234513845 Lapkas Stroke Hemoragik Tika

download 234513845 Lapkas Stroke Hemoragik Tika

of 20

description

laporan kasus stroke hemoragik, universitas malahayati

Transcript of 234513845 Lapkas Stroke Hemoragik Tika

LAPORAN KASUSSTROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:

1. NOVO PRAYOGO113102652. NUNING ERNA NINGSIH113102663. NURSAFITRI113102704. NUR UMAMI ANNISA113102715. PUTRI JULIANTI BAYU.R113102896. NI PUTU ARI LAKSMI DEWI113102927. RENNA11310307

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATIBANDAR LAMPUNG2015

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Nuri TTL : Jakarta, 11 Januari 1967 Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl.Cipinang Muara NO 1 Agama : Islam NRM : 7249XX Dr yang merawat: Dr. Abu Tanggal Masuk: 4/10/2013 pukul 15.30 WIB

ALLO-ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kaki dan tangan kanan lemas sejak 2 jam SMRSKekuhan Tambahan : Mual (+), pusing (+)Riwayat Penyakit Sekarang . Pasien datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas sejak 2 jam SMRS, anak dari pasien mengatakan saat jam 1 siang setelah selesai solat tiba-tiba tangan dan kaki kanan lemas dan tidak bisa digerakkan, pasien tidak dapat berbicara jelas (pelo), dan sebelumnya pasien mengeluh pusing dirasakan nyut-nyutan dan leher sering sakit dirasa kaku, Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. pasien tidak mengeluh baal/kesemutan serta mual, di UGD pasien muntah, muntah menyembur, kejang disangkal, BAK dan BAB lancar. Riwayat Penyakit DahuluHT (+) DM (-) ASMA (-)Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat stroke disangal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi tidak diketahui Riwayat DM tidak diketahui Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Pengobatan Belum berobat sebelumnya, untuk HT pasien mengkonsumsi Captopril 25 mg

Riwayat Psikososial Meroko dan minum alkohol disangkal , makan teratur, dan jarang berolah raga.

STATUS GENERALISPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: ApatisTanda Vital TD: 155/112 mmHg N: 66 kali/menit (reguler) RR: 18 kali/menit (reguler) S: 36,4 0CStatus Generalis Kepala: normochepal Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) Hidung: normonasi, deviasi septum (-), sekret (-) Mulut: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), fasikulasi (-), atrofi (-), tonsil T1-T1, gigi geligi tidak lengkap Telinga: normotia, sekret (-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat ThoraxJantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) AbdomenInspeksi: bentuk datarPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeri epigastrium (-)Auskultasi: BU (+) normal EkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS Kesadaran: Compos mentisGCS: E4 M6 V (Afasia Motorik) Rangsang MeningealKaku Kuduk (-)Laseque/Kernig tidak terbatasBrudzinki I/II/III = (-/-/-)Patrick (-/-) Kontrapatrick (-/-)

Nervus OlfaktoriusKanankiri

Daya pembauNormosmia

Nervus Optikus Kanan Kiri

Daya Penglihatan NormalNormal

Pengenalan WarnaNormalNormal

Medan PenglihatanNormalNormal

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukanTidak dilakukan

Retina Tidak dilakukanTidak dilakukan

Arteri / VenaTidak dilakukanTidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks Cahaya Langsung++

Refleks Cahaya Konsensual++

Nervus Okulomotorius KananKiri

Ptosis--

Gerakan Mata

MedialBaik

Atas

Bawah

Ukuran PupilPupil bulat isokor ODS 3 mm

Akomodasi--

Strabismus divergen--

Diplopia --

Nervus Trokhlearis DextraSinistra

Gerak mata ke lateral bawahNormalNormal

Strabismus konvergen --

Diplopia --

Nervus AbdusenDextraSinistra

Gerak mata ke lateral NormalNormal

Strabismus konvergen NegatifNegatif

Diplopia NegatifNegatif

Nervus trigeminus DextraSinistra

MenggigitNormalNormal

Membuka mulutNormalNormal

Sensibilitas muka

OftalmikusNormalNormal

MaksilarisNormalNormal

MandibularisNormalNormal

Refleks kornea++

Refleks bersin Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflex maseter Sulit dinilai Sulit dinilai

Trismus Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus Facialis Dextra Sinistra

Mengerutkan dahi NormalNormal

Bersiul NormalNormal

Mengedip NormalNormal

Meringis Tertinggal+

Menutup mata ++

Mengembungkan pipi ++

Lakrimasi ++

Daya Kecap 2/3 antSulit dinilai Sulit dinilai

R. VisuopalpebraSulit dinilai Sulit dinilai

Reflex glabellaSulit dinilai Sulit dinilai

KESAN : Parese nervus VII sentralNervus Akustikus Dextra sinistra

Mendengar suara berbisikNormalNormal

Mendengar detik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes rinne Tidak dilakukanTidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes schwabah Tidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus glosofaringeus Dextra sinistra

Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai

Daya kecap lidah 1/3 belakangSulit dinilai Sulit dinilai

Reflex muntah ++

Tersedak Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes schwabah Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus VagusDextra sinistra

Arkus faring Sulit dinilaiSulit dinilai

Nadi reguler+ reguler

bersuara Afasia motorikAfasia motorik

menelan NormalNormal

Nervus aksesorius Dextra sinistra

Memalingkan kepala ++

Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu NormalNormal

Trofi otot bahuEutrophyEutrophy

Nervus hipoglosus Dextra sinistra

Sikap lidah NormalNormal

ArtikulasiAfasia motorikAfasia motorik

Tremor lidah --

Menjulurkan lidah Deviasi dextra

Kekuatan lidah Tidak dilakukanTidak dilakukan

Atrofi otot lidah --

Fasikulasi lidah - -

KESAN : Parese nervus XII sentral

anggota gerak atasLengan atas Lengan bawah Tangan Jari jari tangan

DSDSDSDS

Gerakan Terbatas TerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatas

Kekuatan 35353535

Trofi Eutrophy EutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophy

Tonus NormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

SensibilitasJenis rangsangan Lengan atas Lengan bawah Tangan Jari jari tangan

DSDSDSDS

Termis HEMIHIPESTESI DEXTRA

Taktil

Nyeri

Anggota Gerak Bawah Lengan atas Lengan bawah Tangan Jari jari tangan

DSDSDSDS

Gerakan Terbatas TerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatas

Kekuatan 35353535

TonusEutrophy EutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophy

Trofi NormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

Sensibilitas Jenis rangsangan Lengan atas Lengan bawah Tangan Jari jari tangan

DSDSDS

Termis HEMPIHIPESTESI DEXTRA

Taktil

Nyeri

Reflex fisiologi Dextra Sinistra

Reflex biseps++

Reflex triseps++

Reflex ulnaris ++

Reflex Radialis++

Reflex patella ++

Reflex Achilles++

Reflex Glabella ++

Reflex Patologi Dextra Sinistra

Babinski +-

Chaddocck--

Oppenheim --

Gordon --

Schaeffer --

Gonda --

Rossolimo --

Mendel Bechterew --

Gerakan Tambahan Tremor : - Atetose : - Mioklonik : - Khorea : -Fungsi Vegetatif Miksi ( Terpasang Kateter ) Inkontinensia urin : - Retensio urin : - Poliuri: - Anuri : -Defekasi Inkontinensia alvi : -Retensio alvi : -PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Hasil Rujukan

Hemoglobin 12,6 mg/dl 12,5-15,5 g/dL

Hematokrit 35 % 37-47 %

Trombosit 271.10^3/ul 150-400 103/l

Leukosit 9,5 5,0-10.103/l

SGPT 11,30 u/l 10.00-45.00

SGOT 13,90 u/l 10.00-35.00

GDS 105 mg/dl 70-110 mg/dl

Ureum 16 mg/dl 10-50 mg/dl

CreatininKolesterol Total 0,6 mg/dl169 mg/dl 0,51-0,95 mg/dl120-200 mg/dl

Pemeriksaan Darah Hasil Rujukan

Corrected Temp 36,4C

PH 7,368 7,400-7,500

PCO2 37,4 mmHg 35,0-46,0

HCO3 21,4 nnol/L 22,0-26,0

PO2 107,3 mmHg 71,0-104,0

Base ExcessO2 Saturation -4,3 mmol/L97,8 % -2,0 3,094,0-98,0

HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX4 Oktober 2013 Ruang IGD KESAN : Cardiomegali konfirgurasi aorta Pulmo tanda kongesif vaskuler HASIL PEMERIKSAAN CT-Scan4 Oktober 2013 Ruang HCU KESAN : Lesi hemorhagik akut di ganglia basalis kiri dengan peri fokal edema.

RESUMENy. N usia 45 tahun datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan utama kaki dan tangan kanan lemas sejak 2 jam SMRS, tangan dan kaki kanan lemas timbul mendadak kemudian tangan dan kaki tidak bisa digerakkan, pasien tidak mengalami afasia motorik , cephlagia (+), mual (+) riwayat hipertensi (+)Pada pemfis didapatkan keadaaan umum tampak sakit sedang, kesadaran apatis, tekanan darah 155/112 skor motorik saat di UGD , parese nervus 7 sentral dan parese nervus 12 sentral , hemihipestesi dextra, refleks babinski (+/-)Pada hasil laboratorium didapatkan PO2 meningkat, HCO3 menurun, PH menurun. DIAGNOSIS KERJA Diagnosa Klinis: Hemiparese dextra , hemihipestesi dextra, afasia motorik, parese nervus VII sentral, parese nervus XII sentral. Diagnosa Etiologi: Stroke Hemorrhagic ec ruptur pembuluh darah Diagnosa Lokalis: Sistem korteks serebri hemisfer sinistra Diagnosa Topis: Perdarahan

PENATALAKSANAANPENGOBATAN Nonmedikamentosa Head up 15-30o Pasang IV line Infus 2A 20 tetes/menit Diet kalori 30 kkal/kgBB/hari Diet rendah garamMedikamentosaNeuroprotektan : Citicolin 3x1 ampulManitol 200-150-150/ 8jam , dengan kecepatan bolus 15 menit setiap kali bolus. Terapi trombolitik : Aspilet 1 x 80 mg Piracetam 3x400 mg PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tgl/jamSOAP

04/10/2013Hari -1 Muntah KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia Motorik TD: 154/83 mmHg, HR: 73 x/menit, RR: 22 x/ menit, S: 370C Stoke hemoragik Hipertensi Infus RL 12 jam/kolf Diet cair 6x100 bertahap ditingkatkan 2x8 jam Mamitol 200 cc diikuti 4x100 cc Farmadol 3x500 mg Brainact 2x500 mg Vit C 1x400 mg Ketorolac 2x300 mg Nexium 1x1

Tgl/jam S O A P

5/10/13Hari-2 Tampak agak gelisahKU: sakit sedangKesadaran: cmAfasiaHemiparese dextraTD: 154/83 mmHg, HR: 73 x/menit, RR: 22 x/ menit, S: 370C Stoke hemoragikHipertensi Terapi lanjutkanTarget (TD 140/90 )

Tgl/jam S O A p

7/10/13 Hari ke 4Sakit kepala KU : CMTD : 120/80 mmmHgafasiaHemiparese dextra Strok hemoragik Nicardipin dosis titrasiTarget TD 140/90 mmHgTerapi lain teruskan

Tgl/jam S O A P

08/10/2013Hari-4 Sakit kepala KU: sakit sedangKesadaran: cmTD: 161/83 mmHgHR: 84 x/menit, RR: 20 x/ menit, S: 370C Stroke HemoragikHipertensi Ketorolac diteruskan belum perlu konsul bedah saraf

Tgl/jam S O A P

09/10/2013Hari-5 Sakit kepala KU: sakit sedangKesadaran: cmTD: 143/80 mmHgHR: 80 x/menit, RR: 22 x/ menit, S: 370C Strok hemoragik Hipertensi Terapi lanjutAcc pindah ruang rawat biasa

Tgl/jam S O A P

10/10/2013Hari- 6 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia Motorik TD: 150/90 mmHgHR: 80 x/menit, RR: 20 x/ menit, S: 370C Parese N. VII dan N. XIIMotorik: tonus normal, atrofi (-) SensorikFL tidak dilakukanRF (+)Reflek babinski (+/-)StrokeHemoragikHipertensi Terapi lanjut

Tgl/jam S O A P

11/9/ 2013Hari-7 Sakit kepalaReflex menelan baik KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 130/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-) SensorikFL tidak dilakukanRF (+)RP babisnki (+/-) Stroke Hemoragik Hipertensi Diet ganti buburAff NGT Terapi lanjutkan

Tgl/jam S O A P

12/10/ 2013Hari-8 Sulit tidurSakit kepala KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 150/80 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukan RF (+)RP babinski (+/-) Stroke HemoragikManitol stopOndancentron

Tgl/jam S O A P

13/10/ 2013Hari-9 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 150/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)(0-0,5-5) Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP babniski + Stroke HemoragikHipertensi Terapi lanjutkan

Tgl/jam S O A P

14/10/ 2013Hari-10 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 130/80 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)(0,0,5,5) Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP (-) Stroke HemoragikHipertensi Terapi lain lanjutkanKetorolac stopHCT stopVit C stop

Tgl/jam S O A P

15/10/ 2013Hari-11 Sakit kepalaReflex menelan baik KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 150/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP (-) Stroke HemoragikHipertensi Diet ganti buburAff NGT Terapi lanjutkan

Tgl/jam S O A P

16/10/ 2013Hari-12 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 120/80 mmHgHR: 80 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonusnormal, atrofi (-)(0,2,5,5) Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP (-) Stroke HemoragikAmlodipin 1x10 mgTerapi lain lanjutkan

Tgl/jam S O A P

17/10/ 2013Hari-13 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 130/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)(0,2,5,5)Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP (-) Stroke HemoragikHipertensi Blader trainingTerapi lanjutkan

Tgl/jam S O A P

18/10/ 2013Hari-14 Sakit kepalaBelum ada reflex BAK KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 150/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)Parese N. VII dan N. XII sentral Motorik: tonus normal, atrofi (-)(0,2,5,5)Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+), Babinski (+/-)

Stroke HemoragikHipertensi Blader trainingTerapi lanjutkan

11