Lapkas Kawasaki

Identitas Pasien

Nama : An. FL

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 20 Juni 2013

Usia : 1 tahun 5 bulan

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 20 November 2014

Tanggal Pulang : 26 November 2014

A. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 November 2014 pukul 19.00

Keluhan utama : Demam sejak ± 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak ± 4 hari SMRS.

Diakui awal demam suhu tubuh pasien sekitar 37 OC - 38 OC yang di ukur

menggunakan termometer di rumah pasien. Dari ibu pasien mengaku bahwa

pasien mengkonsumsi obat penurun panas tetapi panas turun dan akan naik

lagi beberapa jam setelah efek obat panas hilang. Riwayat penurunan

kesadaran saat demam disangkal, kejang disangkal, nyeri menelan disangkal,

batuk disangkal, pilek diakui, BAK diakui normal dan keluhan saat buang air

kecil disangkal, BAB diakui normal tidak ada perubahan konsistensi dan

frekuensi tidak lebih dari 2 kali per hari. Diakui hari pasien diperiksa pasien

belum BAB. Hidung berdarah disangkal, gusi berdarah saat sikat gigi

disangkal, jajan sembarangan juga disangkal, riwayat bepergian ke daerah

tertentu diakui sekitar 6 bulan yang lalu ke daerah kalimantan.

Makan dan minum diakui mulai berkurang sejak demam. Ibu pasien mengaku

pasien sempat muntah 2-3 kali 1 hari SMRS berisi makanan yang di makan

pasien, tidak ditemukan adanya darah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat kejang

demam disangkal, batuk dan pilek diakui jarang, alergi makanan disangkal,

alergi obat disangkal, begitu juga dengan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama. Ayah dan ibu pasien tidak

memiliki riwayat alergi tertentu maupun riwayat asma disangkal. Dari

keluarga ibu dan ayah tidak ada riwayat hipertensi maupun diabetes.

Riwayat Kehamilan :

Ibu pasien P2A1, pasien anak kedua. Saat hamil pasien, ibu pasien rutin

kontrol ke bidan setiap bulannya. Tidak pernah mengalami sakit selama masa

kehamilan.

Kesan : Riwayat kehamilan dalam batas normal.

Riwayat Persalinan dan masa perinatal :

Lahir pervaginam, aterm, di klinik bidan dibantu oleh bidan. Pasien langsung

menangis, tidak ada penyulit. BB lahir 2500 gram, PB 46cm, LK ibu pasien

tidak tahu.

Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal tidak ada masalah bermakna.

Riwayat Nutrisi :

Pasien menerima ASI sejak lahir hingga usia 1 tahun. Pasien menerima susu

formula SGM sejak usia 2 bulan hingga sekarang. Makanan pendamping ASI

diberikan saat usia 4 bulan berupa bubur saring dan bubur instan. Makanan

keluarga diberikan usia > 1tahun. Hingga kini pasien mengkonsumsi makan

keluarga 3 kali sehari dengan isi seperti nasi, sayur, daging, buah. Pasien tidak

suka pilih-pilih makanan.

Kesan : Secara kualitas dan kuantitas gizi cukup.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien dapat duduk sejak usia 4 bulan, beridir sambil berpegangan sejak 7

bulan, berjalan sejak 1 tahun, dan berbicara lancar sejak sekitar 2 tahun. Pasien

diakui bergaul bersama anak seusia pasien dan pasien sudah suka mencoret-

coret dan mengambar tetapi ibu pasien lupa sejak kapan.

Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.

Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien mengaku rajin membawa pasien kontrol ke dokter dan menerima

vaksin dari posyandu hingga usia 9 bulan. Imunisasi yang sudah diberikan

adalah BCG 1x, DTP 3x, Polio 4x, Campak 1x, dan Hepatitis B 3x.

Kesan : Imunisasi dasar lengkap di dokter, tidak dilakukan imunisasi ulangan.

Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan :

Di rumah pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan 3 kakak pasien. Ayah

pasien bekerja sebagai karyawan swasta, dengan pendidikan terakhir SMA.

Ibu pasien adalah ibu rumah tangga, dengan pendidikan terakhir SMA.

Kesan : Kondisi ekonomi pasien menengah, pendidikan orang tua cukup.

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 November 2014, pukul 10.30 di

bangsal paediatric Rumah Sakit Umum Siloam.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

Laju nadi : 124x/min

Laju nafas : 21x/min

Suhu : 39OC

Tekanan darah : 108/75 mmHg

Status gizi & antropometri

Berat badan : 14 kg

Tinggi badan : 99 cm

Lingkar kepala : 50 cm (Normosefali)

Kesan : Gizi baik, perawakan normal, normosefali.

Status Generalis

Kulit : Putih kecoklatan

Kepala : Normosefali

Wajah : Simetris

Mata : Mata cekung -/-, air mata +/+, ptosis +/-

Konjungtiva : anemis (-)

Sklera : ikterik (-)

Pupil : isokor 2mm/2mm

Refleks cahaya : +/+

Gerak bola mata : ke segala arah

Hidung : sekret (-)

Telinga : sekret (-)

Mulut : bibir kering (-), mukosa bibir lembap (+), gigi dan gusi DBN

Tenggorok : Tonsil T2/T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+)

Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Dada :

Bentuk : Simetris

Retraksi (-)

Paru :

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris.

Palpasi : Tactile fremitus simestris(+/+)

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).

Jantung :

Iktus : tidak terlihat, teraba pada ICS 5 mid clavicular.

Bunyi jantung : S1/S2 reguler, gallop (-).

Murmur : (-).

Abdomen :

Inspeksi : Datar.

Palpasi : Supel, NT(-), Hepatospleenomegali.

Perkusi : Timpani pada seluruh regio.

Auksultasi : Bising usus (+) normal.

Punggung : Dalam batas normal

Genitalia : Dalam batas normal

Anus : Eritema Natum (-)

Ekstremitas : akral dingin, CRT > 2 detik

KGB : Tidak teraba

Pemeriksaan neurologis : Sensorik dan Motorik baik. Tanda rangsang

meningeal (-)

Status pubertas : (-)

C. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan darah ( 27 November 2014)

Hemoglobin : 11,1 g/dL

Hematokrit : 33,4 %

Eritrosit : 4,44 x 106/μL

Leukosit : 7,60 x 103/μL

Diff. count : 1/1/2/71/14/7

Trombosit : 222.000/μL

ESR : 10 mm/hours

MCV : 75,20 fL

MCH : 25,90 pg

MCHC : 34,40 g/dL

Na : 133

K : 3,6

Cl : 98

D. Resume

An. CMN, laki-laki usia 4 tahun datang ke IGD RS Umum Siloam dengan

keluhan demam sejak 3hari SMRS. Sudah mengkonsumsi obat penurun panas

tetapi panas tidak turun. Nyeri menelan diakui. Muntah diakui sejak 1 hari

SMRS sebanyak 2-3 kali, berisi makanan yang dimakan. BAB diakui

sebanyak 4x 1hari SMRS, perubahan konsistensi (+), kuning, ampas (+),

lendir (+), darah (-), bau asem (-). Intake menurun sejak demam.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 39OC, Tonsil T2T2 Hiperemis (+)

dan faring hiperemis (+).

E. Perkembangan Selama Perawatan

27 Agustus 2014 (19.00)

S :Demam (+). Mual (+) Muntah (+) bila diberi makan. BAB 1x

ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri (-).

O :

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TTV HR : 140bpm, isi cukup regular. RR : 28x/min. S :

38,9oC.

Kepala : Normosefali.

Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+

THT : Tonsil T2T2 Hiperemis (+), faring hiperemis (+)

pembesaran KGB (-)

Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+)

Thoraks : simetris, retraksi (-)

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, NT (-), BU (+)N,

Hepatospleenomegaly (-).

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik.

Hasil Laboratorium 27 November 2014

Urin Lengkap

Macro :

Color : Yellow

Appearance : Clear

pH : 6

Leu. Esterase : -

Nitrit : -

Protein : -

Glucose : -

Keton : -

Urobilinogen : 0,20mg/dl

Bilirubin : -

Occult blood : -

Micro:

Eritrosit : 1

Leukosit : 3

Epitel : (+1)

Casts : -

Crystal : -

Others : -

Feses Lengkap (27 November 2014)

Brown, Smooth

Mucus : -

Blood : -

Eritrosit : 0-1

Leukosit : 2-3

Amoeba : -

Eggworm : -

Yeast : -

Amilum : -

Fat : -

Fiber : (+)

Stool Occult Blood : -

A :

Diare akut dengan vomitus tanpa dehidrasi ec viral infection

Tonsilitis Kronik

Hiponatremi

P :

IVFD 1500ml/24 jam

Cefotaxime 3x350mg IV

PCT syr 5ml TDS PO

Zinc syr 20mg OD PO

28 Agustus 2014 ( 07.00 )

S : Demam (+). Mual (+) Muntah (+) bila diberi makan. BAB 1x

ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri (-). Minum

banyak (+).

BAB hari ini belum, terakhir sore kemarin konsistensi lembek, warna

coklat, darah (-) lendir (-)

O :




38,9oC.


Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+, Edema Periorbita -/+


pembesaran KGB (-)








A :


Tonsilitis Kronik

Hiponatremi

P :

IVFD 1500ml/24 jam


PCT syr 5ml TDS PO

Zinc syr 20mg OD PO

28 November 2014 (19.00)

S : Demam (-). Mual (+) Muntah (+) 1x isi makanan. BAB sejal 14.00-

20.00 sudah 1x ampas, kuning, lendir (-), darah (-). BAK baik, nyeri

(-). Minum banyak (+).

O :




37,3oC.


Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+, Edema Periorbita -/-


pembesaran KGB (-)








A :


Tonsilitis Kronik

P :

IV Stopper


PCT syr 5ml TDS PO

Zinc syr 20mg OD PO

Rencana besok pulang jika tidak demam

F. Diagnosis

Diare akut tanpa dehidrasi ec viral infection.

Tonsilitis kronik.

G. Pengkajian Diagnosis

Diagnosis diare akut tanpa dehidrasi ec viral infeksion ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil lab dari pasien ini berdasarkan

anamnesis dimana pasien demam yang awal mula demam langsung panas

tinggi serta BAB yang terdapat perubahan konsistensi terdapat ampas, terdapat

lendir dan tidak ada darah yang mendukung ke arah viral infection. Dari

pemeriksaan fisik laju nadi pasien normal, tekanan darah masih dalam batas

normal, tidak ditemukan ubun-ubun cekung, mata pasien tidak cekung, air

mata juga banyak turgor kulit baik, membran mukosa basah, pernapasan

normal serta BAK pasien normal baik sehingga membuktikan tidak ditemukan

tanda dehidrasi pada pasien ini.

Diagnosis tonsilitis kronis ditegakkan berdasarkan anamnesis dimana pasien

mengaku sakit saat menelan serta pemeriksaan fisik yang ditemukan berupa

tonsil T2T2 hiperemis dan faring yang hiperemis. Ini yang mempengaruhi

terapi sehingga diberikan antibiotik cefotaxime 350mg 3 kali sehari secara iv

dengan kemungkinan adanya secondary infection yang didukung oleh segmen

neutrofil yang naik.

H. Tatalaksana

Rawat inap

Balance cairan IVFD Kaen 3B 1500ml/24jam

Cefotaxime 3x350 iv

Parasetamol 3x125 mg supp (jika demam)

Zinc 1x20 mg PO

Diet Biasa

I. Prognosis

ad vitam : bonam

ad functionam : bonam

ad sanactionam : bonam

Lapkas Kawasaki

Documents

Transcript of Lapkas Kawasaki