Lapkas Interna Isk
-
Upload
desy-syahfitriani -
Category
Documents
-
view
246 -
download
1
description
Transcript of Lapkas Interna Isk
BAB 3
LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
Nama : Ny. HAZRAH
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sentosa Lama
Suku : India
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Sakit Pinggang
Telaah :
Pasien datang ke RSHM dengan keluhan sakit pinggang, Sakit pinggang
dirasakan di pinggang sebelah kiri. Hal ini dialami sejak kurang lebih 1 bulan
yang lalu dan memberat sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengatakan keluhan sakit
pinggang ini dirasakan hilang timbul, dan terkadang sakit pinggang ini dirasakan
seharian. Pasien juga mengatakan rasa sakit ini tidak menghilang dengan
perubahan posisi dan akan menghilang jika diberikan obat anti nyeri. Pasien juga
mengatakan keluhan sakit pinggang ini kambuh pasien menjadi muntah dan
muntah terjadi bisa 2 sampai 3 X/hari, hal ini membuat pasien menjadi lemas.
Pasien juga mengeluh merasa anyang-anyangan hal ini sudah dialami sudah 3
hari. Pasien juga mengeluh demam sudah 3 hari. Pasien mengatakan selama ini
memiliki kebiasaan jarang minum air putih dan pasien juga memilki riwayat sakit
batu ginjal dikeluarga. Selain itu pasien juga mengeluh adanya benjolan
dipunggung belakang yang terasa nyeri. Hal ini dialami sejak ± 1 minggu ini.
9
Pasien mengatakan ada riwayat sakit DM dan darah tinggi yang sudah dialami
sejak 1 tahun ini.
RPT : DM (+) HIPERTENSI (+)
RPO : Obat anti nyeri
RPK : Riwayat sakit ginjal di keluarga
Anamnesa Umum
Badan kurang enak : tidak - Tidur : normal
Merasa lemas : tidak - Berat Badan :normal
Merasa kurang sehat : ya - Malas : tidak
Mengigil : tidak - Demam : ya
Nafsu makan : menurun - Pening : tidak
Anamnesa Organ
1. Cor
Dyspnoe d’effort : Tidak - Cyanosis : tidak
Dyspnoe d’repos : tidak - Angina Pectoris :tidak
Oedem : tidak - Palpitasi Cordis : tidak
Nycturia : tidak - Asma Cardial : tidak
2. Sirkulasi Perifer
Claudicatio Intermitten :tidak - Gangguan Tropis : tidak
Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas-Kebas :tidak
Rasa mati ujung jari : tidak
3. Tractus Respiratorius
Batuk :tidak - Stridor : tidak
Berdahak :tidak - Sesak Nafas :tidak
Haemaptoe : tidak - Pernafasan Cuping Hidung : tidak
10
Sakit dada waktu bernafas : tidak - Suara Parau : tidak
4.Tractus Digestivus
A. Lambung
Sakit di epigastrium : ya - Sendawa : tidak
Sebelum/ sesudah makan :Sebelum - Anoreksia :tidak
Rasa panas di epigastrium : tidak - Mual-mual : ya
Muntah (frek, warna, isi, dll) : Ya, <2x/hari berisi yg dimakan
- Dysphagia : tidak
Hematemesis : tidak - Foetor ex ore : tidak
Ructus : tidak - Pyrosis : tidak
B. Usus
Sakit di abdomen : tidak - Melena : tidak
Borborygmi : tidak - Tenesmi : tidak
Defekasi (frek, warna, kons.):normal - Flatulensi : tidak
Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak
Diare (frek, warna, kons.) : tidak
C. Hati dan Saluran Empedu
Sakit perut kanan : tidak - Gatal-gatal di kulit :tidak
memancar ke : tidak - Ascites : tidak
Kolik : tidak - Oedem : tidak
Icterus : tidak - Berak Dempul : tidak
5.Ginjal dan Saluran Kencing
11
Muka sembab : tidak -Sakit pinggang memancar ke: ya,
sakit pinggang kiri menjalar ke perut
bagian depan.
Kolik : tidak - Oliguria : tidak
Polyuria : tidak - Anuria : tidak
Polakisuria : ya
Miksi (frek, warna, sebelum /sesudah miksi, mengedan) :3x/hari warna
kuning
6.Sendi
Sakit :tidak - Sakit Digerakkan :tidak
Sendi Kuku : tidak - Bengkak :tidak
Merah : tidak - Stand Abnormal : tidak
7.Tulang
Sakit : tidak - Fraktur Spontan : tidak
Bengkak : tidak - Deformasi : tidak
8.Otot
Sakit : tidak - Kejang-Kejang : tidak
Kebas-Kebas :tidak - Atrofi : tidak
9.Darah
Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : tidak
Mata berkunang-kunang : tidak - Bengkak :tidak
Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit Darah :tidak
Merah di kulit :tidak - Perdarahan Sub Kutan:tidak
10.Endokrin
A. Pankreas
12
Polidipsi : tidak - Pruritus :tidak
Polifagi : tidak - Pyorrhea :tidak
Poliuri :tidak
B. Tiroid
Nervositas : tidak - Struma :tidak
Exoftalmus : tidak - Miksodem :tidak
C. Hipofisis
Akromegali : tidak -Distrofi Adipose Kongenital : tidak
11.Fungsi Genital
Menarche :- - Ereksi :TDP
Siklus Haid : - - Libido Sexual :TDP
Menopause :- - Coitus :TDP
G / P / Ab :- / -/ -
12.Susunan Syaraf
Hipoastesia :tidak – Sakit Kepala : ya
Parastesia :tidak – Gerakan Tics :tidak
Paralisis : tidak
13.Panca Indra
Penglihatan :normal
Pengecapan : normal
Pendengaran : normal
Perasaan : normal
Penciuman : normal
14.Psikis
13
Mudah tersinggung :tidak – Pelupa : tidak
Takut :tidak – Lekas Marah : tidak
Gelisah :tidak
15.Keadaan Sosial
Pekerjaan : IRT
Hygiene : sedang
Anamnesa Penyakit Terdahulu : DM (+) dan Hipertensi (+)
Riwayat Pemakaian Obat : OS lupa nama obat
Anamnesa Penyakit Veneris :
– Bengkak kelenjar regional :tidak -Pyuria :tidak
– Luka di kemaluan :tidak -Bisul :tidak
Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada
Anamnesa Makanan
Nasi : frek 3x / hari - Sayur-sayuran :ya
Ikan : ya - Daging :ya
Anamnesa Famili
Penyakit-penyakit family : tidak
Penyakit seperti orang sakit : tidak
Anak-anak 2 , hidup 2 , mati 0
STATUS PRESENTS
KEADAAN UMUM
Sensorium : Compos Mentis
14
Tekan Darah :170/80 mmHg
Temperatur : 36°C
Pernafasan : 22x/menit, Reguler, Tipe Pernafasan : abdominal thoracal
Nadi : 86x/menit, Equal, Teg/Vol sedang
KEADAAN PENYAKIT
Anemi :tidak - Eritema : tidak
Ikterus :tidak - Turgor : baik
Sianose : tidak - Gerakan Aktif : ya
Dispnoe : tidak - Sikap Tidur Paksa : tidak
Edem :tidak
KEADAAN GIZI
BB :60kg
TB :156cm
RBW :BB
TB−100 x 100 %
:60
156−100x 100 %
:109 %
Kesan : Normoweight
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Pertumbuhan rambut : normal
Sakit kalau dipegang : tidak
Perubahan lokal : tidak
a. Muka
Sembab : tidak - Parese : tidak
Pucat : ya - Gangguan Lokal : tidak
15
Kuning : tidak
b. Mata
Stand Mata : normal -Ikterus :tidak
Gerakan : normal - Anemia : tidak
Exoftalmus : tidak - Reaksi Pupil : isokor o 3mm, ka=ki
Ptosis : tidak
c. Telinga
Sekret : tidak - Bentuk : normal
Radang : tidak - Atrofi : tidak
d. Hidung
Sekret : tidak - Benjolan-Benjolan : tidak
Bentuk : normal
e. Bibir
Sianosis : tidak - Kering : tidak
Pucat : ya - Radang : tidak
f. Gigi
Karies : ya - Jumlah :32 buah
Pertumbuhan : baik - Pyorroe Alveolaris : tidak
g. Lidah
Kering : tidak - Beslag : tidak
Pucat :ya - Tremor : tidak
h. Tonsil
Merah : tidak - Membran : normal
Bengkak : tidak - Angina Lacunaris : tidak
Beslag : tidak
2. Leher
Inspeksi
Struma :tidak - Torticolis : tidak
Kelenjar Bengkak: tidak - Venektasi : tidak
Pulsasi Vena : tidak
16
Palpasi
Posisi Trachea : medial - TVJ : R -2 cmH2O
Sakit/ Nyeri Tekan: tidak - Kosta Servikalis: tidak
Struma : tidak
3. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk : fusiformis - Venektasi : tidak
Simetris/ Asimetris: simetris ka:ki - Pembengkakan : tidak
Bendungan Vena : tidak - Pylsasi Verbal : tidak
Ketinggalan Bernafas: tidak - Mammae :tidak
Palpasi
Nyeri Tekan : tidak
Fremitus suara : ka=ki
Iktus :tidak teraba
a. Lokalisasi :tidak teraba
b. Kuat Angkat : -
c. Melebar : -
d. Iktus Negatif : -
e. Fremissement : -
Perkusi
Suara Perkusi Paru: sonor
Gerak Bebas : 2cm
Batas Paru Hati
a. Relatif : ICS V
b. Absolut : ICS VI
– Batas Jantung
a. Atas : ICS II Sinistra
b. Kanan : ICS IV L.sternalis Dextra
17
c. Kiri : ICS V 2 cm lateral linea Midclavicularis Sinistra
Auskultasi
a. Paru-Paru
Suara Pernafasan :Vesikuler
Suara Tambahan
Ronchi Basah : -
Ronchi Kering : -
Krepitasi : -
Gesek Pleura : -
b. Cor
Heart Rate :86x/ menit, Reguler, Intensitassedang
Suara Katup
M1 >M2 A2>A1
P2>P1 A2>P2
Suara Tambahan :
Desah jantung fungsionil/ organis : -
Gesek pericardial/ pleurocardial : -
4. Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk : fusiformis - Scapulae Alta : tidak
Simetris/ Asimetris: simetris - Ketinggalan Bernafas: tidak
Benjolan-benjolan : tidak - Venektasi : tidak
Palpasi
Nyeri Tekan : tidak
Penonjolan-penonjolan : tidak
Fremitus Suara : fs normal ka =ki
18
Perkusi
Suara Perkusi Paru : sonor pada kedua lapangan paru
Batas Bawah Paru
a. Kanan : Proc. Spin. Vert. Thoracalis IX
b. Kiri : Proc. Spin. Vert. Thoracalis X
Gerakan bebas : 2 cm
Auskultasi
Suara Pernafasan : vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara Tambahan : tidak ada
Nyeri tekan supra pubis
5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak : tidak
Venektasi / pembentukan vena : tidak
Gembung : tidak
19
Sirkulasi Collateral : tidak
Pulsasi : tidak
Palpasi
Defens Muskular : tidak
Nyeri Tekan : ya, region supra pubis
Lien : tidak teraba
Ren : tidak teraba
Hepar teraba /tidak, pinggir .........., , konsistensi permukaan ........,
dan nyeri tekan .......
Perkusi
Pekak hati : ya
Pekak beralih : tidak
Auskultasi
Peristaltik usus : meningkat
6. Genitalia
Luka : tidak diperiksa
Cicatriks : tidak diperiksa
Nanah : tidak diperiksa
Hernia : tidak diperiksa
7. Ekstremitas
a. Atas Dextra Sinistra
Bengkak : tidak tidak - Reflex Dextra
sinistra
Merah : tidak tidak Biceps : ++
++
20
Stand abnormal : tidak tidak Triceps : ++ ++
Gangguan fungsi: tidak tidak - RadioPeriost : ++ ++
Tes Rumpelit : tidak tidak
b. Bawah Dextra Sinistra
Bengkak : tidak tidak
Merah : tidak tidak
Oedem : tidak tidak
Pucat : tidak tidak
Gangguan fungsi : tidak tidak
Varises : tidak tidak
Reflex DextraSinistra
KPR : ++ ++
APR : ++ ++
Strumple : ++ ++
8. Pemeriksaan Laboratorium Rutin
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Darah rutin
hemoglobin
eritrosit
leukosit
hematokrit
trombosit
Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MVHC
11,6 gr %
-
15.200 mm3
32,9 %
264.000
-
-
-
13-18
4,5-6,5
4000-11000
40-54
150.000-450.000
80-96
27-31
30-34
21
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
Basofil
N.stab
N.seg
Limfosit
Monosit
Laju endap darah
Urinrutin
Warna
Kejernihan
Ph
Beratjenis
Protein
Glukosa
Nitrit
Bilirubin
urobilinogen
mikroskopis
eritrosit
leukosit
epitel
Kristal
Slinder
Glukosa Darah
2
0
*0
78
15
5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1-3
0-1
2-6
53-75
20-45
4-8
0-20
Kuning
Jernih
4,6-8,0
1.013-1.30
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0,1-1
Negatif
Negatif
22
Glukosa Darah Sewaktu
Fungsihati
Bilirubin total
Bilirubin direk
AST(SGOT)
ALT(SGPT)
FungsiGinjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
-
0,97
0,25
-
-
-
-
-
<140
0,3-1
<0,25
<40
<40
20-40
0,6-1,1
3,4-7,0
135-155
3.5-5.5
98-106
RESUME
Anamnese
Keluhan Utama : Sakit pinggang
Telaah :
Sakit pinggang dialami 1 bulan menjalar ke perut bagian bawah sebelum
masuk RSHM
Sakit terasa hilang timbul
Febris (+), sejak 3 hari
Adanya benjolan di punggung belakang ,nyeri +
23
RPT : DM (+) Hipertensi (+)
RPK : Obat anti nyeri
RPO : Riwayat sakit batu ginjal di keluarga
9. Status Present
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sens: Compos Mentis
TD : 170/80mmHg
Nadi :86x/menit
Nafas :22x/menit
Suhu : 36°C
Anemia :tidak
Ikterus :tidak
Sianosis :tidak
Dyspnoe :tidak
Edema : tidak
Eritema :tidak
Turgor : baik
Gerakan Aktif :ya
Sikap Paksa :tidak
BB :60kg
TB :155cm
RBW :BB
TB−100 x
100 %
:60
155−100 x 100 %
:78 %
Kesan : Underweight
Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala : Muka : Dalam batas normal
Mata : Dalam Batas Normal
Bibir : Dalam Batas Normal
2. Leher :-Inspeksi:Dalam Batas Normal
-Palpasi :Dalam Batas Normal
3. Thorax :
- Inspeksi : Dalam batas normal
24
- Palpasi: Fremitus ka=ki
- Perkusi :sonor kedua lapang paru
- Auskultasi: Dalam batas normal
4. Abdomen :
- Inspeksi:Dalam batas normal
- Palpasi:Nyeri tekan pada regio supra pubis
- Perkusi: thympani
- Auskultasi : Dalam Batas Normal
5. Ekstremitas :
Ektremitas atas : dalam batas normal
Ektremitas bawahsinistra :dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium
Urin :-
Darah : hemoglobin : 11,6g/dl
Eritrosit :-
Leukosit :15,200/µL
Hematokrit :32,9%
Laju endap darah : - mm/jam
Tinja : -
Dll : kgd ad random : 200 mg/dl
Differensial Diagnosis:
1.Susp ISK + Hipertensi stage II + DM tipe 2 + lipoma
2. Susp BSK + Hipertensi stage II+ DM tipe 1 + lipoma
3. Susp PGOI + Hipertensi stage II + DM tipe lain + lipoma
25
Diagnosis Sementara : Susp ISK + Hipertensi stage II + DM tipe 2 +
lipoma
Terapi :
1. Aktifitas : Tirah Baring
2. Diet (Jumlah, Jenis, Jadwal) : Dieet DM 1500 kalori
3. Medikamentosa:
- IVFD NaCl20gtt/i 0,9%
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
-Inj. Ranitidin 50 mg/12jam
-Inj. Ketorolak 30 mg/8jam
-Inj.Insulin Novorapid 10 -10 – 10 iu.5c
Pemeriksaan Anjuran / usul :
• Darah rutin
• Urinalisis
• Lipid Profil
• RFT
• KGD Puasa / 2 jam pp
• USG Ginjal dan Saluran Kemih
• Foto thorax
26
BAB IV
DISKUSI KASUS
TEORI KASUS
Anamnesa Pada anamnesa akan timbul
keluhan :
1. Nyeri perut
2. Mual
3. Muntah
4. Nyeri Tekan
5. Sesak nafas
6. Batuk
7. Berdahak
8. Riwayat perokok
Anamnesa pasien :
Nyeri perut
Mual
Muntah
Sesak nafas
Batuk berdahak
Perokok
Pemeriksaan
Fisik
1. Barrel Chest
2. Pelebaran sela iga
3. hipersonor
4. Nyeri tekan
Barrel Chest Pada
saat inspeksi
Terjadi pelebaran
sela iga
Perkusi pada kedua
dada didapatkan
hipersonor
Nyeri tekan pada
regio epigastrium
Pemeriksaan 1. Darah Rutin - Hematologi gr%
27
42
Penunjang 2. Foto Thorak
3. EKG
4. Sputum
Sewaktu,pagi,sewaktu
- Eritrosit 5,5
Penatalaksanaan Istirahat
Diet
Medikamentosa
1. Aktivitas : Bed rest
2. Diet (Jumlah,
Jenis, Jadwal) :
Diet Makan Biasa
3. Medikiamentosa :
IVFD RL 20gtt/i
Inj. Cefotaxime
1gr/12 jam
Inj. Ranitidin
1amp/12jam
Inj. Ketorolak
1mg/8jam
Paracetamol 3x1
Donperidon 3x1
Lansoprazole 3x1
27
27