lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas...

Laporan Kasus

STROKE ISKEMIK

Fakultas KedokteranUniversitas Sumatera Utara

Medan2015

LAPORAN KASUS

STROKE ISKEMIK

Oleh :

Ikrar Rananta 110100353

Jesslyn Felix 110100148

Eurika Lawrence 110100219

M. Ihsan Nst 110100253

William Omar 110100321

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2015

PENDAHULUAN

Stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala(-)gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Razali Yusuf

Jenis kelamin : Laki (-) laki

Usia : 49 tahun

Suku bangsa : Indonesia

Agama :Islam

Alamat :Dusun Kuta Asan Desa Menasah Krueng

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk : 27 Juli 2015

Tanggal keluar : 1 Agustus 2015

Riwayat Perjalanan Penyakit

KELUHAN UTAMA : Lemah lengan dan tungkai kiri

TELAAH :

Hal ini dialami os ±4 hari SMRS dirasakan secara tiba(-)tiba saat OS sedang istirahat. Nyeri kepala (-), muntah menyembur (-), kejang (-). Bicara celat (-), mulut merot (-).

Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun sebelumnnya dan tidak terkontrol. Riw. DM, hiperkolesterolemia dan penyakit jantung disangkal. Merokok (+) sejak ± 20 tahun yang lalu sebanyak ± 1 bungkus perhari. Riwayat trauma (-), riwayat demam (-). Riwayat stroke sebelumnya (-).

RPT : Hipertensi,

RPO : tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : jantung berdebar debar (-),

nyeri dada (-)

Traktus Respiratorius : Sesak napas (-) , batuk (-)

Traktus Digestivus : BAB (+), Normal

Traktus Urogenitalis : BAK (+), Normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Hipertensi,

Intoksikasi dan obat(-)obatan : Tidak ada

Anamnesis keluarga

Faktor Herediter : (-) Faktor Familier : (-) Lain(-)lain : (-)

Anamnesis Sosial

Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak Jelas

Imunisasi: Tidak Jelas

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Petani

Perkawinan: Menikah

*Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Temperatur : 36.0 oC

Kulit dan Selaput Lendir : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelenjar dan Getah Bening : Tidak ada pembesaran

Persendian : Dalam batas normal

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Bulat dan Medial Pergerakan : Bebas Kelainan Panca Indera : (-) Rongga Mulut dan Gigi : Dalam batas normal Kelenjar Parotis : Tidak ada

pembesaran Desah :

(-) Dan lain(-)lain : (-)

Rongga Dada dan Abdomen

Rongga dadaRongga abdomen

Inspeksi : Simetris Fusiformis Simetris

Palpasi : SF kanan=kiri Soepel

Perkusi : SonorTimpani

Auskultasi : SP: Vesikuler, Peristaltik (+) N

ST: (-), Cor S1S2(+)

normal, Murmur (-)

*Pemeriksaan Neurologis

Sensorium

Compos Mentis

Kranium

Bentuk : Bulat Fontanella : Tertutup Palpasi : A. Carotis & A.

Temporalis teraba Perkusi : Tidak dilakukan

pemeriksaan Auskultasi : Tidak dilakukan

pemeriksaan Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perangsangan meningeal

Kaku kuduk : (-) Kerniq : (-) Tanda brudzinski I : (-) Tanda brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah : (-) Sakit kepala : (-) Kejang : (-)

*Saraf otak/Saraf Kranialis

Nervus I

Meatus Meatus

Nasi Dekstra Nasi Sinistra

Normosmia : (+) (+) Anosmia : (-) (-) Parosmia : (-) (-) Hiposmia : (-) (-)

Nervus II

Okuli Dekstra Okuli Sinistra Visus : 6/6

6/6

Lapangan Pandang Normal : (+)

(+) Menyempit : (-)

(-) Hernianopsia : (-)

(-) Scotoma : (-)

(-) Refleks ancaman : (+)

(+)

Nervus II

Fundus okuli

Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan Batas : Tidak dilakukan pemeriksaan Ekskavasio : Tidak dilakukan pemeriksaan Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan Vena : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III IV VI

OD OS

Gerakan bola mata : (+) (+)

Nistagmus : (-) (-)

Nervus III IV VI

Pupil OD OS

Lebar : 3 mm 3 mm

Bentuk : bulat bulat

Reflex cahaya langsung : (+) (+)

Reflex cahaya tidak langsung : (+) (+)

Rima palpebra :7 mm 7 mm

Deviasi conjugate : (-) (-)

Fenomena doll’s eye : tdp tdp

Strabismus : (-) (-)

Nervus V

Motorik Membuka dan menutup mulut :

(+) Palpasi otot masseter & temporalis : (+) Kekuatan gigitan

: (+)

Nervus V

Sensorik kanan kiri Kulit : dalam batas

normal Selaput lendir : dalam batas

normal

Reflex kornea Langsung : (+)

(+) Tidak Langsung : (+)

(+) Reflex masseter : Tdp Reflex bersin : Tdp

Nervus VII

Motorik

Kanan Kiri

Mimik : Sudut mulut simetris

Kerut kening : (+) (+)

Menutup mata : (+)(+)

Meniup sekuatnya : (+)(+)

Memperlihatkan gigi : (+) (+)

Tertawa : (+)(+)

Nervus VII

Sensorik Pengecapan 2/3 Depan Lidah : Tdp Produksi kelenjar ludah : Dalam batas

normal Hiperakusis :

(-) Refleks stapedial : Tidak

dilakukan pemeriksaan

Nervus VIII

Auditorius KananKiri

Pendengaran : (+)(+)

Tes rinne : tdp tdp

Tes weber : tdp tdp

Tes schwabach : tdptdp

Nervus VIII

Vestibularis Nistagmus : (-) Reaksi kalori : tdp Vertigo : (-) Tinnitus : Tidak dilakukan

pemeriksaan

Nervus IX, X

Pallatum molle : Terangkat Uvula : Medial Disfagia : (-) Disartria : (-) Disfonia : (-) Refleks Muntah : Tidak dilakukan

pemeriksaan Pengecapan 1/3 belakang lidah : (+)

Nervus XI

kanan kiri

Mengangkat bahu : (+)(+)

Fungsi otot : (+)(+)

Sternocleidomastoideus

Nervus XII

Lidah Tremor : (-) Atrofi : (-) Fasikulasi : (-) Ujung lidah sewaktu istirahat :

medial Ujung lidah sewaktu dijulurkan :

medial

*Sistem motorik

Trofi : Eutrofi Tonus Otot : Normotonus Kekuatan Otot :

ESD: 55555/55555ESS: 44444/44444

EID: 55555/55555EIS: 44444/44444

Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring) :Duduk-Berbaring

Gerakan spontan abnormal

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (-)

Mioklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

Spasme : (-)

Tic : (-)

Dan lain(-)lain : (-)

*Tes Sensibilitas

Eksteroseptif : Dalam batas normal Proprioseptif : Dalam batas normal

Fungsi kortikal untuk sensibilitas Stereognosis : Dalam batas normal Pengenalan dua titik : Dalam batas normal Grafestesia : Dalam batas normal

*Refleks

Reflex Fisiologis

kanan kiri Biceps : (++)

(++) Tricep : (++) (++) Radioperiost : (++) (++) APR : (++) (++) KPR : (++) (++) Strumple : (+) (+)

Refleks Patologis

Babinski : (-)(-)

Oppenheim : (-)(-)

Chaddock : (-)(-)

Gordon : (-)(-)

Schaefer : (-)(-)

Hoffman-Trommer : (-)(-)

Klonus lutut : (-)(-)

Klonus kaki : (-)(-)

Reflex primitive : (-)(-)

Koordinasi

Lenggang : Sulit dinilai

Bicara : Dalam batas normal

Menulis : Dalam batas normal

Percobaan Apraksia : Dalam batas normal

Mimik : Dalam batas normal

Tes telunjuk - telunjuk : Sulit dinilai

Tes telunjuk - hidung : Sulit dinilai

Diadokhinesia : Sulit dinilai

Test Tumit - Lutut : Sulit dinilai

Test Romberg : Sulit dinilai

Vegetatif

Vasomotorik : normal Sudomotorik : normal Pilo(-)erektor : normal Miksi : BAK (+) normal Defekasi : BAB (+) normal Potens dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertebra

Bentuk Normal : (+) Scoliosis : (-) Hiperlordosis : (-)

Pergerakan Leher : Bebas Pinggang : Bebas

Tanda Perangsangan Radikuler

Laseque : (-) Cross Laseque : (-) Tes Lhermitte : (-) Tes Naffziger : (-)

Gejala-gejala Serebellar

Ataksia : (-) Disartria : (-) Tremor

: (-) Nistagmus : (-) Fenomena rebound : (-) Vertigo : (-) Dan lain(-)lain : (-)

Gejala-gejala Ekstrapiramidal

Tremor : (-) Rigiditas : (-) Bradikinesia : (-) Dan lain-lain : (-)

Fungsi Luhur

Kesadaran Kualitatif : Compos mentis

Ingatan baru : Baik

Ingatan lama : Baik

Oritentasi Diri : Baik

Tempat : Baik

Waktu : Baik

Situasi : Baik

Intelegensia : Baik

Daya pertimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Reaksi Emosi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi Luhur

Afasia Ekspresif : (-) Represif : (-) Apraksia : (-)

Agnosia Agnosia Visual : (-) Agnosia Jari-jari : (-) Akalkulia

: (-) Disorientasi Kanan-kiri : (-)

*Kesimpulan Pemeriksaan

Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kiri

Hal ini dialami os ±4 hari SMRS dirasakan secara tiba-tiba saat OS sedang istirahat. Nyeri kepala (-), muntah menyembur (-), kejang (-). Bicara celat (-), mulut merot (-).

Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun sebelumnnya dan tidak terkontrol. Riw. DM, hiperkolesterolemia dan penyakit jantung disangkal. Merokok (+) sejak ± 20 tahun yang lalu sebanyak ± 1 bungkus perhari. Riwayat trauma (-), riwayat demam (-). Riwayat stroke sebelumnya (-).

STATUS PRESENS Sensorium : Compos mentis

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 80x/ menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Temperatur : 36.0’C

STATUS NEUROLOGIS Perangsangan Meningeal : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial : (-)

Nervus Kranialis

NERVUS I : Normosmia NERVUS II : RC+/+, pupil isokor, diameter kanan = kiri

±3mm NERVUS III,IV,VI : Gerak bola mata (+) NERVUS V : Membuka dan menutup mulut normal NERVUS VII : Sudut mulut simetris NERVUS VIII : Pendengaran normal NERVUS IX,X : Uvula medial NERVUS XI : Angkat bahu (+) NERVUS XII : Lidah sewaktu istirahat medial

Kekuatan Otot : kesan lateralisasi ke kiri

Refleks Fisiologis KananKiri

Biceps :(++) (++)

Tricep :(++) (++)

APR :(++) (++)

KPR :(++) (++)

Refleks Patologis Babinski :

(-) (-) Hoffman-Tromner : (-)

(-) Schaefer :

(-) (-) Gordon :

(-) (-)

Kekuatan motorikkesan lateralisasi ke kiri

ESD: 55555/55555 ESS: 44444/44444

EID: 55555/55555 EIS: 44444/44444

Diagnosa

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparese sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trombus

DIAGNOSA ANATOMIK : Subkorteks

DIAGNOSA BANDING : 1. Stroke Iskemik

2. Stroke Hemoragik

DIAGNOSA KERJA : Hemiparese sinistra ec Stroke Iskemik

PENATALAKSANAAN Bed rest, head up 30˚ IVFD R.Sol 20 gtt/menit makro Inj. Citicoline 250 mg/12 jam Aptor 1x300 mg B complex 3x1 tab

RENCANA PROSEDUR DIAGNOSTIK Cek darah rutin, AGDA, LFT, RFT, Lipid

profile, KGD Foto Thorax Head CT scan Cek EKG

HASIL PEMERIKSAAN LABDarah Lengkap (CBC)

Hemoglobin (HGB) g% 14.0 11.7 – 15.5

Leucosit (WBC) 103/mm3 6.81 4.5 – 11.0

Hematokrit % 42 38 – 44

Trombosit (PLT) 103/mm3 278 150 – 450

HATI

SGOT U/L 27 <38

SGPT U/L 34 <41

LEMAK

Cholesterol Total U/L 196 <200

HDL Cholesterol mg/dL 41 >40

LDL Cholesterol mg/dL 128 <100

Trigliserida mg/dL 134 <150

HITUNG JENIS

GINJAL

Ureum mg/dL 18.07 <50

Kreatinin mg/dL 1.08 0.7 – 1.2METABOLISME

KARBOHIDRAT

Glukosa Puasa mg/dL 89 70(-)110

Glukosa Puasamg/dL 121 <200

Glukosa Puasa mg/dL 91.69 <200

Elektrolit

Natrium mmol/L 138 135 -145

Kalium mmol/L 3,6 3,5 -5,5

Klorida mmol/L 105 56 -106

Follow Up 28 Juli 2015 S :Lemah lengan dan tungkai kiri (+) O :Sens : CM TD : 160/100 mmHg Nadi : 64 x/i

Frek.Nafas : 20 x/i Temp. : 36,5oC

• Peningkatan tek.intrakranial (-), R.meningeal (-)

• N. Kranialis:

I : normosomia

II, III : Rc +/+, pupil bulat, isokor ᴓ3mm

III, IV, VI : gerak bola mata (+) N

VII : sudut mulut simetris

VIII : pendengaran (+) N

IX, X : uvula medial

XI : angkat bahu (+)

XII : lidah dijulurkan medial

Follow Up 28 Juli 2015• R. fisiologis :

B / T : ++ / ++

APR / KPR : ++ / ++

• R. patologis :

H / T : - / -

Babinsky : -

• Kekuatan motorik ESD 55555/ 55555 ESS 44444/44444 EID 55555/ 55555 EIS 44444/44444

A : Hemiparese sinistra ec stroke iskemik P : Bed rest, head up 30˚

IVFD R.Sol 20 gtt/menit makro

Inj. Citicoline 250 mg/12 jam

Aptor 1x300 mg

B complex 3x1 tab




• N. Kranialis: dalam batas normal

• R. fisiologis :

B / T : ++ / ++

APR / KPR : ++ / ++

• R. patologis :

H / T : - / -

Babinsky : -

Follow Up 29 Juli 2015 Kekuatan motorik

ESD 55555/ 55555 ESS 44444/44444 EID 55555/ 55555 EIS 44444/44444




Aptor 1x300 mg

B complex 3x1 tab





• R. fisiologis :

B / T : ++ / ++

APR / KPR : ++ / ++

• R. patologis :

H / T : - / -

Babinsky : -


ESD 55555/ 55555 ESS 44444/44444 EID 55555/ 55555 EIS 44444/44444




Aptor 1x300 mg

B complex 3x1 tab





• R. fisiologis :

B / T : ++ / ++

APR / KPR : ++ / ++

• R. patologis :

H / T : - / -

Babinsky : -


ESD 55555/ 55555 ESS 44444/44444 EID 55555/ 55555 EIS 44444/44444 A : Hemiparese sinistra ec stroke iskemik P : Bed rest, head up 30˚


Inj. Citicoline 250 mg /12 jam

Aptor 1x100 mg

Valsartan 1x80 mg

B complex 3x1 tab

Follow Up 1 Agustus 2015

PBJ

*Diskusi Kasus

TEORI KASUSFaktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke iskemik adalah faktor yang tidak dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender, genetik, dan riwayat Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi (modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas, penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, hiperkolesterolemia.

Pada kasus ini, Pada kasus OS berusia 49 tahun, laki laki, merokok, menderita penyakit hipertensi tidak terkontrol.. Hal ini sesuai dengan teori dimana pasien mempunyai faKtor resiko yaitu hipertensi, merokok selama ±20tahun.

Serangan stroke iskemik lebih banyak terjadi pada saat istirahat dibandingkan saat beraktivitas.

Keluhan utama pasien adalah lemah pada lengan dan tungkai kiri. Ini merupakan manifestasi klinis yang berkorelasi dengan daerah yang divaskularisasi oleh pembuluh darah otak yang tersumbat. Keluhan ini dialami pasien saat istirahat.

Pada stadium akut stroke iskemik, terapi dibagi atas terapi umum dan terapi khusus. Terapi umum yaitu : head up 30 derajat, bebaskan jalan nafas, oksigen 1(-)2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah, jika perlu, dilakukan intubasi, cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500(-)2000 ml dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, MAP ≥130 mmHg, atau didapati infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.

Pada kasus, pengobatan yang diberikan berupa:- Bed rest, head up 30˚ untuk mengurangi oxygen demand- IVFD R.Sol 20 gtt/menit makro- Inj Citicoline 250mg/12jam sebagai neuroprotektor- Valsartan 1x80mg untuk mengontrol hipertensi setelah lewat fase akut- Aptor 1x300 mg yaitu antiplatelet untuk melarutkan clot- B-complex 3x1 tab sebagai neurotropik

TEORI KASUSPenurunan tekanan darah maksimal adalah 20% dan obat yang direkomendasikan; natrium nitropusid, penyekat ACE, atau antagonis kalsium.Terapi khusus ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan antikoagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt(-)PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

*Kesimpulan dan Saran

Kesimpulan

Laki-laki, 49 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemah lengan dan tungkai kiri. Hal ini dialami os ±4 hari SMRS. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien di diagnosis dengan hemiparese sinistra ec stroke iskemik. Dilakukan tatalaksana dan terapi kepada pasien sesuai dengan keluhan dan penyakitnya.

Saran

Pasien yang mengalami stroke iskemik harus dilakukan anamnesa dan diagnosa yang sesuai guideline agar pasien mendapatkan pelayanan terbaik sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.

THANK YOU

lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas...

Documents

Transcript of lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas 74lapkas...