LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE ... ... Povrede ¥¾u¤†nih...

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE ... ... Povrede ¥¾u¤†nih puteva/Injury of bile ducts 1(1,3%) Perforacija
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE ... ... Povrede ¥¾u¤†nih puteva/Injury of bile ducts 1(1,3%) Perforacija
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE ... ... Povrede ¥¾u¤†nih puteva/Injury of bile ducts 1(1,3%) Perforacija
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE ... ... Povrede ¥¾u¤†nih puteva/Injury of bile ducts 1(1,3%) Perforacija
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE ... ... Povrede ¥¾u¤†nih puteva/Injury of bile ducts 1(1,3%) Perforacija
download LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE ... ... Povrede ¥¾u¤†nih puteva/Injury of bile ducts 1(1,3%) Perforacija

of 5

  • date post

    26-Jan-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE ... ... Povrede ¥¾u¤†nih...

  • Stanišić V, i sar. Laparoskopska holecistektomija404

    Opšta bolnica Berane Stručni članak Hirurško odeljenje Professional article UDK 616.366-002-036.1-089.86 DOI: 10.2298/MPNS1006404S

    LAPAROSKOPSKA HOLECISTEKTOMIJA KOD AKUTNIH HOLECISTITISA

    LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE CHOLECYSTITIS

    Veselin STANIŠIĆ, Milorad BAKIĆ, Milorad MAGDELINIĆ, Hamdija KOLAŠINAC i Igor BABIĆ Sažetak – Laparoskopska holecistektomija je metoda izbora hirurškog lečenja oboljenja žučne kese. Iako većina hirurga danas laparo- skopsku holecistektomiju koristi u tretmanu teških akutnih holecistitisa, mnogi hirurzi još uvek smatraju akutni holecistitis relativ- nom kontraindikacijom za laparoskopsku holecistektomiju zbog „konfuzne” anatomije i „teške” patologije. Cilj studije je analiza isho- da laparoskopske holecistektomije u tretmanu akutnog holecistitisa. Prospektivnom analizom obuhvaćeno je 78 bolesnika operisanih u periodu januar 2007–decembar 2008. godine. Analizirali smo kliničke karakteristike toka bolesti, udružena oboljenja, trajanje ope- racije, operativne i postoperativne komplikacije, razloge konverzija u otvorenu holecistektomiju. Rezultati istraživanja ukazuju na mali procenat operativnih i postoperativnih komplikacija, kratak boravak u bolnici, brz oporavak i uštedu u lečenju. Nije bilo smrtnih ishoda. Poznavanje preoperativnih faktora rizika koji predviđaju poteškoće u njenom izvođenju su pomoć u preoperativnoj selekciji bolesnika. Rana konverzija u otvorenu holecistektomiju je racionalan izbor hirurga kod nejasne anatomije i uznapredovalog inflama- tornog procesa sa smanjenjem operativnog i postoperativnog morbiditeta. Ključne reči: Laparoskopska holecistektomija; Akutni holecistitis; Holelitijaza; Ishod lečenja; Faktori rizika; Postoperativne komplikacije

    Adresa autora: Prim. mr sc. med. Veselin Stanišić, Opšta bolnica Berane, 84300 Berane, Svetosavska 33, E-mail: vesa@cg.rs

    Uvod

    Laparoskopska holecistektomija (LH) je proce- dura izbora za bolesnike sa oboljenjem žučne kese, posebno onih sa hroničnim holecistitisom zbog sma- njenog operativnog i postoperativnog morbiditeta, kraćeg postoperativnog boravaka u bolnici i ranog povratka na posao [1–5]. Akutni holecistitis (AH) je u početku smatran relativnom kontraindikacijom za LH [6]. Edem i inflamacija kod AH menjaju anato- miju Kalotovog trougla i lože žučne kese i čine ope- rativnu disekciju težom i rizičnijom što rezultira ve- ćim operativnim i postoperativnim morbiditetom smanjujući prednosti laparoskopske procedure u od- nosu na otvorenu. Međutim, sa sticanjem iskustva u izvođenju laparoskopskih operativnih procedura i usavršavanjem laparoskopskih instrumenata, sve veći broj hirurga primenjuje LH u tremanu AH. Do- bra preoperativna selekcija bolesnika sa AH ovu proceduru čini sigurnom i korisnom u tretmanu AH sa prihvatljivom stopom morbiditeta i konverzija [7]. Međutim u mnogim studijama primena i bezbednost LH kod AH je još uvek diskutabilna [8].

    Cilj istraživanja je analiza ishoda LH i procena njene efikasnosti i bezbednosti u tretmanu bolesnika sa AH.

    Materijal i metode U prospektivoj studiji analizirano je 78 bolesnika

    sa AH koji su operisani LH. Dijagnoza AH je bila postavljena na osnovu anamneze, kliničkog nalaza, ultrasonografskog pregleda, intraoperativnog lapa- roskopskog nalaza i patohistološke verifikacije ek- stirpiranih žučnih kesa. Ulazni klinički kriterijumi bili su: postojanje bola u desnom hipohondrijumu, telesna temperatura ≥37,50 C, leukociti ≥109 g/l, ul-

    trasonografski znaci AH (zadebljan zid žučne kese, edematozan zid žučne kese, pozitivan Murphyev znak ili periholecistični izliv). Svi operisani bolesni- ci bili su ASA I-III prema klasifikaciji Američkog udruženja anesteziologa (American Society of Ane- sthesiologists). Istraživanje je sprovedeno na hirur- škom odeljenju Opšte bolnice Berane u periodu ja- nuar 2007–decembar 2008. godine. Operisano je 285 bolesnika četvoroportnom laparoskopskom teh- nikom – indikacija za LH je kod 78 (25%) bolesnika bio akutni kalkulozni holecistitis (AKH) a kod 207 (75%) hronični kalkulozni holecistitis (HKH). Bole- snike sa AKH smo podelili u četiri grupe: I–akutni opstruktivni holecistitis, II–hidrops žučne kese III– empijem žučne kese i IV–gangrena žučne kese sa ili bez perforacije. Napravljen je protokol o preopera- tivnim dijagnostičkim procedurama, kliničkoj slici, intraoperativnom nalazu, postoperativnom periodu. Kod svih pacijenata je preoperativno urađena ultra- sonografija abdomena, 6 (8%) bolesnika sa AKH je upućeno na CT abdomena. Analizirali smo vredno- sti leukocita (Le), sedimentacije eritrocita (SE), C- reaktivnog proteina (CRP), bilirubina, diastaza u krvi i urinu, gama-glutamil transferaze (QGT), as- partat-aminotransferaze (AST), alanin-aminotran- sferaze (ALT), karakter i dužinu trajanja bola, duži- nu pojedinih faza laparoskopske holecistektomije, intraoperativne komplikacije, postoperativni morbi- ditet, dužinu preoperativne i postoperativne hospita- lizacije. Identifikaciju biliovaskularnih elemenata Kalotovog trougla smo podelili u tri grupe – laku, srednje tešku i tešku, uzimajući u obzir vremensku distancu (laka do 10 minuta, srednje teška 11-20 i teška preko 21 minuta). Nakon operacije kod svih pacijenta je rađena ultrasonografija i kontrolisane su vrednosti bilirubina. Analizirali smo razloge kon- verzije za otvorenu holecistektomiju.

  • Med Pregl 2010; LXIII (5-6): 404-408. Novi Sad: maj-juni. 405

    Rezultati

    Na hirurškom odeljenju Opšte bolnice Berane, od 78 operisanih bolesnika zbog AKH sa LH domi- nirale su osobe ženskog pola 44 (56,4%) u petoj de- ceniji života – 18 (23,1%). Prosečna starost bolesnika bila je 50,2±14,6 godina. Najmlađi bolesnik imao je 17 a najstariji 82 godine. U seriji od 78 bolesnika multiplu kalkulozu imalo je 60 (76,9%) a kalkuluse veće od 2 cm 43 (55,2%) bolesnika. Dijametar najve- ćeg kalkulusa iznosio je 4,2 cm. Akutni opstruktiv- ni holecistitis bio je indikacija za LH kod 16 (20,5%), hidrops žučne kese 24 (30,8%), empijem (Slika 1) 32 (41%), gangrena žučne kese 6 (7,7%) bolesnika. Četvoro (66,6%) bolesnika sa gangrenom žučne kese imalo je perforaciju žučne kese sa periholecističnim gnojnim infiltratom (Tabela 1).

    Tabela 1. Trajanje bola Table 1. Duration of pain

    Bol/Pain ≤ 72 h 72-96 h 5-7 dana/days

    Indikacija Indication

    Br. bolesnika % No.of patients %

    Br. bolesnika % No.of patients %

    Br. bolesnika % No.of patients %

    Akutni opstruktivni ho- lecistitis/Acute obstructi- ve cholecystitis

    16 0 0

    Hidrops žučne kese Hydrops of gall bladder

    9 15 0

    Empijem žučne kese Empyema of gall bladder

    0 2 30

    Gangrena žučne kese Gangrene of gall bladder

    0 0 6

    Ukupno/Total 25 (32%) 17 (21,8%) 36 (46,2%)

    Bolove u desnom hipohondrijumu do 72 sata pre operacije imalo je 25 (32%) bolesnika, 58 (74,3%) pri- padalo je ASA grupi I/II. Od udruženih oboljenja ar-

    terijsku hipertenziju imalo je 46 (58,9%), dijabetes melitus 15 (19,2%), prethodno infarkt miokarda 2 (2,6%), cerebrovaskularni inzult 1 (1,3%) bolesnika. Kod 37 (47,4%) bolesnika hospitalizacija zbog AH je bila prva manifestacija bilijarne kalkuloze.

    Svi bolesnici su imali nagli početak bola u des nom hipohondrijumu, leukocitozu ≥10x109 g/l, CRP≥6 g/l, ultrasonografske karakteristike AH (zadebljao i ede- matozan zid žučne kese, pozitivan Mur phyev znak ili periholecistični izliv). Zadebljao zid žučne kese ≥3 mm imalo je 40 (51,3%) bolesnika, distenziju žučne kese 34 (43,6%). Kliničke karakteristike bolesnika prikazane su u Tabeli 2.

    Tabela 2. Kliničke karakteristike Table 2. Clinical characteristics

    Bolesnici n (%)/Patient n (%) 78 (100%) Le/WBC ≥109 g/l 78 (100%) TT/T ≥37,5o C 78 (100%) Zid žučne kese≥3 mm/Wall of gall bladder 40 (51,3%) ITM/BMI ≥30 kg/m² 63 (80,7%) Prvi atak bolest/The first attack of disease 31 (39,7%) CRP ≥ 6 mg/l 78 (100%) Kamen/Stone ≥2 cm 43 (55,2%) Multipla kalkuloza/Multiple calculosis 60 (76,9%) Prethodne operacije gornjeg abdomena Previous upper abdominal operations 3 (3,8%)

    Legenda: Le - leukociti, TT - telesna temperatura, ITM - indeks telesne mase, CRP - C-reaktivni protein Legend: WBC - white blood cels; T - temperature; BMI - body mass index; CRP - C-reactive protein

    Operativne poteškoće su bile prisutne kod 56 (71,8%) bolesnika. Razlog su bile priraslice žučne kese sa omentumom i okolnim organima, nejasna anatomija u Kalotovom trouglu, uznapredovala in- flamacija žučne kese sa zadebljalim zidom i disten- zijom lumena.

    Intraoperativno priraslice žučne kese sa omentu- mom i okolnim organima bile su zastupljene kod 68 (87,2%) bolesnika, punktirali smo 56 (71,8%) žučnih kesa, laka identifikacija arterije i duktusa cistikusa bila je kod 30 (38,5%) bolesnika, srednje teška kod 31 (39,7%), teška kod 17 (21,8%), a Mirizijev sindrom kod 14 (17,9%) bolesnika. Suphepatična loža drenirana je kod 30 (38,4%), desni supfrenijum i suphepatična loža 39 (50%) bolesnika.

    Četiri (5,1%) bolesnika imalo je perforaciju žuč- ne kese sa periholecističnim apscesom. Laparoskop- ska holecistektomija je završena kod dva, a kod dva bolesnika je urađena konverzija u otvorenu holeci- stektomiju.

    Prosečna dužina trajanja oslobađanja priraslica žučne kese od omentuma i susednih organa u našoj seriji je 4,1±6,9 min. disekcije i klipsovanja arterije i duktusa cistikusa 16,5±7,9 min, oslobađanje žučne kese iz njene lože 17,7