Stanišić V, i sar. Laparoskopska holecistektomija404

Opšta bolnica Berane Stručni članakHirurško odeljenje Professional article UDK 616.366-002-036.1-089.86 DOI: 10.2298/MPNS1006404S

LAPAROSKOPSKA HOLECISTEKTOMIJA KOD AKUTNIH HOLECISTITISA

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF ACUTE CHOLECYSTITIS

Veselin STANIŠIĆ, Milorad BAKIĆ, Milorad MAGDELINIĆ, Hamdija KOLAŠINAC i Igor BABIĆSažetak – Laparoskopska holecistektomija je metoda izbora hirurškog lečenja oboljenja žučne kese. Iako većina hirurga danas laparo-skopsku holecistektomiju koristi u tretmanu teških akutnih holecistitisa, mnogi hirurzi još uvek smatraju akutni holecistitis relativ-nom kontraindikacijom za laparoskopsku holecistektomiju zbog „konfuzne” anatomije i „teške” patologije. Cilj studije je analiza isho-da laparoskopske holecistektomije u tretmanu akutnog holecistitisa. Prospektivnom analizom obuhvaćeno je 78 bolesnika operisanih u periodu januar 2007–decembar 2008. godine. Analizirali smo kliničke karakteristike toka bolesti, udružena oboljenja, trajanje ope-racije, operativne i postoperativne komplikacije, razloge konverzija u otvorenu holecistektomiju. Rezultati istraživanja ukazuju na mali procenat operativnih i postoperativnih komplikacija, kratak boravak u bolnici, brz oporavak i uštedu u lečenju. Nije bilo smrtnih ishoda. Poznavanje preoperativnih faktora rizika koji predviđaju poteškoće u njenom izvođenju su pomoć u preoperativnoj selekciji bolesnika. Rana konverzija u otvorenu holecistektomiju je racionalan izbor hirurga kod nejasne anatomije i uznapredovalog inflama-tornog procesa sa smanjenjem operativnog i postoperativnog morbiditeta. Ključne reči: Laparoskopska holecistektomija; Akutni holecistitis; Holelitijaza; Ishod lečenja; Faktori rizika; Postoperativne komplikacije

Adresa autora: Prim. mr sc. med. Veselin Stanišić, Opšta bolnica Berane, 84300 Berane, Svetosavska 33, E-mail: vesa@cg.rs

Uvod

Laparoskopska holecistektomija (LH) je proce-dura izbora za bolesnike sa oboljenjem žučne kese, posebno onih sa hroničnim holecistitisom zbog sma-njenog operativnog i postoperativnog morbiditeta, kraćeg postoperativnog boravaka u bolnici i ranog povratka na posao [1–5]. Akutni holecistitis (AH) je u početku smatran relativnom kontraindikacijom za LH [6]. Edem i inflamacija kod AH menjaju anato-miju Kalotovog trougla i lože žučne kese i čine ope-rativnu disekciju težom i rizičnijom što rezultira ve-ćim operativnim i postoperativnim morbiditetom smanjujući prednosti laparoskopske procedure u od-nosu na otvorenu. Međutim, sa sticanjem iskustva u izvođenju laparoskopskih operativnih procedura i usavršavanjem laparoskopskih instrumenata, sve veći broj hirurga primenjuje LH u tremanu AH. Do-bra preoperativna selekcija bolesnika sa AH ovu proceduru čini sigurnom i korisnom u tretmanu AH sa prihvatljivom stopom morbiditeta i konverzija [7]. Međutim u mnogim studijama primena i bezbednost LH kod AH je još uvek diskutabilna [8].

Cilj istraživanja je analiza ishoda LH i procena njene efikasnosti i bezbednosti u tretmanu bolesnika sa AH.

Materijal i metode U prospektivoj studiji analizirano je 78 bolesnika

sa AH koji su operisani LH. Dijagnoza AH je bila postavljena na osnovu anamneze, kliničkog nalaza, ultrasonografskog pregleda, intraoperativnog lapa-roskopskog nalaza i patohistološke verifikacije ek-stirpiranih žučnih kesa. Ulazni klinički kriterijumi bili su: postojanje bola u desnom hipohondrijumu, telesna temperatura ≥37,50 C, leukociti ≥109 g/l, ul-

trasonografski znaci AH (zadebljan zid žučne kese, edematozan zid žučne kese, pozitivan Murphyev znak ili periholecistični izliv). Svi operisani bolesni-ci bili su ASA I-III prema klasifikaciji Američkog udruženja anesteziologa (American Society of Ane-sthesiologists). Istraživanje je sprovedeno na hirur-škom odeljenju Opšte bolnice Berane u periodu ja-nuar 2007–decembar 2008. godine. Operisano je 285 bolesnika četvoroportnom laparoskopskom teh-nikom – indikacija za LH je kod 78 (25%) bolesnika bio akutni kalkulozni holecistitis (AKH) a kod 207 (75%) hronični kalkulozni holecistitis (HKH). Bole-snike sa AKH smo podelili u četiri grupe: I–akutni opstruktivni holecistitis, II–hidrops žučne kese III–empijem žučne kese i IV–gangrena žučne kese sa ili bez perforacije. Napravljen je protokol o preopera-tivnim dijagnostičkim procedurama, kliničkoj slici, intraoperativnom nalazu, postoperativnom periodu. Kod svih pacijenata je preoperativno urađena ultra-sonografija abdomena, 6 (8%) bolesnika sa AKH je upućeno na CT abdomena. Analizirali smo vredno-sti leukocita (Le), sedimentacije eritrocita (SE), C-reaktivnog proteina (CRP), bilirubina, diastaza u krvi i urinu, gama-glutamil transferaze (QGT), as-partat-aminotransferaze (AST), alanin-aminotran-sferaze (ALT), karakter i dužinu trajanja bola, duži-nu pojedinih faza laparoskopske holecistektomije, intraoperativne komplikacije, postoperativni morbi-ditet, dužinu preoperativne i postoperativne hospita-lizacije. Identifikaciju biliovaskularnih elemenata Kalotovog trougla smo podelili u tri grupe – laku, srednje tešku i tešku, uzimajući u obzir vremensku distancu (laka do 10 minuta, srednje teška 11-20 i teška preko 21 minuta). Nakon operacije kod svih pacijenta je rađena ultrasonografija i kontrolisane su vrednosti bilirubina. Analizirali smo razloge kon-verzije za otvorenu holecistektomiju.

Med Pregl 2010; LXIII (5-6): 404-408. Novi Sad: maj-juni. 405

Rezultati

Na hirurškom odeljenju Opšte bolnice Berane, od 78 operisanih bolesnika zbog AKH sa LH domi-nirale su osobe ženskog pola 44 (56,4%) u petoj de-ceniji života – 18 (23,1%). Prosečna starost bolesnika bila je 50,2±14,6 godina. Najmlađi bolesnik imao je 17 a najstariji 82 godine. U seriji od 78 bolesnika multiplu kalkulozu imalo je 60 (76,9%) a kalkuluse veće od 2 cm 43 (55,2%) bolesnika. Dijametar najve-ćeg kalkulusa iznosio je 4,2 cm. Akutni opstruktiv-ni holecistitis bio je indikacija za LH kod 16 (20,5%), hidrops žučne kese 24 (30,8%), empijem (Slika 1) 32 (41%), gangrena žučne kese 6 (7,7%) bolesnika. Četvoro (66,6%) bolesnika sa gangrenom žučne kese imalo je perforaciju žučne kese sa periholecističnim gnojnim infiltratom (Tabela 1).

Tabela 1. Trajanje bolaTable 1. Duration of pain

Bol/Pain≤ 72 h 72-96 h 5-7 dana/days

IndikacijaIndication

Br. bolesnika %No.of patients %

Br. bolesnika %No.of patients %

Br. bolesnika %No.of patients %

Akutni opstruktivni ho-lecistitis/Acute obstructi-ve cholecystitis

16 0 0

Hidrops žučne keseHydrops of gall bladder

9 15 0

Empijem žučne keseEmpyema of gall bladder

0 2 30

Gangrena žučne keseGangrene of gall bladder

0 0 6

Ukupno/Total 25 (32%) 17 (21,8%) 36 (46,2%)

Bolove u desnom hipohondrijumu do 72 sata pre operacije imalo je 25 (32%) bolesnika, 58 (74,3%) pri-padalo je ASA grupi I/II. Od udruženih oboljenja ar-

terijsku hipertenziju imalo je 46 (58,9%), dijabetes melitus 15 (19,2%), prethodno infarkt miokarda 2 (2,6%), cerebrovaskularni inzult 1 (1,3%) bolesnika. Kod 37 (47,4%) bolesnika hospitalizacija zbog AH je bila prva manifestacija bilijarne kalkuloze.

Svi bolesnici su imali nagli početak bola u des nom hipohondrijumu, leukocitozu ≥10x109 g/l, CRP≥6 g/l, ultrasonografske karakteristike AH (zadebljao i ede-matozan zid žučne kese, pozitivan Mur phyev znak ili periholecistični izliv). Zadebljao zid žučne kese ≥3 mm imalo je 40 (51,3%) bolesnika, distenziju žučne kese 34 (43,6%). Kliničke karakteristike bolesnika prikazane su u Tabeli 2.

Tabela 2. Kliničke karakteristikeTable 2. Clinical characteristics

Bolesnici n (%)/Patient n (%) 78 (100%)Le/WBC ≥109 g/l 78 (100%)TT/T ≥37,5o C 78 (100%)Zid žučne kese≥3 mm/Wall of gall bladder 40 (51,3%)ITM/BMI ≥30 kg/m² 63 (80,7%)Prvi atak bolest/The first attack of disease 31 (39,7%)CRP ≥ 6 mg/l 78 (100%)Kamen/Stone ≥2 cm 43 (55,2%)Multipla kalkuloza/Multiple calculosis 60 (76,9%)Prethodne operacije gornjeg abdomenaPrevious upper abdominal operations 3 (3,8%)

Legenda: Le - leukociti, TT - telesna temperatura, ITM - indeks telesne mase, CRP - C-reaktivni proteinLegend: WBC - white blood cels; T - temperature; BMI - body mass index; CRP - C-reactive protein

Operativne poteškoće su bile prisutne kod 56 (71,8%) bolesnika. Razlog su bile priraslice žučne kese sa omentumom i okolnim organima, nejasna anatomija u Kalotovom trouglu, uznapredovala in-flamacija žučne kese sa zadebljalim zidom i disten-zijom lumena.

Intraoperativno priraslice žučne kese sa omentu-mom i okolnim organima bile su zastupljene kod 68 (87,2%) bolesnika, punktirali smo 56 (71,8%) žučnih kesa, laka identifikacija arterije i duktusa cistikusa bila je kod 30 (38,5%) bolesnika, srednje teška kod 31 (39,7%), teška kod 17 (21,8%), a Mirizijev sindrom kod 14 (17,9%) bolesnika. Suphepatična loža drenirana je kod 30 (38,4%), desni supfrenijum i suphepatična loža 39 (50%) bolesnika.

Četiri (5,1%) bolesnika imalo je perforaciju žuč-ne kese sa periholecističnim apscesom. Laparoskop-ska holecistektomija je završena kod dva, a kod dva bolesnika je urađena konverzija u otvorenu holeci-stektomiju.

Prosečna dužina trajanja oslobađanja priraslica žučne kese od omentuma i susednih organa u našoj seriji je 4,1±6,9 min. disekcije i klipsovanja arterije i duktusa cistikusa 16,5±7,9 min, oslobađanje žučne kese iz njene lože 17,7±11,6 min, ekstrakcije žučne kese iz trbušne duplje 6,8±3,4 min, lavaže trbušne duplje 9,2±5,2 min. Prosečno trajanje laparoskopske holecistektomije AKH 58,1±26,2 min (Tabela 3).

SkraćeniceLH – laparaskopska holecistektomijaAH – akutni holecistitisAKH – akutni kalkulozni holecistitisHKH – hronični kalkulozni holecistitis

Slika 1. Empijem žučne keseFig. 1. Empyema of gall bladder

Stanišić V, i sar. Laparoskopska holecistektomija406

Tabela 3. Dužina trajanja operacijeTable 3. Duration of operation

Opstruktivni Obstructive

Hidrops ŽKHydrops of GB

Empijem ŽKEmpyema of

GB

Gangrena ŽKGangrene

of GBDisekcija adhezijaDissection of adhesions

4,5 ± 3,8 1,7 ± 1,4 4,4 ± 5,9 18,3 ± 16,5

Disekcija a./d. cistikusa/Dissection of a./d. cysticus

10,1 ± 6,3 11,3 ± 5,5 21,2 ±12,1 38 ± 5,3

Disekcija ŽKDissection of GB

13 ± 6,2 12,4 ± 4,6 22,5 ± 11,9 29,3 ± 1,1

Ekstrakcija ŽKExtraction of GB

7,3 ± 4,2 6,7 ± 4,1 6,6 ± 4,5 7 ± 2,6

Lavaža trbušne du-plje/Intraabdominal lavagae

7,5 ± 7,4 6,3 ± 3,1 11,5 ± 3,9 5 ± 0,2

Dužina operacije Duration of operation

46,9 ± 17,9 44,5 ± 11,9 69,3 ± 22,4 114 ± 13

ŽK - žučna kesa/GB - gallbladder

Intraoperativno, perforaciju žučne kese smo ima-li kod 15 (19,2%), krvarenje iz lože 9 (11,5%), leziju ekstrahepatičnih žučnih vodova (d. choledochus) kod jednog (1,3%) bolesnika sa empijemom žučne kese, leziju lig. teres hepatis-a prilikom pozicionira-nja žučne kese lateralnim portom i krvarenje paren-hima jetre iz fisure ligamenti teretis kod 2 (2,6%) bolesnika, rasipanje kamenaca iz žučne kese 12 (15,4%). Kod 6 (7,7%) bolesnika urađena je konver-zija u otvorenu holecistektomiju (Tabela 4).

Tabela 4. Operativne i postoperativne komplikacijeTable 4. Operative and postoperative complicationsBolesnici n (%)/Patients n (%) 78 (100%)Povrede žučnih puteva/Injury of bile ducts 1(1,3%)Perforacija žučne kese/Perforation of gall bladder 15(19,2%)Krvarenje iz lože žučne kese/Bleeding from the lodge of gall bladder 9(11,5%)Povreda parenhima jetre/Trauma of liver parenchyma 2(2,6%)Rasipanje kamenaca iz žučne kese/Stone spillage 12(15,4%)Konverzija/Conversion 6(7,7%)Krvarenje/Bleeding 3 (3,8%)Curenje žuči/Bile leakage 3 (3,8%)Intraabdominalna kolekcija/Abdominal collection 1 (1,3%)Incizionalna hernija/Incisional hernia 1 (1,3%)Infekcija operativne incizije/Port site infection 3 (3,8%)Mortalitet/Mortality 0 (0%)

Razlog konverzije kod jednog (16,6%) bila je le-zija bilijarnih puteva (d. choledochus) a kod 5 (83,4%) „nejasna anatomija” i „teška” patologija.

U postoperativnom periodu specifične postope-rativne komplikacije imalo je 11 (14,1%) bolesnika- 3 (3,8%) krvarenje iz trbušne duplje ≥100 ccm/24 h, 3 (3,8%) eksteriorizaciju žuči (50-100 ccm/24h), 1 (1,3%) suphepatičnu intraperitonealnu kolekciju, 3 (3,8%) infekciju na mestu radnog supksifoidnog por-ta, 1 (1,3%) incizionalnu herniju na mestu plasiranja

radnog porta nakon saniranja infekcije. Komplikaci-je su se javile kod bolesnika sa empijemom i gangre-nom žučne kese. Incizionalna hernija je rešena otvo-renom tenzionom operativnom tehnikom tokom druge hospitalizacije, ostale komplikacije su konzer-vativno zbrinute. Opštih komplikacija nije bilo. Nije bilo smrtnih ishoda.

U našoj seriji dužina hospitalizacije se razlikova-la u zavisnosti od inflamatornog patološkog supstra-ta. Prosečna dužina preoperativne hospitalizacije iz- nosila je 1,4 ± 0,5 dana, postoperativne 2,5 dana ± 1,6. Dužina hospitalizacije u zavisnosti od vrste AH prikazana je u Tabeli 5.

Tabela 5. Dužina hospitalizacijeTable 5. Duration of hospitalization

Preoperativni dani Preoperative days

Postoperativni dani Postoperative days

Hidrops ŽK/Hydrops of GB 1,4 ± 0,5 1,1 ± 0,3AOH/AOCH 1,3 ± 0,2 1,1 ± 0,3Empijem ŽK/Empyema of GB 1,5 ± 0,5 3,9 ± 0,9Gangrena ŽK/Gangrene of GB 1,3 ± 0,6 5,6 ± 0,6

Legenda: ŽK - žučna kesa, AOH - akutni opstruktivni holecistitis Legend: GB - gall bladder; AOCH - acute obstructive cholecystitis

Diskusija

Laparoskopska holecistektomija je za bolesnike imala značajne prednosti u odnosu na otvorenu pro-ceduru, posebno u smanjenju komplikacija i kraćeg boravka u bolnici. Tretman AH je još uvek sporan [9] iako LH većina hirurga primenjuje kao inicijalnu hiruršku proceduru. U početku AH je bio relativna kontraindikacija za LH. Glavni razlog je bio veliki rizik povrede ekstrahepatičnih žučnih vodova zbog inflamacijom promenjenog zida žučne kese i izme-njene nejasne anatomije u Kalotovom trouglu [4–6]. Iskustva pokazuju da je AH predviđajući faktor teš-ke laparoskopske operacije koja povećava moguć-nost konverzije u otvorenu proceduru [10–14]. Akut-ni holecistitis je razlog produženog trajanja LH sa većim procentom moguće konverzije i rizikom ošte-ćenja bilijarnih puteva. Rana dijagnoza i operacija smanjuju pojavu komplikacija udruženih sa AH [15]. U izveštajima mnogih autora LH je izvodljiva u tretmanu AH sa stopom konverzije 0,5-28% [11,13, 14]. U našem istraživanju stopa konverzije bila je 7,7%. Morbiditet i mortalitet udruženi sa AH su re-lativno visoki i izgleda da su uslovljeni prisustvom udruženih akutnih i hroničnih oboljenja u vreme po-stavljanja dijagnoze. U brojnim izveštajima opera-tivni mortalitet kod AH je 0-0,9% [16–18]. Ludwig i saradnici su objavili smrtnost od 9% kod 985 operi-sanih bolesnika [16]. U našoj studiji nije bilo smrt-nih ishoda. Prisustvo inflamacije, edema, fibroze, ne-kroze sa gangrenom, prekomerne gojaznosti čine po-teškoće u disekciji Kalotovog trougla, i žučne kese iz njene lože, posebno kada su prisutne omentalne adhe-zije. Aspiraciona punkcija žučne kese mora biti ura-đena radi dekompresije edematozne žučne kese zade-bljalog zida kako bi omogućili plasiranje graspera i

Med Pregl 2010; LXIII (5-6): 404-408. Novi Sad: maj-juni. 407

imali što bolju vizuelizaciju Kalotovog trougla, sma-njujući mogućnost povrede biliovaskularnih elemena-ta [17–22]. Operativne poteškoće su bile prisutne kod 56 (71,8%) bolesnika. Priraslice žučne kese sa omen-tumom i okolnim organima bile su zastupljene kod 68 (87,2%) bolesnika, punktirali smo 56 (71,8%) žučnih kesa. Navedeni podaci su u korelaciji sa brojnim pu-blikovanim studijama [17–19]. Povrede žučnih vodo-va su češće kod LH u odnosu na otvorenu proceduru sa učestalošću 0,3-0,6% [17–22]. Colonval iznosi po-datak od 0,4% lezija žučnih vodova [23]. Međutim, Zucker i saradnici u seriji od 720 operisanih bolesni-ka nisu imali povrede žučnih vodova [24]. U našem istraživanju imali smo jednu leziju duktusa holedohu-sa (1,3%) kod bolesnika sa empijemom žučne kese i Mirizijevim sindromom. Nakon konverzije lezija je zbrinuta Roux en Y holedohojejunostomijom. Krvare-nje je najčešća i potencijalno fatalana komplikacija LH koja može biti prevenirana iskustvom hirurga. Prema podacima iz literature u 0,5% slučajeva krva-renje je razlog konverzije u otvorenu proceduru [25–27]. U našoj seriji je bilo zastupljeno krvarenje iz lože kod 9 (11,5%) bolesnika i zbrinuto je dijatermijom. Perforacije žučne kese i rasipanje kamenaca u trbušnu duplju su prisutne kod 58% bolesnika [27]. U našoj seriji perforaciju žučne kese smo imali kod 15 (19,2%), a rasute kamence kod 12 (15,4%) bolesnika. Svi kamenci su odstranjeni iz trbušne duplje sa izdaš-nom lavažom fiziološkim rastvorom. Prosečna duži-na trajanja lavaže trbušne duplje iznosila je 9,2±5,2 min. Imali smo jednu (1,3%) incizionalnu herniju na mestu plasiranog radnog desetomilimetarskog supk-sifoidnog porta. Oktar i Asaglu u prospektivnoj studi-ji od 1 518 bolesnika iznose podatak od 0,6%. Stopa ukupnih postoperativnih komplikacija je bila 14,1% i slična je podacima iz literature [18,25,27].

U brojnim studijama, incidencija curenja žuči na-kon LH je između 0,2-2% i može biti uzrok formira-

nja intraabdominalnih kolekcija, bilijarnog peritoni-tisa [28]. Najčešći razlog je skidanje klipsa sa cistič-nog bataljka, povreda duktusa hepatikusa komunisa ili malih akcesornih Lushka-žučnih puteva u loži žučne kese. Dijagnoza i operativni tretman curenja žuči iz aberantnih žučnih puteva mora biti odložena [29], kod difuznog bilijarnog peritonitisa je otvorena hirurgija neophodna i neodložna [30]. U našoj studiji učestalost curenja žuči bila je 1,3% sa dnevnom ek-steriorizacijom 50-100 ccm/24 h. Tri (3,8%) bolesni-ka su imala krvarenje iz trbušne duplje ≥100 ccm/24 h a 1 (1,3%) suphepatičnu intraperitonealnu kolekci-ju. Rezultati se slični podacima iz publikovane lite-rature [31,32]. Komplikacije su rešene konzervativ-nim tretmanom.

Brojne kliničke studije iznose podatke o boljim kliničkim rezultatima i bržem povratku svakodnev-nim aktivnostima kao značajnim prednostima LH u odnosu na otvorenu proceduru [33]. U našoj studiji prosečna dužina postoperativne hospitalizacije bila je 2,5 dana i ne razlikuje se od rezultata iznetim u dru-gim brojnim studijama [7,13,14,32].

Zaključak

Laparoskopska holecistektomija je efikasna pro-cedura za iskusne hirurge u tretmanu akutnog hole-cistitisa jer smanjuje dužinu hospitalizacije, posto-perativne komplikacije i troškove lečenja. Konverzi-ja u otvorenu proceduru kod teških akutnih holeci-stitisa sa znacima jake inflamacije i nejasne anato-mije je racionalan stav hirurga koji smanjuje moguć-nost operativnih lezija i nastanka postoperativnih težih komplikacija. Poznavanje preoperativnih fak-tora rizika i dobra preoperativna selekcija bolesnika sa akutnim holecistitisom ovu proceduru čini sigur-nom i korisnom u tretmanu akutnih holecistitisa sa prihvatljivom stopom morbiditeta i konverzija.

1. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J, et al.The European expe-rience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161: 385-7.

2. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Eng J Med 1991;324: 1073-8.

3. Navez B, Mutter D, Russier Y, et al. Safety of laparoscopic approach for acute cholecystitis: retrospective study of 690 ca-ses. World J Surg 2001;25:1352-6.

4. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW. La-paroscopic cholecystectomy: the new gold standard? Arch Surg 1992;127:917-23.

5. Hannan EL, Imperato PJ, Nenner RP, Satarr H. Laparos-copic and open cholecystectomy in New York state: mortality, complications and choice of procedure. Surgery 1999;125:223-31.

6. Schirmer BD, Edge SB, Dix J, Hyser MJ, Hanks JB, Jones RS. Laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Ann Surg 1991;213:665-7.

7. Wilson RG, Macintyre IMC, Nixon SJ, Saunders JH, Varma JS, King PM. Laparoscopic cholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acute cholecystitis. BMJ 1992;305:394-6.

8. Shikista S, Noguchi Y, Fukui T. Early versus delayed cho-lecystectomy for acute cholecystitis:a meta-analysis of rando-mized controlled trial. Surg Today 2005;35:553-60.

9. Serralta AS, Beno JL, Planells MR, et al. Prospective eva-luation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystecto-my for early cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:71-5.

10. Garber SM, Korman J, Cosgrave JM, Cohen JR. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg En-dosc 1997;11:347-50.

11. Capizzi FD, Fogli L, Brulatti M et al. Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy: evolution from 1993 and current state. J Laproendosc Adv Surg Tech A 2003;13:89-91.

12. Frierson HF. Gall bladder and extrahepatic tree In; Ster-nberg SS ed. Histology for pathologist. New York; Raven Press; 1992. p. 639-45.

Literatura

Stanišić V, i sar. Laparoskopska holecistektomija408

IntroductionLaparoscopic cholecystectomy is a method of choice for surgical treatment of diseases of gallbladder. Although most surgeons to-day use laparoscopic cholecystectomy in treatment of severe acute cholecystitis, most surgeons still consider acute cholecysti-tis a relevant contraindication for laparoscopic cholecystectomy because of ”confused” anatomy and ”severe” pathology. Aim of the study was to analyze laparoscopic cholecystectomy outcomes in treatment of acute cholecystitis. Material and methodsA prospective analysis included 78 patients operated for acute calculose cholecystitis from Jan 2007 to Dec 2008. We analyzed clinical characteristics of the course of disease, associated dis-eases, duration of operation, operative and postoperative compli-cations, reasons for conversion into open cholecystectomy. ResultsThe study indicated a low percentage of operative and postoper-ative complications, short stay in hospital, quick recovery and

saving in treatment. The length of preoperative and postopera-tive hospitalization was 1.4±0.5 days and 2.5±1.6 days, respec-tively. 25 (32%) patients were operated within 72 hours from the onset of symptoms,some operative difficulties were present in 56 (71%) patients, light identification of artery and ductus cysticus in 30 (38.5%) patients, intraoperative lesion of ductus choledohus in 1 (1.3%); in 6 (7.7%) patients conversion into open cholecystecto-my was done, the average duration of laparascopic cholecystecto-my was 58.1±26.2 min. There were no lethal outcomes. ConclusionLaparoscopic cholecystectomy is an efficient and reliable opera-tive procedure in treatment of acute cholecystitis. It is much easier to select patients for laparoscopic cholecystectomy when preoperative risk factors predicting difficulties during the oper-ation are known. An early conversion into open cholecystectomy is a rational choice of any surgeon when anatomy is not clear and in cases of advanced inflammatory process in order to de-crease operative and postoperative morbidity.

Summary

Rad je primljen 23. I 2009.Prihvaćen za štampu 7. IV 2009.BIBLID.0025-8105:(2010):LXIII:5-6:404-408.

Key words: Cholecystectomy, Laparoscopic; Cholecystitis, Acute; Cholelithiasis; Treatment Outcome; Risk Factors; Postoperative Complications

13. Franklin ME, Vancaillie TG, Daniel C. Is laparoscopic cholecystectomy applicable to patients with acute cholecystitis? J Laproendosc Surg 1992;2:159-63.

14. EIdar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson J, Matter I. Lapa-roscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective tri-al. World J Surg 1997;21:540-5.

15. Milićević M. Acute cholecystitis. Acta Chir Yugosl 2003;50(4)27-30.

16. Ludwig K, Lorenz D, Koeckerling F. Surgical strategies in the laparoscopic therapy of cholelithiasis and CBD stones. Aust N Z J Surg 2002;72(8):547-52.

17. Nair R, Dunn D, Fowler S, Mc Cloy. Progress with chole-cystectomy: improving results in England and Wales. Br J Surg 1997;84:1396-8.

18. Z’graggen K, Wehrli H, Metzger A, Buechler M, Frei E, Klaiber C. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. A prospective 3-year study of 10,174 patients. Surg Endosc 1998;12:1303-10.

19. Carbonell AM, Lincourt AE, Kercher KW, Matthews BD, Cobb WS, Sing RF et al. Do patient or hospital demographi-cs predict cholecystectomy outcomes? A nationwide study of 93,578 patients. Surg Endosc 2005;19:767-73.(ab).

20. Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, Hunter JG. Ten-year trend in the national volume of bile duct injuries requiring ope-rative repair. Surg Endosc 2005;19:967-73.(ab).

21. Gentileschi P, Di Paola M, Catarci M, Santoro E, Monte-murro L, Carlini M et al. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: a 1994-2001 audit on 13,718 operations in the area of Rome. Surg Endosc 2004;18:232-6.

22. Way LW, Stewart L, Gantert W, Liu K, Lee CM, Whang K, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from human factors and cognitive psycho-logy perspective. Ann Surg 2003;237:460-9.

23. Colonval P, Navez B, Camber E, et al. Is laparoscopic cholecystectomy reliable and effective in acute cholecystitis? Results of a prospective study of 221 pathologically documented cases. Ann Chir 1997;51:689-96.

24. Zucker KA, Flowers JL, Bailey RW, et al. Laparoscopic management of acute cholecystitis. Am J Surg 1993;165(4):508-14.

25. Deziel DJ. Complications of cholecystectomy. Surg Clin North Am 1994;74:809-23.

26. Larson GM, Vitale GC, Casey J, et al. Multipractice anal-ysis of laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients. Am J Surg 1992;163:221-6.

27. Bender JS, Zenilman MF. Immediate laparoscopic chole-cystectomy as adefinitive therapy in acute cholecystitis. Surg Endosc.1995;9:1081-4.

28. Ralph-Edwards T, Himal HS. Bile leak after laparosco-pic cholecystectomy. Surg Endosc 1992;6:33-5.

29. Suhocki PV, Meyers WC. Injury to aberrant bile ducts during cholecystectomy: a common cause of diagnostic error and treatment delay. Am J Roentgenol 1999;172:955-9.

30. Braghetto I, Bastias J, Csendes A, Debandi A. Intraperi-toneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy: cau-ses, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Surg Endosc 2000;14:1037-41.

31. Lee VS, Chari RS, Cucchiaro G, Mezers WC. Complicati-ons of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993;165:527-32.

32. Johansson M, Thune A, Blomqvist A, Nelvin L, Lundell L. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era: re-sults of a prospective randomized clinical trial. J Gastrointest Surg 2003;7:642-5.

33. Begić L, Glavić Z, Simlesa D, Rukavina A, Gverić D, Saba-lić S. Comparison of open and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Lijec Vjesn 2004;126(5-6):137-40.