Lampiran d
2
LAMPIRAN D PENGUMUMAN NOMOR : 01 /PST/KRTPT/VI/2015 Tanggal : 3 Juni 2015 SURAT PERNYATAAN Nomor : . Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan : tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat dan tidak dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/disiplin berdasarkan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. ................, ............... ..........2015 Yang membuat pernyataan/atasan langsung tandatangan
-
Upload
muhammad-taufan -
Category
Documents
-
view
5 -
download
1
description
oke jaya
Transcript of Lampiran d
LAMPIRAN DPENGUMUMANNOMOR : 01 /PST/KRTPT/VI/2015Tanggal : 3 Juni 2015
SURAT PERNYATAANNomor : .
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama:NIP:Pangkat/Gol.Ruang:Jabatan:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama:NIP:Pangkat/Gol.Ruang:Jabatan:
tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat dan tidak dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/disiplin berdasarkan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
................, .........................2015
Yang membuat pernyataan/atasan langsung
tandatangan
..NIP.
