laga diare-pjb 9-12-2010
-
Upload
sunu-rachmat -
Category
Documents
-
view
42 -
download
3
Transcript of laga diare-pjb 9-12-2010
Laporan jaga 16 oktober Laporan jaga 16 oktober 20102010
dr. Imadr. Melita
dr. Rudi/dr. Rahmidr. Novadr. Apriliadr. Sunu
Pasien Pasien MasukMasuk
Bangsal
1. An. J, perempuan,6 bulan, 5 kg,Diare akut dehidrasi sedang e/c dd virus, bakteri DE PJB asianotik DA VSD dd PDA DF Ross I,anemia mikrositik hipokromik dd def besi, infeksi kronis, gizi kurang.
KBRT
1. By.N, neo laki-laki, bblc, cb, smk, lahir spontan sc a/i PEB, KPD 13 jam, tsk sepsis early onset, hipotermi.
2. By.T, neo, perempuan, bblr, kb, smk, lahir sc a/i KPD 5 hari, asfixia sedang, tsk sepsis early onset, hipotermi.
• Nama : An. J• BB / TB : 5 kg / 62 cm• Umur : 6 bulan• Jenis Kelamin : perempuan• Alamat : Jagalan rt2/14
jebres Surakarta• Tgl Masuk : 9 Desember 2010• CM : 01041401
Keluhan UtamaKeluhan UtamaBerak cair
ANAMNESISANAMNESISR. PENYAKIT SEKARANGR. PENYAKIT SEKARANG
2 hari SMRSpenderita mencret tidak berkurang ± 3x/ hari @ ¼ gelas belimbing, cair >> ampas, muntah (-). Panas terus menerus,
batuk (-), pilek (-), napas terlihat cepat, sesak
napas (-)
3 hari SMRSPenderita berak cair 2 x/hari @ ¼ gelas belimbing, ampas< air ,warna kuning, kecoklatan, lendir (-), darah (-), panas (+) sumer-sumer, batuk (-), pilek (-), tidak muntah
1 hari SMRSpenderita mencret tidak berkurang ± 7x/ hari @ ¼ gelas belimbing, cair
>> ampas, muntah (+) 2 x @ 2 sdm isi susu. Panas
(+), batuk (-), pilek (-), kejang (-),BAK tidak
nangis terakhir jam 2 jam smrs. Kedua telinga tidak
mengeluarkan cairan. Sebelumnya pasien tidak
pernah ganti susu formula, makan makanan
yang tidak biasa dikonsumsi (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diare sebelumnya (+) 2 minggu yang lalu
Riwayat lingkungan sekitar diare (+)
Riwayat diare sejak umur ≥ 3 bulan, sampai saat ini sudah 4 x, tidak mondok
Riwayat sering berhenti sejak lahir
Riwayat kebiruan pada bibir (-)
Riwayat napas terengah-engah (+)
Riwayat sering batuk pilek(-)
Riwayat ganti susu (+)
Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan
Keluarga saat ini menderita sakit serupa disangkal
….anamnesis
Riwayat Nutrisi◦ ASI (+) sejak lahir sampai sekarang◦ Susu formula sejak umur 4 bulan, selang
seling dengan ASI sampai sekarang, frek 4-6 x 120 cc
◦ Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup
Riwayat perkembanganTengkurap umur 4 bulan
Kesan: perkembangan normal
Riwayat imunisasiRiwayat imunisasi
BCG umur 1 bln, Hepatitis l (uniject) umur 7 hr, DPT/HB I umur 1 bln, DPT/HB II umur 3 bulan, DPT/HB III umur 5 bulan
polio I umur 1 bulan, ll umur 2 bulan, lll umur 3 bulan
Kesan: imunisasi dasar sesuai jadwal
An J, 6 bulan
I
II
III
POHON KELUARGAPOHON KELUARGA
Keadaan Umum : kompos mentis, rewel, gizi kesan kurang
Tanda vital Nadi : 116 x/menit, isi tegangan cukup
RR : 48 x/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 39,2 C BB : 5,5 kg
TB : 62 cmKepala : mesosefal, UUB cekung (+) LK
37 cm Mata : konjungtiva anemis (+/+), cowong
(+/+), air mata (+) sedikitHidung : napas cuping hidung (-/-)
PEMERIKSAAN FISIS
Mulut : Mukosa basah (+) Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : retraksi (-) Cor : I : ic tidak tampak
P : ic teraba di sic v LMCS tidak kuat angkat P : sulit dievaluasi A : BJ I-II, intensitas meningkat, reguler, bising pansistolik(+) di sic III-IV LPSS derajat III/6
Pulmo: I : pergerakan dada kanan=kiri P: fremitus raba kanan=kiri P: sonor/sonor A: SDV +/+ ST -/-
Abdomen: I : DP // DD A : Bising usus (+) meningkat Pe : timpani di seluruh lapang abdomen Pa : supel, H/L tdk membesar, turgor kembali lambat
Ekstremitas: CRT< 2 ”, akral dingin pada keempat ekstremitas (-),
a.dorsalis pedis teraba kuat, clubbing finger (-)
BB/U = 5/7,3 x 100% = 68,4 % BB/U < P3rd
TB/U = 62/66 x 100% = 93,93 % P3rd < TB/U < P15th
BB/TB = 5/6,5 x 100% = 77% BB/TB < P3rd
Kesimpulan secara anthropometri :Gizi kurang (WHO 2005)
Antropometri
LABORATORIUMLABORATORIUMHASIL LABORATORIUM IGD
Hemoglobin 10,5 g/dl
Eritrosit 4,3 106
Hematokrit 33,2 %
Lekosit 13.500/ul
Trombosit 361.000 /ul
Golongan darah A
Na 134 mmol/L
K 3,5 mmol/L
Cl 109 mmol/L
GDS 115 mg/dl
DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA
1.Diare akut dehidrasi sedang e/c dd virus, bakteri
2.DE : PJB asianotikDA : VSD dd PDADF : Ross I
3.Gizi kurang4.Anemia mikrositik hipokromik dd def besi, infeksi kronis
TERAPITERAPI
1. Diet ASI/ASB on demand
2. IVFD RL 75 ml/kg /5 jam = 375 ml /5 jam
restriksi 20 %= 300 cc/5jam = 60 cc/jam = 15 tpm makro. Bila terehidrasi---- IVFD D ¼ S 5 tpm makro/20 tpm mikro
3. Oralit 50 cc bila diare, 40 cc bila muntah
4. Probiotik 2 x sach 1
5. Zinkid 1x 20 mg
6. Parasetamol 50 mg p.o k/p
Planing
Diff count U /F rutin SI/TIBCEKGX foto thoraxKonsul jantung
KU/VS/ jam, selama hidrasi SH / jam selama hidrasi BCD / 8 jam Awasi tanda-tanda dehidrasiAwasi distress napas
MONITORING
Mengenai keadaan penderita kepada keluarga
Banyak minum
EDUKASI
frekuensi QRS:107x/mnt Sumbu QRS:-90 Tinggi gel P:1mm waktu 0,08 detik PR interval: 0,12 det QT interval: 0,04 det Interval QRS di V1 0,04 det di V6:- Rasio R/S di V1 0,2 det V6:- R slurred:- S slurred:- ST elevasi:- ST depresi:- Posisi jantung;- Kelainan gel P:- kelainan gel T:- QoTC:- Irama sinus ritmik
frekuensi QRS:150x/mnt Sumbu QRS:1150
Tinggi gel P:1mm waktu 0,08 detik PR interval: 0,08 det QT interval: 0,28 det Interval QRS di V1 0,04 det di V6:0,04 det Rasio R/S di V1 0,4 det V6:0,032 R slurred:- S slurred:- ST elevasi:- ST depresi:- Posisi jantung:RAD Kelainan gel P:- kelainan gel T:- QoTC:0,46 det R/S ratio >ULN di RPL RVH R/S ratio>ULN di LPL LVH R/S ratio<LLN di LPL RVH
Status hidrasiStatus hidrasi
21.00 22.00 23.00 24.00 01.00mencret 1x 1/2gls,
air>ampas, lendir(-),drh(-)
Mencret (-) Mencret (-) 1 x ½ gls, lendir(-),drh (-), air> ampas
(-)
HR 158 x/menit 156 x/menit 150 x/ menit 156 x/ menit 150 x/menit
RR 48 x/menit 46 x/ menit 48 x/menit 48 x/menit 54 x/ menit
T 39,2 38,5 37,5 37,3 36,8
KU lemah lemah lemah lemah lemah
KESADARAN CM cm cm cm cm
UUB cekung (+) (+) (+) (-) (-)
Mata cekung (+/+) (+/+) (+/+) (-/-) (-/-)
air mata (+/+) (+/+) (+/+) (+/+) (+/+)
MB (+) (+) (+) (+) (+)
Turgor kulit lambat lambat lambat cepat cepat
ADP kuat kuat kuat kuat kuat
CRT < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk
BAK (+) (+) (+) (+) (+)
muntah (+) 3 sdm (+) 3 sdm (-) (-) (-)
Ass tetap tetap tetap tetap Diare akut dehidrasi sedang telah terehidrasi
planplan
AGD post rehidrasi :Hasil AGD :pH : 7,36HCO3 : 15,0pCO2 : 21,6BE : -11,7PO2 : 141,1So2 : 98,9% KESAN ASIDOSIS METABOLIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN KOREKSI BICNAT 0,3XbbXbe=0,3X5X11,7=17,55 mlDimasukkan ½ dosis =8,7ml ~ 8 ml8ml bicnat diencerkan dg D5% dg perbandingan 1:3 dimasukkan iv pelan VS HR :138x/mnt RR: 56 X/mnt t:37,4C
Follow upFollow up
Jam 01.00-03.00
S : diare 2x, banyak cair, Bak (-), panas turun
O: kompos mentis, rewel
VS: HR : 140x/mnt Rr: 30x/mnt
t : 36,6 ° C Kepala: UUB cekung (+)
Mata : Cowong (+/+) air mata (+)
Mulut : Mukosa basah
Abdomen : turgor kembali lambat
Ekstremitas: akral dingin (-), CRT < 2”, A. dorsalis pedis teraba kuat
S : diare (+) sedikit, Bak 200 cc kuning jernih, panas turun
O: kompos mentis
VS: HR : 120x/mnt Rr: 28x/mnt
t : 37,3 ° C
Kepala : UUB cekung (-)
Mata : Cowong (-/-) air mata (+)
Mulut : Mukosa basah
Abdomen: turgor kembali cepat
Ekstremitas: akral dingin (-), CRT < 2”, A. dorsalis
pedis teraba kuat
A: Diare akut dehidrasi sedang ( terehidrasi )
P : IVFD D ¼ S 8 tpm makro
Jam 04.00-06.00
BCDBCD 06.00
Makan -Minum 200Infus 750BAB -BAK 300Muntah -IWL 300BC +350D 5
TERIMA KASIH