EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Ospedale S.Anna S. Fermo della Battaglia (CO) 30.5.2013
L’EMERGENZA NEUROCHIRURGICA INTEGRATA gestione del paziente con emorragia... · EMORRAGIA...
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L’EMERGENZA NEUROCHIRURGICAINTEGRATA
Rimini, 10 Settebre 2004
La gestione del paziente conemorragia cerebrale e subaracnoidea
Prof. Roberto Delfini
EMORRAGIE INTRACRANICHE SPONTANEE
•Intraparenchimale
•Subaracnoidea
• FREYTAG (1968)
– Immediata 35%
– Nei primi 3 giorni 54%
• SHAH, BILLER (1998)
– A 30gg
RAPPORTO ISCHEMIA/EMORRAGIA = 10:1.5
INCIDENZA CLINICA 12.8 nuovi casi / 100.000ab / anno
INCIDENZA AUTOPTICA 2-10% DELLE CAUSE DI MORTE (JELLINGER 1980)
EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE
MORTALITA’
35-50%
}89%
SOPRATENTORIALE
– PROFONDA O DEI NUCLEI DELLA BASE (SEDE TIPICA)
– SUPERFICIALE O LOBARE O SOTTOCORTICALE (SEDE ATIPICA)
SOTTOTENTORIALE
– CEREBELLARE
– PONTINA
INTRAVENTRICOLARE
– ESTENSIONE DI EMORRAGIA INTRACEREBRALE
– PURA
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
PRIMARIE
IPERTENSIVA
– PROFONDA 65%
– SUPERFICIALE 15%
– PONTINA O CEREBELLARE 20%
NON IPERTENSIVA
– SUPERFICIALE 45%
– PROFONDA 35%
– PONTINA O CEREBELLARE 20%
70-90%70-90%
10-30%10-30%
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
SECONDARIE
MALFORMAZIONI VASCOLARI
ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE
TUMORI
TRASFORMAZIONE EMORRAGICA DI UN INFARTO CEREBRALE
COAGULOPATIE SPONTANEE O DA FARMACI (Anticoagulanti,
Antiaggreganti, Fibrinolitici)
ASSUNZIONE DI SOSTANZE SIMPATICOMIMETICHE
ALTRA EZIOLOGIA (Infarto venoso, Eclampsia, Encefalite Erpetica)
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
PUTAMEN 55%
TALAMO 10%
SOSTANZA BIANCA EMISFERICA 15%
PONTINE 10%
CEREBELLARI 10%
LOCALIZZAZIONE DELLE EMORRAGIEIPERTENSIVE
QUADRI CLINICICEREBRALI PROFONDECEREBRALI PROFONDE
ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZAALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA
GCS GCS ≥≥ 9 9 (30-50%)(30-50%)
GCS GCS ≤≤ 8 8 (50-70%)(50-70%)
♣ EMIPARESI→EMIPLEGIA (95%)
♣ EMIANESTESIA (TALAMO)
♣ EMIANOPSIA OMONIMA
♣ AFASIA
♣ SEGNI DI ERNIAZIONE CEREBRALE INTERNA
QUADRI CLINICILOBARI O SOTTOCORTICALI
MINORE INCIDENZA E GRAVITA’ DELLE ALTERAZIONI DELLO
STATO DI COSCIENZA
MAGGIORE INCIDENZA DI CEFALEA E VOMITO
MAGGIORE INCIDENZA DI CRISI COMIZIALI
GRAVI ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA GCS ≤ 9
(60 – 80%)
ν EMIPARESI →EMIPLEGIA →DECEREBRAZIONE
ν EMIANESTESIA
ν MIOSI
ν ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ OCULARE
ν DEFICIT NERVI CRANICI
ν IPERTERMIA
ν TURBE RESPIRATORIE
QUADRI CLINICIPONTINE
CEFALEA E VOMITO
VERTIGINI
SINDROME CEREBELLARE
ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ OCULARE
ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA
TURBE RESPIRATORIE
QUADRI CLINICICEREBELLARI
EVOLUZIONE CLINICA DELLAEMORRAGIA INTRACEREBRALE
SPONTANEA
FULMINANTE
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
LENTAMENTE PROGRESSIVA
STABILE
TC
RMN
ANGIOGRAFIA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
IN FASE ACUTA SI UTILIZZA LA TC
• DISPONIBILITA’ NEL TERRITORIO
• ESAME RAPIDO IN PAZIENTI
SPESSO NON COLLABORANTI
• FACILITA’ DI INTERPRETAZIONE
• COSTI RIDOTTI
LA RISONANZA MAGNETICA E’ INDICATA IN
TUTTI I CASI DI EMORRAGIA SPONTANEA
IN SEDE ATIPICA
RMN
L’ANGIOGRAFIA E’ INDICATA IN TUTTE LE
EMORRAGIE SPONTANEE FATTA
ECCEZIONE PER PAZIENTI IPERTESI CON
EMORRAGIA CEREBRALE PROFONDA
PONTINA O CEREBELLARE
ANGIOGRAFIA
CRITERI PROGNOSTICI
SEDE
DIMENSIONI
EFFETTO MASSA
INVASIONE EMATICA DELLE VIE LIQUORALI
LIVELLO DI COSCIENZA
ENTITA’ DEL DEFICIT NEUROLOGICO
ETA’ E CONDIZIONI GENERALI
ALTERAZIONI DELL’EMOCOAGULAZIONE
DIMENSIONI DELL’EMORRAGIA
> 60 cc
> 30 < 60 cc
< 30 cc
> 5 cm ∅GRANDE
> 2 < 5 cm ∅MEDIA
< 2 cm ∅PICCOLA
IL VOLUME DELL’EMORRAGIA E’ L’ELEMENTO CHE
MAGGIORMENTE INFLUENZA LA PROGNOSI A 30 GIORNI PER
TUTTE LE SEDI
TUTTAVIA IL VOLUME CRITICO (PROGNOSI INFAUSTA A 30gg)
VARIA IN RAPPORTO ALLA SEDE
60 ccCEREBRALI PROFONDE
30 ccCERVELLETTO
5 ccPONTE
VOLUME CRITICOSEDE
19% ≥ 9≤ 30 ccLOBARI
91 %≤ 8≥60 ccCEREBRALIPROFONDE
MORTALITA’a 30gg
G.C.S.VOLUME
VOLUME - SEDE - MORTALITA’
RISULTATI DELLA CHIRURGIA
• Mc KISSOCK (1961)
Trattamento chirurgico di nessuna utilità
• JUVELA (1989) BATJER (1990)
Trattamento chirurgico di nessuna utilità
• AUER (1989)
Trattamento chirurgico utile nelle emorragie lobari,
di scarsa utilita’ in quelle profonde
SURGICAL TRIAL OF INTRACEREBRAL HEMORRAGE
INDICAZIONE INDICAZIONE CHIRURGICA CHIRURGICA
ASSOLUTAASSOLUTA
NON INDICAZIONENON INDICAZIONECHIRURGICACHIRURGICAINDICAZIONE CHIRURGICA INCERTAINDICAZIONE CHIRURGICA INCERTA
RANDOMIZZAZIONE DEI PAZIENTI
ENTRO 48 DALL’ICTUS
VOLUME DELL’EMORRAGIA > 20 < 80ml
GCS > 5 < 14
S.T.I.C.H.S.T.I.C.H.
TRATTAMENTO ETRATTAMENTO EINDICAZIONI ALINDICAZIONI AL
TRASFERIMENTOTRASFERIMENTO
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO NONCHIRURGICO
• PAZIENTI ANZIANI (ETA’ >70 aa) IN CONDIZIONI GENERALI SCADUTE
• EMORRAGIA TALAMICA
• EMORRAGIA PONTINA
• EMORRAGIA PUTAMINALE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15
• EMORRAGIA PUTAMINALE MEDIA O GRANDE, G.C.S. 3 - 5
• EMORRAGIA LOBARE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15
• EMORRAGIA CEREBELLARE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15
NON INDICATO IL TRASFERIMENTO PRESSO IL DEA DI 2° LIVELLO
• CONTROLLO DELL’ IPERTENSIONE ENDOCRANICA
• CONTROLLO DELL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA
• PROFILASSI ANTICOMIZIALE
• ASSISTENZA CARDIORESPIRATORIA
• NORMALIZZAZIONE DEI PARAMETRI EMOCOAGULATIVI SE ALTERATI
NUOVO CONTROLLO TC A 6 E 24 H, SALVO
PEGGIORAMENTO CLINICO
Trattamento medico
• EMORRAGIE PUTAMINALI MEDIE O GRANDI, G.C.S. 6-13
• EMORRAGIE LOBARI MEDIE E GRANDI IN PAZIENTI CON ALTERAZIONI
DELLO STATO DI COSCIENZA e/o SINDROME NEUROLOGICA
INGRAVESCENTE
• EMORRAGIE CEREBELLARI MEDIE E GRANDI IN PAZIENTI CON
ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA e/o SINDROME NEUROLOGICA
INGRAVESCENTE
INDICAZIONI AL TRATTAMENTOCHIRURGICO
TRASFERIMENTO PRESSO IL DEA DI 2° LIVELLO
RAZIONALE DEL TRATTAMENTORAZIONALE DEL TRATTAMENTOCHIRURGICOCHIRURGICO
• ELIMINAZIONE DELL’EFFETTO MASSA
• Riduzione dell’ipertensione endocranica
• Miglioramento della perfusione cerebrale
• RIMOZIONE DEI PRODOTTI DI DEGRADAZIONE EMATICA
• Riduzione/prevenzione dell’edema cerebrale
• Riduzione/prevenzione di altri effetti neurotossici
LA TEMPESTIVITA’ DELLA DIAGNOSI E DEL
RICOVERO IN AMBIENTE IDONEO NELLE
PRIMISSIME ORE DALL’ ICTUS
E’ FATTORE DETERMINANTE PER UNA MIGLIORE
PROGNOSI INDIPENDENTEMENTE DAL
TRATTAMENTO PRESCELTO, MEDICO O
CHIRURGICO
LADDOVE SUSSISTA L’INDICAZIONE AL
TRATTAMENTO CHIRURGICO QUESTO
SEMBRA RIDURRE LA MORTALITA’ A 30 gg.
LA PROGNOSI MIGLIORA SE IL
TRATTAMENTO CHIRURGICO VIENE
PRATICATO ENTRO LE 6-12 ORE
DALL’ ICTUS
OGNI ANNO NEGLI USA 30 000 NUOVI CASI DI ESA NON TRAUMATICA
MORTALITA’ COMPLESSIVA DEL 25%, MORBIDITA’ DEL 50% NEI
SOPRAVVISSUTI1
50% RISANGUINA < 24 h
1Ingall TJ et Al. Stroke: Populations, Cohorts, and Clinical Trials. Boston, Mass: Butterworth-Heinemann Ltd; 1993.
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICAFischer scale
Grade
Description
1 No clot seen on CT scan
2 Diffuse thin layer of SA clot (<1mm thickness)
3 Localised clot or thicker layer of SA clot (>1mm thickness)
4 Intracerebral or intraventricular clot with diffuse or no SA clot.
Grade 0: Unruptured aneurysm without symptoms
Grade 1: Asymptomatic or minimal headache and slight nuchal rigidity
Grade 1a: No acute meningeal or brain reaction, but with fixed neurological deficit
Grade 2: Moderate-to-severe headache, nuchal rigidity, no neurological deficitother than cranial nerve palsy
Grade 3 Drowsy, confused, or mild focal deficit
Grade 4 Stupor, moderate-to-severe hemiparesis, possible early decerebraterigidity and vegetative disturbances
Grade 5 Deep coma, decerebrate rigidity, moribund appearance
Hunt & Hess '74
DIAGNOSI DI I° LIVELLO
SINTOMATOLOGIA
QUADRO TC
EVENTUALE PL SE TC NEGATIVA E SINTOMATOLOGIA TIPICA
TUTTI TRASFERITI AL DEA II° LIVELLO
NEUROCHIRURGIA
NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA
ANGIO-RM
ANGIOGRAFIA ED EVENTUALE EMBOLIZZAZIONE
CONTROLLO ICP
DOPPLER TRANSCRANICO
NIMODIPINA
TERAPIA MEDICA, TRIPLE H
INTERVENTO NEUROCHIRURGICO
UNICA ECCEZIONE Emorragia perimesencefalica in pz. iperteso:
Angio RMN
Non indicato iltrasferimento
DEA II Livello
NEGATIVA
POSITIVA
Prognosi
Grado (Hunt & Hess) Mortalità (%)
I 1
II 5
III 19
IV 42
V 77
Totale 18 NON COMPRENDE I PZ CHE DECEDONO PRIMA DI GIUNGERE IN OSPEDALE
ESA NELL’ANZIANO
25% dei pz con ESA da rotura di aneurisma intracranico > 60 aa
Studio multicentrico, USA 1989-1991:
I PZ>65aa SOTTOPOSTI A INTERVENTO CHIRURGICO < 3gg
DAL SANGUINAMENTO NON MOSTRANO UN OUTCOME
PEGGIORE
G Lanzino, Drugs and Aging 2000
ANZIANO ELEVATO RISCHIO DI:
Risanguinamento, emorragia intraventricolare o
intraparenchimale, vasospasmo
Il trattamento endovascolare è l’opzione terapeutica meno invasiva e,
quando possibile, da preferire
I Pazienti con ESA devono essere trasferiti in
ospedali di secondo livello dotati di tutte le
opzioni terapeutiche:
• Neurochirurgia
• Neuroradiologia interventistica
TELEMEDICINA
• Miglioramento dell’efficacia terapeutica derivante
dall’ottimizzazione dei tempi di intervento
• Riduzione dei costi legati a ricoveri e trasferimenti
impropri
• Ruolo formativo nei confronti dei centri periferici per
quanto riguarda inquadramento diagnostico, linee guida
e protocolli terapeutici
Limiti
• Nell’emorragia intraparenchimale“motivazioni medico legali” rischianodi vanificare gli sforzi per una correttaselezione dei pazienti