LABORATORIO Y PATOLOGIA TIROIDEA

Endocrinología, Hospital del Salvador,

Universidad de Chile, Campus Oriente.

Dr. Jesús A. Véliz L.

VI Curso Endocrinología y Diabetes para Médicos Generales Mayo 2010

TSH medida con un método ultrasensible es el examen de elección para el diagnóstico de hipertiroidismo o hipotiroidismo.

Los métodos disponibles hoy en día tienen sensibilidad de 0,02mU/L o mejor y permiten distinguir los distintos grados de hipo e hiper subclínico, controlar tratamientos de sustitución o supresión tiroidea.

TSH

TSH es segura cuando alcanza el estado de equilibrio, esto ocurre 4 a 6 semanas luego de estar en tratamiento.

Leves variaciones en T4L inducen una respuesta amplificada en TSH.

En estados iniciales de disfunción tiroidea, una TSH anormal antecede a la alteración de la T4L.

TSH

Limitación de uso de TSH

Hipotiroidismo central

Sí hipófisis esta dañada la TSH no es confiable, usar T4libre.Hasta en un tercio de los casos la TSH esta elevada

Durante embarazo

Es recomendable además el control con T4total o libre según el trimestre de gestación

Paciente grave o hospitalizado

TSH tiene gran fluctuación y se recomienda asociar seguimiento con T4

Inicio tto de hipo o hipertirodismo

TSH es más inestable o demorará en llegar a normalizarSeguir con T4

Falta de adherencia

Tendrán TSH fluctuantes y discordantes con T4

Factores de riesgo de disfunción tiroidea, en quienes pedir TSH

Disfunción tiroidea previa Bocio Cirugía o radioterapia Mujer en post parto

Vitiligo Falla ovárica prematura Insuficiencia suprarrenal Artritis reumatoidea,

Sjögren Esclerosis sistémica Gastritis atrófica

(a.perniciosa) Enfermedad celíaca HTpulmonar primaria

Sindrome de Down Sindrome de Turner Sindrome de

Klinefelter

Drogas: Li, amiodarona,interferon, talidomida

DM 1 (10% Tiroiditis Cr.

y 25% post parto)

T4 en 99,97% esta unida a TBG (thyroxine binding globulin)a TBPA (thyroxine binding pre albumin)a albumina

T3 esta menos unida a TBG y TBPA, pero más unida a albúmina que T4.

T4 y T3 total mide tanto la T4 o T3 libre como la unida a proteínas

T4 y T3 total

Frente a cambios en niveles de TBG se modificaran los valores de hormonas totales.

↑ TBG → ↑T4 y ↑T3 con TSH normal y T4 libre normal

↓ TBG → ↓T4 y ↓T3 con TSH normal y T4 libre normal

Factores que alteran TBG

Dufour, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 579–594

Aumento TBG Disminución TBG

Fármacos Estrógenos (ACO, TRH), tamoxifeno, opiáceos

Andrógenos, corticoides, danazol, ac. nicotínico

Enf Hepática Hepatitis aguda o crónica Cirrosis, falla hepática

Congénito no reportado raro

Enfermedad renal

no Sd nefrótico

otros Embarazo Desnutrición, sepsis, acromegalia

No sirve para diagnóstico de hipotiroidismo

Es útil en algunos tipos de hipertiroidismo: Inducido por amiodarona Hipertiroidismo por T3 Uso de TRIAC o T3

Para evaluar respuesta a tratamiento antitiroideo

Medir T3 ?:

En pacientes con patología hipofisiaria (mantener en 50% superior del rango normal)

Durante embarazo (primer trimestre) Durante tratamiento con anticonceptivos o TRH oral

Pero: Esta sujeta a métodos de laboratorio variables. Poco sensible para evaluar dosis de levotiroxina. Muchos elementos pueden interferir con su cuantificación:

furosemida, AINE y heparina

Uso de T4 libre:

Fármacos que alteran eje hipotálamo-hipófisis.

fármacos efecto

Hipotálamo-hipófisis

Corticoides, H tiroidea dopamina, dobutamina

↓ TSH

↓↓ TSH

tiroidesAmiodarona, Li, PTU, corticoides

↓ T4 y T3

hepáticoAnticonvulsivantes rifampicina

↓ T4 y T4 libre

Conversión periférica

Amiodarona, PTU, yodo orgánico, dexa

↓ T3

Alteración inducida por amiodarona

EutiroideoPrimer mes de tratamiento Post 3 a 6 meses de tratamiento

↑ T4 y T4libre en 20-40% T4 total y T4 libre permanecen algo ↑

↓ T3 en 30% T3 permanece normal baja

↑ TSH leve TSH se normaliza

Condiciones que afectan la absorción de levotiroxina

Alimentos Condiciones médicas

Fármacos

Ingesta de alimentos Bypass yeyunoileal Colestiramina

Dieta rica en Fibras o Soya Enf. Inflamatoria intestinal Sulfato ferroso

Café espresso Enfermedad celíaca Sucralfato

Hierbas medicinales Intolerancia lactosa Carbonato de calcio

Infección H. pylori Hidroxido de aluminio

Gastritis crónica Raloxifeno

Orlistat

Inhibidor bomba protones

En pacientes hospitalizados no se recomienda realizar screening a menos que se tenga una fuerte sospecha clínica.

Estos pacientes se comportan como un Sd. Eutiroideo enfermo donde se producen múltiples alteraciones: Disminución de las proteínas transportadoras Aumento de ac grasos libres que desplazan a hormonas tiroideas de

sus proteínas transportadoras y disminuyen actividad de desyodasas. Cortisol, dopamina, citoquinas afectan la producción de TSH Medicamentos que alteran función tiroidea.

Esto determina una gran variación de TSH (0,1-20 mU/L), T4 y T4libre poco confiables.

Con caída de T3 y T3 libre

Síndrome del Eutiroideo enfermo.

Síndrome del Eutiroideo enfermo.

enfermedad T4libre T3 libre TSH

Leve normal Disminución 50%

Normal

Moderada Aumentada Disminución 90%

Normal

severa Disminuida Casi indetectable

disminuida

Modificación de hormonas durante ayunas o enfermedad grave:

Williams Textbook of Endocrinology

Anticuerpo antiperoxidasa o anti microsomal (Anti TPO)

Anticuerpo citotóxico Su prevalencia aumenta con la edad Marcador sensible de enfermedad tiroidea autoinmune,

presente en > 90% de tiroiditis crónica y > 80% de Enf. de Graves.

Util para evaluar riesgo de desarrollar hipotiroidismo a largo plazo Hipotiroidismo asociado a Litio o amiodarona Tiroiditis post parto (especialmente DM1) Hipotirodismo en otras enf. autoinmune (vitiligo, Addison,

menopausia precoz, DM1) Hipotiroidismo en Sd. Down y Sd. Turner Aborto frecuente

Anticuerpos antitiroideos.

Anticuerpo anti receptor de TSH (TRAB)

Anticuerpo que estimula al receptor de TSH Es útil como marcador de Enfermedad de Graves en un

paciente hipertirodieo Pasa la barrera placentaria y es capaz de inducir

hipertirodismo fetal y neonatal, es necesario medirlo en aquellos pacientes con historia de hipertiroidismo actual o pasado.

Util en el diagnóstico diferencial de Tiroiditis post parto y de enfermedad de Graves.

Anticuerpos antitiroideos.