LL’’analyse des causes analyse des causes dd’’incidents et incidents et dd’’accidentsaccidentsAtelier animAtelier animéé parpar

Anne Sophie NYSSEN, professeur Psychologie, UniversitAnne Sophie NYSSEN, professeur Psychologie, Universitééde Lide LièègegeJean PARIES, prJean PARIES, préésident directeur gsident directeur géénnééral Dral Déédale, SA, Parisdale, SA, Paris

LL’’atelier portera suratelier portera sur

Les mLes mééthodes dthodes d’’analyse et leurs limitationsanalyse et leurs limitationsLa dLa déémarche dmarche d’’analyseanalyseLes biais dLes biais d’’analyseanalyseComment les Comment les ééviter ou les maviter ou les maîîtrisertriserLes diffLes difféérents niveaux drents niveaux d’’analyse analyse Quel est lQuel est l’’impact de la formation des impact de la formation des professionnels, des conditions de travailprofessionnels, des conditions de travailRôle du manager de proximitRôle du manager de proximitéé du rôle de la du rôle de la politique institutionnellepolitique institutionnelleExercices dExercices d’’analyse de situationsanalyse de situations

Les questions Les questions incontournablesincontournables

Que fautQue faut--il rapporter : incident, accident, erreur?il rapporter : incident, accident, erreur?Dans quel cadre, Dans quel cadre, àà quelle quelle ééchelle: le service, chelle: le service, ll’’hôpital, le pays?hôpital, le pays?Qui rapporte et comment?Qui rapporte et comment?CohCohéérence entre le recueil et les modalitrence entre le recueil et les modalitéés du s du traitement des donntraitement des donnéées : archiver? analyser?es : archiver? analyser?Comment favoriser les signalements: vers une Comment favoriser les signalements: vers une culture de sculture de séécuritcuritéé et non une culture centret non une culture centréée sur e sur la faute!la faute!ModalitModalitéé de dde déécision et de mise en cision et de mise en œœuvre des uvre des actions pertinentesactions pertinentes

FrFrééquence, gravitquence, gravitéé et et MMééthodesthodes

Log Fréquence

Log Gravité

Epidémiologie

Analyse clinique

Modélisation prédictive

LL’’approcheapprocheéépidpidéémiologiquemiologiqueTravail Travail sursur un grand un grand nombrenombre dd’é’évvéénementsnementsEnregistrementEnregistrement de de facteursfacteurs descriptifsdescriptifs (type (type opopéérationration, moment, , moment, produitproduit, , expexpéériencerienceééquipementquipement, ..), ..)RechercheRecherche de de corrcorréélationlation entreentre incidents et incidents et facteursfacteurs descriptifsdescriptifsEn En ththééorieorie pas de pas de modmodèèlele causal causal nnéécessairecessairepour pour ““voirvoir”” uneune corrcorréélationlation

CatCatéégories exclusives : gories exclusives : –– facteur technique, humain, contextuel, facteur technique, humain, contextuel,

complication incomplication inéévitablevitableAucune information quant au processus de Aucune information quant au processus de ll’’accident : perte de sensaccident : perte de sensConditions statistiques rarement remplies (donnConditions statistiques rarement remplies (donnéées es de rde rééfféérence)rence)Perception dPerception d’’un homme faillible : EH :80%un homme faillible : EH :80%1 fait1 fait : plusieurs cat: plusieurs catéégories, gories, plusieurs histoiresplusieurs histoires

Limitations de lLimitations de l’’approcheapprocheéépidpidéémioloquemioloque

LL’’approcheapproche cliniqueclinique

UneUne mini mini enquêteenquête accident accident sursur un incidentun incidentOn On rechercherecherche les les ““causescauses”” (techniques, (techniques, psychologiquespsychologiques, , organisationnellesorganisationnelles,..),..)…… et on et on agitagit pour modifier les causespour modifier les causesMaisMais les les ddéécisionscisions ((cocoûûteusesteuses) ) nnéécessitentcessitentuneune accumulation de accumulation de faitsfaitsOn On enregistreenregistre les causes les causes identifiidentifiééeses dansdansuneune base de base de donndonnééeses, et on fait des , et on fait des ““camembertscamemberts””......

LL ’’approche causaleapproche causale

Evénementcause

cause

cause

Contexte

Contexte Attribution Causale

Plus d ’attributioncausale

Cause #1

Cause #...

Contexte #1

Contexte #...

Codage/Enregistrement

Limitations de Limitations de ll’’approcheapprochecliniqueclinique

Les Les rapporteursrapporteurs sontsont les les acteursacteurs: : ilsilsproduisentproduisent des rapports des rapports biaisbiaisééssLes Les formulairesformulaires de de comptecompte--rendurenduencouragentencouragent uneune vision vision prprééddééterminterminééee et et simplifisimplifiééee dudu mondemondeLe Le codagecodage dansdans les les BdDBdD prolongeprolonge et et renforcerenforce cettecette tendancetendance: : subjectivitsubjectivitééanalysteanalyste + + arbitairearbitaire des des motsmots--clclééss..TrTrèèss mauvaisemauvaise cohcohéérencerence interinter--analystesanalystes

La La ddéémarchemarche dd’’analyseanalyse

On On vava globalementglobalement des "des "faitsfaits" aux " aux recommandationsrecommandationsMaisMais ilil y a interaction y a interaction permanentepermanente entreentre les les diffdifféérentsrents niveauxniveaux::–– les les hypothhypothèèsesses sursur les causes les causes oriententorientent la la

collectecollecte des "des "faits"etfaits"et les les éétudestudes entreprisesentreprises–– Pas de Pas de recommandationrecommandation nini de conclusion sans de conclusion sans

analyseanalyse–– Pas Pas d'analysed'analyse sans sans renseignementrenseignement de basede base

Signalement

Mesures correctricesMesures préventives

Eval

uatio

nData base

Analyse

Implémentation

Suivi

Accidents/ Incidents

SystSystèème de retour me de retour dd’’expexpéérience rience

Les Les fonctionsfonctions dudu rapport :rapport :

gardergarder la la mméémoiremoire des des éélléémentsments factuelsfactuels(analyses futures)(analyses futures)exposerexposer uneune analyseanalyse de de sséécuritcuritéé::–– reconstituerreconstituer cece qui qui s'ests'est passpasséé–– comprendrecomprendre pourquoipourquoi les les principesprincipes de de sséécuritcuritéé

ontont ééttéé prispris en en ddééfautfaut

en en ddééduireduire des des recommandationsrecommandations de de modification modification dudu systsystèèmemeFavoriserFavoriser uneune ””vision vision partagpartagééee”” des des faitsfaits

NiveauxNiveaux dd’’analyseanalyse

descriptif(scénario)descriptif(scénario)

explicatif(arborescence causale)

explicatif(arborescence causale)

cyndinique(gestion du risque)

cyndinique(gestion du risque)

• Succès et défaillancesdes principes de sécurité

• Recommandations

1

2

3

• Succès et défaillancesdes couplages temps réel• causalité systémique:

• contextes, • défaillances latentes

Ce qui s’est passé

Conditions actives

Les Les niveauxniveaux d'analysed'analyse::anatomieanatomie d'un incidentd'un incident

passé

scénariode l'accident

tracesde l'accident

défaillancesen temps réelConditions

latentes

OB

SER

VAB

LEN

ON

OB

SER

VAB

LE

présent

Conditions actives

LL’’analyseanalyse (1): le (1): le scscéénarionario

passé

scénariode l'accident

tracesde l'accident

défaillancesen temps réelConditions

latentes

OB

SER

VAB

LEN

ON

OB

SER

VAB

LE

présent

Quoi, quand, où, qui, comment ?

Conditions actives

LL’’analyseanalyse (1): la (1): la causalitcausalitééimmimméédiatediate

passé

scénariode l'accident

tracesde l'accident

défaillancesen temps réelConditions

latentes

OB

SER

VAB

LEN

ON

OB

SER

VAB

LE

présent

Analyse des défaillances en “temps réel”

Conditions actives

LL’’analyseanalyse (1): la (1): la causalitcausalitééindirecteindirecte

passé

scénariode l'accident

tracesde l'accident

défaillancesen temps réelConditions

latentes

OB

SER

VAB

LEN

ON

OB

SER

VAB

LE

présent

L'objectifL'objectif de de ll‘‘analyseanalyse

"L'enquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents ou incidents. Cette activiténe vise nullement à la détermination de fautes ou des responsabilités."

OACIAnnexe 13 à la Convention de Chicago

2020

AnnAnnééeses 9090 : notion : notion ““dd’’accidentaccident organisationnelorganisationnel””

Organisation

DécisionsManagériales

OrganisationProcessus

Environnement

ContextesFavorables à

l’erreur

Contextesfavorables aux

violations

Erreurs

Violations

Acteurs Défenses

(J. Reason)

Défaillances latentes

Accident

Erreurs latentesErreurs latentesÉÉquipement manquantquipement manquantInattentionInattentionHâteHâteInexpInexpéériencerienceCommunication inadCommunication inadééquatequateMonitorageMonitorageEnvironnementEnvironnementAssistance inadAssistance inadééquatequateFatigue Fatigue Manque de locaux Manque de locaux

Types des facteurs de causeTypes des facteurs de causeRuncimanRunciman & al., & al., AnaesthAnaesth IntensIntens Care, 1993Care, 1993

Erreurs activesErreurs activesConnaissance inadConnaissance inadééquatequateRRèègles non suiviesgles non suiviesErreur techniqueErreur techniqueInadvertanceInadvertance

Facteurs Facteurs minimisantminimisant

ExpExpéérience prrience prééalablealableDDéétection par le moniteur tection par le moniteur ReRe--vvéérification rification Aide technique Aide technique Superviseur Superviseur Changement dChangement d ’é’équipequipe

Exemple Exemple

Confusion de produit :Confusion de produit :–– manque de connaissancemanque de connaissance–– confusion de seringue sous stressconfusion de seringue sous stress–– illisibilitillisibilitéé

Classification psychologique de Classification psychologique de ll’’erreurerreur

exemples d'heuristiques

RECHERCHE explicite

d'informations

INTERPRÉTATION des conséquences sur le système

IDENTIFICATION (anticipation)

de l'état du système

EXECUTIONDETECTION des conditions

anormales

EVALUATION en regard des contraintes

élaboration d'hypothèses

et test

DEFINITION de la tâche

FORMULATION de la procédure

knowledge-based behavior

rule-based behavior

skill-based behavior

processus de traitement de l'information

ModModèèle de prise le de prise de dde déécision cision

Rasmussen,Rasmussen, 19861986

Le contrôle des actions : une Le contrôle des actions : une combinaison de deux modes combinaison de deux modes (conscient et automatique)(conscient et automatique)

RatRatééss ((slips or lapsusslips or lapsus) : but correct mais l) : but correct mais l ’’exexéécution cution ne lne l ’’est pasest pas

ex. confusion de seringuesex. confusion de seringues

Erreurs de jugementErreurs de jugement ((mistakesmistakes) : d) : dééfauts dans le fauts dans le processus de jugement et/ou dprocessus de jugement et/ou d ’’infinféérence impliqurence impliquéés s dans la sdans la séélection dlection d ’’un but ou des moyensun but ou des moyens

ex. erreur de diagnosticex. erreur de diagnostic

ViolationsViolations : tâche d: tâche dééfinie comme non correcte mais finie comme non correcte mais exexéécutcutéée quand mêmee quand même

ex. non vex. non véérification du matrification du matéérielriel

Classification psychologique de Classification psychologique de ll’’erreurerreur

Types dTypes d ’’erreurs les plus frerreurs les plus frééquentes quentes en situation de stressen situation de stress

ActivitActivitéés bass baséées sur des automatismeses sur des automatismes–– omissionsomissions–– inversioninversion–– conduites automatiques, mais inadaptconduites automatiques, mais inadaptééeses

ActivitActivitéés bass baséées sur des res sur des rèèglesgles–– rrééduction des prises dduction des prises d ’’information, effet tunnelinformation, effet tunnel–– ddééfauts de procfauts de procéédure (dure (éétat non rtat non réééévaluvaluéé, appel d, appel d ’’aide aide

tardif)tardif)–– erreur de fixation : (tt mais pas erreur de fixation : (tt mais pas çça, ceci et seulement a, ceci et seulement

ceci, tt est ok) (biais de confirmation)ceci, tt est ok) (biais de confirmation)ActivitActivitéés bass baséées sur des connaissanceses sur des connaissances–– failles dans les connaissances, incomplfailles dans les connaissances, incomplèètes, incorrectetes, incorrecte–– absence dabsence d ’’anticipation (anticipation (éévolution exponentielle) , de volution exponentielle) , de

prprééparationparation

Les Les pipièègesges et et difficultdifficultééssde de l'analysel'analyse

PrincipesPrincipes de de causalitcausalitééRelations de cause Relations de cause àà effeteffetCausalitCausalitéé circulairecirculaireParadoxeParadoxe de de proximitproximitééParadoxeParadoxe dudu ""professionalismeprofessionalisme""ComprendreComprendre apraprèès s l'actionl'action : le : le biaisbiais de de rréétrospectiontrospection

Le Le principeprincipe de de causalitcausalitééchaque cause a un effet

Chaque événement (effet) a unecause

Cause Effet

EffetCause

Si nousconnaissons

cela ...

Alors nouspouvons

nousattendre à

çà!

Si nouspouvons

comprendrecà ...

Alors nouspouvons

trouver ceque ceci

est!

Relations de cause Relations de cause àà effeteffet

Isaac Newton:Mécaniqueclassiquerelations

déterministesentre cause et

effet

Willard Gibbs:MécaniqueStatistique: Relations

probabilistesentre cause et

effet

Systèmescomplexes,

non-linéaires(ex: théorie du

chaos)

CausalitCausalitéé circulairecirculaire

Erreur humaine : 80% des accidents

Plus d’automatisation

Diminution de vigilance

Le médecin non fiableplus de monitoring

Le Le paradoxeparadoxe de de proximitproximitééAutonomie

causalitéefficace

acteurs de première ligne

décideurs, concepteurs,

réglementateurs

Les personnels perçuscomme le facteur de sécurité principal sontceux qui ont de fait le moins d'autonomie. Donc pour qui les marges de modification sont les plus faibles.

Le Le paradoxeparadoxe dudu""professionalismeprofessionalisme""

les les bonsbons professionnelsprofessionnels–– (1)(1)-- respectentrespectent les les procprocééduresdures (illusion (illusion TaylorienneTaylorienne))–– (2)(2)-- sontsont mamaîîtrestres de de leursleurs actesactes (illusion de la (illusion de la

libertlibertéé))

Illusion de libertIllusion de libertéé

Le Le paradoxeparadoxe dudu""professionalismeprofessionalisme""

les les bonsbons professionnelsprofessionnels–– (1)(1)-- respectentrespectent les les procprocééduresdures (illusion (illusion TaylorienneTaylorienne))–– (2)(2)-- sontsont mamaîîtrestres de de leursleurs actesactes (illusion de la (illusion de la libertlibertéé))

or or certainscertains acteursacteurs font des font des erreurserreurscesces acteursacteurs devraientdevraient doncdonc êtreêtre plus plus professionnelsprofessionnels. Et . Et puisqu'ilspuisqu'ils sontsont mamaîîtrestres de de leursleurs actesactes, , ilil fautfaut les les exhorter exhorter àà respecter les respecter les procprocééduresdures, et les , et les punirpunir s'ilss'ilsddéésobsobééissentissent ouvertementouvertementles les facteursfacteurs d'erreurd'erreur externesexternes sontsont peupeu ouou pas pas modifimodifiééssles les acteursacteurs cachentcachent leursleurs erreurserreurs, , cece qui qui renforcerenforce (1) (1) et (2)et (2)

ComprendreComprendre pour pour analyseranalyserle passle passéé: : biaisbiais de de rréétrospectiontrospectionRadicalementRadicalement diffdifféérentrent de de comprendrecomprendre dansdans l'actionl'actionPas de Pas de contraintecontrainte de temps de temps ProcessusProcessus non non anticipatifanticipatif: histoire : histoire éécritecrite, champ des , champ des possiblespossibles rrééduitduit, , ConnaissanceConnaissance dudu rréésultatsultat et Reconstruction et Reconstruction cohcohéérenterente : : biaisbiais de de rréétrospectiontrospectionDifficileDifficile de de reconstituerreconstituer le le contextecontexte dudu temps temps rrééelelpour "se pour "se mettremettre àà la place" des la place" des acteursacteursDifficileDifficile de de reconstituerreconstituer la la causalitcausalitéé indirecteindirecte

ConclusionsConclusions

Attribution Attribution causalecausale : : miroirmiroir dudu modmodèèlelede de sséécuritcuritéé des des analystesanalystes et det d’’un un jugementjugement socialsocial

MaisMais besoinbesoin dd’’uneune reprrepréésentationsentationcausalecausale pour pour agiragir et et prpréévenirvenir

Rôle du manager de Rôle du manager de proximitproximitééMet en place un systMet en place un systèème de recueil des me de recueil des situations situations IncInc//AccAccCrCréée les conditions dans lesquelles un e les conditions dans lesquelles un apprentissage organisationnel est possibleapprentissage organisationnel est possibleAide Aide àà changer de paradigme : dchanger de paradigme : d’’une culture une culture de faute de faute àà une culture de sune culture de séécuritcuritééÉÉtablit un climat de confiancetablit un climat de confiance

ExercicesExercices

ExercicesExercices1. L1. L’’Arbre des causesArbre des causes

• Enchaînement d’une combinaison de facteurs• centré sur les faits• Pas de logique temporelle• Visualisation/ clarification/ classification des facteurs• Base de réflexion pour les mesures de prévention• 2 type de relations : et / ou•Types de configurations :

C

A

AB

AA A

AA

linéaire

conjonction disjonction

Les faitsLes faits

L'anesthésiste est en 2ème année de formation. c'est sa première intervention de la matinée, et il est en déplacement. Il n'a pas l'habitude du service et, pressé par le planning, il ne vérifie pas les monitorings. Ce faisant, il déroge à la procédure de sécurité prescrite, et se fie à ses connaissances schématiques des installations. Il lance l'anesthésie comme il le fait d'habitude : tourne de façon automatique la commande de droite du respirateur pour ouvrir l'oxygène. Très vite, il s'aperçoit que la couleur du patient passe du rose au gris. Il s'inquiète, passe le respirateur en revue et détecte qu'il est branché sur le protoxyde d'azote pur. L'anesthésiste rectifie l'erreur. Aucune conséquence.

DiscussionDiscussion

Facteurs contributifsFacteurs contributifs–– Actifs : Actifs : –– Latents :Latents :

Facteurs de sFacteurs de séécuritcuritééMesures de prMesures de prééventionvention

Les faitsLes faitsL'anesthésiste est en 6ème année de formation; c'est le vendredi, fin de semaine et fin d'après midi. L'équipe opère depuis le matin. Le programme opératoire de la salle voisine est terminé et l'infirmière a oublié dans le frigo commun aux deux salles, un sachet de sang commandé pour le dernier patient.

Dans la première salle, l'anesthésiste qui doit perfuser du sang àson patient, va chercher la perfusion normalement commandée et stockée dans le frigo. A son retour, il l'injecte sans vérifier si il s'agit bien du sang de son patient. En remplissant la feuille d'anesthésie, l'anesthésiste s'aperçoit que le numéro du patient se trouvant sur la perfusion ne correspond pas à celui se trouvant sur la feuille de route.Il s'avèrera par la suite que l'on n'avait pas commandé de sang pour le patient. Les deux patients étant du même groupe sanguin, l'erreur n'a pas de conséquence.

Les faitsLes faitsL'anesthésiste est en 3ème année de formation (A3); le senior est dans la salle d'opération voisine.Le patient, un homme agé d'environ 70 ans, bronchiteux chronique, est dans un mauvais état général et est opéré d’une tumeur à la face. Il s'agit d'une chirurgie de confort, la tumeur étant trop développée pour être guérie. La durée estimée au planning est de trois heures, l'acte chirurgical est prévulimitatif et l’anesthésiste entend les chirurgiens parler de chirurgie limitative pendant l'installation du patient.Le cas se prolonge plus de huit heures sans que l’anesthésiste n'alerte les chirurgiens de l'évolution et de l'accroissement du risque pour le patient.L'intervention demande que le patient, jusque là installé sur le dos, soit mis sur le côté. Au cours d'une mobilisation du patient, le tube endotrachéals'enfonce et le patient n'est plus ventilé que d'un seul côté.De plus, le patient saigne abondamment à la face; le sang imbibe les connexions entre le tube trachéal et le respirateur ce qui les rend moins étanches.

Fin d'après-midi l'alarme de l'électrocardiogramme se déclenche au moment où l'anesthésiste parle du cas avec son superviseur. Tous deux accourent etdétectent des troubles respiratoires avec bradycardie. La procédure de réanimation est mise en place, on parvient à récupérer le coeur. Le patient gardera néanmoins des séquelles.

Les faitsLes faitsL'anesthésiste en fonction est prévu de garde pour la nuit. C'est le début de l'après-midi. L'intervention se fait sur un enfant de deux ans. L'anesthésie s'est passée sans problème, l'acte chirurgical est terminé.Pressé par le planning hospitalier, l'anesthésiste extube un peu trop vite, au premier signe de réveil (toux sur le tube). L'enfant fait un spasme laryngé (fermeture réflexe des cordes vocales responsable d'une obstruction glottique partielle ou complète).L’anesthésiste(A1) parvient à réintuber rapidement et récupère l'incident.

Remarques : l'extubation doit être pratiquée soit quand le patient est endormi relativement profondément, soit après réveil complet, sinon elle augmente le risque de laryngospasme.Les enfants en bas âge sont particulièrement exposés à ces complications; il arrive qu'ils se rendorment après les premiers signes de réveil, l'anesthésiste doit alors attendre que cette phase soit passée avant d'extuber l'enfant.

ExercicesExercices

2. R2. Rééunions de sunions de séécuritcuritéé

Objectifs des rObjectifs des rééunionsunions-- organiser lieu de paroles et dorganiser lieu de paroles et d’é’échanges changes entre mentre méédecins decins -- favoriser la construction dfavoriser la construction d’’une vision unifiune vision unifiééeesur la causalitsur la causalitéé de lde l’’incidentincident-- mettre fin aux bruits de couloirmettre fin aux bruits de couloir-- support psychologiquesupport psychologique collectifcollectif-- outil de formation et doutil de formation et d’’apprentissageapprentissage

Comprendre ensemble (1)Comprendre ensemble (1)

Pour bien comprendre la situation, on a Pour bien comprendre la situation, on a besoin de la comprbesoin de la comprééhension des autres hension des autres –– Chaque personne a de lChaque personne a de l’’information que les information que les

autres nautres n’’ont pasont pas–– Chaque individu a une vision que les autres Chaque individu a une vision que les autres

nn’’ont pas (personne ne fait le même parcours)ont pas (personne ne fait le même parcours)–– Chaque individu par son action influence la Chaque individu par son action influence la

situation (donner une information situation (donner une information àà un client un client peut modifier ses attentes)peut modifier ses attentes)

Comprendre ensemble (2)Comprendre ensemble (2)

Pour bien agir ensemble, il faut Pour bien agir ensemble, il faut partager une comprpartager une comprééhension hension commune minimum de la situationcommune minimum de la situation–– Afin de donner un sens Afin de donner un sens àà mon actionmon action–– Afin de donner le tempo de lAfin de donner le tempo de l’’actionaction–– Afin de prAfin de préédire ce que vont faire les dire ce que vont faire les

autres autres –– Afin de coordonner nos actionsAfin de coordonner nos actions

ProcessusProcessus

•• prpréésentation orale :sentation orale :

–– faits avec support dossier mfaits avec support dossier méédical + dical + enregistrementenregistrement

informatique des donninformatique des donnééeses–– antantééccéédents du patientdents du patient–– type dtype d’’opopéération et programmation du casration et programmation du cas–– chronologie des faitschronologie des faits–– éélaboration dlaboration d’’hypothhypothèèsesses sur lsur l’’incidentincident–– gestion du cas (gestion du cas (valorisation des bonnes pratiquesvalorisation des bonnes pratiques))

–– littlittéérature concernant le casrature concernant le cas

Processus (suite)Processus (suite)

•• questions questions -- rrééponsesponses

•• partage des exppartage des expéériences par les riences par les seniorsseniors

•• synthsynthèèse par le se par le chef de dchef de déépartementpartement des des mesures de mesures de gestiongestion et de et de prprééventionvention ààappliquer dorappliquer doréénavantnavant

•• remerciementsremerciements

Quelques moyens Quelques moyens spspéécifiques de cifiques de communicationcommunication

ÉÉcoute active coute active –– signes dsignes d’é’écoute coute --ponctuationponctuationInviteInviteSilenceSilenceQuestionsQuestionsReformulationReformulationRecadrageRecadrageRRéésumsumééSuggestions directes/indirectesSuggestions directes/indirectesMMéétaphorestaphoresHumourHumour

Les questionsLes questions

1.1. Questions ouvertesQuestions ouvertes : au d: au déébut de la rbut de la rééunion ou lorsquunion ou lorsqu’’on aborde on aborde un nouveau sujet, on pose des questions ouvertes :un nouveau sujet, on pose des questions ouvertes :→→racontezracontez--nousnous ce qui sce qui s’’est passest passéé..

2.2. Questions pour obtenir de lQuestions pour obtenir de l’’informationinformation : pour conna: pour connaîître tre certains faits:certains faits:→→commentcomment ccetccet hhéémorragie smorragie s’’estest--elle produite delle produite d’’apraprèès vous ?s vous ?

3.3. Questions de clarification Questions de clarification : pour mieux identifier les id: pour mieux identifier les idéées es abstraites et gabstraites et géénnéérales :rales :→→queque voulezvoulez--vous dire par vous dire par «« toutetoute »» ??→→quandquand vous dites que vous avez attendu longtemps, cela veut dire vous dites que vous avez attendu longtemps, cela veut dire dans combien de temps pour vous ?dans combien de temps pour vous ?

……Les questionsLes questions4.4. Questions pour susciter la participation :Questions pour susciter la participation : pour encourager pour encourager

ll’’expression des besoins et des idexpression des besoins et des idéées :es :→→qquelsuels sont vos commentaires sont vos commentaires àà ce sujet ?ce sujet ?→→qquu’’estest--ce que vous pensez de cette hypothce que vous pensez de cette hypothèèse, Monsieur X ?se, Monsieur X ?

5.5.Questions de justification :Questions de justification : pour mieux comprendre le pourquoi pour mieux comprendre le pourquoi dd’’une position prise par une partie :une position prise par une partie :→→ppourquoiourquoi croyezcroyez--vous que vous que ……??→→ccommentomment cela pourraitcela pourrait--il aider il aider àà solutionner le problsolutionner le problèème ?me ?

6.6. Questions stimulantes : Questions stimulantes : pour encourager des nouvelles idpour encourager des nouvelles idéées :es :→→eexistexiste--tt--ilil dd’’autres moyens pour rautres moyens pour réésoudre ce problsoudre ce problèème ?me ?→→pourraitpourrait--onon imaginer dimaginer d’’autres choses ?autres choses ?

Organisation au CHUOrganisation au CHU

1. Fr1. Frééquence /Participation quence /Participation

-- 1 x/mois dans le cadre des r1 x/mois dans le cadre des rééunions du dunions du déépartement dpartement d’’AA--RR-- en principe obligatoires pour les jeunesen principe obligatoires pour les jeunes-- liliéées es àà une accrune accrééditation ditation pour lpour l’’ensemble du staff ensemble du staff (n=118)(n=118)-- chef de dchef de déépartement prpartement préésent sent -- interroge sur les cas printerroge sur les cas préésentsentéés lors des examenss lors des examens-- est conviest conviéé : l: l’’ensemble de lensemble de l’é’équipe ayant vquipe ayant véécu la situationcu la situation

(m(méédecins, infirmidecins, infirmièères,...y compris extres,...y compris extéérieurs)rieurs)

2. 2. Choix des cas prChoix des cas préésentsentééss

Les cas prLes cas préésentsentéés sont ss sont séélectionnlectionnéés par les s par les responsables du systresponsables du systèème REXme REX

-- soit le cas est rapportsoit le cas est rapportéé directement au seniordirectement au senior-- soit le senior en entend parler (tsoit le senior en entend parler (tééllééphone arabe)phone arabe)-- soit le cas a fait lsoit le cas a fait l’’objet dobjet d’’une fiche de signalementune fiche de signalement

3. S3. Séélection des caslection des cas

-- «« ToutesToutes situations problsituations problèèmesmes vvéécuescues par un par un anesthanesthéésiste ayant une valeur formative pour siste ayant une valeur formative pour ll’é’équipequipe »»

-- Le terme recouvre les incidents avec ou sans Le terme recouvre les incidents avec ou sans consconsééquence, les accidents quence, les accidents

-- Il nIl n’’inclue pas ninclue pas néécessairement cessairement «« une erreurune erreur »»

4. Pr4. Prééliminaires liminaires àà la la prpréésentationsentation

PrPréésentation volontaire sentation volontaire La personne doit se sentir prLa personne doit se sentir prêteêteAccent mis sur la valeur Accent mis sur la valeur dd’’apprentissage apprentissage organisationnelorganisationnel àà ll’é’échelle du dchelle du déépartementpartementIl sIl s’’agit dagit d’’apprendreapprendre et non de trouver un et non de trouver un responsable, encore moins de punirresponsable, encore moins de punir

On parle explicitement de On parle explicitement de situation problsituation problèèmemeet non et non «« dd’’erreurerreur »»

Un lieu deUn lieu de paroles paroles et det d’’ééchangeschanges

5. Processus5. Processus

•• le responsable est averti de lle responsable est averti de l’’occurrence doccurrence d’’une une situation problsituation problèème me

•• une fiche de signalement est donnune fiche de signalement est donnéée e àà la personne la personne ayant vayant véécu la situationcu la situation

•• apraprèès consultation du cas, le responsable ds consultation du cas, le responsable déécide ou cide ou non de sa prnon de sa préésentation lors des rsentation lors des rééunionsunions

•• il consulte la personne pour accord il consulte la personne pour accord •• ll’’anesthanesthéésiste prsiste préépare sa prpare sa préésentation sur power point sentation sur power point

(avec l(avec l’’aide du responsable)aide du responsable)•• mise sur agenda des mise sur agenda des rrééunions sunions séécuritcuritéé

Identification of causesIdentification of causesRaining day, road wet, visibility poor, lights onRaining day, road wet, visibility poor, lights onA car following heavily loaded truckA car following heavily loaded truckDriver had a bad night, feels tiredDriver had a bad night, feels tiredDistance as required in regulation (50m)Distance as required in regulation (50m)Loading not well fixed on truckLoading not well fixed on truckWind gusts from left to right Wind gusts from left to right Truck suddenly drops part of loading from left sideTruck suddenly drops part of loading from left sideDriver tries to avoid falling object, abrupt right turn Driver tries to avoid falling object, abrupt right turn input on steering wheel & intense effort on brakes input on steering wheel & intense effort on brakes pedalpedalCar is ABS equipped Car is ABS equipped Lost object shifted by wind to the right, driver is fooledLost object shifted by wind to the right, driver is fooledCar hits lost object, left light damagedCar hits lost object, left light damaged

Causes?

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A car following A car following heavily loadedheavily loaded trucktruckDriver had a bad nightDriver had a bad nightDistance as required in regulation (50m)Distance as required in regulation (50m)Loading not well fixed on truckLoading not well fixed on truckWind gusts from left to rightWind gusts from left to rightTruck suddenly drops part of loading from left sideTruck suddenly drops part of loading from left sideDriver tries to avoid falling object, abrupt right turn Driver tries to avoid falling object, abrupt right turn input on steering wheel & intense effort on brakes input on steering wheel & intense effort on brakes pedalpedalCar is ABS equipped Car is ABS equipped Lost object shifted by wind to the right, driver is fooledLost object shifted by wind to the right, driver is fooledCar hits lost object, left light damagedCar hits lost object, left light damaged