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Isabella Castellano
Dipartimento di Scienze Mediche
Università degli Studi di Torino
Città della Salute e della Scienza di Torino
Anatomia Patologica 2
L’analisi dei fattori
prognostico-
predittivi di risposta
alla terapia
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• Hormone receptors (ER, PgR)
• Grading (differentiation)
• HER2
• Ki67 (proliferation)
• Vascular invasion
• Gene expression tests
(molecular finger print)
(2009, St Gallen)
• Tumor size
• Number of involved
lymph nodes
• Distant metastasis
Biologia del tumore
(Aggressività)
Carico tumorale
(dimensioni e disseminazione)
FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI
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TNM CLASSIFICATION OF
MALIGNANT TUMORS
AJCC-2017
Breast Cancer—Major
Changes in the American Joint
Committee on Cancer Eighth
Edition Cancer Staging Manual
Immunohistochemically detected tumor markers
that are known to have great practical treatment
importance are now ESSENTIAL
2017 Eighth Edition
ER HER2, Histological grade
Number and percentage of involved
nodes Tumour size
Presence of lymphatic or vascular
invasion
Surgical resection margin status
The eighth edition of the staging
system also uses genomic assays
when available to downstage some
estrogen receptor-positive, lymph
node-negative tumors.
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Ajcc 2017
LA DETERMINAZIONE DEI
FATTORI PROGNOSTICI CLASSICI
DEVE ESSERE OTTIMALE
IL TEST MOLECOLARE IN
ITALIA ANCORA NON HA IL
RIMBORSO DAL SSN
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Ajcc 2017
LA DETERMINAZIONE DEI FATTORI PROGNOSTICI
CLASSICI DEVE ESSERE OTTIMALE
DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE VEDO
DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE INTERPRETO
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Alterazioni della
morfologia
…………DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE VEDO
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ARTEFATTI DA RETRAZIONE TUMORALE (7 CASI SU 8)
ISTOTIPO MICROPAPILLARE? INVASIONE VASCOLARE?
…………DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE VEDO
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Mod Pathol. 2013 January ; 26(1):
Am J Clin Pathol 2011;135:592-598
Mod Pathol. 2009; 22:1457–67.
Am J Clin Pathol. 2010; 134:813–9.
Ritardo nella fissazione per ER e PgR
FINO A 4 ORE HA UN IMPATTO MINIMO SULLA LORO
DETERMINAZIONE
ma
C’è una diminuzione della positività (circa 25%) se
la cold ischemia è > 2 ore
…………DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE VEDO
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J Clin Pathol 2014;67:573–575.
Ritardo nella fissazione per HER2
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Il ritardo nella fissazione dopo
16 ore ed una fissazione
prolungata oltre le 48 ore
causano una significativa
riduzione del ki67
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…………..DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO
CHE INTERPRETO!
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HETEROGENEITY IN BREAST CANCERS
Histotype
Immunophenotype
Gene expression profile
…………..DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE INTERPRETO!
J Natl Cancer Inst Monogr 2011;43:86–90
COME FACCIO SULLE AGOBIOPSIE?
PER LA DETERMINAZIONE DEI FATTORI PROGNOSTICI SCEGLIERE LA
SEZIONE TUMORALE CHE PRESENTA MAGGIORE ETEROGENEITA’
MORFOLOGICA
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HETEROGENEITY IN BREAST CANCERS
Histotype
Immunophenotype
Gene expression profile
…………..DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE INTERPRETO!
J Natl Cancer Inst Monogr 2011;43:86–90
Linee guida MINISTERIALi
Per le agobiopsie sono
importanti la numerosità e le dimensioni dei
prelievi: possono condizionare la
rappresentatività della lesione e, quindi, la valenza
diagnostica dell’esame istopatologico su esse
effettuato.
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…………..DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE INTERPRETO!
ASSICURANO UNA PIU’ PRECISA VALUTAZIONE BIOLOGICA
DELLA LESIONE (SPECIE SE GROSSA E DA SOTTOPORRE A
TERAPIA NEOADIUVANTE)
E’ L’UNICO TESSUTO CHE RESTA UTILIZZABILE IN CASO DI
RISPOSTA PATOLOGICA COMPLETA ALLA NEOADIUVANTE
IL CAMBIAMENTO DI DETERMINATI MARCATORI PRIMA E
DOPO LA CHEMIOTERAPIA HA IMPORTANZA PROGNOSTICA
SARANNO SEMPRE DI Più I TUMORI DA SOTTOPORRE A
TERAPIA NEOADIUVANTE, SPECIE SE TRIPLI NEGATIVI ED
HER2 POSITIVI (ANCHE IN STADIO II, sec ST Gallen 2017)
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Core biopsy PRE-OPERATORIA
Parametri da riportare nel referto istologico pre-operatorio
Histological type
Grade of differentiation
ER/PR
HER2
Proliferation index Ki67
GIPAM-SIAPEC Guide Lines 2013
Histological type
Grade of differentiation
ER/PR
HER2
Proliferation index Ki67
Lobular carcinoma
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Histological type Grade of differentiation
Core biopsy PRE-OPERATORIA
Parametri da riportare nel referto istologico pre-operatorio
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It is unclear if nuclear atypia after neoadjuvant treatment
may indicate the biological aggressiveness of the tumor
or the result of the therapy on tissue
We have to evaluate grade of differentiation on pre-
treatment sample
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Histological type Grade of differentiation TIL
The presence of inflammation is a
predictive factor of response to
chemotherapy
Core biopsy PRE-OPERATORIA
Nuovi parametri da riportare nel referto istologico pre-operatorio
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…………..DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE INTERPRETO!
ASSICURANO UNA PIU’ PRECISA VALUTAZIONE BIOLOGICA
DELLA LESIONE (SPECIE SE GROSSA E DA SOTTOPORRE A
TERAPIA NEOADIUVANTE)
E’ L’UNICO TESSUTO CHE RESTA UTILIZZABILE IN CASO DI
RISPOSTA PATOLOGICA COMPLETA ALLA NEOADIUVANTE
IL CAMBIAMENTO DI DETERMINATI MARCATORI PRIMA E
DOPO LA CHEMIOTERAPIA HA IMPORTANZA PROGNOSTICA
SARANNO SEMPRE DI Più I TUMORI DA SOTTOPORRE A
TERAPIA NEOADIUVANTE, SPECIE SE TRIPLI NEGATIVI ED
HER2 POSITIVI (ANCHE IN STADIO II, sec ST Gallen 2017)
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ER, PR, HER2 and KI67 DEVONO ESSERE RITESTATI, SE POSSIBILE DOPO
TRATTAMENTO NEOADIUVANTE
HER2
ER/PR
Only some neoplastic clones may be
selected by treatment
Loss or change of some parameters (HER2 or
Ki67) following neoajuvant treatment
may have an impact on prognosis
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E SE SONO IN CONDIZIONI
OTTIMALI………..DEVO ESSERE SICURO DI
QUELLO CHE INTERPRETO
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Controlli di qualità sui fattori prognostici
-…………..DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE INTERPRETO!
Analisi su
vetrino
virtuale
Insieme al microscopio multiplo, su stesse sezioni
colorate in Istituti diversi
Spedizione del vetrino e dei
risultati via posta
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PARTECIPANTI AI CONTROLLI DI QUALITA’
GIPAM
2014 2015 2016
-…………..DEVO ESSERE SICURO DI QUELLO CHE INTERPRETO!
RIPRODUCIBILITA’ DIAGNOSTICA
ANALISI DI CONCORDANZA
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Ajcc 2017
LA DETERMINAZIONE DEI
FATTORI PROGNOSTICI CLASSICI
DEVE ESSERE OTTIMALE
IL TEST MOLECOLARE IN
ITALIA ANCORA NON HA IL
RIMBORSO DAL SSN
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SURROGATO IMMUNOISTOCHIMICO
(ER, PR HER2, KI67)
RESTA VALIDO PER ST GALLEN 2017
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LA DISTINZIONE FRA LUMINALE A E LUMINALE B SI PUO’
FARE CON I CLASSICI MARCATORI IMMUNOISTOCHIMICI
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LA DISTINZIONE FRA LUMINALE A E LUMINALE B SI PUO’ FARE
CON I CLASSICI MARCATORI IMMUNOISTOCHIMICIMA E’ PIU’
PRECISA SE USIAMO UN TEST MOLECOLARE
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SEMPRE? QUANDO USARE I TEST MOLECOLARI?
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NICE
TEST MOLECOLARI IN TUMORI
ER+/HER2-
ONCOTYPE DX MAMMAPRINT ENDOPREDICT PAM50
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Estate 2014: ENDOPREDICT ALLE MOLINETTE LA NOSTRA ESPERIENZA
IL MOTTO E’ RISOLVERE I DUBBI ….NON CREARNE ALTRI!
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Sono candidabili al test molecolare pazienti che abbiano tutte queste caratteristiche •Tumori < 2 cm di diametro •Coinvolgimento da 0 a 3 linfonodi •Tumori con elevata espressione di Recettori per Estrogeni ( > 50% delle cellule neoplastiche) •Tumori con indice proliferativo intermedio (Ki67 15-30%)
PROTOCOLLO PROPOSTO
SOTTOPOSTO AL NUCLEO TECNICO HTA IRES CON IL COMPITO DI VALUTARE TALE TECNOLOGIA IN TERMINI DI COSTO-BENEFICIO ANALIZANDONE L’IMPATTO SUI BISOGNI DI SALUTE NONCHE’ SULLE SCELTE DI POLITICA SANITARIA E GESTIONE AZIENDALE.
COMMISSIONE DI ONCOLOGI DELLA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E VALLE D’AOSTA
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LOW RISK HIGH RISK
1 25 31
pT 2 4 7
1 1 1
G 2 26 34
3 2 3
N 0 18 21
1 11 17
ER ≥ 80 28 38
< 80 1
PgR ≥ 10 25 32
< 10 4 6
Ki67 < 10 1 1
10-20 13 12
> 20 15 25
EP SCORE > 5 13 36
< 5 16 2
Low risk: 29 (44%) High risk: 38 (66%)
Casistica selezionata
TOTALE CASI: 67
ENDOPREDICT
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Tipo di terapia?
HT alone
HT plus CT
Senza Endopredict
31 25
Con Endopredict
30 26
15 cases 6 cases FROM HT+CT to HT alone
9 cases FROM HT alone to HT+CT
COHEN’S K
26% (Z: 26.47)
58% (Z: 24.32)
AGREEMENT
Oncologi: cosa scegliete?
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CONCLUSIONI
NELLA DETERMINAZIONE DEI FATTORI PROGNOSTICO-
PREDITTIVI DI RISPOSTA AL TRATTAMENTO:
IL PATOLOGO DEVE ESSERE SICURO DI QUELLO CHE VEDE
-ATTENZIONE ALLA FASE PRE-ANALITICA
IL PATOLOGO DEVE ESSERE SICURO DI COME INTERPRETA I
DATI
-ATTENZIONE ALLA ETEROGENEITA’
-DEDIZIONE AI CONTROLLI DI QUALITA’
IL PATOLOGO, L’ONCOLOGO ED IL TEAM MULTIDISCIPLINARE
DEVONO ESSERE CONSAPEVOLI CHE QUALCOSA STA
CAMBIANDO E NON POSSIAMO FARNE PU’ A MENO!
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GRAZIE!