La riabilitazione intensiva vs estensiva: il paziente con demenza

Gabriele Carbone

Neurologo

Centro Demenze

Italian Hospital Group - Guidonia (Roma)

La riabilitazione intensiva vs

estensiva:

il paziente con demenza

Roma, 10 ottobre 2017

Piano Nazionale Demenze

E' stato approvato il 30 ottobre 2014, dalla Conferenza Unificata l'accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome sul documento Piano Nazionale Demenze (PND) - Strategie per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel settore delle demenze", pubblicato in Gazzetta Ufficiale n.9 del 13-1-2015.

Il Piano Nazionale Demenze (PND) è stato formulato dal Ministero della Salute in stretta collaborazione con le Regioni, l’Istituto Superiore di Sanità e le tre Associazioni Nazionali dei pazienti e dei familiari.

Il PND è un importante documento di sanità pubblica che fornisce indicazioni strategiche per la promozione e il miglioramento degli interventi nel settore delle demenze “partendo dal presupposto che, come in tutte le patologie cronico-degenerative nelle quali l’approccio farmacologico non è risolutivo nel modificarne la storia naturale, occorre prevedere un insieme articolato ed organico di percorsi assistenziali, secondo una filosofia di gestione integrata della malattia” (cit. testo Accordo).

Dopo il progetto Cronos il PND rappresenta il più importante intervento di sanità pubblica nel nostro paese che allinea l'Italia alle politiche in atto negli altri paesi occidentali. La consapevolezza della complessità del fenomeno delle demenze, con tutte le sue implicazioni sulla tenuta del tessuto sociale, richiede infatti un impegno straordinario da parte delle Istituzioni, centrali e regionali, in stretto raccordo con le Associazioni dei familiari e dei pazienti. Questo impegno deve indirizzarsi verso lo sviluppo di una capacità di governance dei fenomeni complessi, indispensabile ad affrontare una vera e propria emergenza socio-sanitaria.

http://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=2015-01-13&atto.codiceRedazionale=15A00130&elenco30giorni=false

Gli obiettivi del Piano Nazionale demenze

Per omogeneizzare gli interventi sul territorio nazionale il PND è aggregato intorno a quattro Obiettivi principali:

Obiettivo 1: Interventi e misure di Politica sanitaria e sociosanitariaa) Aumentare le conoscenze della popolazione generale, delle persone con demenze e dei loro familiari, nonché dei professionisti del settore, ciascuno per i propri livelli di competenza e

coinvolgimento, circa la prevenzione, la diagnosi tempestiva, il trattamento e l'assistenza delle persone con demenza con attenzione anche alle forme ad esordio precoce;

b) Conseguire, attraverso il sostegno alla ricerca, progressi di cura e di miglioramento della qualità della vita delle persone con demenza e dei loro carer;

c) Organizzare e realizzare le attività di rilevazione epidemiologica finalizzate alla programmazione e al miglioramento dell'assistenza, per una gestione efficace ed efficiente della

malattia.

Obiettivo 2: Creazione di una rete integrata per le demenze e realizzazione della gestione integrataa) Promuovere la prevenzione, la diagnosi tempestiva, la presa in carico, anche al fine di ridurre le discriminazioni, favorendo adeguate politiche di intersettorialità;

b) Rendere omogenea l'assistenza, prestando particolare attenzione alle disuguaglianze sociali e alle condizioni di fragilità e/o vulnerabilità socio-sanitaria.

Obiettivo 3: Implementazione di strategie ed interventi per l'appropriatezza delle curea) Migliorare la capacità del SSN nell'erogare e monitorare i Servizi, attraverso l'individuazione e l'attuazione di strategie che perseguano la razionalizzazione dell'offerta e che utilizzino

metodologie di lavoro basate soprattutto sull'appropriatezza delle prestazioni erogate;

b) Migliorare la qualità dell'assistenza delle persone con demenza al proprio domicilio, presso le strutture residenziali e semiresidenziali e in tutte le fasi di malattia;

c) Promuovere l'appropriatezza nell'uso dei farmaci, delle tecnologie e degli interventi psico-sociali.

Obiettivo 4: Aumento della consapevolezza e riduzione dello stigma per un miglioramento della

qualità della vitaa) Supportare le persone con demenza e i loro familiari fornendo loro corrette informazioni sulla malattia e sui servizi disponibili per facilitare un accesso ad essi quanto piu' tempestivo

possibile;

b) Migliorare la qualità di vita e della cura e promuovere la piena integrazione sociale per le persone con demenze anche attraverso strategie di coinvolgimento personale e familiare;

c) Favorire tutte le forme di partecipazione, in particolare attraverso il coinvolgimento delle famiglie e delle Associazioni, sviluppando non solo l'empowerment delle persone ma anche

quello della comunità. In questo contesto le amministrazioni regionali si attivano per il coinvolgimento anche delle Associazioni locali.

Monitoraggio del recepimento e dell’implementazione del Piano Nazionale Demenze

Il Piano Nazionale Demenze (PND) prevede l’attivazione di un tavolo di confronto permanente sulle demenze,

nell’ambito del quale monitorare il recepimento e l’implementazione del PND e dare avvio ad un lavoro

sistematico su questo ambito.

Obiettivo 2: Creazione di una rete integrata per le demenze e realizzazione della gestione integrata:

Promuovere la prevenzione, la diagnosi tempestiva, la presa in carico, anche al fine di ridurre le

discriminazioni, favorendo adeguate politiche di intersettorialità;

Rendere omogenea l'assistenza, prestando particolare attenzione alle disuguaglianze sociali e alle

condizioni di fragilità e/o vulnerabilità socio-sanitaria.

Azioni: 2.1. Creazione, riorganizzazione e potenziamento di una rete di servizi e funzioni, a partire dal Centro

per disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD), che si configura come sistema integrato in grado di

garantire:

1. la diagnosi e la presa in carico tempestiva,

2. la continuità assistenziale ed un corretto approccio alla persona ed alla sua famiglia nelle diverse fasi

della malattia e nei diversi contesti di vita e di cure (MMG, ambulatori per le demenze, Centri Diurni,

ADI dedicata, etc.), con particolare attenzione agli aspetti etici.

Azioni:2.2. Strutturazione, sulla base della specifica programmazione regionale, di questa rete di servizi e

funzioni in modo che risponda a precisi criteri di qualità dell'offerta e percorsi di cura condivisi, con

particolare riferimento ai seguenti aspetti: il dimensionamento dell'offerta di servizi basato sulla stima del fabbisogno dei diversi territori;

l'individuazione di servizi, funzioni e competenze che garantiscano la risposta corretta ad ogni necessità di

cura del paziente in ogni livello assistenziale, dalle cure primarie ai servizi specialistici ambulatoriali, a

quelli residenziali e semiresidenziali, ai servizi ospedalieri;

la messa in rete delle professionalità necessarie all'approccio multidisciplinare e multidimensionale,

garantendo la disponibilità delle figure professionali indispensabili (MMG, geriatra, neurologo,

psichiatra, psicologo, infermiere, assistente sociale, terapista occupazionale, fisioterapista, operatore

sociosanitario, etc.); l'accessibilita' e fruibilità dei servizi, in termini di localizzazione, congruo numero di ore di apertura giornaliera e

settimanale;

la condivisione ed implementazione di percorsi di cura / percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA) che

assicurano la gestione integrata.

2.3. Formulazione di una Carta dei servizi specifica in cui siano contenute indicazioni riguardanti informazioni

generali sulla operatività dei servizi e sulle modalità assistenziali dell'intero percorso, a garanzia della trasparenza

dell'offerta.

Questa sezione ospita normative e documenti di indirizzo nazionali e regionali in materia di demenze.

La Normativa italiana in materia di demenze può essere consultata sul Portale della normativa sanitaria del Ministero della Salute che offre una raccolta coordinata delle norme vigenti e degli atti amministrativi in materia sanitaria, dal 1948 ad oggi, nonchè le Leggi fondamentali precedenti.

La Normativa regionale in materia di demenze

Di seguito sono consultabili atti, documenti e norme regionali in materia di demenze.

I materiali, insieme ad una breve sintesi dello stato di recepimento ed implementazione a livello regionale del PND, sono stati forniti dalle Regioni nell’ambito delle riunioni che sono state organizzate dopo l’approvazione del PND finalizzate all’attivazione di un tavolo di confronto permanente sulle demenze per dare avvio ad un lavoro sistematico su questo ambito.

La documentazione è disponibile per le seguenti Regioni e Province Autonome:

1. Regione Calabria2. Regione Campania3. Regione Emilia-Romagna

4. Regione Lazio5. Regione Liguria6. Regione Marche7. Regione Toscana8. P.A. Trento9. Regione Sicilia10. Regione Valle d'Aosta11. Regione Veneto

Pubblicato il 02-02-2016 in Normativa , aggiornato al 05-02-2016

http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/home;jsessionid=w81a4vtz9KbUwdr7r+Ok0Q__.sgc3-prd-sal

http://www.iss.it/demenze/index.php?lang=1&tipo=32

Stato di recepimento ed implementazione del Piano Nazionale Demenze a livello regionale.

Con il DCA n. 448 del 22/12/2014 i CDCD (n. 34) articolati in Centri diagnostici specialistici e Centri territoriali per: - Presa in carico modulata in relazione alla storia naturale di malattia; Continuità assistenziale nelle diverse fasi di malattia, attraverso l’integrazione socio-sanitaria dei servizi: MMG CDCD diagnostico specialistici e CDCD territoriali per le demenze Centri diurni Alzheimer Assistenza domiciliare sociale, sanitaria, integrata, programmata Residenzialità e semiresidenzialità (RSA).La L.R. del 12 giugno 2012 n. 6 “Piano regionale in favore di soggetti affetti da malattia di Alzheimer Perusini ed altre forme di demenza” si è posta come obiettivo: presa in carico globale e continuativa del soggetto affetto da demenza e della sua famiglia, attraverso una rete di servizi sociali e sanitari integrati.All’Art. 13 la Regione istituisce il registro regionale Alzheimer Perusini, di seguito denominato Registro Demenze;Il registro, articolato in sezioni distinte per forme di demenza, raccoglie dati anagrafici e sanitari delle persone affette da demenza, per finalità di rilevante interesse pubblico di programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza, nonché di studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico;La Regione, in collaborazione con il DEP, cura la tenuta del registro e si avvale della collaborazione dei Centri per le demenze per la raccolta, l’aggiornamento e l’invio dei dati idonei a rilevare lo stato di salute delle persone affette da demenza.

Presenti ai fini del numero legale 41

Favorevoli 32

Astenuti 7

Art. 7

(Centri territoriali esperti per le demenze)

1. I centri territoriali esperti per le demenze sono istituiti all’interno di ciascuna ASL

al fine di garantire la presa in carico globale dei pazienti affetti da Alzheimer-Perusini

o da altre forme di demenza.

2. I centri territoriali esperti per le demenze provvedono:

a) all’accertamento della diagnosi;

b) al trattamento farmacologico;

c) al trattamento non farmacologico;

d) al supporto informativo, formativo e psicologico dei familiari, concernente gli

aspetti assistenziali, sanitari e giuridici relativi alla malattia;

e) alla verifica dell’appropriatezza delle cure e dell’assistenza socio-sanitaria fornite

dagli operatori o dai familiari.

Legge regionale Lazio 12 Giugno 2012 n 6

Piano regionale in favore di soggetti affetti da malattia di Alzheimer-Perusini

ed altre forme di demenza

Art. 7


3. I centri territoriali esperti per le demenze realizzano progetti assistenziali individualizzati (PAI) per

i pazienti affetti da demenza e per le loro famiglie, attraverso équipe multi professionali composte

da personale con specifica competenza nel campo delle demenze, tra cui devono essere presenti:

a) un medico specialista in geriatria, in neurologia, in psichiatra esperto nel campo delle demenze;

b) uno psicologo;

c) un terapista della riabilitazione motoria;

d) un terapista occupazionale;

e) un logopedista;

f) un assistente sociale;

g) un infermiere professionale.

4. Le équipe multi professionali di cui al comma 3 valutano e monitorano l’andamento della

malattia anche nei pazienti assistiti a domicilio, accompagnandoli nei vari settings assistenziali,

attraverso percorsi preferenziali e in funzione dell’evoluzione della malattia.

5. I centri territoriali esperti per le demenze operano in collegamento con il medico di medicina

generale di riferimento della persona affetta da demenza




Art. 8

(Centri diagnostici specialistici per le demenze)

1. I centri diagnostici specialistici per le demenze sono istituiti presso

Università, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) o

ospedali e offrono prestazioni diagnostiche di secondo livello, finalizzate

all’individuazione precoce del deterioramento cognitivo, alla diagnosi

differenziale ed al trattamento farmacologico.

2. I centri diagnostici specialistici effettuano:

a) l’accertamento della diagnosi;

b) il trattamento farmacologico e psicosociale;

c) il monitoraggio dei trattamenti proposti ed il relativo adeguamento in

relazione all’evoluzione dei disturbi cognitivo-comportamentali.




Regione Lazio

Decreti del Commissario ad Acta

Decreto del Commissario ad Acta 22 dicembre 2014, n. U00448

Oggetto: Recepimento dell'Accordo sancito dalla Conferenza Unificata Stato Regioni

- Rep. Atti n. 135/CU del 30 ottobre 2014 "Piano Nazionale Demenze - strategie per

la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi

assistenziali nel settore delle demenze".

Riorganizzazione delle Unità Valutative Alzheimer (U.V.A.) regionali in:

Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD)-Centri diagnostico specialistici.

Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD)-Centri territoriali esperti.

15/01/2015 - BOLLETTINO UFFICIALE

DELLA REGIONE LAZIO - N. 5

ALLEGATO 2

Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD)

Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD) – Centri diagnostico specialistici

Il CDCD - Centro diagnostico specialistico è un servizio operante presso i Policlinici

universitari, gli IRCCS e le Aziende ospedaliere, in grado di offrire prestazioni

diagnostiche specialistiche di secondo livello (esami laboratoristici, neuroimaging,

valutazione neuropsicologica, funzionale e comportamentale, nonché indagini genetiche,

che potranno anche essere erogate non direttamente ma in collaborazione/avvalendosi di

altre strutture specialistiche), finalizzate alla individuazione precoce del deterioramento

cognitivo e alla diagnosi differenziale, nonché di fornire indicazioni diagnostico -

terapeutiche avanzate.

Il CDCD - Centro diagnostico specialistico si avvale di equipe dotate delle seguenti figure

professionali:

1. Medico specialista geriatra/neurologo/psichiatra con specifica competenza nel campo

delle demenze;

2. Psicologo clinico, con specifica competenza neuropsicologica;

3. Infermiere, con specifica competenza nel campo delle demenze.

15/01/2015 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 51/2

ALLEGATO 2

Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD)

Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD) – Centri diagnostico specialistici

Il CDCD - Centro diagnostico specialistico effettua in modo diretto:

1. l’accertamento della diagnosi;

2. l’impostazione dei trattamenti farmacologici e psicosociali (sia per il disturbo

cognitivo che per il controllo dei disturbi comportamentali);

3. i follow up per il monitoraggio dei suddetti trattamenti in relazione all’evoluzione

dei disturbi cognitivo-comportamentali;

4. l’eventuale gestione del percorso ospedaliero in caso di comorbidità;

5. l’attività formativa e informativa, di counselling e di sostegno psicologico per i

familiari.

Il CDCD - Centro diagnostico specialistico assicura le prestazioni sia alle persone

inviate dai MMG sia alle persone inviate dai Centri territoriali esperti per le

demenze o da ambulatori specialistici dedicati.

15/01/2015 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 52/2

Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD) - Centri territoriali esperti

Il CDCD - Centro territoriale esperto rappresenta il luogo della presa in carico globale

del soggetto con diagnosi di demenza e della sua famiglia e si caratterizza per una

forte integrazione con l’organizzazione distrettuale.

Il Centro, cui accedono elettivamente i pazienti nelle fasi moderate e severe di

malattia, deve assicurare

1. il monitoraggio del trattamento farmacologico e psicosociale e accompagnare il

paziente e la sua famiglia nel percorso assistenziale, al fine di garantirne la

continuità. Il Centro, pertanto, fornisce indicazioni:

1. per ottenere il riconoscimento dell’invalidità ed indennità di accompagnamento,

2. per l’eventuale individuazione dell’amministratore di sostegno,

3. per l’accesso:

presidi ed ausili protesici,

assistenza domiciliare integrata (PND*: ADI dedicata) e programmata,

Centri diurni Alzheimer

servizi semiresidenziali e residenziali territoriali.

15/01/2015 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 5

*Piano Nazionale Demenze


Il CDCD - Centro territoriale esperto si avvale di equipe dotate delle seguenti

figure professionali:

1. Medico specialista geriatra/neurologo/psichiatra, con specifica competenza nel

campo delle demenze;

2. Psicologo clinico, con specifica competenza neuropsicologica;

3. Assistente sociale;

4. Infermiere, con specifica competenza nel campo delle demenze;

5. Terapista della riabilitazione/terapista occupazionale (anche in collegamento

funzionale con altri servizi).



Art. 7


3. I centri territoriali esperti per le demenze realizzano progetti assistenziali individualizzati (PAI) per i

pazienti affetti da demenza e per le loro famiglie, attraverso équipe multiprofessionali composte da

personale con specifica competenza nel campo delle demenze, tra cui devono essere presenti:

1. un medico specialista in geriatria, in neurologia, in psichiatra esperto nel campo delle demenze;

2. uno psicologo;

3. un terapista della riabilitazione motoria;

4. un terapista occupazionale;

5. un logopedista;

6. un assistente sociale;

7. un infermiere professionale.


Il CDCD - Centro territoriale esperto effettua in modo diretto:

1. l’accertamento della diagnosi (avvalendosi anche della consulenza del Centro

diagnostico specialistico di riferimento);

2. il trattamento farmacologico (sia per il disturbo cognitivo che per il controllo

dei disturbi comportamentali);

3. il trattamento psicosociale (riattivazione cognitiva, terapia di orientamento

alla realtà, terapia occupazionale, ecc…). Il trattamento psicosociale potrà essere

erogato anche indirettamente, purché il Centro sia in collegamento funzionale con

strutture territoriali semiresidenziali per persone con disturbi cognitivo comportamentali,

ai sensi del DCA n. U00039 del 20 marzo 2012, o con i Centri diurni Alzheimer, che

erogano le prestazioni secondo percorsi assistenziali predefiniti;

4. i follow-up per il monitoraggio dei trattamenti in relazione all’evoluzione dei

disturbi cognitivo comportamentali;

5. l’attività formativa e informativa, di counseling e di sostegno psicologico per i

familiari.



Il CDCD - Centro territoriale esperto:

1. provvede alla presa in carico tempestiva dei soggetti inviati direttamente dai Centri

diagnostico specialistici, secondo percorsi assistenziali predefiniti,

2. garantisce, inoltre, la continuità assistenziale nelle fasi avanzate di malattia e prevede,

laddove necessario, eventuali visite domiciliari, rappresentando un riferimento per i Medici

di Medicina Generale nell’attività assistenziale.

I professionisti operanti nel Centro partecipano all’attività dell’U.V. Multidimensionale

Distrettuale, in relazione al bisogno specifico della persona da valutare.

Tali Unità, disciplinate dal DCA n. U00431 del 24/12/2012, hanno il compito di effettuare la

valutazione multidimensionale del paziente finalizzata alla presa in carico, definendo il setting

assistenziale adeguato in funzione delle condizioni cliniche e sociali.

La riorganizzazione dei Centri per i Disturbi Cognitivi e le Demenze consentirà di sviluppare

progetti di ricerca finalizzati ad una migliore caratterizzazione delle demenze e dei bisogni

correlati.

I CDCD-Centri diagnostico specialistici e i CDCD-Centri territoriali esperti saranno tenuti

alla raccolta, aggiornamento ed invio periodico dei dati al Registro regionale Demenze.


Tabella A. Fabbisogno e offerta Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze, per tipologia


Territorio di

appartenenza/

ASL

CDCD - Centri diagnostico

specialistici

CDCD - Centri territoriali

esperti

ASL RM A

(Roma 1)

Ospedale S. Giovanni Calibita Fatebenefratelli Isola

Tiberina - UO Neurologia P.zza Fatebenefratelli, 2 -

Roma

ASL RMA - Nuovo Regina Margherita UO

Geriatria Via Morosini, 30 - Roma

Umberto I - Policlinico di Roma UOC Gerontologia e

Geriatria Viale del Policlinico, 155 - Roma

Umberto I - Policlinico di Roma Dipartimento di

Neurologia e Psichiatria Viale dell'Università, 30 - Roma

Umberto I - Policlinico di Roma Clinica della Memoria –

Dipartimento di Neurologia e Psichiatria Viale

dell'Università, 30 - Roma

Umberto I - Policlinico di Roma Dipartimento di Scienze

e Biotecnologie MedicoChirurgiche - UOC Neurologia C

– Viale dell'Università, 30 - Roma


ASL RME

(Roma 1)

Policlinico Universitario "Agostino Gemelli" Dipartimento

Geriatria, Neuroscienze, Ortopedia UOS Dipartimentale "Clinica della Memoria" Largo Agostino Gemelli, 8 Roma

ASL RME – Via G. Ventura, 60 - RomaAzienda Ospedaliera S. Andrea UO Neurologia Via

Grottarossa, 1035 - Roma

Azienda Complesso Ospedaliero S. Filippo Neri UOC

Neurologia Via G. Martinotti, 20 - Roma

Ospedale San Pietro - Fatebenefratelli UO Neurologia

Via Cassia, 600 - Roma

Territorio di

appartenenza/

ASL


specialistici


esperti

ASL RM B

(Roma 2)

Policlinico Tor Vergata – UOC Neurologia

Viale Oxford, 88 - Roma

ASL RMB - UOS Tutela della malattia di Alzheimer e

demenze c/o Poliambulatorio di Torre Spaccata - Via

Tenuta di Torrenova, Roma

ASL RMB - UOC Tutela salute anziano e hospice c/o

Poliambulatorio Don Bosco Via Antistio, 15 - Roma

ASL RMC

(Roma 2)

Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata UOC

Neurologia Via Amba Aradam, 9 - Roma

ASL RM C - Ospedale S. Eugenio UOC Geriatria -

Piazza dell'Umanesimo, 10 - Roma

IRCCS Fondazione Santa Lucia Via Ardeatina, 306 -

Roma

Campus Bio-Medico – Via Alvaro del Portillo, Roma


Territorio di

appartenenza/

ASL


specialistici


esperti

ASL RMD

(Roma 3)

ASL RM D - Ospedale G.B. Grassi UOC Neurologia Via

Passeroni, 28-32, Ostia (Roma)

Azienda Ospedaliera S. Camillo - Forlanini Neurologia -

Geriatria P.zza Carlo Forlanini, 1 Roma

Ospedale Israelitico UO Geriatria Via Fulda, 14 - Roma

ASL RMF

(Roma 4)ASL RM F - Distretto F1 c/o Centro Assistenza Domiciliare

(CAD) Via Cadorna - Civitavecchia (Roma)

ASL RMG

(Roma 5)

Italian Hospital Group - UO Neurologia Via Tiburtina Valeria,

188 - Guidonia (Roma)

ASL RM G - P.O. Tivoli "S. Giovanni Evangelista"- UO

Neurofisiopatologia Via Parrozzani, 3 - Tivoli (Roma)

ASL RMH

(Roma 6)

ASL RM H - Distretto H1 c/o Centro Assistenza Domiciliare

(CAD) Via Malpasso d'Acqua, snc - Rocca Priora (Roma)


(CAD) Via Galleria di sotto, Albano Laziale (Roma)


(CAD) Via Castelli Romani, 2 - Pomezia (Roma)


Territorio di

appartenenza/

ASL

CDCD - Centri

diagnostico specialisticiCDCD - Centri territoriali esperti

ASL RIETI

ASL Rieti - Ospedale Generale

Provinciale S. Camillo De Lellis -

UOC Neurologia Viale Kennedy, snc

- Rieti

ASL VITERBOOspedale Belcolle UO Neurologia

Strada Sammartinese, Viterbo

ASL LATINAP.O. S. Maria Goretti UOC

Neurologia Via Guido Reni - Latina

ASL LT - Distretto 3 Monti Lepini c/o Casa

della Salute di Sezze Via S. Bartolomeo,

Sezze (LT)

ASL FROSINONE

Ospedale S. Scolastica -

Geriatria Via S. Pasquale -

Cassino (FR)

ASL FR - Distretto C c/o Poliambulatorio

Distretto C Viale Piemonte - Sora (FR)

ASL FR - Distretto D c/o Servizio geriatrico

"Dottore Angelico" Viale Manzoni, 26 Aquino

(FR)


CONSIDERATO inoltre, che la Legge regionale 12 giugno 2012 n.

6 “Piano regionale in favore di soggetti affetti da malattia di

Alzheimer - Perusini e altre forme di demenza”

prevede, conformemente agli obiettivi espressi dall’Unione europea

nel settore delle malattie neurodegenerative, l’articolazione della

rete dei servizi per le demenze attraverso:

-i centri territoriali esperti per le demenze;

-i centri diagnostico specialistici per le demenze;

-i centri diurni;

-i centri sollievo;

-i reparti degenza Alzheimer-Perusini extraospedalieri;

-i nuclei Alzheimer-Perusini;

-l’assistenza domiciliare sociale e sanitaria;


CONSIDERATO che, coerentemente con l’obiettivo individuato nel Piano

Nazionale Demenze riguardante la “Creazione di una rete integrata per le

demenze e realizzazione della gestione integrata”, la Regione Lazio, nel DCA

247/2014, ha individuato la Rete socio-sanitaria territoriale dei Servizi

territoriali per le persone non autosufficienti, anche anziane, composta dai

seguenti nodi:

-Centri di assistenza domiciliare distrettuali (CAD);

-Strutture residenziali per persone non autosufficienti, anche anziane;

-Strutture semiresidenziali per persone non autosufficienti, anche anziane;

-Strutture residenziali per persone con disturbi cognitivo comportamentali;

-Strutture semiresidenziali per persone con disturbi cognitivo comportamentali;

-Centri per le demenze;


Tipologia diTrattamento /ONERE

Descrizione criteri di inclusione per tipologia di trattamento

Classi RUG che contengono

tali criteri e

orientano

l’eleggibilità

INTENSIVO100% SSR

Necessità di trattamenti intensivi essenziali per il supporto alle funzioni vitali rivolti a

persone, anche anziane, gravemente compromesse (ventilazione meccanica assistita,

nutrizione artificiale protratta e completa, trattamento di stati vegetativi o coma

prolungato, malattie neurodegenerative progressive, ecc.)

SE3

e in parte

SE2-SE1

ESTENSIVO100% SSR

Necessità di trattamenti estensivi a persone non autosufficienti, anche anziane, da poco

stabilizzate e ancora con una elevata necessità di tutela sanitaria (cure mediche, cure

infermieristiche pluri-quotidiane, trattamenti di recupero funzionale, somministrazione

di terapia e. v., nutrizione artificiale completa, lesioni da decubito profonde, dialisi ecc.).

SE2 - SE1 e in parteSSC - SSB -SSA

ESTENSIVOper disturbi

cognitivo

comportali gravi

100% SSR

Necessità di trattamenti estensivi a persone con demenza senile

nelle fasi in cui il disturbo mnesico è associato a disturbi del

comportamento e/o dell’affettività che necessitano di

interventi di carattere riabilitativo, ri-orientamento e tutela

personale in ambiente “protesico”

IB2 - IB1 -

BB2 - BB1

e in parte

IA2 – IA1-

BA2- BA1

MANTENIMENTO A

50% SSR

Necessità di trattamenti di mantenimento a persone non autosufficienti , anche anziane,

stabilizzate da tempo con una alta necessità di tutela sanitaria (cure mediche, cure

infermieristiche quotidiane, trattamenti di recupero funzionale, somministrazione di

terapia e. v., nutrizione artificiale parziale o transitoria, lesioni da decubito, dialisi, ecc.).

SSC -SSB - SSA -CC2 - CC1 - CB2 -CB1 e in parteCA2 -CA1- IA2-IA1 - BA2 BA1-PE2- PE1

MANTENIMENTOB

50% SSR

Necessità di trattamenti di lungoassistenza / mantenimento anche di tipo riabilitativo a

persone non autosufficienti, anche anziane, con media – bassa necessità di tutela

sanitaria.

CA2 - CA1 -PE2- PE1 - PD2 - PD1 -PC2 -PC1 e in partePB2 – PB1


Intensivo è relativo a situazioni più complesse con necessità di trattamenti

intensivi essenziali per il supporto alle funzioni vitali (ventilazione meccanica

assistita, nutrizione artificiale protratta e completa, trattamento di stati vegetativi o

coma prolungato, malattie neurodegenerative progressive (es. SLA prossime a fine

vita, ecc.)

Estensivo per DCCG “dovrebbe garantire una funzione” (allora non

presente sul territorio) di:

1. ricoveri temporanei con una durata della degenza pari a 2/3 mesi,

2. finalizzati al recupero di situazioni funzionali attraverso interventi,

mirati, di carattere riabilitativo, ri-orientamento e tutela

personale in ambiente “protesico”,

3. consentire al paziente di rientrare al proprio domicilio o nel

circuito di mantenimento.

Mantenimento svolgono una funzione di lungo-assistenza


Riorganizzazione e riqualificazione dell’assistenza territorialePiano regionale per l’attivazione di posti residenziali e semiresidenziali per persone non autosufficienti, anche anziane (Decreto commissariale n. U00247/2014)

RSA

IB2 - IB1 - BB2 - BB1 e in parte IA2 – IA1 BA2- BA1

Classi RUG che contengono i criteri e orientano l’eleggibilità per

RSA estensiva per disturbi cognitivo comportamentali gravi

I destinatari di questa tipologia assistenziale sono identificabili in

pazienti provenienti da:

strutture per acuti i quali, pur non richiedendo un intervento

assistenziale intensivo, non possono essere dimessi al proprio

domicilio;

RSA di mantenimento che necessitano di una assistenza

temporanea maggiore di quanto possa essere garantito in quello

specifico ambito;

proprio domicilio che richiedono un'assistenza temporanea

maggiore di quanto possa essere garantito dall’assistenza

domiciliare.

DCA_U00073_del_11_marzo_2016

Revoca del DPCA n. UOO1O5 del 9.4.2013. Approvazione dei requisiti minimi dell' assistenza territoriale residenziale riferiti alla tipologia di trattamento

estensivo per persone non autosufficienti, anche anziane.

Nuclei di assistenza residenziale (RSA) estensiva per disturbi cognitivo

comportamentali gravi (DCCG)

L'attività di assistenza nelle RSA per DCCG è caratterizzata da:

cure mediche e infermieristiche volte al compenso della disabilità

residuale e della non autosufficienza in persone affette da disturbi

cognitivo comportamentali gravi. Tali cure devono essere comprensive

della preparazione del contesto familiare e della progettazione dei

supporti alla non auto-sufficienza, utili al ritorno nel contesto domestico;

cure del Delirium, frequentemente incidente nei fragili durante il

ricovero ospedaliero in area medica e chirurgica, e

cure di disturbi comportamentali e psicotici

per completare le terapie di fasi acute di malattie intercorrenti a

malattie di Alzheimer o Sindromi correlate, o

per offrire ai pazienti affetti da queste malattie un approccio estensivo

rieducativo funzionale e riabilitativo, adatto alle limitazioni relazionali

e favorito dall'organizzazione ambientale, alberghiera ed assistenziale

propria della struttura a valenza residenziale;

DCA_U00073_del_11_marzo_2016*

*Revoca del DPCA n. UOO1O5 del 9.4.2013. Approvazione dei requisiti minimi dell' assistenza territoriale residenziale riferiti alla tipologia di trattamento estensivo per

persone non autosufficienti, anche anziane.

Nucleo estensivo semiresidenziale (Centro Diurno) per

disturbi cognitivo comportamentali gravi

L’attività di assistenza è caratterizzata da prestazioni a ciclo

diurno di cure estensive prevalentemente incentrate su:

Interventi riabilitativi

Ri-orientamento

Tutelari

Controllo e monitoraggio di condizioni cliniche e di cura

della persona.

*Revoca del DPCA n. UOO1O5 del 9.4.2013. Approvazione dei requisiti minimi dell' assistenza territoriale residenziale riferiti alla tipologia di

trattamento estensivo per persone non autosufficienti, anche anziane.

DCA_U00073_del_11_marzo_2016*

Semi

residenziale

per DCCG

ADI dedicata (PND)

per DCCG

Trattamento ambulatoriale

per M. Alzheimer ed altre

demenze

ALLEGATO D Indicazioni cliniche per l’accesso al percorso riabilitativo territoriale nonResidenziale (AMBULATORIALE E DOMICILIARE) per alcune particolari condizioni patologiche dell’età evolutiva e adulta

M. Di Alzheimer e altre forme di demenza (Vascolare, Fronto-temporale, LBD).

Il trattamento ambulatoriale, indicato per pazienti in fase lieve e media di malattia

(MMSE=24-16), che dovrà essere centrato, pertanto su cicli di “stimolazione” delle funzioni

cognitive secondo varie tecniche, anche fra loro integrate, per periodi di 40-60 giorni,

eventualmente ripetibili, in piccoli gruppi di pazienti omogenei per gravità, allo scopo di

favorire l’interazione fra i partecipanti.

Scarse le evidenze circa l'efficacia dei trattamenti Domiciliari, per lo più configurantisi

come interventi finalizzati a sostenere i caregivers nella relazione e nell’assistenza al paziente

con demenza, compreso il supporto per la definizione di eventuali modifiche ambientali

(Trattamenti Psicosociali). La reale efficacia di tali trattamenti necessita di conferme basate

su protocolli di ricerca metodologicamente corretti, spesso assenti in letteratura.

SAN_DCA_U00159_13_05_2016

Riorganizzazione dei percorsi riabilitativi in ambito ospedaliero

e territoriale (ivi inclusa la stima del fabbisogno residenziale e

semiresidenziale)

Grazie per l’attenzione

La riabilitazione intensiva vs estensiva: il paziente con demenza

Health & Medicine

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