La Sindrome Demenza 15 marzo 2015

La Sindrome Demenza

U.O. GeriatriaU.O. GeriatriaU.O. GeriatriaU.O. Geriatria

Carlo A. BiaginiCarlo A. BiaginiCarlo A. BiaginiCarlo A. Biagini

Francesca BenciniFrancesca BenciniFrancesca BenciniFrancesca BenciniFrancesca BenciniFrancesca BenciniFrancesca BenciniFrancesca Bencini

Veronica CaleriVeronica CaleriVeronica CaleriVeronica Caleri

Claudia CantiniClaudia CantiniClaudia CantiniClaudia Cantini

Riccardo FerrettiRiccardo FerrettiRiccardo FerrettiRiccardo Ferretti

Rossella MecacciRossella MecacciRossella MecacciRossella Mecacci

Elisabetta TononElisabetta TononElisabetta TononElisabetta Tonon

CPSD VDNCPSD VDNCPSD VDNCPSD VDN Nicoletta FranchiNicoletta FranchiNicoletta FranchiNicoletta Franchi

INFER. Romina BernaziINFER. Romina BernaziINFER. Romina BernaziINFER. Romina Bernazi

Fabiola BeninatiFabiola BeninatiFabiola BeninatiFabiola Beninati

Paola FerrettiPaola FerrettiPaola FerrettiPaola Ferretti

Piera GuglielmiPiera GuglielmiPiera GuglielmiPiera Guglielmi

Monica RomaniMonica RomaniMonica RomaniMonica Romani

Marzia RomoliMarzia RomoliMarzia RomoliMarzia Romoli

PSICOL. Cristiana BarniPSICOL. Cristiana BarniPSICOL. Cristiana BarniPSICOL. Cristiana Barni

Studio di Rotterdam: nuovi casi di demenza (n/1000 persone all’anno) tra i 60 e i 79 anni [dato aggiustato per età]:-tra il 1990 e il 1995-tra il 2000 e il 2005

Schrijvers E.M.C. et al., Neurology, 2012

Dati Attesi per la Sindrome Demenza

• Italia

Italia

Elaborazione dati ISTAT a cura del Dr. Luigi Tonelli

Dati Attesi per la Sindrome Demenza

Toscana

Elaborazione dati ISTAT a cura del Dr. Luigi Tonelli

Incidenza di demenza > 65 aa – anno 2010

Toscanavalori %

Toscanaval. assoluti

Usl 3val. assoluti

Maschi 1,22 4.134 311

Femmine 1,38 6.361 480

Totale 1,33 10.495 791

Elaborazione dati ARS Toscana

Prevalenza di demenza ≥ 65 aa - 2010

Toscanavalori %

Toscanaval. assoluti

Usl 3val. assoluti

Maschi 7,56 27.605 2.080Maschi 7,56 27.605 2.080

Femmine 11,28 56.607 4.259

Totale 9,71 84.212 6.339

Elaborazione dati ARS Toscana

Demenza e Senilità

• La demenza è spesso impropriamente definita “demenza senile”

• In realtà con l’avanzare dell’età…�…alcune funzioni cognitive mostrano �…alcune funzioni cognitive mostrano

un lieve declino;�…altre restano invariate;�…l’eventuale declino cognitivo non è

comunque tale da interferire significativamente con lo svolgimento dei normali atti della vita quotidiana.

Criteri per la diagnosi di demenza(National Institute on Aging and Alzheimer’s Association workgroup, 2011)

Presenza di disturbi cognitivi o comportamentali che:• interferiscono con lo svolgimento delle attività abituali;• rappresentano un declino rispetto ad un precedente livello funzionale;• non sono spiegati da delirium o patologia psichiatrica maggiore;• sono presenti in anamnesi e confermati da una valutazione oggettiva;oggettiva;• coinvolgono almeno due delle seguenti aree cognitivo-comportamentali :

1. memoria 2. ragionamento e pianificazione 3. funzioni visuo-spaziali 4. linguaggio 5. personalità e comportamento (es. agitazione, apatia,

comportamenti ossessivi o socialmente inappropriati)

Declino cognitivo

* Perdita di memoria * Disorientamento

temporale e spaziale* Afasia * Aprassia * Agnosia

Disturbi del Comportamento* Oscillazioni dell’umore * Alterazioni

della personalità* Psicosi* Agitazione

aaDemenzDemenzaa

Quadro clinico

Compromissione funzionale

* IADL * ADL

* Agnosia * Deficit funzioni

esecutive

* Agitazione* Wandering* Sintomi

neurovegetativi

aaaa

Disturbi psichici e comportamentali in demenzaDisturbi psichici e comportamentali in demenzaBehavioral and Psychological Symptoms of DementiaBehavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)(BPSD)

Definizione:Definizione:

Alterazioni della percezione, Alterazioni della percezione, Alterazioni della percezione, Alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero, del contenuto del pensiero,

dell’umore o del comportamento, dell’umore o del comportamento, che si osservano frequentementeche si osservano frequentemente

in pazienti con demenzain pazienti con demenza

IPA Consensus Conference, 1996

•• Causa più frequente di istituzionalizzazioneCausa più frequente di istituzionalizzazione•• Causa più frequente di prescrizione Causa più frequente di prescrizione

farmacologicafarmacologica•• Causa più frequente di intervento medicoCausa più frequente di intervento medico

Disturbi psichici e Disturbi psichici e comportamentali nelle demenzecomportamentali nelle demenze

•• Causa più frequente di intervento medicoCausa più frequente di intervento medico•• Aumento della disabilitàAumento della disabilità•• Causa di stress grave dei Causa di stress grave dei caregivercaregiver•• Ridotta qualità di vita del paziente e delRidotta qualità di vita del paziente e del

caregivercaregiver•• Aumento dei costi economici della malattiaAumento dei costi economici della malattia

Oppositività aggressivaOppositività aggressivaAggressione fisicaAggressione fisica

Aggressione verbaleAggressione verbale

AggressivitàAggressività

ApatiaApatia

SINTOMI PSICHICI SINTOMI PSICHICI E COMPORTAMENTALIE COMPORTAMENTALI

Agitazione psicomotoriaAgitazione psicomotoria

WanderingWanderingPacing Pacing TrailingTrailing

Difficoltà a riposareDifficoltà a riposareAzioni ripetitiveAzioni ripetitiveAggressione verbaleAggressione verbale

AllucinazioniAllucinazioniDeliriDeliri

MisidentificazioniMisidentificazioniPsicosiPsicosi

TristezzaTristezzaPiantoPianto

Perdita di speranzaPerdita di speranzaBassa autostimaBassa autostima

AnsietàAnsietàSensi di colpaSensi di colpa

Ritiro socialeRitiro socialeMancanza di Mancanza di

Interessi/motivazioneInteressi/motivazione

McShane R. Int Psychogeriatr 2000McShane R. Int Psychogeriatr 2000

DepressioneDepressione

Azioni ripetitiveAzioni ripetitiveVestirsi/SvestirsiVestirsi/Svestirsi

Disturbi del sonnoDisturbi del sonno

BPSDBPSD

Processo demenziale

Comorbilità

Fattori genetici

FATTORI BIOLOGICI

FATTORI PSICHICI

Personalità premorbosa

Predisposizione

PATOGENESI BIOPATOGENESI BIO--PSICOPSICO--SOCIALESOCIALEPATOGENESI BIOPATOGENESI BIO--PSICOPSICO--SOCIALESOCIALEBPSDBPSDFATTORI

AMBIENTALI

Trasloco – trasferimento

Ospedalizzazione

FATTORI INTERPERSONALI

Manor, 2000Finkel, 2000

Stress del caregiver

Scarse relazioni sociali

PATOGENESI BIOPATOGENESI BIO--PSICOPSICO--SOCIALESOCIALEPATOGENESI BIOPATOGENESI BIO--PSICOPSICO--SOCIALESOCIALE

DemenzaDemenza DemenzaDemenzaMalnutrizioneMalnutrizione

CofosiCofosiRiserve Riserve funzionalifunzionali

BPCOBPCO

Malattie vascolariMalattie vascolari

DiabeteDiabete

Comorbosità e demenza

Senin U., 1999

Demenze ad esordio presenile

Demenze ad esordio senile

PoliterapiaPoliterapia

Ritenzione urinariaRitenzione urinaria

BPCOBPCO

Determinanti del deficit cognitivo nell’anziano

50%

100%•Deficit uditivo/visivo•Scompenso cardiaco/BPCO•Farmaci/alcool•Depressione•Fattori metabolici

0%

50%

Giovane Anziano

Altri fattori

Malattia di Alzheimer

•Fattori metabolici

Resnick NM e Marcantonio ER., Lancet, 1997

Forme più comuni di Demenza

• Malattia di Alzheimer (50-70% di tutte le forme)

• Altre forme neurodegenerative:Demenze fronto -temporaliDemenza a corpi di LewyParkinson -Demenza…Parkinson -Demenza…

• Demenze secondarieVascolariIdrocefalo normotesoMalattie endocrine e metabolicheProcessi espansivi intracraniciMalattie infettive ed infiammatorie del SNC…

Criteri per la diagnosi di demenza dovuta a Malattia di Alzheimer probabile

(National Institute on Aging and Alzheimer’s Association workgroup, 2011)

Presenza di demenza con le seguenti caratteristiche:• Esordio graduale dei disturbi (mesi o anni);• Peggioramento nel tempo;• Deficit cognitivo prevalente all’esordio in una delle seguenti categorie:

1. presentazione amnesica (tipica): deficit di apprendimento e richiamo di nuove informazionie richiamo di nuove informazioni

2. presentazione non amnesica:• presentazione afasica: deficit preminente nella capacità

di trovare le parole• presentazione visuo-spaziale: deficit visuo-spaziali

preminenti (es. agnosia per oggetti e volti, simultanagnosia, alessia)

• disfunzione esecutiva: deficit preminenti a carico di ragionamento, giudizio, soluzione di problemi

• Assenza di caratteristiche tipiche di altre demenze (es. grave malattia cerebrovascolare)

Evoluzione temporale dei deficit cognitivi Evoluzione temporale dei deficit cognitivi

nella M. di Alzheimernella M. di Alzheimer

Criteri clinici Demenza Fronto -Temporale (FTD) - 1

� Insidiosa e precoce comparsa di s. comportamentali :• Alterazioni della condotta sociale, aggressività• Disinibizione • Iperoralità • Appiattimento emotivo, apatia• Rigidità di comportamento, comportamenti stereotipa ti e perseveranti• Rigidità di comportamento, comportamenti stereotipa ti e perseveranti• Distraibilità, impulsività• Comportamenti di utilizzo e di imitazione• Assente coscienza di malattia

� Precoci disturbi del linguaggioRiduzione della produzione verbale fino al mutismo o ecolalia

� Conservazione relativa della memoria e delle capacità visuospaziali

� Deficit attenzione e funzioni esecutive

( The Lund and Manchester Groups, 1994)

� Reperti all’esame obiettivo • riflessi di liberazione corticale • possibili segni extrapiramidali (forme legate al cr omosoma 17) o da

malattia del motoneurone (forme associate a SLA)• precoce incontinenza urinaria

Criteri clinici FTD - 2

(The Lund and Manchester Groups, 1994)

� Reperti strumentali• atrofia frontale e temporale anteriore al neuroimag ing• Ipoperfusione frontale e temporale alla SPECT• EEG normale

� Criteri di supporto alla diagnosi• Familiarità (nel 40-50% positiva per parenti di 1°g rado)• Insorgenza prima dei 65 anni

FTD – forme lobari selettive

• Afasia non fluente progressivadisturbo del linguaggio prevalentemente espressivo; relativa conservazione delle altre funzioni cognitive e dell’autonomia

• Demenza semanticadeficit progressivo della denominazione orale e scritta; disturbo della comprensione del significato delle parole e degli oggetti; mantiene la fluenza e la risoluzione dei problemi non verbali

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E CLINICI DELLA DEMENZA A CORPI DI LEWY

Le principali caratteristiche cliniche e neuropsicologiche consistono nella presenza di:

a) disturbi parkinsoniani spontanei o indotti da basse dosi di neurolettici

b) fluttuazioni attenzionali importantib) fluttuazioni attenzionali importantic) allucinazioni visive strutturate, almeno in parte

criticate dal paziented) disturbi esecutivo/attenzionali, visuo -costruttivi

o visuo -spaziali più gravi di quanto non siano i disturbi mnesici mostrati da questi pazienti

(McKeith et al., 1996; Ballard, 2004)

Demenza a corpi di Lewy

1. Declino cognitivo progressivo che interferisce con le no rmalifunzioni; preminenza di disturbi di attenzione, abilità fr ontali evisuo-spaziali, disturbo della memoria ‘secondario’

2. Due delle seguenti caratteristiche– Fluttuazione della vigilanza, attenzione e capacità cognitiv e (80%)– Allucinazioni visive strutturate (60%)– Parkinsonismo (65-70%)– Parkinsonismo (65-70%)

3. Caratteristiche di supporto diagnostico– Cadute/Sincopi/Perdite transitorie di coscienza (50%)– Ipersensibilità ai neurolettici (50%)– Deliri strutturati, allucinazioni non visive (70%)– Disturbi del sonno REM (25%)

4. Caratteristiche di esclusione– Storia di stroke o segni motori focali o lesioni alla TAC– Segni fisici o reperti strumentali indicativi di altre mala ttie

(McKeith, 1996)

Parkinson -demenza

I soggetti con M. di Parkinson hanno un rischio disviluppare demenza 3 volte superiore rispetto asoggetti normali di pari età

Il 25% dei soggetti affetti da M. di ParkinsonIl 25% dei soggetti affetti da M. di Parkinsonpresenta un quadro di demenza (65% negli ultra85enni), mentre deficit cognitivi di intensità nonsufficiente a determinare demenza sono presenti inoltre il 90% dei casi.

Il quadro di demenza insorge di solito dopo alcunianni dai sintomi motori

Aspetti Clinici della Demenzaassociata a PD

• Alterazioni fluttuanti dell’attenzione

• Latenza di risposta

• Deficit nelle funzioni esecutive

• Compromissione mnesica (deficit della rievocazione libera che trae beneficio da aiuti esterni)

• Disturbo delle funzioni visuospaziali

• Linguaggio largamente preservato (tranne fluenza verbale)

• Prassia conservata

• Sintomi comportamentali nell’80% dei casi (disturbi del sonno REM, apatia)

Demenze con Parkinsonismo

� M. Di Parkinson con demenza� Demenza a corpi di Lewy� Demenza frontotemporale associata al eeeee e cromosoma 17 � Paralisi sovranucleare progressiva� Degenerazione corticobasale� M. di Huntington� M. di Creutzfeldt – Jakob� Demenza vascolare sottocorticale� Ematoma subdurale� Idrocefalo normoteso

DEMENZE VASCOLARI Classificazione

Multi-infartuale (MID)• Risultante di infarti multipli e completi generalmente nel territorio di

distribuzione, corticale o sottocorticale, dei grossi vasiDa singoli infarti strategici • Data da singoli infarti in aree cerebrali funzionalmente importanti per le

prestazioni cognitive (giro angolare, prosencefalo basale, talamo, etc.)Da coinvolgimento dei piccoli vasiDa coinvolgimento dei piccoli vasi• Esito di lesioni ischemiche a carico dei vasi di piccolo calibro che

irrorano la corteccia o le strutture sottocorticaliDa ipoperfusione• Risultante di un danno ipossico acuto o cronico o ripetutoDa emorragia• Sequela di lesioni emorragiche intraparenchimali (fra le più frequenti

l’emorragia intracerebrale a sede capsulare) o extraparenchimale (ematoma subdurale cronico, emorragia subaracnoidea)

Idrocefalo normoteso

Fino al 6% di demenze accertate, prevalentemente in pazient itra 50 e 70 anni. Idiopatico in oltre il 50% dei casi.Neuroimaging: ingrandimento dei ventricoli laterali in as senzadi ampliamento dei solchi corticali1. Deficit cognitivo

- rallentamento ideo-motorio, latenza di risposta- deficit di attenzione e delle funzioni esecutive- deficit di attenzione e delle funzioni esecutive- riduzione capacità ideative e logico-deduttive- difetto di memoria lieve o moderato- disturbi comportamentali di tipo frontale

2. Incontinenza urinaria o urgenza minzionale3. Atassia della marcia (a base allargata, a piccoli passi,magnetica)

Dalla comparsa dei sintomi, ingravescente fino alla totaleinerzia verbale e motoria

• Ottimizzazione delle funzioni cognitive

Principali obiettivi nella “cura” del soggetto affetto da demenza

• Controllo dei sintomi comportamentali

• Ottimizzazione dello stato funzionale

• Miglior qualità di vita possibile per il caregiver

Tutte le forme di demenza sono curabili, anche quelle irreversibili

TERAPIA� FARMACOLOGICA� NON FARMACOLOGICA

Terapia farmacologica malattia di Alzheimer

Trattamento dei sintomi cognitivi� inibitori delle colinesterasi� memantina

Inibitori della ColinesterasiDonepezil Aricept/Memac…

5-10 mg (23 mg) cpr /cpr orodispers.

RivastigminaExelon/Prometax…

1.5-3.0-4.5-6.0 mg4.6-9.5-13,3 mg/die

cpscerotto

Galantamina 4-8-12 mg cprReminyl… 8-12-24 mg cpr a lento rilascio

Memantina

Memantina Ebixa…

10-20 mg5 mg / spuzzo

cpr soluzione

Sinapsi colinergica

recettore M recettore N

AChACh N = nicotinico M = muscarinico

ACh = acetilcolina

AChEI

Terminale nervosopre-sinaptico

Aumentata disponibilità di ACh a livello sinaptico (AChE-inibizione)

AChAChAcetilcolinesterasi

Terminale nervosopost-sinaptico

Memantina

• E’ un antagonista non-competitivo voltaggio dipendente, di moderata affinità, dei recettori NMDA

• Blocca gli effetti dell’elevato livello di glutammato • Blocca gli effetti dell’elevato livello di glutammato riducendo l’eccessiva neurotrasmissione glutammatergica (riduce il rumore di fondo)

• Mantiene tuttavia la fisiologica attivazione dei recettori per garantire l’apprendimento e la memoria

Nota 85 – aggiornata G.U. 19.03.09

Inibitori acetilcolinesterasi:

•Donepezil•Galantamina•Rivastigmina

La prescrizione a carico del SSN su diagnosi e piano terapeutico delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) individuate dalle regioni e dalle province Autonome di Trento e Bolzano è limitata ai pazienti con malattia di Alzheimer di grado lieve, con MMSE tra 21 e 26 (donepezil, rivastigmina, galantamina) o moderato con MMSE tra 10 e 20 (donepezil, rivastigmina, galantamina, memantina ).

•memantina

galantamina, memantina ).Alle UVA è affidato il compito di effettuare o eventualmente, confermare una diagnosi precedente e stabilire il grado di severità in base al punteggio del MMSEIl piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lieve-moderatoLa risposta clinica dovrà essere monitorata ad intervalli regolari dall’inizio della terapia• a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l’aggiustamento del piano terapeutico• a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico• Ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità

Mini Mental State Examination(Folstein et al. 1975)

� Strumento sensibile, semplice, universalmente validato, per loscreening del livello cognitivo.

� Indaga brevemente (tempo di somministrazione 10 minuti) diversearee cognitive, fornendo un punteggio complessivo, indicativo dellafunzione cognitiva globale.

� Punteggio max: 30.

� Un punteggio <24/30 viene generalmente considerato suggestivo dideterioramento cognitivo.

� La prestazione dipende dall’età e dalla scolarità (esistono tabelle dicorrezione validate sulla popolazione italiana).

� Serve a porre il sospetto di un problema cognitivo, la cui realeesistenza e le cui cause vanno indagate con una successivavalutazione clinica, neuropsicologica e strumentale.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION(Folstein, 1975)

Valuta le funzioni cognitive del soggetto in particolare:

• l’orientamento temporo-spaziale• la memoria immediata• la memoria immediata• l’attenzione e il calcolo• il richiamo• il linguaggio• la prassia costruttiva

MINI MENTAL STATE EXAMINATION(Folstein, 1975)

Il paziente sa riferire il giorno del mese, l’anno, il mese, il giorno della settimana e la stagione.Orientamento temporale

Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a quale piano, in quale città, regione, stato.Orientamento spaziale

L’esaminatore pronuncia ad alta voce tre termini (c asa, pane, gatto) e chiede al paziente di ripeterli subito.Memoria

Far contare per sette all’indietro, partendo da 100 . Fermarsi dopo le prime 5 risposte.Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far sca ndire all’indietro la parola MONDO una lettera alla volta.Attenzione e calcolo

Richiamare i tre termini precedentemente imparati.Richiamo delle tre parole

Come si chiama questo? (indicando una matita). Come si chiama questo? (indicando un orologio). Il paziente deve riconoscer e due oggetti.Denominazione

Invitare il paziente a ripetere la frase “tigre contr o tigre”Ripetizione

Invitare il paziente ad eseguire correttamente i seg uenti ordini: a) prenda un foglio con la mano destra, b) lo pieghi a metà, c) e lo butti per terra.Esecuzione di un compito su comando orale

Presentare al paziente un foglio con la seguente scr itta: “Chiuda gli occhi”. Invitare il paziente ad eseguire il comando indicato .Esecuzione di un compito su comando scritto

Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo.Scrittura

Far copiare al paziente il disegno indicato.Prassia costruttiva

PUNTEGGIO TOTALE________/30

Mini Mental State

Frase:

……

• Nausea, vomito, vertigini, diarrea, inappetenza, perdita di peso

• Generalmente transitori e più frequenti durante la titolazione del farmaco

Inibitori della ColinesterasiEffetti collaterali più comuni

• Maggiore tollerabilità se la dose ottimale viene raggiunta lentamente e la somministrazione del farmaco è effettuata al termine del pasto

• Causa di sospensione del trattamento o di shift ad altro farmaco

Nei pazienti con :

• ulcera peptica

• convulsioni

Inibitori della ColinesterasiPrecauzioni

• convulsioni• bradicardia• asma o BPCO• epatopatia

MemantinaEffetti collaterali più comuni (< 1/10)

• Sonnolenza• Vertigini• Disturbi dell’equilibrio• Disturbi dell’equilibrio• Ipertensione• Stipsi• Dispnea• cefalea

Trattamento dei BPSD

Ricercare e trattare possibili cause scatenanti:

patologie associate, dolore, farmaci, fattori ambientali etc.

Sintomi comportamentalilievi-moderati

Sintomi comportamentaligravi

Approccio non farmacologico Può essere necessario Approccio non farmacologicocome intervento di prima scelta

sintomi psicoticiagitazione, aggressività

neurolettici

sintomi depressiviansia

antidepressiviansiolitici

da Grossberg 2003, modificata

sintomi maniacaliagitazione, aggressività

stabilizzatori tono dell’umore, neurolettici

Può essere necessario trattamento farmacologico

Farmacoterapia dei BPSD

• Antidepressivi

• Antipsicotici

• Ansiolitico-sedativi

• Colinergici

• β-bloccanti• Ansiolitico-sedativi

• Stabilizzatori umore

• Antistaminici

• ECT

• Light therapy

• Altre, es.melatonina

Manor, 2000

Valutazione dei sintomi psicologici e comportamentali in corso di demenza

• Individuare cluster sintomatologico prevalente.

Cluster dei disturbi comportamentali

• Sintomi psicotici deliri, allucinazioni

• Agitazioneaggressività (fisica, verbale), irritabilità

• Discontrollo comportamentale� Attività motoria aberrante

Comportamenti agitati

� Attività motoria aberrante� Disinibizione, euforia, ipersessualità� Disturbi del sonno� Disturbi dell’appetito

• Sintomi affettivi depressione, ansia

• ApatiaMcShane R, Int J Geriatr Psychiatry, 2000

Hollingworth et al., J Am Geriatr Soc, 2006


• Individuare cluster sintomatologico prevalente.

• Caratterizzare gravità dei sintomi (livello di sofferenza ed eventuali condizioni di pericolo di paziente/caregiver)di paziente/caregiver)

NeuroPsychiatric Inventory (NPI)

La NPI è una delle scale più frequentemente utilizzate per lavalutazione dei disturbi del comportamento in particolare :deliri, allucinazioni, agitazione-aggressività, ansia, euforia,apatia, disinibizione, irritabilità-labilità, comporta mentomotorio aberrante, disturbi del sonno e dell’alimentazion e.(Cummings et al., 1994)

La valutazione dei disturbi comportamentali è resa diffici ledalla coesistenza del decadimento cognitivo per questo siricorre all’intervista del caregiver o all’osservazione d iretta incaso di operatori (RSA)

UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI)

item Non valutabile

Assente F G F x G Distress

A. Deliri

B. Allucinazioni

C. Agitazione

D. Depressione/disforia

E. Ansia

F. Euforia/esaltazioneF. Euforia/esaltazione

G. Apatia

H. Disinibizione

I. Irritabilità/labilità

J. Attività motoria anom.

K. Sonno

L. Appetito/alimentazione

TOTALE

Frequenza: 1= raramente, 2= talvolta, 3= frequentemente, 4= se mpreGravità: 1= lievi (non producono disturbo, 2= moderati (comp ortano disturbo), 3= severi (molto disturbanti)

Gravità e frequenza dei sintomi comportamentali

“COMPORTAMENTI AGITATI”

Gravità: in base al livello di sofferenza e ad eventuali

condizioni di pericolo di paziente e caregiver (classificata

secondo Neuropsychiatric Inventory – NPI)

Frequenza: disturbi saltuari o persistenti (plurisettimanali

o quotidiani)

LIEVI

(G-NPI)=1

MODERATI

(G-NPI)=2

GRAVI

(G-NPI)=3


• Individuare cluster sintomatologico prevalente.• Caratterizzare gravità dei sintomi (livello di

sofferenza ed eventuali condizioni di pericolo di paziente/caregiver).

• Ricercare possibili cause scatenanti , di tipo • Ricercare possibili cause scatenanti , di tipo fisico (delirium, condizioni mediche, dolore, depressione, …), farmacologico (farmaci attivi sul SNC) o socio -ambientale (problemi relazionali con il caregiver, situazioni di stress, …)

• Valutazione della comorbosità (parkinsonismo, obesità, malattia cerebrovascolare, …)

RCT: 365 anziani con demenza moderata-grave e disturbi delcomportamento randomizzati ad un protocollo di terapia deldolore per 8 settimane + 4 settimane dopo la sospensione

Trattamento del dolore e disturbi del comportamento

Husebo et al., BMJ 2011

--- step= 1: paracetamolo 2: morfina 3: buprenorfina transdermica 4:pregabalin

trattamento e cure usuali

** p=0.012 *** p<0.001

*

*p=0.022

***

**

“Comportamenti agitati” lievi e/o saltuari

Gli approcci comportamentali e psicosociali sono di prima scelta: -valutazione dell’adeguatezza del contesto familiare ed ambientale-identificazione dei “bisogni non soddisfatti” del paziente, di tipo fisico, emozionale, sociale-rimozione di fattori ambientali e relazionali stressanti -rimozione di fattori ambientali e relazionali stressanti -identificazione di modalità di comunicazione adeguate-identificazione di attività routinarie adeguate-formazione/counseling familiari e caregiver professionali -valutare l’utilizzo di strutture assistenziali dedicate (es. Centro Diurno Alzheimer, nucleo Alzheimer RSA) -interventi specifici (es. musicoterapia) ove praticabili

Tipo A= antipsicotici non indicati• Attività motoria aberrante• Scarsa collaborazione senza aggressività• Facile irritabilità• Disturbi del sonno senza agitazione notturna

“Comportamenti agitati” da moderati a gravi: possib ile indicazione agli antipsicotici in relazione al clus ter

• Disturbi del sonno senza agitazione notturna

Tipo B= possibile indicazione agli antipsicotici

• Deliri e allucinazioni disturbanti• Aggressività verbale e fisica• Disturbi del sonno con agitazione notturna

Mod. da Iowa Geriatric Educatyion Center

https://www.healthcare.uiowa.edu/IGEC/IAAdapt/mobile/home/prescribing

“Comportamenti agitati” tipo A (G -NPI=2-3): approccio farmacologico

Scarse evidenze di letteraturaSSRI/trazodone : particolarmente in presenza di ansia e irritabilitàTrazodone o agonisti GABA -ergici : insonniaMirtazapina a basse dosi: ansia, insonnia, anoressiaAntiepilettici : particolarmente in presenza di iperattività, disinibizione, ansiaMemantina/inibitori delle colinesterasi : alcuni dati di letteratura, controversi pareri cliniciNessuna evidenza di efficacia della terapia farmacologica nell’attività motoria aberrante diurna

� Mettere in atto approcci psico -sociali ecomportamentali , valutando l’utilizzo di struttureassistenziali dedicate (es. Centro DiurnoAlzheimer, nucleo Alzheimer in RSA).

“Comportamenti agitati” tipo B (G -NPI=2-3): impostazione del trattamento -1

� Scelta della terapia farmacologica sulla base dellaprevisione di efficacia (in base a clusterprevalente e gravità dei sintomi) e di tollerabilità(in relazione ad età e comorbosità, soprattuttoparkinsonismo).

� Iniziare con basse dosi (50% della dose minimaefficace nell’adulto), incrementare gradualmentenell’arco di giorni sulla base di efficacia etollerabilità, se possibile attendere 2-4 settimaneper la piena efficacia.

“Comportamenti agitati” tipo B (G -NPI=2-3): impostazione del trattamento - 2

� Educare il caregiver a segnalare precocementela comparsa di effetti collaterali

� Decidere sulla prosecuzione della terapiabilanciando l’efficacia osservata e l’entità deglieventuali effetti collaterali

� Cercare di evitare le associazioni di antipsicoticie di antipsicotici con benzodiazepine.

“Comportamenti agitati” tipo B (NPI G=2):

livelli di efficacia (e rischio) crescenti

1°livello

2°livello

3° livello

Trazodone (50-300 mg)

Quetiapina (25-200 mg)

3° livello

2°scelta : Clozapina 12.5-75 mg, quetiapina > 200 mg, antipsicotici classici (aloperidolo, clorpromazina, promazina)

Risperidone 0.5-2 mg

Olanzapina 2.5-10 mg

Aripiprazolo 5-10 mg

• Gli antipsicotici atipici aumentano la mortalità (meta-analisi degli RCT)

• Gli antipsicotici classici aumentano la mortalità più degli atipici

Antipsicotici nella demenza: problemi di sicurezza

(Schneider et al., JAMA, 2005)

(Liperoti al., J Clin Psychiatry, 2009)

• Tra gli atipici quetiapina ha un minor rischio di mortalità vs. olanzapina e risperidone

• Dati di letteratura riportano per tutti gli antipsicotici (ma tipici>atipici) un aumentato rischio di morte improvvisa ed ictus

(Liperoti al., J Clin Psychiatry, 2009)

(Kales HC et al., Am J Psychiatry, 2012)

(Steinberg M & Lyketsos MHS, Am J Psychiatry, 2008

Trifirò et al., Pharm Res, 2009

Laredo L et al., J Am Geriatr Soc, 2011)

Antipsicotici, allungamento del tratto QTc e rischio di morte improvvisa

• Tutti gli antipsicotici, in misura diversa, tendono

ad aumentare la lunghezza del tratto QTc, fattore

associato ad un aumentato rischio di torsione di

punta e morte improvvisapunta e morte improvvisa

• Prima di iniziare una terapia con antipsicotici è

consigliabile effettuare ECG per valutare la

lunghezza del tratto QTc

Liperoti et al., Arch Int Med, 2005Steinberg M & Lyketsos MHS, Am J Psychiatry, 2008

Liperoti R et al., Arch Intern Med, 2005

Antipsicotici e rischio cerebrovascolare

• Nella meta-analisi dei RCT, il rischio di eventi cerebrovascolari è triplo con olanzapina e risperidone vs. placebo

• Gli studi osservazionali riportano dati contrastanti nel confronto tra le diverse classi di antipsicotici. nel confronto tra le diverse classi di antipsicotici. Secondo alcuni tale rischio è superiore con gli atipici, secondo studi più recenti è invece confinato ai classici

• Tale rischio sembra maggiore all’inizio della terapia e nei pazienti ad elevato rischio vascolare (es. demenza vascolare)

Douglas IJ et al., BMJ, 2008

Trifirò et al., Pharm Res, 2009

Laredo L et al., J Am Geriatr Soc, 2011

“Comportamenti agitati” tipo B (NPI G=3):

indicazione preferenziale rispetto al sintomo principale

Sintomi gravi (G=3)

Risperidone 0,5-2 mg (indicazione autorizzata)

Olanzapina 2,5-10 mgAripiprazolo 5-10 mg

Aloperidolo 0.5-3 mg (seconda scelta)Risperidone 0,5-2 mg

Quetiapina 25-200 mgOlanzapina 2,5-10 mgPromazina 20-100 mg (secondascelta)

Disturbo del sonno

preminente

Risperidone 0,5-2 mgAripiprazolo 5-10 mg

Aloperidolo 0.5-3 mg (seconda scelta)

Psicosi strutturata

Aripiprazolo 5-10Obesità grave

Indicazioni preferenziali rispetto alla comorbosità

Quetiapina 25-200 mgClozapina 12,5-75 mgControindicati gli antipsicoticiclassici

Parkinsonismo

Olanzapina 2.5-10mgAnoressia, calo ponderale

Aripiprazolo 5-10mg

Obesità grave

Minor rischio per antipsicotici atipici

Cardiopatia

Aumento di rischio dimostratoper risperidone, olanzapina eantipsicotici classici

Malattia cerebrovascolare

Trifirò G et al., Pharmacol Res, 2009

Diversa modalità di somministrazione

Monodose giornaliera

OlanzapinaAripiprazolo

Quetiapina a rilascio prolungato

Olanzapina orosolubile

Modalità parenterale

Olanzapina i.m .Aripiprazolo i.m.Antipsicotici classici i.m.

Gocce e cp orosolubili Risperidone soluzioneAntipsicotici classici

“Comportamenti agitati” tipo B (NPI G=2-3): sospensione della terapia (1)

• Pazienti in trattamento protratto con antipsicotici hanno un aumentato rischio di eventi avversi, compreso un possibile eccesso di mortalità

• Ogni 2 mesi è necessario verificare efficacia e tollerabilità della terapia

• Dopo 3-6 mesi di terapia efficace con antipsicotici dovrebbe• Dopo 3-6 mesi di terapia efficace con antipsicotici dovrebbeessere tentata la graduale sospensione del farmaco, inconsiderazione della tendenza alla risoluzione spontaneadei sintomi nel tempo (alti tassi di risposta al placebo in tutte

le sperimentazioni, mediamente attorno al 40%)

• Almeno due volte l’anno tentare riduzione del dosaggio diantipsicotico, per verificare la reale efficacia

Steinberg M, Lyketsos CG, Am J Psychiatry, 2012

Declercq T et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2013

“Comportamenti agitati” tipo B (NPI G=2-3):

sospensione della terapia (2)

• Considerare una riduzione del 25% ogni 4-6 settimane

come linea guida generale

• Pazienti con sintomi residui più gravi hanno maggior

rischio di recidiva dopo la sospensione. In tali casi il rischio di recidiva dopo la sospensione. In tali casi il

rapporto rischio/beneficio della sospensione della

terapia deve essere valutato sul singolo paziente.

• Se ricompaiono disturbi clinicamente significativi,

proseguire l’antipsicotico alla dose minima efficace

Steinberg M, Lyketsos CG, Am J Psychiatry, 2012

Declercq T et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2013

Antipsicotici atipici nella demenza: sintesi dei dati di efficacia e sicurezza

Effetti collaterali

Risperidone Olanzapina Quetiapina Aripiprazolo Clozapina

Efficacia Risperidone Olanzapina Quetiapina Aripiprazolo C lozapina

Complessiva ++ + +/- ++ ?Psicosi ++ +/- +/- + ?Aggressività ++ + +/- + ?

Schneider LS et al., Am J Geriatr Psychiatry, 2006

Ballard C et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2006

Maglione M et al., Agency for Healthcare Research and Quality. 2011

Chew et al., J Am Geriatr Soc, 2008

collateraliRisperidone Olanzapina Quetiapina Aripiprazolo Clozapina

Segni extrap. ++ + +/- + -Sonnolenza + ++ ++ + ++Aumento peso + ++ + +/- ++Attività anticolinergica

- ++ + - +++

Impiego degli antipsicotici - Linee guida

• Scelta specifici sintomi bersaglio

• Inizio con dosaggi bassi

• Lento e graduale aumento dosi• Lento e graduale aumento dosi

• Ottimizzazione dosi

• Monitoraggio effetti collaterali

• Attenzione ad interazioni farmacologiche

Manor, 2000

Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italianan°119 del 23.05.2013

Roma, 17 Settembre 2013

SINDROME DEMENZA

PERCORSO DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTERAPEUTICO

ASSISTENZIALE(PDTA)

Approvata con parere del CSR n. 52/2010 del 5 ottob re 2010 - www.regione.toscana.it

Sindrome Demenza Sindrome Demenza -- Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento

Raccomandazione 1

• Il Medico di Medicina Generale conosce • Il Medico di Medicina Generale conosce il profilo cognitivo/comportamentale dei suoi assistiti e può identificare i segni clinici del decadimento cognitivo al loro insorgere, anche avvalendosi delle segnalazioni dei familiari.

Livello di prova I, Forza A


Raccomandazione 2

• Quando rileva alterazioni cognitivo -comportamentali, il medico di medicina comportamentali, il medico di medicina generale dovrebbe valutare la presenza di sintomi depressivi, eventualmente avvalendosi di strumenti psicometrici e di altre competenze professionali. E’ consigliabile l’uso della Geriatric Depression Scale a 15 item.

Livello di prova III, Forza A

Geriatric Depression Scale(Yesavage et al. 1983)

� Strumento di screening per la valutazione dei sintomi psichici delladepressione.

� Questionario con risposte dicotomiche.

� Ampiamente validata e sufficientemente sensibile e specifica nella� Ampiamente validata e sufficientemente sensibile e specifica nellapopolazione geriatrica (sani e malati, a domicilio o ricoverati).

� Versioni a 30, 15 e 5 item.

� Non fa diagnosi di depressione, ma è utile per- porre il sospetto di un disturbo dell’umore;- seguire nel tempo la risposta ad un eventuale trattamento.

� Non utilizzabile in caso di grave decadimento cognitivo.

Geriatric Depression Scale (15-item)

In generale è soddisfatto della sua vita?

Ha abbandonato molte delle sue attività e divertimenti?

Le sembra che la sua vita sia vuota?

0 – 1

1 – 0

1 – 0

Sì – No

Si sente spesso annoiato?

Si sente di buon umore per la maggior parte del tempo?

Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto?

Si sente felice per la maggior parte del tempo?

Si sente spesso privo di aiuto?

1 – 0

0 – 1

1 – 0

0 – 1

1 – 0

1 – 0

1 – 0

0 – 1

1 – 0

Sì – No

Preferisce stare in casa piuttosto che uscire?

Pensa di avere più problemi di memoria della maggior parte della gente?

Pensa che sia bello stare al mondo adesso?

Le sembra che la sua vita sia inutile così come è oggi?

Geriatric Depression Scale (15-item)

1 – 0

0 – 1

1 – 0

1 – 0

Le sembra che la sua vita sia inutile così come è oggi?

Si sente pieno di energia?

Le sembra di essere in una situazione senza speranza?

Pensa che la maggior parte delle persone stia meglio di lei?

0-5: normale6-10: sintomatologia depressiva lieve11-15: sintomatologia depressiva grave

Depressione

• Molto frequente negli anziani

• A volte può mimare una demenza • A volte può mimare una demenza (pseudodemenza)

• Spesso depressione e demenza coesistono

Pseudodemenza vs Demenza

Pseudodemenza• I sintomi depressivi

compaiono per primi• L’umore è

tendenzialmente disforico

Demenza• I sintomi cognitivi

compaiono per primi• L’umore è labile• Paziente

cooperativo ma con disforico• Paziente non

cooperativo• Mancano i disturbi

fasici e prassici• Anedonia• I sintomi cognitivi

rispondono agli antidepressivi

cooperativo ma con performance ridotta

• Presenti i disturbi fasici e prassici

• Non c’è anedonia• I sintomi cognitivi

non rispondono agli antidepressivi

Prevalenza sintomi depressivi Centro UVA - U.O. Geriatria di Pistoia

(anno 2002 – 1°semestre)

MMSE > 20

35404550 Non depressi

Depressi

MCIn= 48

NON DEFICIT COGNITIVI n= 71

05

101520253035

MMSE < 20

DEMENTIn= 111


Raccomandazione 3

• Un delirium è sospettabile nei soggetti che presentano un profilo clinico/comportamentale presentano un profilo clinico/comportamentale analogo a quello descritto nei criteri diagnostici del DSM-IV-TR.

• (OGGI FACCIAMO RIFERIMENTO AL DSM V)

Livello di prova III, Forza A

Sindrome Demenza Sindrome Demenza -- Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e TrattamentoRaccomandazione 4

• La demenza è sospettabile nei soggetti che presentano un profilo clinico analogo a quello descritto nei criteri per la definizione di descritto nei criteri per la definizione di Demenza del DSM -IV.

OGGI FACCIAMO RIFERIMENTO AI CRITERI NIA-AA(National Institute on Aging and Alzheimer’s

Association workgroup, 2011)

Criteri per la diagnosi di demenza(National Institute on Aging and Alzheimer’s Association workgroup, 2011)

Presenza di disturbi cognitivi o comportamentali che:• interferiscono con lo svolgimento delle attività abituali;• rappresentano un declino rispetto ad un precedente livello funzionale;• non sono spiegati da delirium o patologia psichiatrica maggiore;• sono presenti in anamnesi e confermati da una valutazione oggettiva;oggettiva;• coinvolgono almeno due delle seguenti aree cognitivo-comportamentali :

1. memoria 2. ragionamento e pianificazione 3. funzioni visuo-spaziali 4. linguaggio 5. personalità e comportamento (es. agitazione, apatia,

comportamenti ossessivi o socialmente inappropriati)


Raccomandazione 5

• Il Medico di Medicina Generale formula l’ipotesi diagnostica di Demenza l’ipotesi diagnostica di Demenza attraverso l’anamnesi, l’esame obiettivo generale, la ricerca di eventuali fattori iatrogeni ed un’intervista strutturata, eseguita nell’ambito del team multiprofessionale.

Livello di prova I, Forza A

Check list per diagnosi deterioramento cognitivoda effettuarsi con la persona che conosce meglio il

paziente, con riferimento alla situazione degli ulti mi anni

M. Musicco, C. Caltagirone, S. Sorbi, V. Bonavita f or the dementia Study group of the italian Neurogical Society. Italian Neurogical Society Guid elines for the diagnosis of dementia: I revision.

Neurol Sci, 25, 154 -182, 2004

Possibile decadimento cognitivo

1. Difficoltà a ricordare recenti conversazioni, eventi ed appuntamenti

2. Difficoltà a ricordare il giorno della settimana o la data attuale

(Vuoti di memoria che compromettono la funzionalità di ogni giorno)

In vecchiaia si dimenticano gli appuntamenti o i nomi o ci si può confondere con il giorno, ma in genere si ricordano più tardi


3. Quando si ripone frequentemente gli oggetti in luoghi inappropriati

(o insoliti e non si ritrovano e magari si accusa di furto i parenti o amici)accusa di furto i parenti o amici)

In vecchiaia si possono perdere le cose di uso più frequente che però in genere successivamente si ritrovano (non ci sono deliri di latrocinio)


4. Quando si diventa ripetitivi nel parlare

5. Quando c’è difficoltà nel seguire un pensiero complesso o un pensiero complesso o nell’eseguire compiti che richiedono numerose azioni

In vecchiaia ci può essere difficoltà nell’eseguire compiti nuovi che richiedono numerose azioni


6. Quando insorge incapacità a rispondere a problemi banali insorti a casa o sul lavoro

(difficoltà a pianificare le cose o a risolvere i problemi)

In vecchiaia si possono compiere errori In vecchiaia si possono compiere errori occasionali non gravi di cui in genere in seguito ci si accorge

7. Quando uno si mostra stranamente poco riguardoso delle regole sociali di comportamento

(ovviamente se non lo è sempre stato)


8. Quando insorgono difficoltà nell’orientamento durante la guida dell’automobile

(problema delle rotonde)

9. Quando uno si perde in luoghi familiari

In vecchiaia possiamo avere difficoltà in luoghi non conosciuti


10. Quando uno diventa passivo, non reagisce adeguatamente alle differenti situazioni e si mostra indifferente e distaccato

(ritiro dalla vita sociale)

In vecchiaia non si abbandona mai niente del In vecchiaia non si abbandona mai niente del tutto

11. Quando uno interpreta in modo sbagliato stimoli uditivi e visivi

In vecchiaia spesso ci sono problemi di deficit visivi ed uditivi ma non di interpretazione, a meno che il deficit sia grave


12. Quando uno diventa più irritabile e sospettoso del solito

(cambiamenti nel tono dell’umore e nella personalità)

In vecchiaia non c’è un significativo cambiamento: si tende magari a costruirsi una routine ed ad irritarsi se la routine viene in qualche modo modificata


13. Quando uno ha difficoltà sempre maggiori a trovare le parole che esprimono ciò che vuole comunicare (“sulla punta della lingua”) ed a seguire le conversazioni

(utilizzo sempre più frequente di parole passe-partout, parafasie, circonlocuzioni…)

In vecchiaia si possono sperimentare difficoltà a trovare la parola giusta che però viene in mente più tardi.


Quando c’è una perdita di autonomia non legata a autonomia non legata a disabilità fisica

Algoritmo del punteggio Mini-Cog


Raccomandazione 6

• Nell’ambito delle attività del medico di medicina generale è buona pratica ricercare tutte le condizioni patologiche che possono essere causa di disturbi cognitivi

Livello VI, Forza A


Raccomandazione 7

• Nel formulare l’ipotesi diagnostica di demenza il medico di medicina generale demenza il medico di medicina generale valuta la presenza di comorbilità e identifica elementi di rischio riferibili a isolamento sociale.

Livello VI, Forza A


Raccomandazione 8

• Nel sospetto di una demenza, il medico di medicina generale propone al paziente medicina generale propone al paziente esami ematochimici basali.

Livello VI, Forza A


Esami di screening:• Emocromo con formula• Elettroliti (Na, K, Ca)• Elettroliti (Na, K, Ca)• Glicemia• Creatininemia, azotemia• ALT, AST, gamma GT• TSH• Acido folico, vitamina B12• in casi individuali, rilevazioni più specifiche, qua li i test

sierologici per la sifilide, la ricerca di infezioni da HIV o da Borrelia …


Raccomandazione 9

• Per una definizione diagnostica di demenza, il medico di medicina generale demenza, il medico di medicina generale propone al paziente un esame di visualizzazione cerebrale (TC o RM).

Livello VI, Forza A


Raccomandazione 10

• Per la conferma diagnostica, per la diagnosi differenziale fra le Demenze, per differenziale fra le Demenze, per l’organizzazione del Piano Terapeutico e per la stabilizzazione di situazioni complesse, il Medico di Medicina Generale può avvalersi dei Servizi Specialistici dedicati alla cura delle Demenze.

Livello VI, Forza A

Visita specialistica UVA

Depressione o delirium?

Trattamento e rivalutazione

Ancora presenti sintomi di possibile demenza?

NO

nella norma: rassicurare

SI

Non raggiunti i criteri per

Patologie associate scompensate

NO

Criteri per demenza

Valutazione cognitivo funzionale e comportamentale di 2° livello

SI

Prosegue terapiaNon raggiunti i criteri per la diagnosi di demenza (MCI)

Rivalutazione a 6 o 12 mesi

Criteri per demenza

Definizione eziologica(con gli esami ritenuti più opportuni al completamento diagnostico)

Trattamento farmacologico specificoControllo dei sintomi comportamentaliPianificazione interventi sociali e di supporto per il caregiver

Linee Guida - Toscana

Algoritmo MINIMO valutazione cognitiva

Mini Mental State II livello21-26

0-20 STOP

Mini Mental State

ExaminationII livello

Screening cognitivo avanzato

21-26

27-30

Coordinamento UVA Toscana AIP – Progetto UNIVA

DEMENZA: un possibile sviluppo di modello per il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

ADI, CD, RSA

Cure PrimarieAFT - UVM

Percorso diagnostico-terapeutico

Percorso assistenzialeFormazione

Letti per acutiDay ServiceDay Hospital

Modulo Alzh. in RSA

CD Alzheimer

Pronto Soccorso

UVA

diagnostico-terapeutico assistenzialeFormazionecontinua

Il Piano Nazionale Demenze (PND)Pubblicato Gazzetta Ufficiale della Repubblica

Italiana n °9 del 13.01.2015

La Sindrome Demenza 15 marzo 2015

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