La Radiotherapie en Oncologie Vétérinaire

LA RADIOTHERAPIELA RADIOTHERAPIELES PRINCIPALES LES PRINCIPALES

INDICATIONSINDICATIONS

Dominique TIERNYDominique TIERNYONCOVETONCOVET

59 650 Villeneuve d’Ascq59 650 Villeneuve d’AscqFranceFrance

LA RADIOTHERAPIE: DEFINITIONLA RADIOTHERAPIE: DEFINITIONTraitement des tumeurs visant à détruire les cellules cancéreuses par l’action de radiations ionisantes tout en préservant les tissus sains.

Les sources ionisantes produisent:• des photons Xdes photons X issus d’un tube à rayon X de basse énergie (ortho voltage)ou de haute énergie(accélérateurs de particules)• des photons gammades photons gamma provenant de la désintégration nucléaire

d’une substance radioactive (cobalt 60, iridium 192)• des électronsdes électrons produits par des accélérateurs de particules

La radiothérapie consiste à distribuer une dose donnée à une tumeur. A dose égale, l’effet biologique est le même quelque soit la technique

d’irradiation. Le choix de l’appareil dépend de la profondeur de la tumeur et des

pouvoirs de pénétration dans les tissus de son rayonnement.

LES TECHNIQUES DE LES TECHNIQUES DE RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIE

• Radiothérapie externe

utilisation d’un faisceau externe de RI– orthovoltage (150 KeV à 300 KeV)– mégavoltage (Cobalthérapie (Co60),

accélérateur linéaire (4 à 25 MeV))• Curiethérapie ou brachythérapie

implantation d’une source radioactive dans la tumeur (Ir192)

• Radiothérapie métabolique

injection d’une source radioactive (I131)


Radiothérapie externe par orthovoltage

inconvénientsinconvénients : profondeur limitée? (50% de la dose à 5 cm)moins de pénétration dans l’osdose à la peau plus élevée

avantages avantages : coût du traitementsimplicité de la machinemaintenance faiblebonne adaptation à la taille des chienset des chats


Radiothérapie externe par mégavoltage

avantagesavantages : pas de limites de profondeur ? (50% de la dose à 7 cm)

dose à la peau plus faible

inconvénientsinconvénients : coût du traitement

complexité de la machine

maintenance plus lourde

construction d’un « bunker »


Curiethérapie HDRCuriethérapie HDRprojecteur de sources Haut Débit de Dose (source 192Ir de haute énergie)projecteur de sources Haut Débit de Dose (source 192Ir de haute énergie)cathéters mis en place en per-opératoire sur le site tumoral. cathéters mis en place en per-opératoire sur le site tumoral. La dose totale peut être délivrée en 4 à 9 fractions réparties sur 2 à 9 jours. La La dose totale peut être délivrée en 4 à 9 fractions réparties sur 2 à 9 jours. La source n’étant plus laissée en place en permanence, il n’y a plus de source n’étant plus laissée en place en permanence, il n’y a plus de contraintes de radioprotection pour l’hospitalisation de l’animal.contraintes de radioprotection pour l’hospitalisation de l’animal.

avantagesavantages : - la curiethérapie permet de délivrer une dose importante sur un volume limité.la curiethérapie permet de délivrer une dose importante sur un volume limité.- pénétration moindre: respect des tissus sains environnants.pénétration moindre: respect des tissus sains environnants.- précision du traitement (DOSIMETRIE).précision du traitement (DOSIMETRIE).- durée de traitement plus courtedurée de traitement plus courte

inconvénientsinconvénients : - nécessité d’avoir une excellente définition du volume à traiter (scanner pré-nécessité d’avoir une excellente définition du volume à traiter (scanner pré-

opératoire, mise en place des cathéters sur le site tumoral lors de l’exérèse opératoire, mise en place des cathéters sur le site tumoral lors de l’exérèse chirurgicale).chirurgicale).

- dosimétrie nécessairedosimétrie nécessaire- retard à la cicatrisationretard à la cicatrisation

LA RADIOTHERAPIE: REPONSE LA RADIOTHERAPIE: REPONSE CLINIQUECLINIQUE

Les radiations ionisantes détruisent les ponts d’ADNles cellules meurent lors de la division cellulairedivision cellulaire.

La radiosensibilitéradiosensibilité est meilleure pour les cellules se divisant rapidement.

Réponses variablesRéponses variables à la radiothérapie des tissus sains et des tissus tumoraux.

Optimum: Optimum: Tumeur plus radiosensible que les tissus sains environnants (ex: tumeurs lymphoïdes, carcinomes).

Plusieurs facteurs de radiosensibilitéfacteurs de radiosensibilité de la tumeurde la tumeur dont la localisation, la taille et le type histologique.


TUMEUR:TUMEUR: la plupart des tumeurs diminuent lentement de taille.la plupart des tumeurs diminuent lentement de taille.Dans les tumeurs avec une composante fibreuse importante, Dans les tumeurs avec une composante fibreuse importante,

une portion importante de la tumeur peut persister.une portion importante de la tumeur peut persister.

RADIOSENSIBILITE RADIOSENSIBILITE excellente:excellente: tumeurs à cellules rondes (mastocytomes, lymphome, tumeurs à cellules rondes (mastocytomes, lymphome,

plasmocytomes, histiocytome, TVT)plasmocytomes, histiocytome, TVT)épulis acanthomateuses, améloblastomesépulis acanthomateuses, améloblastomes bonne:bonne: carcinomes carcinomes faible:faible: sarcomes, mais principale indication sarcomes, mais principale indication variable:variable: mélanomes mélanomes

Moins bonne est la radiosensibilité, plus la dose totale doit être Moins bonne est la radiosensibilité, plus la dose totale doit être augmentée pour atteindre la augmentée pour atteindre la dose de contrôle tumoraldose de contrôle tumoral (dose (dose nécessaire pour obtenir la stérilisation locale définitive de la nécessaire pour obtenir la stérilisation locale définitive de la tumeur dans 90% des cas).tumeur dans 90% des cas).


REACTIONS DES TISSUS SAINS:REACTIONS DES TISSUS SAINS: Les conséquences tissulaires de l’irradiation dépendent Les conséquences tissulaires de l’irradiation dépendent

de la vitesse de renouvellement du tissu. de la vitesse de renouvellement du tissu. Réactions aiguës,précoces, réversiblesRéactions aiguës,précoces, réversibles : : PEAU, MUQUEUSES dans les 2 semainestransitoires, cicatrisation en 15 j, dépendent de la dose totale et du temps (étalement de la dose).

Réactions tardives(>6mois) irréversiblesRéactions tardives(>6mois) irréversibles : :OS, POUMON, FOIE, REIN, TISSU NERVEUXplusieurs mois à années aprèsdépendent du fractionnement.

PERTE DE POILS. PIGMENTATION PEAUPERTE DE POILS. PIGMENTATION PEAUREPOUSSE DU POIL PLUS CLAIR QUELQUES MOIS REPOUSSE DU POIL PLUS CLAIR QUELQUES MOIS

APRESAPRES

LA RADIOTHERAPIE: LA RADIOTHERAPIE: DOSIMETRIEDOSIMETRIE

La restauration cellulaire est meilleure pour les tissus sains, La restauration cellulaire est meilleure pour les tissus sains, c’est la raison du c’est la raison du fractionnement de la dose en plusieurs fractionnement de la dose en plusieurs séancesséances, ce qui permet une réparation des cellules saines , ce qui permet une réparation des cellules saines et diminue ainsi les réaction tardives.et diminue ainsi les réaction tardives.

LES 4 «R» :LES 4 «R» : FRACTIONNEMENT DE LA DOSE TOTALEFRACTIONNEMENT DE LA DOSE TOTALE

RREPARATION EPARATION

RREOXYGENATIONEOXYGENATION

RREDISTRIBUTIONEDISTRIBUTION

RREPOPULATIONEPOPULATION

LA RADIOTHERAPIE : LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIEDOSIMETRIE

OBJECTIF:OBJECTIF: DESTRUCTION DE TOUTES LES CELLULES DESTRUCTION DE TOUTES LES CELLULES TUMORALESTUMORALES STERILISATION DE LA TUMEURSTERILISATION DE LA TUMEUR

DOSE MAXIMALE à LA TUMEURDOSE MAXIMALE à LA TUMEUR

PRESERVER LES PRESERVER LES TISSUS SAINSTISSUS SAINS ADJACENTS :ADJACENTS :DOSE MINIMA AUX TISSUS SAINSDOSE MINIMA AUX TISSUS SAINS

CHALLENGE PERMANENTCHALLENGE PERMANENT

DU RADIOTHERAPEUTE:DU RADIOTHERAPEUTE:

« EFFET DIFFERENTIEL »« EFFET DIFFERENTIEL »

LA RADIOTHERAPIE : LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIEDOSIMETRIE

• L’unité de dose absorbée est le L’unité de dose absorbée est le gray.gray.

• La La dosedose (quantité d’énergie distribuée (quantité d’énergie distribuée dans les tissus) est calculée en dans les tissus) est calculée en fonction de l’aspect de la tumeur fonction de l’aspect de la tumeur (effet (effet oxygène),oxygène), de son de son type histologiquetype histologique, et , et du du volume tumoral.volume tumoral.

La dose est limitée par la tolérance des La dose est limitée par la tolérance des tissus sainstissus sains environnants la tumeur. environnants la tumeur.

• La dose prescrite au niveau de la La dose prescrite au niveau de la tumeur va dépendre de l’objectif que tumeur va dépendre de l’objectif que l’on sel’on se fixe fixe (curatif ou palliatif ).(curatif ou palliatif ).

LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIELA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIE

SCHEMAS DE FRACTIONNEMENT:SCHEMAS DE FRACTIONNEMENT:

CURATIVE:CURATIVE: 12 x 3,75 Gy, 4 semaines12 x 3,75 Gy, 4 semaines15 x 3,75 Gy, 5 semaines15 x 3,75 Gy, 5 semaines

PALLIATIVE: PALLIATIVE: 3 X 8 Gy , J0 - J7 - J213 X 8 Gy , J0 - J7 - J214 X 8 Gy , J0-J7-J14-J21 4 X 8 Gy , J0-J7-J14-J21 (protocole ostéosarcome)(protocole ostéosarcome)

LA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIELA RADIOTHERAPIE : DOSIMETRIE

PROGRES IMPORTANT EN RADIOTHERAPIE: « « THERAPY PLANNING»THERAPY PLANNING»

Tumeurs profondes, complexes:

Calcul informatique d’après images SCANNER

(courbes de distribution de la dose)

Place de la radiothérapie dans la stratégie thérapeutique

anticancéreuse:1)1) association radiothérapie et association radiothérapie et

chirurgiechirurgieComme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement traitement

local et régional de la tumeurlocal et régional de la tumeur

(traitement des territoires lymphatiques de drainage)

Différentes chronologies:Différentes chronologies:

post-opératoire (radiothérapie adjuvante)pré-opératoireper-opératoire



chirurgiechirurgieRADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE

T. DE LA CAVITE BUCCALE

T.NASO-SINUSALES

T. CUTANEES et SOUS-CUTANEES (mastocytomes, carcinomes, sarcomes,…)

T. DU COU

T. ANALES ET PERINEALES


anticancéreuse:1) 1) association radiothérapie et

chirurgieRADIOTHERAPIE PRE-RADIOTHERAPIE PRE-

OPERATOIREOPERATOIRE•Évite un geste chirurgical mutilant à la faveur de la régression tumorale

•Diminue greffes néoplasiques per-opératoires (mélanomes cavité buccale)


anticancéreuse:1) 1) association radiothérapie et association radiothérapie et

chirurgiechirurgieRADIOTHERAPIE PER-OPERATOIREIrradiation directement

ciblée sur la tumeur:

forte dose

Carcinome

transitionnel vessie

Techniques préservation membre: ostéosarcome

Indications Indications CURIETHERAPIE HDRCURIETHERAPIE HDR



chimiothérapiechimiothérapie

CHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE: RADIO-CHIMIOTHERAPIECHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE: RADIO-CHIMIOTHERAPIEPotentialisation des effets de la radiothérapie dans le champ d’irradiationCisplatine, Carboplatine Voie systémique: dose pleine (+ effet systémique) ou radio-sensibilisanteIntra-tumoral éventuellement

Avant RT Avant RT3 mois après:RT+CT

3 mois après:RT+CT



chimiothérapiechimiothérapie

carcinomes épidermoïdes (truffe, épiglotte) Indications curiethérapie HDRIndications curiethérapie HDR



chimiothérapiechimiothérapie•RT: traitement loco-régional•CT: traitement systémique+/- CHIRURGIE

CANCER à RISQUE ELEVE DE DISSEMINATION METASTATIQUEOstéosarcome; sarcomes gr 3MélanomesCarcinomes mammaires de gr 3 Carcinome amygdalesADK du cou,….Mastocytomes gr2 Ki67>10%

gr3



chimiothérapiechimiothérapiePlace de la radiothérapie dans le traitement du lymphome:lymphome:

Urgence, consolidation chimiothérapie (ly gg, ly intestinal)Urgence, consolidation chimiothérapie (ly gg, ly intestinal)

lymphome cavités nasales

lymphome palais

Mycosis fongoïde localisation

buccale

Formes localiséesFormes localisées

RADIOTHERAPIE: OBJECTIFRADIOTHERAPIE: OBJECTIF

Objectif des thérapeutiques Objectif des thérapeutiques anticancéreuses:anticancéreuses:•Maintenir ou améliorer qualité de vie•Stabiliser, diminuer, éliminer la maladie néoplasique

TRAITEMENTTRAITEMENT PALLIATIF....PALLIATIF....OU.... CURATIF?OU.... CURATIF?

RADIOTHERAPIE: OBJECTIFRADIOTHERAPIE: OBJECTIF RADIOTHERAPIE PALLIATIVERADIOTHERAPIE PALLIATIVE

OBJECTIF: SOULAGER UN SYMPTOME GENANT A UN STADE EVOLUE DU CANCER

• Douleur• hémorragies• oedème par compression• tumeurs ulcérées ou volumineuses• déficits neurologiques

EFFET ANTALGIQUE

ET CYTOREDUCTEUR.

RADIOTHERAPIE: OBJECTIFRADIOTHERAPIE: OBJECTIF RADIOTHERAPIE PALLIATIVERADIOTHERAPIE PALLIATIVE

Les effets secondaires tardifs

ne sont pas limitant: traitement à fortes doses par fractions de 8 à 10 Grays

Traitement court

3 X 8 Gy J0 - J7 - J21

(+ protocole mélanome)

4 X 8 Gy J0-J7-J14-J21

(protocole ostéosarcome)

RADIOTHERAPIE: OBJECTIFRADIOTHERAPIE: OBJECTIF RADIOTHERAPIE CURATIVERADIOTHERAPIE CURATIVE

Objectif: Objectif: guérison ou survie longueguérison ou survie longuePour obtenir l’effet différentiel maximal entre tissus sains et tissus Pour obtenir l’effet différentiel maximal entre tissus sains et tissus

cancéreux: fractionnement de la dose en séances multiplescancéreux: fractionnement de la dose en séances multiples

Schéma classique: 12 X 3,75 Gy en 4 semaines12 X 3,75 Gy en 4 semaines

Radiothérapie exclusive

Associée à chirurgie: RT adjuvante, néo-adjuvante, ou per-opératoire

Radio-chimiothérapie concomitante

Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT RT EXCLUSIVEEXCLUSIVE

Traitement des méningiomes intracrâniensTraitement des méningiomes intracrâniens

Iris 5 mois après traitement


Traitement des méningiomes intracrâniensTraitement des méningiomes intracrâniens(Congrès EAVDI Naples 2006. L Marescaux Oncovet)

NomNom Age Age Traitement TraitementSurvie(mois)Survie(mois)

Idaho 11 a C 1Jane 8 a C 6Vicky 11 a P 15Iris 11 a P > 24Lord 13 a C > 15 Julie 14 a C > 17Pitch 5 a P > 27


Traitement des macro-adénomes hypophysairesTraitement des macro-adénomes hypophysaires

Malko 2 mois après RT

15 mm 6 mm


HISTIOCYTOMEHISTIOCYTOME

DE LA TRUFFEDE LA TRUFFE

2x8 Gy2x8 Gy

Radiothérapie curative:Radiothérapie curative: RT ADJUVANTE à la chirurgie RT ADJUVANTE à la chirurgie

d’exérèsed’exérèseMastocytomesMastocytomes: : excellente radiosensibilité

Thèse 10/02/2006 Thomas C. 91 cas91 cas (Oncovet)

AFVAC Paris 2007 (Tierny D)• Intérêt RT adjuvante à chirurgie pour:

grades 2grades 2 (marges infiltrées ; Ki67) S (2A): 82 à 96%S (2A): 82 à 96%

grades 3grades 3 (+ CT) S (2A): 40 à 50%S (2A): 40 à 50%• Intérêt en traitement palliatiftraitement palliatif alternatif à la chirurgie• Satisfaction générale des propriétairesSatisfaction générale des propriétaires


d’exérèsed’exérèseTumeurs de la cavité buccaleTumeurs de la cavité buccale

Thèse 27/02/2004 Brichant A.S 47 cas47 cas (Oncovet)

Survie Survie 1 an1 an 2 ans2 ans

Mélanome 75% 56%

Carc epid Md 75% 75%

Carc épId Max 66% 66%

Sarcome 83% 56%

Radiothérapie curative: Radiothérapie curative: RT ADJUVANTE à la chirurgie RT ADJUVANTE à la chirurgie

d’exérèsed’exérèseTumeurs des cavités naso-sinusalesTumeurs des cavités naso-sinusalesChir + RT: Intégrité lame criblée médiane survie 728 j Chir + RT: Intégrité lame criblée médiane survie 728 j RT+CT: lyse lame criblée médiane survie 306 j RT+CT: lyse lame criblée médiane survie 306 j Afvac Fecava Lille 2009 (Serres F. Oncovet)Afvac Fecava Lille 2009 (Serres F. Oncovet)Intérêt d’un traitement multimodal lors de tumeur des cavités nasales chez le

chien : étude rétrospective sur 173 cas (2001-2008)

Déc 2003

SamsaraSamsara

Mars 2006

Douwang

Mars 2007

Déc 2004


d’exérèsed’exérèseSarcomesSarcomes

Sarcomes des tissus mous du chien et du chat :

Schwannomes(NFS), hémangiopéricytomes,

fibrosarcomes, histiocytome fibreux malin

leiomyosarcomes, myxosarcomes, liposarcomes


d’exérèsed’exérèse« Complexe fibrosarcome félin »« Complexe fibrosarcome félin »

Thèse 08/02/2008 Paus C. 119 cas 119 cas (Oncovet)

AFVAC FECAVA Lille 2009 (Tierny D.)

Taux de récidive global amélioré par RT externe

(45% versus 77% pour le groupe chirurgie seule)

Curiethérapie fils192Ir : Etude Matray (thèse 1993)

Taux de récidive global 50,7 %

Bénéfice attendu de la curiethérapie HDDcuriethérapie HDD dans ce type tumoral avec prise en charge globale.

CONCLUSIONCONCLUSION

La radiothérapie permet le contrôle et la guérison de La radiothérapie permet le contrôle et la guérison de nombreux types histologiques de tumeurs.nombreux types histologiques de tumeurs.

DECISION THERAPEUTIQUE RAPIDEDECISION THERAPEUTIQUE RAPIDE

dès le diagnostic du cancer.

INTEGRATION DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE INTEGRATION DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE ANTICANCEREUSEANTICANCEREUSE

Selon objectif (curatif ou palliatif)Selon objectif (curatif ou palliatif)

Bilan d’extension et type tumoralBilan d’extension et type tumoral

CONCLUSION

Merci Merci DocteurDocteur

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