LA RADIOPROTECTION EN ORTHOPEDIE

• Raboudi T, Kamoun H, Charfi L, Kamoun KA, Tebib M, Hammou A.

• Présenté le 1 Juillet 2011 – S.O.T.C.O.T.

Hôpital Mohamed Tahar Maamouri – Nabeul

Centre National De Radioprotection (CNRP) -Tunis

INTRODUCTION

Le personnel des blocs de chirurgie orthopédique est exposé aux rayonnements X:◦ des amplificateurs de brillance

◦ lors de la réalisation de radiographie de contrôle en per ou post opératoire.

Les amplificateurs de brillance sont moins irradiants que la scopie conventionnelle, leur utilisation n’est pas démunies de risques et requièrent un niveau adéquat en radioprotection.

Le personnel du bloc fait partie des utilisateurs de rayonnements non spécialisés en radiologie

Nous avons réalisé une enquête nationale sur la radioprotection dans les blocs d’orthopédie de tous les CHU de la Tunisie. Cette enquête a démarré au mois de Mars 2010.

Nous avons choisi de vous présenter dans cette communication l’exemple du service d’orthopédie de l’hôpital Mohamed Taher Maamouri .

INTRODUCTION

OBJECTIFS

1. Décrire les connaissances du personnel du bloc d’orthopédie vis-à-vis des rayonnements ionisants,

2. Identifier les défaillances qui peuvent exister en moyens de radioprotection

Proposer des mesures correctives appropriées

MATERIEL ET METHODE Il s’agit d’une enquête transversale et descriptive réalisée

auprès du personnel du bloc d’orthopédie de l’hôpital Mohamed Taher Maamouri à Nabeul au mois Mai 2011.

Elle s’est basée sur un questionnaire préétabli conformément aux données de la littérature et une fiche technique sur les conditions de travail et la disponibilité des moyens de radioprotection.

Le questionnaire comprend:◦ Données sociodémographiques,◦ 30 items sur les connaissances des RI, leurs effets sur la

santé, les moyens de surveillance de l’exposition et les moyens de s’en protéger = calcul de score /30 points.

42 personnes ont répondu au questionnaire La répartition du personnel en fonction du grade (fig N°1)

RESULTAT: Répartition du personnel d’orthopédie selon le

grade

ANCIENNT

27,5

25,0

22,5

20,0

17,5

15,0

12,5

10,0

7,5

5,0

2,5

0,0

ANCIENNT

Fré

qu

en

ce

12

10

8

6

4

2

0

Sigma = 7,93

Moyenne = 10,4

N = 42,00

RESULTAT: La répartition selon l’ancienneté professionnelle

• L’ancienneté médiane était de 13 ans (VL: 0 à 27 ans)

Ancienneté professionnelle du personnel du bloc (Fig N°4)

• Le score global (la médiane était de 13/30 (Min=1, Max=25)

RESULTAT: Description des connaissances en radioprotection

SCORE

25,0

22,5

20,0

17,5

15,0

12,5

10,0

7,5

5,0

2,5

0,0

SCORE

Fré

qu

en

ce

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Sigma = 4,34

Moyenne = 12,8

N = 42,00

Le score semble varier significativement en fonction du grade (Le score tant meilleur chez les chirurgiens / paramédicaux )(P = 0,02)

Il ne semble pas varier en fonction de l’ancienneté professionnelle (cefficient de corrélation de Pearson faible= 0,129 et non significatif

(p=0,416)

RESULTAT: Relation entre score et ancienneté professionnelle

RESULTAT

Dans ce service d’orthopédie, nous avons relevé plusieurs

insuffisances en radioprotection:

Concernant les moyens de protection individuelle le

nombre de blouses plombées était suffisant mais certaines

blouses ont été achetées depuis 10 ans et n’ont jamais eu de

contrôle qualité.

Il n’y avait pas de cache thyroïde.

RESULTAT

Quant à la protection collective, nous avons relevé l’absence de paravent plombé y compris au moment de l’utilisation de l’appareil de radiodiagnostic mobile.

Il n’y avait pas d’indicateur lumineux à l’extérieur des salles opératoires pour indiquer si l’appareil de radiodiagnostic ou l’amplificateur de brillance étaient en marche ou pas.

RESULTAT

Aucune personne n’a eu de formation en radioprotection;

Aucune personne ne portait de dosifilm;

Personne ne connaissait la réglementation Tunisienne relative à la radioprotection.

DISCUSSION

L’utilisation de l’amplificateur de brillance expose aux rayonnements X : rayonnements ionisants (RI).

Les chirurgiens y sont les plus exposés parmi le personnel du bloc et durant plusieurs années durant leur vie professionnelle.

Cette exposition semble diminuer avec l’expérience du chirurgien et donc du grade .

Les doses de RX reçues en chirurgie orthopédique sont beaucoup moins importantes qu’en cardiologie interventionnelle , cependant elles restent dans le domaine des faibles doses .

DISCUSSION

En fonction de la dose les RX peuvent induire 2 types d’effets sur la santé:◦ Les effets déterministes (doses élevées > 500mSv).◦ Les effets stochastiques (doses faibles environ 200mSv )

Cancers : (poumons, thyroïde, gonades, moelle osseuse). Effets tératogènes

Ils sont tardifs, aléatoires et le risque de survenue de ces effets augmente avec la dose.

D’où l’ intérêt de la radioprotection.

DISCUSSION

La radioprotection = ensemble de règles qui permettent de réduire au minimum cette exposition aux RI.

Elle se base sur 3 principes :La justification : tout usage de procédé exposant le

travailleur ou le patient aux RI doit être justifié par un bénéfice global, au niveau de l’individu et de la collectivité;

L’optimisation : les expositions doivent être maintenues aux plus faibles niveaux possible;

La limitation : en respectant les limites de dose individuelles fixées par les normes (20 mSV /an pour les travailleurs).

DISCUSSION

La situation dans le bloc opératoire d’orthopédie fait partie du domaine des faibles doses < 200 mSv, les effets sur la santé restent difficiles à cerner et les études épidémiologiques sont difficiles à réaliser du fait de la taille des échantillons.

Faute d’effets observés aux faibles doses la radioprotection a fondé ses principes de prévention sur le principe d’ALARA (As Low As Resonably Achievable): les niveaux d’exposition doivent être maintenus le plus bas possible: le travailleur doit utiliser les moyens de protections adaptés pour réduire les doses reçues au niveau le plus bas possible .

DISCUSSION

3 variables doivent être contrôlées pour limiter l’exposition aux rayonnements :

Distance

Temps

Ecran

DISTANCE

1. Espace de travail (distance entre le tube de rayons X et le chirurgien)

S’éloigner à 2m du patient à chaque émission des rayons X: c’est le meilleur moyen de protection

Se tourner sur le coté Eloigner les mains et le visage du champ primaire le

plus possible

TEMPS D’EXPOSITION

2. Des paramètres techniques (quantité, durée et direction des rayonnements)

Diminuer la durée d’exposition: faire le moins de scopie possible (mode pulsé)

• Tableau 1. Dose approximative reçue par le chirurgien par procédure (avec protection plombée 0.5 mm)

 THEOCHAROPOULOS, N., PERISINAKIS, K., DAMILAKIS, J., PAPADOKOSTAKIS, G., HADJIPAVLOU, A., GOURTSOYIANNIS, N., Occupational Exposure from Common Fluoroscopic Projections Used in Orthopaedic Surgery. The Journal of Bone and Joint Surgery, 85 (2003) 1698-1703.

ProcédureDose to the Surgeon per

procedure (µSv)Screening Time

Hanche 5 25 sec/patient

Rachis 21 2 min/patient

Doses moyenne reçues durant certaines procédures par le chirurgien orthopediste (avec protection plombée 0.5 mm)

ProcédureMean effective dose

(mSv)

Equivalent number of PA chest

radiographs (each 0.02 mSv)

Genou [ME] 0.005 0.25

Epaule [ME] 0.01 0.5

Pelvis [ME] 0.6 30

Hanche [ME] 0.7 35

Rachis thoracique [ME] 1 50

Rachis cervical [ME] 0.2 10

Rachis lombaire [ME] 1.5 75

Artériographie sur l’aorte [HA] 4.1 205

Adapter les paramètres de l’amplificateur de brillance en privilégiant les kilo voltages par rapport aux milliampères

- Positionnement le tube à rayon X sous la table,- Dans le cas ou le tube ne peut pas être positionné sous la table, les intervenants doivent se tenir du coté de l’amplificateur d’image radiologique plutôt que du coté du tube de rayons X

ECRAN

3. La barrière (moyens de protection individuelle et paravent plombé ):

La blouse plombée réduit la dose de 74%

La combinaison des moyens de protection (collectives et individuelles) réduit la dose reçue de rayonnements à 97%.

!!!..!!!..

Cependant il faut savoir où porter et comment ranger ses moyens de protection

La distance : s’éloigner à chaque émission des rayons X, se tourner sur le coté, écarter les mains et le visage du champ primaire dans la mesure du possible.

La Durée: Diminuer la durée d’exposition. Les moyens de protection individuelle plombée:

blouse, cache thyroïde, lunettes plombées: réduction de l’exposition aux RI à 90%.

Appliquer les principes de radioprotection:

(Justification, Optimisation, Limitation et ALARA)

RECOMMANDATIONS

RECOMMANDATIONS

L’enseignement de la radioprotection a concerné depuis longtemps les radiothérapeutes et les spécialistes en médecine nucléaire qui sont les plus exposés

Ce risque devient de plus en plus grave chez les praticiens en radiologie interventionnelle par l’utilisation de l’amplificateur de brillance, la culture de sureté et de sécurité doit être développée dans l’enseignement de ces spécialités.

Nous proposons:◦ Une formation en radioprotection pour tout le personnel du bloc

renouvelée régulièrement ;

◦ Et de former de façon plus poussée une personne du bloc pour qu’elle devienne la PCR = personne compétente en radioprotection.

REFERENCES

• [HA]  HART, A., WALL, B.F., Radiation exposure of the UK population from medical and dental x-ray examinations. NRPB-W4 (2002)

• [ME]  METTLER FA, HUDA W, YOSHIZUMI TT, AND MAHESH M. Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine: A Catalog. Radiology 248 1 (2008) 254-263.

• [TH]  THEOCHAROPOULOS, N., PERISINAKIS, K., DAMILAKIS, J., PAPADOKOSTAKIS, G., HADJIPAVLOU, A., GOURTSOYIANNIS, N., Occupational Exposure from Common Fluoroscopic Projections Used in Orthopaedic Surgery. The Journal of Bone and Joint Surgery, 85 (2003) 1698-1703.

MERCI