La palabra médica

Autor: Dr. Ernesto Gil Deza Instituto Oncológico Henry Moore Buenos Aires -

Para nosotros, los médicos, la comunicación es una herramienta y la mayoría de lo que

aprendimos acerca de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la

bonhomía de nuestros pacientes y a la sabiduría de quienes han estudiado este tema con

mayor profundidad y rigurosidad.

Argentina

Introducción

Antes de que el desprevenido lector continúe con el texto, quiero advertirle sobre mi

falta de calificaciones para desarrollar formalmente éste tema: soy simplemente médico,

no soy filósofo, ni filólogo, ni psicólogo, es decir que cuanto sé proviene

fundamentalmente de lo que hago.

Por lo tanto cuánto aquí escribo no debe sino tomarse como la simple opinión de un

práctico, es decir la antigua “Doxa” griega, si por bondad desean elevarlo a “Fronesis”

les estaré agradecido, pero ciertamente no llega a “Epistemé” y mucho menos a “Sofía”.

Para nosotros, los médicos, la comunicación es una herramienta y la mayoría de lo que

aprendimos acerca de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la

bonhomía de nuestros pacientes y a la sabiduría de quienes han estudiado éste tema con

mayor profundidad y rigurosidad. A ellos hemos recurrido cada vez que cometimos un

error o acertamos en el modo de decir alguna cosa.[1-11]

Es también un texto parcial y provinciano. Parcial porque es la visión de un solo médico

y provinciano, porque cada uno habla desde su propia experiencia y con su propia voz.

Por lo tanto es razonable que alguien considere demasiado y otros demasiado poco, lo

que aquí se dice.

La medicina es tanto un saber fundamentado y por tanto impersonal y universal como

un quehacer individualizado, íntimo y único. Esta doble faz hace que si queremos oír la

voz de la medicina debamos siempre escuchar a más de un médico, cada uno de

nosotros tratamos de servir a éste noble arte desde nuestras imperfecciones por eso unos

seremos más hábiles para algo y otros para otra cosa, de poner en común nuestros

saberes y pareceres se construye una imagen más completa y fiel.

A lo largo de este ensayo trataremos de mostrar la evolución los efectos de la palabra

médica. ¿Es la palabra médica diferente de los otros decires de la persona? ¿Cómo

podemos estudiarla? ¿Qué características tiene? ¿De qué manera debemos usarla? ¿Qué

es aprendible o enseñable en su uso? Estos son algunas de las preguntas a la que

intentaremos dar respuesta.

Los tópicos que desarrollaremos en este ensayo serán:

1. La finalidad terapéutica en el origen de la palabra primigenia.

2. La palabra y sus efectos en la salud.

3. La desvalorización de la palabra médica.

4. Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del médico.

1. Finalidad terapéutica de la palabra primigenia

Es indudable que la palabra humana representa una notable ventaja evolutiva [12-15].

Hoy estamos tan inmersos en el mundo de las comunicaciones y de las palabras que nos

parece mentira que alguna vez no la hayamos tenido. Somos capaces de transmitir

tantos “bytes” de información que nos olvidamos de la finalidad primitiva de la

palabra.

¿Para qué sirvió la primer palabra? Nadie lo sabe y por lo tanto los invitamos a soñar

juntos.

Si por un instante nos remitiéramos al origen de la humanidad y tratáramos de

identificar a nuestros ancestros entre los homínidos de su tiempo seguramente

buscaríamos a una comunidad en lugar de un individuo, trataríamos de identificar el uso

de utensilios pero probablemente lo más sorprendente, lo que nos convencería de que

estamos ante humanos es su capacidad parlante.[16-18]

Es altamente probable que el primer signo de humanidad haya sido la capacidad de

hablar.[19] Esta capacidad requiere del aparato fonador y, más específicamente, éste

aparato en todos los tetrápodos está compuesto esencialmente por tres estructuras: un

fuelle pulmonar para expeler el aire, un tubo traqueal con la capacidad de ocluirlo para

que vibre y un aparato resonador. En las estructuras fósiles es imposibles encontrar

restos musculares o cartilaginosos que nos permitan visualizar el aparato fonador de los

primeros homínidos, pero el diámetro de las estructuras óseas por las que salen los

nervios que inervarán las estructuras implicadas nos permiten suponer que desde hace

80.000 años el aparto fonador humano tenía una capacidad de vocalización similar a la

del hombre moderno. [20, 21]

Poder emitir sonidos no es lo mismo que la utilización de la palabra. La palabra supone

incorporar los sonidos y los silencios, tonos, ritmos, cadencias y capacidad de

simbolización, es decir: música. [22, 23] Los neurobiólogos no se ponen de acuerdo en

si la música precedió a la palabra o la palabra precedió a la música y allí dónde la

paleontología no encuentra rastros y la neurobiología no puede dar respuesta es

razonable que aparezca la imaginación. [15, 24, 25]

Es nuestro convencimiento que la primer palabra fue maternal, cantada y conjural.[26,

27] Allí en la noche de los tiempos, cuando la humanidad empezaba a alborear se

escuchó en el silencio de la noche el llanto de un niño seguido de un suave arrullo

rítmico que tranquilizó al pequeño y le brindó calidez, seguridad y alimento.[28, 29]

Le amamantó, le acicaló y le cantó

Así se nos hace cuento que nació la primer palabra humana: capaz de calmar, nutrir y

conjurar el miedo, la angustia y el dolor, dar esperanza, fortaleza y consuelo.

Ese canto se hizo lengua y la lengua escritura y así nació la historia, pero esa es otra

historia,

El punto que queremos remarcar es que en esa palabra primigenia, de la que no queda

registro, estamos convencidos de que hay una correlación esencial entre sonido y

emoción[30, 31]. Mucho antes de comprender significados y sentidos somos capaces de

percibir.

Para percibir alertas y alarmas basta con la emisión de sonidos estridentes y signos

corporales de peligro, pero la palabra debe incorporar el silencio, debe comunicar y por

eso pensamos que la primer palabra fue íntima, pacífica y que su finalidad fue

esencialmente terapéutica, lograr que el ánimo del oyente captara lo que no se ve,

sintiera lo que está oculto, descansara y confiara en el emisor. Por eso pensamos que fue

maternal. Madres son las primeras imágenes de los dioses [32, 33] y los primeros

amuletos, signos que representan la protección, el alimento y la fertilidad. ¿Acaso sería

un accidente que también de ellas proviniera la primer palabra?

Esta doble connotación de la palabra como transmisora de datos, números y relaciones

pero además como vehículo de emociones aún hoy la apreciamos cuando hablamos de

información y comunicación.

Es muy claro que la información se refiere a componentes objetivos, dónde cada

término tiene un sentido único, formal e incontrovertible, pero también es evidente que

la manera de brindar esa información, el uso de metáforas, el sentido de las frases, todo

aquello que consideramos no verbal es aún más importantes y forma parte de la

comunicación, es aquello que el receptor percibe “más allá de las palabras”.

En el caso de la palabra médica es importante tratar de rescatar ese componente

conjural primigenio, y ser notablemente conscientes de su doble rol tanto en la

comunicación como en la información entre el médico y el paciente.

2. La palabra médica y sus efectos en la salud.

El estudio fisiológico de la palabra empieza por los efectos que la voz y el tono de voz

materna produce en el recién nacido pero se extienden a todo lo largo de la vida de la

persona, ya que los mantras, la meditación y el control de la respiración impactan en la

fisiología del stress, en el control de la ansiedad, en la reducción del dolor y en la

disminución de la presión arterial. [34-37]

En la medicina todo esto se engloba en el estudio del efecto placebo[38]. La palabra es

el primer medicamento y su efecto está relacionado con los efectos psicológico y

psicofisiológicos que produce.

Esto demuestra el poder que tiene la palabra cuando es creíble y creída. Toda la historia

de la medicina hasta bastante avanzado el siglo XX no es sino el estudio de los

placebos y sobre todo el estudio de la influencia de la relación médico –paciente como

una relación de un gran poder terapéutico, nadie lo demostró con mayor claridad que

Sigmund Freud con el psicoanálisis.

Así la palabra es liberadora, tranquilizadora, fortalecedora, pero también es temible y

terrible.[39]

Experimentamos cotidianamente el impacto que la palabra cáncer tiene para nuestros

pacientes.

Queremos ser más explícitos: experimentamos cotidianamente cómo pacientes que

tenían tumores, pero no lo sabían, desarrollaban su vida sin inconveniente alguno,

mientras que luego de que el tumor fuera extirpado la palabra cáncer los paraliza,

atemoriza y genera un notable impacto en su ánimo. Esta evidencia de lo que la

información hace en la vida de las personas no es privativa de una sola palabra, los que

hemos vivido el nacimiento de la epidemia del SIDA recordamos el impacto que tres

letras y un signo (HIV +) podían tener en la vida de una persona, muchas veces el futuro

que avizoraban era tal que no dudaban en quitarse la vida.

Queremos resaltar que todo esto se sustenta en la credibilidad que damos a la palabra

médica, palabra que es inexacta por naturaleza. El origen de la medicina es el de una

ciencia inductiva, por lo tanto necesariamente la generalización de sus afirmaciones es

siempre transitoria, de hecho ya en el nacimiento de la medicina como disciplina

precientífica la discusión era si las enfermedades existían o no.

Para los hipocráticos en Cos el objeto de la medicina eran los enfermos, las

enfermedades como tales no existían, en cambio para los Cnidios a 80 km al sur el

objeto de la medicina eran las enfermedades. Esta discusión de vecinos que se remonta

veinticinco siglos aún no ha terminado.

Si la historia de la medicina, en su faceta terapéutica, es la historia del placebo, es

también la historia por mejorar el diagnóstico, la comprensión de las enfermedades, un

esfuerzo para dotar de mayor precisión técnica a sus palabras y una búsqueda de la

mayor exactitud en sus pronósticos.

En cuanto a la definición técnica de sus palabras debemos resaltar que aunque la

medicina ha conservado el origen religioso de muchos de sus términos los ha ido

despojando de su contenido esotérico y los ha ido dotando de contenido científico

tecnológico, basta como ejemplo pensar en le derrotero histórico de dos palabras:

epilepsia y cáncer.

La palabra epilepsia fue utilizada originalmente por Aristóteles, tanto griegos como

romanos la llamaron enfermedad sacra (“hieros nosos” o “morbus sacer”) haciendo

referencia a lo abrupto de la caída y los movimientos convulsivos involuntarios, como si

una mano sacudiera la persona de lo alto y lo moviera como una marioneta. Aún cuando

los propios escritos hipocráticos procuraron desligarla de su connotación religiosa no

fue sino hasta mucho más tarde en que pudimos determinar que la causa de la epilepsia

es un trastorno eléctrico en el cerebro.

Hoy nadie duda que cuando decimos “epilepsia” estamos hablando de un problema

neurológico, diagnosticado mediante el electroencefalograma (EEG) complementado

con tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) de

cerebro y medicado con tratamientos específicos, pero para que eso fuera posible la

medicina y sus palabras tuvieron que recorrer como mínimo estas instancias:

1. Orientar las causas de las enfermedades a la naturaleza (Hipócrates)

2. Entender que el organismo funcionaba como una máquina (Vesalio)

3. Localizar el origen de las afecciones en órganos (Morgagni)

4. Comprender que los procesos biológicos eran esencialmente bioquímicos y que los

procesos vitales no son esencialmente diferentes de los no vitales (Köhler)

5. Demostrar la actividad eléctrica en los seres vivos (Walsh), experimentar con la

electricidad en células animales (Galvagni - Volta), registrar la actividad eléctrica de

células vivas tanto en el corazón (Einthoven) como en el cerebro (Caton – Berger)

Recién entonces estuvimos en condiciones de dotar a esta palabra de contenido técnico.

Este mismo camino podríamos realizarlo con la palabra cáncer. También originada en la

misma época, usada por Hipócrates haciendo referencia al aspecto de lo que

seguramente sería un cáncer escirro de la mama con un cuerpo central y la infiltración

en forma de apéndices como si fuera un cangrejo. Paulo de Egina usó también la palabra

cáncer –cangrejo- para connotar la adherencia a los tejidos vecinos que tenía esta

afección. Galeno, probablemente viendo metástasis de un melanoma, lo atribuyó a un

desequilibrio del humor negro, la melancolía.

Pero hoy la palabra cáncer hace referencia a un tumor diagnosticado a través de una

biopsia, estudiado mediante tomografía axial computada (TAC), centellograma óseo,

resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía de emisiónde positrones (PET) por

su capacidad no sólo de crecer localmente sino por su capacidad de dar metástasis.

Para que eso fuera posible fue necesario:

1. Contar con un instrumento que nos permita estudiar la intimidad de los tejidos más

allá de nuestra capacidad visual: el microscopio (Leewenhoek)

2. Descubrir que los organismos están compuesto de células (Hooke)

3. Detectar el origen de las enfermedades en alteraciones celulares (Virchow)

4. Postular que las células heredan información de sus padres (Mendel)

5. Encontrar que la célula posee ácido nuclear (Kosler)

6. Demostrar que el material genético es mutable (Hunt Morgan - Muller)

7. Clarificar la manera en que la célula transmite la información (Watson-Crick)

8. Descubrir los oncogenes (Bishop – Varmus)

9. Esclarecer el funcionamiento del ciclo celular (Hartwell - Hunt – Nurse)

10. Demostrar como la célula evade la apoptosis (Brenner – Horvitz- Sulston)

Recién entonces estuvimos en condiciones de dotar de contenido técnico a la palabra

cáncer.Estos dos ejemplos tratan de poner en evidencia el esfuerzo de la medicina en

que la información provista sea cada vez más precisa, es decir que la patognosia

(conocimiento de una enfermedad: etiología, patogenia, diagnosis, terapéutica y

prognosis) se refleje en una nosotaxia (clasificación de las dolencias) en dónde cada

término tenga un significado unívoco y universal. La clasificación ICDM es un camino

taxonómico que busca utilizar identificadores únicos para las enfermedades humanas.

Ahora bien, debemos hacer notar que todo este esfuerzo está orientado exclusivamente a

la información médica, no así a la comunicación.

La comunicación en medicina es un arte. Es un quehacer. Durante mucho tiempo se

consideró que éste arte era esencialmente un don, que se poseía o no. Se perfeccionaba

junto a un maestro, pero “lo que natura non da, Salamanca non presta”. Hace

relativamente poco éste concepto ha comenzado a cambiar, es cierto que hay personas

más o menos dotadas para la comunicación interpersonal en medicina, pero éste es un

quehacer enseñable, aprendible y perfectible, como en toda disciplina habrá

superdotados que espontánea e intuitivamente podrán comunicarse excepcionalmente

bien, pero todos aquellos que no nacimos favorecidos podemos desarrollar las

habilidades requeridas para una buena comunicación médica.

La primer habilidad a desarrollar es la capacidad de escuchar. De permanecer en

silencio, tratando de percibir lo que el paciente relata sobre su dolencia, sus miedos, sus

angustias, cómo sostenía el Prof. Carlos Landa: “nuestra responsabilidad es informar al

paciente sobre todo cuanto desee conocer acerca de su enfermedad y de su posible

suerte”.

Es decir que la palabra médica siempre es una respuesta. Si no hay pregunta por parte

del paciente el médico debería guardar silencio. De hecho no vamos por la calles

señalando las dolencias de nuestros conciudadanos, cuyas facies, defectos físicos,

alteraciones en la marcha o en el habla son como un libro abierto ante el médico y el

estudiante de medicina. Grandes clínicos han hecho diagnósticos asombrosos al pasear

en una sala de internación, escuchando una conversación telefónica o viendo una

escultura. Sin embargo por muy importante que esto fuera, lo único importante es que

es lo que el enfermo desea saber.

Numerosos artificios técnicos nos permiten escudriñar el interior del cuerpo del paciente

hasta límites casi microscópicos, pero ninguno fuera de la palabra nos permite ingresar a

la intimidad de la persona sufriente.

Los efectos de esa palabra formulada por un médico pueden ser sanadores o

devastadores. Esa palabra, cuando es oportuna y adecuada, es capaz de conjurar los

miedos del enfermo, iluminar la toma de decisiones y calmar las turbulencias del ánimo

del paciente; pero cuando es inoportuna o inadecuada tiene efectos diametralmente

opuestos.

Veremos algunos de los ejemplos contemporáneos de los efectos de la palabra del

médico. Hemos seleccionado tres textos cuyos autores no podrían ser mas disímiles,

excepto en su condición de enfermos de cáncer:

1. En el prólogo del texto "La muerte íntima" de Marie de

Hennenzel [40], el ex presidente de Francia Francois Mitterrand escribe: "Jamás

olvidaré la visita que efectué a la unidad de asistencia paliativa dónde ella desplegaba

entonces su generosa energía. Yo conocía su trabajo y conversaba de tanto en tanto con

ella. De entrada me sorprendió la fuerza, la dulzura que emanaba de sus palabras.

Volví a encontrarlas en los médicos y en las enfermeras que me recibieron en su

servicio".

Dice más adelante: " Yo le preguntaba acerca de las fuentes de ese poder de borrar la

angustia, de instaurar la paz, acerca de la profunda transformación que ella observaba

en ciertos seres en vísperas de su muerte. En el momento de la mayor soledad, con el

cuerpo agotado al borde del infinito, se establece otro tiempo ajeno a la dimensión

común. A veces en pocos días, con la ayuda de una presencia que permite al dolor y a

la desesperación expresarse, los enfermos comprenden su vida, se la apropian, extraen

de ella la verdad. Descubren la libertad de adherir a si mismos. Como si, cuando todo

se acaba, todo se desligara finalmente del fárrago de penas e ilusiones que impiden

pertenecerse a uno mismo. El misterio de existir y de morir no es dilucidado, pero es

vivido plenamente."

Así un hombre poderoso, que gobernó Francia durante más de una década mientras

luchaba contra un cáncer de próstata, muestra que al final de la vida, despojados de

todos los honores, oropeles y jerarquías, "con el cuerpo agotado al borde del infinito"

las personas somos capaces de culminar nuestra vida, volviendo a pertenecernos a

nosotros mismos y que una presencia amable que escuche nuestro dolor y nuestra

desesperación puede ser el catalizador para ese encuentro íntimo con nuestra mismidad

para poder transitar ese instante con dignidad, es decir con propiedad de nuestro ser.

La falta de esa actitud de escucha es expropiatoria, reemplazamos el oído con la palabra,

indicaciones, medicamentos y máquinas.

Muchos pacientes viven la agonía en una doble soledad, la soledad existencial de que

empiezan a transitar una parte de su vida en la que se está sólo con uno mismo y además

la soledad asistencial en la perciben que son cuidados de una manera incomprensible o

incomprendida por los profesionales que lo rodean.

2. En el texto "Ebrio de enfermedad" [41]Anatole Broyard

escribe: "El catéter me dolía, y el diagnóstico de mi caso era ambiguo. Cuando le

pregunté a mi oncólogo ¿Cuánto tiempo de vida me queda? El dudó antes de contestar,

le podría decir que usted está en el vecindario de los años".

El deseo de deambular en ese vecindario con buena compañía lo llevó a buscar en la

literatura acompañantes y rescató algunos textos ficcionales como "La montaña mágica"

de Thomas Mann como un deleite de romanticismo aplicado a la enfermedad, pero

prácticamente ninguno que no sea de ficción, esto lo llevó a escribir este libro estupendo

para médicos y enfermos.

En el capítulo tres "Cuando el paciente examina al médico", texto que nos parece

debería ser de lectura obligatoria en las escuelas de medicina, Broyard hace una

descripción formidable de lo que sucede en la práctica. Cuando tuvo un problema de

salud buscó un profesional recurriendo esencialmente a la magia, es decir las

recomendaciones de sus pares: "Ser recomendado dota al médico de un aura, una

historia, una sombra de magia" .

Sigue con el escrutinio de la visita, la secretaria, el consultorio, los cuadros, los

diplomas, las vistas de la ciudad, las fotografías. "Su magia parecía buena" concluye

Broyard de esta semiología inicial del contexto.

Sin embargo esta primera visita no tuvo un final feliz, a poco de ingresar el médico

sufre una gran desilusión pues lo invita a seguirlo a su consultorio, que era anodino y

anónimo, lo cual lo hace ver como un impostor:

"No me gustó como me hablaba: me pareció deliberadamente deliberativo, el discurso

de un hombre fijo en una pose, jugando al doctor. No había signos de un sentimiento

trágico de la vida ni un furioso deseo de oponerse al destino."

Y continúa más adelante: "Elegir un médico es difícil porque es nuestra primera

confrontación explícita con nuestra enfermedad. ¿Cuán bueno es este hombre? es

simplemente el reverso de ¿Cuán mal estoy?"

Luego del examen clínico, el médico explicó sus hallazgos y que era mandatorio

estudiarlo, dice Broyard: "Uno no toma conciencia de que realmente está enfermo

hasta que se lo dice un médico". Y el diagnóstico es impactante : "cuando el médico me

dijo que estaba enfermo fue como un inmenso electroshock. Me sentí galvanizado. Era

una nueva persona. Todos los aspectos triviales de mi ser desparecieron y fui reducido

a la esencia. Comencé a mirar a mi alrededor con nuevos ojos, y la primer cosa que vi

fue a mi médico"

Hasta ese momento, uno cree, sospecha, piensa, deduce, teme, pero no sabe. Cuando el

médico certifica que uno está enfermo, esa conciencia se abre paso de un modo

ineludible. Tan impactante es este fenómeno que para muchos pacientes con cáncer pasa

a formar parte de su ser. Los paciente no sólo expresan tengo o tuve cáncer sino soy un

paciente oncológico, soy un canceroso, del mismo modo que en la antigua Judea un

leproso en lugar de tener una enfermedad demostraba su condición de réprobo.

¿Qué es lo que uno necesita luego del diagnóstico de enfermedad y sobre todo si es un

cáncer? Depende de cada uno, en el caso de Broyard que fue uno de los mas eximios

críticos literarios, dice: "Me di cuenta de que yo deseaba un médico que tuviera magia

tanto como capacidad médica" y dice más adelante. "Deseaba un médico que fuera no

sólo talentoso en medicina, sino también un poco metafísico. Hay un ser físico que está

enfermo, pero también hay un ser metafísico que está enfermo".

Broyard va más allá y sostiene: "La mecánica del diagnostico es realizado

fundamentalmente, en mi ignorante opinión, por técnicos. Los técnicos brindan el

material en bruto. Los médicos ponen eso en un poema diagnóstico. Por lo tanto yo

deseo un médico con sensibilidad. Esto parece un oxímoron una contradicción en sus

propios términos. Un médico es un hombre de ciencia. Imagine a Chejov, que fue

médico, como su médico... Imagine tener a Rabelais, que fue médico, como su médico."

Esa aparente contradicción sólo puede ser zanjada por la sensibilidad del médico: "Para

el médico típico, mi enfermedad es un incidente de rutina en sus rondas, mientras que

para mí es la crisis de mi vida. Yo me siento mejor, si por lo menos tengo un médico

que percibe esta incongruencia".

Entendiendo Broyard que el ejercicio de la medicina es diádico, y que se pone de

manifiesto en la relación médico paciente remarca: "Deseo también un médico que

disfrute de cuidarme. Quiero ser una buena historia para él, darle parte de mi arte en

intercambio con el suyo".

Esta condición de originalidad que cada paciente tiene debe ser una parte de la

semiología médica. Cada paciente es único, tiene una forma única de padecer, ha

resuelto problemas vitales con originalidad, cada persona es única y la medicina, en

cada consultorio, le brinda a cada médico la oportunidad de conocer a alguien

profundamente, despreciar esta oportunidad es uno de los signos de los tiempos.

3. El tercer texto al que invitamos es "Mortalidad"[42] de

Christopher Hitchens, uno de los mas grandes polemistas de todos los tiempos, irónico,

mordaz y sarcástico en su texto se explaya toda su personalidad.

Luego de describir la sorpresa y los avatares que llevaron al diagnóstico de cáncer

sostiene:

"A la pregunta estúpida de "¿Porqué yo?", el cosmos apenas se molesta en responder

"¿Por qué no?"

Mas adelante en el libro plantea: "Los ciudadanos de villa tumor sufren el asalto

constante de curaciones y rumores de curaciones."

Este acoso por parte de amigos, conocidos, periódicos y avisos televisivos, en el caso

del cáncer, es constante. También en esto los médicos debemos estar preparados para

ayudar a tomar decisiones a nuestros pacientes. Hitchens describe muy vívidamente la

sensación de depresión que acontece cuando uno se ha ilusionado con una posibilidad

que se frustra: "Al analizar la melancolía que me invadió durante esos penosos siete

días, descubrí que me sentía engañado y decepcionado. "Mientras no hayas hecho algo

por la humanidad - escribió el gran educador estadounidense Horace Mann-, debería

darte vergüenza morir". Me habría ofrecido encantado como sujeto de experimentación

con nuevos fármacos o nuevas cirugías, en parte, por supuesto, con la esperanza de

salvarme pero también pensando en el principio de Mann".

Luego de perder la voz y mientras estaba recibiendo radioterapia escribió sobre sus

expectativas: "¿Qué espero? Si no una cura, quizá una remisión. ¿Y qué quiero

recuperar? En la hermosísima oposición de dos de los términos más simples del

idioma: libertad de palabra?"

Muchos pacientes a medida que la enfermedad va empeorando y los tratamientos

resultan ineficaces van limitando sus expectativas, de curarse, a vivir más, a vivir un

poco más, a vivir un poco mejor a recuperar algo de lo perdido.

Los efectos de los tratamientos antitumorales a veces son devastadores, los

padecimientos de Hitchens nos permiten imaginarnos lo que sufrió y le da voz a muchos

que no pueden expresarlo: "Pero recuerdo estar tendido y mirar mi torso desnudo, que

estaba cubierto casi de la garganta al ombligo por una intensa erupción provocada

por la radioterapia. Era el producto de un mes de bombardeo de protones, que habían

quemado todo el cáncer de mis nódulos claviculares y paratraqueales, así como el

tumor original del esófago. Eso me coloca en la rara clase de pacientes que pueden

afirmar que han recibido la extremadamente avanzada pericia que sólo puede

encontrarse en el estelar código postal del MD Anderson Cancer Center en Houston.

Decir que la erupción dolía sería absurdo. La lucha era transmitir lo que dolía por

dentro. Estuve tumbado días y días, intentando en vano posponer el momento en que

tendría que tragar. Cada vez que tragaba, una infernal marea de dolor me subía por la

garganta y culminaba en lo que parecía la coz de una mula en la parte baja de mi

espalda. Me pregunté si por dentro las cosas estaban tan rojas e inflamadas como por

fuera. Y después tuve un espontáneo pensamiento de rebeldía: si me lo hubieran dicho

antes ¿habría optado por el tratamiento? Hubo varios momentos en los que ,

mientras me sacudía, me retorcía, jadeaba y maldecía, lo dudé seriamente."

Dice más adelante: "Tecleo esto justo después de recibir una inyección para reducir el

dolor de mis brazos, manos y dedos. El principal efecto secundario de este dolor es el

entumecimiento de las extremidades, que me llena de un miedo no irracional a perder

la capacidad de escribir"

Tan severa e íntimamente le habían afectado los tratamientos que dice "siento que mi

personalidad e identidad se disuelven mientras contemplo las manos muertas y la

pérdida de las correas de transmisión qeu me conectan con la escritura y el

pensamiento."

Tres personas de una extraordinaria sensibilidad nos han prestado sus voces para que

podamos ver el impacto de una palabra médica amorosa en Miterrand, el anhelo de una

palabra médica poética en Broyard y las flaquezas y limitaciones de una palabra médica

ante Hitchens.

3. La desvalorización de la palabra médica.

Hoy vivimos una crisis de confianza en la relación médico-paciente, la enorme

responsabilidad de ello está en los médicos y la mejor evidencia de ésta desconfianza

está en la desvalorización de la palabra médica.

Hasta no hace mucho tiempo el diagnóstico médico era incuestionable y el pronóstico

médico tenia una gran tasa de aciertos, claro la mayoría de los diagnósticos no se

revisaban y la mayoría de los pacientes acudían en estados tan graves y avanzados que

el pronóstico era infausto.

Probablemente que algo de eso debe ser verdad, como dice el poeta, pero es bueno ver

cómo sucedió. Durante mucho tiempo, exactamente hasta el siglo XIX las discusiones

entre los médicos eran discusiones basadas en opiniones, tanto es así que convivían en

pacíficos o violentos interludios prácticas médicas basadas en opiniones (Homéopatas,

Alópatas, Psíquicos, Iatroquímicos, Mesmerista, Hipnotizadores, etc). [43]

A principios del Siglo XIX Corvisart [44] comenzó a contrastar los hallazgos clínicos

con los resultados de las autopsias, que realizaban los propios clínicos. En las grandes

rondas los clínicos escuchaban las historias clínicas y en los ateneos se exponían los

diagnósticos clínicos y los hallazgos de las autopsias. Este método de enseñanza a la

Francesa puso a la medicina gala al tope de la medicina del mundo.

Desde mediados del siglo XIX la medicina alemana consideró que no debía ser el

cirujano ni el clínico el que realizara las autopsias sino un médico especialista: un

anátomo patólogo y Virchow[45] es su mas destacado campeón. Esto catapultó el

método de enseñanza de la medicina alemana como el más destacado, uno de sus

estudiantes fue el mismísimo Willam Osler [46] y fue el modelo que el informe Flexner

[47, 48] consideró como el mejor para las Universidades norteamericanas y de allí para

todo el mundo. Aún hoy leemos semanalmente en el New England Journal of Medicine

el ateneo del Hospital General de Massachussets basado en este modelo.

Queremos hacer notar que la presencia del patólogo tuvo en la medicina una función

certificante de la verdad médica, por primera vez en la historia de la medicina la palabra

médica podía ser cuestionada por otro médico, que sin ver el paciente podía dilucidar

mediante el estudio de las vísceras la verdadera causa de muerte del paciente y hacer

patente el error médico. Esto tuvo dos efectos inmediatos: a) se terminaron las

discusiones por opiniones porque toda opinión se contrastaba con la biopsia y b) se

relegaron al olvido o a la marginalidad a muchos charlatanes por ignorantes o

mentirosos.

A fines del siglo XIX con la evidencia de las alteraciones bioquímicas como causa o

efectos de las enfermedades y el medio interno de Claude Bernard[49] apareció en la

medicina un mundo más allá de los sentidos, indetectable por la clínica evidenciable en

el laboratorio. Cuando en 1905 Roentgen [50], descubridor de los rayos x, toma la

primer radiografía de la historia, la mano de su esposa, y se la mostró, la pobre se

desmayó pues vio anticipadamente la muerte. A partir de allí las predicciones médicas

empezaron a fallar, las imágenes mostraban afecciones cuya historia natural difería de la

clínica clásica. Los brillantes diagnósticos de un clínico como Laennec y los hallazgos

de autopsia de Virchow, eran ahora observables en los vivos, pero en estadios menores,

anteriores, y en algunos casos incipientes.

A partir de ese momento la palabra médica tuvo dos desafíos los estudios

complementarios, que podían o no ser coherentes con la clínica y los resultados de la

patología que ponían el sello de definitivo a cualquier diagnóstico clínico, de laboratorio

o imagenológico.

A partir de la década del treinta en el siglo XX y culminando a fines del Siglo XX con

el desciframiento del genoma humano [51, 52], la genómica (estudio de los genes en el

ADN), la transcriptómica (estudio del ARN mensajero), la proteónica (estudio de las

proteínas) , la kinómica (estudio de las kinasas y fosfatasas) , la exómica (estudio del

fragmento transcribible del ADN), la epigenómica [53](estudio de la modulación de la

expresión de los genes, fundamentalmente silenciándolos con metilos). Así

escudriñando la intimidad de la información genética y su modo de expresarse los

biólogos han transformado el universo médico, del diagnóstico explicito en la clínica,

subclínico en las imágenes o el laboratorio al diagnóstico predictivo por la genética. No

tienes nada, pero tienes la posibilidad y tendrás, con mayor o menor certidumbre una

determinada enfermedad.

Desde fines del siglo XX el impacto de la promoción comercial de fármacos [54] o

tecnología médica ha influido tanto en la vida de las personas que se ha generado el

término "medicalización de la cultura" [55]para expresar de qué manera entendemos

hoy al hombre sano como un " enfermo insuficientemente estudiado"[56, 57]. De tal

manera que el médico es visto como un mal necesario, como un mero intermediario,

responsable, de indicar el estudio genético, de laboratorio o de imágenes que permita

evidenciar un diagnóstico para poder dotar al enfermo del fármaco sanador. Esto

además potenciado por los medios de comunicación masivos e internet.

A esto se suma desde principios del siglo XXI de la medicina desiderativa en la cual

satisfacer los deseos de un paciente forma parte del quehacer médico [58, 59]. Esto que

nació como un desiderátum ético para situaciones terapéuticas graves como un cáncer o

la reanimación de un paciente en terapia intensiva, dónde la participación del paciente o

la familia es crucial en las "decisiones compartidas", se ha extendido al tratamiento de

la fertilidad, la identificación sexual, la estética corporal, la obesidad o la simple

ortodoncia. Hoy satisfacer los deseos del paciente forma parte esencial de la práctica

médica.

Todo lo anterior busca poner en perspectiva cómo de una palabra médica, única y

muchas veces tiránica hemos pasado a que la voz del simple médico sea una más de las

voces en la medicina, compitiendo con la del patólogo, el bioquímico , el imagenólogo,

el genetista, el marketing, los deseos de los pacientes y hasta la misma internet (que sin

dudas es el médico más alejado del paciente y a su vez la segunda opinión más

consultada en el mundo).

¿Frente a eso que puede hacer un médico?

4. Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del médico.

Hoy, más que nunca, debemos hacer el esfuerzo de recordar que toda la medicina sirve

sólo para que la gente viva más o viva mejor o, si es posible, ambas cosas y que la

medicina se ejerce cuando una persona que cree saber aliviar se encuentra con otra

persona que cree necesitar el alivio.[60, 61]

Es así en la intimidad de cada consultorio, en el diálogo al lado de la cama de cada

enfermo, es allí dónde las voces inhumanas se silencian: el patólogo se reduce al

informe, el laboratorio a un número, la genómica a un jeroglífico, la imagen a una placa,

el marketing a un aviso televisivo, internet a un galimatías de información de diferente

calidad y validez.

Es en ese encuentro entre dos personas, desde el deseo genuino de ayudar por parte del

médico y la necesidad de ser ayudado por parte del paciente, dónde surge la magia de la

amistad y se establece la relación médico-paciente.

Es allí en ese mismo instante en que el médico está rodeado de Hipócrates y su

capacidad de observar, de Galeno y su capacidad de razonar, de Vesalio y su capacidad

de explicar, de Morgagni y su capacidad de asociar, de Laennec y su capacidad de

escuchar, de Osler y su capacidad de decir.

Allí, en esa intimidad, la medicina se explaya al servicio del doliente. Así el clínico es

puente y barrera entre la abrumadora maquinaria médica y la delicada persona del

enfermo. Puente para permitir que llegue al enfermo todo cuanto necesita saber y

barrera para impedir que sea avasallado, desollado, torturado por quienes, sabiéndolo o

no, en lugar de curarle le enferman .[62]

Por lo tanto lo primero que debe hacer el médico es revalorizar su rol, su persona y su

servicio. Todo enfermo sabe cuándo se encuentra con un médico genuino, y sabe,

entonces, que ha encontrado un tesoro.

Lo más importante a cuidar por parte del médico es su palabra. Recuperar su voz es

saber escuchar antes de hablar.

El médico debe saber que todo se puede decir, pero no de cualquier manera ni en

cualquier momento.

El médico debe hablar con honestidad, diciendo de verdad lo que piensa, pero sabiendo

que no siempre debe hablar.

El médico debe hablar sintiendo lo que dice, pues es el primero en conocer el impacto

de lo que va a decir.

Cuidar al otro es prepararlo para una verdad infausta o difícil.

El médico debe hablar de un modo comprensible.

Hay más de treinta mil palabras que usamos los médicos y que nuestros pacientes no

conocen. La experiencia indica que cuanto digamos sea dicho, como sostenía el Prof.

Landa de un modo "prudente, personalizado y amistoso".

Nosotros, en el instituto, no estamos en condiciones de indicar lo que se debe hacer pero

por lo menos podemos mostrar lo que nos sirve para poder asistir en el consultorio de

oncología.

a) Descubrir la originalidad de la persona que tiene enfrente. Cada ser humano es

absolutamente original desde su genética hasta su historia, desde su afectividad hasta su

cultura, desde su manera de decir hasta su manera de escuchar.

b) Descubrir en el enfermar de su paciente su vulnerabilidad, las limitaciones que

impone la enfermedad, los padecimientos, el sufrimiento y los temores ante la muerte.

Descubrirá que comparte muchos de ellos pero otros son sólo de su paciente o la manera

de expresarlos son únicas.

c) Descubrir las maneras de sanar en sus pacientes, de que manera se recupera y vuelve

a apropiarse de su vida, como restaura su dominio, como se libera de las limitaciones,

como aprende de la experiencia como supera el trance. No hay maestro más experto que

un paciente.

d) Descubrir la multidmensionalidad de la relación médico-paciente: la dimensión

científica con el intercambio de conocimientos; la dimensión artística con el

intercambio de gestos y maneras; la dimensión mágica con el encuentro y el

descubrimiento; la dimensión moral con la posibilidad de agradecimiento, perdón,

reconciliación y legado; la dimensión humana con la jerarquización del aquí y el ahora,

pero sobre todo con la humanización que logran los pacientes en nosotros. Sus voces

son la expresión más profunda de humanidad.

e) Resignificar la dimensión terapéutica de la relación médico paciente supone ejercitar

al menos los siguientes puntos:

1. Disfrutar con alegría de la oportunidad de ser médicos. (Preparación)

2. Respetar la persona enferma. (Ver y escuchar)

3. Descubrir al otro.(Conocer y disfrutar)

4. Estudiar el cuerpo del otro(Observar y sentir)

5. Investigar las estructuras y funciones corporales. (Evaluar)

6. Explicar los hallazgos (Desplegar)

7. Explicar las dudas (Aclarar)

8. Explicar las alternativas y efectos de los tratamientos (justificar)

9. Prescribir: actividades, dietas, medicamentos y soluciones (participar)

10. Dejar abiertos canales de consultas y resoluciones de problemas (anticipar)

f) Tratar a la palabra como si fuera un medicamento: si los que practicamos la medicina,

y esto vale para todo el equipo de salud, somos conscientes del impacto que tiene

nuestra palabra en la vida de una persona, debemos tratarla con el mismo cuidado y

respeto con que tratamos un medicamento.

A nadie se le ocurriría administrar un medicamento a alguien que no lo necesite, pero

muchas veces hablamos sin necesidad.

A nadie se le ocurriría indicar un medicamento sin saber sus efectos beneficiosos o

deletéreos, pero muchas veces administramos nuestra palabra irresponsablemente.

A nadie se le ocurriría administrar un medicamento a dosis tóxicas pero muchas veces

administramos una dosis de verdad que es intolerable.

A nadie se le ocurriría administrar un medicamento que está contraindicado pero

muchas veces decimos verdades inconvenientes a personas a las que no deberíamos

decirles eso.

A nadie se le ocurriría administrar un medicamento sin respetar los intervalos entre

dosis, pero muchas veces decimos la verdad sin respetar los momentos y los tiempos del

paciente.

A nadie se le ocurriría administrar medicamentos tóxicos sin administrar coadyuvantes

que alivien el padecimiento generado, pero muchas veces administramos nuestra

palabra sin tener presentes a familiares u otros miembros del equipo de salud que

pueden ayudar a tolerar mejor el impacto emocional.

Decimos esto porque estamos convencidos de que la razón por la cual administramos a

menudo tan mal nuestra palabra se debe a que no somos conscientes de que la palabra es

un acto, que consuela o agrede, cobija o lastima, acaricia o golpea, alivia o produce

sufrimiento, cura o enferma, y en algunos casos mata.

5. Conclusiones

Este ensayo ha tratado de fundamentar el origen terapéutico de la palabra humana; de

mostrar las vicisitudes polisémicas de la historia de las palabras médicas; los desafíos

que tiene en la actualidad esa palabra, para, finalmente, volver a la intimidad de la

consulta, al encuentro entre dos personas como el lugar de expresión y el ámbito de

acción de esa palabra, que primero debe ser escucha y luego gesto terapéutico para que

no sea nociva. Si es nociva no es médica en el más profundo sentido del término.

Dr. Ernesto Gil Deza:

Profesor Adjunto Extraordinario en la Escuela de Postgrado de la Universidad del Salvador (USAL). Profesor Asociado de Medicina. Universidad Maimónides. Buenos Aires. Profesor Asociado Extraordinario en la Escuela de Postgrado de la Universidad del Salvador

(USAL), en las cátedras de Informática Médica, Principios de Oncología, Fundamentos de Terapéutica Oncológica y Oncología Interdisciplinaria I de la Carrera de Especialización en Oncología Clínica. Profesor Asociado Extraordinario en la Escuela de Postgrado de la

Universidad del Salvador (USAL), en las cátedras de Informática Médica, Principios de Oncología, Fundamentos de Terapéutica Oncológica

y Oncología Interdisciplinaria I de la Carrera de Especialización en Oncología Clínica. DIRECTOR DE INVESTIGACION Y DOCENCIA del Instituto Oncológico Henry Moore desde Noviembre de 1997 a la fecha.

*Fotoentrevista de IntraMed al Dr. Ernesto Gil Deza: http://www.intramed.net/76345

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