¿Qué debe saber el clínico sobre

errores en oncología?Ernesto Gil Deza

Instituto Oncológico Henry Moore

Cinco etapas para la seguridad del paciente

1. Conocer el error

2. Prevenir el error

3. Detectar el error

4. Reparar el daño

5. Minimizar el daño

I. CONOCER EL ERROR

Estudio del error“Wrongology” (Errología)

Realidad del error en ciencia

• Inclinación al error

• Heurística: Tversky - Kahneman

• Sesgos: Marshall – Warren (2005)

• Olvidos: Naegeli – Mendel

• Fraude: Bezwooda y TAMO en ca. mama.

• Intrigas: Watson & Crick vs. Linus Pauling.

Evidencias del erroren medicina

• “Primus non nocere” (ni siquiera es de Hipócrates)

• 1964 Schimmel 20 % de lesiones iatrogénicas (20% de ellas graves).Ann Int. Med 1964 60:100-110

• 1981 Steel 36% de lesiones iatrogénicas ( 25% serias) NEJM 1981 304 638-642

• 1991 Leape Harvard Medical Practice Study 4% de los ptes sufren injurias que prolongan la internación. NEJM 1991 324 377-384

• 1999 IOM “To err is human”

Tipificaciónde los errores en oncología clínica

• Errores diagnósticos = empleo de datos incorrectos.• Errores en la evaluación de riesgo / beneficio = criterio clínico

incorrecto.• Errores en la selección de tratamientos = análisis de la evidencia

inadecuado• Errores en la ejecución de los tratamientos = acción equivocada

• Prescripción• Preparación • Administración

• Errores en la detección del error = supervisión inadecuada• Errores en la corrección del error = cultura equivocada • Errores en la comunicación del error = equipo equivocado• Errores en la reparación del daño = profesión equivocada• Errores en la minimización del daño = experiencia equivocada

II. Prevenir el error

• S (Skill) los desvíos son considerados lapsus o distracciones. La intención es correcta, la regla se conoce y es correcta pero la ejecución es defectuosa.

• R (Rule) los desvíos son considerados errores de diagnóstico de situación y se aplica una regla equivocada. La interpretación del cuadro es incorrecta y por lo tanto se aplica una regla incorrecta para resolver el problema.

• K (Knowledge) los desvíos son considerados errores por ignorancia. Se carece de los conocimientos necesarios para resolver una situación. La regla no existe, se diseñó mal o es ignorada.

Jens Rassmusen y el error humanoSRK (1983)

Trabajadores de plantas nucleares

Prevención del error

“Human beings, in all lines of work, make errors. Errors can be prevented by designing systems that make it

hard for people to do the wrong thing and

easy for people to do the right thing”

(“To err is human”. IOM Report. 1999 Preface)

Mala Praxis

Daño

Mal trato

Error

Error latente

Tolerancia al error

Desorganización

Desvío de la norma

Atipicidad

Tipicidad1000

100

300

300

270

270

270

140

14

No supervisad

o

1000

100

60

101

10.1

0.01

Supervisado

Sistemas de trabajo

Errores evitablesen 10.000 pacientes

Programa de detección y

prevención de errores en oncología

Instituto Oncológico Henry Moore

Equipo de trabajo• F.G. Gercovich• E. Morgenfeld• E. Rivarola• E. Gil Deza• A. Negro• M. Muiño• S. Aguirre• D. Juarez• M. Fisher• F. Negro• F. Tognelli• M. Montiel• N. Kohen• H. Japaze• C. Diaz

Programa de prevención de errores en oncología

1. Revisión histopatológica2.Historias clínicas unificadas

3.Médico personal4.Guías terapéuticas5.Comité de tumores

Doble control del tratamiento

1.Formulario de prescripción oncológica

2. Todas las prescripciones contrastadas con las guías

Recomendación standard

Desviación de la recomendación standard

Voluntaria Error médico

SeguimientoConsentimiento informadoPrescripción tratamiento

Indicación de tratamiento

Reevaluación Corrección

Auditoría al azar de Historias clínicas

Informatizado

III. Detectar el error

Bases de datos estudiadas• Se revisaron las siguientes bases de datos y se tabularon los errores

identificados, se estudio la frecuencia de distribución de los mismos e implementó una estrategia de corrección:

• a) Anatomía patológica ( se revisaron y clasificaron 4.280 de acuerdo a los criterios de los Directores de Patología Quirúrgica de los Estados Unidos con la finalidad de evaluar la discrepancias entre patólogos)

• b) Registro de prescripciones oncológicas de tratamientos realizados fuera del Instituto Oncológico Henry Moore (IOHM) Entre Octubre de 2004 y Octubre de 2011 estudiamos 184.374 prescripciones correspondientes a 16.383 pacientes en todo el país .

• c) Registro de tratamientos realizados en IOHM (126.378 tratamientos oncológicos en 14110 pacientes). Se tabularon los errores identificados, se estudio la frecuencia de distribución de los mismos e implementó una estrategia de corrección.

Revisión Patología1) Diagnóstico histopatológico: en la revisión de la

patología (H&E) de cáncer de mama (N=1200) se detectaron diferencias substanciales en 1 de cada 10 muestras y diferencias menores en 3 de cada 10 biopsias. Estas diferencias se catalogaron de la siguiente manera:

I. Malignidad (1.6%)

II. Invasividad (3,4%)

III. Tipificación (7%)

IV. Subtipificación (31%)

• Solución propuesta: revisión por tercer patólogo independiente en caso de discrepancias tipo I-II y III

Guías terapéuticas•2) Selección de tratamientos: se compararon poblaciones sin protocolización terapéutica en las cuales un 30% de pacientes reciben tratamientos arbitrarios (no estándar), mientras que con protocolización esto se reduce al 6% (4% tratamientos arbitrarios sin razón médica, 1% excepciones fundadas en razones médicas, 1% error involuntario).

•Solución propuesta: protocolización de tratamientos basados en evidencias y seleccionar indicaciones arbitrarias para analizar junto al prescriptor e identificar los errores.

Errores prescriptivos•3) Corrección de los errores prescriptivos involuntarios: representan el 1% de las prescripciones. (Tratamientos indicados con diagnóstico o estadio incorrecto: 25%, Droga equivocada: 15%, Dosis inadecuada: 28%, Combinación de drogas erradas: 15%, Duración del tratamiento: 17%).

•Solución propuesta auditoría de historias clínicas e integración de un equipo multidisciplinario de farmacéuticos y/o enfermeros oncológicos para la supervisión de las indicaciones médicas.

Material y métodos

• Entre Octubre de 2004 y Octubre de 2011 estudiamos 184,374 prescripciones correspondientes a 16.383 pacientes en todo el país y se compararon con las guías terapéuticas recomendadas por (ASCO-NCCN- NCI y ESMO)

Identificación del error (ASCO 2007- Abstract # 6504)

• Cada prescripción fue clasificada como :

• 1- Realizada de acuerdo a las recomendaciones: Tratamiento standard.

• 2- Realizada fuera de las recomendaciones:

Desviación voluntaria de las recomendaciones: “Off label”

Desviación involuntaria de las recomendaciones: “error”

Tipos de erroresdetectados en la prescripción

1. Relativos al diagnóstico A. Patológico

2. Relativos a la evaluación clínica

3. Relativos al esquema solicitado

4. Relativos a la droga solicitada

Riesgo para la salud del paciente

– (A) Alto : potencialmente mortal (5% Tox.G4)

– (B) Moderado: impacto en la calidad de vida.(20 % Tox. G3)

– (C) Bajo: sin impacto en la calidad de vida (10% Tox G2)

Etiología(Explicación del médico tratante)

• A- Deficit atencional: error atribuido a una distracción transitoria (pEj: equivocar el diagnóstico)

• B- Deficit en el registro de historia clínica (pEj. duración del tratamiento o dosis acumulativa)

• C- Sindrome de Burn-out: errores atribuidos a stress laboral o sobrecarga burocrática.

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Resultados

Tipo de errores (%)Material estudiado

 Total de prescripciones analizadas :

184.374Total prescripciones observadas:

8.636 (6%)Total de errores detectados:

1.435 (0,8 %)Total de pacientes estudiados

16.383Total de pacientes con error

1.427 (8,7%)

Tipo de errores (%)

I. Relativas a la información anatomo patológico (225)

(A) Prescripciones sin anatomia patológica 79(B) Patología incompleta 69(C) Patología o IHQ discordante con prescripcion

77 

Tipo de errores (%)

II. Evaluación clínica del paciente inadecuada (339)

(A) Contraindicaciones o PS inadecuado 24(B) Estadio incorrecto

120(C) Error en la interpretación de laboratorio 195

Tipo de errores (%)

III. Error en el esquema solicitado (474)

(A) Combinacion, via o intervalo erroneo 201(B) Duración del tto 236(C) Inicio tardío de adyuvancia 37

Tipo de errores (%)

IV. Error en la droga solicitada (397)

(A) Confusión de drogas 125(B) Error en dosis de más 231(C) Error en dosis de menos 41

Etiología( De acuerdo al médico prescriptor)

Conclusiones • 1- Uno de cada 12 ptes puede ser afectado

por un error prescriptivo en la práctica oncológica.

• 2- El riesgo para la vida puede ser alto en uno de cada tres errores en la prescripción

• 3- El error más frecuente está relacionado con las dosis pero el diagnóstico erróneo, la selección de la droga y el estadio inadecuado representan el 40% de los casos.

• 4- El control de las distracciones, la integridad de los registros clínicos y la prevención del Burn Out pueden reducir la tasa de errores.

Errores en la preparación de tratamientos

•4) Errores en la preparación de fármacos: en un sistema certificado bajo normas ISO de preparación de fármacos se detectó un error en la preparación de la medicación del orden de

1 cada mil tratamientos.

Errores en la administración

• Errores en la administración de tratamientos: en un sistema supervisado por dos observadores no se han detectado hasta el momento errores en la administración de fármacos. Su incidencia sería en este sistema menor a 1 cada 10.000 pacientes (continuamos observándolo)

IV. Reparar el daño

V. Minimizar el daño

A pesar de aplicar el mejor sistema posible

algún error seguirá produciéndose

¿Qué hacer entonces?

Actúe correctamente

Primero verifique que se trata de un error

¿Ciertamente este fallo es por un error?

¿Era evitable o prevenible?

¿La evolución del paciente fue diferente debido al error?

•Charles Bosk. “Forgive and Remember: Managing Medical Failure”

Lucian Leape, professor of health policy at Harvard and a former pediatric surgeon, has been a champion of full disclosure after harm-causing error. This entails

“timely, open, complete information on the causes and circumstances that led to their injury, delivered in a compassionate manner by the responsible caregiver.”

¿Los pacientes pueden tolerar esa conversación?

Luego comuníquelo…

Comunicación en oncología1985-2012

Experiencia personal Diagnóstico (Crotoxina 1986)

Investigación (Disp 5330/1997)

Alternativas terapéuticas (Internet 2007)

• Pronóstico

• Error

EN TODOS LOS CASOS EL ARGUMENTO MEDICO ES PATERNALISTA

• Producirá depresión en el paciente

• Reducirá su sobrevida• No podemos decirlo por que

no lo sabemos con certeza• Hablar del pronóstico no es

culturalmente adecuado• No deseamos tener esa

charla , es muy dura para ambos

Recomendaciones para enfrentar el error

1. Ordene todo el material que revisó y avise a la compañía de seguros.

2. Cite al paciente y su familia a una entrevista.

3. Prepare el lugar adecuadamente.

4. Esté acompañado por su jefe o director.

5. Explique el error humilde y pausadamente.

6. Pida disculpas honestamente y asuma la responsabilidad.

7. Cállese y espere a ver que comprendieron el paciente y su familia.

8. No reaccione a las agresiones.

9. Si hay una solución propóngala y asuma los costos.

10.Si no hay una solución pregunte si desean cambiar de profesional

Dos observaciones a modo de conclusión

• Puede obrarse de otra manera, pero la experiencia indica que cuando tratamos de ocultar un error, disfrazar un error o engañar a un paciente, sólo cometemos más errores.

• Ninguno de nosotros es infalible, pero el día en que dejamos de obrar honesta y humanamente somos peores médicos.

Muchas gracias

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