La Neuropatía Autonómica como complicación de la Diabetes

Mellitus

• Gianna Polic Costa

• Nutrióloga Diabetóloga PUC

Definición de Neuropatía Diabética (ND)

• Se denomina Neuropatia Diabética: a la alteración de fibras nerviosas de

cualquier localización, causada por la presencia de niveles inadecuados de

gucosa en sangre y otros factores que concurren con frecuencia en

personas con diabetes dando lugar a un grupo de trastornos que presentan

características específicas según los nervios afectados.

• Complicación crónica

• Todas las afecciones del SNP (raíces nerviosas, ganglios, plexos y fibras nerviosas) de

naturaleza inflamatoria o degenerativa, que afecta varios nervios periféricos

(sensitivo, motor o autonómico), estando relacionados principalmente con la

duración y severidad de la diabetes.

¿Es importante la Neuropatía Dm?

• Complicación de la diabetes. • Más precoz y frecuente • Más tardíamente diagnosticada • La neuropatía más frecuente • El 50% de los pacientes dm la presentan en cualquiera de sus modalidades.

• Se presenta en el 8% de los diabéticos recién diagnosticados y aumenta a 50% en los de más de 20 años de evolución.

• Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente.

• La extensión y severidad de la ND se relaciona directamente con el grado y duración de la hiperglicemia.

• El 64% de los pacientes que desarrollan la neuropatía, presentan pie diabético y requieren de amputación.

Sociedad andaluza de medicina familiar y comunitaria.

Neuropatía Diabética(ND) Clasificación según Thomas

• ND simétricas: periféricas. • ND motora

• ND sensitiva

• ND autonómica

• ND focales: • Neuropatías proximales y radiculares

• Lesión de pares craneanos

• Amiotrofia diabética.

Factores de riesgo modificables para ND

• Hiperglicemia no controlada

• HTA

• Hipercolesterolemia

• Consumo excesivo de alcohol

• Obesidad

• Tabaquismo

Signos neuropáticos NA

• Inspección • Piel seca, atrófica • Pérdida cabello y sudoración • Atrofia muscular distal

• Sensorial • Vibración y propiocepción alterada (fibras grandes) • Sensibilidad superficial alterada (fibras pequeñas)

• Motor • Menos común • Debilidad muscular distal

• Reflejos • Deprimidos o ausentes

Revista “Complicaciones Neurológicas ALAD Septiembre 2016

Neuropatía Autonómica (NA)

• NA puede encontrarse en etapas muy precoces de la diabetes.

• Puede deberse a características anatómicas de la fibra nerviosa autonómica. Es prácticamente desmielinizada, siendo más sensible a la noxa metabólica.

• Prevalencia: 35% aprox.

• La forma más común de presentación es asintomática.

• Las lesiones se hacen evidentes: • La edad del paciente • Antigüedad de la enfermedad.

• El control glicémico estricto continúa siendo la base de la prevención y requisito para el tratamiento.

• Cuando el cuadro neuropático es manifiesto, las lesiones son irreversibles.

• Sintomáticas: con más de 10 años de enfermedad, gastroparesia, costipación, diarrea nocturna, disfunción vesicular, hipotensión postural y disfunción sexual.

Síndromes clínicos mayores de ND

ND Autonómica • Cardiovascular:

• Anormalidades en frecuencia cardiaca • Hipotensión ortostática • Ausencia de dolor coronario.

• Periféricas: • Alteraciones de la sudoración (anhidrosis)

• Genitourinaria: • Vejiga neurogénica. • Disfunción sexual masculina y femenina.

• Gastrointestinal: • Compromiso esofágico • Gastropatía diabética • Enteropatía diabética. • Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

Sistema Nervioso Entérico

• El sistema nervioso Entérico modula la motilidad

gastrointestinal, la secreción gástrica, la percepción visceral

del dolor y otras sensaciones, la absorción de agua,

electrolitos y nutrientes.

• Control de la secreción gástrica

• Cambios en el flujo sanguíneo local: modificando la digestón de

los nutrientes.

• Contribuye a mantener la integridad de la barrera epitelial.

• Interactúa con sistema inmune y endocrino.

Sistema Nervioso Entérico

• La neuropatía diabética autonómica afecta tanto a la entrada vagal (colinérgico) y al simpático toracolumbar.

• El control glicémico afecta gravemente a muchas funciones gastrointestinales: vaciamiento gástrico, actividad mioeléctrica, respuesta motora del colon a la alimentación.

• El daño neuropático puede afectar neurotransmisores como el VIP péptido intestinal vasoactivo, que favorece la relajación proximal del intestino, y las proteínas relacionadas con la calcitonina G (CGRP), que ayuda a regular el peristaltismo.

Anormalidad Manifestaciones

Dismotilidad Esofágica Disfagia- reflujo

Candidiasis esofágica Odinofagia-disfagia

Gastroparesia Náuseas-vomitos-bezoar

Dismotilidad del ID SMA-Sobrecrecimiento-Diarrea

Dismotilidad colónica Constipación-incontinencia

Isquemia intestinal Colitis isquémica-infarto intestinal

Radiculopatía diabética Dolor abdominal

Colelitiasis Sepsis biliar

Esteatohepatitis Alteración del laboratorio-fibrosis

Carcinoma hepatocelular 2.5 veces riesgo aumentado

Manifestaciones gastrointestinales

Estudio de Neuropatía autonómica

• Imagenología

• Resonancia Nuclear Magnética • Si amerita evaluar diferentes niveles medulares, para excluir otras causas de

neuropatía o a nivel cerebral.

• Electromiografía y estudios de conducción nerviosa. • Pueden verse anomalías aún sin síntomas o signos de ND.

• Hallazgos dependen del daño neural • Polineuropatía simétrica distal

• Con pérdida axonal predominio distal: tienen reducción o ausencia de potenciales sensoriales, especialmente en piernas.

• Con > daño hay compromiso del potencial de acción motoro.

• Reflejo de degeneración a nivel de fibras mielinizadas grandes y largas.

• Si hay alteración de la velocidad de conducción (<70%) o bloqueo de ésta, sugiere desmielinización neural periférica sobreagregada (síndromes mononeuropáticos)

Compromiso Esofágico

• La gastroparesia es una complicación de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 de

larga duración y se asocia a otras complicaciones asociadas, como

retinopatía, nefropatía y neuropatía periférica.

Estudios longitudinales sugieren que en 25 a 55% de los enfermos con

diabetes mellitus tipo 1 existe retraso del vaciamiento gástrico.

Y aproximadamente en 30% de enfermos con diabetes mellitus tipo 2.

Gastroparesia diabética

Gastroparesia diabética

• 50% de los diabéticos de larga data.

• A menudo asintomática. Asociada a un pobre control glicémico.

• La hiperglicemia per se produce hipomotilidad antral gástrica, aumento de la presión pilórica y relajación del fondo gástrico asociado a atonía.

• Se caracteriza por retención de los alimentos por más de 100 minutos en el estómago.

• La mayoría de los pacientes con gastroparesia son mujeres. (82% )

• Las mujeres tienden a mostrar ritmos de vaciamiento más lentos que los varones, en especial durante la última parte del ciclo menstrual (la fase lútea).

• Se piensa que la progesterona reduce la contractilidad de la musculatura gástrica.

Alteraciones de la motilidad GI: Alteración del vaciamiento gástrico

Disminución y/o desaparición de ondas peristálticas esofágicas y gástricas:

• ……Retardo de vaciamiento esofágico (>20 seg) y gástrico(>100 min)

• Hipotonía y dilatación

• Degluciones no seguidas de ondas peristálticas

• Incapacidad del estómago de recibir > volumen de contenido.

• Pérdida de la capacidad de vaciar primero los liquidos y

posteriormente los sólidos.

• Retardo global del vaciamiento gástrico con retención de

restos alimentarios.

Gastroparesia Diabética

Retardo en el vaciamiento gástrico

• Afecta entre 5-12% de los diabéticos.

• >frecuencia DM tipo 1

Síntomas

• Náuseas, vómitos, distención, plenitud post prandial, saciedad precoz, anorexia, dolor abdominal.

• La hiperglicemia mantenida aumenta el riesgo de neuropatía.

• A > hba1c >>>disfunción motora y se van reduciendo las contracciones antrales

N Engl J med 2007,356: 820-29

Gastroparesia diabética

• Las complicaciones de la gastroparesia incluyen esofagitis, desgarro de Mallory-Weiss y bezoares de vegetales fundamentalmente.

• Los síntomas de gastroparesia son inespecíficos y pueden simular enfermedad ulcerosa, colon irritable, cáncer de estómago y cólicos biliares.

• Los síntomas de gastroparesia son variables e incluyen náuseas, vómitos, meteorismo, plenitud gástrica, saciedad temprana y dolor abdominal.

• En 146 pacientes con gastroparesia hubo náuseas en 92%, vómitos en 84%, meteorismo abdominal en 75% y saciedad temprana en 60 %.

• Las consecuencias clínicas de la gastroparesia diabética incluyen síntomas gastrointestinales, alteración de la absorción de fármacos y pérdida de la estabilización del control de la glicemia.

Gastroparesia diabética

• En enfermos con diabetes, se encontró que la plenitud y el meteorismo abdominales predecían retraso del vaciamiento gástrico.

• Los agentes procinéticos, han mostrado deficiente correlación entre la mejoría del síntoma y la aceleración del vaciamiento gástrico.

• La cisaprida disminuye la presión gástrica y el meteorismo asociados con una mejoría del vaciamiento.

• Pocos pacientes presentan dolor abdominal y este no es el síntoma predominante. El dolor abdominal en la gastroparesia responde mal al tratamiento de esta última.

• En los pocos pacientes diabéticos que presentan síntomas dispépticos, la distensión gástrica origina náuseas, meteorismo y molestia abdominal exagerados, sugiriendo así que es posible que en este grupo de enfermos con gastroparesia participe en la génesis del síntoma una disfunción nerviosa sensorial.(stress)

Gastroparesia diabética

• La hiperglucemia aislada también puede afectar reversiblemente la motilidad gástrica y reducir la efectividad de medicamentos procinéticos.

• La hiperglucemia disminuye la contractilidad antral, reduce la fase III antral del MMC, aumenta las contracciones pilóricas, causa disritmias gástricas (principalmente taquigastria), retrasa el vaciamiento gástrico e incluso modela las propiedades de relajación de fondo gastrico.

• Se demostró que la normalización de las concentraciones de glucosa en pacientes hiperglucémicos, estabiliza la actividad gástrica mioeléctrica, mejora el vaciamiento gástrico y restablece la actividad antral fase III.

• Además de sus efectos en la función motora, la hiperglucemia aumenta las náuseas y la plenitud durante la distensión gástrica proximal. Es posible que el incremento de la sensibilidad del estómago proximal cause síntomas dispépticos posprandiales cuando se distiende el estómago por una comida.

Gastroparesia DM : Retraso vaciamiento gástrico.

• Los cambios en el vaciamiento gástrico pueden afectar las concentraciones postprandriales de la glucosa en sangre.

• El retraso del vaciamiento gástrico contribuye a un control deficiente de la glucemia debido al aporte impredecible de alimento al duodeno.

↓ph antro

HCL Estómago

Fisiopatología de la Gastroparesia diabética

• Los factores patogénicos implicados con mayor frecuencia son la neuropatía autonómica y los cambios en la secreción de hormonas que intervienen en las funciones digestivas.

• Tono vagal disminuye → la gastrina se eleva → retrasa el vaciamiento gástrico.

• Otros factores: Alteración de los nervios inhibitorios relacionados con el oxido nítrico, daño de las células intersticiales de Cajal y de la función del músculo liso.

• Además se produce un aumento del ph gástrico debido a la incapacidad de la secreción ácida → ser un estímulo para la liberación de gastrina.

Gastrina _

(-)

Fisiopatología de la Gastroparesia diabética

• Horowitz observó en sujetos normales y diabéticos una relación inversa entre el vaciamiento gástrico y la glucosa, cuando ésta es > 180mg/dl.

• La actividad contráctil interdigestiva (LBMI) se inhibe en estado hiperglicémico.

• La retención de alimentos en el estómago puede conducir a un retraso de la absorción de glucosa y por consiguiente, a un retraso en los picks de glicemia.

P.R. Cesarini, S. R. G. Ferreira S.A. Disciplinas de Endocrinología y Metabolismo

Evaluación diagnóstica de la gastroparesia diabética

Gastroparesia diabética: Manejo

• Controlar factores de riesgo y exacerbación.

• Ajustar tratamiento. • Dieta: baja en grasa, fibras, blanda, fraccionada. • A veces requieren sólo líquidos.

• Proquinéticos: • Metoclorpramida: 10-20 mg vo 30 min antes de las comidas.

• Domperidona: 10 mg c/8 hras vo.

• Cisaprida: 10 mg c/8 hras vo.

• Eritromicina 125 mg c/8 hras vo.

• Toxina botulínica a nivel del píloro.

• Soporte nutricional- Alimentación yeyunal

• Estimulación gástrica eléctrica.

• Compromiso de la motilidad intestinal secundario a neuropatía autonómica.

• Prevalencia: 8-22% de los diabéticos de larga data.

• Está asociada a otras neuropatías.

• Existe Alteración del vaciamiento gástrico en forma concomitante.

• Caracterizada por Diarrea moderada: acuosa, nocturna, indolora, intermitente, con periodos de constipación.

• Rara vez esteatorreica.

• A menudo asociada a incontinencia fecal, esteatosis hepática, colelitiasis, pancreatitis, insuficiencia pancreática y Ca de pancreas.

Enteropatía diabética

Enteropatía diabética

• Neuropatía del SNE puede alterar el transporte de agua y flujo de iones.

• Manometría: se produce una disminución de la sensación de distención con el balón, disminución de presión en reposo del esfínter anal.

• Se genera un prolapso de la pared anterior del recto con el esfuerzo, lo que genera una obstrucción funcional, evacuación incompleta e incontinencia fecal.

• Insuficiencia pancreática exocrina es rara.

Enteropatía diabética Mecanismos implicados:

1. Neuropatía autonómica con disfunción vagal y daño de los nervios simpáticos.

2. Efecto agudo de la glicemia en el ID y región anorectal… diarrea acuosa.

3. Trastorno motor puede asociarse a sobrepoblación bacteriana.

4. Tener en cuenta medicación y uso de edulcorantes (sorbitol)

Asociación con enfermedad celiaca Jóvenes o adultos mayores IR

Prevalencia 3-4%

Predisposición genética

Mayoría asintomáticos

Hacer el diagnóstico temprano para prevenir complicaciones

N. Engl J Med 2007, 356: 820-29

Enteropatía diabética: Tratamiento

• Va a depender de la sintomatología

• Dieta baja en residuos 4c + 2 ó 3 col

• Hidratación abundante

• Farmacoterapia 1. Loperamida 2-4 mg/3 v dia vo

2. Codeína 30 mg 4v/d vo

3. Octeotride 50-100 ucg/ noche vo

Enteropatía diabética

• Se asocia a SD de Malabsorción

• Caracterizado por heces abundantes y voluminosas.

• Esteatorreicas

• Sobrecrecimiento bacteriano

• Las bacterias que habitan en el ileón terminal consumen vitamina B12, lo que lleva a la deficiencia de B12. anemia megaloblástica.

• El sobrecrecimiento bacteriano resulta en desconjugación de sales biliares y malabsorción de grasa, lo que contribuye a la diarrea.

• La malabsorción de vitamina K, promueve al desarrollo de una coagulopatía manifiesta como tiempo de protrombina prolongado.

• La malabsorción de vitamina D puede llevar a osteomalacia.

Enteropatía diabética: Síntomas

Clásico

• Diarrea

• Esteatorrea heces abundantes y voluminosas.

• Anemia megalobástica (déficit vit B12)

Inespecíficos • Plenitud post prandial

• Meteorismo

• Dolor abdominal

Diagnóstico

Síndrome de Sobrecrecimiento Bacteriano

• Se define como el recuento bacteriano > 10 5 UFC/ml en ID.

• > 10 3 UFC/ml cuando aparece proliferación de flora de tipo colónica en ID.

• Asociado a una alteración en la digestión y absorción intestinal.

• El crecimiento bacteriano intestinal está regulado por mecanismos que controlan y limitan la flora intestinal: • Flujo unidireccional • Acidez gástrica • IgA secretora específica • Factores exógenos que pueden modificar la flora

intestinal (ATB- cambios dietéticos)

N. Engl J Med 2007, 356: 820-29

Mecanismo de defensa contra el sobrecrecimiento

bacteriano. • Acido gástrico

• Capa de mucus

• Secreción biliar

• Secreción pancreática

• Flora comensal:

• Lactobacillus

• Válvula ileocecal

Sobrecrecimiento bacteriano

Desconjugación de Ac Biliares Consumo Intraluminal de CHO

↓ Disacaridasas en enterocito.

Malabsorción de Grasas

↑↑ Pérdida y Catabolismo proteico

Malabsórción de Vitamina B12

Malabsorción de CHO

Malabsorción De proteínas

Anemia Megalobástica

Diarrea y Malnutrición

Tratamiento

• Tratamiento de la enfermedad predisponente.

• Antibioticoterapia:

(Se prefieren con baja toxicidad y absorción). • Metronidazol, Norfloxacino, Rifamicina, etc.

• Soporte nutricional.

• Correguir las deficiencias de calcio, vitamina B12, y liposolubles

Tratamiento Neuropatía Autonómica.

• El mejor tratamiento es la PREVENCION

Tratamiento Neuropatía Autónoma Diabética

• Medidas Generales • Ajuste del control glicémico

• Insulinoterapia intensificada

• Medidas dietéticas específicas

• Medicamentos que aceleren el vaciamiento gástrico

• Casos severos: procedimientos quirúrgicos

• Modificaciones dietarias: • comidas de pequeño volumen y frecuentes (6-8 comidas dia)

Terapéutica medicamentosa

• Drogas antagonistas dopaminérgicos. Nauseas, vómitos, transito GI lento • Domperidona, metoclorpramida, eritromicina, cisaprida.

• ERGE : pirosis, regurgitación, reflujo patológico • Omeprasol, esomeprasol.

• En caso diarrea: anticolinérgicos • Loperamida, diaren, codeína. • Disminuir fibra alimentaria

• Dolor y distención abdominal • Trimebutino, viadil, bromuro de clidinio • Consumo Fibra soluble/insoluble (Cassia Angustifolia -Plantago ovata)

• Vejiga Neurogénica • Vaciamiento vesical y reducir riesgo de reinfección • Reeducación miccional: Ejercicios Kegel, programación de horarios • Drenaje con catéter,autocateterización intermitente

Tratamiento de la lesión neuronal

• Por el momento ningún fármaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la enfermedad. • Inhibidores de la aldosa reductasa: existen estudios que demuestran mejoría

de la conducción nerviosa motora, su eficacia clínica no ha sido consistente y por el momento no están disponibles.

El tolrestat, fildesrestat son los únicos fármacos disponibles para estudios clínicos en la actualidad disminuyen la pérdida acelerada de fibra nerviosa, estabiliza la función sensorial, preserva la conducción nerviosa motora y mejora la parestesia. Por tanto, brinda mayor bienestar al paciente al mejorar la sensibilidad.(en estudio)

Conclusiones

Tratamiento coadyuvante NA

•Muchas gracias

Tratamiento Neuropatía Diabética

• 1° línea de tratamiento: Antidepresivos Fármaco Dosis

• ISRS (inhibidores recaptación de Nor y Ser) Duloxetina 30-60 mg/d

Venlafaxina 37,5-225 mg/d

• Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 25-150 mg/d

Desimipramina 25-150 mg/d

• Bloqueadores de canales de calcio Gabapentina 300-800 mg c/8 hra

Pregabalina 75-150 mg c/12 hra

• Parche de lidocaína 5% COLOCAR PARCHE SOBRE ZONA

AFECTADA POR 12 Hra

• 2° línea de tratamiento: Opiodes Tramadol 50-400 mg/d

Morfina 10-20 mg /12 hra

Fentanilo transdermico 12-25 mg/hra

Buprenorfina transdermico 17,5-35 mg/hra

• 3° línea de tratamiento: Anticonvulsivantes Carbamazepina 200-600 mg/8hra

Topiramato 100-800 mg/d

ácido Valproico 250-2.000 mg/d

Lamotrigina 25-200 mg/d

Antagonistas NMDA Memantina 30 mg/d

Capsaicina tópica 3-4 aplicaciones/d