La mortalidad materna y el aborto inseguro: una pesada carga para los países en vías de

desarrollo

Patrick Fernand Thonneau1

Índice Índice ......................................................................................................................................... 1 Resumen ................................................................................................................................... 2 Introducción ............................................................................................................................... 3

La magnitud del aborto.......................................................................................................... 3 La carga del aborto inseguro ................................................................................................ 6 Estrategias para resolver el dilema del aborto inseguro....................................................... 9 Legislación y normativa en materia de aborto .................................................................... 10 Técnicas abortivas .............................................................................................................. 12

La compleja relación entre el aborto, el embarazo no planificado y la planificación familiar.. 14 Conclusión ............................................................................................................................... 17 References .............................................................................................................................. 18

1 Director Científico, OMS Centro de Cooperación para la Reproducción Humana, Grupo de Investigación de la Fertilidad Humana/ INSERM – Universidad Paul Sabatier, Servicio de Urología-Andrología, Hôpital La Grave, Place Lange, 31052 Toulouse cedex, Francia. Correo electrónico: thonneau.p@chu-toulouse.fr

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Resumen Más de diez años después del lanzamiento de la Iniciativa por una Maternidad Segura en 1987, el aborto sigue siendo, sin duda, el “pariente pobre” en el debate sobre las formas de reducir el número de muertes por causas relacionadas con la maternidad, a pesar de que las complicaciones del aborto suponen aproximadamente el 15% de todas las muertes maternas, porcentaje que alcanza el 30% en algunos países. Cada año, 46 millones de embarazos en todo el mundo (entre el 20% y el 25% del total de embarazos) terminan en abortos, de los cuales 36 millones ocurren en países en vías de desarrollo y 10 millones en los países desarrollados. La OMS calcula que cada año tienen lugar unos 20 millones de abortos inseguros en todo el mundo, de los cuales el 95% (19 millones) se practican en los países en vías de desarrollo. El riesgo de muerte como resultado del aborto inseguro es aproximadamente de 1 por cada 150 intervenciones en África, y de 1 por cada 150,000 en los EE.UU. y en Europa. El número estimado de muertes maternas ronda los 80,000, lo cual representa aproximadamente el 13% de todas las muertes maternas en el mundo, es decir, una de cada 8 muertes relacionadas con el embarazo. En este artículo analizaremos los principales motivos por los que el aborto es un factor de riesgo de mortalidad materna tan significativo en los países en vías de desarrollo: las leyes y normativas sobre el aborto, las técnicas abortivas, los embarazos no planeados y la planificación familiar. En conclusión, la brecha entre los países en vías de desarrollo y los países desarrollados en cuanto al riesgo de muerte resultante del aborto inseguro nunca ha sido tan grande: 1/150,000 en los países desarrollados, en comparación con 1/150 en los países desarrollados. De acuerdo con esta enorme disparidad, la comunidad internacional y las organizaciones dentro del sistema de las Naciones Unidas tienen que jugar un papel clave que aliente a los gobiernos para que modifiquen su legislación sobre el aborto y mejoren sus sistemas sanitarios de manera que otorguen un lugar a los derechos de la mujer en materia de salud.

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Introducción Desde el lanzamiento de la Iniciativa por una Maternidad Segura en 1987 durante una conferencia internacional celebrada en Nairobi, se han organizado numerosos encuentros, talleres y programas por parte de agencias internacionales, tanto gubernamentales como no gubernamentales, con el fin de reducir la carga de la mortalidad materna en todo el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo. Más de diez años después, las valoraciones al respecto son contrastantes (Maine & Rosenfield, 1999, Weil & Fernandez, 1999, Ronsmans et al. 1997, Le Cœur et al. 1998). Se ha logrado un progreso sustancial en la investigación y documentación de las muertes maternas, tanto en los países en vías de desarrollo como en los países desarrollados. Las agencias internacionales han obtenido datos más exhaustivos y válidos (y actualizados regularmente) por vía de estudios demográficos específicos (United Nations, 1997; WHO, 1998; AGI, 1999). Numerosos estudios basados en hospitales y de casos de control han identificado muy bien las causas directas e indirectas de las muertes maternas. Varios estudios de interés han generado también resultados relevantes, si bien con frecuencia conflictivos, sobre el papel que desempeñan en la mortalidad materna las asistentes tradicionales de parto (ATP), las transferencias obstétricas, los programas de atención prenatal, la formación sanitaria profesional, la atención obstétrica de urgencia, la planificación familiar y la distribución de recursos (WHO & UNICEF 1996). Desafortunadamente, la realidad de la situación de la salud materna sigue siendo trágica en la gran mayoría de los países en vías de desarrollo. Según las estimaciones más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la actualidad mueren 600,000 mujeres al año por causas relacionadas con los embarazos, versus 500,000 en 1980. Los desórdenes obstétricos continúan siendo la causa principal de muerte entre mujeres en edad reproductiva (mueren muchas más mujeres por esta causa que por tuberculosos, accidentes de tráfico o SIDA (Murray & Lopez 1997)). Esta cifra también refleja la enorme disparidad entre los países ricos y pobres, la llamada “desventaja sanitaria”: se estima, por lo tanto, que 1 de cada 12 mujeres del África Occidental muere por causas relacionadas con la maternidad, en comparación con 1 de cada 4,000 mujeres del norte de Europa. El aborto es indudablemente “el pariente pobre” en el debate sobre las formas de reducir el número de muertes por causas relacionadas con la maternidad, aunque las complicaciones resultantes del aborto representan alrededor del 15% de todas las muertes maternas, cifra que alcanza el 30% en algunos países. El reconocimiento por parte de las entidades internacionales y del sistema de las Naciones Unidas de que las complicaciones del aborto constituyen un problema importante en la salud pública es un hecho relativamente reciente. Esta cuestión fue consignada principalmente en 1994, durante la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo celebrada en el Cairo, “para tratar el impacto sanitario del aborto inseguro como una preocupación importante de la salud pública y para reducir el recurso al aborto a través de la expansión y la mejora de los servicios de planificación familiar”.

La magnitud del aborto Alrededor de 210 millones de embarazos ocurren cada año en todo el mundo, de los cuales 182 millones tienen lugar en los países en vías de desarrollo. A partir de múltiples fuentes (estadísticas oficiales, estudios hospitalarios y poblacionales (United Nations, 1997; Henshaw SK et al. 1999)), se ha estimado que 46 millones de embarazos en todo el mundo terminan en aborto (entre un 20% y un 25% de todos los embarazos); de éstos, 36 millones ocurren en países en vías de desarrollo y 10 millones en países desarrollados (con un margen de error de unos pocos millones, esencialmente

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debido a la posible comunicación de un número inferior de casos en China, India y en los estados de la antigua Unión Soviética). Como se muestra en la figura 1, cerca de un 11% de todas las mujeres que abortan vive en África, el 58% en Asia, el 9% en América Latina y el Caribe, el 17% en Europa y el 5% en otros países desarrollados (EEUU., Canadá, Japón y Australia).

Figura 1. Distribución de abortos en el mundo

Distribución de la población mundial por sexo y edad: revisión de 1996, Nueva York, Naciones Unidas, 1997.

De los 46 millones de abortos que se practican anualmente, 26 millones son legales y 20 millones son ilegales. Casi la mitad de los abortos ocurre en Asia, una quinta parte en los estados de la antigua Unión Soviética y el 15% en Europa y otros países desarrollados. Casi todos los abortos ilegales se realizan en los países en vías de desarrollo, con 5 millones de ellos en África, 4 millones en América Latina y 10 millones en Asia.

Figura 2. Abortos legales e ilegales en distintas partes del mundo

Abortos legales

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Abortos ilegales

Mediante el uso de la tasa de abortos (es decir, número de abortos anuales por cada 1,000 mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 44 años) para comparar países o regiones con independencia del tamaño relativo de la población, hemos observado un índice mundial anual de abortos de unos 35 por cada 1,000 mujeres de entre 15 y 44 años de edad, de los cuales 20 fueron legales y 15 ilegales (figura 3). Los índices globales anuales de abortos no difieren mucho entre los países desarrollados (39 por cada 1.000 mujeres de entre 15 y 44) y los países en vías de desarrollo (34 por cada 1,000 mujeres). La cifra ligeramente más elevada correspondiente al mundo desarrollado está definitivamente ligada a los índices actuales observados en Europa del este, que es la región con el nivel más elevado de abortos. Europa incluye las sub-regiones con los índices de abortos más altos y más bajos. Los estados de la antigua Unión Soviética tienen las tasas anuales de abortos más altas, mientras que los Países Bajos y Francia tienen los más bajos, siendo todos ellos países con leyes liberales al respecto. El índice actual mundial de abortos (35 por cada 1,000 mujeres) implica un promedio de un aborto por mujer a lo largo de toda la vida. Una tasa inferior (por ejemplo, de 22 por cada 1,000 mujeres, como es el caso en Australia, los Estados Unidos y Turquía) significa que la media de abortos por mujer es menor que uno (0.7 abortos en los ejemplos dados). Por ejemplo, una tasa de abortos mayor (por ejemplo, de 50 por cada 1,000 mujeres, como ocurre en Bulgaria o en algunos países de África Occidental) implica que el número medio de abortos por mujer a lo largo de sus años de vida fértil es mayor que uno.

Figura 3. Abortos anuales por cada 1,000 mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 44 años

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Si se evalúa la tasa de abortos en función de la edad de la mujer, observamos que las adolescentes (menores de 20) y las mujeres con 40 o más años son las más proclives a tener un aborto en caso de quedar embarazadas. De esta manera, la proporción de embarazos terminados en aborto es mayor al comienzo y al final de la vida fértil de la mujer.

Figura 4. Abortos anuales por cada 1,000 mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 44 años

La carga del aborto inseguro La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto inseguro como un “aborto no facilitado a través de instalaciones y/o personal aprobados”, y especifica que esta definición “no tiene en cuenta las diferencias en cuanto a calidad o servicios disponibles ni otras diferencias sustanciales entre unos y otros sistemas de salud”. La legalidad y la seguridad suelen coincidir, aunque no todos los procedimientos son seguros en algunos países donde el aborto es legal, y hay mujeres a las que se les practican abortos con procedimientos seguros en países donde el aborto es ilegal. De acuerdo con informaciones procedentes de distintas fuentes (ingresos hospitalarios, investigaciones comunitarias, averiguaciones con proveedores de abortos, estudios sobre mortalidad) y, teniendo en cuenta las dificultades inherentes a la obtención de información exhaustiva y válida sobre este asunto, la OMS ha publicado datos recientes sobre el aborto inseguro y las muertes maternas asociadas al mismo, en función de las regiones que forman parte de las Naciones Unidas. La OMS calcula que en todo el mundo tienen lugar casi 20 millones de abortos inseguros cada año, de los que el 95% (19 millones) se realiza en los países en vías de desarrollo. En África se practican 5 millones de abortos inseguros anualmente, que resultan en unas 34,000 muertes, siendo esta última cifra muy similar al número total de muertes maternas registrado en Asia (38,500), si bien el número de abortos inseguros realizados cada año en Asia es mucho mayor (9.9 millones). Por tanto, la proporción de mortalidad (el número de muertes debidas a abortos inseguros por cada 100,000 nacimientos vivos durante el mismo periodo) que representa el riesgo de muerte debido a abortos inseguros excede las 100 muertes debido al aborto inseguro por cada 100,000 nacimientos vivos en África (y puede llegar a 150 en muchos países de África Occidental y Oriental), mientras que esta cifra no llega a 50 por cada 100,000 ni en Asia ni en América Latina y el Caribe. En otras palabras, ¡el riesgo de muerte como resultado del aborto inseguro es de alrededor de 1 por cada 150 intervenciones en África y 1 por cada 150,000 en EEUU y Europa!

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La carga relativa de la mortalidad materna asociada al aborto depende de la tasa total de mortalidad materna. Ésta destaca también la reducción de otras causas de mortalidad materna en algunas regiones. El debate acerca del número de muertes maternas anuales como resultado del aborto inseguro sigue abierto. Según datos de la Federación Internacional de Planificación Familiar, a finales de los años 70 se estimaba que 84,000 muertes maternas al año obedecían a complicaciones del aborto. Esta cifra subió a 115,000 en 1988 (WHO), descendió a 70,000 en 1993 (WHO) y se calculó en unos 80,000 en 1997, de acuerdo con la División de Salud Reproductiva de la OMS. Ello representa alrededor del 13% de todas las muertes maternas acontecidas en el mundo, o sea, una de cada ocho muertes asociadas al embarazo (cuadro 1).

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Cuadro 1. Estimaciones anuales globales y regionales de incidencia y mortalidad de abortos inseguros, por regiones de las Naciones Unidas, en el periodo 1995-2000

Número estimado de abortos inseguros

Tasa de incidencia (abortos inseguros por cada 1.000

mujeres entre 15-49 años de edad)

Número estimado de muertes debido a abortos inseguros

Proporción de mortalidad (muertes debido a abortos inseguros por cada 100.000

nacimientos vivos)

Proporción de muertes maternas (% de muertes

maternas debido a abortos inseguros)

Total mundial 20,000,000 13 78,000 57 13 Regiones más desarrolladas

900,000 3 500 4 13

Regiones menos desarrolladas

20,000,000 16 77,500 63 13

África 5,000,000 27 34,000 110 13 África Oriental 1,900,000 36 16,000 153 14

África Central 600,000 28 4,000 98 10 Norte de África 600,000 15 1,200 24 7 Sur de África 200,000 16 800 49 19

África Occidental 1,600,000 31 12,000 121 12Asia 9,900,000 11 38,500 48 12 Asia Oriental / / / / /

Centro-Sur de Asia

6,500,000 19 29,000 72 13

Asia Suroriental 2,800,000 21 8,100 66 15 Asia Occidental 500,000 12 1,100 20 6

Europa 900,000 5 500 6 17 Europa Oriental 800,000 10 500 15 24 Europa del Norte < 30,000 1 < 20 0.2 2 Europa del Sur < 90,000 2 < 20 1 10

EuropaOccidental

/ / / / /

América Latina & el Caribe

4,000,000 30 5,000 41 21

El Caribe 200,000 17 600 71 18América Central 900,000 26 700 20 14Sur América 3,000,000 34 3,500 47 24

Norteamérica / / / / /Oceanía 30,000 15 150 51 8

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Sin embargo, esta imagen global enmascara importantes diferencias entre regiones y países. De acuerdo con un estudio reciente multicentral realizado por nosotros en África Occidental de 1998 a 1999, observamos que el riesgo de muerte para una mujer que sufre una complicación durante el embarazo es diez veces mayor si dicha complicación ocurre durante el primer trimestre del embarazo (y se multiplica por 14 en caso de una complicación asociada a un aborto) (datos aún no publicados). En aquellos países en los que la mortalidad materna general es alta (hasta 100 muertes maternas/100,000 nacimientos vivos: África, Asia), la proporción de muertes asociadas al aborto es relativamente baja, alrededor del 12%. En contraste, en los países de América Latina, donde el nivel de mortalidad materna es muy inferior (de 30 a 80/100,000), la carga relativa del aborto inseguro es más elevada, alrededor del 21%. La situación en los países de Europa Oriental es un tanto sorprendente, ya que estos países tienen la proporción de muertes maternas resultantes del aborto inseguro más elevada del mundo. A pesar de que casi todos los estados de la antigua Unión Soviética tienen una legislación liberal en materia de aborto, los abortos ilegales (es decir, aquellos realizados fuera del sistema de atención sanitaria “oficial” o dentro del mismo, pero sin que se hayan registrado) representan una proporción sustancial de todos los abortos practicados en estos países (entre un 20% y un 50%). Las estadísticas oficiales del Ministerio de Salud Pública de la URSS reportaron 536 muertes maternas asociadas al aborto ilegal entre un total de 2,312 muertes maternas registradas en 1988 (el 27%) (Popov, 1991). Según un estudio reciente llevado a cabo en Kazajstán (1998), encontramos que la mitad de todas las muertes maternas debidas a complicaciones del aborto ocurrió después de abortos ilegales, y que un 20% de dichas muertes maternas correspondió a complicaciones del aborto (Kaupova et al. 1998). Estas muertes maternas no son más que la punta del iceberg, ya que los índices subyacentes de morbilidad ligados a los abortos inseguros son mucho más elevados. Hay una ausencia de datos hospitalarios relevantes recopilados con regularidad en la mayoría de los países en vías de desarrollo, así que poco ha sido publicado al respecto. Sin embargo, es claro que en los países en donde el aborto es ilegal, es probable que muchas mujeres (entre el 20% y el 30%) experimenten complicaciones no mortales relacionadas con la práctica del aborto ilegal, incluidos el estrés psicológico, fístulas e infecciones pélvicas crónicas que conducen a embarazos ectópicos y a la infertilidad (Benson et al. 1996, Diadhiou et al. 1999). Para los sistemas de atención sanitaria en los países en vías de desarrollo, el costo resultante de tratar a las mujeres que sufren complicaciones relacionadas con el aborto puede ser sustancial, en términos del número de camas de maternidad ocupadas y de los presupuestos de ginecología (Johnson et al. 1993; Sjöstrand et al. 1995; Kay et al. 1997; Figa-Talamenca et al. 1986). En Egipto, cerca de una quinta parte de todas las admisiones a las salas de obstetricia y ginecología en 1996 estuvieron relacionadas con abortos (Huntington et al. 1998).

Estrategias para resolver el dilema del aborto inseguro En todo el mundo, más de dos de cada diez muertes maternas se deben a complicaciones del aborto, y de éstas, la mayoría de los casos ocurre en países en vías de desarrollo donde casi todos los abortos son inseguros. A nivel mundial, el debate sobre el aborto es acalorado y apasionado, ya que abarca tanto cuestiones emocionales como morales. En cuanto a la morbilidad y mortalidad relacionadas con las complicaciones del aborto, se observa una marcada diferencia entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. En aquéllos donde el aborto es legal, seguro y está disponible (fundamentalmente países desarrollados), las tasas de mortalidad asociadas al aborto son muy bajas y no llegan a 1 muerte por cada 100,000

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abortos. En los EEUU, el riesgo de morir de parto es 15 veces superior al de morir como resultado de un aborto (9.1 en comparación con 0.6 por cada 100,000). (Lawson, 1994). Casi se podría afirmar que el aborto ya no es un problema de salud pública en la mayoría de los países desarrollados e industrializados. En contraste, en la mayoría de los países en vías de desarrollo, es claro que será imposible lograr índices menores de mortalidad materna sin que exista acceso al aborto seguro. En los países en desarrollo, son varios los factores de peso que contribuyen a que el aborto sea un riesgo tal para la mortalidad materna

Legislación y normativa en materia de aborto No hay duda de que una de las consideraciones más significativas para una mujer que piense someterse a un aborto es si la ley lo permite o lo prohíbe en su lugar de residencia vive (Kunins & Rosenfield, 1991; Singh & Ratnam, 1998). Alrededor de una de cada cuatro mujeres en el mundo vive en países con leyes que restringen su acceso al aborto. Más de la mitad de las mujeres que viven en los países en vías de desarrollo gozan de una legislación que permite el aborto por motivos de salud general o por razones socioeconómicas. Esta visión relativamente optimista se contrarresta con el hecho de que China, India y Vietnam son tres de los países en desarrollo cuyas leyes permiten el aborto bajo supuestos amplios. Hay países con legislaciones liberales que, en cambio, imponen restricciones y condiciones que con frecuencia limitan el acceso de la mujer al aborto (límites gestacionales, derivadas de las instalaciones y los facultativos, así como requisitos de consentimiento, asesoría y de períodos de espera). Las limitaciones específicas de cada país pueden derivar en una “práctica de viaje para abortar”, como ocurre por ejemplo en Europa, donde las mujeres irlandesas, polacas y francesas pueden verse forzadas a viajar a Inglaterra, Alemania o los Países Bajos para realizar un aborto. Algunos ejemplos recientes han demostrado claramente que cualquier modificación importante de la legislación o de las políticas sobre el aborto tiene consecuencias importantes para la práctica del mismo y con frecuencia también para la morbilidad y la mortalidad maternas. Un ejemplo es el agudo incremento registrado en la mortalidad relacionada con los abortos en Rumania, justo después de que Ceausescu declaró ilegales al aborto y los métodos anticonceptivos. Se pasó de 30 muertes relacionadas con el aborto por cada 100,000 nacimientos vivos en 1965 a 142 por cada 100,000 en 1989, seguido de una drástica caída de la mortalidad relacionada con el aborto, a 50 por 100,000, una vez que se eliminaron dichas restricciones. (Stephenson et al. 1992; Serbanescu et al. 1995). En 1995, las admisiones hospitalarias por abortos sépticos e incompletos en Guyana disminuyeron en un 41% en los seis meses siguientes a la legalización de los tratamientos para las complicaciones derivadas del aborto (Nunes & Delph, 1997). Los cambios políticos acontecidos en Sudáfrica fueron seguidos de una serie de legislaciones que otorgaron una alta prioridad a la igualdad sexual y los derechos reproductivos. En febrero de 1997 se aprobó la Ley de Elección sobre la Terminación del Embarazo. Esta ley permite la “terminación del embarazo a petición de la mujer hasta la duodécima semana de embarazo inclusive, desde la semana decimotercera a la vigésima bajo ciertas circunstancias determinadas, y después de la vigésima semana bajo circunstancias aún más limitadas”. En 1995, 44,686 mujeres con abortos incompletos (de los cuales un tercio ocurrió por causa de abortos inseguros) fueron admitidas en los hospitales públicos de Sudáfrica y 425 mujeres murieron debido a procedimientos relacionados con el aborto. Con el fin de resolver los problemas derivados de la ausencia de profesionales de la atención a la salud debidamente capacitado para practicar abortos y de las disparidades en el acceso geográfico, en 1998 se inició el Programa Nacional de Atención al Aborto, el cual se proporcionaba capacitación en la técnica de aspiración manual por vacío (AMV) a médicos y parteras. Un año después de su legalización, la frecuencia de las complicaciones derivadas del aborto descendió del 51% al 29% en un

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hospital de referencia de Pretoria. Contrariamente, cuando este mismo hospital dejó de realizar abortos en el segundo trimestre, el índice de complicaciones relacionadas con el aborto subió al 36%, lo cual demuestra la importancia del acceso a los servicios de abortos seguros para todas las mujeres (Rees et al. 1997; De Jonge et al. 1999; Dickson-Tetteh & Rees, 1999). En una interesante revisión de los progresos internacionales en legislación relativa al aborto de 1988 a 1999, Rebecca Cook observó que desde 1987, 26 jurisdicciones han ampliado las bases del aborto legal, 4 países las han restringido y muchos límites adicionales han restringido el acceso a los servicios de aborto legal (fondos de servicio, requerimientos para asesoría y reflexión para retrasar la intervención, así como autorizaciones por parte de terceros) (Cook et al. 1999). De acuerdo con lo expresado por Mervyn Susser, “los cambios de políticas y su efecto sobre la mortalidad relacionada con el aborto son tan marcadamente coincidentes en el tiempo que se perfilan como un experimento natural persuasivo, aunque pasmoso” (Susser, 1992). La cuestión es cómo pueden utilizarse las leyes y las políticas reguladoras para disminuir los efectos negativos del aborto inseguro. Al enfrentarse a las dificultades de un cambio rápido en la legislación sobre aborto, varios autores han propuesto pasos intermedios que podrían conducir a la legalización del aborto.

• En aquellos países en los que las leyes sobre el aborto son restrictivas, los servicios de salud relacionados con el aborto deberían aceptar el tratar a las mujeres que presenten complicaciones derivadas del mismo. No se debería impedir que las mujeres busquen una atención médica apropiada por temor al castigo, y el personal de salud no debe ser reacio a proceder con el tratamiento porque considere que es ilegal o porque tengan prejuicios contra las mujeres que precisen atención médica por complicaciones derivadas del aborto. • Las indicaciones para un aborto legal (aun siendo restrictivas) deberían interpretarse en el sentido más amplio posible (particularmente en el entorno médico (Rahman et al. 1998)), lo que facilitaría que un mayor número de mujeres tuviera acceso a los servicios abortivos. • No deben imponerse penas, como si fueran criminales, a las mujeres que busquen someterse a abortos ya que, a la vista de dichas sanciones, las mujeres tienden a posponer la búsqueda de atención médica si sufren complicaciones.

Además de las restricciones legales, se tienen que considerar otros dos factores: el acceso y la aceptabilidad. El acceso a los centros abortivos puede estar restringido por varios motivos, que pueden ser geográficos (tal como la baja disponibilidad de servicios en zonas rurales, como ocurre actualmente en Sudáfrica (Varkey, 2000)) o de naturaleza económica. En los Estados Unidos, una de cada cuatro mujeres no tiene seguro médico y algunos planes privados de atención médica no pagan por los abortos, forzando a las mujeres, especialmente a las que son pobres, a pagar los gastos de su propio bolsillo, lo que incrementa la duración del embarazo y, por tanto, el riesgo de complicaciones (Gober, 1997). Este aspecto financiero es un problema particular en todos los estados de la antigua Unión Soviética, donde el aborto es legal y está disponible, pero condicionado al pago de un cargo adicional. De manera creciente, ello excluye a una gran parte de la población, que se ve obligada a utilizar a las “babouskas” clandestinas para prácticas abortivas inseguras. Otro punto es la aceptación por parte de la comunidad científica y los profesionales de la salud de la provisión de procedimientos abortivos. En muchos países, incluidos aquéllos en los que el aborto es legal, muchos médicos no quieren realizar abortos por motivos religiosos, personales o éticos. En los países en vías de desarrollo donde el aborto es ilegal, las actitudes son con frecuencia negativas (rechazo) y se retrasa el tratamiento de las complicaciones del aborto, lo que demuestra la falta de aceptación por parte de los

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profesionales de la salud del tratamiento de las mujeres admitidas por complicaciones resultantes del aborto. (Makinwa-Adebusoye et al. 1997, Singh et al. 1997).

Técnicas abortivas Los estudios epidemiológicos y los datos sobre mortalidad muestran que el riesgo de morbilidad y mortalidad maternas es muy bajo cuando se usa el método de aspiración intrauterina al vacío (legrado mediante succión) (WHO, 1995). Se calcula que en los abortos realizados durante los tres primeros meses de embarazo, la incidencia de complicaciones menores es del 2% al 3%, con una complicación importante por cada 1,000 intervenciones abortivas. En EEUU, el índice de mortalidad es de 0.4 muertes por cada 100,000 intervenciones abortivas, y éstas se asocian generalmente a complicaciones derivadas de la anestesia general. (Council of Scientific Affairs, 1992; Hakim-Elahi et al. 1990; Henshaw & Van Vort, 1994). En un estudio prospectivo llevado a cabo en Francia sobre abortos practicados bajo anestesia local informamos sobre la baja incidencia de complicaciones inmediatas (< 1.7%). (Thonneau et al. 1998). Las técnicas abortivas en el segundo trimestre son mucho más difíciles y peligrosas que las utilizadas en los primeros tres meses. Exigen un personal altamente calificado y unas instalaciones bien equipadas. Por ejemplo, en EEUU el índice de mortalidad para los abortos realizados entre las semanas 16 y 20 es de 6.9 muertes por cada 100,000 nacimientos vivos, versus 0.4 por cada 100,000 a las 8 semanas. En los países en vías de desarrollo donde el aborto es legal y es realizado por profesionales de la salud, la dilatación y el legrado con instrumentos metálicos se utilizan frecuentemente como método preferido antes que la aspiración al vacío o la AMV, con lo que se incrementa la morbilidad iatrogénica. En los países en vías de desarrollo donde el aborto es ilegal o está muy restringido, se utilizan varios métodos para inducir el aborto (Rogo, 1993; Paxman et al. 1993; Faundes & Hardy, 1997). En un estudio reciente realizado sobre mujeres admitidas en un departamento de obstetricia de Abidján (Costa de Marfil) por complicaciones del aborto, encontramos que los métodos abortivos más comunes incluían “la introducción de tallos de plantas en el útero”, “el uso de preparaciones vaginales” y “la ingestión de plantas”. Se registraron 17 muertes asociadas al aborto, lo que arrojó una tasa de mortalidad hospitalaria del 3.6%. La ingestión de plantas fue el mayor factor de riesgo de muerte (probablemente como resultado de los desórdenes neurológicos asociados a los efectos de las plantas) (Goyaux et al. 1999). En muchos casos, la persona que realiza el aborto es un empleado de salud no calificado y, con menos frecuencia, es la propia mujer (Madebo & Tsadic, 1993). Bergström hizo una comparación entre mujeres que se habían sometido a abortos inducidos legales e ilegales y que eran pacientes del Hospital Central de Maputo en Mozambique. Encontró que más de un tercio de los abortos ilegales fue realizado por personal de salud (se ha informado de resultados similares en Nigeria, Bolivia y México). Un tercio de las mujeres admitidas por complicaciones derivadas de abortos ilegales se había sometido inicialmente a un legrado, lo que apoya firmemente la hipótesis de un enfoque profesional de la intervención y supone una forma en la que estos empleados de la salud completan sus bajos ingresos (Machungo et al. 1997). En los albores del siglo XXI, la técnica del aborto por aspiración al vacío durante los tres primeros meses de embarazo es perfectamente conocida y dominada. Esta técnica es fácil de realizar y el vacío necesario puede generarse mediante una bomba eléctrica o mediante una jeringa manual (la aspiración manual al por vacío al vacío o AMV es una intervención ambulatoria con potencial de uso en los países en vías de desarrollo). En Bangla Desh, Indonesia y algunos otros países en desarrollo donde no se permite el aborto, la regulación menstrual es llevada a cabo con la AMV unas semanas después de la amenorrea, sin confirmación de que la mujer esté embarazada.

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También debe mencionarse el desarrollo reciente del antiprogestágeno Mifepristona* (asociado con la prostaglandina), que ha demostrado ser eficaz y seguro en la inducción de abortos hasta las 12 semanas de amenorrea (Silvestre et al. 1990, Misago et al. 1998). En una interesante revisión realizada recientemente por Blanchard et al sobre el uso de misoprostol por sí solo, los autores concluyeron que este régimen podría constituir un método seguro y eficaz para la terminación del embarazo en una etapa temprana. El misoprostol es ampliamente comercializado en todo el mundo, es barato (especialmente en comparación con la mifepristona), sencillo de administrar y estable en climas tropicales. Por lo tanto, el régimen consistente en el uso de misoprostol solo podría constituir una alternativa real al aborto médico para las mujeres que viven en países en vías de desarrollo (Blanchard et al. 1999). También se puede utilizar la anticoncepción de urgencia para prevenir el embarazo después del coito sin protección (es decir, cuando no se utilizó método anticonceptivo alguno o después de que éste ha fallado). El régimen de Yuzpe desarrollado hace 25 años (dos píldoras compuestas por 100 microgramos de etinilestradiol + 500 microgramos de levonorgestrol, o 1 mg dl-norgestrol como dosis inicial, seguida de una dosis similar 12 horas después) ha sido sustituido con frecuencia en la actualidad por el régimen de levonorgestrol (dos dosis de 0.75 mg administradas con una diferencia de 12 horas). Una publicación reciente (1998) ha informado sobre un índice de embarazos significativamente inferior entre las mujeres a las que se aplicó el régimen de levonorgestrol (1.1%), en comparación con las que se sometieron al régimen de Yuzpe (3.2 %) (Programme’s task force on postovulatory methods of fertility regulation, 1998). Recientemente se ha probado también la mifepristona como anticonceptivo de urgencia. Asimismo, se han realizado comparaciones de eficacia entre el régimen de Yuzpe, el de levonorgestrol y el de mifepristona, sin que se haya comprobado una clara ventaja de uno de estos métodos sobre los otros (menstruación retrasada en el grupo de mifepristona; hay que tomar dos dosis de levonorgestrol con un lapso de 12 horas) (Webb AMC et al. 1992; Glasier et al. 1992). No obstante, es importante mencionar que estos métodos anticonceptivos de urgencia han podido prevenir el 85% de los embarazos no deseados.

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La compleja relación entre el aborto, el embarazo no planificado y la planificación familiar

Las actitudes relativas al tamaño ideal de la familia y al mejor momento para tener hijos son un producto complejo de las expectativas sociales, los valores culturales y las circunstancias político-económicas. El deseo de tener una familia pequeña (con 2 ó 3 hijos) es sin duda mucho más común hoy en día, incluso en los países menos desarrollados. Un estudio basado en Encuestas Demográficas y de Salud y en Encuestas sobre la Prevalencia de los Anticonceptivos en 41 países en vías de desarrollo mostró que existe una demanda creciente por limitar el tamaño de las familias en todo el mundo en vías de desarrollo. Las mujeres de Asia, el norte de África, América Latina y el Caribe tienden a desear restringir el número de nacimientos y el tamaño familiar, mientras que las mujeres del África subsahariana simplemente desean espaciar los nacimientos (Westoff & Bankole, 2000). Desafortunadametne, existe una amplia brecha entre estas aspiraciones de fertilidad y la realidad y, por lo tanto, hay muchos embarazos no deseados o no planificados (Bankole et al. 1998). Se estima que el 38% de los 210 millones de embarazos anuales que ocurren en todo el mundo no son planificados y que el 22% terminan en aborto. En África, el 30% de los 40 millones de embarazos que ocurren cada año no son planificados y el 12% termina en aborto. En Europa oriental, el 63% de los 11 millones de embarazos no son planificados y el 57% termina en aborto. Mediante el análisis de datos procedentes de la Encuesta Nacional sobre el Crecimiento de la Familia, Henshaw encontró que el 49% de los embarazos que tuvieron lugar en 1994 en los EEUU fueron involuntarios y que el 54% de éstos terminó en aborto (Henshaw, 1998). Por lo tanto, parece obvio que la reducción del número de “embarazos no planificados” mediante métodos de planificación familiar reduciría el número total de embarazos y el número de abortos. Lamentablemente, las cosas no son así de sencillas. Primeramente, la exposición al riesgo de un embarazo no deseado es tan elevada como reducido es el número de hijos deseados. De acuerdo con la figura 5, una mujer que pretenda limitar el tamaño de su familia a dos hijos sin recurrir a un aborto deberá practicar el control natal durante 25 de sus 30 años fértiles.

Figura 5. Número de meses durante los que una mujer debe usar algún método de control de la natalidad para tener sólo dos hijos

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En cuanto a la exposición al riesgo de embarazo, las relaciones sexuales están comenzando cada vez más temprano entre las adolescentes (Görgen et al. 1993; Berglund et al. 1997) (con una frecuente ambivalencia hacia la cuestión del embarazo a esta edad) (Manning et al. 2000), y las relaciones sexuales extramaritales son un fenómeno que ocurre frecuentemente en las parejas casadas (datos procedentes de estudios sobre el SIDA). Los métodos de planificación familiar son ciertamente la manera más eficaz de evitar los embarazos “no planeados” durante este largo periodo de exposición al riesgo de embarazo. No obstante, las tasas de fracaso de los distintos métodos de planificación familiar no son desdeñables y están asociadas a los propios métodos o a su descontinuación. (Skjeldestad, 1997). Estos fracasos en los métodos de planificación familiar tienen como resultado un gran número de embarazos no planificados y no deseados y, en consecuencia, de abortos (Fu et al. 1999). En Francia, donde más de 1 millón de mujeres utiliza el DIU, se estima que la frecuencia de los embarazos no planificados asociados a un fallo del DIU es de 15 por cada 20,000 (lo que arroja una tasa de fallos de DIU de cerca del 1.5%). Alrededor de dos tercios de estos fallos de DIU terminan en abortos, lo cual representa más del 5% de los 200,000 abortos registrados anualmente en Francia. En Dinamarca, donde la tasa de abortos ha permanecido constante desde principios de la década de 1980, la mitad de las mujeres que se someten a abortos se embarazó a pesar de estar utilizando anticonceptivos (Knudsen 1997). En EEUU, el 58% de las mujeres que abortan ha experimentado un fallo en su método anticonceptivo, el 31% ha utilizado un método en el pasado pero no lo estaba usando durante el mes en que concibió, y el 11% nunca uso método alguno. ¡La proporción de pacientes abortivas cuyos embarazos fueron consecuencia de un fallo del preservativo aumentó del 15% en 1987 al 32% en 1994! (Henshaw & Krost, 1996). Aunque los sistemas de entrega han mejorado, la disponibilidad generalizada y la aceptación amplia de los métodos anticonceptivos siguen siendo metas difíciles de alcanzar en muchos países en vías de desarrollo (especialmente en aquellos países con sistemas de salud desorganizados e ineficientes), y ello contribuye a que se usen de una manera discontinua y a una cantidad sustancial de embarazos no planificados (Ali & Cleland, 1995). En los países de Europa Central y Oriental, el alto costo y la poca disponibilidad de los métodos anticonceptivos modernos explican con toda seguridad la alta frecuencia de abortos. Finalmente, desde luego, un gran número de hombres, mujeres y parejas que no desean tener hijos tienen relaciones sexuales sin usar anticonceptivos, exponiéndose por lo tanto al riesgo de un embarazo no deseado y al aborto. Es claro que estas poblaciones “con riesgo de embarazos no deseados” suponen una importante proporción del número total de abortos. En los EEUU, sólo el 15% de las mujeres que utilizan anticonceptivos tiene la misma probabilidad de abortar que las mujeres que no utilizan método anticonceptivo alguno. Considerando las consecuencias del embarazo no planificado (especialmente en los países en vías de desarrollo), es sorprendente que las parejas asuman tantos riesgos al descuidarse o negarse a utilizar un método de planificación familiar. Sin embargo, la decisión de usar o no algún método de regulación de la fertilidad está asociada a numerosos factores complejos, tales como la percepción del riesgo de embarazo, la comunicación entre los miembros de la pareja, el apoyo de padres y amigos, la desensibilización de la sociedad hacia el sexo como tema tabú, la actitud de la comunidad hacia la educación sexual y la influencia de una orientación específica por parte del personal de salud (Shapiro & Tambashe, 1994; Renne 1996). En los países industrializados, en los que la planificación familiar se encuentra disponible y es accesible hace tiempo, los abortos se siguen practicando, y la tasa varía según el país (reducida en los Países Bajos y los países escandinavos, y más elevada en Francia, Gran

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Bretaña y los EEUU), sin que se observe una tendencia clara hacia su disminución. En los países en desarrollo se aprecian distintos patrones de comportamiento simultáneos. En algunos de éstos (en América del Sur y en el Sudeste Asiático (Singh & Sedgh, 1997)), el deseo de tener familias reducidas está conduciendo al uso generalizado de métodos anticonceptivos y del aborto. En los países donde el acceso a los métodos de anticoncepción modernos está restringido (como en Europa Central y Oriental (Johnson et al. 1993; Kulczycki, 1995)) y en aquéllos donde hay poca aceptación de los métodos de anticoncepción modernos (los países africanos subsaharianos (Shapiro & Tambashe, 1994)), muchas familias recurren al aborto como forma de regular su fertilidad. De acuerdo con lo expresado por Henri David, “hay pruebas convincentes de que se puede motivar a las personas a evitar embarazos no deseados cuando se perciben a sí mismos como participantes activos en la determinación de su propio futuro y en la mejora de su calidad de vida y la de sus familias” (David, 1992). Entonces, ¿podría la planificación familiar contribuir a la disminución del número de embarazos no deseados? La respuesta, naturalmente, es “sí”, pero también puede afirmarse que “no del todo”. Independientemente de lo eficaces que terminen siendo los servicios y prácticas de planificación familiar, los embarazos no deseados seguirán ocurriendo y, por tanto, siempre habrá una necesidad de acceso a servicios abortivos seguros.

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Conclusión En virtud de su frecuencia en todo el mundo, su frecuente naturaleza ilegal, su importante contribución a la mortalidad materna y sus implicaciones sociales, el aborto se ha convertido en un importante problema para la salud pública en la mayoría de los países en vías de desarrollo. La brecha entre los países en desarrollo y los países desarrollados en cuanto al riesgo de muerte como resultado del aborto inseguro nunca ha sido tan marcada: 1/150,000 contra 1/150, respectivamente. Algunas formas de reducir la carga del aborto inseguro son bien conocidas, aunque su implantación es bastante difícil, según ha puesto de manifiesto recientemente la situación en Sudáfrica. La comunidad internacional y las organizaciones dentro del sistema de las Naciones Unidas tienen que jugar un papel clave para impulsar la modificación de la legislación relativa al aborto de muchos gobiernos y para mejorar sus sistemas de salud, de manera que tomen más en cuenta los derechos de las mujeres en materia de salud.

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