La Medicina generale in Europa : percorsi fra luci ed ombre

Salvatore Marotta **Centro Studi Ricerche e Sperimentazioni in Medicina Generale

Cooperativa di Medicina Generale Medifam Campania

L’unione europea non è soltanto un’aggregazione economica e politica.Non è per caso, infatti, che il Trattato di Maastrict afferma che l’Unione

si prefigge di “ promuovere un progresso economico e sociale equilibrato e sostenibile, segnatamente mediante la creazione di uno spazio senza

frontiere interne, il rafforzamento della coesione economica e social” e, più avanti, che bisogna “ rafforzare la tutela dei diritti e degli interessi

dei cittadini dei suoi Stati membri mediante l’istituzione di una cittadinanza dell’Unione”.

Anche per quanto riguarda la salute, sia pure i modo molto prudente, l’Unione europea si è espressa e nel farlo ha

introdotto un primo concetto di solidarietà.L’articolo 129 del Trattato di Roma, che istituisce l Comunità

Europea, afferma infatti che la “ Comunità contribuisce a garantire un livello elevato di protezione della salute umana,

incoraggiando la cooperazione tra gli stati membri e, se necessario, sostenendone l’azione. L’azione della Comunità

si indirizza in primo luogo alla prevenzione delle malattie…”

Fino ad oggi, però,le direttive europee hanno interessato il settore della sanità soprattutto per porre le premesse

indispensabile alla libera circolazione dei professionisti e dei “prodotti” della salute. Si pensi, per esempio, alla formazione

specifica in medicina generale che nel nostro Paese è stata resa possibile proprio dalla relativa direttiva europea.

Di recente , alcune sentenze della Corte europea hanno riconosciuto che un cittadino europeo, per poter usufruire di prestazioni e servizi sanitari in un altro Paese dell’unione, non è obbligato a chiedere la preventiva autorizzazione del

proprio stato.

Il rischio, tuttavia, è che possa venirsi a creare un mercato senza regole in un settore nel quale la maggior parte degli

Stati membri ritiene che il mercato non possa non averle, cioè la salute.

Presto sarà necessaria perciò una regolamentazione specifica e, forse, uno sforzo per coordinare le politiche sanitarie dei

Paesi dell’Unione e i loro criteri di finanziamento dei sistemi di tutela della salute.

Intanto tutti i Paesi dell’ Unione Europea sono impegnati ad affrontare lo stesso problema : riuscire a conciliare il diritto

alla tutela della salute con la limitatezza delle risorse disponibili. L’obiettivo desiderato è quello di governare sia

l’offerta che la domanda sanitaria, per fornire risposte appropriate ai bisogni reali, secondo un ordine di priorità

programmato. In altre parole razionalizzare l’impiego delle risorse in sanità.

E’ curioso il fatto che, nel tentativo di raggiungere questo obiettivo, i Paesi che hanno un sistema sanitario a forte

impronta pubblica cerchino di perfezionarlo introducendo regole di mercato e, viceversa, quelli che hanno

un’impostazione liberistica cerchino di percorrere la strada inversa

Probabilmente non esiste un modello ottimale che possa essere oggi condiviso , ma la dinamicità degli attuali sistemi consente di ipotizzare future convergenze, come risultato di

graduali trasformazioni.Esistono però importanti indicazioni che possiamo trovare

nella Carta di Lubiana che i ministri della Sanità dei 49 Paesi della Regione europea dell’OMS hanno firmato il 18 giugno 1996. Questa carta ha già individuato i principi sui quali si

devono fondare i servizi sanitari :

Carta di Lubiana

• Essere governati dai principi della dignità umana, della giustizia, della solidarietà e dell’etica professionale;

• Raggiungere chiari obiettivi di miglioramento della salute;

• Mirare al continuo miglioramento della qualità dell’assistenza;

• Assicurare un livello tale di fondi da permettere la prestazione di servizi sanitari a tutti i cittadini in modo sostenibile;

• Essere orientati verso l’assistenza sanitaria di base

Due categorie di motivazioni determinano i criteri di formulazione e pianificazione con cui dovrebbero essere

predisposte le riforme in campo sanitario.La prima fa riferimento alla centralità dei valori etici, morali e culturali che sono profondamente radicate nei nostri attuali

sistemi socio-politici. Nell’Unione Europea prevale un sistema sanitario che vede la salute come un bene collettivo, al quale tutti i cittadini concorrono e del quale tutti i cittadini

possono beneficiare.In altri Paesi, influenzati dal pensiero del libero mercato degli

anni ’80, la salute è invece un bene percepito come una “ comodità” o un plusvalore da poter essere commerciato e venduto liberamente. Questo tipo di sistema incrementa

l’offerta di beni e servizi e, di conseguenza, la spesa.

Il secondo, potente in egual misura rispetto al primo, fattore che rende ipotizzabili le riforme è la struttura dell’economia nazionale e, ovviamente, del suo stato. Pur se importanti e

fortemente condizionanti, questi due fattori hanno visto aumentare il loro “ peso” dal concorso di altre motivazioni intrinseche al mondo della salute come la costante tendenza

all’aumento della spesa sanitaria, le nuove tecnologie biomediche e l’aumento dell’età media.

Schede per nazione

Per meglio comprendere la prassi metodologica che è stata adottata, la si descrive brevemente.

Per analizzare un sistema sanitario bisogna :

• Quantificare la domanda

• Quantificare e identificare le risorse

• Identificare il meccanismo di finanziamento

• indicatori

Quantificare la domanda

Ogni sistema sanitario cerca di soddisfare una domanda , che si suppone corrispondere al bisogno sanitario. Quindi, una

caratteristica importante di ogni sistema è la misura in cui la domanda viene soddisfatta da un’adeguata offerta,intesa sia come rapporto generale sia come parità o meno di acceso ai

servizi sanitari.

Gli indicatori utilizzati sono l’aspettativa di vita alla nascita e a 65 anni, il numero degli abitanti per Paese, la distribuzione per età della popolazione, il tasso di natalità e mortalità, le

principali cause di morte

Quantificare e identificare le risorse

Ogni sistema esprime le risorse che vengono devolute o rese disponibili per il suo funzionamento; a questo proposito, per

semplicità e rigore metodologico, abbiamo individuato i seguenti indicatori : servizi di cure primarie, sistema

ospedaliero, specialistica ambulatoriale, sistema farmaceutico

Identificare il meccanismo di finanziamento

Ogni sistema sanitario dipende strettamente dalle risorse finanziarie che vengono rese disponibili per il suo

funzionamento. E’evidente come siano necessari metodi per trasferire fondi dalla popolazione al sistema, studiato per servire

coloro che in definitiva la finanziano : i cittadini

Indicatori

Quali indicatori si utilizza in genere il Pil e il reddito pro capite , espressi entrambi in Euro/Ppp parificato al potere di

acquisto dei singoli Paesi ( Purchasing power parity = parità di potere di acquisto)

Austria

• Finanziamento proviene dalla tassazione generale (25%), da fondi sociali (51%), contributi privati (8%) e dalla compartecipazione alla spesa dei cittadini

• Le cure primarie sono gestite dai medici di famiglia che possono esercitare privatamente o a regime di contratto con le compagnie assicurative

• I medici di famiglia si organizzano in proprio per l’esecuzione delle cure e assicurano la continuità assistenziale

• Il sistema di inserimento è a lista

Belgio

• Le prestazioni sono pagate in relazione a una struttura di tariffa base, mentre il finanziamento è effettuato tramite l’assicurazione sanitaria obbligatoria. Principali fonti di finanziamento sono i contributi di previdenza sociale( 54%), i sussidi statali derivati dalla tassazione ( 32%) e dalla partecipazione diretta dei cittadini (14%)

• La maggioranza dei medici lavorano per lo più privatamente e sono retribuiti con onorari concordati.

• Le visite domiciliari sono molto più frequenti che nel resto d’Europa e prevalgono sulle consultazioni ambulatoriali in rapporto di due a uno.

• Il paziente paga una quota partecipativa pari al 30% per la medicina di famiglia.

Francia

• Le differenti fonti di finanziamento sono ricavate per il 71% dai fondi sociali, il 6% dalle assicurazioni dei fondi dei lavoratori, il 17% dal contributo diretto dei cittadini, il 2% dalle assicurazioni private e il 4% dalla tassazione federale. Esistono circa 7000 fondi malattia e circa cento assicurazioni private.

• Sia le prestazioni che la farmaceutica vengono pagate direttamente dai cittadini, che richiedono successivamente il rimborso di parte delle spese sostenute ( 70% della tariffa prevista

Germania

• La spesa viene finanziata con la tassazione generale (14%), con i fondi sociali (58%), con i contributi dei lavoratori (15%) e con fondi privati(13%)

• I medici di famiglia devono aderire all’associazione regionale di categoria che provvede direttamente al pagamento delle prestazioni erogate per conto delle casse malattia.

Gran Bretagna

• L’83% del finanziamento proviene dalla tassazione generale, il 13 dai contributi sociali e il rimanente 3 da fondi privati.

• I medici di famiglia vengono remunerati sulla base di una tariffa pro-capite che varia a seconda della tipologia del paziente e possono gestire un budget che permette loro di acquistare pacchetti di prestazioni ospedaliere da erogare ai propri assistiti

Spagna

• Il sistema di finanziamento è per il 76% costituito da fondi destinati al sistema sanitario provenienti per il 62% dalla tassazione generale, il 17 dall’assicurazione sociale e il 21 da fonti private.

• La legge di riforma del servizio sanitario ha stabilito che i medici di famiglia lavorino in centri sanitari distribuiti su una precisa area geografica. Ogni cittadino è iscritto nelle liste di un medico generalista e può cambiarlo solo in casi particolari.