Medicina e Musica Sabato 10 Novembre Ridotto del Teatro Sociale Rovigo

LA MEDICINA DEL LAVORO E IL MONDO DELLO SPETTACOLO LO STATO DELL’ARTE IN AMBITO

MUSICALE Dott. Terenzio Cassina

Specialista in medicina del lavoro

Medico competente Teatro alla Scala di Milano

In molti teatri lirici, e anche alla Scala di Milano, da molti anni sono in atto attività sanitarie e di prevenzione indirizzate agli artisti; sono presenti specialisti di varie discipline (otorinolaringoiatra, ortopedico, fisiatra con fisioterapisti) ma la loro attività non è finalizzata alla prevenzione sulla “popolazione lavorativa”. L’intervento di questi specialisti è effettuato sul singolo artista che richiede una prestazione in relazione alla presenza di un disturbo o di una malattia conclamata che provoca disagio, altera la performance, impedisce l’attività artistica.

T.Cassina, Teatro alla Scala

LA MEDICINA DEL LAVORO

1. Si occupa di tutti i lavoratori

2. studia tutti i fattori di rischio della salute

3. attua il follow-up delle condizioni di salute

4. collabora all’istaurazione delle misure di prevenzione

5. Applica le tutele assicurative

LA MEDICINA DEL LAVORO studia il rapporto tra salute e lavoro

è finalizzata alla TUTELA DELLA SALUTE DEI LAVORATORI

• Nasce come medicina curativa (riconoscimento e cura delle malattie contratte a causa del lavoro) • si sviluppa con aspetti assicurativi ( indennizzo per chi svolge lavori rischiosi ovvero contrae malattia professionale) • evolve a medicina prioritariamente preventiva impegnata a riconoscere i rischi per la salute ed collaborando all’intervento multidisiplinare per ridurli o eliminarli • Assume negli ultimi anni le caratteristiche di riabilitazione con un contributo specifico nel mantenimento al lavoro di soggetti «fragili»

VALUTAZIONE DEI RISCHI INDIVIDUARE - MISURARE

ELIMINARE I RISCHI

RIDURRE I RISCHI

SORVEGLIANZA SANITARIA

IMPIANTISTICHE ORGANIZZATIVE INFORMAZIONE FORMAZIONE

DPI

MISURE

DATORE DI LAVORO

SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE CONSULENTI

MEDICO COMPETENTE

Schema generale dell’intervento di prevenzione in un luogo di lavoro

LAVORATORI

Insieme alle conoscenze scientifiche circa il rapporto lavoro-salute e fattori di rischio-malattia l'intervento negli ambienti di lavoro è determinato dal contesto normativo che in tema di salvaguardia della salute regolamenta il rapporto tra il datore di lavoro e il prestatore d'opera. La tutela della salute dei lavoratori è in Italia un dovere costituzionale del datore di lavoro (costituzione art 47, codice civile art 2087).

D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81

TESTO UNICO SULLA SALUTE

E SICUREZZA SUL LAVORO

T.Cassina, Teatro alla Scala

DEFINIZIONE DI LAVORATORE

Articolo 2 – D.Lgs. 81/2008 Definizioni

Ai fini degli effetti delle disposizioni di cui al presente

decreto legislativo si intende per: “lavoratore”: persona che, indipendentemente dalla

tipologia contrattuale, svolge un’attività lavorativa nell’ambito dell’organizzazione di un datore di lavoro pubblico o privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere un mestiere, un’arte o una professione.

T.Cassina, Teatro alla Scala

CAUSE DI NON APPLICAZIONE DELLE NORME DI PREVENZIONE AGLI ARTISTI

NEI TEATRI LIRICI

1.  Contratti di lavoro atipici e discontinui

2.  Interpretazione restrittiva dell’art.198 del d.lgs.81/2008

3.  Necessità di definire modalità specifiche di attuazione delle attività di prevenzione e della gestione degli esiti della sorveglianza sanitaria in un ambito molto specifico

Art. 198 –d.lgs.81/2008: Su proposta della Commissione permanente per la prevenzione degli infortuni e l’igiene del lavoro di cui all’articolo 6, sentite le parti sociali, entro due anni dalla data di entrata in vigore del presente capo, la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano definisce le linee guida per l’applicazione del presente capo nei settori della musica, delle attività ricreative e dei call center. ( ma si trattava solo del capo che

riguarda il rischio acustico !!!!!!)

T.Cassina, Teatro alla Scala

Linea guida per il settore della musica e delle attività ricreative, ai sensi dell’articolo 198 del

D.Lgs. 81/2008 s.m.i., approvata dalla Commissione consultiva permanente per la

sicurezza e la salute sul lavoro nella seduta del 7 marzo 2012

un problema superato…. in GU in agosto 2012 sono state pubblicate ….

PER APPLICARE LA LEGISLAZIONE DI TUTELA DELLA SALUTE DEI LAVORATORI ALL’AMBITO DEL MONDO DELLO SPETTACOLO E’ NECESSARIO CHE LA CLASSICA METODOLOGIA DELL’INTERVENTO DI MEDICINA DEL LAVORO SIA ADATTATO ALLA SPECIFICITA’ DEL CONTESTO.

Ne rimane un altro… di tipo culturale

L’esperienza in atto al Teatro alla Scala di Milano fornisce un originale contributo per l’applicazione della normativa per la tutela della salute dei lavoratori del settore artistico e dei teatri lirici in particolare.

Principali rischi nell’orchestra di musica classica

"  Rischio Acustico "  Sovraccarico funzionale dell’apparato

muscolo scheletrico (rischio posturale e da movimenti ripetitivi dell’arto superiore)

"  Sovraccarico funzionale dell’apparato respiratorio

"  Stress

Principali rischi per il CORO

•  Sovraccarico funzionale laringeo (over use vocale)

•  Rischio Acustico •  Sovraccarico funzionale dell’apparato

respiratorio •  Stress

attività di prevenzione per l’orchestra

Dal 2009 sono stati programmati percorsi di valutazione “mirati” ai rischi professionali :

"   Valutazione fonometrica per stimare il rischio acustico "   Valutazione fisiatrica (Dott. Converti) comprensiva di

esame posturale con lo strumento "   Visita ORL ed esame audiometrico (dott. Calcinoni) "   Visita medica generale e coordinamento degli accertamenti

eseguito dal Medico del lavoro (Dott. Cassina)

VALUTAZIONE DEL RISCHIO ACUSTICO PER I MUSICISTI DELL’ORCHESTRA TEATRO ALLA SCALA

RILEVAMENTO DEL RUMORE E VALUTAZIONE

DELL’ESPOSIZIONE

Relazione tecnica ai sensi del D.Lgs. 81/2008

Relatori: Dott. Ing. Linda Parati Dott. Terenzio Cassina Dottorato Europeo in Acustica EDSVS Medico Competente Teatro Alla Scala Tecnico Competente in Acustica Regione Lombardia n°10598

PROTOCOLLO DI MISURA

PROTOCOLLO DELLO STUDIO

MAPPE DEI LIVELLI: TOSCA

AQUISIZIONE DEI LIVELLI

MISURAZIONI INDIVIDUALI

AQUISIZIONE DEI LIVELLI

MISURAZIONI INDIVIDUALI: media energetica delle 4 posizioni

VIOLINO: DIFFERENZA ORECCHIO

SX E DX > 10 dB

Cio’ sembra dovuto alla direttività dello strumento

AQUISIZIONE DEI LIVELLI

MISURAZIONI INDIVIDUALI: media energetica delle 4 posizioni

DEFINIZIONE DEI TEMPI DI ESPOSIZIONE

STIMA DELL’ESPOSIZIONE SETTIMANALE MUSICISTI DELL’ORCHESTRA

Strumento Esposizione minima Esposizione massima

VIOLINO 85.5 87.3

VIOLA 86.3 89.8

VIOLONCELLO 85.6 87.1

CONTRABBASSO 79.2 80.8

LEGNI 87.7 89.5

OTTONI 90.2 92.2

PERCUSSIONI 92.5 93.3

(valori di esposizione espressi in Lex,W – db(A)

Livello tipico di esposizione al rumore settimanale per orchestrali di diversi strumenti.

808284868890929496

violoncello

viola

violino

arpa

contrabbasso

clarinetto

oboe

fagotto

flauto

corno

tromba

tuba

trombone

percussioni

Strumenti

Live

lo p

ress

ione

acu

stic

a dB

(fonte: linee guida europee)

Questi livelli di esposizione spesso superano il valori limite La letteratura scientifica riconosce che per esposizioni superiori al livello superiore di azione un certo numero di lavoratori avrà certamente un danno (malattia professionale). Pertanto in analogia a quanto previsto per esposizioni simili in settori lavorativi differenti si devono programmare misure finalizzate alla protezione dei lavoratori. .

LEX - dBA Ppeak - dBC

valori limite di esposizione 87 140

valori superiori di azione 85 137

valori inferiori di azione 80 135

La specificità di questo settore rende difficile interventi sulla fonte di produzione del suono. Si dovranno privilegiare interventi basati su: • uso di ambienti di lavoro idonei (il primo passo è stata la valutazione acustica e dimensionale della sala prove) • fornitura di idonei DPI • informazione e formazione sul rischio finalizzato anche a favorire l’uso degli otoprotettori • verifica periodica dello stato di salute mediante gli accertamenti sanitari e la preventiva e periodica esecuzione dell’esame audiometrico • Valutazione di ulteriori sistemi di protezione (schermi, hearwing)

EXINORE ER 20 S / ER 20 SMC Hearing protectors

•  Sono dispositivi personali - riutilizzabili . •  Hanno una durata da 8 mesi fino ad un anno circa. •  Offrono una protezione confortevole dell'udito contro l'eccessiva rumore

ambientale. •  Forniscono abbassamento quasi uniforme dell’intensità sonora in tutto lo spettro

Per monitorare questa fase sperimentale (della durata di circa 1 anno) in vista della eventuale scelta di otoprotettori è stato chiesto ai musicisti di compilare questionario di gradimento

VISITE OTORINOLARINGOIATRICHE

ed ESAMI AUDIOMETRICI

Sono stati sottoposti ad accertamenti in ambito specialistico n.71 professori d’orchestra. I nostri risultati sono un piccolo contributo contributo alla letteratura che presenta conclusioni non univoche, ma tendenzialmente non indicativi di eccesso di rischio di ipoacusia.

autore anno conclusioni

KARLSSON (Svezia) 1983 follow up di 6 anni, non danni uditivi

evolutivi

MC.BRIDE (Inghilterra) 1992

non eccesso di rischio di ipoacusia, piccole differenze di soglia tra i vari strumenti

SABESKY (Canada) 1995

58% dei musicisti con lieve deficit uditivo, peggiore soglia uditiva a sin. per i violinisti

OBELING e coll(Danimarca) 1999 non eccesso di rischio di ipoacusia

KAHARI e coll. (Svezia) 2001

follow up a 16 anni dal primo controllo, non danni uditivi evolutivi

FLEISCHER e MULLER 2005

83.4 % dei musicisti studiati mostrano soglia uditiva migliore di quella attesa dalla ISO per la popolazione generale

♪  Anamnesi standard ♪  Anamnesi musicale ♪  Esame articolare, muscolare e neurologico ♪  Esame posturale + Esame posturale con lo

strumento ♪  Analisi delle caratteristiche fisiche dello

strumento e osservazione del gesto tecnico

Valutazione fisiatrica

Musicisti visitati

Età media al 2010

totale 112 45 maschi 84 44 femmine 28 47

♪  il 77% dei musicisti ha sofferto nel corso della vita di disturbi osteo-artro-neuro-muscolari

♪  in oltre la metà dei casi il disturbo ha avuto interferenza con l’attività lavorativa;

♪  in circa l’80% dei casi il problema si è risolto con una adeguata trattamento riabilitativo e farmacologico

♪  Le patologie più frequenti sono a carico dell’arto superiore (il 55,4%) e della colonna lombo-sacrale (35%).

♪  Lo strumento asimmetrico (violino, viola, flauto traverso, fagotto etc) predispone maggiormente all’insorgenza di patologie a carico del rachide cervicali e dell’arto superiore mentre a livello lombare la patologia appare più frequentemente correlata all’uso di strumento simmetrico

Risultati

ambulatorio fisioterapico Trattamenti riabilitativi in Scala

Musicisti che ne usufruiscono 41 (36 %)

} 92 (82.1%)

M u s i c i s t i c h e n e h a n n o usufruito

51 (45.5%)

Musicisti che non ne hanno usufruito

20 (17.9%)

TIPI DI TRATTAMENTO correzione posturale chinesiterapia assistita massoterapia fibrolisi terapie fisiche

In 18 anni di attività ha consentito a molti professori d’orchestra di proseguire l’attività lavorativa ridurre le recidive migliorare la performance

T.Cassina, Teatro alla Scala

1.  E’ POSSIBILE APPLICARE LA LEGISLAZIONE DI TUTELA DELLA SALUTE DEI LAVORATORI ALL’AMBITO DEI TEATRI LIRICI MA E’ NECESSARIO CHE LA METODOLOGIA DELL’INTERVENTO SIA ADATTATA ALLA SPECIFICITA’ DEL CONTESTO.

2.  LA APPLICAZIONE ALL’AMBITO ARTISTICO DELLE PRATICHE DI MEDICINA DEL LAVORO, DALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI ALLA SORVEGLIANZA S A N I TA R I A , P U O ’ F O R N I R E C O N O S C E N Z E SCIENTIFICHE ED EPIDEMIOLOGICHE DA UTILIZZARE PER LA PREVENZIONE. A QUESTO FINE E’ AUSPICABILE UNO STUDIO SU LARGA SCALA CHE COINVOLGA PIU’ E N T I C O N U N U N I C O C O O R D I N A M E N T O E METODOLOGIE STANDARDIZZATE.

CONCLUSIONI

Grazie

UN RINGRAZIAMENTO PARTICOLARE A •  DOTT. ORIETTA CALCINONI, ORL-FONIATRA •  DOTT. ROSA CONVERTI, FISIATRA •  ING. LINDA PARATI, ESPERTA DI ACUSTICA