La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse...
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La maladie athéromateuse
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La maladie athéromateuseAnatomopathologie
-Remaniement de l’intima des artères
Accumulation focale de:
Lipides
Glucides complexes
Sang et produits sanguins
Tissus fibreux
Dépôts de calcaire
-Accompagné de modification de la média
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La maladie athéromateuse
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La maladie athéromateuse
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La maladie athéromateuse
Le monocyte se transforme en macrophage puis en cellule spumeuse
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La maladie athéromateuse
La plaque évolueSolidité
variable selon sa composition lipides ou fibrose
Régression des lésions:disparition des amas lipidiques Remplacés par une fibrose cicatricielle
Complications fonction des modifications hémorrhéologiquesde sa localisation bifurcation artérielledu terrain
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La maladie athéromateuseL’ulcération
cause majeure d’embolies et de thrombose
Les hématomes , hémorragies sous plaqueAggravation de la sténoseMécanisme plus ou moins brutalOcclusion de l’artère
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La maladie athéromateuse
Les localisations les plus fréquentesCarotides
Coronaires
Artères des membres inférieurs
Artères rénales
Au niveau des bifurcations artérielles
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La maladie athéromateuse
Sites de développement des lésions
Sténose des branches de la coronaire gauche
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La maladie athéromateuse
Schématisation des turbulences
Troncs supra-aortiques en regard des origines, des bifurcations
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La maladie athéromateuseThrombose artère iliaque commune gauche
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La maladie athéromateuse
Sténose artère rénale gauche
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La maladie athéromateuse
Sténose artère rénale gauche
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La maladie athéromateuse
Diagnostic:Interrogatoire
Examen clinique
Paraclinique: biologie
Examens complémentaires selon le territoire atteint
Épreuve d’effort, IPS effort
Echodoppler, échographie cardiaque, de stress
Angioscanner, angioIRM
Coronarographie
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La maladie athéromateuse
Manifestations fonction de l’organe atteint
AIT AVC
Syndrome coronarien aigu
Artérite des membres inférieurs
HTA du sujet jeune, HTA résistant à la multithérapie, compliquée d’OAP
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Évaluation du risque d’athéromeFacteurs de risque non modifiables
Âge
Hérédité
Sexe : homme
Femme après la ménopause
Facteurs de risque modifiables:Tabac
Diabète
Dyslipidémies
Surcharge pondérale
Sédentarité
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Facteurs de risque modifiables:
HTA: TA >14/9 cm Hg
lors de trois consultations différentes
Surcharge pondérale:
-IMC=poids Kg /taille X taille
N 20< homme<25
19<femme<24
-Périmètre abdominal normes européennes en cm
>102 homme
>80 femme
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Sédentarité
augmentation du risque de mortalité de toute cause
Altération plus rapides des fonctions cognitives
Mortalité cardio-vasculaire en particulier
favorise l’obésité
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Le syndrome métabolique:
Au moins trois de ces facteurs de risque
Augmentation périmètre abdominal
Triglycérides >1,50 g/l
HDL homme < 0,4 g/l femme < 0,5 g/l
TA>130/85 mm Hg
Glycémie à jeun > 1,1 g/l hémoglobine glyquée > 7
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La maladie athéromateusePrévention primaireCorrection des FDRCV
Glycémie
Lipide
poids
Sédentarité
Tabac : arrêt total et définitif
Évaluation de la dépendance: échelle de FagerströmTabacologue : Substitut nicotinique, Cigarette électronique?
Hypnose
Traitement syndrome dépressif
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La maladie athéromateuse
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La maladie athéromateuse
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Prévention secondaire: objectifs plus stricts
-HTA
-Diabète : hémoglobine glyquée < 7 %
-Dyslipidémie: LDL < 0,70 voire 0,50 g/l
si douleurs musculaires: changer de statines
-Surpoids: consultation diététique
-Exercice physique adaptéPremier temps préférer les sports en « décharge »
sports aquatiques, vélo , pédalier d’appartement
-Avis cardiologue
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Prévention secondaire: objectifs plus stricts
LDL < 0,70 voire 0,55 g/l Antiagrégants plaquettairesStatinesIEC
Activité physique régulière
Alimentation équilibrée
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Artériopathies oblitérantes des membres inférieurs
Touchent tous les territoires
Rétrécissement du calibre des artères
Obstruction complète de l’artère
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thrombose artérielleFlux rapide: implication des plaquettes
Thrombus fibrino-plaquettaireAgrégats plaquettaires dans un réseau de fibrineThrombus mural, proche d’une bifurcationTendance à emboliser ( organes d’aval )
Lésion pariétale athéroscléreuse, lipide, caillot, calcification
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Différentes étiologies de thrombose artérielle
Nombreuses étiologies:
� obstruction du vaisseau sain ou sur lésion artérite
� obstruction embolique
� Thrombose par compression extérieure: tumeur
� Thrombose septique, radique
� Inflammatoire: Horton, Takayasu
� Maladie de Buerger: tabac , cocaïne
� Syndrome du marteau, vibrations
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Artérite des membres inférieures
sténose ou thrombose des artèreapport insuffisant en sang
Ischémie d’effort
Ischémie de repos
Ischémie chronique
Ischémie aiguë: pronostic vital
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Artérite des membres inférieuresClassification de Leriche et Fontaine
� Stade 1:disparition d’un pouls
aucun signe clinique
� Stade 2:claudication
� Stade 3:douleur au repos, de décubitus
� Stade 4: ulcère, nécrose, gangrène
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La douleur d’effort de l’artérite des MI
• Mollet = lésion fémoro-poplitée
• Fesse = lésion iliaque
• Impuissance associée = lésion iliaque interne
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Douleur de décubitus de l’artérite des MI
Primo-décubitus
Avant pied
Aggravée par la surélévation du membre
Soulagée par la verticalisation de la jambe
Jambes pendantes en dehors du lit
Dort au fauteuil
Œdème de déclivité
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Douleur de décubitus et insuffisance veineuse superficielle
Mollet
Crampes, impatiences
Améliorée par
la surélévation pied du lit
la déambulation
le froid
Pas d’amélioration par la verticalisation de la jambe
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Douleur de décubitus et pathologie neurologique
Améliorée par le froid
Pas d’amélioration par la verticalisation jambe
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Intrication des pathologies artérielles, veineuses et neuro-rhumatologiques
Neuropathie diabétique masque l’artérite
Intérêt de l’examen clinique:
Palpation pouls
Auscultation repos et après marche
Mesure des IPS repos et effort
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Artérite des membres inférieuresDiagnostic clinique
� Écouter
� interroger
� palper les pouls
� Ausculter
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Pieds ischémiques
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Rechercher une ostéite sous jacente
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Examen d’un patient vasculaire
ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue
Risque amputation décès
Diagnostic clinique
Examens complémentaires et perte de temps
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ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue
-Pronostic fonctionnel engagé
• Risque de perte de membre
-Pronostic vital engagé
• Cœur• Reins• Autres localisations artérielles
⇒ Ischémie critique
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ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue
Douleur brutale intense
Membre pâle froid
Cyanose déclive
Veines collabées
Abolition pouls
S de gravité:
Douleur palpation muscles=rhabdomyolyse
Anesthésie cutanée
Paralysie
5P des Anglosaxons: Pain, Palor, Pulselessness,Paresthesia,Paralysis
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Ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue
ischémie dépassée
Rigidité musculaire
Marbrures cutanées
phlyctènes
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Ischémie des membres inférieurs
Troubles trophiques
Ischémie chronique
nécroses distales
gangrènes humides
ulcères ischémiques
Ischémie aiguë
phlyctènes
lividités
dureté ligneuse musculaire
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Degré de l’ischémie aiguë
Signes neurologiques
Pathognomonique de l’ischémie aiguë
Établissent la profondeur de l’ischémie
Parésie et hypoesthésie ⇒ ischémie aiguë partielle
Paralysie et anesthésie ⇒ Ischémie Aiguë complète
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Artérite des membres inférieures
Facteurs de risque cardio-vasculaires
� Tabac
� HTA
� Diabète
� Dyslipidémie
� Obésité
� sédentarité
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Artérite des membres inférieures
Autres atteintes à rechercher
� Carotides :AVC ?
� Coronaires :Infarctus ?
� Artères rénales
� Artères digestives
gravité ischémie mésentérique
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Artérite des membres inférieuresdiagnostic paraclinique
Echodoppler artériel 1ère intention
� confirme le diagnostic
� localisation
� importance , type des lésions
� retentissement
� Surveillance de la revascularisation
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Risque d’embolisation distale
Anévrisme poplité
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Anévrisme aortique
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indices de pression résiduelle
Pression cheville / Pression humérale mm Hg
Critère objectif, comparable
� N = 0,9 à 1
� 0,8 = artérite compensée
� < 0,5 = CI compression veineuse élastique
� >1,3 = artère calcifiée:médiacalcose
attention aux coronaires
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Mesure au repos à l’effort
Test de StrandnessPente de 10%3,2 Km/h
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Oxymétrie transcutanée TcPO2
� Au repos ou à l’effort
� En air ambiant ou sous Oxygène
� cicatrisation, niveau d’amputation?
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Autres examens complémentaires
À visée pré-opératoireExploration de l’aorte et des artères des
membres inférieurs
� Angioscanner� angioIRM� Artériographie
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Scanner anévrisme aortique
artériographie
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Sténose de l’aorte terminale
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Artériographie au cours des ischémies
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Traitement médical de l’artérite
Indissociable de la prévention secondaire
Recherche d’autres territoires atteints
Correction des facteurs de risque CV
Arrêt du tabacRégime: poids, lipides, diabètelutte contre la sédentarité
Rééducation à la marche 40mn/j
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Traitement médical de l’artérite
Antiagrégants plaquettairesAspirine à faible dose 75 à 160mg/j: KardégicClopidogrel 75:1/j: Plavix r
Efient r,Brilique r
Risque hémorragique
Statine:Atorvastatine: Tahor r,Simvastatine
Association Aspirine + pravastatine = pravadualr
Aspirine + clopidogrel= duoplavinr
Inhibiteur enzyme de conversionRamiprilr
HNF,HBPM,AVK
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cas particulier de l’ ischémie aiguë
urgence de la prise en charge Pronostic vital engagé
Héparine curative
Remplissage vasculaire
Vasodilatateur
Antalgique
Revascularisation ou amputation d’emblée
Délai d’ischémie
Profondeur de l’ischémie
Age
État général
Tares associées
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Traitement chirurgical
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Pontage axillo-bifémoral
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Pontage veineux fémoro-poplité
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Angioplastie artérielle
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![Page 66: La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse L’ulcération cause majeure d’embolies et de thrombose Les hématomes , hémorragies](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022053119/609f7b3df47ffe3f366ca0bb/html5/thumbnails/66.jpg)
amputation et appareillage
Transmétatarsienne
jambe
cuisse
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amputation et appareillage
![Page 68: La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse L’ulcération cause majeure d’embolies et de thrombose Les hématomes , hémorragies](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022053119/609f7b3df47ffe3f366ca0bb/html5/thumbnails/68.jpg)
Rôle infirmierAdministration du traitement anticoagulant
Soins postopératoires: pansement Ablation fils et agrafessoins d’ulcère
pas de bandage trop serrépalper les pouls,pontage
pontage veineux distaux CI compression veineuse
Rééducation à la marche avec Kiné
Lutte contre les facteurs de risque: poids,tabac
Éducation thérapeutique:AVK, insuline,
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Rôle majeur en première ligne de l’infirmier
Patient fragile + Polypathologie
� Risque hémorragique lié au traitement
� thrombose de pontage
� ischémie aigüe
� Dégénérescence cancéreuse ulcère
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Lésions athéromateuses des troncs supra aortiques
De la sténose athéromateuse à la thrombose
Risque encéphalique majeur
aux conséquences invalidantes
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Athéromatose cervico-encéphalique
![Page 72: La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse L’ulcération cause majeure d’embolies et de thrombose Les hématomes , hémorragies](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022053119/609f7b3df47ffe3f366ca0bb/html5/thumbnails/72.jpg)
Circonstances de découverteDécouverte fortuite
� Bilan d’une artérite des membres inférieurs� Accident cardiaque� Souffle cervical
Accident oculaire : Amaurose� Transitoire � Définitif
Accident vasculaire cérébral� Transitoire� Définitif
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diagnostic clinique
Accident hémisphérique carotidien
� Hémiplégie droite ou gauche
� Accident brachio-facial
� Associé ou non à une aphasie
• De compréhension
• D’expression ( jargonaphasie )
� Atteinte des fonctions supérieures
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diagnostic clinique
Accident cérébelleux du tronc cérébralsyndrome de Wallenberg
� nystagmus
� syndrome cérébelleux, ataxie majeure
� un signe de Claude Bernard Horner
� une atteinte du V (hypo ou anesthésie faciale)
� une paralysie du voile du palais
fausses routes alimentaires
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Accidents vasculaires cérébraux
Accident ischémique transitoire A.I.T� < à 24 Heures
� régression complète
� Peuvent être répétitifs
� Annoncent souvent un accident vasculaire non régressif
Accident Vasculaire Cérébral A.V.C. � > à 24 Heures
� Non régressif ou Régression incomplète
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Diagnostic paraclinique
Echodoppler des troncs supra-aortiques
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Échodoppler transcrânien
![Page 78: La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse L’ulcération cause majeure d’embolies et de thrombose Les hématomes , hémorragies](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022053119/609f7b3df47ffe3f366ca0bb/html5/thumbnails/78.jpg)
Diagnostic paracliniqueAngiographie numérisée :
le meilleur examen de référence actuel.
Invasive ,allergie, insuffisance rénal
Dangereuse ( 1% d’AVC )
Analyse encéphale et vaisseaux avec:
Angio IRM :
détection AVC passé inaperçu au scanner
Moins invasive
Moins dangereuse
Angio Scanner
Étage carotidien : limité par les calcifications
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Gerbe aortique
![Page 80: La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse L’ulcération cause majeure d’embolies et de thrombose Les hématomes , hémorragies](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022053119/609f7b3df47ffe3f366ca0bb/html5/thumbnails/80.jpg)
Sténose carotide interne
![Page 81: La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse L’ulcération cause majeure d’embolies et de thrombose Les hématomes , hémorragies](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022053119/609f7b3df47ffe3f366ca0bb/html5/thumbnails/81.jpg)
Sténose carotide interne
![Page 82: La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse L’ulcération cause majeure d’embolies et de thrombose Les hématomes , hémorragies](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022053119/609f7b3df47ffe3f366ca0bb/html5/thumbnails/82.jpg)
Traitement
sténoses asymptomatiques < 60 %
antiagrégants plaquettaires et statines
même démarche artérite mbres inf.
surveillance échodoppler régulière
sténoses > 60 %, symptomatiques
chirurgie
anesthésie locale
éviter la découverte hémiplégie au réveil
tolérance au clampage? Shunt
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Anesthésie en chirurgie carotidienne
Bloc Cervical
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Techniques d’endartériectomies
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Techniques d’endartériectomies
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Techniques d’endartériectomies
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Angioplastie carotidienne
Deux exigences pour rivaliser avec l’endartériectomie
1) Risque opératoire de l’angioplastie:
embolie de matériel athéromateux
Stent systématique ?
Procédures protégées ?
2) Perméabilité à long terme
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Angioplastie carotidienne
Procédure à réserver à des cas particuliers ?
� Artérite radique
� Récidive de sténose carotidienne
� Infection superficielle du cou
� Patient fragile
� Thrombose carotidienne bilatérale
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Angioplastie carotidienne
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Angioplastie carotidienne
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ConclusionLa Maladie polyathéromateuse
� Une des principales maladies cardiovasculaires
� Important coût publique
� 1/3 des décès en France
� Sex ration 5 H/1F qui évolue avec le tabagisme féminin
� Lutter contre les FDRCV
� Contrôle échodoppler régulier au moins annuel