ASL2 Abruzzo – Lanciano, Vasto, ChietiUOC Qualità, Accreditamento, Risk Management e Governo Clinico

Gruppo Operativo CIO

Arturo Di Girolamo

La gestione delle infezioni del sito chirurgico:

fra peccati e redenzione.

X Congresso Nazionale ANIPIO(Riva del Garda, 7 ottobre 2016)

PRINCIPIIS OBSTA;

SERO MEDICINA PARATUR

CUM MALA

PER LONGAS

CONVALVERE MORAS.(Ovidio: 43 a.C. - 17 d.C.)

Innanzitutto prevenire; troppo tardi interviene

la medicina, quando già la malattia si è

consolidata a causa del troppo tempo perduto.

Esplosività epidemica

Immunogenicità

Unicità patogenetica

Trasmissibilità

Prevenibilità

Eradicabilità (potenziale)

Vantaggio evolutivo(mutazioni, numerosità)

Correlate ai comportamenti umani

Frequente derivazione da patologie animali

Interferenza “ecologica” dei trattamenti

19/05/2016

Le infezioni correlate alle pratiche

assistenziali (ICA)

• Le ISC sono il 15-20% delle ICA totali;

• tessuti molli (2/3 casi) organi (1/3 casi);

• Incidenza: 2-5%, ma con ampia variabilità tra

le diverse casistiche;

• prolungamento degenza: 7 giorni (in media)*;

• aumento mortalità;

• difficoltà oggettive nel monitoraggio delle ISC.

Le infezioni del sito chirurgico (ISC)

*Reilly J. et al., 2001

Incidenza cumulative di ISC per anno e per tipologia di

intervento. Dati europei, 2008–2011

ECDC 2011

Difficoltà nel rilevamento di infezioni che insorgono dopo la dimissione

Difficoltà

nella

comparazione dei dati

Interventi chirurgici sottoposti a sorveglianza.

Percentuali relative per nazione partecipante.

ECDC 2011

il Risk Management nella gestione delle infezioni

del sito chirurgico (ISC)

Rischio

Come si rischia di sbagliare?*

• …

• …

• Opere

• Omissioni

* Catechismo Chiesa Cattolica, Par. 1853

Un evento avverso può derivare da:

• Condotte omissive (omissioni)

• Condotte commissive (opere)

• Inosservanza di norme e regolamenti

(omissioni/opere)

– Ma non bisogna trascurare le criticità esistenti

nel sistema!

Come può configurarsi, in temini di rischio,

l'infezione chirurgica?

• Complicanza?

• Evento avverso?

– Non prevenibile?

– Prevenibile?

• Evento sentinella?

1. Procedura in paziente sbagliato

2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

3. Errata procedura su paziente corretto

4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0

6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto

8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2.500 grammi non correlata a malattia congenita

9. Morte o grave danno per caduta di paziente

10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

11. Violenza su paziente

12. Atti di violenza a danno di operatore

13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso

15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico

16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

Eventi sentinella

1. raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di potassio

2. raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale nel sito chirurgico

3. raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

4. prevenzione del suicidio del suicidio del paziente in ospedale

5. raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilita AB0

6. raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e o al parto

7. raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

8. raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

9. raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici e apparecchi elettromedicali

10. raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella_mandibola da bifosfonati

11. raccomandazione per la prevenzione della morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

12. raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci “look-alike_sound-alike”

13. raccomandazione per la prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie

14. raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici

15. raccomandazione per la prevenzione di morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e_o all’interno del pronto soccorso

16. raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso>2500 grammi non correlata a malattia congenita

17. raccomandazione per la riconciliazione farmacologica

Evento sentinella n. 16

Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

DescrizioneOgni altro evento avverso, dovuto ad errore e/o substandard care (livelli assistenzialiinferiori rispetto agli standard previsti), non compreso tra gli eventi sentinellaconsiderati nelle schede da 1 a 15 che causa morte o grave danno al paziente.

RazionaleIl verificarsi dell’evento è indicativo di possibili carenze organizzative, di non sufficienteo inadeguata formazione degli operatori, di mancanza di comunicazione tra operatori,elementi che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del SSN. Ilriconoscimento dell’evento è importante per procedere alla definizione di interventisotto il profilo organizzativo e logistico, per la revisione dei protocolli in uso, per avviareun’attività di formazione e addestramento del personale.

Fonti utili per l’analisi dell’evento sentinellaDocumentazione clinica, registro operatorio e qualsiasi altra documentazione o fonteutile a riguardo.

Gestione del rischio infettivo

• Approccio ampio e concertato.

• Responsabilità degli operatori, a tutti livelli.

• Collaborazione pazienti, familiari, caregiver.

• Adozione delle misure dimostrate efficaci e

abbandono di tutte le pratiche non sicure o

semplicemente inutili.

La nostra esperienza:Il contesto storico/geografico

ASL Chieti

1 P.O. 1° livello

2 PP.OO. base

ASL Lanciano-Vasto

2 PP.OO. 1° livello

1 P.O. base

ASL Lanciano-Vasto-chieti

1 P.O. 2° livello (?)

2 PP.OO. 1° livello

3 PP.OO. base

01/01/2010

Bacino di utenza:

~ 400.000 abitanti

105 Km

2h di viaggio

Gli ostacoli del CIO(meglio: del Gruppo Operativo CIO)

Fusione delle 2 ex ASL

Ricostituzione del CIO:

• Comitato di Controllo

• Gruppo Operativo

01/01/2010

01/06/2011

Gli ostacoli del CIO(meglio: del Gruppo Operativo CIO)

Fusione delle 2 ex ASL

Ricostituzione del CIO:

• Comitato di Controllo

• Gruppo Operativo

01/01/2010

01/06/2011

Divina Commedia: 1304 --> 1321

Dante Alighieri

1265-1321

Problematiche iniziali (alcune…)nella gestione del rischio ISC

• Difformità procedurali nella gestione

preoperatoria del paziente (es.: tricotomia,

antisepsi, ecc.)

• Ampia variabilità di prescrizione della

profilassi antibiotica perioperatoria:

– dosaggi eccessivi/inadeguati;

– ampia variabilità dei farmaci usati;

– ampia variabilità dei tempi di somministrazione;

– in ultima analisi, inappropriatezza rispetto alle

linee guida già presenti in letteratura.

… in alcuni casi

quasi assoluta mancanza di

percezione del problema

Nel nostro reparto non ci sono infezioni!

Il Sistema Qualità e il controllo delle ISC

Formazione!!!

Bundle: Institute for Healthcare Improvement (IHI), 2005:

• gruppo limitato di interventi (3-5… e non di più);

• dimostrata base scientifica (prove ottenute da studi controllati

randomizzati / revisioni sistematiche di studi randomizzati);

• unità coesa, organizzata in azioni semplici;

• facile misurazione e verifica dell’esecuzione;

• legge del “tutto o nulla”;

• schede specifiche per la raccolta dei dati;

• protocolli semplici e affidabili di arruolamento e trattamento.

Azioni specifiche per la gestione del rischio infettivo – bundle

ISC bundle

• uso appropriato di antibiotici prima e dopo l'intervento;

• evitare rasoi per la tricotomia preoperatoria– [CDC: uso rasoio tasso infezione 5,6% vs crema depilatoria/non

tricotomia 0,6%; tagli microscopici cutanei foci moltiplicazione

batterica. Indicato anche rasoio elettrico con lama monouso o

rimovibile e sterilizzabile];

• contenere calo della temperatura* corporea durante

intervento chirurgico;

• monitoraggio glicemia peri-intervento;

• 5°item?

Prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (ISC)

* eccetto interventi cardiochirurgici.

Ancora un altro foglio da compilare!!!

Seminatori di discordia – Canto XVIII

Molecole utilizzate in profilassi

antibiotica (2012)

• Ampia variabilità di prescrizione della

profilassi antibiotica perioperatoria:

– dosaggi eccessivi/inadeguati;

– ampia variabilità dei farmaci usati;

– ampia variabilità dei tempi di somministrazione;

– in ultima analisi, inappropriatezza rispetto alle

linee guida già presenti in letteratura.

1a emissione: 2012

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200

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800

1000

1200

P.O. CHIETI -

CLINICA

UROLOGICA

P.O. CHIETI -

CLINICA

OSTETRICO -

GINECO

P.O. CHIETI -

CLINICA

ORTOPEDICA

P.O. CHIETI -

CHIRURGIA

VASCOLARE

P.O. CHIETI -

CLINICA

CHIRURGICA

P.O. CHIETI -

PATOLOGIA

CHIRURGICA

P.O. CHIETI -

CLINICA ORL

ddd 2012

ddd 2013

Consumo di cefazolina* nelle UU.OO.

Chirurgiche aziendali

* La cefazolina è l’antibiotico di prima scelta nella profilassi perioperatoria di gran

parte degli interventi chirurgici in elezione.

Repartoa

Repartob

Repartoc

Repartod

Repartoe

Repartof

Repartog

Indicatore di processo

Perplessità sollevate

• Variazioni della profilassi antibiotica:

– riduzione delle dosi totali di antibiotico (in

genere, una sola somministrazione);

– esplicitazione chiara del timing di infusione;

– utilizzo, di norma, di un singolo antibiotico

(in genere: cefazolina).

• Usando meno antibiotici, non c’è il

rischio di avere più infezioni?

ISC bundle

• uso appropriato di antibiotici prima e dopo l'intervento;

• evitare rasoi per la tricotomia preoperatoria (CDC uso

rasoio tasso infezione 5,6% vs crema depilatoria/non

tricotomia 0,6%; tagli microscopici cutanei foci

moltiplicazione batterica. Indicato anche rasoio elettrico con

lama monouso o rimovibile e sterilizzabile);

• contenere calo della temperatura* corporea durante

intervento chirurgico;

• monitoraggio glicemia peri-intervento.

• … e il 5° item???

Prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (ISC)

* Con l'eccezione degli interventi cardiochirurgici.

MRSA

E. coli

MDRConsumo di gel alcolico

per igiene mani (L/1000 gg. paz.)

Fonte: ECDC 2012

Lavaggio delle mani con

soluzione idroalcolica

contenente fluoresceina

visualizzazione delle aree

non correttamente

frizionate...

Campagna Mondiale OMS

SAVE LIVES: Clean Your Hands

5 Maggio 2016

Consumo di gel alcolico/1000gg pz.

Ancora questa "cavolata"

del lavaggio delle mani???

Iracondi e accidiosi – Canto VIII

Robert Koch

(1843 – 1910)

1882: scoperta del

Mycobacterium

tuberculosis

Onorificenze

• Espulso dall’ospedale

• Radiato dalla comunità scientifica

• Rinchiuso in manicomio

• Morto (per percosse) nello stesso manicomio

(1865)

2003: moneta austriaca

commemorativa

"Questa storia deve finire!"

Iracondi e accidiosi – Canto VIII

Perplessità sollevate

• Variazioni della profilassi antibiotica:

– riduzione delle dosi totali di antibiotico (in

genere, una sola somministrazione);

– esplicitazione chiara del timing di infusione;

– utilizzo, di norma, di un singolo antibiotico

(in genere: cefazolina).

• Variazioni della profilassi antibiotica:

– riduzione delle dosi totali di antibiotico (in

genere, una sola somministrazione);

– esplicitazione chiara del timing di infusione;

– utilizzo, di norma, di un singolo antibiotico

(in genere: cefazolina).

• Usando meno antibiotici, non c’è il

rischio di avere più infezioni?

Andamento quadriennale ISC

%

Circa 1500 interventi monitorati/anno

La sfida delle infezioni chirurgiche...

• Sorveglianza del fenomeno;

• individuazione delle criticità;

• ricerca delle possibili soluzioni;

• applicazione delle azioni di miglioramento;

• verifica dell'andamento dei processi;

• verifica dei risultati;

• feedback agli Operatori!

• "esistono le soluzioni: la sfida è applicarle!"*

* Fonte: Corist/ARS Toscana

Direzione Aziendale

Qualità Aziendale

Risk ManagementGruppo Operativo CIO(Comitato Infezioni Ospedaliere)

Sorveglianza e gestione del rischio ICA-ISC"modello" a flussi informativi

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Direzione Aziendale

Qualità Aziendale

Risk Management

Sorveglianza e gestione del rischio ICA-ISC"modello" a comunicazione continua

Gruppo Operativo CIO(Comitato Infezioni Ospedaliere)

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Progetto "Cio-Link"

Il Paradiso???

Per ora può attendere...