La gestione del paziente con malattia

da reflusso gastroesofageo

Veronica Iori

Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

ASMN Reggio Emilia

Corso di formazione in Medicina Generale

Reggio Emilia 03 Aprile 2013

2

Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?

I sintomi TIPICI

33,2%

Pirosi

9,6%

Rigurgito

57,2%

Entrambi

Disfagia

Scialorrea

Odinofagia

Dolore toracicoDolore toracico 14,5%14,5%

Tosse cronica Tosse cronica 13,0%13,0%

Disturbi Disturbi laringei laringei 10,4%10,4%

Asma 4,8%

I sintomi ATIPICI

Jaspersen, Alim Pharm Ther 2003

MRGE: differenza tra malattia

e non malattia

Sintomi causati Sintomi causati Sintomi causati Sintomi causati dal reflusso GEdal reflusso GEdal reflusso GEdal reflusso GE

LieviLieviLieviLievio infrequentio infrequentio infrequentio infrequenti

ImpattoImpattoImpattoImpattominimominimominimominimo

Non malattia Non malattia Non malattia Non malattia

SeveriSeveriSeveriSeverio frequentio frequentio frequentio frequenti

ImpattoImpattoImpattoImpattorilevanterilevanterilevanterilevante

MRGEMRGEMRGEMRGE

Dent et al, GUT 2005; 54: 710

La QoL nella MRGE dipende dall’entità

dei sintomi e non dall’esofagitePazienti senza esofagite Pazienti senza esofagite Pazienti senza esofagite Pazienti senza esofagite (n=845)

Pazienti con esofagite Pazienti con esofagite Pazienti con esofagite Pazienti con esofagite (n=550)

LieveLieveLieveLieve

ModerataModerataModerataModerata

SeveraSeveraSeveraSevera

Severitàcrescente dei sintomi

80 85 90 95 100 105 110

Score PGWB della qualità di vita

Popolazione normale Popolazione normale Popolazione normale Popolazione normale (104)

Effetto della pirosi su vari

aspetti della vita quotidiana del paziente

McCarthy D et al, Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: S1-S9

64646464

UmoreUmoreUmoreUmore

75757575

SocialitSocialitSocialitSocialitàààà

74747474

Funzione Funzione Funzione Funzione

fisicafisicafisicafisica

65656565

LavoroLavoroLavoroLavoro

65656565

SonnoSonnoSonnoSonno

Pazienti (%)

0

20

40

60

80

100

Il medico generalmente sottostima

la severità dei sintomi da MRGE

McColl E et al, AJG 2005; 100: 11

Pazienti arruolati in studi clinici (n=2674)

Medico sovrastimaMedico sovrastimaMedico sovrastimaMedico sovrastima ConcordanzaConcordanzaConcordanzaConcordanza

0

20

40

60

80

100

Pazienti (%)

Medico sottostimaMedico sottostimaMedico sottostimaMedico sottostima

St. 1&2

PirosiPirosiPirosiPirosi

St..3 St. 1&2 St..3 St. 1&2 St..3

EpigastralgiaEpigastralgiaEpigastralgiaEpigastralgia RigurgitoRigurgitoRigurgitoRigurgito

Il medico sottostima in particolare

i sintomi più severi

McColl E et al, AJG 2005; 100: 11

Epigastralgia Epigastralgia Epigastralgia Epigastralgia (studio 1 & 2)

0

20

40

60

80

100

NessunoNessunoNessunoNessuno LieveLieveLieveLieve ModeratoModeratoModeratoModerato SeveroSeveroSeveroSevero

Severità del sintomo

Concordanza medico-paziente (%)

Epigastralgia Epigastralgia Epigastralgia Epigastralgia (studio 3)

Pirosi Pirosi Pirosi Pirosi (studio 1 & 2)

PirosiPirosiPirosiPirosi (studio 3)

Pazienti arruolati in studi clinici (n=2674)

Ridotta difesa mucosa

de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.

Riduzione dei HCO3i salivari

Ernia Jatale

Incompetenza del LeS (fumo, cibo, alcool)

– rilassamenti transitori del LeS

– tono basale

H+

PepsinaEnzimiBiliari e

pancreatici

clearance esofagea all’acido (alcool, cibo caffè)

secrezione acida(fumo e caffè)

pressione intragastrica(obesità, pasti copiosi)

reflusso biliare

Ridotto svuotamento gastrico

Fisiopatologia della GERDFisiopatologia della GERDFisiopatologia della GERD

Condizioni associate alla MRGE

• Correlazione tra BMI e gradiente pressorio gastro-esofageo• Alterata giunzione gastro-esofagea � Ernia iatale

• aumentato gradiente pressorio gastro-esofageo• ridotta pressione LES e

rallenatato svuotamento gastrico � progesterone?

Sclerodermia

Sindrome di Sjogren

Sindrome di Zollinger-Elisson

Ridotta peristalsi e pressione del LES

Alterata capacità di clearance esofagea

Alterazione qualitativa e quantitativa della secrezione acida

Età avanzata1

Familiarità1

Ernia Jatale1

Sovrappeso corporeo1

Trattamento con FANS/aspirina1

1. Hollenz et al., Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1007–12.2. Stanghellini, Scand J Gastroenterol 1999; (Suppl 231): 29–37.

3. Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237-49.

Fattori di rischio per lo sviluppo di GERDFattori di rischio per lo sviluppo di GERDFattori di rischio per lo sviluppo di GERD

Sesso femminile1

Fumo2 Stress psicologico2

Farmaci esofago lesivi3

Fattori d rischio

Senza esofagite

Con esofagite

Eruttazione

Gonfiore Dolore addominale

Nausea

Rigurgito

Bruciore (100%)

Dolore epigastrico

Scala = % di pazienti con sintomi

Sintomi in pazienti con GERD (associata e non ad esofagite)

Carlsson R. et al-Euro J Gastroenterol Hepatol 1998

Algoritmo diagnostico basato sui sintomi

Pazienti con pirosi Pazienti con pirosi Pazienti con pirosi Pazienti con pirosi e/o rigurgitoe/o rigurgitoe/o rigurgitoe/o rigurgito

Il paziente presenta sintomi dIl paziente presenta sintomi dIl paziente presenta sintomi dIl paziente presenta sintomi d’’’’allarme?allarme?allarme?allarme?[Disfagia, calo ponderale non controllato

emorragia/anemizzazione]

No SìEGDSEGDSEGDSEGDSSe non precedentemente sottoposto Se non precedentemente sottoposto Se non precedentemente sottoposto Se non precedentemente sottoposto

ad EGDS, trattasi di:ad EGDS, trattasi di:ad EGDS, trattasi di:ad EGDS, trattasi di:

� Pazienti con età >50 anni?

� Pazienti con familiarità per MRGE?

� Pazienti con sintomi severi e/o continui?

� Pazienti con accertata infezione da H. pylori?

SìEGDS EGDS EGDS EGDS

raccomandataraccomandataraccomandataraccomandata

NoEGDS EGDS EGDS EGDS

non necessarianon necessarianon necessarianon necessaria

Diagnostica Strumentale della MRGE

• Radiologia• Laringoscopia• Endoscopia• Istologia• pH-metria (convenzionale e radiotelemetrica “Bravo”)

• Bilimetria• Impedenzometria• Manometria

Radiologia nella MRGE

• dimostrazione del reflusso G-E del m.d.c

• segni radiologici di esofagite

• complicanze della MRGE (ulcere, stenosi..)

• alterazioni motorie primarie o secondarie alla MRGE

• alterazioni anatomiche del giunto G-E (ernia iatale, diverticoli..)

• studio dell’esofago operato

Radiologia: è utile nella MRGE?

Evidenzia il reflusso G-E solo nel 25-75% dei soggetti sintomatici e può essere falsamente positiva nel 20% dei soggetti di controllo normali

Valutazione dimensioni e riducibilità di un’ernia iatale in previsione di intervento chirurgico antireflusso

Endoscopia nella MRGE

• verifica la presenza di esofagite e la gravità

• mostra eventuali complicanze• permette prelievi bioptici e trattamenti terapeutici (mucosectomie, diatermocoagulazioni, dilatazioni)

• utile nel follow up (Barrett, stenosi)• valuta stato di continenza del cardias• valuta presenza di ernia iatale e di anello di Schatzki

• individua altre lesioni e/o condizioni concomitanti

Una o più perdite di mucosa della lunghezza di non più di 5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose

Una o più perdite di mucosa della lunghezza di non più di 5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose

Grado AGrado AGrado A Grado BGrado BGrado B

Perdite di mucosa con continuità tra l’estremità di due o più pliche mucose, ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea

Perdite di mucosa con continuità tra l’estremità di due o più pliche mucose, ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea

Grado CGrado CGrado C

Perdite di mucosa che interessano almeno dil 75% della circonferenza esofagea

Perdite di mucosa che interessano almeno dil 75% della circonferenza esofagea

Grado DGrado DGrado D

Lundell et al 1999

Classificazione endoscopica dell’esofagite sec. Los Angeles

Una o più perdite di mucosa della lunghezza superiore ai 5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose

Una o più perdite di mucosa della lunghezza superiore ai 5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose

29

Agreement diverse classificazioni

Prevalenza delle lesioni in paz. con sintomi tipici da reflusso

EGDS negativa (NERD) 55%

EGDS positiva 45% tipo A di LA 40-45%

tipo B di LA 30-40%

tipo C di LA 20%

tipo D di LA 6%

MRGE: reperti endoscopici

in pazienti sintomaticiEndoscopia -

Galmiche et al, BMJ 1999; Venables et al, APT 1997Carlsson et al, Gastroenterol 1997Bardan et al, Gastroenterol. Hepatol 1998

100

0

80

60

40

20

Pazienti (%

)

Galmiche (n=424)

Venables (n=944)

Carlsson (n=538)

Bardan (n=677)

Endoscopia +

La severità dei sintomi non correla con

la severità delle lesioni endoscopiche

nella MRGE

Carlsson et al, 1996

Pazienti con pirosi

severa o moderata (%

)

0

20

40

60

80

100

A B D

Grado di esofagite

Meta-analisi (n=3478)

C

Ernia iatale da scivolamento

Ernie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie Jatali

Ernie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie Jatali

Rivalutazione del ruolo dell’ernia iatale da scivolamento nella MRGE

.….l’alterazione anatomica data dall’ernia favorisce la

comparsa dei rilasciamenti transitori dello SEI

responsabili degli episodi di reflusso patologici…….

Sebbene ERNIA IATALE non sia sinonimo di MRGE……..

Kahrilas PJ, Gastroenterology 2000

….e la sua lunghezza è in rapporto con la

gravità del quadro endoscopicoCameron, Am J Gastroenterol 1999

Ernia iatale da scivolamento e MRGE

Cameron, Am J Gastroenterol 1999

No esofagiteBarrett

2

0

4

6

8Lunghezza dell’ernia (cm)

No ernia

Sì esofagiteShort-Barrett

Sìernia

In quasi il 60% dei pazienti con sintomatologia tipica da MRGE…….

Biopsia esofagea: utile per individuare i pazienti con NERD?

• presenza di cellule

infiammatorie

• iperplasia epiteliale

• dilatazione vasale

• Nell’ esofagite il 25% delle biopsie risultano normali

• Nella NERD alterazioni istologiche presenti nel 47,8%

• Il 21,6% dei soggetti sani presenta anomalie

istologiche

Limiti dell’EGDS

�disponibilità limitata

�costi elevati

�rischio di complicanze

�a volte scarsa tollerabilità e

compliance da parte del pazientesedazione

Qual è il timing ottimale per l’EGDS?

� Lontano da tp. antisecretoria per

trovare e graduare l’esofagite?

� Durante la tp. antisecretoria per

studiare il Barrett?

Perché EGDS anche in assenza di sintomi d’allarme e età <45 anni ?(in paz. mai sottoposti a EGDS prima)

� determinare severità del danno, se presente, per: - stabilire la prognosi

- aggiustare la tp.- decidere il follow up

� individuare Barrett (spesso asintomatico!!!)� identificare altre lesioni � studiare l’anatomia

Esofago di Barrett

MACRO: epitelio colonnare che si estende oltre la giunzione G-E (short: <3 cm; long: >3 cm)

MICRO: metaplasia intestinale specializzata

Lesione precancerosaPrevalenza endoscopica: 0,3-4%Prevalenza in paz con MRGE: 11%Prevalenza ADK su Barrett: 7% Incidenza ADK su Barrett: 0,4%/anno*

* Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000

Riconoscimento endoscopicoRiconoscimento endoscopico

delldell’’esofago di Barrettesofago di Barrett

Esofago ricoperto di mucosa colonnare

Il principale repere endoscopicodella giunzione gastroesofagea: la sommità

delle pliche mucose gastriche

Sommitàdella plica

Sommitàdella plica

Distanza in cmdalla giunzione

esofago-gastrica

16

0

14

12

10

8

6

4

2

I criteri endoscopici C & M di Pragaper l’esofago di Barrett

C = estensione circonferenziale

M = massima estensione longitudinale

Riconoscere un’ernia iatale

Identificare correttamente la giunzione esofago-gastrica

M5

C2

MICRO: metaplasia intestinale specializzata !

Follow up per l’ esofago di Barrett

E’ un follow up istologico: biopsie ai quattro quadranti dell’esofago ogni 2 cm di Barrett

• in assenza di displasia: dopo un secondo controllo neg per displasia ad 1 anno, controllo ogni 2-3 anni

• con displasia: - lieve: ogni 6-12 mesi- severa: conferma ad un 2° esame poi chirurgia, attenta sorveglianza, tp.ablativa, mucosectomia

La novitLa novitLa novitLa novitLa novitLa novitLa novitLa novitàààààààà dei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablativi

HALOHALOHALOHALOHALOHALOHALOHALO

HALOHALOHALOHALOHALOHALOHALOHALO

Per migliorare l’accuratezza diagnostica del Barrett e della displasia

�Cromoesofagoscopia: Lugol, Blu di Toluidina,

Blu di Metilene, Indaco Carminio

�Magnificazione endoscopica (con o senza

ac.acetico)

�FICE (Fujinon), NBI

�Microscopia Confocale

�Sonografia endoluminaria ad alta risoluzione

�Optical Coherence Tomography (OCT)

Cromoendoscopia

Blu di Metilene ed esofago di Barrett

NBI ed esofago di Barrett

Complicanze della MRGE

EMORRAGIAEMORRAGIA

Complicanze della MRGE

STENOSI PEPTICA

Si verifica più frequentemente nella porzione distale dell’esofago e compare come complicanza delle esofagiti più gravi (ulcere esofagee)

Indicazioni all’EGDS nella MRGE

�frequenti recidive della

sintomatologia e/o storia

clinica di lunga data

�sintomatologia resistente

alla tp. medica

�sintomi d’allarme ed età >45 anni

�sintomi atipici ed extraesofagei

�PAZIENTI MAI SOTTOPOSTI A EGDS

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B

LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 7 GG)

B = BREVE

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D

LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 60 GG)

D = DIFFERIBILE

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P

LIVELLO DI PRIORITÀ: (OLTRE 60 GG)

P = PROGRAMMABILE

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA

DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA (CODICE B (CODICE B (CODICE B (CODICE B ---- 7 gg)7 gg)7 gg)7 gg)

• 1. Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia

• 2. Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi

subocclusivi

• 3. Sospetto radiologico o di altra tecnica per immagini

(Eco / Tac) di patologia stenosante oligosintomatica

• 4. Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con

assetto emodinamico stabile ( se instabile provvedere al

ricovero)

• 5. Diagnosi nota di neoplasia esofago-gastrica da

confermare con istologia

INDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICAINDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICAINDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICAINDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICA(CODICE D (CODICE D (CODICE D (CODICE D ---- entro 60 gg)entro 60 gg)entro 60 gg)entro 60 gg)

1. soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica

2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti

3.soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria)

4.soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia

5 .soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo)

6 .soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP

7. .soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie)

8. .soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore

9 . soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia

NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA

NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI 5 , 6 PASSANO AI CODICI P

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA

DIAGNOSTICADIAGNOSTICADIAGNOSTICADIAGNOSTICA (CODICE (CODICE (CODICE (CODICE PPPP ---- OLTRE 60 gg)OLTRE 60 gg)OLTRE 60 gg)OLTRE 60 gg)

1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche

2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**)

3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni

4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista

** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005

pH-metria esofagea

Registrazione del pH intraesofageo nelle 24 ore- N° reflussi acidi - Durata dei reflussi acidi- % di pH < 4- Associazione temporale sintomi e reflussi (Symtom Index (SI) - Symtom Sensitivity Index (SSI))

Quantifica il grado di esposizione dell’esofago all’acido e di correlazione tra i reflussi ed i sintomi

pH–metria esofagea: tracciati

NormaleNormale

PatologicoPatologico

GOLD GOLD STANDARDSTANDARDper la diagnosi per la diagnosi della MRGE ?della MRGE ?

Limiti della pH-metria esofagea

�� SENSIBILITASENSIBILITA’’ E SPECIFICITAE SPECIFICITA’’nella norma nel 25% dei soggetti con esofagite erosiva e nel 33-55% di quelli con NERD

�� TOLLERABILITATOLLERABILITA’’- Fastidio del catetere nasale e lunghezza del test (scarsa tollerabilità)- Necessità della manometria

�� INCAPACITAINCAPACITA’’ A REGISTRARE REFLUSSI NON ACIDIA REGISTRARE REFLUSSI NON ACIDI

Fass R Am J Gastroenterol 2001

Linee guida all’utilizzo della pH-metria esofagea

In caso di sintomi persistenti (sia tipici sia atipici) senza evidenza di danni della mucosa esofagea, specialmente se fallito un trial con IPP

Monitoraggio del controllo del reflusso in pazienti in cui persistono i sintomi anche sotto terapia (“non responder”)Valutazione pre e post-chirurgia antireflusso

“Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease”

AGA, Am J Gastroenterol 2005

Dolore Toracico Atipico (DTA) e MRGE

Origine Esofagea del DTA:- MRGE (60%)

- Disturbi motori esofagei (15%)

- Dolore funzionale/ipersensibilità

viscerale (15%)

PPI-test** METANALISI

(PPI vs pH-metria e EGDS)

- Sensibilità 80%

- Specificità 74%

Cremonini F. AJG 2005

1° approccio

Estendere il monitoraggio pH-metrico da 24 a 48 ore, possibile con il sistema “Bravo”, permette di individuazione nella MRGE la causa del Dolore Toracico Atipico in un 19.4% in più di pazienti

Prakash C, Am J Gastroenterol 2006

Se fall

imento

pH-metria

Approccio diagnostico alla NERDPirosi e Rigurgito - EGDS normale

Esposizione esofagea acida anormale

45 %Esposizione esofagea

acida normale

55 %

Pirosi e rigurgito correlati all’acido “Esofago

ipersensibile”

5-6 %Pirosi e rigurgito non correlati all’acido

“Pirosi Funzionale”

49-50 %

Reflusso non acido?

pH-metria

(pH)-Impedenzometria

� Distingue proprietà fisiche del refluito (gas, liquido, misto)

�Identifica il grado di migrazione prossimale dei reflussi

�Distingue tra reflussi acidi e non-acidi

misura la conduttività (inverso dell’impedenza) dei materiali presenti nel lume esofageo e

la loro consistenza

(pH)-Impedenzometria: nuove acquisizioni

� L’ estensione prossimale dei reflussi è rilevante nel determinare i sintomi nei pz affetti da MRGE

� La componente gassosa nei reflussi delle NERD è la maggiore responsabile dei sintomi indipendentemente dal pH

� Le NERD sono più sensibili ai reflussi poco acididelle ERD

Manometria esofagea: quale impatto diagnostico sulla MRGE?

� Assicura adeguato posizionamento della sonda pH–metrica

� Individua altre anomalie motorie (utile se disfagia e dolore toracico atipico)

� Prima di Chirurgia antireflusso, per selezionare i pazienti e adeguare la tecnica chirurgica

“Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease”

AGA, Am J Gastroenterol 2005

Manometria esofagea

� Posizione, lunghezza e pressione basale (tono) dello sfintere esofageo inferiore (SEI)

� Attività fasica dello SEI (rilasciamenti post-deglutitori)� Motilità corpo esofageo (peristalsi)

Farmaci

Curve di guarigione dell’esofagite (grado II(grado II(grado II(grado II----IV)IV)IV)IV)

in funzione del tempo di trattamento con farmaci antisecretori

Meta-analisi di 43 studi

Chiba et al, Gastroenterology 1997; 112: 1798-1810

Pazienti guariti (%)

Tempo in settimane

100

80

60

40

20

02 4 6 8 12

IPPIPPIPPIPP HHHH2222RARARARA PlaceboPlaceboPlaceboPlacebo

N

O C H 3

C H 3H 3C

C H 2 S

N

N

H

O C H 3

O

Omeprazolo

N

C H 2C F 3

C H 3

C H 2 S

N

N

HO

Lansoprazolo

N

O C H 3

O C H 3

C H 2 S

N

N

H

O C F 2H

O

Pantoprazolo

C H 2 S

N

N

N aO

C H 3OC H 2

C H 2C H 2

OC H 3

Rabeprazolo

:

N

O C H 3

C H 3H 3C

C H 2 S

N

N

H

O C H 3O

Esomeprazolo(enatiomero S di omeprazolo)

Farmaci inibitori della pompa protonica (IPP: derivati benzimidazolici)(IPP: derivati benzimidazolici)(IPP: derivati benzimidazolici)(IPP: derivati benzimidazolici)

ECLECLECLECLISTAMINAISTAMINAISTAMINAISTAMINA

HHHH 2222

CCKCCKCCKCCK----2222

HHHH++++

HHHH++++

++++

++++

++++++++

HHHH++++

++++

CCKCCKCCKCCK----2222

++++

GASTRINAGASTRINAGASTRINAGASTRINA

++++MMMM3333

HHHH++++

KKKK++++

ACh

Lume gastrico

Numero medio di ore con pH intragastrico >4

al 5° giorno di trattamento in pazienti

con MRGE

Miner et al, Am J Gastroenterol 2003; 98: 2616-2620

Esomeprazolo40 mg

Rabeprazolo20 mg

Omeprazolo20 mg

Lansoprazolo30 mg

Pantoprazolo40 mg

p=0,001

p=0,0001

p<0,0001

p<0,0001

0

5

10

15

20

Ore con pH intragastrico >4

Ricerca di differenze

clinicamente significative tra gli IPP

– Dosi standard di IPP producono gradi comparabili

di guarigione e remissione dell’esofagite

– Non esistono evidenze cliniche che dimostrino

differenze tra gli IPP disponibili per il trattamento del

NERD

– A parità di sicurezza e efficacia, il costo può

rappresentare un fattore determinante nella scelta

di un IPP

Peterson WL, 2002, GERD: Evidence-Based Therapeutic StrategiesAGA Continuing Medical Education: Consensus Opinion in GastroenterologyOregon Tech assessment 2006

I pazienti con MRGE sono solo parzialmente

soddisfatti delle terapie prescritte

Crawley JA et al, JCOM 2000; 7: 29

Pazienti che assumono farmaci prescritti per pirosi cronica (n=11.604)

Parzialmente soddisfattiParzialmente soddisfattiParzialmente soddisfattiParzialmente soddisfatti

PPIPPIPPIPPI HHHH2222RARARARA ProcineticiProcineticiProcineticiProcinetici0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Farmaci

Completamente soddisfattiCompletamente soddisfattiCompletamente soddisfattiCompletamente soddisfatti

Pazienti (%)

Storia naturale della GERD 117 pz con sintomi tipici e GER patologico, seguiti fino a 41 (7-86) mesi

Schindlbeck et al., Gut, 1992

10%

Arresto terapia

15%

Sintomi lievi

7%

Chirurgia

68%

Terapiadi mantenimento

Ricaduta sintomatica in pazienti con MRGE con e senza esofagite

Carlsson R et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119

00

2020

4040

6060

8080

100100

00 11 22 33 44 55 66

Pazienti senza esofagite

Pazienti con remissione

dei sintomi (%

)

25%25%

10%10%

Mesi

Pazienti con esofagite

Terapia a lungo termine

• Scopo:

• Adeguato controllo dei sintomi

• Miglioramento della qualità della vita

• Prevenzione delle complicanze

Terapia a lungo termine

• Strategie per il trattamento medico:

• Terapia giornaliera continuativa (della durata di 6-12 mesi)

• Terapia intermittente (ogni volta che il paziente avverte i sintomi lo si tratta per 2-4 settimane)

• Terapia orientata dai sintomi (“on demand”)

Remissione dell’esofagite a 6 mesi con esomeprazolo 20 mg continuo vs on- demand

Sjostedt et al, APT 2005;22:183

Principali opzioni nella terapia iniziale

della MRGE

Opzioni per laterapia iniziale Step-in

La via più breve e più economica:� remissione dei sintomi� “conferma diagnostica”

Step-up

IPP

Antagonisti dei recettori H2

AntiacidiCambiamenti nello stile di vita

Dent & Talley, 2003

Reintegro della competenza del cardias migliorandone la funzione, ma preservando la possibilità di deglutire,

eruttare e vomitare quando necessario

Scopo della terapia chirurgica

Terapia di mantenimento: terapia medica vs chirurgia

• Il trattamento chirurgico con fundoplicatio

laparoscopica determina un maggiore

miglioramento nella qualità di vita di questi

pazienti rispetto al trattamento medico nel breve e

medio termine

• I risultati relativi al beneficio sul lungo termine

sono invece limitati

• The Cochrane Collaboration 2010

EndoscopyEndoscopyEndoscopyEndoscopyEndoscopyEndoscopyEndoscopyEndoscopy

LLLLLLLL’’’’’’’’esofagite eosinofilaesofagite eosinofilaesofagite eosinofilaesofagite eosinofilaesofagite eosinofilaesofagite eosinofilaesofagite eosinofilaesofagite eosinofila