La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales
-
Upload
unam-en-linea -
Category
Education
-
view
2.083 -
download
1
description
Transcript of La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales
![Page 1: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/1.jpg)
La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales.
Dr. Juan José Calva MInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”
18 de abril del 2009
![Page 2: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/2.jpg)
Epidemiología del VIH/SIDA a nivel Mundial
Europa Central y del Oeste760 000760 000
[600 000 [600 000 –– 1.1 1.1 millonesmillones]]
Medio Oriente y Africa del Norte
380 000380 000[270 000 [270 000 –– 500 000]500 000]Africa Subsaharina
22.5 22.5 millonesmillones[20.9 [20.9 –– 24.3 24.3 millonesmillones]]
Europa del Este y Asia Central1.6 1.6 millonesmillones[1.2 [1.2 –– 2.1 2.1 millonesmillones]]
Sur de Asia4.0 4.0 millonesmillones[3.3 [3.3 –– 5.1 5.1 millonesmillones]]
Oceanía75 00075 000
[53 000 [53 000 –– 120 000]120 000]
América del Norte1.3 millones
[480 000 – 1.9 millones]
América Latina1.6 million1.6 million
[1.4 [1.4 –– 1.9 1.9 millonesmillones]]
Asia del Este800 000800 000
[620 000 [620 000 –– 960 000]960 000]El Caribe230 000
[210 000 – 270 000]
Total (Dic 2007): 33.2 (30.6 – 36.1) millones
![Page 3: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/3.jpg)
Pregunta # 1
¿Cual es la magnitud de la epidemia por la infección por el VIH, y del SIDA, en México?
![Page 4: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/4.jpg)
Casos acumulados de VIH/SIDA en México: 1983-2006
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 1 2 3 4 5 6
124,505 casos en 2008
![Page 5: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/5.jpg)
20.3%
13.5%
6.0%3.7%
1.3% 1.5% 0.1%0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
TSMasculinos
HSH UDI Prisioneros TSFemeninas
TB Hetero Pob.Gral.
Prevalencia de VIH en grupos selectos
Fuente: Encuestas Centinela. Data as of 1991-1997. Estudio de seroprevalencia CENSIDA 2003Mujeres embarazadas: Diferentes encuestas en diversas partes del país
![Page 6: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/7.jpg)
Pregunta # 2
¿Cómo detectar oportunamente a las personas infectadas con el
VIH?
![Page 8: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/9.jpg)
Serología por ELISA
• Sensibilidad y especificidad del 99.9 %
• Prevalencia de 3 infectados en 1,000
• 1 de cada 4 con serología + será un resultadofalso
• Si se prueban 50 millones de personas, 50,000 tendrán serología + pero SIN la infección !
![Page 10: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/10.jpg)
Necesidad de CONSEJERÍA
�CONFIDENCIALIDAD� Interpretación de la serología�Necesidad de confirmación� Pronóstico�Conveniencia y orientación de atención médica competente
�Beneficios de la ciencia médica�Derecho a un trato digno y respetuoso�Necesidad de evitar conductas de riesgo a símismo y a los demás
![Page 11: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/11.jpg)
diagnóstico de la infección por VIH insuficiente y tardío
• En E.U.A.:�El número estimado de nuevos casos es constante (40,000 / año) de ’99 a ’06
�25% de los 1 millón de infectados lo desconocen�Si lo supieran el número de nuevas infecciones se podría reducir en 54%
�En 40% de los VIH + el dx se hace en fasestardías
� en casos de recién dx, 72% habían acudido a un centro de atención médica (sin serología) durante los 3 años previos (“oportunidadesperdidas”)
![Page 12: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/12.jpg)
Escrutinio de la infección por VIH
• ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?
![Page 13: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/13.jpg)
Escrutinio de la infección por VIH
• ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?
• Eliminar la prueba dirigida a grupos de ”alto riesgo” (estigmatizante)
• Escrutinio UNIVERSAL, RUTINARIO, en todos los servicios médicos
![Page 14: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/14.jpg)
Aspectos éticos
• Consentimiento informado por escrito
• Mujeres gestantes que rehúsan el escrutinio
• Escrutinio masivo, pero falta de consejería
• Estigma de seropositivos
![Page 15: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/15.jpg)
Pregunta # 3
¿ Cómo evitar la diseminación del VIH ?
![Page 16: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/16.jpg)
Vías de transmisión del VIH
• Sexual
• Sanguínea� transfusión� uso de drogas inyectables
� exposición ocupacional
• Perinatal
![Page 17: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/17.jpg)
Respuesta a la Respuesta a la transmisitransmisióón sangun sanguííneanea
1987 - 1993: Centros Estatales de Prevención
Sanguínea
10 9
86
215
350
313
236253
280
207
172
125
98
70
35
0 0 0 00
50
100
150
200
250
300
350
400
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
1986: Obligatoriedad de pruebas de detección
1987: Prohibición donadores remunerados
CEDA
1993: Norma Oficial Mexicana de Sangre NOM-003-SSA2-1193
1998: Investigación especial 121 casos DGE
Comité de seguimiento nacionales y estatales para control de sangre
2000:Fortalecimiento Norma de VIH/SIDA
Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA..
![Page 18: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/18.jpg)
Relación varón/mujer en casos de SIDA, según año de diagnóstico
Antes del 2001 6.0 : 12001 5.5 : 12002 5.0 : 12003 4.6 : 12004 3.9 : 12005 3.8 : 12006 3.7 : 1
![Page 19: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/19.jpg)
Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión VARONES ADULTOS
transfusión 0%
UDI
otros
desconocidos,
HSH49%
4%
1%
0%
HETEROSEXUAL46%
Casos acumulados1983-2007(93,314)
Casos detectados en 2007(2,852)
Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida . Datos al 15 de noviembre del 2007
Otros desconocidos
36%
Heterosexual25%
transfusión 1.40%
UDI 0.60%
otro/desconocido36%
Heterosexual25%
HSH37%
![Page 20: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/20.jpg)
Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión MUJERES ADULTAS
Heterosexual60%
transfusión7%
Otros/desconocido32.5%
UDI0.50%
transfusión
0% UDI
1.5%
0.5%
Heterosexual98%
Casos acumulados1983-2007(18,527)
Casos detectados2007(754)
Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida . Datos al 15 de noviembre del 2007
![Page 21: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/24.jpg)
La terapia antirretroviral en la mujer gestante y en el neonato reducen el riesgo de la transmisión
vertical del VIH
natural, 38%
ARV y CV
<1,000 cop/ml,
1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
natural ARV y CV
<1,000 cop/ml
r i e
s g
o
J. Infect Dis 2001; 183:539-45
![Page 25: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/25.jpg)
circuncisión�3 ensayos clínicos aleatorizados(Sudáfrica, Kenya y Uganda); en 2: c.a. 6,000 participantes seguidos 2 años
�la circuncisión en adultos varones VIH (-) redujo su riesgo (de 51% al 60%) de adquirir el virus a través de relacionesheterosexuales.
Lancet 2007, 369: 643-56. Lancet 2007, 369: 657-66. PLosMed 2005, 2:e 298.
![Page 26: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/26.jpg)
Aspectos éticos• Notificación oficial, anonimato, confidencialidad• Comunicación a la pareja (s), miedo al rechazo• Comunicación del médico a la pareja, sin consentimiento del paciente
• Comunicación a familiares, amistades (estigma y discriminación)
• Inconciencia de riesgo de adquirir el VIH • Conductas de alto riesgo ante la (falsa) percepción de estar protegido (ARV, circuncisión, “vacuna”)
• obstáculo de ciertas ideologías, religiones, a las medidas públicas de prevención
![Page 27: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/27.jpg)
Pregunta # 4
¿ hay medicamentos que ofrezcan un beneficio tangible a las
personas infectadas con el VIH ?
![Page 28: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/28.jpg)
Ciclo de replicación del VIH
Maduración2. fusion a la membrana y entrada
9. Salida
3. Transcripción
reversa
4. Captación
nuclear 5. Integración
6. Transcripcióny proceso del ARN
7. Salida del
núcleo 8. Traduccióny ensamble
1. Unión al receptor
![Page 29: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/29.jpg)
Inhibición del VIH
inhibidores de la
transcriptasa reversa
inhibidores de
la proteasa
Maraviroc
Enfuvirtide
inhibidoresinhibidores dede
la la integrasaintegrasa
inhibidores
de la maduración
inhibidores de
la entrada
![Page 30: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/30.jpg)
antirretrovirales
AZTAZT
EtravirineEtravirine
19871987 19911991 19921992 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 2000200019881988 19891989 19901990
RTIRTI
PIPI
ABCABC
CBVCBV
DDIDDI d4Td4T
DDCDDC 3TC3TC
TrizivirTrizivir
NVPNVP
DLVDLV
RTVRTV
SQV HGSQV HG
APVAPV
IDVIDV
KaletraKaletraNFVNFV
20012001
TFVTFV
20022002 20032003 20042004 20052005 20062006
TT--2020
ATVATV
FTCFTC
TruvadaTruvada
FIFI
AtriplaAtripla
20072007 20082008 20092009
RaltegravirRaltegravir
MaravirocMaraviroc
R5R5--InhInh
IntegrIntegr InhInh
TPVTPV
DRVDRV
RilpavirineRilpavirine
NNRTI FosFos --APVAPV
EFVEFV
![Page 31: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/31.jpg)
Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60
![Page 32: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/32.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
140
0-3 4-6 7-12 13-24 25-36
Tiempo de inicio de TARAA (meses)
Inci
denc
ia %
TOTAL VIRAL BACTERIANO HONGOS PROTOZOARIOS OTROS
ART-CC Arch Intern Med 2005; 165:416-23
![Page 33: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/33.jpg)
Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60
![Page 34: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/34.jpg)
Palella FJ. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:27-34
![Page 35: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/35.jpg)
Bhaskaran K, et al. CASCADE Collaboration. JAMA 2008; 300:51-9
La mortalidad en las personas infectadas por el VIH, en los países industrializados, se ha reducido a niveles cercanos a la de la población general, en la era de la terapia antirretroviral altamente activa.
![Page 36: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/36.jpg)
Parejas Discordantes
T Quinn et al, NEJM, 342:921-929, 2000
![Page 37: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/37.jpg)
Aspectos éticos
• Investigación clínica: riesgos de nuevas estrategias, suspensión de protocolos, controles con terapias subóptimas
• Aprobación de nuevos medicamentos y recomendaciones prematuras
![Page 38: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/38.jpg)
Pregunta # 5
¿ Cómo extender el beneficio médico a TODAS las personas infectadas con el VIH ?
![Page 39: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/39.jpg)
Número acumulativo de personas con acceso libre a antirretrovirales en México, según si se es o no derechohabiente a la seguridad social, por año.
![Page 40: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/40.jpg)
En 2008:
77 Servicios de Atención Integral
46 CAPASITS
![Page 41: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/41.jpg)
23,380
19,400
29,062
32,463
35,864
39,265
15,700
12,400
9,8858,304
6,502
3,4602,386
$0
$500
$1,000
$1,500
$2,000
$2,500
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
Pacientes Gasto
Gasto en antirretrovirales y pacientes en tratamiento con recursos federales de la SSA, 2000-2012
Millones de pesos Pacientes
![Page 42: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/42.jpg)
Aspectos éticos - 1
• Alto costo relativo de los ARV en México
• Énfasis y gastos exagerados en relación a otras prioridades
• Promoción de la industria farmacéutica e inducción de malas prácticas
• Asegurar el beneficio permanente de los antirretrovirales
![Page 43: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/43.jpg)
Aspectos éticos - 2
• Acceso universal improvisado
• Atención médica deficiente y mala prescripción de ARV
• Mala adherencia y su efecto en costos monetarios y en la salud pública: la emergencia y diseminación de virus resistentes a los medicamentos
![Page 44: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/44.jpg)
El alto gasto para el control de la epidemia: ¿es exagerado?
Pregunta # 6
![Page 45: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/45.jpg)
SI• El VIH/SIDA recibe relativamente demasiado $$
• Gasto creciente pero ineficiente
• El VIH/SIDA es solo el 5% de los DALY’s
• Menor carga de enfermedad que las infecciones respiratorias, enf perinatales ó del corazón, muertes infantiles
• Hay mas muertes por diabetes que por VIH/SIDA
![Page 46: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/46.jpg)
Las intervenciones para el VIH/SIDA NO son costo eficaces
� el costo por DALY evitado es menor con otras medidas como: vacunas, paludismo, accidentes de tráfico, enfermedades de la niñez, tuberculosis, planificación familiar ….
![Page 47: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/47.jpg)
El VIH/SIDA:• ¿una enfermedad excepcional?
• ¿una moda?
• en países con alta prevalencia, afecta mas a las clases media y alta: ¿enfermedad clasista?
• a expensas de bajo financiamiento e infraestructura de otros programas
• intervenciones desarticuladas del sistema de atención en salud, global: sistemas de salud, no enfermedades.
• programas ineficientes: no cubre a todos, improvisación, inexperiencia
![Page 48: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/48.jpg)
NO�De hecho, el gasto para VIH/SIDA es insuficiente
�Es una crisis de salud pública por sus potenciales efectos en el bienestar y supervivencia de la humanidad
�“la pandemia ha inflingido el mayor retroceso en el desarrollo de ciertas sociedades”
�en el 2007, 12 millones necesitaron ARV
![Page 49: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/49.jpg)
�El VIH es un importante contribuyente de enfermedades transmisibles, materno-infantiles y nutricionales
�En 2030 será el 3er mayor determinante de DALYs, globalmente
�Demanda una respuesta multisectorial
�El costo de la inactividad en contra del VIH/SIDA será enorme
� Los altos costos actuales son consecuencia del la pobre inversión previa.
![Page 50: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012405/558501dbd8b42a8f078b4f8a/html5/thumbnails/51.jpg)
CAMBIOS
Toxicidad Simplificaciónfalla
esquema 1 esquema 2 esquema 3Dx
InicioARV
BAJA
AbandonoMigraciónMuerte
tiempo