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LA “CÉNTRICA” MANDÍBULO-POSTURAL: UNA VISIÓN KINESIOLÓGICA Dr. Gian Mario Esposito Profesor de Perfeccionamiento en Implantología Clínica y Biomateriales. Prof. Stefano Fanali , Universidad de Chieti, Facultad de Medicina y Cirugía. Traducción Dra. María Judith Gelfo Flores – Madrid. Revisión: Dra. María del Pilar Martín Santiago y Dra. Leticia Tife. INTRODUCCIÓN El problema fundamental de la gnatología y por lo tanto también de la ortodoncia y la prótesis, es comprender si la mandíbula durante el momento de la deglución se posiciona correctamente en relación al cráneo, o cuál es la posición de cierre que consideramos normal para dicho paciente (1). Si después de un análisis detallado, la relación cráneo mandibular resultara correcta, cualquier intervención odontológica incluída una simple obturación debería efectuarse de forma tal de no interferir con dicho equilibrio anátomo-funcional, de otra manera originaríamos una patología iatrogénica, acción ésta ética y moralmente reprobable. Por el contrario, si la relación cráneo-mandibular fuera incorrecta, la intervención odontológica debería efectuarse con el objetivo de optimizar la anatomía de las arcadas dentarias en modo de recrear el mejor equilibrio funcional posible, tanto a nivel oclusal como articular. Esto significa que antes de intervenir sobre los elementos dentarios, por ejemplo con preparaciones protésicas, con aparatos ortodóncicos o mediante la inserción de implantes, se debe analizar la relación cráneo-mandibular tanto de forma estática como dinámica. Si de dicho análisis se deduce que debe modificarse la posición mandibular respecto al cráneo esto supone un cambio en la relación entre las arcadas y por lo tanto entre los elementos dentarios. En este punto un detallado análisis de los modelos montados en articulador puede indicarnos correctamente la selección en la preparación de los muñones, las posibilidades de desplazamientos ortodóncicos, o la ubicación correcta de los implantes. Muchas veces entre la posición mandibular habitual y la ideal hallamos una notable diferencia que altera sustancialmente el proyecto de rehabilitación sea tanto en términos clínicos como económicos. Es obvio que en estos casos limitarse a la rehabilitación en posición habitual significa efectuar una terapia incorrecta porque el paciente, a pesar del

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desembolso de una cantidad de dinero, continuará con sus problemas gnatológicos del comienzo (¡O peor!) y con las mismas implicaciones sistémicas (cervicalgias) que dichas disfunciones gnatológicas inducían antes de nuestra intervención. La pregunta que nos hacemos llegados a este punto es cómo comprender si la postura habitual de la mandíbula corresponde a la ideal o no. Hay diversas escuelas, diferentes teorías, y técnicas para responder a esta pregunta, pero no es este el momento oportuno para confrontar las diferentes metodologías. Personalmente utilizo la KINESIOLOGÍA ODONTOLÓGICA (2) (6) (7) (8) que se basa en una visión holística con especial atención a la postura corporal; tal método consiste en relacionar los patrones musculares del cuerpo entero con los craneo-mandibulares: esto aporta una visión diagnóstica muy válida para el análisis de la posición mandibular. Lo que queremos analizar es la posibilidad de que exista una notable discrepancia entre postura mandibular (= oclusión) habitual y postura mandibular (= oclusión) ideal; en particular el problema a nivel de ATM. FORMA Y FUNCIÓN Es necesario primero realizar consideraciones de tipo morfogenético, mencionar por ejemplo el concepto de matriz funcional de Melvin Moss “todos los tejidos no esqueléticos, los órganos y los espacios funcionales necesarios para desempeñar una función específica” a los cuales se une el concepto de unidad esquelética “todos los tejidos y órganos esqueléticos cuya función es la de otorgar protección biomecánica o de sostener las matrices funcionales correspondientes” (3). A nivel de la ATM la matriz funcional está constituída por todos los músculos que se insertan en la mandíbula directa o indirectamente, comprendidos la mayor parte de los músculos de la mímica faciales ( obviamente la lengua forma parte de dicho grupo, aunque según mi apreciación tiene el rol protagonista). La unidad esquelética de la ATM consiste en el proceso condilar , en el menisco articular, en el cuello condilar, en la fosa glenoidea y en el tubérculo articular del hueso temporal. Sostiene Moss que “ el origen , y las modificaciones en el crecimiento, forma , localización en el mantenimiento en todas las edades, de toda la unidad esquelética son siempre y sin excepción respuestas secundarias de compensación mecánica obligatoria de la unidad esquelética a las primeras alteraciones temporales y funcionales de la matriz funcional específica, en condiciones normales o patológicas.” (3) (4) (5) Obviamente estoy completamente de acuerdo con la teoría de la matriz funcional. Por lo tanto todos los elementos estructurales de la unidad esquelética de la ATM son el resultado morfológico de las exigencias a sus matrices funcionales. En otras palabras, la forma del cóndilo es la expresión sólida que mejor se adapta

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a la cinemática mandibular de un individuo, tanto en condiciones normales como no; el mismo criterio vale para las posiciones del cóndilo respecto a la cavidad glenoidea. CLÍNICA En mi experiencia gnatológica la gran mayoría de los pacientes doloridos disfuncionales presenta un cuadro asimétrico de síntomas y de signos clínicos: tensiones musculares, dolores, ruidos articulares, lesiones y/o pérdida de elementos dentarios más evidentes de un lado respecto al otro. El resultado de estas lesiones asimétricas es la torsión mandibular respecto a los tres ejes cartesianos de rotación: el clásico eje latero-lateral, determinado sobre el plano sagital de los movimientos de apertura y cierre; el eje vertical, determinado sobre el plano horizontal, tanto en sentido horario como antihorario de la rotación de la mandíbula; el eje ántero-posterior, determinado sobre el plano frontal del desplazamiento vertical de una hemimandíbula respecto a la otra. En particular refiriéndonos a un solo eje, notamos en la torsión mandibular las siguientes lesiones: *1 Eje látero-lateral: casi siempre presenta una pérdida de dimensión vertical, típicamente mayor del lado hacia el cual se produce la desviación, por lo que se tiene una mayor rotación en cierre mandibular con protrusión y los consecuentes traumas de sobrecarga para los incisivos, caninos y premolares del lado desviado. *2 Eje vertical: rotación de la mandíbula con desviación de la línea media hacia el lado en el cual es mayor la pérdida de dimensión vertical. *3 Eje ántero-posterior: la pérdida asimétrica de dimensión vertical determina una rotación de la mandíbula sobre el plano frontal con levantamiento de una parte y descenso de la otra. Este último es el aspecto crucial que explica las lesiones articulares de la ATM y por lo tanto la remodelación de la unidad esquelética. Lamentablemente es también el aspecto menos considerado durante el análisis del paciente gnatológico; veamos como aclarar: La pérdida de un primer molar inferior constituye , según mi casuística, el primum movens de una cadena de eventos, en parte naturales en parte iatrogénicos , que llevan a un cuadro de torsión mandibular, hasta llegar a consecuencias desastrosas para la ATM que obligatoriamente se convierten en disfunciones posturales de carácter descendente.

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CAMINO DE AGRAVAMIENTO “TEORICO” La mejor forma de aclarar este concepto es el de realizar un ejemplo teórico simulando la historia del Señor G. paciente desafortunado que parte de una situación de normalidad y llega al bloqueo articular, acompañado de un Síndrome de Disfunción Postural Descendente (6) (7). En la figura 1 tenemos el esquema cronológico simplificado de la posible secuencia de eventos. A partir de T4 comienzan las anomalías posturales descendentes

figura 1. En un primer momento (TO) el Sr. G. no es un paciente: está bien, mastica bien, no tiene problemas oclusales, articulares, musculares, ni posturales ( figura 2)

CRONOLOGÍA

• TO oclusión normal

• T1 exodoncia de 36

• T2 mesialización de 37

• T3 interferencia de 37 con 26

• T4 anomalías musculares SPD

• T5 desviación mandibular contralateral

• T6 anomalías dentarias

• T7 anomalías articulares

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TO fig.2 -TO oclusión normal, posición mandibular normal, relación articular normal, tono muscular normal. Luego se le realiza la exodoncia del primer molar inferior (T1)

T1=EXODONCIA 36 fig.3 -T1 exodoncia de primer molar inferior ( en el ejemplo el izquierdo) Una vez cicatrizada la herida comienza la función masticatoria tranquilamente, no hay problemas estéticos manifiestos ya que el “hueco” no es evidente. Alguien le propone una solución protésica pero sin explicarle en modo claro y convincente las inevitables consecuencias, tanto a nivel bucal como postural que ocasiona la ausencia de un elemento tan fundamental como es el primer molar inferior. Por lo que el Sr G. decide que puede sobrevivir a dicha mutilación, sin tener en cuenta el hecho de haber subestimado el problema; parte por su propia ignorancia y parte por culpa de quien debía velar por su salud, lo que le costará mucho dinero, mucho más de lo que podría haber gastado al principio sin contar el tiempo perdido ni el sufrimiento físico. Después de un cierto intervalo de tiempo se inicia un proceso natural de

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mesialización del 37 y del 38 (T2) que dará lugar a la aparición de precontactos e interferencias oclusales (T3) con las consecuentes hipertonías musculares reactivas o compensatorias de los músculos implicados (T4) teoría de las vertientes musculares (8) ( figuras 4 a b c ).

T2-T3-T4 Fig. 4 T2 T3 T4 mesialización del 37, interferencia M.S.D.I. 37-27, espasmo pterigoideo interno izquierdo, pterigoideo externo derecho, temporal anterior temporal medio izquierdo y temporal posterior derecho.

T2-T3-T4 Al mismo tiempo se verifica también la extrusión del 26; en el caso del Sr. G. la mesialización del 37 ha sido más pronunciada que la extrusión del 26 y la consecuencia es la desviación mandibular contralateral al espacio edéntulo ( figura 5 a b c ) por la presencia de contactos deflectantes M.S.D.I.

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T5-T6 Fig. 5 T5 T6 desviación mandibular hacia la derecha, desgaste de las cúspides del lado derecho, dislocación retro-superior-medial del cóndilo derecho ( clics), TL positivo para dichos músculos (2)

T5-T6 Si la extrusión del antagonista fuese más rápida que la mesialización del elemento distal se crearían contactos deflectantes con una angulación diferente D.S.M.I. y desviación homolateral. La desviación de la mandíbula (T5) no puede producirse sin lesiones dentales y/o parodontales, con dislocamiento real o potencial del cóndilo correspondiente al lado desviado. En el caso del Sr. G.. suceden ambas cosa : primero el cóndilo derecho va en retrusión y compresión hacia arriba contra el disco articular (T6); sucesivamente a pesar de que la ATM es una articulación adaptada para soportar cierta carga, la compresión excesiva induce a daños histológicos en los tejidos, cartilaginoso primero y luego óseo; esto implica la modificación por remodelación de la morfología de la unidad esquelética de la ATM ( M.Moss) (3). El cóndilo continuará su movimiento de retrusión y ascenso aunque permanezca en su posición habitual aparente, mientras la mandíbula sufre una torsión lateral y se acentúa la pérdida de dimensión vertical del lado desviado.

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T7 Fig.6 -T7 empeoramiento del cuadro T6, reabsorción de los tejidos óseo y cartilaginoso de ATM derecha ( crepitación) hasta el bloqueo articular, TL positiva en cierre (6).

T7 Evidentemente la explicación es que el cóndilo remodelándose reduce su volúmen y por lo tanto la rama montante reduce su altura adecuándose a la pérdida de dimensión vertical de la articulación dentaria correspondiente. Pero ¿ Por qué hay una pérdida de dimensión vertical mayor en un lado respecto al otro? Dos clases de motivos : adaptación natural de compensación y adaptación iatrogénica. - La adaptación natural consiste en el desgaste de todos los contactos primero y luego de las superficies oclusales que se contraponen a la acción de los músculos que desvían la mandíbula de su posición correcta para evitar el trauma del contacto deflectante primario; en el caso del Sr. G. la interferencia M.S.D.I. entre 27 y 37. - La adaptación iatrogénica consiste en el hecho de que en pacientes como el Sr. G. el trauma reiterado y excesivo sobre los dientes del lado desviado provoca además del desgaste, caries, fractura, lesiones periodontales... en otras palabras, lesiones que requieren la intervención odontológica de tipo conservador, quirúrgico, protésico. Pero aquí nace el problema: quien interviene no tiene en cuenta el punto fundamental de la gnatología llegando al inicio de esta relación. Interviniendo sobre la boca del Sr. G. después de T6, o sea con la mandíbula fuera de céntrica, aunque con los cóndilos aparentemente centrados en las fosas

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glenoideas, las obturaciones, las reconstrucciones protésicas y los aparatos ortodóncicos aunque efectuados con conceptos artísticos ( fig. 10) son trabajos equivocados que prácticamente congelan y agravan la torsión mandibular existente.

Fig. 10 El trazo ---------- rojo indica el eje de bisagra muscular y el trazo ----------- verde indica el eje de bisagra condilar. Ejemplo de rehabilitación oclusal ortodóncica y/o protésica, con óptimas relaciones de cúspides, guías funcionales, contactos cúspides fosa, etc., relaciones articulares ATM aparentemente normales (rx, palpación, etc.) pero el desequilibrio muscular torsional patognomónico de desviación mandibular inevitablemente torsión postural de todo el cuerpo ( tipo escoliótico), hombro más bajo, pierna más corta, etc. “CÉNTRICA MANDIBULO-CRANEO-POSTURAL” En este punto es necesario una aclaración: ¿ Qué significa mandíbula fuera de céntrica con los cóndilos centrados en la cavidad articular? Para comprender esta frase es necesario introducir nuevos conceptos gnatológicos; clásicamente se definen eje de bisagra a aquellas líneas imaginarias alrededor de las cuales los dos cóndilos pueden rotar sin traslación (1) , Si ampliamos este concepto podemos decir que existen tres ejes de bisagra: 1) El cráneo tiene un eje de bisagra que atraviesa las cavidades articulares de la ATM :lo llamamos eje de bisagra articular.

2) La mandíbula tiene un eje de bisagra que atraviesa los cóndilos: lo llamamos eje de bisagra condilar

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3) Existe también un eje de bisagra funcional que pasa por los puntos cuya localización espacial, a nivel articular, corresponde a la resultante de los vectores de las fuerza musculares aplicadas en condiciones fisiológicas a la mandíbula, lo llamamos eje de bisagra muscular

En condiciones fisiológicas de rotación pura el eje de bisagra articular, el condilar y el muscular coinciden, pero en condiciones patológicas tenemos situaciones diferentes: por ejemplo en la figura 10 se puede notar cómo el eje condilar coincide con el articular mientras que el muscular resulta desnivelado hacia arriba y a la derecha. Se tiene confirmación clínica buscando el equilibrio de todas las cadenas musculares posturales mediante la Kinesiología Odontológica. De esa manera se recupera la posición representada en la figura 11 donde el eje muscular coincide con el eje articular mientras que el eje condilar resulta desnivelado hacia abajo.

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Fig. 11 a El trazo --------- indica el eje de bisagra muscular y el trazo --------- indica el eje de bisagra condilar. Ejemplo de reposicionamiento mandibular posterior a una Reprogramación Neuromuscular Kinesiológica en un paciente anteriormente rehabilitado en laterodesviación mandibular: los registros articulares ATM normales, tono muscular normal pero discrepancias a nivel oclusal, mayores a derecha, contactos solo a izquierda, rehacer todo. CONCLUSIONES: EL DAÑO PODÍA EVITARSE El Sr. G. tuvo una torsión mandibular a la derecha con pérdida de dimensión vertical mayor a la derecha, remodelación condilar, perdida de la interrelación entre los diferentes ejes ( fig.6). Después se le ha efectuado una rehabilitación oclusal sin respeto del eje muscular y un agravamiento de los síntomas tanto estomatognáticos como posturales ( fig. 10 ); la búsqueda del eje funcional y su relación con el eje articular ( fig. 11) pone en evidencia la dramática realidad, es necesario rehacer la rehabilitación.

El daño podría haberse evitado. Formulando el punto fundamental de la gnatología, a pesar de que la posición mandibular fuese anómala, buscando la postura correcta y la interrelación del eje de bisagra muscular con el eje de bisagra articular ( fig. 7 a b c) :

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Fig.7 Reposicionamiento mandibular posterior a una reprogramación neurológica kinesiológica, discrepancia articular a derecha, discrepancia oclusal mayores a derecha. Aplicando una placa de espesor diferenciado, o sea un Ortótico Kinesiológico ( fig 8).

Fig. 8 Ortótico Kinesiológico respetando la R.P.T.O.(8) compensa las discrepancias oclusales, recrea las guías anteriores, sigue la discrepancia en ATM derecha. Una vez pasado el tiempo necesario para verificar todos los parámetros clínicos tanto subjetivos como objetivos ( mínimo 6 meses) efectuados los ajustes oclusales oportunos, mediante una rehabilitación protésica y/o ortodóncica respetando el eje de bisagra muscular( fig. 9), dando menos importancia a los elementos óseos de la ATM y mucho más a los elementos musculares. Todo cuanto estoy exponiendo está de acuerdo con los postulados de M. Moss: el eje muscular corresponde a la matriz funcional, mientras a los ejes de bisagra articular y condilar corresponden la unidad esquelética. Simplemente se trata de redescubrir y aclarar conceptos ya postulados en el

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pasado, me complace hacer referencia a una frase citada por el profesor Martignoni durante mis días de Universidad y que tengo siempre presente en mi practica diaria “no se puede luchar contra los músculos”. BIBLIOGRAFÍA 1.- Paolo Pini - Schemi Introduttivi alla gnatología classica. Ed. Mondo Odontostomatologico - Bologna 1973. 2.- Gian Mario Esposito/ Jean Pierre Meersseman - Valutazione della relazione esistente tra lócclusione e la postura . Il Dentista Moderno - 87/293, Milano -Maggio 1988 3.- Melvin Moss - Articolazione Temporo Mandibolare . La CCCCcclínica odontoiatrica del Nord America vol14 n 3 1985 4.- Engelsma-S.O. Jansen H.W.B.Duterloo . An in vivo transplantation study of growth of the mandibular condyle in a functional position in the rat - Arcs Oral Biol 25:305.311,1980 5.-Schendel S.A./ Walker G. / Kamisugi A. Havaian craniofacial morphometrics:Average Mokapuan skull, artificail cranial deformation, and the “rocker” mandible - Am J. Phys Antrop. 52:491-500,1980 6.- Gian Maio Esposito . Trattamento Kinesiologico della sindrome posturale discendente. Poster presentato al seminario A.I.K.A. Milano Gennaio 1990. 7.- Gian Mario Esposito. Valutazione patogenetiche delle disfunzioni che determinano lo squilibrio posturale postura Occlusione Rachide, problematiche interdisciplinari. Cunha/ Cesarani / Lazzari / Ruyu / Sibilla A.I.S.P. Venezia Giugno 1991. 8.- Gian Mario Esposito. Una nuova teoria in kinesiología odontoiatrica Il dentista moderno 151/1109- Milano - Maggio 1990.