L’ approccio cognitivo L’ approccio cognitivo comportamentale ai DCAcomportamentale ai DCA

Bari 16 / 11 /2002

Antonio Bongiorno

I DCA sono...I DCA sono...

disturbi psichici,gravati da comorbidità med. e ch.,a patogenesi multifattoriale,tendono a cronicità e recidiva,resistenti alla terapia farmacologica,rispondenti alle psicoterapie

Approccio C.CApproccio C.C

Organizzativo– Equipe multidiscipl.– Struttura di rete

Teorico– Assessment– Contratto– Aree di intervento– Fasi di intervento– Modalità– Strumenti

………… L’ assertività

ApproccioApproccio

Strutturale - organizzativo

-----------------------------

e rapporto

efficacia / efficienza

Poiché i DCA...Poiché i DCA...…richiedono o possono richiedere, nel

tempo, strutture, approcci e supporti diversie

…i rilevanti problemi di ordine internistico, nutrizionale ed endocrini vanno affrontati,

… i migliori risultati si ottengono con trattamenti multidisciplinari integrati.

Aspetti rilevantiAspetti rilevanti

psichiatricipsicologiciinternisticiendocrinologicinutrizionali……….

Equipe multidisciplinareEquipe multidisciplinare

Persone che, da vertici e formazioni differenti, condividono:

obbiettiviconoscenze,linguaggio,

rispetto al problema

Prof. Prof

.

Prof.

Prof.

Case manager

Il “ case manager”Il “ case manager”

Chiunque, dell’ équipe, sia il referente principale del paziente in quel dato momento del suo percorso terapeutico

E poiché...E poiché...

…la gravità e la complessità dei DCA si declinano su un continuum che richiede un approccio

flessibile articolato

...la struttura di “ rete “, con livelli differenziati, risulta la più efficace.

I livelli di managementI livelli di management

1° : l’ ambulatorio mono specialistico2°: l’ ambulatorio poli specialistico3°: l’ ambulatorio multidisciplinare4°: il D.H. specialistico5°: il ricovero riabilitativo6°: la comunità riabilitativa

Eq multidisc.

Ricov. Riabilit.

comunità

R.O. acuto med.

R.O. acuto

D.HProfess.

Territ.

ambulatori

Esempio

di rete

Eq multidisc.

Ricov. Riabilit.

comunità

R.O. acuto med.

R.O. acuto

D.HProfess.

Territ.

ambulatoriLa nostra

struttura

ApproccioApproccio

Teorico-referenziale

CC

Analisi della richiestaAnalisi della richiesta

Diretta - Globale -Medica -

mestruazioni, peso,

Accettabile -

IndirettaParziale Psicologica disagio familiare, sociale,

- Inaccettabile

Analisi del bisognoAnalisi del bisogno1° Assessment

livello di gravitàlivello di urgenzaemergenza somaticaemergenza psichicaemergenza relazionale

attribuzione del livello

Eq multidisc.

Ricov. Riabilit.

comunità

R.O. acuto med.

R.O. acuto

D.HProfess.

Territ.

ambulatori

ambito e condivisibilitàambito e condivisibilità

su

peso

cibo Comport.

abb.-vomito

Il contrattoIl contratto

utente c l iente com m ittente

Paziente

operatore

Oggetto del contrattoOggetto del contratto

richiestebisognirisorselimitiopportunitàregole

Col pazienteCol paziente

Peso: max desiderato / min. accettabile Cibo: progressione per qualità / quantità Alimentazione: automatica / porzionata Abbuffate, Vomito: controllo / evitamento Lassativi, diuretici: riduzione /astensione Compiti: diario alimentare / orari Comportamento: con la famiglia / con altri Emozioni: percezione /espressione

Con la famigliaCon la famiglia

Gestione dei conflittiTrasformazione dei giochi familiari Compiti Regole

Aree di interventoAree di intervento

Funzioni cognitiveFunzioni propriocettive e

percettiveFunzioni affettive

InterventoIntervento 1° fase1° fase

Informazioni su cibi e peso

superamento delle fobie alimentariRiconoscimento dei segali interni

sazietà, fame, nausea, stanchezza, noia.Attenzione e riconoscimento delle

emozioni positive e negative

2° fase2° fase

Eliminazione dei pregiudizi sui cibi

strumenti per la gestione del peso.Risposta adegata agli stimoli,

sviluppo del “piacere” di mangiare.Espressione delle emozioni

positive e negative

3° fase3° faseCorrette cognizioni su cibi, peso, cibitabu.Capacità di scegliere il cibo in base a:

segnali fisiologicidisponibilitàcontesto.

Valorizzazione e riappropriazione delle emozioni provate

InterventoIntervento

Selezione e definizione del

comportamento “bersaglio”

I comportamenti bersaglioI comportamenti bersaglio

Eccessi comportamentaliDeficit comportamentaliControllo inappropriato o carente degli

stimoli

Risorse comportamentali

Schede di lavoroSchede di lavoro

Situazione T0

intervento

risorse ostacoli situazione T1

Evoluzione del contrattoEvoluzione del contratto

mContr 1°

Contr 2°

Contr n° Goal n°+ Inter n°

Goal 2°+ Inter 2°

Inter 1° Goal 1 + ° +Camb 1°

Camb 2°

Camb n°

C o n s a p e v o l e z z a

motivazione tranquilliziamoci

C’ è un problema?

Mantenere il peso senza vomito; si può?

Perché il vomito?

Perché magri?

Cosa ottenere invece

goal

Diagrammi di efficaciaDiagrammi di efficacia

fatica

r i s u l t a t o

Comp. A

Comp. CComp. B

Gli strumenti...Gli strumenti...

...e la tecniche

Analisi funzionale del C.Analisi funzionale del C.

A ntecedenti B ehavior C conseguenti

A ntecedenti B elieve C omportamenti

Assessment Assessment comportamentalecomportamentale

Valutazione delle variabili implicate nella scelta e nell’incremento delle procedure di modificazione

•Variabili costituite da stimoli antecedenti Variabili costituite da stimoli antecedenti

•Variabili dell’organismo, di natura sia Variabili dell’organismo, di natura sia psicologica che fisiologicapsicologica che fisiologica

•Il comportamento manifestoIl comportamento manifesto

•I conseguenti cambiamenti della situazioneI conseguenti cambiamenti della situazione ambientale (comprese le reazioni degli altri)ambientale (comprese le reazioni degli altri)

Metodi direttiMetodi diretti

Auto-monitoraggioOsservazione direttaAnalisi funzionale

Metodi indirettiMetodi indiretti

ColloquioSelf-reportCheck-listInformazioni dai gruppi di paritest

TestTest

• EDI-2 Eating Disorders inventory,• EAT-40 Eating Addiction Test,• BES Binge Eat Scale,• TAS-20-Alextimia-Scale, • Rathus Assertiveness schedule,• Test immagine corporea,• Disegno della figura umana, • Test proiettivi come la Valutazione dei “confini corporei”,• Questionari anagrafico-anamnestici a risposta aperta,• Stili di attaccamento AAI (“Adult Attachment Interview”),• Family relations test., • S.F.I. (Self Report Inventory).

Programma di interventoProgramma di intervento

Motivazione al cambiamento - Paziente(vantaggi primari e secondari) - Altre persone significative

Valutazione dei rinforzi disponibiliDisponibilità e cooperazione dei parenti e

dello staffRicerca strategie di trattamento appropriate

Controllo degli stimoliControllo degli stimoli

-A prima di mangiare -B atto del mangiare -C senso di colpa

Controllo dell’ambiente Controllo dell’ambiente internointerno

– Aumentare la consapevolezza dei segnali biologici di fame e sazietà

– Problem –Solving– Ristrutturazione cognitiva Connessioni Esame dei pensieri automatici Individuazione delle convinzioni disfunzionali Sostituzione dei pensieri disfunzionali con pensieri realistici e funzionali

Diario AlimentareDiario Alimentare

Tecniche di monitoraggio dell’ alimentazione, finalizzato a distinguere le assunzioni di cibo determinate dalla fame da quelle scatenate da altri stimoli

ErpErp

Tecniche di Esposizione con Prevenzione della Risposta sia del vomito che dell’abbuffata,.

AssertivitàAssertività

Una persona è Una persona è assertiva quandoassertiva quando

Riesce ad avere ben chiaro cosa desidera (il suo obiettivo)

Agisce per ottenerloRispetta i diritti propri ed altruiNon si sente in colpaMantiene una buona opinione di sé anche

nel caso le sia difficile o impossibile raggiungere ciò che desidera

Il circolo autorinforzanteIl circolo autorinforzante

autostima

diritti di assertivitàassertività

I diritti della personaI diritti della persona

Valutare il proprio comportamento, pensieri, emozioni

Non giustificarsiDire “non lo so,… non capisco!”Cambiare ideaNon essere perfetto

Tr. Ass.Tr. Ass.

cosa voglio / posso fare

IO

in quella data situazione relazionale.

T. A. nei DCAT. A. nei DCAImparare a distinguere i segnali biologici dai segnali

emozionali.Imparare a riconoscere ed accettare le proprie

emozioni come la rabbia, la paura o la colpa.Rendere più flessibile il pensiero dicotomico del tutto

o nulla .Imparare ad osservare gli altri (imparare a chiedere,

a presentare gli altri, a descrivere gli altri). Imparare a sostenere i propri bisogni.

Prendere in Prendere in considerazione :considerazione :

le componenti cognitive

le componenti verbali

le componenti non verbali

Competenza non verbaleCompetenza non verbale

Contatto visivo o oculare

L’espressione facciale

La postura

Lo spazio corporeo

Il contatto corporeo

Il tono e l’inflessione della voce

La gestualità delle mani

Componenti verbali di Componenti verbali di comunicazione :comunicazione :

Domande chiuse/aperte

Libera informazione

Autoapertura

Componenti verbali di Componenti verbali di protezione :protezione :

PersistenzaAnnebbiamento Asserzione negativaInchiesta negativa

Disarmo dell’aggressivitàDiscriminazione selettiva

Feedback c.c.Feedback c.c.

convinzioni comportamenti

GrazieGrazie