Kunnskapsbasert praksis – hva betyr det?

Trond Hatling

Sintef Helse

Avdeling for psykisk helsearbeid

The world will end tomorrow

For those who saw yesterdays prediction - kindly disregard this notice

Hva skal jeg snakke om Jeg vil spenne ut et bredt lerret

kunnskapsbasert praksis handler ikke bare om møtet med den enkelte bruker

Jeg har fått lang tid – for lang tid? vanskelig å huske alt – verdt å huske alt? legger ut

foredraget på konferansens nettside I stor grad eksempler fra norske forhold

men de er relevante også for de øvrige nordiske land Jeg leter - og har dermed ikke alle? svarene

men har jeg rotet meg inn i et kratt?

Hva skal jeg snakke om?

Mine fordommer Noen overordnede strukturtrekk ved

tjenestetilbudet Brukermedvirning Hva ligger i kunnskapsbasert praksis Områder hvor det er behov for økt

kunnskap – og praksis i tråd med det

Underliggende premiss Det er noe vi vet

(det finnes med andre ord en eller annen sannhet - eller noe som er sannere)

Som er forskjellig fra tro Det er ikke nødvendigvis en sammenheng

mellom viten - tro - handling f. eks. grunnet ytre påvirkning Thomas-teoremet viktig

Det er viktig å gjøre noe med den manglende sammenhengen

„Be en psykodynamisk inspirert miljøterapeut, en atferdsterapeutisk orientert miljøterapeut og en systemteoretisk rettet miljøterapeut om å analysere og gi anvisninger om god miljøterapi for en gitt klient. Svarene vil etter alle solemerker bli vidt forskjellige“. Uten fasit (1997) s. 220

•Og dette er etter min mening en utfordring feltet i alt for liten grad har møtt – sammenhengen mellom individuelle preferanser som fagperson og behandlingsopplegg

Mitt ”verdimessige” utgangspunkt

Behandlere ønsker å gjøre en god jobb Det er ikke alltid de gjør det

Det er svake individuelle og systemrelaterte prosesser for å identifisere god og dårlig praksis og for endring (mangler både ris og ros)

Det mangler på svært mange området viten vi må altså handle under usikkerhet

Psykisk helsearbeids praksis bør være noe annet enn religionsutøvelse

Tjenestetilbudets utvikling Færre store institusjoner

Asylene - en saga blott? Fra asyl til psykiatrisk avdeling Fra sykehjem til DPS Økt poliklinisk tilbud – 5 ganger så mange

behandles poliklinisk som i døgnbehandling Kortere liggetid

For kort? Og personalet blir igjen i institusjonene

Det kommunale tilbudet Ennå for mye i sin spede begynnelse

på tross av mange års ansvar Sannsynligvis langt større geografisk variasjon i tilbudet

(kvalitativt og kvantitativt) enn i spesialisthelsetjenesten men det vet vi fortsatt for lite om

Sterk tradisjon for lokal forankring er det kommunale selvstyret en hemsko?

Vi leter ennå etter de gode modellene for kommunalt psykisk helsearbeid ennå mye modellæring fra institusjonene koordinator særlig viktig

legene de minst egnede en veileder på trappene

Vil vi ha brukerne – som de er? Arbeidsmarkedet i stor grad stengt

og verre blir det – med kravet til økt ytelse og fleksibilitet

sykefraværsfokus rammer denne gruppa sterkt Våre holdninger til avvik – på glid i feil retning?

hvordan integrerer vi de som er annerledes – kommunal bolig i ensomhet?

er kontor- og institusjonsbehandling de viktigste arbeidsformer i forhold til dette?

og hver gang det skjer et drap kommer ropet om institusjoner

Samarbeid Vektlegges sterkt i alle politiske dokument

vanskelig å være uenig på ideologisk grunn To sentrale spørsmål det er mindre

oppmerksomhet rundt – og mindre vilje til å ta konsekvensene av samarbeid krever tid

og dermed bla mindre produktivitet På hvem sine premisser skal samarbeidet foregå

– Orwell faglig (legen, sosionomen, sykepleieren?) organisatorisk (sykehuset, DPSet, kommunen?)

To samhandlingsdimensjoner er viktige

Møtet med brukeren viktig i alle tjenester

”Systemets” samhandling rundt brukeren på kommunalt nivå pårørende/sosialt nettverk spesialisthelsetjenesten

Her er samhandling viktig både innen og mellom ”systemene”

Opptrappingsplanen er ikke politikken

To andre viktige politiske satsinger Helseforetaksreformen – med langt sterkere

indre og ytre krav til budsjettbalanse og en somatikk uten grenser

Kravet til kommunal effektivisering faktisk og opplevd ressursmangel

• kjerneaktivitet prioriteres• og tjenestene som må skjære ned blir sure

Kunnskapsbasert utvikling – et hult rop

De sterke organisatoriske endringene i spesialisthelsetjenesten totalt uten empirisk dekning og disse har stjålet ressurser ingen har brydd seg om

å analysere Det skulle vært forbudt som ny (de er de ivrigste)

leder å starte omorganisering uten å skriftliggjøre hva som var bra og dårlig med den

som er å tydeliggjøre (helst tallfeste) hva en vinner og taper

på en omorganisering og hvor mye omorganisering vil bety i tapt arbeidstid og

entusiasme

Nye metoder for påvirkning Høringssystemets tid forvitrer

Særlig i de regionale helseforetakene Arbeidsgrupper og ressurspersoner blir viktigere

Etabler et nett av sykepleiere som kan og vil - og bruk det/utvikle det uavhengig av deres plass i organisasjonen

Lær av legeforeningen Høy lojalitet til standen Stor vilje til fritidsarbeid Også av deres arroganse

Nye metoder for påvirkning - forts.

Styrk den akademiske kompetansen Stimuler flere til hovedfag - og etabler de

som en kjerne i et forsker-/kunnskaps-/ kompetansenettverk

Kunnskapsbasert praksis En bølge man må hive seg på

både for å dokumentere egne metoder men også fordi bølgen er tung at prinsipiell

motstand er fånyttes den kan Egeland ta seg av

Bør heller prege og utnytte enn motarbeide

Tjenestetilbudets formål Dere er ikke i terapibransjen

dere er i forandringsbransjen (Woody Allen)

Har noen grunnleggende konsekvenser det viktigste blir ikke hva dere gjør (teorier

dere bekjenner dere til, metoder dere liker eller synes er virkningsfulle)

men om brukeren opplever at hans eller hennes verden blir bedre av det

Hva virker i terapi? Lambert 1992

Klientfaktorer – forhold utenfor terapien – 40% Den terapeutiske relasjonen – 30% Metode 15% Placebo 15%

Dette er estimater – og vil variere avhengig av problemområde men er bekreftet i en rekke studier

Noen konsekvenser I stedet for å anta – så langt vist seg svært

vanskelig å fastslå – at en bestemt prosess gir et bestemt resultat vær heller opptatt av resultatet – og la det

informere prosessen indikasjonene på sluttresultat fanges opp svært tidlig

Tre faktorer viktig i en oppfølging av dette finne brukerens ressurser sikre en positiv opplevelse av alliansen arbeide ut fra brukerens forandringsteori

Brukermedvirkning som verdi og virkemiddel – noe for oss?

En bølge som bare vil vokse (verdidelen) politisk/ideologisk tungt trykk

En utfordring på flere nivå (som verdi og virkemiddel) individnivå

hvordan er brukeren med i å utforme den enkelte sykepleiers tilnærming?

systemnivå hvordan inkluderes brukere (som individer og gruppe) i

utforming og evaluering av tjenestetilbudet? Og hvilke brukere kan delta på begge?

brukeren må kunne se ut over seg selv og sin lidelseshistorie har vi gode metoder lokalt for bruker”opplæring”?

Brukermedvirkning – noe for oss?

Brukermedvirkning – brukerstyring fordrer ulik brukerkompetanse

Egnede metoder finnes – men vi nøler.... Individuell plan har vært lovpålagt i Norge i 2 ½

år – ennå kommet kort – særlig i

spesialisthelsetjenesten og i samarbeidet mellom kommuner og

spesialisthelsetjenesten

Brukernes oppfatning

Hvem er de? Henvisende instans/samarbeidende instanser Pasienten/klienten Pårørende/familie

Tema Av problemet Av hva som skal gjøres Av resultatet

Brukernes oppfatning (forts.) Utfordringer for feltet (uløst?):

Hvordan systematisk fange opp? Hvordan innarbeide i tilbudet?

En metode for det polikliniske arbeidet Hvordan var denne timen (4 områder - VAS)

relasjon, mål og tema, tilnærming eller metode og generelt

Hvordan har den siste uke vært (4 områder - VAS) Generelt (opplevelse av velvære), personlig, i

forhold til andre (familie, nære relasjoner), sosialt (arbeids, skole, vennskap)

Den ideelle fordring

Etiologi lidelsers årsak Hva er sykdom?

Behandling Hva virker - på individnivå? Fordrer adekvate målemetoder

Endring av praksis i retning den beste behandling

Kunnskap - paradigme Kuhns vitenskapsutvikling

Det førvitenskapelige anything goes

Normalvitenskapen slik skal verden forståes

Krise og revolusjon verden var ikke slik likevel

Hvor er psykiatrisk sykepleie? Gamle paradigmer nedkjempes ikke - de

dør ut med sine tilhengere

Hva er det vi skal vite noe om?

Et biologisk, psykologisk, sosialt, kulturelt og åndelig fenomen

Etiologi

Behandling

Individ

Gruppe

Forholdet teori - praksis

Det finnes mye teori på feltet. Fire spørsmål er viktige: Hva er konsekvensen mht pasientbedring? Angir de klare handlingskategorier? Følges de av personalet? Hvorfor - ikke?

Noen utbredte forestillinger

Behandlingstilbudet er blitt bedre For hvem? På hvilken måte (kvalitativt eller

kvantitativt)? Institusjonsbehandling - har det endret seg?

Lokalsamfunnspsykiatri er bra - et ubetinget gode?

Fra spørsmål til handling

Behandlingsforskning Implementere i fagmiljøet Fokus på egnethet

Behandlingsforskning

Hva er riktig behandling overfor hvilke pasienter? Prøve ut gamle metoder Prøve ut nye metoder

I hvilken setting er de riktige? Er det viktig hvem som gjør det?

Lærer vi av erfaring?”De gamle er eldst”

To forutsetninger for å lære av erfaring: kategoriene må være klare (hvordan skille en

barnemishandler fra en mulig barnemishandler?)

Umiddelbar, utvetydig og konsistent feedback når man har vurdert feil

Tilfredsstiller diagnose og øvrig begrepsapparat behandlere anvender det første?

Er fagmiljøet preget av det andre?

Den evige student som ideal

”all praksis krever utøvere som er vant til å studere, som forstår at helse og omsorg må endre seg daglig som reaksjon på de funn som gjøres innen forskning, og at effektive sykepleiere er evige studenter.”

Henderson 1998:76

Hva folk får med seg på forelesninger?

Omkring 20% av forsamlingen - både menn og kvinner – har erotiske fantasier

En annen 20% sitter i egne erindringer Bare 20% er i virkeligheten opptatt av (paying attention to)

foredragsholderen og bare 12% lytter aktivt Resten

bekymrer seg dagdrømmer tenker pa hjemreisen eller overraskende nok; religion

Dette fra en studie fra et ni-ukers introduksjonkurs i psykologi for 85 1-års college studenter

Endres preferansene med alder (mer mat og mindre ...?)

Mål med behandlingen

Ulike aktører Pasienten familien Det sosiale nettverket - ”lokalsamfunnet” Behandlere (delvis profesjonsavhengig/delvis

individavhengig) Tjeneste”steder” - akuttavdeling/poliklinikk/ Organisasjon/institusjonseier Nasjonale myndigheter

Mål med behandlingen

Ulike områder: Lindre/kurere sykdom Bedre helse Økt sosial integrasjon Bedre levekår Immatrielle mål (f.eks. brukermedvirkning) ”Mer helse for hver krone”

Ulike tidsperspektiv: Kortsiktige Langsiktige

Mål med behandlingen Økt bevissthet nødvendig om:

Hvem som i realiteten setter målene? På hvilket grunnlag målene settes (grad av

intersubjektivitet - hvilken kunnskap anvendes) På hvilken måte målene settes (grad av involvering av

andre)

Ressursutnyttelse – tidens mantra...

Hvilke ressursformer? Lokaliteter kompetanse personell

(behandlere/administrasjon/merkantilt) teknologi Samarbeidsformer

Ressursutnyttelse Mangfold som utfordring når ressursutnyttelse skal

beskrives: Et mangfold av tilnærminger (biologisk, psykologisk, miljømessig

m.v) Et mangfold av lokaliteter (sykehus, poliklinikker, dagsenter,

hjemmet) Et mangfold av personell (psykiatere, psykologer, sosionomer,

sykepleiere)

Flere dimensjoner i ressursutnyttelse: Kvantitativ (f.eks. tid) Kvalitativ (f.eks. grad av innlevelse)

Effekt av behandling

Hva skal effektstudier svare på? Hvilken intervensjon er effektiv? (er den tydelig

beskrevet ? RCT begrenset anvendbarhet) Langs hvilke parametre? (måleinstrument - en

overflod) Ifølge hvem? (pasienter og/eller behandlere) I forhold til hvilke individer? (pasienter (hvilke

grupper) - personale (hvilke grupper)) Under hvilke forutsetninger (ekstern/intern

validitet)? Kostnadseffektivitet

Oppsummert

Det å se mål, ressursutnyttelse og effekt i sammenheng er komplekst

Vi har til dels liten kunnskapsstatus/data innen flere av ”cellene”

Å studere dette er et flerfaglig prosjekt

Løsningene her må ligge på flere områder:

• En kontinuerlig fagdebatt – hva er de vettuge måtene å gjøre dette på?

• Det innebærer også forskning og evaluering – gjerne på helt ulike behandlingsformer – og at man tar forskningen i bruk. Her er det ikke nok med medisinsk eller psykologisk forskning, her er det også behov for organisasjonsforskning og profesjonsforskning. Det er også nødvendig med metodeutvikling og metodeskolering. Det må fra nå av bli forbudt å sette i gang en evaluering 2/3 ut i et internt fagutviklingsprosjekt, og at den som evaluerer er en ikke-evalueringskyndig prosjektleder!

• En aksept av at ikke alle måter å gjøre ting på er like gode – og at vi derfor må tåle å være uenige med hverandre – og kunne si at noen gjør en dårlig jobb. Det betyr samtidig implisitt at vi må ha en verdidebatt

Kompetanse - en forutsetning for god behandling?

9000 nye fagpersoner inn i psykiatrien - en umulighet? Men må de være spesialister?

Meta-studier hvor det ikke er påvist forskjeller i resultat mellom profesjonelle /paraprofesjonelle ifølge pasienten, behandler, uavhengig

observator, atferdsmål

Faglig kompetanse - tre nivå

Profesjonskompetanse Faglig innretning Individuell kompetanse

Profesjonskompetanse Særlig bygget opp via grunnutdanningene -

som igjen i ulik grad er innrettet mot psykisk helsevern men hvem er upartisk dommer?

Alle er vi like - men noen er likere enn andre universitetsutdanning vs. høgskoleutdanning

- og på toppen sitter legen?

Faglig innretning

Flere faglige tradisjoner - tildels parallelle i tid og sted - tidevis i bølger

Mange ulike utdanningsretninger Tverrfaglighet

fra en integrert del av utdanningen (videreutdanningene innen høgskolene) til fraværende (spesialistutdanning for leger). Kan det læres?

Individuell kompetanse

Hvem var jeg før jeg ble profesjonell? Hvilke personlige preferanser har jeg? Hvilket personlig skjønn har jeg utviklet i

min karriere (jfr. Dawes)? Personlig egnethet Kunnskap om verden (MTV, såpeoperaer

og dataspill hvis arbeid med ungdom)

Kunnskapsbasert praksis – ingen søndagsskole

Kunnskapsbasert praksis favoriserer ingen enkeltprofesjon selv om universitetsprofesjonenes selvbilde

sier det motsatte utdyp det tvetydige i dette – gledelig at dere

tar tak i det nå Og denne kampen om jurisdiksjon er

uunngåelig og har skapt, skaper og vil skape mye konflikt

Hvilken kunnskap trengs? Om både patologi og ressurser

hvor profesjoner – og den enkelte fagutøver – har ulikt fokus

fordrer langt større faglig likeverd enn enkelte (mange?) liker

Om helsefremming og forebygging, behandling og rehabilitering fordrer svært ulike innfallsvinkler med

hensyn til oppfølging/yrkesutøvelse diagnose alene er svært oppskrytt som

retningsgivende for behandling hvordan oppnå intersubjektivt språk

Hvilken kunnskap trengs – forts.? Men også om organisering og ressursutnyttelse

et felt så langt preget av stor handlingsiver og liten kunnskapsoppbygging lokalt men det finnes mye gjort internasjonalt og noe

kommer nasjonalt

Hvilken kunnskap trengs – forts.?

Kunnskapsutvikling ikke nok – den må også anvendes har vi gode nok spredningsmekanismer?

hvor kloke blir dere av å høre på meg? er kokebøker i bokhylla den beste måten å lære

matlaging på – og er veiledere ditto mht behandling? Er tjenesteyterne forberedt på dette (hvordan ta i bruk

ny kunnskap) som enkeltindivider - leser dere nok?/tenker dere nok? og som system - gis de ansatte mulighet til å oppdatere

seg?• på en måte som sikrer atferdsendring

Hva slags kunnskap trengs?

Hvordan ta vare på det voldsomme spennet i brukerkunnskap? den universitetsutdannede pårørende med

110 web-lenker til sin sønns lidelse som samtidig er redd og sårbar

den grunnskoleutdanna, uføretrygda med en psykosediagnose som synes han har et liv ingen andre har noe

med

Hva slags kunnskap trengs? Vi trenger både kunnskap om det generelle og

det unike vi er unike – som grupper

og dette er to kolliderende paradigmer fokus her avgjør mye av vår holdning til hvordan

kunnskap bør utvikles – og hvordan den bør anvendes

Hva er sykepleiere mest opptatt av i sin yrkespraksis – og som profesjon i sin kunnskapsoppbygging?

Styringssystemer – i en sektor med svak styringstradisjon – og liten styringsbegeistring Stor iver for innføring fra overordnet nivå

men erkjenner de kompleksiteten eller tror de at svaret er 42?

For flere formål bedre kvalitet, styre aktivitet, fritt

sykehusvalg To former særlig aktuelle nå

kvalitetsindikatorer Ressursutnyttelse – innsatsstyrt finansiering

Styringssystemer - kvalitetsindikatorer

Bør være meningsfulle på flere nivå på individnivå, på enhetsnivå og på

systemnivå (HF/RHF) Aktuelle for flere aktører

fagfolk, brukere, ledelse Internasjonale erfaringer

tar lang tid å utvikle (bottom up, validering, reliabilitet)

krever tydelighet i hva de kan brukes til – og ikke

Hvordan bruke styringssystemer lokalt og klinisk?

Hvilke pasienter behandler vi og har det skjedd endringer over tid?

Bruker vi mindre tvang nå enn før? et viktig grunnlag for en diskusjon om vår praksis

Blir våre pasienter bedre av vårt tilbud og hvem blir det eventuelt ikke?

Still krav om at dere får tilgang til data og at dere får kompetanse til å bruke de

Avslutning Kunnskapsbasert praksis fordrer et bredt

perspektiv på yrkesutøvelse men brukeren er viktigst

Mye bra har skjedd og mye gjenstår – et funn for det moderne

menneske Framover blir resultat mye viktigere enn

prosess og betydningen av de blir snudd på hodet

Dere er klientnære er dere nære nok – og på ”riktig” måte?

Avslutning - forts.

Dyrk fram de gode rollemodellene og bruk de for alt de er verd – både innad og

utad Ikke vær redd for å ta opp kampen mot de

teite også i egne rekker (inkludert utdanningene)

Lykke til!