Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
-
Upload
rahmat-bugis -
Category
Documents
-
view
507 -
download
40
Transcript of Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
1/47
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. angguan Pertukaran gas!. "urang Pengetahuan
#. $isfungsi respon pen%apihan &entilator
'. Resiko (spirasi
). *ipertermia
+. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BB,R- usia kehamilan kurang- paparan lingkungan
dingin/panas.
1. *ipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. "etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. "etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit &olume airan b/d intake %ang kurang dan diaporesis
14. $efisit 0olume airan1!. "elebihan 0olume airan
1#. Resiko pen%ebaran infeksi b/d penurunan s%stem imun- aspek kronis pen%akit
1'. Resiko nfeksi
1). emas
1+. Resiko tinggi terhadap penurunan urah antung b/d peningkatan afterload- &asokonstriksi-
hipertrofi/rigiditas &entrikuler- iskemia miokard
2. Penurunan urah antung b/d respon fisiologis otot antung- peningkatan frekuensi- dilatasi- hipertrofi atau
peningkatan isi sekunup.
21. Perfusi aringan tidak efektif b/d menurunn%a urah antung- hipoksemia aringan- asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. ntoleransi akti&itas b/d urah antung %ang rendah- ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka-kongesti pulmonal %ang menimbulkan hipoksinia- d%spneu dan status nutrisi %ang buruk selama sakit kritis.
23. $efisit peraatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
2!. "erusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
2#. N%eri akut 5 sakit kepala b/d peningkatan tekanan &askuler serebral
2'. Perfusi aringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/pen%umbatan aliran darah
2). angguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
2+. Resiko trauma b/d keang
3. Resiko (spirasi b/d tidak efektifn%a kebersihan alan nafas dan tidak adan%a reflek muntah
31. Resiko nur% b/d immobilisasi- penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. "etidakefektifan pola minum ba%i b/d prematuritas
33. $iare b/d efek fototerapi
34. "elelahan b/d status pen%akit- anemia- malnutrisi
3!. angguan pola defeksi 5 diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
3#. Perubahan pola defeksi 5 konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus-
3'. nkontinensia Boel b/d struktur anus %ang tidak komplit
3). P" 5 6%ok 6eptik
3+. P" 5 *ipoglikemia
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
2/47
4. P" 5 (sidosis
41. P" 5 (nemia
42. P" 5 sepsis
N
o
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria
Hasi
Inter!ensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidakEfektif
$efinisi 5 "etidakmampuanuntuk membersihkan sekresiatau obstruksi dari saluranpernafasan untukmempertahankan kebersihan
alan nafas.
Batasan "arakteristik 5
- $ispneu- Penurunansuara nafas- 7rthopneu- %anosis- "elainan suara nafas8rales- hee9ing:- "esulitan berbiara- Batuk- tidak efekotif atautidak ada- ;ata melebar - Produksi sputum- elisah
- Perubahan frekuensi danirama nafas
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
3/47
batuk atau sution
• (uskultasi suara nafas-
atat adan%a suara tambahan
• ,akukan sution pada ma%o
• Berikan bronkodilator bila
perlu• Berikan pelembab udara
"assa basah Nal ,embab
• (tur intake untuk airan
mengoptimalkan keseimbangan.
• ;onitor respirasi dan status
72
2 Resiko pola nafas tidak afektifb/d penurunan energi dalambernafas.
$efinisi 5 Pertukaran udarainspirasi dan/atau ekspirasitidak adekuat
Batasan karakteristik 5- Penurunan tekananinspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaranudara per menit- ;enggunakan ototpernafasan tambahan- Nasal flaring
- $%spnea- 7rthopnea- Perubahan pen%impangandada- Nafas pendek- (ssumption of 3=pointposition- Pernafasan pursed=lip- >ahap ekspirasiberlangsung sangat lama- Peningkatan diameteranterior=posterior
- Pernafasan rata=rata/minimal Ba%i 5 ? 2! atau @ # Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24- "edalaman pernafasan $easa &olume tidaln%a
NOC " Respirator%status 5 0entilation Respirator%
status 5 (ira%paten% 0ital sign 6tatusKriteria Hasi " ;endemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas %angbersih- tidak adasianosis dand%spneu 8mampumengeluarkansputum- mampu
bernafas denganmudah- tidak adapursed lips: ;enunukkan
alan nafas %angpaten 8klien tidakmerasa terekik-irama nafas-frekuensi pernafasandalam rentangnormal- tidak adasuara nafas
abnormal: >anda >anda &italdalam rentangnormal 8tekanandarah- nadi-pernafasan:
NIC "Airwa# $anage%ent
• Buka alan nafas- guanakan
teknik hin lift atau a thrust
bila perlu• Posisikan pasien untuk
memaksimalkan &entilasi
• dentifikasi pasien perlun%a
pemasangan alat alan nafasbuatan
• Pasang ma%o bila perlu
• ,akukan fisioterapi dada
ika perlu
• "eluarkan sekret dengan
batuk atau sution
• (uskultasi suara nafas-atat adan%a suara tambahan
• ,akukan sution pada ma%o
• Berikan bronkodilator bila
perlu
• Berikan pelembab udara
"assa basah Nal ,embab
• (tur intake untuk airan
mengoptimalkan keseimbangan.
• ;onitor respirasi dan status
72
O#gen T'erap# Bersihkan mulut- hidung danseret trakea Pertahankan alan nafas%ang paten (tur peralatan oksigenasi ;onitor aliran oksigen
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
4/47
! ml saat istirahat Ba%i &olume tidaln%a #=)ml/"g- >iming rasio- Penurunan kapasitas &ital
$- nadi- suhu-
dan RR
atat adan%a fluktuasi
tekanan darah
;onitor 06 saat pasien
berbaring- duduk- atau berdiri
(uskultasi >$ pada
kedua lengan dan bandingkan
;onitor >$- nadi- RR-
sebelum- selama- dan setelahakti&itas
;onitor kualitas dari nadi
;onitor frekuensi dan
irama pernapasan
;onitor suara paru
;onitor pola pernapasan
abnormal
;onitor suhu- arna-
dan kelembaban kulit
;onitor sianosis perifer
;onitor adan%a ushing
triad 8tekanan nadi %angmelebar- bradikardi-peningkatan sistolik:
dentifikasi pen%ebab
dari perubahan &ital sign
3 Pola Nafas tidak efektif
$efinisi 5 Pertukaran udarainspirasi dan/atau ekspirasitidak adekuat
Batasan karakteristik 5- Penurunan tekananinspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaranudara per menit
NOC " Respirator% status 5
0entilation Respirator% status 5 (ira% paten% 0ital sign 6tatusKriteria Hasi " ;endemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas %angbersih- tidak ada
NIC "Airwa# $anage%ent
• Buka alan nafas- guanakanteknik hin lift atau a thrust
bila perlu
• Posisikan pasien untuk
memaksimalkan &entilasi
• dentifikasi pasien perlun%a
pemasangan alat alan nafasbuatan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
5/47
- ;enggunakan ototpernafasan tambahan- Nasal flaring- $%spnea- 7rthopnea- Perubahan pen%impangan
dada- Nafas pendek- (ssumption of 3=pointposition- Pernafasan pursed=lip- >ahap ekspirasiberlangsung sangat lama- Peningkatan diameteranterior=posterior - Pernafasan rata=rata/minimal Ba%i 5 ? 2! atau @ #
Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24- "edalaman pernafasan $easa &olume tidaln%a! ml saat istirahat Ba%i &olume tidaln%a #=)ml/"g- >iming rasio- Penurunan kapasitas &ital
anda >anda &italdalam rentang normal
8tekanan darah- nadi-pernafasan:
• Pasang ma%o bila perlu
• ,akukan fisioterapi dada
ika perlu
• "eluarkan sekret dengan
batuk atau sution
• (uskultasi suara nafas-atat adan%a suara tambahan
• ,akukan sution pada ma%o
• Berikan bronkodilator bila
perlu
• Berikan pelembab udara
"assa basah Nal ,embab
• (tur intake untuk airan
mengoptimalkan keseimbangan.
• ;onitor respirasi dan status
72
Terapi O)sigen Bersihkan mulut- hidung danseret trakea Pertahankan alan nafas%ang paten (tur peralatan oksigenasi ;onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 7nser&asi adan%a tandatanda hipo&entilasi ;onitor adan%a keemasanpasien terhadap oksigenasi
(ita sign $onitoring
;onitor >$- nadi- suhu-
dan RR
atat adan%a fluktuasi
tekanan darah
;onitor 06 saat pasien
berbaring- duduk- atau berdiri
(uskultasi >$ pada
kedua lengan dan bandingkan ;onitor >$- nadi- RR-
sebelum- selama- dan setelahakti&itas
;onitor kualitas dari nadi
;onitor frekuensi dan
irama pernapasan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
6/47
s%araf tulang belakang- maturitas Neurologis
;onitor suara paru
;onitor pola pernapasan
abnormal
;onitor suhu- arna-
dan kelembaban kulit
;onitor sianosis perifer
;onitor adan%a ushing
triad 8tekanan nadi %angmelebar- bradikardi-peningkatan sistolik:
dentifikasi pen%ebab
dari perubahan &ital sign
4 angguan Pertukaran gas
$efinisi 5 "elebihan ataukekurangan dalamoksigenasi dan ataupengeluaran karbondioksidadi dalam membran kapileral&eoli
Batasan karakteristik 5 angguan penglihatan Penurunan 72 >akikardi *iperkapnia
"eletihan somnolen ritabilitas *%poia kebingungan $%spnoe nasal faring ($ Normal sianosis arna kulit abnormal8puat- kehitaman: *ipoksemia
hiperkarbia sakit kepala ketikabangunfrekuensi dan kedalamannafas abnormal
anda tanda &italdalam rentang normal
NIC "Airwa# $anage%ent
• Buka alan nafas- guanakan
teknik hin lift atau a thrustbila perlu
• Posisikan pasien untuk
memaksimalkan &entilasi
• dentifikasi pasien perlun%a
pemasangan alat alan nafasbuatan
• Pasang ma%o bila perlu
• ,akukan fisioterapi dada
ika perlu
• "eluarkan sekret dengan
batuk atau sution
• (uskultasi suara nafas-
atat adan%a suara tambahan
• ,akukan sution pada ma%o
• Berika bronkodilator bial
perlu
• Barikan pelembab udara
• (tur intake untuk airan
mengoptimalkan keseimbangan.
• ;onitor respirasi dan status
72
Respirator# $onitoring
• ;onitor rata C rata-
kedalaman- irama dan usaharespirasi
• atat pergerakan
dada-amati kesimetrisan-penggunaan otot tambahan-
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
7/47
ketidakseimbanganperfusi &entilasi perubahan membrankapiler=al&eolar
retraksi otot suprala&iular daninterostal
• ;onitor suara nafas- seperti
dengkur
• ;onitor pola nafas 5
bradipena- takipenia- kussmaul-hiper&entilasi- he%ne stokes-biot
• atat lokasi trakea
• ;onitor kelelahan otot
diagfragma 8gerakanparadoksis:
• (uskultasi suara nafas-
atat area penurunan / tidakadan%a &entilasi dan suaratambahan
• >entukan kebutuhan sution
dengan mengauskultasi raklesdan ronkhi pada alan napasutama
• auskultasi suara paru
setelah tindakan untukmengetahui hasiln%a
! "urang Pengetahuan
$efinisi 5>idak adan%a ataukurangn%a informasi kognitif
sehubungan dengan topispesifik.
Batasan karakteristik 5mem&erbalisasikan adan%amasalah- ketidakakuratanmengikuti instruksi- perilakutidak sesuai.
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
8/47
). 6ediakan bagi keluargainformasi tentang kemauanpasien dengan ara %ang tepat+. $iskusikan perubahan ga%ahidup %ang mungkin diperlukanuntuk menegah komplikasi di
masa %ang akan datang danatau proses pengontrolanpen%akit1. $iskusikan pilihan terapiatau penanganan11. $ukung pasien untukmengeksplorasi ataumendapatkan seond opiniondengan ara %ang tepat ataudiindikasikan12. Eksplorasi kemungkinansumber atau dukungan- dengan
ara %ang tepat13. Ruuk pasien pada grupatau agensi di komunitas lokal-dengan ara %ang tepat14. nstruksikan pasienmengenai tanda dan gealauntuk melaporkan pada pemberiperaatan kesehatan- denganara %ang tepat
# $isfungsi respon pen%apihan&entilator
$efinisi 5 ketidakmampuanuntuk mengatur padatekanan terendah dukungan&entilasi mekanik saatmenelang danmemperpanang prosespen%apihan.
Batasan karakteristik51.Berata.penurunan gas darah arteridari batas normal.b.Peningkatan frekuensipernafasan searasignifiant dari batas normal.Peningkatan tekanandarah dari batas normal 82mm*g:.d.Peningkatan den%ut
NOC " Respirator%
6tatus 5 as Ehage Respirator%6tatus 5 0entilator% 0ital 6ignKriteria Hasi " ;endemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas %angbersih- tidak adasianosis dan d%spneu8mampumengeluarkan
sputum- mampubernafas denganmudah- tidak adapursed lips: >anda tanda &italdalam rentang normal
NIC "$e*'ani*a (entiation
;onitor adan%a kelelahandari otot pernafasan ;onitor adan%a kegagalanrespirasi ,akukanpengaturan monitor&entilasi seara rutin ;onitro adan%a penurunandan peningkatan tekananinspirasi ;onitor hasil pembaaan&entilator dan suara nafas unakan tehnik asepti
*entikan selang N> sampaisution dan 3=# menitsebelum fisioterapi dada >ingkatkan intake dan airanadekuat
$e*'ani*ai !entiationweaning
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
9/47
antung dari batas normal82/menit:e.Pernafasan abdomenparadoksf. (dan%a bun%i nafas-terdengar sekresi alan
nafas.g.6ianosish.Penurunan tingkatkesadarani. Nafas dangkal.1.6edanga.>$ sedikit meningkat?2mm*gb.Peningkatan frekuensipernafasan?! /menit.$en%ut nadi sedikitmeningkat ? 2/menit
d.Puat- sianosise."eemasan- diaporesis-mata melebar 2.Ringana.hangatb.kegelisahan- kelelahan.tidak n%aman untukbernafas
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
10/47
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
11/47
Batasan "arakteristik5
• kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
• serangan atau kon&ulsi
8keang:
•
kulit kemerahan• pertambahan RR
• takikardi
• saat disentuh tangan
terasa hangat
idak adaperubahan arna kulitdan tidak ada pusing-merasa n%aman
;onitor arna dan suhu kulit ;onitor tekanan darah- nadidan RR ;onitor penurunan tingkatkesadaran ;onitor DB- *b- dan *t ;onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untukmengatasi pen%ebab demam 6elimuti pasien ,akukan tapid sponge Berikan airan intra&ena "ompres pasien pada lipatpaha dan aksila >ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untukmenegah teradin%a menggigil
Te%perature reguation ;onitor suhu minimal tiap 2
am Renanakan monitoring suhuseara kontin%u ;onitor >$- nadi- dan RR ;onitor arna dan suhu kulit ;onitor tanda=tandahipertermi dan hipotermi
>ingkatkan intake airan dannutrisi 6elimuti pasien untukmenegah hilangn%akehangatan tubuh (arkan pada pasien aramenegah keletihan akibatpanas $iskusikan tentangpentingn%a pengaturan suhudan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasiteradin%a keletihan danpenanganan emergen% %angdiperlukan (arkan indikasi darihipotermi dan penanganan %angdiperlukan Berikan anti piretik ika perlu
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
12/47
(ita sign $onitoring
;onitor >$- nadi- suhu-
dan RR
atat adan%a fluktuasi
tekanan darah
;onitor 06 saat pasienberbaring- duduk- atau berdiri
(uskultasi >$ pada
kedua lengan dan bandingkan
;onitor >$- nadi- RR-
sebelum- selama- dan setelahakti&itas
;onitor kualitas dari nadi
;onitor frekuensi dan
irama pernapasan
;onitor suara paru
;onitor pola pernapasan
abnormal
;onitor suhu- arna-
dan kelembaban kulit
;onitor sianosis perifer
;onitor adan%a ushing
triad 8tekanan nadi %angmelebar- bradikardi-peningkatan sistolik:
dentifikasi pen%ebabdari perubahan &ital sign
+ Risiko ketidakseimbangantemperatur tubuh b/d BB,R-usia kehamilan kurang-paparan lingkungandingin/panas
$efinisi 5 Risiko kegagalanmempertahankan suhutubuh dalam batas normal.
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
13/47
%ang mempengaruhipengaturan suhu
• Pengobatan
pengobatan %angmen%ebabkan &asokonstriksi
dan &asodilatasi• Pakaian %ang tidak
sesuai dengan suhulingkungan
• "etidakaktifan atau
akti&itas berat
• $ehidrasi
• Pemberian obat
penenang
• Paparan dingin atau
hangat/lingkungan %angpanas
6elimuti pasien untukmenegah hilangn%akehangatan tubuh (arkan pada pasien aramenegah keletihan akibatpanas
$iskusikan tentangpentingn%a pengaturan suhudan kemungkinan efeknegatif dari kedinginan Beritahukan tentangindikasi teradin%a keletihandan penanganan emergen%%ang diperlukan (arkan indikasi darihipotermi dan penanganan%ang diperlukan Berikan anti piretik ika
perlu
1 *ipotermi b/d paparanlingkungan dingin
NOC " >hermoregulation >hermoregulation 5neonateKriteria Hasi " 6uhu tubuh dalamrentang normal Nadi dan RR dalamrentang normal
N 5Te%perature reguation ;onitor suhu minimal tiap 2
am Renanakan monitoringsuhu seara kontin%u ;onitor >$- nadi- dan RR ;onitor arna dan suhukulit ;onitor tanda=tandahipertermi dan hipotermi >ingkatkan intake airandan nutrisi 6elimuti pasien untukmenegah hilangn%akehangatan tubuh (arkan pada pasien aramenegah keletihan akibatpanas $iskusikan tentangpentingn%a pengaturan suhudan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentangindikasi teradin%a keletihandan penanganan emergen%%ang diperlukan (arkan indikasi darihipotermi dan penanganan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
14/47
%ang diperlukan Berikan anti piretik ikaperlu
(ita sign $onitoring
;onitor >$- nadi- suhu-
dan RR
atat adan%a fluktuasi
tekanan darah
;onitor 06 saat pasien
berbaring- duduk- atau berdiri
(uskultasi >$ pada
kedua lengan dan bandingkan
;onitor >$- nadi- RR-
sebelum- selama- dan setelahakti&itas
;onitor kualitas dari
nadi
;onitor frekuensi dan
irama pernapasan
;onitor suara paru
;onitor pola
pernapasan abnormal
;onitor suhu- arna-
dan kelembaban kulit
;onitor sianosis perifer
;onitor adan%a
ushing triad 8tekanan nadi%ang melebar- bradikardi-peningkatan sistolik:
dentifikasi pen%ebab
dari perubahan &ital sign
11 "etidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan tubuh
$efinisi 5 ntake nutrisi tidakukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
Batasan karakteristik 5- Berat badan 2 ataulebih di baah ideal- $ilaporkan adan%a intakemakanan %ang kurang dari
NOC " Nutritional 6tatus 5food and
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
15/47
R$( 8Reomended $ail% (lloane:- ;embran mukosa dankonungti&a puat- "elemahan otot %angdigunakan untuk
menelan/mengun%ah- ,uka- inflamasi padarongga mulut- ;udah merasa ken%ang-sesaat setelah mengun%ahmakanan- $ilaporkan atau faktaadan%a kekuranganmakanan- $ilaporkan adan%aperubahan sensasi rasa- Perasaan
ketidakmampuan untukmengun%ah makanan- ;iskonsepsi- "ehilangan BB denganmakanan ukup- "eengganan untuk makan- "ram pada abdomen- >onus otot elek- N%eri abdominal denganatau tanpa patologi- "urang berminat terhadapmakanan
- Pembuluh darah kapilermulai rapuh- $iare dan atau steatorrhea- "ehilangan rambut %angukup ban%ak 8rontok:- 6uara usus hiperaktif - "urangn%a informasi-misinformasi
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
16/47
lidah dan a&itas oral. atat ika lidah berarnamagenta- sarlet
12 "etidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhan tubuhb/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi
melebihi kebutuhanmetabolik tubuh
Batasan karakteristik 5- ,ipatan kulit triep @ 2!mm untuk anita dan @ 1!mm untuk pria- BB 2 di atas ideal
untuk tinggi dan kerangkatubuh ideal- ;akan dengan responeksternal 8misaln%a 5 situasisosial- sepanang hari:- $ilaporkan ataudiobser&asi adan%a disfungsipola makan 8misal 5memasangkan makanandengan akti&itas %ang lain:- >ingkat akti&itas %angmenetap
- "onsentrasi intakemakanan pada menelangmalam
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
17/47
Berikan informasi tentangkebutuhan nutrisi "ai kemampuan pasienuntuk mendapatkan nutrisi %angdibutuhkan
Weig't re-u*tion Assistan*e entukan tuuan penurunanBB Beri puian/reard saatpasien berhasil menapai tuuan (arkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit &olume airanb/d intake %ang kurang dan
diaporesis
$efinisi 5 Penurunan airanintra&askuler- interstisial-dan/atau intrasellular. nimengarah ke dehidrasi-kehilangan airan denganpengeluaran sodium
Batasan "arakteristik 5
- "elemahan- *aus- Penurunan turgor kulit/lidah- ;embran mukosa/kulitkering- Peningkatan den%ut nadi-penurunan tekanan darah-penurunan &olume/tekanannadi- Pengisian &ena menurun- Perubahan status mental- "onsentrasi urine
meningkat- >emperatur tubuhmeningkat- *ematokrit meninggi- "ehilangan berat badanseketika 8keuali pada thirdspaing:
normal
>ekanan darah-nadi- suhu tubuhdalam batas normal >idak ada tandatanda dehidrasi-Elastisitas turgor kulit baik- membranmukosa lembab-tidak ada rasa haus%ang berlebihan
imbang popok/pembalut
ika diperlukan
• Pertahankan atatan intake
dan output %ang akurat
• ;onitor status hidrasi
8 kelembaban membranmukosa- nadi adekuat- tekanandarah ortostatik :- ikadiperlukan
• ;onitor &ital sign
• ;onitor masukan
makanan / airan dan hitungintake kalori harian
• ,akukan terapi 0
• ;onitor status nutrisi
• Berikan airan
• Berikan airan 0 pada
suhu ruangan
• $orong masukan oral
• Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
• $orong keluarga untuk
membantu pasien makan• >aarkan snak 8 us buah-
buah segar :
• "olaborasi dokter ika tanda
airan berlebih munul meburuk
• (tur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
18/47
- "ehilangan &olume airanseara aktif - "egagalan mekanismepengaturan
14 $efisit 0olume airan$efinisi 5 Penurunan airanintra&askuler- interstisial-dan/atau intrasellular. nimengarah ke dehidrasi-kehilangan airan denganpengeluaran sodium
Batasan "arakteristik 5- "elemahan- *aus
-
Penurunan turgorkulit/lidah- ;embran mukosa/kulitkering- Peningkatan den%ut nadi-penurunan tekanan darah-penurunan &olume/tekanannadi- Pengisian &ena menurun- Perubahan status mental- "onsentrasi urinemeningkat
-
>emperatur tubuhmeningkat- *ematokrit meninggi- "ehilangan berat badanseketika 8keuali pada thirdspaing:
normal >ekanan darah-nadi- suhu tubuhdalam batas normal >idak ada tandatanda dehidrasi-Elastisitas turgor kulitbaik- membranmukosa lembab- tidakada rasa haus %angberlebihan
NIC "imbang popok/pembalut
ika diperlukan
• Pertahankan atatan intake
dan output %ang akurat
• ;onitor status hidrasi
8 kelembaban membranmukosa- nadi adekuat- tekanandarah ortostatik :- ikadiperlukan
• ;onitor hasil l(b %angsesuai dengan retensi airan8BAN - *mt - osmolalitas urin :
• ;onitor &ital sign
• ;onitor masukan
makanan / airan dan hitungintake kalori harian
• "olaborasi pemberian
airan 0
• ;onitor status nutrisi
• Berikan airan
•
Berikan diuretik sesuaiinteruksi
• Berikan airan 0 pada
suhu ruangan
• $orong masukan oral
• Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
• $orong keluarga untuk
membantu pasien makan
• >aarkan snak 8 us buah-
buah segar :
• "olaborasi dokter ika tanda
airan berlebih munul meburuk
• (tur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi
1! "elebihan 0olume airan
$efinisi 5 Retensi airanisotomik meningkat
NOC " Eletrolit and aidbase balane
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
19/47
Batasan karakteristik 5- Berat badan meningkatpada aktu %ang singkat- (supan berlebihandibanding output- >ekanan darah berubah-
tekanan arteri pulmonalisberubah- peningkatan 0P- $istensi &ena ugularis- Perubahan pada polanafas- d%spnoe/sesak nafas-orthopnoe- suara nafasabnormal 8Rales ataurakles:- kongestikemaetanparu- pleural effusion- *b dan hematokritmenurun- perubahanelektrolit- khususn%a
perubahan berat enis- 6uara antung 6- Reflek hepatougularpositif - 7liguria- a9otemia- Perubahan statusmental- kegelisahan-keemasan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
20/47
antung
• ;onitor parameter
hemodinamik infasif
• atat seara akutar intake
dan output
•
;onitor adan%a distensileher- rinhi- eodem perifer danpenambahan BB
• ;onitor tanda dan geala
dari odema
• Beri obat %ang dapat
meningkatkan output urin
1# Resiko pen%ebaran infeksi b/dpenurunan s%stem imun-aspek kronis pen%akit.
$efinisi 5 Peningkatan resikomasukn%a organisme patogen
ingktkan intake nutrisi
• Berikan terapi antibiotik bila
perlu
In/e*tion Prote*tion +prote)siter'a-ap in/e)si
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
21/47
• ;onitor tanda dan geala
infeksi sistemik dan lokal
• ;onitor hitung granulosit-
DB
• ;onitor kerentanan
terhadap infeksi• Batasi pengunung
• 6aring pengunung
terhadap pen%akit menular
• Partahankan teknik aspesis
pada pasien %ang beresiko
• Pertahankan teknik isolasi
k/p
• Berikan peraatan kuliat
pada area epidema
• nspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan-panas- drainase
• speksi kondisi luka / insisi
bedah
• $orong masukkan nutrisi
%ang ukup
• $orong masukan airan
• $orong istirahat
• nstruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
• (arkan pasien dan
keluarga tanda dan geala
infeksi• (arkan ara menghindari
infeksi
• ,aporkan keurigaan infeksi
• ,aporkan kultur positif
1' Resiko infeksi
$efinisi 5 Peningkatan resikomasukn%a organismepatogen
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
22/47
peningkatan paparanlingkungan- Ruptur membranamnion- (gen farmasi8imunosupresan:
- ;alnutrisi- Peningkatan paparanlingkungan patogen- monusupresi- "etidakadekuatan imumbuatan- >idak adekuatpertahanan sekunder8penurunan *b- ,eukopenia-penekanan respon inflamasi:- >idak adekuatpertahanan tubuh primer
8kulit tidak utuh- trauma aringan- penurunan kerasilia- airan tubuh statis-perubahan sekresi p*-perubahan peristaltik:- Pen%akit kronik
penatalaksanaann%a- ;enunukkankemampuan untukmenegah timbuln%ainfeksi Jumlah leukosit
dalam batas normal ;enunukkanperilaku hidup sehat
• unakan sabun
antimikrobia untuk ui tangan
• ui tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakankperatan
•
unakan bau- sarungtangan sebagai alat pelindung
• Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasanganalat
• anti letak 0 perifer dan
line entral dan dressing sesuaidengan petunuk umum
• unakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksikandung kening
• >ingktkan intake nutrisi
• Berikan terapi antibiotik bilaperlu
In/e*tion Prote*tion +prote)siter'a-ap in/e)si
• ;onitor tanda dan geala
infeksi sistemik dan lokal
• ;onitor hitung granulosit-
DB
• ;onitor kerentanan
terhadap infeksi
• Batasi pengunung• 6aring pengunung
terhadap pen%akit menular
• Partahankan teknik aspesis
pada pasien %ang beresiko
• Pertahankan teknik isolasi
k/p
• Berikan peraatan kuliat
pada area epidema
• nspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan-panas- drainase
• speksi kondisi luka / insisi
bedah
• $orong masukkan nutrisi
%ang ukup
• $orong masukan airan
• $orong istirahat
• nstruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
23/47
• (arkan pasien dan
keluarga tanda dan gealainfeksi
• (arkan ara menghindari
infeksi
•
,aporkan keurigaan infeksi• ,aporkan kultur positif
1) cemas berhubungan dengankurang pengetahuan dan
hospitalisasiDefinisi :Perasaan gelisah yang tak jelasdari ketidaknyamanan atauketakutan yang disertai responautonom (sumner tidak spesifikatau tidak diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasiterhadap bahaya. Sinyal inimerupakan peringatan adanyaancaman yang akan datang danmemungkinkan individu untukmengambil langkah untukmenyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
− elisah
− !nsomnia
− "esah
− #etakutan
− Sedih
− $okus pada diri
− #ekha%atiran
− &emas
NOC " 'niety control &opingKriteria Hasi " #lien mampu
mengidentifikasi danmengungkapkan gejalacemas
engidentifikasi*mengungkapkan danmenunjukkan tehnikuntuk mengontolcemas +ital sign dalam
batas normal Postur tubuh*ekspresi %ajah* bahasatubuh dan tingkataktivitas menunjukkan
berkurangnyakecemasan
NIC "Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
• unakan pendekatan yang
menenangkan
• ,yatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
• -elaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
• emani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
• /erikan informasi faktual
mengenai diagnosis* tindakanprognosis
• Dorong keluarga untuk menemani
anak
• 0akukan back 1 neck rub
• Dengarkan dengan penuh
perhatian
• !dentifikasi tingkat kecemasan
• /antu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
• Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan* ketakutan*persepsi
• !nstruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
• /arikan obat untuk mengurangi
kecemasan
1+ Resiko tinggi terhadap
penurunan curah antung b!d peningkatan afterload"
#asokonstriksi"hipertrofi!rigiditas
#entrikuler" iskemia miokard
NOC "
• ardia Pumpeffeti&eness
• irulation 6tatus
• 0ital 6ign 6tatus
NIC "
$ardiac $are E&aluasi adan%a n%eri dada 8intensitas-lokasi- durasi: atat adan%a disritmia
antung atat adan%a tanda dangeala penurunan ardia putput ;onitor status kardio&askuler ;onitor status pernafasan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
24/47
%ang menandakan gagal antung ;onitor abdomen sebagaiindiator penurunan perfusi ;onitor balane airan ;onitor adan%a perubahan
tekanan darah ;onitor respon pasienterhadap efek pengobatanantiaritmia (tur periode latihan danistirahat untuk menghindarikelelahan ;onitor toleransi akti&itaspasien ;onitor adan%a d%spneu-fatigue- tekipneu dan ortopneu (nurkan untuk menurunkan
stress
.ui- $anage%ent
• >imbang popok/pembalut
ika diperlukan
• Pertahankan atatan intake
dan output %ang akurat
• Pasang urin kateter ika
diperlukan
• ;onitor status hidrasi
8 kelembaban membran
mukosa- nadi adekuat- tekanandarah ortostatik :- ikadiperlukan
• ;onitor hasil l(b %ang
sesuai dengan retensi airan8BAN - *mt - osmolalitas urin :
• ;onitor status hemodinamik
termasuk 0P- ;(P- P(P- danPDP
• ;onitor &ital sign sesuai
indikasi pen%akit
• ;onitor indikasi retensi /
kelebihan airan 8rales- 0P -edema- distensi &ena leher-asites:
• ;onitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
• "ai lokasi dan luas edema
• ;onitor masukan
makanan / airan dan hitung
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
25/47
intake kalori harian
• "olaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi airansesuai program
• ;onitor status nutrisi
•
Berikan airan• "olaborasi pemberian
diuretik sesuai program
• Berikan airan 0 pada
suhu ruangan
• $orong masukan oral
• Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
• $orong keluarga untuk
membantu pasien makan
• >aarkan snak 8 us buah-
buah segar :
• Batasi masukan airan
pada keadaan hiponatrermidilusi dengan serum Na ? 13mEH/l
• ;onitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
• "olaborasi dokter ika tanda
airan berlebih munul meburuk
• (tur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi
%luid Monitoring• >entukan ria%at umlah
dan tipe intake airan danelimina6i
• >entukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidakseimbangan airan8*ipertermia- terapi diuretik-kelainan renal- gagal antung-diaporesis- disfungsi hati- dll :
• ;onitor berat badan
• ;onitor serum dan elektrolit
urine
• ;onitor serum dan
osmilalitas urine
• ;onitor BP?*R- dan RR
• ;onitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama antung
• ;onitor parameter
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
26/47
hemodinamik infasif
• atat seara akutar intake
dan output
• ;onitor membran mukosa
dan turgor kulit- serta rasa haus
•
atat monitor arna- umlahdan
• ;onitor adan%a distensi
leher- rinhi- eodem perifer danpenambahan BB
• ;onitor tanda dan geala
dari odema
• Beri airan sesuai
keperluan
• "olaborasi pemberian obat
%ang dapat meningkatkanoutput urin
• ,akukan hemodialisis bilaperlu dan atat respons pasien
(ita Sign $onitoring ;onitor >$- nadi- suhu- danRR atat adan%a fluktuasitekanan darah ;onitor 06 saat pasienberbaring- duduk- atau berdiri (uskultasi >$ pada kedualengan dan bandingkan ;onitor >$- nadi- RR-sebelum- selama- dan setelahakti&itas ;onitor kualitas dari nadi ;onitor adan%a pulsusparadoksus ;onitor adan%a pulsusalterans ;onitor umlah dan irama
antung ;onitor bun%i antung ;onitor frekuensi dan iramapernapasan ;onitor suara paru ;onitor pola pernapasanabnormal ;onitor suhu- arna- dankelembaban kulit ;onitor sianosis perifer ;onitor adan%a ushing triad
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
27/47
8tekanan nadi %ang melebar-bradikardi- peningkatan sistolik: dentifikasi pen%ebab dariperubahan &ital sign
2 Penurunan urah antung b/drespon fisiologis otot antung-peningkatan frekuensi-dilatasi- hipertrofi ataupeningkatan isi sekunup
NOC "
• ardia Pump
effeti&eness
• irulation 6tatus
• 0ital 6ign 6tatus
Kriteria Hasi" >anda 0ital dalamrentang normal8>ekanan darah- Nadi-respirasi: $apat mentoleransiakti&itas- tidak ada
kelelahan >idak ada edemaparu- perifer- dan tidakada asites >idak adapenurunan kesadaran
NIC "$ardiac $are
E&aluasi adan%a n%eri dada 8intensitas-lokasi- durasi: atat adan%a disritmia
antung atat adan%a tanda dangeala penurunan ardia putput ;onitor status kardio&askuler ;onitor status pernafasan%ang menandakan gagal
antung ;onitor abdomen sebagaiindiator penurunan perfusi ;onitor balane airan ;onitor adan%a perubahantekanan darah ;onitor respon pasienterhadap efek pengobatanantiaritmia (tur periode latihan danistirahat untuk menghindarikelelahan ;onitor toleransi akti&itaspasien ;onitor adan%a d%spneu-fatigue- tekipneu dan ortopneu (nurkan untuk menurunkanstress
(ita Sign $onitoring ;onitor >$- nadi- suhu- danRR atat adan%a fluktuasitekanan darah ;onitor 06 saat pasien
berbaring- duduk- atau berdiri (uskultasi >$ pada kedualengan dan bandingkan ;onitor >$- nadi- RR-sebelum- selama- dan setelahakti&itas ;onitor kualitas dari nadi ;onitor adan%a pulsusparadoksus
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
28/47
;onitor adan%a pulsusalterans ;onitor umlah dan irama
antung ;onitor bun%i antung ;onitor frekuensi dan irama
pernapasan ;onitor suara paru ;onitor pola pernapasanabnormal ;onitor suhu- arna- dankelembaban kulit ;onitor sianosis perifer ;onitor adan%a ushing triad8tekanan nadi %ang melebar-bradikardi- peningkatan sistolik: dentifikasi pen%ebab dariperubahan &ital sign
21 Perfusi aringan tidak efektifb/d menurunn%a urah
antung- hipoksemia aringan- asidosis dankemungkinan thrombus atauemboli
$efinisi 5Penurunan pemberianoksigen dalam kegagalanmemberi makan aringanpada tingkat kapiler Batasan karakteristik 5Renal- Perubahan tekanandarah di luar batasparameter - *ematuria- 7liguri/anuria- Ele&asi/penurunanBAN/rasio kreatininastro ntestinal- 6eara usus hipoaktifatau tidak ada- Nausea- $istensi abdomen- N%eri abdomen atautidak terasa lunak8tenderness:Peripheral- Edema
NOC " irulation status >issue Prefusion 5erebralKriteria Hasi "a. mendemonstrasikan status sirkulasi %angditandai dengan 5 >ekanan s%stoledandiastole dalamrentang %angdiharapkan >idak adaortostatikhipertensi >idak ada tandatanda peningkatantekanan intrakranial8tidak lebih dari 1!mm*g:b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif %ang ditandai dengan5 berkomunikasidengan elas dansesuai dengankemampuan menunukkanperhatian- konsentrasidan orientasi memprosesinformasi
NIC "Perip'era Sensation$anage%ent +$anaje%ensensasi peri/er ;onitor adan%a daerahtertentu %ang han%a pekaterhadappanas/dingin/taam/tumpul ;onitor adan%a paretese nstruksikan keluarga untukmengobser&asi kulit ika ada lsiatau laserasi unakan sarun tangan untukproteksi Batasi gerakan pada kepala-leher dan punggung ;onitor kemampuan B(B "olaborasi pemberiananalgetik ;onitor adan%atromboplebitis $iskusikan menganai
pen%ebab perubahan sensasi
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
29/47
- >anda *oman positif - Perubahan karakteristikkulit 8rambut- kuku-air/kelembaban:- $en%ut nadi lemah atautidak ada
- $iskolorisasi kulit- Perubahan suhu kulit- Perubahan sensasi- "ebiru=biruan- Perubahan tekanandarah di ekstremitas- Bruit- >erlambat sembuh- Pulsasi arterialberkurang- Darna kulit puat padaele&asi- arna tidak kembali
pada penurunan kakierebral- (bnormalitas biara- "elemahan ekstremitasatau paralis- Perubahan statusmental- Perubahan pada responmotorik- Perubahan reaksi pupil- "esulitan untuk menelan- Perubahan kebiasaan
"ardiopulmonar- Perubahan frekuensirespirasi di luar batasparameter - Penggunaan ototpernafasan tambahan- Balikkan kapiler @ 3detik 8apillar% refill:- (bnormal gas daraharteri- Perasaan Impending$oomI 8>akdir teranam:
- Bronkospasme- $%spnea- (ritmia- *idung kemerahan- Retraksi dada- N%eri dada
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
30/47
- *ipo&olemia- *iper&olemia- (liran arteri terputus- Ehange problems- (liran &ena terputus- *ipo&entilasi
- Reduksi mekanik pada&ena dan atau aliran daraharteri- "erusakan transportoksigen melalui al&eolar danatau membran kapiler - >idak sebanding antara&entilasi dengan aliran darah- "eraunan en9im- Perubahanafinitas/ikatan 72 dengan *b- Penurunan konsentrasi
*b dalam darah
22 ntoleransi akti&itas b/d urah antung %ang rendah-ketidakmampuan memenuhimetabolisme otot rangka-kongesti pulmonal %angmenimbulkan hipoksinia-d%spneu dan status nutrisi%ang buruk selama sakit
ntoleransi akti&itas b/d
fatigue
Definisi : &etidakcukupanenergu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yangdiminta atau aktifitas sehari
hari'
Batasan karakteristik 5a. melaporkan seara
&erbal adan%a kelelahanatau kelemahan.b. Respon abnormal daritekanan darah atau naditerhadap aktifitas. Perubahan E" %angmenunukkan aritmia atauiskemia
NOC " Energ%onser&ation 6elf are 5 ($,sKriteria Hasi " Berpartisipasidalam akti&itas fisiktanpa disertaipeningkatan tekanandarah- nadi dan RR ;ampu melakukanakti&itas sehari hari8($,s: seara mandiri
NIC "Energ# $anage%ent 7bser&asi adan%apembatasan klien dalammelakukan akti&itas $orong anal untukmengungkapkan perasaanterhadap keterbatasan "ai adan%a fator %angmen%ebabkan kelelahan ;onitor nutrisi dan sumberenergi tangadekuat ;onitor pasien akan adan%akelelahan fisik dan emosiseara berlebihan ;onitor responkardi&askuler terhadap akti&itas ;onitor pola tidur danlaman%a tidur/istirahat pasien
A*ti!it# T'erap# "olaborasikan dengan>enaga Rehabilitasi ;edikdalammerenanakan progranterapi %ang tepat. Bantu klien untukmengidentifikasi akti&itas %angmampu dilakukan Bantu untuk memilih akti&itaskonsisten %angsesuai dengan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
31/47
d. (dan%a d%spneu atauketidakn%amanan saatberakti&itas.
irah Baring atau
imobilisasi
• "elemahan men%eluruh
• "etidakseimbangan
antara suplei oksigendengan kebutuhan
• a%a hidup %ang
dipertahankan.
kemampuan fisik- psikologi dansoial Bantu untuk mengidentifikasidan mendapatkan sumber %angdiperlukan untuk akti&itas %angdiinginkan
Bantu untuk mendpatkan alatbantuan akti&itas seperti kursiroda- krek Bantu untu mengidentifikasiakti&itas %ang disukai Bantu klien untuk membuat
adal latihan diaktu luang Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangandalam berakti&itas 6ediakan penguatan positifbagi %ang aktif berakti&itas
Bantu pasien untukmengembangkan moti&asi diridan penguatan ;onitor respon fisik- emoi-soial dan spiritual
23 $efisit peraatan diri b/dkelemahan fisik
$efinisi 5angguan kemampuanuntuk melakukan ($, padadiri
Batasan karakteristik 5ketidakmampuan untukmandi- ketidakmampuanuntuk berpakaian-ketidakmampuan untukmakan- ketidakmampuanuntuk toileting
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
32/47
hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien ikamendorong pelaksanaanakti&itas sehari=hari.
24 Resiko gangguan integritaskulit b/d keterbatasanmobilitas
$efinisi 5 Perubahan padaepidermis dan dermis
Batasan karakteristik 5- angguan pada bagiantubuh- "erusakan lapisa kulit8dermis:- angguan permukaankulit 8epidermis:ulang menonol- $efisit imunologi- issue ntegrit%5 6kin and ;uous;embranesKriteria Hasi " ntegritas kulit %angbaik bisadipertahankan ;elaporkanadan%a gangguansensasi atau n%eripada daerah kulit%ang mengalamigangguan ;enunukkanpemahaman dalamproses perbaikan kulitdan menegahteradin%a sederaberulang ;ampumelindungikulit danmempertahankankelembaban kulit danperaatan alami
NIC 5 Pressure $anage%ent (nurkan pasien untukmenggunakan pakaian %anglonggar *indari kerutan padaatempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ;obilisasi pasien 8ubahposisi pasien: setiap dua amsekali ;onitor kulit akan adan%akemerahan 7leskan lotion ataumin%ak/bab% oil pada derah%ang tertekan ;onitor akti&itas danmobilisasi pasien ;onitor status nutrisi pasien ;emandikan pasien dengansabun dan air hangat
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
33/47
2! "erusakan integritas kulit b/dpenurunan imunitas
NOC 5 >issuentegrit% 5 6kin and;uous ;embranesKriteria Hasi " ntegritas kulit%ang baik bisadipertahankan8sensasi- elastisitas-temperatur- hidrasi-pigmentasi: >idak adaluka/lesi pada kulit Perfusi aringanbaik ;enunukkanpemahaman dalamproses perbaikankulit dan menegahteradin%a sederaberulang ;ampumelindungi kulit danmempertahankankelembaban kulitdan peraatan alami
NIC 5 Pressure $anage%ent
(nurkan pasien untuk
menggunakan pakaian %anglonggar
*indari kerutan padaa
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
;obilisasi pasien 8ubah
posisi pasien: setiap dua amsekali
;onitor kulit akan
adan%a kemerahan
7leskan lotion atau
min%ak/bab% oil pada derah%ang tertekan
;onitor akti&itas dan
mobilisasi pasien
;onitor status nutrisi
pasien
2# (yeri
$efinisi 5
6ensori %ang tidakmen%enangkan danpengalaman emosional %angmunul seara aktual ataupotensial kerusakan aringanatau menggambarkanadan%a kerusakan 8(sosiasi6tudi N%eri nternasional:5serangan mendadak ataupelan intensitasn%a dariringan sampai berat %angdapat diantisipasi denganakhir %ang dapat diprediksidan dengan durasi kurangdari # bulan.
Batasan karakteristik 5- ,aporan seara &erbalatau non &erbal- anda &ital dalam
NIC "Pain $anage%ent ,akukan pengkaian n%eriseara komprehensif termasuklokasi- karakteristik- durasi-frekuensi- kualitas dan faktor presipitasi 7bser&asi reaksi non&erbaldari ketidakn%amanan unakan teknik komunikasiterapeutik untuk mengetahuipengalaman n%eri pasien "ai kultur %angmempengaruhi respon n%eri E&aluasi pengalaman n%erimasa lampau E&aluasi bersama pasiendan tim kesehatan lain tentangketidakefektifan kontrol n%erimasa lampau Bantu pasien dan keluargauntuk menari dan menemukandukungan "ontrol lingkungan %ang
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
34/47
menghindari n%eri- erakan melindungi- >ingkah laku berhati=hati- ;uka topeng- angguan tidur 8matasa%u- tampak apek- sulit
atau gerakan kaau-men%eringai:- >erfokus pada dirisendiri- ingkah laku distraksi-ontoh 5 alan=alan-menemui orang lain dan/atau
akti&itas- akti&itas berulang=ulang:- Respon autonom8seperti diaphoresis-perubahan tekanan darah-perubahan nafas- nadi dandilatasi pupil:- Perubahan autonomidalam tonus otot 8mungkindalam rentang dari lemah kekaku:- >ingkah laku ekspresif
8ontoh 5 gelisah- merintih-menangis- aspada- iritabel-nafas panang/berkeluhkesah:- Perubahan dalam nafsumakan dan minum
ingkatkan istirahat
"olaborasikan dengan dokter ika ada keluhan dan tindakann%eri tidak berhasil ;onitor penerimaan pasiententang manaemen n%eri
Anagesi* A-%inistration >entukan lokasi- karakteristik-kualitas- dan deraat n%erisebelum pemberian obat ek instruksi dokter tentang
enis obat- dosis- dan frekuensi ek ria%at alergi Pilih analgesik %angdiperlukan atau kombinasi darianalgesik ketika pemberianlebih dari satu >entukan pilihan analgesiktergantung tipe dan beratn%an%eri >entukan analgesik pilihan-rute pemberian- dan dosisoptimal Pilih rute pemberian seara0- ; untuk pengobatan n%eriseara teratur ;onitor &ital sign sebelumdan sesudah pemberiananalgesik pertama kali Berikan analgesik tepataktu terutama saat n%eri hebat E&aluasi efekti&itas
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
35/47
analgesik- tanda dan geala8efek samping:
2' Perfusi aringan serebraltidak efektif b/d edemaserebral/pen%umbatan alirandarah
NOC "irulation status>issue Prefusion 5erebral
Kriteria Hasi "1. mendemonstrasikan status sirkulasi %angditandai dengan 5 >ekanan s%stoledandiastole dalamrentang %angdiharapkan >idak adaortostatikhipertensi >idk ada tandatanda peningkatantekanan intrakranial8tidak lebih dari 1!mm*g:2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif %ang ditandai dengan5 berkomunikasidengan elas dansesuai dengankemampuan menunukkanperhatian- konsentrasidan orientasi memprosesinformasi membuatkeputusan denganbenar 3. menunukkanfungsi sensori motoriranial %ang utuh 5tingkat kesadaranmambaik- tidak adagerakan gerakanin&olunter
NIC "Intra)rania Pressure +ICP$onitoring +$onitor te)ananintra)rania Berikan informasi kepadakeluarga 6et alarm ;onitor tekanan perfusiserebral atat respon pasienterhadap stimuli ;onitor tekanan intrakranialpasien dan respon neurolog%terhadap akti&itas ;onitor umlah drainageairan serebrospinal ;onitor intake dan outputairan Restrain pasien ika perlu ;onitor suhu dan angkaDB "olaborasi pemberianantibiotik Posisikan pasien pada posisisemifoler ;inimalkan stimuli darilingkungan
Perip'era Sensation$anage%ent +$anaje%ensensasi peri/er ;onitor adan%a daerahtertentu %ang han%a pekaterhadappanas/dingin/taam/tumpul ;onitor adan%a paretese nstruksikan keluarga untukmengobser&asi kulit ika ada lsi
atau laserasi unakan sarun tangan untukproteksi Batasi gerakan pada kepala-leher dan punggung ;onitor kemampuan B(B "olaborasi pemberiananalgetik ;onitor adan%a
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
36/47
tromboplebitis $iskusikan mengenaipen%ebab perubahan sensasi
2) )angguan mobilitas fisik b!d
kerusakan neuromuskuler
$efinisi 5
&eterbatasan dalamkebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian
tubuh atau satu atau lebih
ekstremitasBatasan karakteristik 5- Postur tubuh %ang tidakstabil selama melakukankegiatan rutin harian
- "eterbatasankemampuan untukmelakukan keterampilanmotorik kasar - "eterbatasankemampuan untukmelakukan keterampilanmotorik halus- >idak ada koordinasiatau pergerakan %angtersentak=sentak- "eterbatasan R7;
- "esulitan berbalik8belok:- Perubahan ga%aberalan 8;isal 5 penurunankeepatan beralan- kesulitanmemulai alan- langkahsempit- kaki diseret-go%angan %ang berlebihanpada posisi lateral:- Penurunan aktu reaksi- Bergerak men%ebabkannafas menadi pendek
- Asaha %ang kuat untukperubahan gerak8peningkatan perhatian untukakti&itas lain- mengontrolperilaku- fokus dalamanggapan ketidakmampuanakti&itas:- Pergerakan %ang lambat- Bergerak men%ebabkan
NOC " Joint ;o&ement 5
(ti&e ;obilit% ,e&el 6elf are 5 ($,s >ransfer performaneKriteria Hasi " "lien meningkatdalam akti&itas fisik ;engerti tuuan daripeningkatan mobilitas ;em&erbalisasikanperasaan dalammeningkatkan kekuatandan kemampuanberpindah ;emperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi 8alker:
NIC "Eer*ise t'erap# "a%1uation ;onitoring &ital signsebelm/sesudah latihan danlihat respon pasien saatlatihan "onsultasikan denganterapi fisik tentang renanaambulasi sesuai dengankebutuhan Bantu klien untukmenggunakan tongkat saatberalan dan egah terhadapedera (arkan pasien atautenaga kesehatan laintentang teknik ambulasi "ai kemampuan pasiendalam mobilisasi ,atih pasien dalampemenuhan kebutuhan ($,sseara mandiri sesuaikemampuan $ampingi dan Bantupasien saat mobilisasi danbantu penuhi kebutuhan
($,s ps. Berikan alat Bantu ikaklien memerlukan. (arkan pasienbagaimana merubah posisidan berikan bantuan ikadiperlukan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
37/47
tremor erapi pembatasangerak- "urang pengetahuan
tentang kegunaanpergerakan fisik- ndeks massa tubuhdiatas '! tahun perentilsesuai dengan usia- "erusakan persepsisensori- >idak n%aman- n%eri- "erusakanmuskuloskeletal danneuromuskuler - ntoleransi
akti&itas/penurunankekuatan dan stamina- $epresi mood atauemas- "erusakan kognitif - Penurunan kekuatanotot- kontrol dan atau masa- "eengganan untukmemulai gerak- a%a hidup %angmenetap- tidak digunakan-deonditioning
- ;alnutrisi selektif atauumum
2+ Resiko trauma b/d keang NOC "
• "noledge 5 Personal
6afet%
• 6afet% Beha&ior 5
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
38/47
%ang n%aman dan bersih ;enempatkan saklar lampu ditempat %ang mudahdiangkau pasien. ;embatasi pengunung ;emberikan penerangan
%ang ukup ;enganurkan keluargauntuk menemani pasien. ;engontrol lingkungandari kebisingan ;emindahkan barang=barang %ang dapatmembaha%akan Berikan penelasan padapasien dan keluarga ataupengunung adan%aperubahan status kesehatan
dan pen%ebab pen%akit.
3 Resiko (spirasi b/d tidakefektifn%a kebersihan alannafas dan tidak adan%areflek muntah
$efinisi 5 Risiko masukn%aseret seretgastrointestinal- seretseret oropharingeal- bendabenda padat atai airankedalam traheobronkhial.
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
39/47
• (dan%a kaat rahang
• Peningkatan residu
lambung
• ;enurunn%a fungsi
spingter esophagus
• angguan menelan
• N>
• 7perasi- trauma
aah- mulut- leher
• Batuk- gag reflek
• Penurunan motilitas
gastrointestinal
• ,ambatn%a
pengosongan lambung
31 Resiko Inury b!d
immobilisasi" penekanan
sensorik patologi intrakranial
dan ketidaksadaran
$efinsi 5
Dalam risiko cedera sebagaihasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber pertahanan'
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
40/47
perlengkapan:- Nutrisi 8ontoh 5 &itamindan tipe makanan:- Biologikal 8 ontoh 5tingkat imunisasi dalammas%arakat-
mikroorganisme:- "imia 8polutan- raun-obat- agen farmasi- alkohol-kafein nikotin- bahanpengaet- kosmetik- elupan89at arna kain::nternal- Psikolgik 8orientasiafektif:- ;al nutrisi- Bentuk darah abnormal-ontoh 5
leukositosis/leukopenia-perubahan faktorpembekuan- trombositopeni-sikle ell- thalassemia-penurunan *b- mun=autoimum tidak berfungsi.- Biokimia- fungsi regulasi8ontoh 5 tidak berfungsin%asensoris:- $isfugsi gabungan- $isfungsi efektor - *ipoksia aringan
- Perkembangan usia8fisiologik- psikososial:-
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
41/47
masalah men%usui Ba%i menandakankepuasan men%usu bu menunukkanharga diri %ang positifdengan men%usui
;onitor kemampuan ba%iuntukmenggapai putting $orong ibu untuk tidakmembatasi ba%i men%usu ;onitor integritas kulitsekitar putting nstruksikan peraatanputting untukmenegah leet $iskusikan penggunaanpompa (6 kalau ba%itidakmampu men%usu ;onitor peningkatanpengisian (6 Jelaskan penggunaan susuformula han%a ika diperlukan nstruksikan ibu untukmakan makanan bergi9iselama men%usui $orong ibu untuk minum
ika sudah merasa haus $orong ibu untukmenghindari penggunaanrokok danPil "B selamamen%usui (nurkan ibu untukmemakai Bra %ang n%aman-terbuat dari ootn danmen%okong pa%udara $orong ibuuntukmelanutkan laktasi
setelah pulangbekera/sekolah
33 $iare b/d efek fototerapi NOC" Boel elimination
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
42/47
rasional tendakan ;empertahankanturgor kulit
7bser&asi turgor kulit seararutin Akur diare/keluaran B(B *ubungi dokter ika adakenanikan bising usus nstruksikan pasien
untukmakan rendah serat- tinggiprotein dan tinggi kalori ikamemungkinkan nstruksikan untukmenghindari laksati&e (arkan tehnik menurunkanstress ;onitor persiapan makanan%ang aman
34 &elelahan b!d status penyakit"
anemia" malnutrisi
NOC " Endurane onentration Energ%onser&ation Nutritional status 5energ%Kriteria Hasi " ;em&erbalisasikan peningkatan energidan merasa lebihbaik ;enelaskanpenggunaan energiuntuk mengatasikelelahan
NIC "*nergy Management
7bser&asi adan%apembatasan klien dalammelakukan akti&itas $orong anal untukmengungkapkan perasaanterhadap keterbatasan "ai adan%a fator %angmen%ebabkan kelelahan ;onitor nutrisi dan sumberenergi tangadekuat ;onitor pasien akan adan%akelelahan fisik dan emosiseara berlebihan ;onitor responkardi&askuler terhadap akti&itas ;onitor pola tidur danlaman%a tidur/istirahat pasien
3! )angguan pola defeksi : diare
b!d proses peradangan pada
dinding usus halus
NOC" Boel elimination
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
43/47
;enelaskanpen%ebab diare danrasional tendakan ;empertahankanturgor kulit
;onitor tanda dan gealadiare 7bser&asi turgor kulit seararutin Akur diare/keluaran B(B *ubungi dokter ika ada
kenanikan bising usus nstruksikan pasienuntukmakan rendah serat- tinggiprotein dan tinggi kalori ikamemungkinkan nstruksikan untukmenghindari laksati&e (arkan tehnik menurunkanstress ;onitor persiapan makanan%ang aman
3# Perubahan pola defeksi :
konstipasi b!d proses
peradangan pada dinding usus
halus"
NOC" Boel elimination *%drationKriteria Hasi " ;empertahankanbentuk feses lunaksetiap 1=3 hari Bebas dariketidakn%amanandan konstipasi ;engidentifikasiindiator untukmenegahkonstipasi
NIC" Constipation3 I%pa*tion$anage%ent ;onitor tanda dan gealakonstipasi ;onior bising usus ;onitor feses5 frekuensi-konsistensi dan &olume "onsultasi dengan dokter tentang penurunan danpeningkatan bising usus ;itor tanda dan geala rupturusus/peritonitis Jelaskan etiologi danrasionalisasi tindakan terhadappasien dentifikasi faktor pen%ebabdan kontribusi konstipasi $ukung intake airan "olaborasikan pemberianlaksatif
3' nkontinensia Boel b/dstruktur anus %ang tidakkomplit
NOC" Boelontinene
Boel EliminationKriteria Hasi " B(B teratur-mulai dari setiap harisampai 3=! hari $efekasi lunak-feses berbentuk Penurunaninsiden inkontinensia
NIC "2owe In)ontinen*e *are Perkirakan pen%ebab fisik
dan psikologi dariinkontimemsia fekal Jelaskan pen%ebab masalahdan rasional dari tindakan Jelaskan tuuan darimanagemen boel padapasien/keluarga $iskusikan prosedur danriteria hasil %ang diharapkan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
44/47
usus bersama pasien nstruksikan pasien/keluargauntuk menatat keluaran feses ui area perianaldengansabun dan airlalukeringkan
Jaga kebersihan bau dantempat tidur ,akukan program latihanB(B ;onitor efek sampingpengobatan.
+owel Training
Renanakan program B(Bdengan pasien dan pasien %anglain "onsul ke dokter ika pasienmemerlukan suppositoria (arkan ke pasien/keluargatentang prinsip latihan B(B (nurkan pasien untuk ukupminum $orong pasien untuk ukuplatihan Jaga pri&asi klien "olaborasi pemberiansuppositoria ika memungkinkan E&aluasi status B(B seararutin ;odifikasi program B(B ikadiperlukan
3) P" 5 6%ok 6eptik >uuan 5 setelahdilakukan tindakankeperaatandiharapkan dapatmeminimalkanteradin%a s%ok septik
a. Pantau adan%a tanda dangeala s%ok septib. "olaborasi pemberianantimikrobal- suplemenintra&ena- pemeriksaanlaboratoriumkultur/sputum/pearnaan gram-hitung darah lengkap- tesserologis- lau sedimentasi-elektrolit
3+ P" 5 *ipoglikemia >uuan 5 peraatdapat menanganidan meminimalkanepisode hipoglikemi
Pantau kadar gula darahsebelum pemberian obathipoglikemik dan atau sebelummakan dan satu am sebelumtidur Pantau tanda dan geala
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
45/47
hipoglikemi 8kadar gula darahkurang dari ' mg/dl- kulitdingin- lembab dan puat-takikardi-peka terhadaprangsang- tidak sadar- tidakterkoordinasi- bingung- mudah
mengantuk: Jika klien dapat menelan-berikans etengah gelas us
eruk- ola atau semaamgolongan ahe setiap 1! menitsampai kadar glukosa darahn%ameningkat diatas #+ mg/dl Jika klien tidak dapatmenelan- berikanglukagonhidroklorida subkutan ! mlglukosa ! dalam air 0sesuai protool
4 P" 5 (sidosis Asidosis Metabolik 1. Pantau tanda dan gealaasidosis metabolik
a' pernafasan epatdanlambat
b' sakit kepala
c' mual dan muntah
d' bikarbonatplasma dan p* arteri darahrendah
e' perubahantingkah laku- mengantuk
f' kalsium serummeningkat
g' klorida serummeningkat
h' penurunan *73
2. Antuk klien klien denganasidosis metabolik
a' mulai denganpenggantian airan 0 sesuai
program tergantung daripen%ebab dasarn%a.
b' Jika etiologin%a$;- ruuk pada P"5hipo/hiperglikemia
c' "ai tandadangeala hipokalsemia-hipokalemia- dan alkalosis
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
46/47
setelah asidosisn%a terkoreksi
d' ,akukan koreksipada setiap gangguanketidakseimbangan elektrolitsesuai dengan program dokter
e' Pantau nilai gasdarah arteri dan p* urine.
,ntuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gealaasidosis respiratorik
a' takikardi
b' disritmia
c' berkeringat
d' mual/muntah
e' gelisah
f' d%spneu
g' peningkatanusaha nafas
h' penurunanfrekuensi pernafasan
i' peningkatanP72
' peningkatankalsium serum
k' penurunannatrium klorida
2. untuk klien klien denganasidosis respiratorik
a' perbaiki &entilasimelalui pengubahan posisi padasemifoler- latihan nafas dalam
b' konsulkemungkinan penggunaan&entilasi mekanis
c' berikan oksigensetelah klien dapat bernafasdengan baik
d' tingkatkanpemberian hidrasi %ang optimal
41 P" 5 (nemia Peraat dapatmelakukanpenegahan untukmeminimalkanteradin%a anemia
1. Pantau tanda dan gealaanemia (dan%a letargi (dan%a kelemahan "eletihan
-
8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC
47/47
berkelanutan Peningkatan puat $%spneu saat melakukanakti&itas2. ;onitor kadar *b3. "olaborasi perlun%apemberian transfusi
42 P" 5 sepsis >uuan 5Peraatan akanmenangani danmemantaukomplikasi %aituseptikemi
1. Pantau tanda dan gealaseptiemia
• 6uhu @ 3) atau ? 3#
•