Diagnosa Nanda New Update
-
Upload
lovely99dyah -
Category
Documents
-
view
119 -
download
12
Transcript of Diagnosa Nanda New Update
1. BERSIHAN JALAN NAPAS INEFEKTIF
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan jalan nafas Inefektif Berhubungan dengan:- Retensi sekret- Spasme jalan nafas- Mucus berlebihan- Eksudat di alveoli- Adanya jalan nafas buatan,
missal trakeostomi- Alergi (asma)- COPD- Hyperplasia dinding bronchial- Infeksi- Disfungsi neuromuscular
Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau adanya obstruksi pada jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
Ditandai dengan:- Batuk- Suara nafas tambahan - Perubahan RR- Perubahan pola nafas- Sianosis- Kesulitan berbicara- Dispnea- Adanya sputum- Orthopnea- Gangguan pemenuhan
istirahat
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif
Kriteria hasil:- Batuk (-)- Tidak ada suara nafas tambahan
(rhonki, wheezing)- Ekspansi dada maksimal
(pernafasan dalam) dan simetris- RR=12-20x/menit- Pola nafas regular- Sianosis (-)- Tidak mengalami kesulitan
berbicara- Dispnea (-)- Sputum (-)- Orthopnea (-)- Tidak mengalami gangguan
pemenuhan istirahat
Monitoring:1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan.2. Warna kulit (adanya sianosis)3. Auskultasi bunyi nafas4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan 5. Evaluasi reflek batuk
Mandiri:6. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien
semifowler7. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai kebutuhan,
catat warna dan jumlah secret/sputum
Pendidikan kesehatan:1. Ajari cara batuk efektif2. Ajari tehnik nafas dalam3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat
Kolaborasi:1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasiBerikan oksigen sesuai indikasi
2. POLA NAPAS INEFEKTIF
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Pola Napas Inefektif
Berhubungan dengan:- Kecemasan- Posisi tubuh- Deformitas tulang rusuk- Deformitas dinding dada- Kerusakan kognitif- Kelelahan- Hiperventilasi- Sindrom hipoventilasi- Kerusakan musculoskeletal- Gangguan neurologi- Disfungsi neuromuscular- Obesitas- Nyeri- Kerusakan persepsi- Kelelahan otot respirasi- Spinal cord injury
Inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat.
Ditandai dengan:- Perubahan kedalaman
pernafasan- Bradipnea- penurunan kapasitas vital- dispnea- Orthopnea- Ekspirasi yang memanjang- Pernafasan melalui mulut- Takipnea- Penggunaan otot bantu
pernafasan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pola nafas menjadi efektif.
Kriteria hasil:- Ekspansi dada maksimal
(pernafasan dalam)- Tidak ada perubahan ekskursi
dada- Bradipnea (-)- RR=12-20x/menit- Dispnea (-)- Orthopnea (-)- Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2- Pernafasan mulut (-)- Takipnea (-)- Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
Monitoring1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi
pernafasan2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan,
dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis)
Mandiri:1. Atur posisi head up/semifowler 45 derajat2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal,
dengan penghisapan secret/sputum (suction) sesuai kebutuhan
Pendidikan kesehatan:1. Ajari tehnik nafas dalam
Kolaborasi:1. Berikan oksigen sesuai indikasi2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle
relaxan/bronkodilator sesuai indikasi
3. MUAL
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
MualBerhubungan dengan:- Gangguan biokimia, misalnya
uremia, KAD- Penyakit esophagus- Distensi lambung/abdomen- Iritasi lambung- Peningkatan tekanan
intracranial- Tumor intraabdomen- Tumor terlokalisir, misalnya
tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang pada dasar tulang tengkorak
- Meningitis- Motion Sickness- Nyeri- Peregangan kapsula hepar- Penyakit pancreas- Kehamilan- Toksin, misalnya tumor yang
memproduksi peptida- Metabolisme abnormal akibat
kanker- Efek farmakologis (kemoterapi)
Ketidaknyamanan subyektif, sensasi tidak enak di tenggorokan, epigastrium atau abdomen yang bisa menyebabkan keinginan untuk muntah
Ditandai dengan:- Adanya sensasi
gag- Peningkatan
saliva/hipersalivasi
- Penurunan nafsu makan
- Pasien mengatakan mual
- Rasa asam/tidak enak di mulut
- Keengganan terhadap makanan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, rasa mual yang dialami klien berkurang atau hilang
Kriteria hasil:- Klien mengatakan mual
berkurang atau hilang- Tidak ada sensasi gag- Hipersalivasi (-)- Nafsu makan
meningkat- Keengganan terhadap
makanan (-)- Rasa asam/tidak enak
di mulut (-)- BB stabil- Mata cekung (-)- Rasa haus yang tidak
normal (-)- Membran mukosa
lembab- Nutrisi adekuat habis
1 porsi makan- Pasien mampu
mengidentifikasi tindakan yang dapat menurunkan mual
Monitoring:1. Pantau gejala subyektif mual pada pasien2. Pantau adanya peningkatan atau penurunan BB3. Pantau adanya kulit kering dengan depigmentasi4. Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan5. Pantau asupan kalori makanan6. Pantau intake dan output makanan/cairan 7. Pantau status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit)Mandiri:1. Naikkan bagian kepala tempat tidur atau letakkan pada posisi lateral
untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)2. Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah3. Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (misalnya
pispot, makanan)4. Berikan perawatan mulut (oral hygiene) setelah terjadi muntah5. Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aromaPendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien untuk melatih nafas dalam untuk menekan refleks
muntah2. Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering3. Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah dan
selama makan4. Instruksi untuk menghindari aroma saat penyiapan makanan di rumah
(misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapr ataupun berjalan-jalan selama penyiapan makanan)
Kolaborasi:1. Berikan antiemetik sesuai indikasi dokter2. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi dokter
4. RISIKO ASPIRASI
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Keadaan
individu yang
berada pada
resiko
masuknya
sekresi
gastrointestina
l, sekresi
orofaring,
benda padat
atau cairan
kedalam
saluran
trakeobrankial
.
Bising Usus (+): 5 - 35 X/menit
Reflek Muntah (-) Reflek
batuk/tersedak (-) Reflek menelan
(+) Jalan nafas paten
(+) RR : 12 - 20
X/menit Bunyi paru
bersih: Wheezing (-) Ronchi (-)
Bertoleransi terhadap asupan oral dan atau enteral (+)
Pengosongan lambung (+)
Tonus otot 5-5-5-5
Monitoring:1. Pantau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan.2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi.3. Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan.4. Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan
seterusnya.5. Pantau status pernapasan (sebelum dan sesudah pemberian pengobatan)Mandiri:
1. Berikan waktu kepada pasien untuk menelan.2. Sediakan kateter pengisap disamping tempat tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan.3. Libatkan keluarga selama pasien makan.4. Berikan dukungan dan keyakinan.5. Tempatakn pasien pada posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi saat makan, jika memungkinkan.6. Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri.7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan8. Potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil9. Berikan makanan pada jumlah yang sedikit10. Hindari cairan atau penggunan agen pengental11. Potong atau haluskan pil sebelum diberikan12. Sediakan penguatan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri.13. Gunakan spuit jika dibutuhkan saat memberi makan pasien.14. Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien.Pendidikan Kesehatan:1. Ajarkan kepada keluarga tentang teknik pemberian makan melalui selang (NGT)/menelan.2. Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret.3. Meninjau ulang dengan pasein/keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan.4. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah.
kolaboratif :1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.
5. GANGGUAN MENELAN
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Ganggan menelan, berhubungan dengan :1. akalasia2. kelainan anatomis bawaaan3. masalah perilaku makan4. paralysis serebral5. kondisi hipotonia signifikasi6. penyakit jantung congenital7. tekanan syaraf cranial8. perlambatan perkembangan9. trauma eksternal10. penyakit refluks
gastroesofagus11. obstruksi mekanik (edema,
slang trakeostomy, tumor)12. kelainan rongga nasofaring
atau nasal13. kerusakan neuromuscular
(penurunan atau hilangnya reflek muntah, penurunan kekuatan atau penyimpangan keterlibatan otot pada mastikasi, persepsi, dan paralisis fasial)
14. ketidaknormalan rongga mulut atau orofaring
15. gangguan pernafasan16. kelainan esophagus, laring,
dan trakea17. anomali jalan nafas atas
Fungsi
mekanisme
menelan
yang tidak
normal,
berhubung
an dengan
defisit
struktur
fungsi oral,
faring atau
esophagus.
Tujuan : fungsi
menelan
sudah baik
/ maksimal
Kriteria hasil :
Makan tanpa
tersedak atau
respirasi
Tidak ada
kerusakan otot
tenggorok atau
fasial, menelan,
menggerakkan
lidah, atau
reflek muntah
Monitor :
1. Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelan
2. Pantau adanya tanda dan gejalah aspirasi
3. Pantau gerakan lidah pasien saat makan
4. Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minium dan menelan
5. Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
Mandiri :
1. Posisikan pasien 900
2. Berikan makan dengan porsi sedikit
3. Berikan perawatan mulut
4. Hindari penggunaan sedotan
5. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi kedepan untuk menyiapkan menelan
Pendidikan kesehatan:
Ajarkan pasien/keluarga terhadap perawatan tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak
Kolaborasi :
1. Konsultasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dapat mudah di telan
2. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara)
untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien
3. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang
program latihan menelan.
6. KONSTIPASI
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
KonstipasiDihubungkan dengan:- Kelemahan otot abdominal- Toileting yang tidak adekuat- Kebiasaan defekasi tidak
teratur- Kurangnya aktivitas fisik- Depresi - Stres emosional- Kebingungan mental- Antasida yang mengandung
alumunium- Antikolinergik - Antikejang- Antidepresan - Diuretik- Overdosis laksatif- NSAID - Opiate- Fenotiazine - Sedativ - Ketidakseimbangan elektrolit- Hemoroid - Obesitas- Gangguan neurologis- Obstruksi pasca bedah- Kehamilan- Pembesaran prostat- Abses rectal - Prolaps rektal- Tumor- Perubahan pola makan- Penurunan motilitas GIT- Dehidrasi- Intake serat dan cairan
Penurunan frekuensi normal dari defekasi yang disertai kesulitan atau tidak lengkapnya keluaran tinja dan/atau pengeluaran yang brat/keras serta tinja keringDitandai dengan:- Nyeri abdominal- Anoreksia- Darah merah segar pada tinja- Perubahan pada pola BAB- Penurunan frekuensi- Penurunan volume tinja- Distensi abdomen- Perasaan penuh di rektal- Perasaan tekanan pada rektal- Kelemahan umum- Tinja keras- Sakit kepala- Bising usus hiperaktif/hipoaktif- Peningkatan tekanan
abdominal- Mual- Teraba massa abdominal- Teraba massa rektal- Nyeri saat defekasi- Flatus keras- Tidak bisa mengeluarkan tinja
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, defekasi klien kembali normal.Kriteria hasil:- Nyeri abdominal (-)- Nafsu makan baik- Darah merah segar
pada tinja (-)- Pola BAB normal/teratur- Frekuensi BAB normal
(±1-2x/hari)- Distensi abdomen (-)- Perasaan penuh di
rektal (-)- Perasaan tekanan pada
rektal (-)- Kelemahan umum (-)- Tinja lunak- Bising usus normal (±5-
35x/menit)- Peningkatan tekanan
abdominal (-)- Mual (-)- Massa abdominal (-)- Massa rektal (-)- Nyeri saat defekasi (-)- Flatus normal- Bisa mengeluarkan tinja
Monitoring:1. Tanda gejala konstipasi2. Tanda gejala impaksi3. Pola BAB, termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan
warna sesuai normalnya4. Bising usus5. Tanda gejala adanya ruptur usus dan/atau peritonitis 6. Identifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan
konstipasi, misal medikasi, bedrest, pola makan 7. Evaluasi obat-obatan yang memiliki efek samping pada sistem
pencernaanMandiri:1. Anjurkan peningkatan intake cairan2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi diet tinggi serat sesuai
kebutuhanPendidikan kesehatan1. Jelaskan penyebab konstipasi dan rasionalisasi tindakan yang
harus dilakukan klien2. Ajari klien dan keluarga tentang bagaimana
menjaga/mempertahankan pola makan yang benar3. Ajari klien dan keluarga tentang penggunaan obat
laksatif/pelunak tinja yang tepat4. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang hubungan pola
makan, olahraga, intakeke cairan terhadap trejadinya konstipasi/impaksi
5. Ajari pasien dan keluarga tentang proses digestif normalKolaborasi:1. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan/peningkatan
frekuensi bising usus, konstipasi/impaksi berlangsung lama2. Pemberian enema atau irigasi sesuai indikasi
kurang
7. DIARE
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Diare b.d
- Ansietas
- Stress tinggi
- Radiasi
- Racun
- Perjalanan
- Pemasukan
makanan lewat
selang(NGT)
- efek obat-obatan
- inflamasi
- iritasi
- proses infeksi
- malabsorbsi
- penyalahgunaan
alcohol
- penyalahgunaan
obat-obat laksatif
Kondisi
dimana
konsistensi
BAB yang
tidak
berbentuk atau
cair
Bising Usus (+): 5 - 35
X/menit
Nyeri abdomen(-)
TTV dalam batas normal
TD : 100-140/60-90mmHg
RR : 12-20 x/mnt
N : 60-100 x/mnt
S : 36,5 – 37,5 °C
Turgor kulit kembali
dalam < 2 detik
Membran mukosa bibir
lembab
Mata tidak cowong
Distensi abdomen(-)
Tidak ada tanda infeksi
(rubor,dolor,kalor,tumor,
fungsiolesa)
Monitoring:
1. Pantau intake dan output
2. Pantau status psikologis klien terhadap stressor tinggi
3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
4. Timbang berat badan setiap hari jika memungkinkan
5. Mengukur tanda-tanda vital
Mandiri:
1. Libatkan keluarga selama pasien makan.
2. Berikan dukungan dan keyakinan.
Pendidikan untuk pasien/keluarga:
1. Ajarkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr
2. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami
diare yang berlebihan dirumah.
Kolaboratif :
1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.
2. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
3. Kolaborasi pemberian cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
4. Kolaborasi pemberian obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
8. RETENSI URIN
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Retensi Urin b.d
- Obstruksi
- Tekanan uretra yang
meningkat
- Sphingter yang keras
Suatu keadaan
dimana adanya
penumpukan urine
didalam kandung
kemih dan ketidak
sanggupan
kandung kemih
untuk
mengosongkan diri.
Distensi blader (-)
TTV
TD: 100-140/60-90
mmHg
Nadi: 60-100 X/menit
RR: 12 – 20 X/menit
Disuria (-)
Hematuria (-)
Produksi Urine ± 0,5-1
cc/kgBB/jam
Intake dan output cairan
seimbang
Monitoring
Pantau output urine klien
Pantau adanya distensi pada blader
Observasi keluhan nyeri pada saat berkemih
Observasi adanya hematuria
Mengukur intake dan output cairan.
Mengukur tanda-tanda vital
Pendidikan untuk pasien /Keluarga
Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
Kolaboratif :
Kolaborasi dalam pemasangan kateter urine.
Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan
Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang
diperlukan.
9. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiKelebihan volume cairan berhubungan dengan:- Penurunan
mekanisme regulasi
- Kelebihan intake cairan
- Kelebihan intake sodium
Peningkatan retensi cairan isotonik Ditandai dengan:- Suara napas tambahan- Perubahan kadar
elektrolit- Edema anasarka- Cemas, gelisah- Azotemia- Perubahan TD- Perubahan status
mental- Perubahan pola napas- Penurunan hematrokit- Penurunan hemoglobin- Dyspnea - Edema- Peningkatan CVP- Distensi vena jugular- Oliguria - Ortopnea- Efusi pleura- Reflek hepatojugular
positif- Kongesti paru- Restlessness- Suara jantung 3- Peningkatan berat
badan dalam waktu singkat
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.Kriteria hasil:- Suara napas normal(vesikuler
pada semua lpang paru)- Kadar elektrolit dalam batas
normal- Edema (-)- Kesadaran compos mentis- Azotemia (-)- TD: 100-140/60-90 mmHg- Status mental stabil- RR: 16-20x/mnt- Hematokrit: 35%-50%- Hb: 11-16,5 gr/dL- Dyspnea (-)- CVP : 3-11 mmHg atau 4-15
cmH2O- JVD (-)- Oliguria (-), urine oupput: 0,5-
1ml/kgBB/jam- Ortopnea (-)- Efusi pleura(-)- Reflek hepatojugular (-)- Kongesti paru (-)- Restlessness (-)- Suara jantung S1 dan S2 tunggal- Peningkatan BB dalam waktu
Monitoring:1. Observasi jumlah dan tipe intake dan output cairan.2. Observasi faktor resiko ketidakseimbangan caiaran (seperti hipertermia,
mendapat taerapi diuretic, kelainan ginjal, gagal jantung, diaphoresis, ganggguan fungsi hati, terpapar panas, postoperasi, infeksi, poliurie, vomiting, diare)
3. Observasi elektrolit serum dan urine.4. Observasi kadar albumin, total protein, osmolalitas serum dan urine5. Monitor Tanda-tanda Vital dan CVP6. Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna dan
konsentrasi urine7. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.8. Monitor adanya tanda asites.9. Observasi kecepatan pemberian cairan parenteral.8. Ukur derajat edema 9. Auskultasi paru dan jantung10.Kaji status mental11.Timbang berat badan sesuai indikasiMandiri:12.Berikan posisi semifoler bila terdapat dispnea atau edema.13.Tinggikan ekstrimitas yang mengalami edemaPendidikan kesehatan:11. Anjurkan klien untuk membatasi asupan cairan12. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein untuk meningkatkan kadar
albumin darah dan rendah natrium.Kolaborasi:13. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter14. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output15. Kolaborasi untuk dilakukan dialysis. serum.16. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit17. Kolaborasi pemeriksaan penunjang (foto thorax,dll)
singkat
10. DEFISIT VOLUME CAIRAN
Diagnosa Keperawata
n
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Defisit volume cairan berhubungan dengan:- Kehilangan
cairan tubuh dalam jumlah banyak
- Kegagalan fungsi regulasi
Penurunan volume cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler. Hal ini menunjukkan adanya dehidrasi, kehilangan cairan tanpa sodium.Ditandai dengan:- Perubahan status
mental- Penurunan tekanan
darah- (< 90/60 mmHg)- Penurunan tekanan
nadi- Penurunan turgor kulit- Penurunan urine output- Peningkatan CRT- Mukosa membrane
kering, kulit kering- Peningkatan hematokrit- Peningkatan suhu
tubuh- Peningkatan nadi- Peningkatan kepekatan
urine- Penurunan berat badan
secara signifikan- Rasa haus berlebihan- Kelemahan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.
Kriteria hasil:- Perubahan status mental
(-)- TTV dalam batas normal
BP:Systole 90-140mmHg Diastole 60-90 mmHgNadi: 60-90 mmHgRR: 12-20 x/mntSuhu: 35,5o-37,5oC
- Tekanan nadi normal 70-106 mmHg
- Turgor kulit- Produksi urine 0,5-1 ml/Kg
BB/jam- Konsistensi urine normal
(kuning jernih, tidak ada endapan)
- CRT < 2s- Mukosa membrane dan
kulit kering (-)- Hematokrit 35%-50%- Penurunan berat badan
secara signifikan (-)
Monitoring:1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna
dan konsentrasi urine3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.4. Monitor adanya tanda dehidrasi5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit7. Timbang berat badan sesuai indikasi8. Kaji status mental
Mandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus)2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang.
Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar
albumin darah
Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin dan kadar albumin.
- Rasa haus berlebihan (-)- Kelemahan (-)
11. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
Berhubungan dengan:
- Diare
- Disfungsi endokrin
- Ketidakseimbangan cairan
(misalnya dehidrasi)
- Kegagalan mekanisme regulasi
(misalnya diabetes inspidus,
sindrom penurunan sekresi
hormon antidiuretik)
- Disfungsi renal
- Efek samping terapi (misalnya
pengobatan, drain)
- Muntah
Resiko
perubahan
level serum
elektrolit
yang dapat
membahay
akan
kesehatan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam,
ketidakseimbangan elektrolit tidak
terjadi
Kriteria hasil:
- Tanda-tanda vital dalam batas
yang normal:
- Tekanan darah
Sistolik: 100-140
mmHg
Diastolik: 60-90
mmHg
- Nadi: 60-100 x/menit
- RR: 12-20 x/menit
- Suhu: 359-374 0 C
- Serum elektrolit dalam batas yang
normal
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Monitoring:
1. Monitor adanya serum elektrolit yang abnormal
2. Monitor serum albumin dan level total protein
3. Monitor adanya tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit
4. Monitor adanya kehilangan elektrolit berlebih (misalnya ileostomi
drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis)
5. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan
6. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (misalnya iritasi
GI)
Mandiri:
1. Irigasi selang nasogastrik dengan normal salin
2. Pertahankan aliran cairan IV
Pendidikan kesehatan:
1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab dan
penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit
2. Anjurkan pesien untuk menghabiskan diet dari ahli gizi
Kolaborasi:
1. Pemeriksaan EKG
- Tanda-tanda kekurangan atau
kelebihan elektrolit (-)
2. Pemeriksaan serum elektrolit
3. Pemberian cairan IV sesuai indikasi dokter
4. Pemebrian suplemen elektrolit sesuai indikasi
5. Pemberian peningkat atau penurun kadar elektrolit sesuai indikasi
12. RISIKO KADAR GLUKOSA DARAH TIDAK STABIL
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko kadar glukosa
darah tidak stabil
Berhubungan dengan:
- Kurangnya pengetahuan
tentang penatalaksanaan
diabetes
- Monitoring kadar glukosa
inadekuat
- Kurangnya penerimaan
terhadap diagnosa
- Kurangnya
penatalaksanaan diabetes
- Kehamilan
- Peningkatan/ penurunan
BB
- Stress
- Status mental
Resiko
perubahan
kadar
glukosa
darah dari
kadar
normal.
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24 jam,
kadar glukosa darah stabil.
Kadar glukosa darah sesaat:
<200 mg/dl
Kadar glukosa darah puasa: <
126 mg/dl
Kadar glukosa darah 2 jam
post pandrial: < 200 mg/dl
Poliuria (-), polidipsi
(-),poliphagi (-)
Ketonuria (-)
Tremor (-), keringat dingin (-),
iritabilitas (-), takikardi (-),
palpitasi (-), mual (-), pusing
(-), sukar konsentrasi (-),
kelemahan (-)
Monitoring:
1. Monitor kadar gula darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, poliphagi
3. Monitor adanya keton pada urin
4. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia: tremor, keringat dingin, iritabilitas,
takikardi, palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan)
5. dentikfikasi faktor penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia
Mandiri:
1. Batasi aktivitas saat gula darah > 250 mg/dl, khususnya jika ada urin keton
2. Lindungi pasien dari cedera karena hiperglikemia/hipoglikemia
Pendidikan kesehatan:
1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan
2. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah secara teratur
Kolaborasi:
1. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter
2. Pemberian terapi cairan IV sesuai program
3. Pemeriksaan kadar gula darah
- Level aktivitas fisik 4. Pemeriksaan urin keton
5. Pemberian diet sesuai program ahli gizi
13. RISIKO KERUSAKAN FUNGSI HEPAR
Diagnosa Keperawatan
Definisi
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko kerusakan fungsi hati berhubugan dengan :
1. infeksi virus (missal : hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Epstein-Barr), HIV coinfection
2. pengobatan hepatotoxic (missal : acetaminophen, cocain)
3. pemakaian obat-obatan secara berlebihan (alcohol, cocain)
Suatu risiko terhadap penurunan fungsi hati
Tujuan: fungsi hati dapat terkendali / dapat berfungsi secara normal
Kriteria hasil :1. Pasien mengerti
akan fator risiko yang berkonstribusi terhadap kerusakan hati
2. mengubah gaya hidup untuk mngurangi factor
3. tidak ada tanda kegagala fungsi hati seperti joundise, pembesaran hati dan gannguan mental status
Monitor :1. tanda-tanda kerusakan hati seperti, pembesaran lingkar abdomen, BB menurun secara
cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice.2. tanda-tanda perdarahan (hematuria, melena)3. memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap intervensi yang diberikan4. meminimalisir kerusakan hati yang permanent dengan cara memonitor penggunaan obat-
obatan (regiment terapeutik)
Pendidikan kesehatan :1. Memberitahu pada pasien dan keluarga terhadap masalah fisik dan psikososial dalam
menggunakan alcohol dan obat-abatan secara berlebihan2. membeikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pencegahan terhadap paparan
infeksi hepatitis dan kerusakan hati dengan cara : penggunaan obat-obatan terlarang, pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme
3. mendiskusikan tentang obat-obatan yang digunakan pasien yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati (actaminofen, NSAID, statin)
Kolaborasi :1. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium terhadap fungsi hati (alanine aminotransferase
(ALT), alkaline phosphatase (ALP), bilirubin, gamma glutamil transfrase (GGT), lactasic acid dehydrogenase (LDH), albumin, total protein, protombin time, drug level dan hepatitis titer) dan tes diagnostic.
2. Kolaborasi terhadap pemberian terapi sesuai dengan kondisi (hepatitis, alkoholisme, overdosis obat)
14. RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL INEFEKTIF
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko perfusi gastrointestinal inefektif b.d (faktor resiko): Aneurisma aorta abdominal Sindrom compartement
abdominal Waktu thromboplastin parsial
abnormal Waktu prothrombin abnormal Perdarahan gastrointestinal
akut Usia > 60 tahun Anemia Koagulopati Diabetes mellitus DIC Gastric paresis Varises gastroesophageal Penyakit gastrointestinal (ulkus
gaster atau deudenum, colitis iskemik, pancreatitis iskemik)
Ketidakstabilan hemodinamik Disfungsi hepar Infark miokard Gagal ginjal Stroke Trauma Merokok Penyakit vascular perifer
Resiko terjadinya penurunan jumlah oksigen yang dapat mengakibatkan kegagalan untuk memelihara sirkulasi gastrointestinal.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam perfusi gastrointestinal klien efektif ditandai dengan: Menunjukkan asupan
makanan, cairan, dan zat gizi yang adekuat
Bising usus 5-34x/menit Warna, jumlah, bau,
konsistensi feces dalam batas normal
Tidak ada gerakan perilstaltik yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung
TD sistolik 100-140 mmHg dan diastolik 60-90 mmHg
Suhu tubuh 35,40C-37,40C
Distensi vena jugularis (-)
Bunyi napas tambahan (-)
Asupan dan haluaran dalam 24 jam seimbang
Edema perifer dan asites (-)
Membran mukosa lembab
Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Pantau elektrolit serum3. Pantau irama jantung4. Pertahankan keakuratan pendokumentasian asupan dan haluaran cairan5. Kaji adanya tanda perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering, sianosis, dan ikterus)6. Pantau asupan nutrisi klien7. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala8. Selidiki keluhan nyeri dada. Catat lokasi, kualitas, lamanya, dan apa yang
menghilangkan nyeri9. Auskultasi nadi apikal10. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan
nadi perifer lemah11. Catat dan laporkan nyeri abdomen khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau
nyeri menyebar ke bahu12. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi
dengan sering.13. Timbang berat badan klien secara berkala
Pendidikan Kesehatan:1. Berikan KIE tentang proses penyakit dan pengobatan2. Berikan KIE tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan oleh
klienKolaborasi:1. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi2. Awasi BGA/nadi oksimetri3. Berikan cairan IV sesuai indikasi4. Berikan suplemen elektrolit, sesuai dengan permintaan5. Pasang selang NGT jika diperlukan6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori, pembatasan makanan dan
jenis zat gizi yang dibutuhkan klien
15. RISIKO PERFUSI RENAL INEFEKTIF
Diagnosa Keperawata
n
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko perfusi renal inefektifb.d (faktor resiko): Sindrom
kompartemen abdominal
Operasi jantung
Luka bakar Cardiopulmon
ary bypass Diabetes
mellitus Glomerulonefr
itis perempuan
Hiperlipidemia Hipertensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia
Resiko terjadinya penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengakibatkan kegagalan untuk memelihara sirkulasi ginjal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, perfusi renal klien efektif yang ditandai dengan kriteria hasil:
Warna dan bau urine dalam rentang yang diharapkan
Urine jernih TD sistolik 100-140 mmHg dan
diastolik 60-90 mmHg Suhu tubuh 35,40C-37,40C Akral hangat CRT < 2 detik JVD (-) Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran urine
dalam 24 jam seimbang Edema perifer dan asites (-) Membrane mukosa lembab Uji laboratorium dalam batas
normal (Na+, K+, Cl-, Ca+, Mg+, bikarbonat, BUN, kreatinin,hematokrit)
PCO2 arterial dalam batas normal
Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Observasi status hidrasi (misalnya, membobservasi ran mukosa lembab,
keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik)3. Observasi tanda-tanda retensi/kelebihan cairan (ronkhi basah,
peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites)
4. Timbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya.
Mandiri:1. Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk 24 jam2. Pertahankan restriksi diet dan cairan (misalnya rendah natrium, tidak
menggunakan garam) sesuai dengan permintaan
Pendidikan Kesehatan:1. Jelaskan semua prosedur dan senasi yang diharapkan dari klien2. Jelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika diperlukan3. Ajarkan klien tanda dan gejala yang mengindikasikan perlu untuk
menghubungi dokter (misalnya demam, perdarahan)
Kolaborasi:1. Berikan diuretik sesuai permintaan2. Laporkan pada dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan volume cairan
bertambah buruk
16. PENURUNAN CURAH JANTUNG
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiPenurunan curah jantung b.d:
- perubahan denyut jantungdan irama jantung
- perubahan preload
- perubahan after load
- Perubahan kontraktilitas jantungPerubahan stroke volume
Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolism tubuh. Ditandai dengan:- aritmia- bradikardi- perubahan EKG- palpitasi- takikardi
- edema- penurunan atau peningkatan CVP- kelelahan- JVD- murmur- BB meningkat
- akral dingan- dispnea- penurunan denyut perifer- penurunan atau peningkatan SVR
(Systemic Vascular Resistance)- oliguria- pemanjangan CRT- perubahan warna kulit
- krekels- batuk- orthopnea- PND (paroksismal noktural dispnea)- suara jantung S3 dan S4
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif
Kriteria hasil:- aritmia (-)- sinus rytm (frekuensi denyut nadi
normal, 60-100x/mnt)- hasil pemeriksaan EKG normal- palpitasi- edema- klien tidak melaporkan adanya
kelelahan- JVD ( -)- CVP 3-11 mmHg atau 4-15 cmH2O- murmur (-)- akral hangat- RR: 12-20x/mnt- urine 0,5-1cc/kg/jam- CRT < 2 detik- perubahan warna kulit (-)- krakels (-)- batuk (-)- orthopnea (-)- PND (paroksismal noktural dispnea)
(-)- suara jantung S3 dan S4 (-)- Tidak mengalami gangguan
pemenuhan istirahat
Monitoring:1. Pantau frekuensi dan irama
jantung2. Observasi warna kulit & CRT3. Observasi adanya JVD4. Monitor Tanda-tanda Vital5. Monitor output urine dan catat
adanya perubahan jumlah, arna dan konsentrasi urine
6. Auskultasi suara jantung7. Catat ada tidaknya suara nafas
tambahan8. Kaji adanya JVD
Mandiri:1. Tinggikan kaki untuk mrnghindari
tekanan di baah lutut2. Berikan lingkungan yang tenang
dan nyaman
Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk bedrest2. Anjurkan klien untuk tidak
mengejan
Kolaborasi:5. Berikan oksigen sesuai indikasi6. Pemeriksaan EKG serial7. Berikan diuretic, vasodilator,
digoksin sesuai indikasi
17. RISIKO SHOCK
Diagnosa Keperawata
n
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko shock
Faktor resiko:
1. Hipotensi
2. Hipovolemi
3. Hipoksemia
4. Hipoksia
5. Infeksi
6. Sepsis
7. Sistemic
Inflamatory
Response
Syndrome
Adanya resiko
ketidakadekuatan aliran
darah dalam jaringan
tubuh yang dapat
memicu disfungsi sel
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam 3x24 jam klien
terhindar dari tanda dan gejala
shock
Kriteria hasil
1. TD 100-140/60 mmHg
2. Nadi 60-100x/menit reguler
3. RR 12-20x/menit
4. Suhu 36,5-37,50C
5. SaO2 >95%
6. pH 7,35-7,45
7. PaO2 80-100 mmHg
8. PaCO2 34-45 mmHg
9. HCO3 21-28 mmol/l
10. CRT < 2s
11. BUN (10-50)
12. Creatinin (0,7-1,5)
Monitoring
Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan urin output
Monitor oksimetri
Observasi parameter hemodinamik (CVP, MAP)
Observasi adanya gejala gagal nafas (peningkatan PaCO2 dan
penurunan PaO2)
Monitor fungsi ginjal
Mandiri
Memberikan posisi untuk mempertahankan perfusi yang maksimal
Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Pendidikan Kesehatan
Menganjurkan untuk pembatasan aktivitas
Kolaborasi
Melakukan pemeriksaan BGA
Memberikan O2
Memberikan cairan IV
Memberikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin, trombolitik, cairan
kristaloid, antiinflamatory agent
18. RISIKO PERDARAHANDiagnosa Keperawatan Definisi Tujuan &
Kriteria HasilIntervensi
Resiko perdarahan
Faktor resiko:
1. Aneurisma
2. Sirkumsisi
3. Kurang pengetahuan
4. DIC (disseminated intravaskular
coagulopaty)
5. Riwayat jatuh
6. Gangguan gastrointestinal
(gastric ulcer, polips, varices)
7. Gangguan hati (sirosis, hepatitis)
8. Gangguan koagulopati
(trombositopenia)
9. Komplikasi postpartum (atonia
uteri, retained plasenta)
10. Komplikasi kehamilan (plsenta
previa, kehamilan molar, plasenta
abrubsio)
11. Trauma
12. Efek samping pengobatan
Adanya resiko untuk
kehiangan volume
darah yang dapat
mengganggu
kesehatan
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 1x24 jam
perdarahan tidak terjadi
Kriteria hasil:
1. TD 100-140/60
mmHg
2. Nadi 60-100x/menit
reguler
3. RR 12-20x/menit
4. Suhu 36,5-37,50C
5. Perdarahan (-)
6. Hb 11-16,5 gr/dl
7. Hematokrit 35-50%
8. PPT 11,2s
9. APPT 28
Monitoring
Observasi adanya perdarahan
Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit
Monitor nilai PPT dan APPT
Observasi TTV
Mandiri
Memasang bedrail untuk mencegah cedera
Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang lembut
Pendidikan kesehatan
Menganjurkan untuk bedrest
Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang banyak
mengandung vitamin K
Meminta keluarga untuk segera melaporkan adanya
perdarahan
Menganjurkan klien menggunakan alas kaki
Menganjurkan klien untuk menghindari pengguanaan aspirin
dan antikoagulan
Kolaborasi
Memasukkan obat antasida
Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP
(operasi, medikasi, kemoterapi,
19. RISIKO SINDROM DISUSE
Diagnosa Keperawata
n
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko Sindrom
Disuse
Berhubungan
dengan:
- Nyeri yang
sangat berat
- Perubahan
tingkat kesadaran
- Immobilsasi
- Paralisis
- Keharusan untuk
immobilisasi
Keadaan individu yang
beresiko terhadap
memburuknya system
tubuh sebagai akibat dari
ketidakefektifan
musculoskeletal baik yang
seharusnya dilakukan
atau tidak dapat dihindari.
Komplikasi dari
immobilsasi dapat
meliputi ulkus akibat
tekanan, konstipasi,
sekresi paru yang stasis,
thrombosis, infeksi/retensi
saluran kemih,
menurunnya daya tahan
tubuh, menurunnya
rentang gerak sendi,
gangguan citra tubuh dan
ketidakberdayaan.
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24
jam, pasien tidak
mengalami sindrom disuse
Kriteria hasil:
- Konstipasi (-)
- Dekubitus (-)
- Kontraktur sendi (-)
- Pneumonia (-)
- Ronkhi (-)
- Edema (-)
- Tanda-tanda infeksi (-)
- TTV:
Tekanan darah:
Sistolik: 100-140
mmHg
Diastolik: 60-90
mmHg
Nadi: 60-100 x/menit
Monitoring:
1. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy
2. Pantau respons oksigenasi pasien (misalnya nadi, irama jantung dan
frekuensi pernafasan) untuk perawatan diri atau aktivitas keperawatan
3. Monitor adanya edema, ulkus dekubitus
4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
5. Monitor TTV dan Auskultasi suara paru
Mandiri:
1. Lakukankan latihan ROM aktif dan atau pasif untuk menghilangkan
ketegangan otot
Pendidikan kesehatan:
1. Anjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
2. Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM pasif pada ekstrimitas yang sakit
3. Ajarkan pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
4. Bantu pasien untuk memahami prinsip penghematan energy (misalnya
kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring)
Kolaborasi:
1. Konsultasikan dengan tenaga fisioterapi tentang cara-cara meningkatkan
mobilitas
Suhu: 359-374 0C
RR: 12-20 x/menit
2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan
makanan yang berenergi tinggi.
20. RISIKO JATUH
Diagnosa Keperawata
n
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko Jatuh Peningkatan
resiko untuk
jatuh yang
disebabkan
karena adanya
kerusakan fisik
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko jatuh akan menurun. Kriteria Hasil :Klien mampu mengendalikan resiko yang ditunjukkan dengan indikator:
1. Klien mengetahui cara pencegahan jatuh
2. Secara verbal klien/keluarga mengerti faktor resiko yang menyebabkan jatuh
3. Klien/ keluarga mendemonstrasikan kebiasaan, mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko jatuh
4. Klien/keluarga memodifikasi lingkungan untuk mengendalikan resiko jatuh
Monitoring
1. Kaji status kesehatan secara umum
2. Kaji usia klien, gender, dan kemampuan mengambil keputusan.
3. Kaji status kognitif klien
4. Kaji mood,kemampuan koping, dan gaya kepribadian.
5. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh
6. Evaluasi kekuatan otot, keseimbangan dan kemampuan koordinasi motorik klien
Mandiri
1. Rekomendasikan/KIE mengenai alat-alat pengaman yang dibutuhkan untuk
mencegah jatuh
Kesehatan
1. KIE klien/keluarga dalam pencegahan jatuh ; mengidentifikasi aktivitas yang
sesuai dengan kondisi klien
2. KIE keluarga untuk terus lakukan monitoring pada klien
Kolaboratif
1. Kolaborasi untuk mengobati penyakit /kondisi kesehatan klien (demensia,
inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien)
2. Berikan analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri dirasakan
21. RISIKO TRAUMA
Diagnosa Keperawata
n
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Trauma Menonjolnya
risiko cedera
jaringan
karena
kecelakaan
(misalnya
luka, luka
bakar, dan
fraktur)
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mengendalikan hal-hal yang menjadi faktor resiko terjadinya trauma.
Kriteria Hasil : klien akan melakukan perilaku pengamanan: pencegahan jatuh ditandai dengan indikator:
1. Penggunaan alat bantu dengan benar
2. Penempatan penopang untuk mencegah jatuh
3. Penempatan susuran pegangan tangan, sesuai kebutuhan
4. Hilangkan yang berantakan, tumpahan atau silau dari lantai
5. Penggunaan keset dari karet dan pegangan tangan di kamar mandi
6. Penggunaan kewaspadaan saat konsumsi obat yang meningkatkan resiko jatuh
7. Penggunaan alat pengoreksi penglihatan
Monitoring
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik,
kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya
2. Identifikasi risiko keamanan di lingkungan
Mandiri
1. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko ;
2. berikan alat-alat adaptif (mis, pegangan pada tangga dan susuran
pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan lingkungan
3. gunakan alat pelindung (restrein, susuran pegangan tangan, pintu yang
terkunci, pagar dan gerbang) untuk membatasi mobilitas secara fisik atau
yang menyebabkan situasi yang membahayakan
Pendidikan Kesehatan
1. Ajarkan pasien/keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik
2. Beri penkes mengenai strategi pencegahan trauma
3. KIE klien dan libatkan keluarga tentang bahaya lingkungan dan ciri-cirinya
22. RISIKO INJURY / CEDERA
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko Injuri/Cedera
Berhubungan dengan:
a. Internal:- Profil darah yang tidak normal (misalnya
leukositosis/leucopenia, perubahan factor pembekuan darah, trombositopenia, sickle cell, thalasemia, penurunan kadar Hb)
- Disfungsi biokimia- Perkembangan usia (fisiologis, psikologis)- Autoimun- Malnutrisi- Hipoksia jaringan- Disfungsi sensori- Psikologis (orientasi afektif)- Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas)-b. Eksternal: Biologis (misalnya mikroorganisme) Kimia (misalnya racun, polusi, obat-obatan,
Suatu
kondisi
individu
yang
berisiko
untuk
mengalami
cedera
sebagai
akibat dari
kondisi
lingkungan
yang
berhubung
an dengan
Tujuan: setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3x24
jam, cedera/injuri
tidak terjadi.
Kriteria hasil:
- Lingkungan
aman
- Pasien dapat
mengidentifikasi
risiko yang dapat
menyebabkan
cedera
Monitoring:1. Observasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya
perubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisit motorik/sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan)
2. Observasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko cedera (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang)
3. Memeriksa apakah pasien mengalami/terkena konstriksi karena bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar.
Mandiri:1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini2. Bantu pasien dengan ambulasi sesuai dengan kebutuhan3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan walker)4. Bila diperlukan, gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko cedera5. Naikkan penghalang tempat tidur
Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah cedera di rumah2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas3. Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya
(misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin)
alcohol, nikotin) Human (misalnya agen infeksi nosokomial,
afektif, kognitif dan faktor psikomotor) Cara bergerak Status Nutrisi Fisik (rancangan, struktur dan pola bangunan) Jenis transportasi
sumber-
sumber
adaptif dan
pertahanan
- Cedera fisik tidak
terjadi
Kolaborasi:1. Rujuk dalam kelas pendidikan dalam komunitas
23. INTOLERANSI AKTIVITAS
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Intoleransi aktivitas
Dihubungkan dengan:
- Bedrest
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan suplai oksigen
dengan kebutuhan
- Imobilitas
Gangguan kemampuan fisiologis atau
psikologis untuk memenuhi kebutuhan
atau aktivitas sehari-hari.
Ditandai dengan:
- Tekanan darah abnormal sebagai
respon setelah beraktivitas
- Denyut nadi abnormal sebagai
respon setelah beraktivitas
- Perubahan EKG menunjukkan
aritmia, iskemia
- Ketidaknyamanan
- Dispnea
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, klien
berpartisipasi dalam aktivitas yang
dapat ditoleran.
Kriteria hasil:
- TD = 100-140 mmHg (systole) /
60-90 mmHg (diastole)
- N = 60-100x/menit
- EKG normal : aritmia (-), iskemia
(-)
- Dispnea (-)
- Kekuatan otot 5 5
Monitoring:
1. Kebutuhan klien yang belum terpenuhi
2. Kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhannya
3. Tanda-tanda vital klien sebelum dan
setelah aktivitas
Mandiri:
1. Kaji kekuatan otot
2. Berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai kebutuhan
Pendidikan kesehatan:
1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan ADL/perawatan klien
- Klien mengatakan lelah/lemah 5 5 2. KIE tentang tujuan pembatasan
aktivitas
3. Ajari klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai
kemampuan/toleransi
Kolaborasi:
1. Lakukan EKG serial sesuai indikasi
24. ANSIETAS
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Suatu keresahan,perasaan ketidak nyamanan yang tidak mudah atau dreat yang disertai dengan respon autonomis;sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu;perassan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.
Kontak mata (+) Tingkat kecemasan
pasien berkurang. TTV
TD: 100-140/60-90 mmHg
Nadi: 60-100 X/menit
RR: 12 – 20 X/menit Anoreksia (-) Insomnia (-) Pemenuhan Activity
Daily Living (ADL) mandiri
Agitasi (-) Klien mampu
mengungkapkan perasaannya.
Klien dapat mengidentifikasikan gejala kecemasan yang muncul
Klien menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru
Tidak menunjukkan perilaku agresif
Monitoring Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien Observasi pnggunaan teknik relaksasi yang telah dimiliki dan belum dimiliki untuk mengurangi ansietas
dimasa lalu Observasi kemampuan pengambilan keputusan pada pasein.
Mandiri Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan. Pernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien Dampingi pasien (selama prosedur) untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi takut. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas. Motivasi pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas. Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme
koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas. Ajarkan teknik distraksi dan terapi okupasi untuk mengurangi ansietas dan memperluas fokus. Sediakan penguatan yang positif ketika pasien mampu untuk meneruskan aktivitas meskipun ansietas. Yakinkan pasien kembali dengan menyentuh, saling memberi empatik secara verbal dan nonverbal, dorong
pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan izinkan pasien untuk menangis. Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas
dengan orang lain jika dibutuhkan serta pembatasan penggunaan kafein dan stimulantlain.Pendidikan untuk pasien /Keluarga Kembangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis , termasuk kebutuhan untuk pengulangan ,
dukungan, dan pujian dari tugas-tugas yang telah dipelajari. Pengurangan ansietas
- Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, perawatan, dan prognosis.- Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur.Kolaboratif : Konsultasikan kepada ahli psikiatri.
25. INSOMNIA
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Insomnia
Berhubungan dengan:o Pola aktivitaso Kecemasan o Depresi o Faktor lingkungan ( suara berisik,
paparan cahaya siang hari atau gelap, temperature)
o Ketakutan o Frekuensi tidur sebentar di siang
hario Jenis kelamin berhubungan
dengan perubahan hormono Dukacitao Ketidakadekuatan higieni tiduro Intake stimulanto Intake alkoholo Tidur yang tergangguo Obat-obatano Tanggung jawab sebagai orang
tuao Kegagalan pola tidur yang normal
(bepergian/perjalanan, perubahan kerja)
o Ketidaknyamanan fisik (nyeri, muntah, batul, dll)
o Stress
Gangguan
atau
kekacauan
dalam jumlah
dan kualitas
tidur yang
mengganggu
fungsi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 24 jam klien tidak
mengalami insomnia
Kriteria Hasil:
1. Tampak segar/tidak lemas
2. Waktu tidur cukup (6-8 jam)
3. Tidak ada kesulitan konsentrasi
4. Afek adekuat
5. Tidak ada kelesuan
6. Tidak ada kelemahan
7. Tidak gelisah
8. Klien melaporkan:
Tidak ada kesulitan untuk
konsentrasi
Kepuasaan terhadap tidur
Perasaan segar setelah tidur
Bangun pada waktu yang sesuai
Tidak ada gangguan pada jumlah
Monitoring:Kaji adanya gejala insomnia
Mandiri:1. hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur
malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan
2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan
3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor –faktor yang menyebabkan tidak bisa tidur
4. Fasilitasi untuk penyediaan keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan
5. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif
6. Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
Pendidikan kesehatan:Ajarkan klien/keluarga tentang faktor-faktor yang mempengaruhi tidur stress pergantuan tugas kerja, suhu runagn yang terlalu panas atau dungun, dll)
Kolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali
program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
suppressor fase tidur REM
jam tidur
26. GANGGUAN POLA TIDUR
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pola Tidur
Berhubungan dengan:Pajanan gelap/cahaya siang hariPelaksanaan tindakan keperawatanSuhu, kelembaban yang berubah-ubahKegaduhan PencahayaanKekurangan privacy tidurBau yang berbahayaRestrain fisikPasangan tidurPerlengkapan tidur yang asing
Gangguan jumlah dan kualitas tidur karena faktor eksternal yang dibatasi oleh waktu
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam klien tidak mengalami gangguan pola tidur
Kriteria Hasil:o Pola normal tidur tidak berubaho Awitan tidur kurang dari 30 menito Waktu bangun tidak mengalami
perpanjangano Waktu tidur siang sesui usiao Tidak terbangun selama tidur/
terbangun kurang dari 3 kali di malam hari
o Tidak gelisaho Tidak ada lingkaran gelap dibawah
matao Tampak segar/tidak lemaso Waktu tidur cukup (6-8 jam)o Tidak ada kesulitan konsentrasio Afek adekuat o Tidak ada kelesuano Tidak ada kelemahano Klien melaporkan:
Tidak ada kesulitan untuk konsentrasi
Kepuasaan terhadap tidur Perasaan segar setelah tidur Bangun pada waktu yang sesuai Tidak ada gangguan pada jumlah
jam tidur
Monitor:1. pantau pola tidur pasien dan catat faktor-faktor fisik atau faktor-faktor
psikologis yang dapat mengganggu pola tidur2. Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien
mandiri:1. Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam. Berikan
lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan 3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor –faktor yang menyebabkan kurang
tidur4. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur,
pertanda/keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan
5. Ajarkan pasien unruk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
6. Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjada jika diperlukan
7. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif8. Berikan tidur siang jlka diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur9. Kelompokan aktivitas perawatan unruk meminimalkan tindakan yang
dapat membangunkan, berikan siklus tidur minimal 90 menitpendidikan kesehatan:1. jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama kehamilan, sakit, dan
stress psikologis2. ajarkan pasien dan orang lain yang penting tentang faktor-faktor yang
dapat berpengaruh pada pola tidurKolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program
pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor
fase tidur REM
27. HIPERTEMIA
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Hipertermia
Dihubungkan dengan:
- Anesthesia
- Penurunan perspirasi
- Dehidrasi
- Terpapar lingkungan
yang panas
- Peningkatan metabolic
rate
- Penyakit
- Pengobatan
- Trauma
- Aktivitas yang berat
Peningkatan suhu
tubuh di atas
suhu normal.
Ditandai dengan:
- Berkeringat
- Peningkatan
suhu tubuh di
atas normal
- Takikardi
- Takipnea
- Akral
hangat/panas
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x24 jam, suhu tubuh
kembali dalam batas
normal
Kriteria hasil:
- Suhu dalam batas
normal (36,5oC – 37,5o
C)
- N = 60 – 100x/menit
- RR = 12 – 20x/menit
- Produksi keringat tidak
berlebih
- Akral hangat/normal
Monitoring:
1. Suhu klien
2. Masukan dan haluaran
Mandiri:
1. Mengkaji saat timbulnya demam
2. Berikan kompres
3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang tipis/menyerap keringat
Pendidikan kesehatan:
1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit keerahan, kelemahan, sakit
kepala/bingung, nafsu makan menurun
2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk
mencegah dehidrasi
3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan
untuk mengatasi demam
5. Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien
Kolaborasi:
1. Berikan obat penurun panas, missal parasetamol sesuai indikasi
28. HIPOTERMIA
Diagnosa Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Hipotermia
Dihubungkan dengan:- Penuaan- Konsumsi alkohol- Kerusakan hipotalamus- Penurunan BMR- Evaporasi dari kulit di
lingkungan yang dingin- Terpapar lingkungan
yang dingin- Penyakit- Kurang aktivitas- Malnutrisi- Medikasi- Trauma
Temperatur tubuh dibawah rentang normal
Ditandai dengan:- Temperatur
tubuh di bawah rentang normal
- Kulit/akral dingin
- Kuku sianosis- Hipertensi- Pallor- Menggigil- Pengisian
kapiler lambat- Takikardi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal
Kriteria hasil:- Temperatur tubuh
dalam rentang normal (36,5 – 37,5o C)
- Kulit/akral hangat/normal
- Kuku sianosis (-)- TD = 100/60 – 140/90
mmHg- Pallor (-)- Menggigil (-)- Pengisian kapiler
normal (<2detik)- N = 60 – 100x/menit
Monitoring:1. Tanda-tanda vital, terutama suhu klien2. Tanda gejala terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati, gangguan
koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit, Adanya aritmia
3. Intake dan output4. Status respirasi5. Adanya tanda gejala perdarahan persisten pada klien6. Status hemodinamik7. Status nutrisi8. Kondisi medis dasar yang mungkin mencetuskan hipotermia, misal diabetes,
myxedema, anoreksia nervosaMandiri:1. Tempatkan klien pada monitor jantung2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat3. Tempatkan klien di lingkungan yang hangat4. Gantikan pakaian yang basah/dingin dengan pakaian yang kering dan hangat5. Berikan klien selimut agar lebih hangat6. Hindari pemberian obat IM maupun subkutan selama kondisi hipotermia7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi intake kalori yang cukup untuk
mempertahankan suhu normal tubuhPendidikan kesehatan1. Jelaskan tanda gejala dini terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati,
gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit
2. Jelaskan tentang pentingnya pakaian/pelindung yang hangat bila berada di lingkungan yang dingin
Kolaborasi:1. Berikan pengobatan yang sesuai untuk mencegah atau mengontrol menggigil2. Berikan cairan IV yang dihangatkan (37 – 40o C) sesuai indikasi
29. RISIKO INFEKSI
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi
berhubungan
dengan:
Imunitas tidak
adekuat
Pertahanan
primer tidak
adekuat (kulit
terluka, trauma
jaringan,
penurunan
kerja silia)
Malnutrisi
Penggunaan
imunosupresan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (pus,
luka berbau, kemerahan, panas)
TTV dalam batas normal:
- Tensi: mmHg
- Nadi: 60-100x/menit
- RR : 12-20x/menit
- Suhu: 36 - 37,2oC
Jumlah leukosit dalam batas normal (3500-
10.000/µl)
Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat
Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada
petugas kesehatan
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi
risiko
Monitoring:
1. Monitor tanda-tanda infeksi, baik local maupun sistemik
2. Monitor tanda-tanda infeksi pada bagian tubuh yang rentan terkena infeksi
3. Monitor jumlah granulosit, sel darah putih.
4. Monitor tanda-tanda kelemahan
5. Monitor TTV
Mandiri:
1. Berikan precaution neutropenic, bila perlu
2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu
3. Skrining semua pengunjung, terutama yang mengidap penyakit menular
4. Lakukan teknik isolasi pada klien, bila perlu
5. Berikan perawatan kulit yang adekuat pada kulit yang bengkak/edema
6. Inspeksi kulit dan mucus membrane dari kemerahan, panas, atau drainase
7. Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi bedah
8. Lakukan pengambilan kultur
9. Berikan imunisasi/vaksinasi
Pendidikan Kesehatan:
1. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada klien
2. Anjurkan klien istirahat dan exercise cukup
3. Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas dalam dan batuk efektif, bila perlu.
Mendapatkan imunisasi yang tepat
Hasil kultur negatif
4. Edukasikan klien dan keluarga cara untuk mencegah infeksi
Kolaborasi:
1. Kurangi penggunaan cabe maupun lada dalam diet klien
2. Laporkan bila terdapat tanda-tanda infeksi
3. Laporkan bila hasil kultur positif
4. Beri antibiotik bila ditemukan tanda-tanda infeksi
30. RISIKO PENYEBARAN INFEKSI
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Risiko penyebaran infeksi
berhubungan dengan:
Penyebaran endotoksin
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24
jam, penyebaran infeksi
(local maupun sistemik)
tidak terjadi
Kriteria Hasil:
Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi sistemik (pus, luka
berbau, jaringan nekrotik,
kemerahan, panas,
keletihan/malaise)
TTV dalam batas normal:
- Tensi: mmHg
- Nadi: 60-100x/menit
- RR : 12-20x/menit
- Suhu: 36 - 37,2oC
Monitoring:
1. Pantau jumlah leukosit
2. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik
3. Pantau keadaan luka dan adanya drainase
Mandiri:
1. Bersihkan alat dan lingkungan setelah merawat klien
2. Isolasi klien terutama dari pajanan penyakit menular
3. Pertahankan teknik isolasi, bila perlu
4. Batasi jumlah pengunjung
5. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
memasuki kamar klien
6. Instruksikan klien untuk selalu menggunakan teknik cuci tangan yang benar
7. Gunakan sabun antimikroba saat mencuci tangan
8. Gunakan teknik cuci tangan yang benar
9. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada klien
10. Gunakan alat pelindung diri (skort, masker, sarung tangan)
11. Gunakan sarung tangan steril, bila perlu
12. Gunakan sabun antibakteri saat memandikan klien
Jumlah leukosit dalam
batas normal (3500-
10.000/µl)
Menunjukkan hygiene
pribadi yang adekuat
Melaporkan tanda dan
gejala infeksi sistemik
pada petugas kesehatan
Mengubah gaya hidup
untuk mengurangi
penyebaran infeksi
13. Pertahankan lingkungan aseptic
14. Pastikan kesterilan pada alat-alat invasive
15. Pastikan perawatan luka yang aseptic
16. Instruksikan klien untuk rutin minum antibiotic sesuai resep dan indikasi
KIE:
1. Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai teknik cuci tangan yang benar
2. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan
anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan
3. Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk menghindari infeksi
4. Anjurkan intake nutrisi yang adekuat pada klien
5. Anjurkan intake cairan yang adekuat pada klien
6. Anjurkan istirahat yang adekuat pada klien
Kolaborasi:
1. Berikan antibiotik
2. Berikan immunizing agent, bila perlu
3. Berikan makanan yang bersih baik dalam persiapan maupun penyajiannya