KUESIONER PENELITIAN

1. Identitas Responden

1) Nama :

2) Umur :

3) Pekerjaan :

4) Jenis kelamin :

5) Alamat :

6) Agama :

2. Kuesioner Untuk Keluarga :

Petunjuk pengisian :

Beri tanda ( X ) pada jawaban yang anda anggap benar.

A. Mengenal masalah kesehatan.

1. Apakah bapak/ibu mengetahui pengertian penyakit TB paru ?a. Penyakit sesak nafasb. Penyakit menular yang disebabkan kuman tuberculosisc. Penyakit dengan batuk pilekd. Penyakit biasa

2. Apakah bapak/ibu mengetahui penyebab penyakit TB paru?a. Kuman TBCb. Kuman Difteric. Bakteri Clostridium tetanid. Virus HIV

3. Apakah bapak/ibu mengertahui tanda yang muncul pada penderita penyakit TB paru?

a. Batuk disertai darahb. Kencing pada malam haric. Banyak minumd. Bersin- bersin

4. Apakah bapak/ibu mengetahui gejala yang muncul pada penderita TB paru?

a. Berkeringat pada siang harib. Demam selama lebih dari 3 mingguc. Sakit kepalad. Kabur saat melihat

5. Apakah bapak/ibu mengetahui cara penularan penyakit TB paru?a. Donor darahb. Memakai pakaian penderitac. Percikan dahakd. Memakai alat mandi bersama

6. Apakah bapak/ibu mengetahui cara mencegah penyakit TB paru?a. Berikan vitamin Cb. Dekatkan penderitan dengan orang banyakc. Menyelesaikan pengobatan dengan teraturd. Tidak minum obat secara teratur

7. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengobatan yang benar pada penyakit TB paru?

a. Menjalani pengobatan selama 6 bulanb. Menjalani pengobatan selama 4 bulanc. Menjalani pengobatan selama 2 buland. Menjalani pengobatan selama 5 bulan

8. Apakah bapak/ibu mengetahui bagian tubuh mana yang terkena TB paru?a. Jantungb. Paru-paruc. Hatid. Ginjal

9. Apakah bapak/ibu mengetahui salah satu jenis obat TB paru dibawah ini?a. CTMb. Captropilc. Rifampisind. Bisolvon

10. Apakah bapak/ibu mengetahui efek samping dari minum obat TB paru?a. Mual dan muntahb. Nafsu makan bertambahc. Berat badan meningkatd. Susah tidur

B. Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga :

1. Apakah yang bapak/ibu lakukan pada penderita penyakit TB paru?a. Penderita disuruh istirahatb. Memberikan obat secara efektifc. Membawa ke pengobatan alternatived. Membiarkan saja

2. Apakah yang bapak/ibu lakukan dalam tahap pengobatan penyakit TB paru?

a. Mengawasi aktivitas pasienb. Membiarkan pasien dalam minum obatc. Mengawasi dalam hal minum obatd. Memaksa pasien untuk berolahraga

3. Bagaimana pandangan bapak/ibu dalam menyikapi masalah penyakit TB paru?

a. Biasa sajab. Pentingc. Tidak pentingd. Sangat penting

4. Tindakan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan lakukan dalam mengawasi perilaku penderita TB?

a. Mengurangi aktivitas yang terlalu beratb. Mengurangi konsumsi tembakauc. Mengurangi makanan yang berproteind. Meningkatkan aktivitas sehari-hari

5. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan jika penyakit TB paru bertambah buruk?a. Di kemoterapib. Diberikan obat nyeri

c. Di berikan banyak minumd. Dibiarkan saja

C. Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan :

1. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan dalam meningkatkan aktivitas penderita TB paru?

a. Memberikan motivasib. Memenuhi nutrisi yang baikc. Membiarkan penderita beristirahatd. Membawa ke dukun

2. Bagaimana cara bapak/ibu lakukan dalam pemenuhan nutrisi penderita TB paru?

a. Makan yang banyakb. Makan sering dalam jumlah yang kecilc. Tidak memberikan makanand. Memberikan buah-buahan

3. Kebiasaan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan yang perlu dicegah pada pasien TB paru?

a. Olahraga dipagi harib. Merokokc. Makan yang seringd. Mandi pagi

4. Tindakan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan untuk mencegah penularan TB paru?

a. Mendekatkan penderita pada orang banyakb. Menyediakan tempat khusus untuk dahakc. Membiarkan penderita membuang dahak sembarangand. Menjauhkan dari keluarga

5. Tindakan apa yang bisa bapak/ibu lakukan pada penderita TB paru dalam merawat diri?

a. Kebersihan dirib. Makanan yang diberikanc. Aktivitas sehari-harid. Kebersihan rambut

6. Apakah yang perlu ditingkatkan keluarga dalam memberikan makanan/nutrisi yang adekuat untuk penderita TB paru?

a. Makanan rendah karbohidratb. Makanan cepat sajic. Mekanan rendah lemakd. Makanan tinggi protein

7. Apakah yang bisa keluarga lakukan terhadap penderita TB paru yang tidak patuh minum obat?

a. Menjelaskan akibat penyakit TB kepada penderitab. Membiarkan penderita mau atau tidak minum obatc. Tetap memberikan obat yang adad. Tidak mempedulikan pasien

D. Modifikasi lingkungan keluarga

1. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan dalam menciptakan suasana rumah yang nyaman bagi penderita TB paru?

a. Rumah yang luasb. Rumah dengan halaman yang luasc. Rumah dengan ventilasi yang baikd. Rumah yang gelap

2. Bagaimana cara bapak/ibu bisa lakukan dalam mencegah perkembangbiakan bakteri TB paru?

a. Menutup rumah pada siang harib. Membersihkan halaman rumahc. Membiarkan cahaya matahari masuk kedalam rumahd. Membersihkan ruang tamu

3. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan agar penderita TB paru tidak dikucilkan?a. Memberikan motivasi b. Meluangkan waktu untuk penderita TB paruc. Bercakap-cakap dengan penderita TB parud. Membenci pasien karena penyakitnya

4. Bagaimanakah kondisi lingkungan yang bisa bapak/ibu lakukan agar penderita TB paru tidak menularkan penyakitnya?

a. Rumah tidak dimasuki oleh sinar mataharib. Gunakan masker pada penderita TB paruc. Dekatkan dari kerumunan orang banyakd. Membuang dahak sembarangan

5. Bagaimana cara yang bisa bapak/ibu lakukan pada sisa masker yang telah digunakan oleh penderita TB paru?

a. Memasukan kedalam kotak sampah didalam rumahb. Langsung membakarnyac. Dibuang sembarangand. Dibiarkan saja

E. Memanfaatkan fasiltas kesehatan bagi keluarga :

1. Bagaimana tindakan keluarga terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan?a. Menerima saran/pendidikan kesehatan dari petugas kesehatanb. Merujuk Pasien untuk control ke klinik/rumah sakitc. Menjalani pengobatan yang tepat dari pelayanan kesehatan.d. Tidak mengambil obat dipelayanan kesehatan

2. Apa yang bisa keluarga dapatkan dari pelayanan kesehatan yang tepat?a. Keluarga mengetahui pentingnya perawatan penyakit TB parub. Keluarga mengetahui jadwal berobat penderita TB paruc. Keluarga mengetahui jenis obat untuk penderita TB parud. Keluarga mengetahui tempat puskesmas

3. Berapa bulan pertama pengobatan intensif yang harus dilakukan keluarga terhadap penderita TB paru?

a. 1 bulan pertama b. 2 bulan pertamac. 3 bulan pertamad. Setengah bulan

4. Dimana bapak/ibu bisa mendapatkan obat TB paru dengan gratis?a. Rumah sakitb. Puskesmasc. Klinikd. Apotik

3. Kuesioner Untuk Penderita TB paru

Indikator Kepatuhan Minum Obat

Petunjuk pengisian:

Beri tanda ( √ ) pada kotak yang telah tersedia sesuai dengan jawaban anda.

No Tipe-tipe kepatuhan Minum Obat JawabanYa Tidak

1 Minum obat dengan teratur

2 Minum obat dalam dosis yang tepat

3 Minum obat untuk alasan yang benar (sembuh)

4 Jarak waktu minum obat yang tepat

5 Tidak minum obat lain disaat yang sama