( KUISIONER SEBUAH STUDY SURVEI LAPANGAN )

FAKTOR- FAKTOR PENYEBAB TINGGINYA ANGKA KEJADIAN DEMAM

BERDARAH DENGUE DI RW VII PERUMAHAN GENTA 1 KELURAHAN

BULIANG KECAMATAN BATUAJI KOTA BATAM TAHUN 2012

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama responden :

2. Jumlah anggota keluarga :

3. Alamat :

4. Umur responden :

5. Pendidikan Responden :

1.Tidak tamat SD

2.Tamat SD

3.Tamat SMP

4.Tamat SMA

5.Diploma

6.Sarjana

5. Penghasilan : 1. > Rp.1.402.000.

2. < Rp.1.402.000.

6. Pekerjaan Responden :

1.Buruh2.PNS3.Wiraswasta4.Pensiunan5. Pegawai swasta6. Dll

PENGETAHUAN

1. Apakah saudara pernah mendengar tentang penyakit demam berdarah dengue

(DBD)?

1. Ya

2. Tidak

Jika jawaban no 1 option ke 2 yang dipilih lanjut ke pertanyaan mengenai sikap

2. Binatang apa yang dapat menularkan penyakit DBD?

1. Nyamuk

2. Lalat

3. Tidak tahu

Jika jawaban no 2 selain option ke 1 lanjut ke pertanyaan no 7

3. Apakah nama nyamuk tersebut?

1. Nyamuk Aedes Aegypti

2. Nyamuk Anopheles

3. Nyamuk Malaria

4. Kapan waktu nyamuk DBD biasanya menyebarkan penyakit?

1. Pagi dan siang hari

2. Sore dan malam hari

3. Pagi dan sore hari

5. Dimana jentik nyamuk demam berdarah dapat hidup?

1. Ditempat-tempat yang dapat menampung air bersih

2. Di tempat-tempat yang berair kotor dan keruh

3. Di tempat-tempat yang mengalir lancar dan berarus deras

6. Penampungan air bersih yang mana dapat menjadi tempat perindukan nyamuk DBD

di rumah?

1. Tempayan

2. Bak mandi

3. Tempat minum burung

4. Vas bunga

7. Pada musim apa penyakit DBD biasanya menyerang?

1. Musim hujan

2. Musim kemarau

3. Tidak mengenal musim

8. Manakah yang merupakan tanda/gejala penyakit demam berdarah dengue (DBD)?

1. Panas tinggi mendadak selama 2-7 hari, terkadang timbul bintik-bintik merah

di kulit

2. Panas dan batuk

3. Panas,muntah dan mencret

9. Manakah cara pemberantasan DBD yang paling baik dan efektif?

1. Dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN-DBD) melalui penerapan

perilaku 3M Plus secara efektif

2. Dengan pengasapan/fogging di lingkungan sekitar rumah

3. Dengan menaburkan bubuk abate di bak air

4. Dengan memakai obat nyamuk bakar

SIKAP

No Pernyataan Setuju Cukup

setuju

Sangat

setuju

Tidak

setuju

Sangat tidak

setuju

10 Tempat penampungan air seperti drum,

bak mandi, tempayan perlu dikuras setiap

minggu

11 Menurut saudara, cara pencegahan

penyakit DBD yang paling mudah adalah

dengan 3M Plus

12 Tempat penampungan air sebaiknya

selalu ditutup agar nyamuk tidak

berkembang biak

13 Melakukan 3M Plus adalah salah satu

bentuk pencegahan penyakit DBD

14 Praktek 3M Plus sebaiknya dilakukan

secara rutin 1 minggu sekali agar nyamuk

tidak berkembang biak

15 Barang-barang bekas yang dapat

menampung air hujan sebaiknya dikubur

agar tidak menjadi sarang nyamuk

PERILAKU

16. Bila tersiar di Kecamatan Batu aji sudah ada yang terkena penyakit demam

berdarah, apa yang akan saudara lakukan sebagai pencegahan yang paling efektiv

untuk keluarga saudara?

1. Melakukan kegiatan PSN-DBD dengan cara3 M Plus di lingkungan tempat

tinggal

2. Tidak melakukan apa-apa

17. Sehubung dengan PSN-DBD, apa yang akan saudara lakukan bila mendapati

barang- barang bekas yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk di sekitar

rumah Bapak/Ibu?

1. Dikubur/ditimbun/dibakar

2. Menunggu petugas kebersihan mengambilnya

18. Sehubungan dengan PSN-DBD, apa yang akan saudara lakukan terhadap bak mandi

dirumah?

1. Dikuras/diberi bubuk abate/dimasuki ikan yang hidup

2. Tidak melakukan apa-apa

19. Apa yang akan saudara lakukan terhadap tempat penampungan air/tempayan yang

ada dirumah, sehubungan dengan PSN-DBD?

1. Diberi bubuk abate

2. Tidak diberi bubuk abate

20. Bila ada saluran atau talang air yang rusak atau tidak lancar disekitar lingkungan

saudara, apa yang saudar lakukan ?

1. Membersihkan dan memperbaikinya

2. Dibiarkan saja

21. Apa yang akan saudara lakukan bila melihat di halaman rumah tetangga terdapat

tumpukan barang bekas yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk?

1. Menjelaskan bahwa tumpukan tersebut dapat menjadi perindukan nyamuk

demam berdarah

2. Dibiarkan saja

22. Bila ada tetangga atau warga disekitar tempat tinggal saudara yang terkena penyakit

demam berdarah apa yang saudara lakukan?

1. Mengingatkan dan menggerakkan warga untuk bergotong royong

melaksanakan PSN-DBD dengan strategi 3M Plus secara kontinyu dan

konsisten

2. Tidak melakukan apa-apa

23. Apa yang telah saudara lakukan selama ini untuk mencegah penularan penyakit

DBD didalam keluarga?

1. Menerapkan perilaku 3M pada seluruh anggota keluarga

2. Tidak melakukan apa-apa

24. Apakah tempat- tempat penampungan air yang ada dirumah saudara selalu ditutup?

1. Ya

2. Tidak

25. Berapa kali saudara menguras bak mandi?

1. Selalu dibersihkan seminggu sekali

2. Selalu dibersihkan jika sudah kotor saja

26. Apakah saudara melakukan praktek 3M secara rutin?

1. Ya

2. Tidak

27. Apa yang saudara lakukan terhadap barang- barang bekas yang dapat menjadi

tempat bersarangnya nyamuk DBD

1. Dikubur/ ditimbun/ dibakar

2. Tidak melakukan apa-apa

28. Apa yang saudara lakukan jika terdapat pakaian yang tergantung dirumah saudara?

1. Membereskannya

2. Membiarkannya