Kroonisesta

keuhkosairaudesta johtuvan

hengitysvajeen 2PV-hoito

Tarja Saaresranta

29.11.2018

• Luentopalkkioita (Duodecim, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys, Boehringer Ingelheim, Mundipharma, Chiesi, ResMed Finland, Turun kaupunki)

• Matka- ja majoituskustannuksia tieteellisiin kongresseihin (European Respiratory Society, Nordic Lung Congress 2017, Roche, Boehringer Ingelheim, Chiesi)

• Uniapnean Käypä hoito –työryhmän puheenjohtaja

• Työnantajat TYKS ja TY

Sidonnaisuudet

Sisältö

• 2PV:n toiminnan perusperiaatteet

• Indikaatiot

• Näyttö tehosta

• Säädöt

• Ongelmanratkaisua

• Elämän loppuvaiheen hoito

Kaksoispaineventilaatio (2PV)

Toimintaperiaate

• CPAP + sisäänhengityksen

painetuki (=sisäänhengityksen

aikana suurempi paine)

• Moodit: S, S/T, T

• 2PV, kun CO2 ongelmana;

CPAP uniapneaan

IPAP

EPAP

2PV-hoidolla moni asia korjaantuu• Oireet

• Unen rakenne

• Hengityskeskusten CO2-vaste

• Hyperkapnia

• Happeutuminen

• Happo-emästase

• Ylähengitysteiden osittainen ahtauma

• Mikroatelektaasit, keuhkojen komplianssi

• Ventilaatio-perfuusiosuhde

Lisäetuja:

• Vaikutus systeemiseen verenpaineeseen vähäinen

• Edulliset sydänvaikutukset

• Ei intuboinnin haittoja (sairaalapneumonia, barotrauma, sedatointi)

• Sairaalahoitojaksot vähenevät ja lyhenevät

2PV-hoidon vasta-aiheet

Absoluuttiset:

• Välitön intubaation tarve

• Hoitamaton ilmarinta/pneumomediastinum

• Naamarin käyttö ei onnistu

• Tuore kasvojen vamma tai leikkaus

• Oksentelu

• Ruuansulatuskanavan yläosan tuore vamma tai leikkaus

Pitkäaikaisen 2PV:n aiheet

• Stabiili hyperkapninen COPD

• Etenevä neuromuskulaarisairaus

• Rintakehän epämuodostuma

• Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä

• Keuhkonsiirtoa odottava potilas

• Uniapnea poikkeustapauksissa

• Cheyne-Stokes-hengitys ja muut sentraaliset

hengityshäiriöt (adaptiivinen servoventilaatio)

Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive

ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50:

10.1183/13993003.02426

BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute

hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71; ii1-ii35

Koskela & Randell 2017

COPD:n akuutti

pahenemisvaihe

Näytön aste = A

Korkea IPAP: vuotoriski (jäykkä

rintakehä, heikot kasvolihakset)

Stabiili hyperkapninen COPD• Näytön aste = B

• Kuolleisuus NNT=5 (Köhnlein ym. Lancet 2014)

• Pahenemisvaihe / sairaalajakso estyy NNT=6 (Murphy ym. JAMA 2017)

• Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin

seuraavista:

a) Valveilla Astrupissa PaCO2 6,1 – 6,7 kPa, pH ≥ 7,3 kPa

ja ptCO2 nousee > 1,3 kPa yön aikana

b) Valveilla PaCO2 ≥ 6,7 kPa ja merkittävä yöllinen

desaturaatio (SpO2 < 89 % vähintään 5 min yhtäjaksoisesti)

c) Yöllinen hyperkapnia PaCO2 ≥ 7,3 kPa

d) Valveilla PaCO2 ≥ 6,7 kPa ja hyperkapninen

pahenemisvaihe ≥ 2 krt/ 12kkSimonds AK (ed.). Handbook Noninvasive Ventilation. European Respiratory Society, 2015. ISBN 978-1-84984-075-0

Windisch W ym. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Home Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic

Respiratory Failure - Update 2017. Pneumologie. 2017 Nov;71(11):722-795. doi: 10.1055/s-0043-118040.

Onko näyttöä?

Duiverman ML. ERJ Open Res 2018; 4: 00012-2018

Duiverman ym. Respir Res 2011; 12:112

Kuntoutus

+ NIV

Kuntoutus

PaCO2 tulisi normaalistua

tai pienentyä ≥ 20 %

Kaksoispaineventilaatio

• IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure

• EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure

• PS = Pressure Support (painetuki)

• Hengitysfrekvenssi

• IPAP max = Ti max (sisäänhengityksen enimmäisaika)

• IPAP min = Ti min (sisäänhengityksen minimiaika)

• Rise time (sisäänhengityksen nousuaika)

• S = Spontaneous mode

• S/T = Spontaneous/Timed mode

• T = Timed mode

• Trigger (laukaisu)

• Cycle (jaksotus)

• Sovita intrinsic PEEPin kanssa sitä kompensoimaan: hengitystyö↓ ja epäonnistuneet triggaukset↓

• Atelektaasin korjaaminen; ventilaatio-perfuusiosuhde ja SaO2 ↑

• Unenaikaisen ylähengitystieahtauman hoito

• COPD: yleensä 4 – 5 (6) cmH2O (suurempi, jos myös uniapnea)

• Tuulettuva maski tarvitsee valmistajasta riippuen CO2:n huuhtomiseksi EPAP ≥ 2,6 - 3 cmH2O

EPAP

(Expiratory Positive Airway Pressure)

IPAP

(Inspiratory Positive Airway Pressure)

• Aloitus 8 – 12 cmH2O, nosta niin paljon kuin potilas

sietää, tarv. yli 20 cmH2O

Korkea IPAP:

• Vuotoriski (jäykkä rintakehä, heikot kasvolihakset)

Sisäänhengityksen nousuaika

• Aika, jonka kuluessa sisäänhengityspaine nousee säädetylle tasolle

• Pyri pitkään nousuaikaan (400 – 800 ms, ad 1000 ms)• rauhoittaa hengitystä

• mahdollistaa sisäänhengitysvirtauksen tasaisen jakautumisen myös helposti kollapsoituviin keuhkoputkiin

• nopeasti hengittelevällä voidaan tarvita lyhyempää nousuaikaa myös muussa kuin akuutissa tilanteessa

• Nousuaika liian pitkä: tunne, ettei saa ilmaa tarpeeksi

• Voimakkaasti henkeä ahdistavalla potilaalla voidaan hoidon alkuvaiheessa tarvita lyhyt (0 – 150 ms)

IPAP min = Ti min

• Minimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta

Pyrittäessä rauhoittamaan lyhyttä ja pinnallista

hengitystä voidaan sisäänhengityksen minimikestoa

pidentää lisäämällä IPAPmin –aikaa

• Parantaa kaasujen jakautumista

• Ei > 50 % hengityssyklin kestosta

• COPD-potilaalla usein 0,5 – 1,0 s

IPAP max = Ti max• Maksimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta,

mahdollistaa syvän huokaisun

• Ventilaattori siirtyy IPAP:sta EPAP:iin, vaikka kone ei olisihavainnutkaan uloshengitysyritystä (esim. uloshengityssuun kautta)

• Parantaa kaasujen jakautumista

• Käytännössä usein 2 – 2,5 s (ad 3 s)

Painetukisykli

Jolliet & Tassaux Critical Care 2006;10(6):236

• Minimi painetuki 6 cmH2O, COPD jopa >20 cmH2O

• Triggaus (laukaisu): keskimääräinen yleensä sopiva; korkea, jos heikko triggaus

• Jaksotus (cycle): uloshengitysvaihe alkaa, kun sisäänhengitysvirtaus

vähentynyt maksimistaan raja-arvoon (akuuttivaiheessa ”korkea” usein tarpeen,

hengityksen rauhoittuessa ”matala” tai ”keskimääräinen” yleensä sopiva)

Hengitysfrekvenssi

(taustataajuus, turvataajuus)

• Usein neuromuskulaaripotilaalla, sentraalisessa

hypoventilaatiossa, rauhoitettaessa nopeaa hengitystä esim.

COPD-potilaalla

• S/T: 1-2 henkäystä < potilaan oma (koneessa, levossa,

hereillä)

• T: potilaan oma

• Yleensä vähintään 10, usein 12 - 20

• Liian suuri: hypokapnia, sentraaliset apneat

• Liian pieni: ei riittävää minuuttiventilaatiota, huono

hengityskaasujenvaihto

Hoidon tehon seuranta• VOINTI, SpO2, tcCO2, a/c-Astrup

• Tarvittaessa happilisä (0,5 l/min riittää usein; CAVE O2)

• Kertahengitystilavuus 8 – 10 ml/kg (ihannepaino)

• Suuri vaihtelu: maskivuoto, periodinen hengitys (spontaani tai

koneen indusoima)

• AHI <5-10/h; AI, CAI

• Käyttötunnit > 5 h/vrk, mielellään yli 6 h/vrk

• Maskivuoto < 10 l/min (< 24 l/min eli 0,7 l/s)

• %Spont T (itse aloitetut): pieni, jos ventilaattori ei havaitse potilaan

sisäänhengitysyrityksiä tai havaitsee ja tyytyy niihin

• %Spont C: cycle-säädön

perusteella siirtyminen

sisäänhengitysvaiheeseen

Miksi ventilaatiohoito toteutuu

huonosti?

• Nenäongelmat

• Maskivuoto

– uni häiriintyy

– voi haitata triggausta, jaksotusta, painetason ja

kertahengitystilavuuden saavuttamista

• Ylähengitysteiden instabiliteetti ja jäännösapneat

(EPAP liian pieni)

• Toistuva hengityskäskytyksen väheneminen

– sentraaliset apneat, uni häiriintyy

• Potilas ja ventilaattori eivät synkronoi

Lämminvesikostutin on tärkeä

• Trakeostooma

• Nenän tukkoisuus

• Vesinuha

• Suun kuivuminen

• Sitkeä lima

• Maskivuoto

Jatkuva hyperkapnia

• IPAP, kertahengitystilavuus tai turvataajuus liian pieni

• Maskivuoto

• CO2:n takaisinhengittely

• Epäsynkronia

• Käyttötunteja liian vähän

• Liikaa happea

• Liikaa bentsodiatsepiineja

• Kuume: CO2-tuotto lisääntyy 13 % kehon lämpötilan

noustessa 1ºC

Jatkuva hypoksemia• Taustataajuus liian matala

• Nopea hengitys ja Ti min ja nousuaika liian pitkä

• Ti min ja nousuaika liian lyhyet, ei riittävästi aikaa hitaiden

alveolien rekrytointiin

• EPAP liian pieni (uniapnea) tai suuri (COPD,

neuromuskulaaripotilas)

• Lisähapen tarve

• Respiraattorihoidon tarve

Hypokapnia

• Kertahengitystilavuus liian suuri: pienennä IPAP tai

kertahengitystilavuus

• Turvataajuus voi olla liian suuri

• Sentraalinen uniapnea

SpO2

Virhelähteet:

• SpO2 < 60 %

• Huono perifeerinen verenkierto

• Poikkeava Hb

• Ihon tumma pigmentaatio

• Kynsilakka (erityisesti musta ja sininen)

Muita ongelmia• Klaustrofobia: toisenlainen maski, paniikkihäiriölääkitys 2 – 3 kk ja

uusi yritys

• Ilmavaivat: pääpuolen kohotus, ei hiilihappoisia juomia, IPAP 1 – 2

cmH2O pienemmäksi tai EPAP 1 - 2 cm H2O suuremmaksi, PEG-

letkusta voi päästää ilmaa ulos, ileus?

• Ei saa tarpeeksi ilmaa: liian pieni IPAP, liian pitkä nousuaika,

maskivuoto

• Päänsärky, poskiontelosärky: kostutus, nenästeroidi

• Hengittää konetta vastaan: liian pitkä inspirium, muut virheelliset

säädöt, nenä- tai sierainmaskia käyttävä potilas hengittää suun

kautta

• Obstruktiivinen uniapnea: onko EPAP riittävä?

• COPD: onko uloshengitykselle tarpeeksi aikaa, EPAP liian korkea?

• Neuromuskulaaripotilas: onko EPAP liian korkea?

Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito

Lehto ym. Duodecim 2013;129:395-402

Maski pois vasta syvästi tajuttomalta

Hoitotahdon puheeksi ottaminen, DNAR, saattohoito?