PROF. DR. FATPROF. DR. FATİİH H İİSLAMOSLAMOĞĞLULU

KRONKRONİİK VENK VENÖÖZ YETMEZLZ YETMEZLİİKTE KTE CERRAHCERRAHİİ

TEDAVTEDAVİİ

Kronik Kronik VenVenöözz YetmezlikYetmezlik

Diyagnostik

değerlendirmede CEAP (Klinik,

Etiyolojik, Anatomik ve Patolojik bulgular) sınıflaması:

Klas 1: Telenjiyektazi

veya retiküler

venler,

Klas 2: Variköz

venler,

Klas 3: Ödem,

Klas 4: Cilt değişiklikleri,

Klas 5: İyileşmiş

ülser, Cerrahi Tedavi

Klas 6: Aktif ülser.

Primer Primer VaristeVariste TedaviTedavi

CerrahiCerrahi

SkleroterapiSkleroterapi

LaserLaser

RFRF

FoamFoam

TTııbbibbi

tedavitedavi

Cerrahi Tedavide AmaCerrahi Tedavide Amaçç

VenVenöözz

hipertansiyonun kaynahipertansiyonun kaynağığı

ile birlikte ile birlikte ttüüm m varikvariköözitelerinzitelerin

ççııkarkarıılmaslmasıı,,

İİdeal kozmetik sonudeal kozmetik sonuçç

elde edilmesi,elde edilmesi,

Minimum komplikasyon.Minimum komplikasyon.

Operasyon planlanan olgularOperasyon planlanan olgularıın %70n %70’’inde inde safenosafeno--femoralfemoral

bilebileşşkede kede reflreflüü: : RekReküürrensrrens

ve ve venvenöözz

hipertansiyon kaynahipertansiyon kaynağığınnıı

yok yok etmek ietmek iççin min müüdahale gerekli.dahale gerekli.

SafenoSafeno--femoralfemoral

reflreflüüssüü

olmayan olmayan atipikatipik varisli varisli ççok sayok sayııda olgu var.da olgu var.

Operasyon seOperasyon seççeneeneğği hastaya i hastaya öözel.zel.

VarikVariköözz

VenlerVenler

Fizik MuayeneFizik Muayene? GSV ? GSV DilatasyonuDilatasyonu

((--) (+)) (+)

DupleksDupleks

UltrasonUltrason? GSV Yetmezli? GSV Yetmezliğği (+)i (+)

GSV YetmGSV Yetmezliezliğğii((--) ) PakePake

eksizyonueksizyonu, GSV , GSV StrippingStripping

LigasyonLigasyon, GSV korunmas, GSV korunmasıı

AAğğrrıı, , şşiişşme, tekrarlayan me, tekrarlayan tromboflebittromboflebit

tarttartışışmalmalıı

endikasyonlardendikasyonlardıırr. Sadece varis varl. Sadece varis varlığıığı

kabul edilebilir bir kabul edilebilir bir endikasyondurendikasyondur..

1.1.

MultiplMultipl

ligasyonligasyon

ve lokal ve lokal eksizyoneksizyon: : FlebektomiFlebektomi..2.2.

SafenSafen

babağğlanmaslanmasıı

ve ve strippingstripping: 5 : 5 dkdk

kompresyon, 6kompresyon, 6--12 h 12 h

yatak yatak istirahatiistirahati..3.3.

SegmentalSegmental

veya veya distaldistal

safensafen

venven

varisleri: varisleri: SafenleSafenle

ilgiliyse kilgiliyse kıısmi smi strippingstripping, de, değğilse lokal ilse lokal eksizyoneksizyon..4.4.

KKıısa sa safensafen

venven

(LSV) varisleri: (LSV) varisleri: PosteriordanPosteriordan

strippingstripping..

5.5.

PerforanPerforan

venven

yetmezliyetmezliğğii

LintonLinton

Operasyonu: Operasyonu: SubfasiyalSubfasiyal

ligasyonligasyon

Endoskopik Endoskopik subfasiyalsubfasiyal

cerrahi tekniklercerrahi teknikler

MultiplMultipl ligasyonligasyon--FlebektomiFlebektomi

Ayakta iAyakta işşaretleme,aretleme,

Lokal anestezi,Lokal anestezi,

BirkaBirkaçç

milimetrelik kmilimetrelik küçüüçük k kesilerkesiler,,

LigasyonLigasyon

veya veya koterkoter

uygulamasuygulamasıı,,

KesilerKesiler

arasarasıında maksimum mesafe, az saynda maksimum mesafe, az sayııda da kesikesi,,

Bir Bir trasetrase

üüzerindeki varislerde zerindeki varislerde stripperstripper,,

SSüüttüürr

veya veya tapetape

ile kapama, kompresyon ile kapama, kompresyon

bandajbandajıı..

SafenSafen VenVen ((MagnaMagna) ) StrippingStripping

KalKalçça, ayak bilea, ayak bileğği ve diz bi ve diz böölgesinde lgesinde transverstransvers

cilt cilt

katlantkatlantıılarlarıınana

uygun diuygun diğğer ber büüttüün bn böölgelerde lgelerde vertikalvertikal kesilerkesiler..

BileBileşşke bke böölgesindeki yan dallarlgesindeki yan dallarıın anatomik varyasyonlarn anatomik varyasyonlarıı

var.var.

StripperStripper

distaldendistalden

proksimaleproksimale

ilerletilip ilerletilip proksimaldenproksimalden

ççekilir.ekilir.

Cilt Cilt üüzerinden manipzerinden manipüülasyon veya diz lasyon veya diz medialindenmedialinden

ikinci ikinci

bir bir insizyoninsizyon

gerekebilir.gerekebilir.

GerektiGerektiğğinde inde proksimaldenproksimalden

distaledistale

ilerletip, ilerletip, distaldendistalden

ççekme: sinir hasarekme: sinir hasarıı

daha az?daha az?

EkstremiteEkstremite

elevasyonuelevasyonu

+ s+ sııkkıı

kompresyon, kompresyon, hemostatikhemostatik

turnike, epinefrinli %0.5 turnike, epinefrinli %0.5 lidokainlelidokainle

ııslatslatıılmlmışış

rulo bez.rulo bez.

Dscn0428.movDscn0428.mov

SafenSafen VenVen ((ParvaParva) Cerrahisi) Cerrahisi

SafenopoplitealSafenopopliteal

bilebileşşke anatomik varyasyonlarke anatomik varyasyonlarıı ççok: %42 diz eklemine 5 ok: %42 diz eklemine 5 cmcm’’liklik

mesafede, daha mesafede, daha

üüst veya altta olabilir.st veya altta olabilir.

PreoperatifPreoperatif

duplexduplex, gerekirse , gerekirse varikografivarikografi

ile ile

bilebileşşkenin ikenin işşaretlenmesi aretlenmesi öönemli.nemli.

ÇÇooğğunlukla bir unlukla bir segmentesegmente

lokalize (lokalize (proksimalproksimal

veya veya midmid) ) reflreflüü

var.var.

RetromalleolarRetromalleolar

alanda alanda suralsural

sinir hasar riski sinir hasar riski

yyüüksek.ksek.

SafenSafen VenVen ((ParvaParva) Cerrahisi) Cerrahisi

ProneProne

pozisyon ve diz pozisyon ve diz fleksiyonufleksiyonu

ile ile poplitealpopliteal

relaksasyonrelaksasyon..

PoplitealPopliteal

insizyoninsizyon, derin , derin fasiyafasiya

insizyonuinsizyonu-- paralel veya paralel veya longitudinallongitudinal, , asendanasendan

superfisiyalsuperfisiyal

venevene

((GiacominiGiacomini) ba) bağğlantlantıınnıın n divizyonudivizyonu..

HunterHunter

veya veya DoddDodd

perforatperforatöörlerinerlerine

babaşşka ka bir bir ekivalanekivalan

olmadolmadığıığı

iiççin in proksimalproksimal

orta orta

baldbaldıır seviyesine kadar bir r seviyesine kadar bir strippingstripping

yeterli.yeterli.

SafenSafen VenVen LigasyonuLigasyonu

Lokal anestezi,Lokal anestezi,

CABG iCABG iççin in greftgreft

olarak saklama,olarak saklama,

Orta uyluk sistemi Orta uyluk sistemi perforatperforatöörlerirleri

bbüüyyüük k ööllçüçüde de

safensafen

sistemi ile ilisistemi ile ilişşkili,kili,

Diz altDiz altıındaki ndaki perforatperforatöörlerrler

ise ise posteriorposterior

ark ark

sistemi ile ilisistemi ile ilişşkili,kili,

SafenSafen

vendekivendeki

yer yer ççekimine baekimine bağğllıı

reflreflüü

ve uyluk ve uyluk

perforatperforatöörlerirleri

ile iliile ilişşkiyi kaldkiyi kaldıırmak yeterli, diz altrmak yeterli, diz altıı sisteme dokunmak gereksiz,sisteme dokunmak gereksiz,

Diz altDiz altıı

safensafen

strippingistrippingi

ile ile safensafen

siniri hasarsiniri hasarıı. .

SafenofemoralSafenofemoral BileBileşşkeke

Saat 12 hizasSaat 12 hizasıında nda SuperfisyalSuperfisyal

EpigastrikEpigastrik

VenVen

Saat 3 hizasSaat 3 hizasıında Derin nda Derin EksternalEksternal

PudendalPudendal

VenVen

SuperfisyalSuperfisyal

EksternalEksternal

PudendalPudendal

VenVen

Saat 9 hizasSaat 9 hizasıında nda SuperfisyalSuperfisyal

SirkumfleksSirkumfleks İİliakliak

VenVen

Saat 5 hizasSaat 5 hizasıında nda PosteromedialPosteromedial

VenVen

Saat 7 hizasSaat 7 hizasıında nda AnterolateralAnterolateral

VenVen

SafenSafen VenVen LigasyonuLigasyonu

İİnsizyonnsizyon

EksplorasyonEksplorasyon,,LigasyonLigasyon,,DivizyonDivizyon

Uyluk Uyluk SafenSafen VenVen StrippingiStrippingi

ÇÇalalışışmalarda sadece malarda sadece safenofemoralsafenofemoral

bböölgede lgede yapyapıılan lan ligasyondaligasyonda

strippingestrippinge

ggööre daha yre daha yüüksek ksek

rekreküürrensrrens,,

Dizden kasDizden kasığığa kadar olan a kadar olan safensafen

venven

strippingistrippingi daha az doku, sinir hasardaha az doku, sinir hasarıı

yanyanıında, nda, reflreflüü

ve ve

hidrostatik bashidrostatik basıınnçç

artartıımmıına yol ana yol aççan an perforanperforan

ve ve yyüüzeyelzeyel

venven

sistemleri arassistemleri arasıındaki ilindaki ilişşkiyi kiyi

kesmede istenilen sonucu sakesmede istenilen sonucu sağğllııyor.yor.

Uyluk Uyluk SafenSafen VenVen

StrippingiStrippingi

PerforatPerforatöörr VenVen CerrahisiCerrahisi

VenVenöözz

üülserli olgularda %60lserli olgularda %60--70 70 perforatperforatöörr

venven

yetmezliyetmezliğği,i,

PreoperatifPreoperatif

yyüüzeyelzeyel, derin ve , derin ve perforatperforatöörr

sistemin sistemin

duplexduplex

dedeğğerlendirmesi erlendirmesi şşart. Lokalizasyon iart. Lokalizasyon iççin in asendanasendan

venografivenografi

daha dedaha değğerli,erli,

LintonLinton’’unun

ayak bileayak bileğğinden dize (inden dize (tibiatibia

2cm 2cm altaltıından gendan geççen en LintonLinton

hatthattıı) uzun ) uzun medialmedial

insizyonuinsizyonu

strippingstripping

ile kombine edilebilir. ile kombine edilebilir. LipodermatosklerotikLipodermatosklerotik

ciltlerde yara ciltlerde yara

komplikasyonu riski ykomplikasyonu riski yüüksek,ksek,

Daha kDaha kıısa veya sa veya multiplmultipl

paralel paralel insizyonlarinsizyonlar

((DePalmaDePalma) alternatif y) alternatif yööntemler.ntemler.

PerforatPerforatöörr

VenlerVenler

Ayak bileAyak bileğği i anteromedialanteromedial: : ShermanSherman’’ss

Ayak bileAyak bileğği i posteromedialposteromedialCockettCockett

I: I: MedialMedial

malleolmalleol

arkasarkasıında,nda,

CockettCockett

II: 7II: 7--9 cm mesafede,9 cm mesafede,CockettCockett

III: 10III: 10--12 cm mesafede12 cm mesafede

PosteriorPosterior

ark ark veniveni

ile ile posteriorposterior

tibialtibial

venlerivenleri birlebirleşştirirlertirirler

ProksimalProksimal

baldbaldıır: r: BoydBoyd’’ss--GSV ile GSV ile poplitealpopliteal

venven arasarasıındanda

Uyluk Uyluk distaldistal: : DoddDodd’’ss--GSV ile GSV ile proxprox. . PoplitealPopliteal

venven

Uyluk orta: Uyluk orta: HunterianHunterian--GSV ile sup. GSV ile sup. femoralfemoral

venven

LintonLinton

Operasyonu (Operasyonu (subfasiyalsubfasiyal

ligasyonligasyon))

Yara yeri dehissansı

(%3), yara yeri infeksiyonu

(%20), Sural

sinir hasarı,

komplikasyon oranı

yüksek..

SubfasiyalSubfasiyal

Endoskopik Endoskopik PerforatPerforatöörr

CerrahisiCerrahisi

EkstremiteyeEkstremiteye

yaklayaklaşışık 300 k 300 mmHgmmHg

basbasıınnççla la turnike tatbiki ile kansturnike tatbiki ile kansıızlazlaşşttıırma,rma,

BaldBaldıırda hastalrda hastalııklklıı

deri deri proksimalindenproksimalinden aralararalarıında 6nda 6--10 cm olan 10 10 cm olan 10 mmmm’’liklik

endoskopik endoskopik portlarportlar

yerleyerleşştirilir,tirilir,

SubfasiyalSubfasiyal

alana birinci alana birinci porttanporttan

CO2 verilip 30 CO2 verilip 30

mmHgmmHg

civarcivarıında basnda basıınnçç

korunur,korunur,

İİkinci kinci porttanporttan

laparoskopiklaparoskopik

makas ve klipler makas ve klipler

kullankullanıılarak larak tibiatibia

medialmedial

kenarkenarıından ndan posteriorposterior orta hatta kadar olan orta hatta kadar olan subfasiyalsubfasiyal

alandaki alandaki

perforatperforatöörlerrler

divizedivize

edilir.edilir.

SubfasiyalSubfasiyal

Endoskopik Endoskopik PerforatPerforatöörr

CerrahisiCerrahisi

PosteriorPosterior

derin bderin bööllüümde mde paratibialparatibial

fasiyotomifasiyotomi yapmak damar ve sinir hasaryapmak damar ve sinir hasarıı

riskini riskini öönler,nler,

SalineSaline

ile ile şşiişşirilen irilen öözel zel FogartyFogarty

balonu ile de balonu ile de subfasiyalsubfasiyal

alan olualan oluşşturulabilir,turulabilir,

AAççıık k üülserlerde, lserlerde, lipodermatosklerozdalipodermatosklerozda kontrendikekontrendike

dedeğğil, yara komplikasyonu oranil, yara komplikasyonu oranıı

ççok ok

ddüüşşüük,k,

Kronik Kronik arteriyelarteriyel

okloklüüzivziv

hastalhastalıık, k, ççok geniok genişş

enfekteenfekte

üülserler ve ileri lserler ve ileri obezitedeobezitede

kontrendikekontrendike,,

Ayaktan tedavi imkanAyaktan tedavi imkanıı..

SubfasiyalSubfasiyal

Endoskopik Endoskopik PerforatPerforatöörr

CerrahisiCerrahisi

Kronik Kronik VenVenöözz Yetmezlik: C5Yetmezlik: C5--6 6 Cerrahi Tedavi

Teknikler:

Kapak rekonstrüksiyonu (internal

valvuloplasti)

Valv

transferi (aksiller

venden)

Linton

operasyonu (subfasiyal

ligasyon)

Kistner

segment

transferi: Derin femoral

venin

yüzeyel

femoral

vene

transferi

Eksternal

valvuloplasti

Prostetik

kılıf yerleştirilmesi

Aksiller

ven

transferi

AksillerAksiller

VenVen

TransferiTransferi

TranskommisTranskommisüüralral

TamirTamir

İnternal

valvuloplastitekniği (Kistner’s)

Kronik Kronik ObstrObstrüüktifktif VenVenöözz HastalHastalııkk

İliofemoral

tromboz

sıklıkla oklüzyonla sonuçlanır. Patlayıcı, gerici vasıfta, egzersizle

artan ağrı

(venöz

klodikasyo)

Palma

Operasyonu (Kros femoral

venöz

by-

pass):

İzole tek taraflı

iliyak

ven

veya ana femoral

ven

oklüzyonu

olan genç

ve orta yaş

grubu hastalarda ve trombektomi

yapılamayan PCD’de

uygulanabilir. 5 yıllık patens

%75.

Husni

Ameliyatı

(Safeno-popliteal

by-pass): Tibial

venler

açıkken yüzeyel

femoral

ven

–

popliteal

ven

izole oklüzyonu

olan hastalarda uygulanır. 5 yıllık patens

%60.

Kronik Kronik ObstrObstrüüktifktif VenVenöözz HastalHastalııkk

İliak

Ven

Dekompresyonu:

May-Thurner Sendromu:

Sol ana iliyak

venin

sağ

ana

iliyak

arter ile sakral

promontorium arasında sıkışması. Arter venin

arkasına

alınarak dekompresyon

uygulanır.

İnferior

Vena Kava Rekonstrüksiyonu: Suprarenal

vena kava’ya

PTFE greft

ile

by-pass; AVF eklenebilir.

Cerrahi SonrasCerrahi Sonrasıı RekReküürrensrrens

Yetersiz Yetersiz safenosafeno--femoralfemoral

diskonneksiyondiskonneksiyon::

SafenofemoralSafenofemoral

bilebileşşkenin (SFJ) kenin (SFJ) intaktintakt

ve ve yetmezlikte byetmezlikte bıırakrakıılmaslmasıı,,SFJ SFJ diskonnektediskonnekte, fakat yan dallar yeteri kadar , fakat yan dallar yeteri kadar divizedivize

edilmemiedilmemişş,,

Yan dallarYan dallarıın n divizyonudivizyonu

kendilerinden kendilerinden ççııkan ilk kan ilk yan dala kadar yapyan dala kadar yapıılmamlmamışış..

SFJ ve yan dallarSFJ ve yan dallarıın n diskonneksiyonudiskonneksiyonu

yeterli fakat yeterli fakat safensafen

venven

intaktintakt. .

PreoperatifPreoperatif

yetersiz derin yetersiz derin venven

ve ve perforatperforatöörr dedeğğerlendirilmesi ve bunlarerlendirilmesi ve bunlarıın mevcut yetmezlin mevcut yetmezliğğii

SFJ SFJ ReflReflüü

RekReküürrensirrensi

Risk FaktRisk Faktöörlerirleri

ObeziteObezite, (BMI>29 kg/m, (BMI>29 kg/m22))

Hamilelik, doHamilelik, doğğumum

Ayak bileAyak bileğğine kadar ine kadar strippingstripping??

>3cm kas>3cm kasıık k insizyonuinsizyonu

Orijinal operasyonun genOrijinal operasyonun gençç

yayaşşta olmasta olmasıı

OblitereOblitere

edilen bileedilen bileşşke etrafke etrafıında nda neovaskneovasküülarizasyonularizasyonu

tetikleyen tetikleyen hipoksemihipoksemi, sigara?, sigara?ReinhardReinhard

FischerFischer, James G. , James G. ChandlerChandler, et al. , et al. PatientPatient

characteristicscharacteristics

andand

physicianphysician--determineddetermined

variablesvariables

affectingaffecting

saphenofemoralsaphenofemoral

refluxreflux

recurrencerecurrence

afterafter

ligationligation

andand

strippingstripping

of of thethe

greatgreat

saphenoussaphenous

veinvein

JournalJournal

of of VascularVascular

SurgerySurgery, , VolumeVolume

43, 43, IssueIssue

1, 1, JanuaryJanuary

2006, 2006, PagePage

81 81

R. R. FischerFischer, J.G. , J.G. ChandlerChandler, M.G. De , M.G. De MaeseneerMaeseneer, N. , N. FringsFrings, M. , M. LefebvreLefebvre--VilardeboVilardebo

andand

J.J J.J EarnshawEarnshaw

et al.et al., , TheThe

unresolvedunresolved

problem of problem of recurrentrecurrent

saphenofemoralsaphenofemoral

refluxreflux, , J J AmAm

CollColl

SurgSurg

195195

(2002), (2002), pppp. 80. 80––94.94.

Rebecca J. Rebecca J. WinterbornWinterborn, Chris Foy and , Chris Foy and JonothanJonothan

J. J. EarnshawEarnshaw. . Causes of varicose vein recurrence: Late results of Causes of varicose vein recurrence: Late results of a randomized controlled trial of stripping the long a randomized controlled trial of stripping the long saphenoussaphenous

veinvein

..Journal of Vascular Surgery, Volume 40, Issue Journal of Vascular Surgery, Volume 40, Issue 4, October 2004, Pages 6344, October 2004, Pages 634--639 639

Yara iyileYara iyileşşmesi dmesi dööneminde gelineminde gelişşen en anjiyogenezisanjiyogenezis, , divizedivize

edilmiedilmişş

SFJ SFJ ççevresinde evresinde

superfisiyalsuperfisiyal

venlervenler

ile ana ile ana femoralfemoral

veninvenin birlebirleşştiren tiren neovaskneovasküülariteyelariteye

neden olur?.neden olur?.

Yan dallarYan dallarıın tn tüümmüünnüün kendi ilk yan dallarn kendi ilk yan dallarıınnıı

da da kapsayacak kapsayacak şşekilde aekilde aşışırrıı

divizyonudivizyonu

alt alt abdominalabdominal

ve ve pudendalpudendal

dokulardokularıın n venvenöözz

drenajdrenajıınnıı

bozarak bozarak neovaskneovasküülarizasyonularizasyonu

kuvvetlendirir ve bakuvvetlendirir ve başşararııllıı

bir SFJ bir SFJ ligasyonununligasyonunun

etkinlietkinliğğini dini düüşşüürebilir? rebilir? GM GM GlassGlass, , NeovascularisationNeovascularisation

in in recurrencerecurrence

of of thethe

varicosevaricose

greatgreat

saphenoussaphenous

veinvein

followingfollowing

transectiontransection. . PhlebologyPhlebology

22

(1987), (1987), pppp. 81. 81––91. 91.

I I NyamekyeNyamekye, NA , NA ShephardShephard, B , B DaviesDavies, BP , BP HeatherHeather

andand

JJ JJ EarnshawEarnshaw, , ClinicopathologicalClinicopathological

evidenceevidence

thatthat

neovascularisationneovascularisation

is a is a causecause

of of recurrentrecurrent

varicosevaricose

veinsveins. . EurEur

J J VascVasc

EndovascEndovasc

SurgSurg

1515

(1998), (1998), pppp. 412. 412––415. 415.

SFJ SFJ RekReküürrenrren

ReflReflüüdede

HistomorfolojiHistomorfoloji

SFJ bSFJ böölgesinin tam olarak tanlgesinin tam olarak tanıınnııp p divizedivize edilmemesi:edilmemesi:

Mikroskobik olarak düzenli damar

yapısına sahip dalın açıldığı

safen

ven

kesesinin varlığı

ile karakterize, %69 olguda,

Multipl

düzensiz ve inkomplet

damar yapısı gösteren neovaskneovasküülarizasyonlarizasyon: %31 olguda

Markus

Stücker

, Katharina

Netz

, Frank Breuckmann, et al. Histomorphologic

classification

of recurrent

saphenofemoral

reflux

Journal

of Vascular

Surgery, Volume

39, Issue

4, April 2004, Pages

816-821

0cak 20010cak 2001--AralAralıık 2006 tarihleri arask 2006 tarihleri arasıında Ege nda Ege ÜÜniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim niversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim DalDalıında varis tannda varis tanııssııyla yla opereopere

dilen ve takipleri dilen ve takipleri

yapyapıılan 62 hasta, toplam 82 alt lan 62 hasta, toplam 82 alt ekstremiteekstremite,. ,.

26 erkek, 36 kad26 erkek, 36 kadıın.n.

YaYaşş

2929--68 68 ±±11.26 ortalama 48.4511.26 ortalama 48.45±±11.26. 11.26.

%.33 %.33 strippingstripping, %34 , %34 parsiyelparsiyel

strippingstripping

ve %34 ve %34

yyüüksek ksek safenofemoralsafenofemoral

venven

ligasyonuligasyonu..

Ortalama izlem sOrtalama izlem süüresi 15.96 +resi 15.96 +--14.10 ay(114.10 ay(1--60 ay 60 ay arasarasıı).).

PostoperatifPostoperatif

semptomsuzluk, semptomsuzluk, postoperatifpostoperatif

SFY SFY ve ve postoperatifpostoperatif

perforanperforan

yetmezliyetmezliğği gi göörrüülme lme

oranlaroranlarıı

strippingstripping

grubunda digrubunda diğğer hastalardan er hastalardan anlamlanlamlıı

derecede farklderecede farklıı

olarak iyi .olarak iyi .

PostoperatifPostoperatif

perforanperforan

yetmezliyetmezliğği gi göörrüülmesi ve lmesi ve postoperatifpostoperatif

ileri KEAP klasileri KEAP klasıında olma nda olma ligasyonligasyon

grubundaki hastalarda digrubundaki hastalarda diğğer hastalara ger hastalara gööre re anlamlanlamlıı

derecede fazla bulunmuderecede fazla bulunmuşştur .tur .

PostopPostop

semptom gelisemptom gelişşimi:imi:

YaYaşş

< 60, sigara ve < 60, sigara ve postoppostop

SFYSFY

PostopPostop

KEAP:KEAP:

Operasyon tipi, Operasyon tipi, ekstremiteekstremite saysayııssıı,meslek, ,meslek, preoppreop

KEAP, KEAP, preoppreop

DVY, DVY, preoppreop

ve ve postoppostop

perforanperforan

yetmezliyetmezliğğii

PostopPostop

DVY:DVY:

YaYaşş, , ekstremiteekstremite

saysayııssıı, aile , aile ööykyküüssüü, ,

preoperatifpreoperatif

DVYDVY

PostopPostop

SFY:SFY:

EkstremiteEkstremite, meslek, operasyon tipi, meslek, operasyon tipi

PostopPostop

perforanperforan

yetmezliyetmezliğği:i:

sigara ve operasyon sigara ve operasyon tipitipi

60,0050,0040,0030,0020,0010,000,00

İzlem Süresi (Ay)

100

80

60

40

20

0

Sem

ptom

suz

Yaşa

m (%

)

Ligasyon

Stripping

Parsiyel Stripping

HastalarHastalarıın semptomsuz yan semptomsuz yaşşam oranlaram oranlarıı. . StrippingStripping

grubundaki hastalarda grubundaki hastalarda semptomsuz semptomsuz postoperatifpostoperatif

yayaşşam oranam oranıı

didiğğer iki gruba ger iki gruba gööre anlamlre anlamlıı

olarak olarak

daha iyi (daha iyi (CoxCox

analizi: p = 0,035, risk orananalizi: p = 0,035, risk oranıı

= 0, 338, %95 g= 0, 338, %95 güüvenilirlik aralvenilirlik aralığıığı

= = 0,140 0,140 ––

0,815)0,815)

60,0050,0040,0030,0020,0010,000,00

İzlem süresi (Ay)

100

80

60

40

20

0

Sem

ptom

suz

Yaşa

m (%

)76

51

4745

Risk Altındaki Olgu

44 24 14 7 379

KaplanKaplan--

MeierMeier

analizi: Genel olarak 5 yanalizi: Genel olarak 5 yııllllıık semptomsuz yak semptomsuz yaşşam oranam oranıı

%48.9 %48.9 ±±

0.67.0.67.

Tek baTek başışına na strippingstripping

öönceki nceki ççalalışışmalarda oldumalarda olduğğu u gibi, gibi, rekreküürrensirrensi

azaltmaktadazaltmaktadıır,r,

DiDiğğer 2 operasyon tipine ger 2 operasyon tipine gööre re strippingstripping, , postoperatifpostoperatif

semptom, semptom, postoperatifpostoperatif

KEAP klasKEAP klasıı, ,

postoperatifpostoperatif

safenofemoralsafenofemoral

yetmezlik, yetmezlik, postoperatifpostoperatif perforanperforan

yetmezliyetmezliğği, i, postoperatifpostoperatif

semptomlarsemptomlarıın n

tekrar batekrar başşlama zamanlama zamanıı

aaççııssıından daha iyidir ndan daha iyidir

StrippingStripping

grubundaki hastalarda semptomsuz grubundaki hastalarda semptomsuz

postoperatifpostoperatif

yayaşşam oranam oranıı

didiğğer iki gruba ger iki gruba gööre re anlamlanlamlıı

olarak daha iyidir. olarak daha iyidir.

BridgetBridget

EganEgan

et al, 500 cerrahi geet al, 500 cerrahi geççiren iren ekstremitedeekstremitede

(1995(1995--2005) 2005) neovaskneovasküülarizasyonlarizasyon

varlvarlığıığı

ve nedenlerinin ve nedenlerinin incelenmesi. incelenmesi. DopplerDoppler

kontrollkontrollüü

ççalalışışma. ma.

InkompletInkomplet

GSV cerrahisi 83.2% GSV cerrahisi 83.2% ekstremiteekstremite. Tam . Tam intaktintakt

GSV 17.4%.GSV 17.4%.

İİnkompetentnkompetent

GSV : 4.2%, GSV kGSV : 4.2%, GSV köök k inkompetansinkompetansıı

37.6% 37.6%

NeovaskularizasyonNeovaskularizasyon

8.2%. Fakat en az bu olgular8.2%. Fakat en az bu olgularıın n

2/32/3’ü’ünde nde rezidrezidüüelel

babağğlanmamlanmamışış

yan dal iyan dal iççeren eren gsvgsv

kköökküü saptanmsaptanmışış. .

SonuSonuçç: : GerGerççek anlamda ek anlamda neovaskneovasküülarizasyonlarizasyon

son derece son derece

azdazdıır. r. DopplerDoppler

ile saptanan ile saptanan neovaskneovasküülarizasyonlarizasyon ççooğğunlukla tam olarak unlukla tam olarak divizedivize

edillmemiedillmemişş

GSV kGSV köökküü

ve ve

dallardallarıı

ile iliile ilişşkilidir. Cerrahi sonraskilidir. Cerrahi sonrasıı

rekreküürrensinrrensin

en ben büüyyüük k nedeni yetersiz cerrahidir ve nedeni yetersiz cerrahidir ve NEOVASKNEOVASKÜÜLARLARİİZASYON ZASYON TEK BATEK BAŞŞINA REKINA REKÜÜRRENSRRENSİİN BN BİİR NEDENR NEDENİİ

DEDEĞİĞİLDLDİİR.R.

BridgetBridget

EganEgan, Michael , Michael DonnellyDonnelly, , MaryMary

BresnihanBresnihan, , SeanSean

TierneyTierney, , NeovascularizationNeovascularization: An : An ““innocentinnocent

bystanderbystander””

in in recurrentrecurrent

varicosevaricose

veinsveins

J J VascVasc

SurgSurg

2006;44:12792006;44:1279--8484

EndovaskEndovasküülerler

tedaviyi destekleyenlerin tedaviyi destekleyenlerin ööne sne süürdrdüüğğüü

cerrahi sonrascerrahi sonrasıı artmartmışış

neovaskneovasküülarizasyonlarizasyon

GSV ile iliGSV ile ilişşkili kili persistanpersistan

venvenöözz

kollaterallerdirkollaterallerdir

ve gerve gerççek anlamda bir ek anlamda bir neovaskneovasküülarizasyonlarizasyon

dedeğğildir. ildir. Bu EVL veya RFA sonrasBu EVL veya RFA sonrasıı

da %5da %5’’e varan oranlarda ge varan oranlarda göörrüülebilir. lebilir. Olay Olay

tamamen tamamen primerprimer

cerrahi scerrahi sıırasrasıındaki yetersiz kndaki yetersiz köök ve yan dal k ve yan dal divizyonudivizyonu

ile iliile ilişşkilidir.kilidir.

R.F. Merchant, O. R.F. Merchant, O. PichotPichot

andand

TheThe

ClosureClosure

StudyStudy

GroupGroup, , LongLong--termterm

outcomesoutcomes

of of endovenousendovenous

radiofrequencyradiofrequency

obliterationobliteration

of of saphenoussaphenous

refluxreflux

as a as a treatmenttreatment

forfor

superficialsuperficial

venousvenous

insufficiencyinsufficiency, , J J VascVasc

SurgSurg

4242

(2005), (2005), pppp. 502. 502––509. 509.

N. N. LabropoulosLabropoulos, A. , A. BhattiBhatti, L. , L. LeonLeon, M. , M. BorgeBorge, H. , H. RodriguezRodriguez

andand

P. Kalman, P. Kalman, NeovascularizationNeovascularization

afterafter

greatgreat

saphenoussaphenous

veinvein

ablationablation, , EurEur

J J VascVasc

EndovascEndovasc

SurgSurg

3131

(2006), (2006), pppp. 219. 219––222. 222.

RekReküürrenserrense

neden olan neden olan safenofemoralsafenofemoral

venvenöözz

kanallar kanallar neovaskneovasküülerler dedeğğil, daha il, daha öönceden var olan kanallarnceden var olan kanallarıın den değğiişşen en hemodinamiyehemodinamiye

yanyanııt olarak t olarak adaptifadaptif

dilatasyonudurdilatasyonudur. .

Y. El Y. El WajehWajeh, C.J. , C.J. GiannoukasGiannoukas, S.K. , S.K. SuvarnaSuvarna

andand

P. P. ChanChan, , SaphenofemoralSaphenofemoral

venousvenous

channelschannels

associatedassociated

withwith

recurrentrecurrent

varicosevaricose

veinsveins

areare

not not neovascularneovascular, , EurEur

J J VascVasc

EndovascEndovasc

SurgSurg

2828

(2004), (2004), pppp. 590. 590––594594. .

SONUSONUÇÇ

EndovaskEndovasküülerler

tekniklerin sonutekniklerin sonuççlarlarıına ilina ilişşkin hikin hiçç

bir bir ççalalışışma, bu ma, bu tekniklerin uzun dtekniklerin uzun döönem inem iççin in strippingstripping

kadar etkin ve gkadar etkin ve güüvenilir venilir

olduolduğğunu gunu göösterecek sterecek yeterli yeterli uzunluzunlııktakta

izlem sizlem süüresine sahip deresine sahip değğildir.ildir.

Etkinlik Etkinlik kkıısa dsa döönemnem

iiççin sin sööz konusudur ve bu etkinlik de z konusudur ve bu etkinlik de cerrahiden cerrahiden anlamlanlamlıı

bariz bir bariz bir üüststüünlnlüükte dekte değğildir.ildir.

MALMALİİYET???YET???

EndovaskEndovasküülerler

tekniklerin itekniklerin işşlem slem sıırasrasıındaki mali ndaki mali yyüükküü, i, işşlem sonraslem sonrasıı

iişşe erken de erken döönnüüşşle dengelenmeye le dengelenmeye ççalalışıışıllııp p

cerrahiden daha fazla ekonomik ycerrahiden daha fazla ekonomik yüük getirmedik getirmediğği si sööylenmeye ylenmeye ççalalışıışılsa da, ilsa da, işşe erken de erken döönnüüşş

sadece RFA isadece RFA iççin sin sööz konusu olabilir.z konusu olabilir.

ÇÇalalışışmammamıızda olduzda olduğğu gibi cerrahi teknikler arasu gibi cerrahi teknikler arasıında en az nda en az rekreküürrensrrens ve en iyi etkinlik ve en iyi etkinlik kompletkomplet

strippingstripping

+ HL tekni+ HL tekniğğinde olduinde olduğğuna guna gööre, re,

teorik olarak sadece teorik olarak sadece parsiyelparsiyel

uyluk uyluk strippinginestrippingine

karkarşışıllıık gelen k gelen endovaskendovasküülerler

tekniklerintekniklerin

daha iyi daha iyi rekreküürrensrrens

ve etkinlik oranlarve etkinlik oranlarıına na

sahip olmassahip olmasıı

beklemek dobeklemek doğğru mudur?ru mudur?

Cerrahi tekniklerin kasCerrahi tekniklerin kasıık k insizyonuinsizyonu

yolu ile yolu ile neovaskneovasküülarizasyonlarizasyon

ve ve rekreküürrensirrensi

arttarttıırdrdığıığı

iddiasiddiasıı

tarttartışışmalmalııddıır, r, ççalalışışmalar malar

neovaskneovasküülarizasyonlarizasyon

olarak adlandolarak adlandıırrıılan olulan oluşşumlarumlarıın n ççooğğunun unun primerprimer cerrahi scerrahi sıırasrasıındaki yetersiz teknik ve ndaki yetersiz teknik ve aaççıık kalan SFJ yan dallark kalan SFJ yan dallarıınana

babağğllıı

olduolduğğunu gunu gööstermektedir. stermektedir. KaldKaldıı

ki bu yan dallar ki bu yan dallar endovaskendovasküülerler tekniklerde atekniklerde aççıık kalmaktadk kalmaktadıır.r.

İİdeal cerrahi yakladeal cerrahi yaklaşışım anestezi altm anestezi altıında tel nda tel strippingininstrippinginin

yapyapııllııp hastanp hastanıın bir gece hastane kon bir gece hastane koşşullarullarıında izlenmesi nda izlenmesi dedeğğildir.ildir.

Cerrahi yaklaCerrahi yaklaşışım en az m en az rekreküürrensrrens

ile en iyi ile en iyi postoperatifpostoperatif

sonusonuççlarlarıı

veren tveren tüüm SFJ bilem SFJ bileşşke ve yan dallarke ve yan dallarıınnıın n iliilişşkisinin kesildikisinin kesildiğği yetmezlikteki i yetmezlikteki safensafen

veninvenin

ttüüm m trasesitrasesi

boyunca boyunca ççııkarkarıılarak veya kimyasal, lazer, larak veya kimyasal, lazer, radyofrekansradyofrekans yyööntemlerden biri ile ntemlerden biri ile oblitereoblitere

edildiedildiğği lokal anestezi ile i lokal anestezi ile

uygulanabilen her tuygulanabilen her tüürlrlüü

tekniktir. tekniktir. DeDeğğiişşmeyen kural meyen kural bilebileşşke ve yan dallarke ve yan dallarıın ilin ilişşkisiz hale getirilip yetmezlikteki kisiz hale getirilip yetmezlikteki safensafen

veninvenin

ttüümmüüyle elimine edilmesidir.yle elimine edilmesidir.

YukardakiYukardaki

amaca hizmet eden her tamaca hizmet eden her tüürlrlüü

modifikasyon modifikasyon

ideal cerrahi yaklaideal cerrahi yaklaşışımmıın ban başşllığıığı

altaltıındadndadıır.r.