Serebral Venöz Sinüs Trombozunda Dekompresif Kraniektominin Rolü

Cumartesi Dergi Klübü

Sunan:Stj.Dr. Sinan CANERModeratörler:Prof.Dr.Selçuk YILMAZLAR

Yrd. Doç. Dr. M. Özgür Taşkapılıoğlu Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Nöroşirürji Anabilim Dalı

GİRİŞ

• Serebral venöz sinüs trombozu farklı bir serebrovasküler bozukluktur, arteryal inmenin aksine genellikle genç erişkinleri ve çocukları etkiler(%10-15).Premenapozal kadınlardaki en yaygın inme sebebidir.Semptomlar ve klinik belirtiler çok değişkendir.

• Hastalar genellikle fokal nörolojik defisit, nöbetler, baş ağrısı ve artmış intrakranyal basıncın diğer etkileri gibi farklı nörolojik belirtilerle gelirler. Sinüs trombozisin tedavisinde heparin ve türevlerinin kullanılması güvenlidir ve sonuçları iyileştirir.

• Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen dural sinüs trombozisi hala ölüme veya kalıcı disabiliteye sebep olmaktadır. Venöz staz, beyin infarktı ve ICH belirgin kitle etkisine sebep olabilir ve ICP’yi arttırır. Bazen ICP’yi düşürmek için uygulanan medikal girişimlerinde minimal faydası olabilir ve nörolojik defisitler çok şiddetli olduğunda bile dekompresyon gibi cerrahi girişimler tek seçenek olabilir.

AMAÇ

Serebral venöz sinüs trombozunda (CVST) dekompresif kraniektominin rolü hakkındaki çalışmalar literatürde yetersizdir. Amaç; herniasyon ile birlikte geniş unilateral hemorajik infarktları için dekompresif kraniektomi yapılan hastalardaki değişken parametrelerden etkilenen sonuçları analiz etmekti.Bu makalede yazarlar bu konudaki deneyimlerini anlatmış ve literatürü gözden geçirmiştir.

METODLAR

• Bu çalışma National Institute of Mental Health and Neurosciences’da 2006 Ağustos ve 2008 Haziran ayları arasında CVST için dekompresif kraniektomi yapılan tüm hastaların retrospektif analizidir. – Vakalar demografik ve klinikoradyolojik

özelliklerine, operatif bulgulara ve cerrahi sonuçlara göre değerlendirildi.

– Sonuçları değerlendirmek için Glasgow Sonuç Skalası (Glasgow Outcome Scale) ve Rankin Disabilite Skalası kullanıldı.

– Girişimin yapıldığı alana bağlı olarak, kraniektomi ve duraplasti perikranial greft ile yapılmıştır.

– Her hasta için kraniektominin büyüklüğü tüm eksenlerde maksimum hemorajik infarkt boyutundan en az 2 cm daha genişti.

– Eğer tanıda şüphe varsa, hemorajik infarkt boşaltılırken kitle lezyonundan şüphelenildiyse veya uygun genişlikteki kraniektomi sonrası beyin pulsasyonu başlamadıysa biyopsi örneği alındı.

SONUÇLAR

Hasta popülasyonu 34 (13 erkek, 21 kadın) hastanın tamamı çalışmaya dahil edildi; ortalama yaş 31,6 idi ve yaş aralığı 18-65 arasıydı.

ETYOLOJİK FAKTÖRLER

KLİNİK PROFİL

Başvuru sırasında GKS skoru 4-13 arasında değişmekteydi(ortalama 8,3). İlk değerlendirildiklerinde 25 (%73,5) hastada GKS 9 veya daha altıydı.Başvurudaki GKS skorunun kötüleşme süresi 3-60 saat idi. Çoğu hastada cerrahi öncesinde anemi veya bozuk kan profilleri kabul edilebilir değerlere getirildi veya gelene kadar cerrahi ertelendi.

RADYOLOJİK ÖZELLİKLER

Tüm hastalarda geniş unilateral hemorajik infarkt, orta hatta şift ve BT’de herniasyon bulguları vardı. 15 hastada (%44,1) hemorajik infarkt sağ taraftaydı ve 19 hastada (%55,9) sol taraftaydı. BT’de görülen şiftler 5-16 mm aralığında idi ve bazal sisterna 23 hastada(%67,6) parsiyel ve 11 hastada(32,4) komplet silinmişti.

Sağ frontal lobda hemorajik infarkt ve sagittal sinüs trombozu.Orta hatta shift ve perilezyonel ödem

BİYOKİMYASAL VE HEMATOLOJİK PARAMETRELER

Hematolojik parametrelerin analizi 6 hastada koagülasyon profilinin başlangıçta bozuk olduğu göstermiştir.Başvuruda postpartum olgularının hepsinde(8) olmak üzere 17 (%50) hastanın hemogramı 10 g/dl altındaydı. 5 (%14,7) hastada başvuruda elektrolit dengesizliği vardı.

CERRAHİ YÖNETİM

Cerrahi sırasında malign beyin şişkinliği ile birlikte noneloquent alanların dahil olduğu hastalarda yaklaşabilmek için hemorajik alanlar parsiyel boşaltıldı.Yüzeydeki tromboze venler dikkat çekti, bu 31 hastada (%91,2) tanıyı güçlendirdi.

Postoperatif 10. günde hemorajinin parsiyel çözünmesiyle birlikte orta hat shiftinin azalması

POSTOPERATİF BAKIMAmeliyattan 6 saat sonra kaydedilen GKS skorlarında 12 hastanın (%35,8) skorunda düzelme olmadı ve 3 hastanın (%8,8) durumu kötüleşti. Ameliyattan 48 saat sonra 1 hasta ex oldu ve kalan 33’ünün sadece 3’ünün GKS skorunda düzelme yoktu.

Morbidite ve Mortalite

Toplamda 6 hasta ex oldu. 4’ünde hastalık ilerledi ve 2’sinde sistemik sebepler nedendi. Bir hasta pulmoner enfeksiyon nedeni ile öldü.

TAKİP BULGULARI

15 hastada (%53,6) hastaneden taburcu olurken belirgin hemiparezi vardı. 12 hastada (%42,9) konuşma defisiti ve 7’sinde global afazi, 3’ünde Broka afazisi ve 2’sinde Wernicke afazisi vardı. 3 hastanın takip sırasında nöbetleri oldu. Tüm hastalar fizyoterapi gördü ve konuşma bozukluğu olan hastalara konuşma terapisi verildi.

TARTIŞMA• İntrakranial venöz ve sinüs tromboz sendromu

18. yüzyılın başlarında tanınmıştır.

• Hindistan bölgesinde, postpuerperal CVST en yaygın tiptir ve klinik bulgu genellikle normal doğum sonrası 7-10 günde meydana gelir; hastalar genellikle şiddetli baş ağrısı, ateş, unifokal veya multifokal nöbet ve/veya değişik şiddette fokal nörolojik defisitle başvurur.

VENÖZ STAZ ve KİBAS• Yetişkinlerdeki CVST son serilerinde,

en yaygın görülen klinik özellik venöz staz ve yükselmiş ICP’dir.

• Tromboze kortikal venin bulgusu olan dens kord işareti, superior sagittal sinüsün akut trombozunu gösteren dens üçgen veya delta işareti BT’deki klasik radyolojik bulgulardır.

• BT venografi venöz sistemin optimal görüntülenmesini sağlar. MR venografi ile birlikte MR çalışmalarında farklı sekansların kombinasyonu bir diğer seçenektir.

HEPARİN VE ANTİÖDEM TEDAVİ

• İlk basamak tedavi seçenekleri full doz iv heparin veya subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin ile birlikte antiödem tedbirleri ve diğer semptomatik tedavilerdir.

DEKOMPRESİF CERRAHİ

• Şiddetli vakalarda(koma ve serebral hemoraji), dekompresif cerrahi hastanın hayatını kurtarmak için tek yoldur.

• Lokal trombolizis böyle vakalarda tedavi seçenekleri arasında olmayabilir çünkü ICP’nin zarar verici etkisi ile birlikte ICH genişlemesi riski vardır.

SONUÇ

1. Seçilmiş kohort hastalarda dekompresif kraniektominin hastaların ¾’ünde iyi sonuçları vardır.

2. Tek değişkenli analizlerde ameliyat öncesi ve postoperatif GKS skorlarının kötü sonuçlarla istatiksel olarak anlamlı korelasyon göstermiştir.

• Literatürdeki verilerin aksine bu çalışmada şiddetli CVST nedeni ile ameliyat edilen hastalara odaklanıldı.Hastada çok şiddetli CVST olsa bile zamanında yapılan ameliyatın iyi klinik sonuçlar sağladığı gösterildi.

• Bu çalışmada yaş ve cinsiyet sonuçlar açısından anlamlı bir faktör değildi.Ancak bazı çalışmalar(De Brujin ve ark. )erkek cinsiyetinin kötü prognostik faktör olduğunu göstermiştir.

• Koma, serebral hemoraji ve malignite ölümün veya sağ kalımın önemli prognostik faktörleridir.

• Uzun süreli prognostik faktörler 3 (Zürih çalışması,Coutinho ve ark.,Stefini ve ark.) çalışmada çok değişkenli yöntemlerle analiz edilmiştir.

• Koma, serebral hemoraji ve malignitenin ölüm veya dışa bağımlılığın önemli prognostik faktör olduğunu doğrulanmıştır.

• Ek olarak erkekler, 37 yaş üstü hastalar, mental durum bozukluğu olanlar, derin serebral venöz sistemde trombozu olanlar ve SSS enfeksiyonu olanlarda ölüm ve dışa bağlı kalma riski artmıştır.

• Nöbetler ve yeni trombotik olaylar takiplerde en çok görülen komplikasyonlardır.

TEŞEKKÜRLER