KRONİK BOYUN AĞRILI HASTALARDA BOYUN OKULU …
Transcript of KRONİK BOYUN AĞRILI HASTALARDA BOYUN OKULU …
1
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KRONİK BOYUN AĞRILI HASTALARDA BOYUN OKULU PROGRAMININ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Ümit SARP
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİMDALI TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Gülay DİNÇER
ANKARA 2011
i
KABUL VE ONAY
ii
ÖNSÖZ
Eğitimimde emeği geçen Sayın hocalarım Prof. Dr. Mesut Atay, Prof. Dr.
Süreyya Ergin, Prof. Dr. Bülent Seçkin, Prof. Dr. Gülay Dinçer, Prof. Dr. Peyman
Yalçın, Prof. Dr. Safiye Tuncer, Prof. Dr. Ayşe Küçükdeveci, Prof. Dr. Şehim
Kutlay, Prof. Dr. Şebnem Ataman, Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür, Prof. Dr. Haydar
Gök, Prof. Dr. Birkan Sonel Tur, Doç. Dr. Nurben Süldür ve Doç. Dr. Ayşe
Bölükbaşı’ na teşekkür ederim.
Tezimin her aşamasında desteğini ve yardımını gördüğüm tez hocam Prof.
Dr. Gülay Dinçer’e ve Prof. Dr. Ayşe Küçükdeveci’ye ayrıca teşekkürlerimi
sunuyorum.
Rotasyonlarımda değerli bilgilerinden yararlandığım Sayın Hocalarıma,
Tezimin istatiksel analizinde katkılarını esirgemeyen Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı araştırma görevlilerinden Uzm. Dr. Derya
Öztuna’ya
Uzmanlık eğitimim süresince birlikte çalıştığımız asistan, fizyoterapist,
hemşire, ve personel arkadaşlarıma,
Tezimin hazırlanmasında ve eğitimimde emeği geçen herkese teşekkürlerimi
sunarım.
Dr. Ümit Sarp
2011
iii
İÇİNDEKİLER
KABUL VE ONAY .................................................................................................... i
ÖNSÖZ ......................................................................................................................ii
İÇİNDEKİLER ........................................................................................................iii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ............................................................... v
ŞEKİLLER DİZİNİ...................................................................................................vi
TABLOLAR DİZİNİ ...............................................................................................vii
1. GiRiŞ VE AMAÇ............................................................................................ 1
2. GENEL BİLGİLER......................................................................................... 2
2.1. BOYUN AĞRISI .................................................................................... 2
2.1.1. Tanım ......................................................................................... 2
2.1.2. Epidemiyoloji............................................................................. 2
2.1.3. Etyoloji ...................................................................................... 2
2.1.4. Risk faktörleri ........................................................................... 4
2.2. ANATOMİ VE BİYOMEKANİK ......................................................... 4
2.2.1. Servikal Vertebra ....................................................................... 5
2.2.2. İntervertebral Disk .................................................................... 6
2.2.3. Servikal Omurganın Ligamanları .............................................. 7
2.2.4. Servikal Bölgenin Kasları .......................................................... 9
2.2.5. Servikal Bölgenin Sinirleri ...................................................... 12
2.3. BOYUN AĞRISI NEDENLERİ .......................................................... 12
2.3.1. Non Spesifik Boyun Ağrıları ................................................... 12
2.3.2. Servikal Strain ve Sprain ........................................................ 12
2.3.3. Whiplash Yaralanmaları .......................................................... 13
2.3.4. Servikal Spondiloz .................................................................. 13
2.3.5. Postüral Bozukluklar ve Mesleki Zorlanmalara Bağlı Boyun Ağrısı ............................................................................ 14
2.3.6. Servikal Disk Hernileri ............................................................ 15
2.4. KLİNİK................................................................................................. 15
2.4.1. Öykü......................................................................................... 15
2.4.2. Fizik Muayene ......................................................................... 16
2.4.3. Özel Testler.............................................................................. 16
2.4.4. Nörolojik Muayene .................................................................. 18
2.4.5. Laboratuvar .............................................................................. 20
2.4.6. Görüntüleme Yöntemleri ......................................................... 20
2.4.7. Elektronöromiyografi (ENMG) ............................................... 22
iv
2.5. TEDAVİ................................................................................................ 23
2.5.1. İstirahat ve Ortezler.................................................................. 23
2.5.2. Medikal Tedavi ........................................................................ 24
2.5.3. Fizik Tedavi Yöntemleri ......................................................... 24
2.5.4. Enjeksiyonlar .......................................................................... 28
2.5.5. Cerrahi Tedavi ......................................................................... 29
3. HASTALAR VE YÖNTEM ......................................................................... 30
3.1. Hastalar ................................................................................................. 30
3.2. Tedavi programı .................................................................................... 31
3.3. Değerlendirme....................................................................................... 37
3.3.1. Ağrı Şiddetinin Değerlendirimi ............................................... 37
3.3.2. Eklem Hareket Açıklığı Değerlendirimi.................................. 37
3.3.3. Fonksiyonel Durum Değerlendirimi ........................................ 38
3.3.4. Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi Değerlendirimi ...................... 38
3.3.5. İstatiksel Analiz ....................................................................... 39
4. BULGULAR ................................................................................................ 40
5. TARTIŞMA................................................................................................... 51
6. SONUÇLAR.................................................................................................. 57
7. ÖZET............................................................................................................. 58
8. SUMMARY .................................................................................................. 60
9. KAYNAKLAR ............................................................................................. 62
10. EKLER .......................................................................................................... 71
EK 1. Hasta Değerlendirme Formu ............................................................ 71
EK 2. VAS ve Likert ölçeği........................................................................ 73
EK 3. NPQ.................................................................................................. 74
EK 4. NHP.................................................................................................. 77
EK 5. Boyun Okulu Eğitim Programını İçeren Slayt Sunumuna Ait CD .................................................................................................... 80
v
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
AOE : Atlanto-Oksipital Eklem
AAE : Atlanto-Aksiyal Eklem
ALL : Anterior Longitudinal Ligaman
PLL : Posterior Longitudinal Ligaman
SKM : Sternokleidomastoid
RKA : Rektus Kapitis Anterior
RKL : Rektus Kapitis Lateralis
NBA : Non-Spesifik Boyun Ağrısı
EHA : Eklem Hareket Açıklığı
DTR : Derin Tendon Refleksi
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme
BT : Bilgisayarlı Tomografi
ENMG : Elektronöromiyografi
NSAİİ : Nonsteroid Anti İnflamatuar İlaçlar
DBF : Derin Boyun Fleksörleri
KDD : Kısa Dalga Diatermi
HP : Hotpack
TENS : Transkutan Elektriksel Sinir Stimülasyonu
VAS : Visuel Analog Skala (Görsel Ağrı Skalası)
NHP : Notthingham Health Profile (Notthingham Sağlık Profili)
NPQ : Northwick Park Neck Pain Questionnaire (Northwick Park Boyun
Ağrısı Anketi)
vi
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 3.1. Çalışmaya alınan hastaların değerlendirim şeması ............................. 31
Şekil 3.2. Derin Boyun Fleksörlerini Güçlendirme Egzersizleri......................... 33
Şekil 3.3. Derin Boyun Fleksörlerini Güçlendirme Egzersizleri......................... 33
Şekil 3.4. Derin Boyun Fleksörlerini Güçlendirme Egzersizleri......................... 33
Şekil 3.5. Derin Boyun Fleksörlerini Güçlendirme Egzersizleri......................... 33
Şekil 3.6. Germe-Gevşeme Egzersizleri.............................................................. 34
Şekil 3.7. Germe-Gevşeme Egzersizleri.............................................................. 34
Şekil 3.8. Germe-Gevşeme Egzersizleri.............................................................. 34
Şekil 3.9. Germe-Gevşeme Egzersizleri.............................................................. 34
Şekil 3.10. Germe-Gevşeme Egzersizleri.............................................................. 34
Şekil 3.11. Germe-Gevşeme Egzersizleri.............................................................. 34
Şekil 3.12. İzometrik Egzersizler .......................................................................... 35
Şekil 3.13. İzometrik Egzersizler .......................................................................... 35
Şekil 3.14. İzometrik Egzersizler .......................................................................... 35
Şekil 3.15. İzometrik Egzersizler .......................................................................... 35
Şekil 3.16. İzotonik Egzersizler............................................................................. 36
Şekil 3.17. İzotonik Egzersizler............................................................................. 36
Şekil 3.18. İzotonik Egzersizler............................................................................. 36
Şekil 3.19. İzotonik Egzersizler............................................................................. 36
vii
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 2.1. Boyun ağrısı nedenleri ........................................................................ 3
Tablo 2.2. Anterolateral bölgede yer alan boyun kasları ..................................... 9
Tablo 2.3. Posterolateral bölgede yer alan boyun kasları ................................. 11
Tablo 2.4. Servikal radikülopati bulguları ......................................................... 19
Tablo 2.5. Boyun ağrı yayılımı ve ağrı kaynakları. ........................................... 20
Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaların demografik ve klinik özellikleri .......... 41
Tablo 4.2. Hastaların başlangıçtaki ağrı, eklem hareket açıklığı
değerlendirimi sonuçları .................................................................. 41
Tablo 4.3. Hastaların başlangıçtaki boyun disabilite değerlendirim
sonuçları............................................................................................ 42
Tablo 4.4. Hastaların başlangıçtaki sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi
değerlendirim sonuçları .................................................................... 42
Tablo 4.5. Ağrı durumuna ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6.
aylardaki skorları .............................................................................. 43
Tablo 4.6. Boyun eklem hareket açıklığına ait parametrelerin başlangıç,
1., 3., 6. aylardaki skorları ................................................................ 44
Tablo 4.7. Boyun disabilite değerlendirimine ait parametrelerin
başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki skorları ............................................... 45
Tablo 4.8. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesine ait parametrelerin başlangıç,
1., 3., 6. aylardaki skorları ................................................................ 46
Tablo 4.9. Ağrı parametrelerdeki iyileşme yönünden iki grubun
karşılaştırılması ................................................................................. 47
Tablo 4.10. Eklem hareket açıklığı değerlerindeki iyileşme yönünden iki
grubun karşılaştırılması .................................................................... 48
Tablo 4.11. Boyun disabilite değerlendirimine ait parametrelerdeki
iyileşme yönünden iki grubun karşılaştırılması ................................ 49
Tablo 4.12. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesine ait parametrelerdeki
iyileşme yönünden iki grubun karşılaştırılması ................................ 50
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Boyun ağrısı oldukça sık görülen bir kas iskelet sistemi hastalığıdır. Bel
ağrısından sonra ikinci sıklıkta görülmektedir. Akut başlayan boyun ağrılarının
%30’u devam ederek kronik bir hal almaktadır. Ağrının devam ederek kronikleşmesi
tedavi maliyetini aynı zamanda iş gücü kaybını artırmaktadır. Boyun ağrısı en az bel
ağrısı kadar iş gücü kaybına yol açmaktadır. Bu nedenle özellikle kronikleştiği
dönemde boyun ağrısı tedavisi önem kazanmaktadır.
Boyun ağrılı hastaların tedavisinde tek bir tedavi yöntemi yeterli değildir.
Omurga mekaniğinin sağlıklı bir şekilde sürdürülmesi, esnek yapının korunması ve
mevcut ağrının ortadan kaldırılması ile günlük yaşam kalitesinin artırılması tedavinin
temel amacıdır. Boyun ağrılı hastaların tedavisinde; medikal tedavi, manüel tedavi,
fizyoterapi, lokal veya epidural enjeksiyonlar ve hasta eğitimi gibi birçok yaklaşım
mevcuttur. Kronik boyun ağrısında tedavide amaç; ağrısız eklem hareket açıklığının
sağlanması, nöromüsküler güç, endurans ve koordinasyonun yeniden kazanılması,
normal aktiviteye dönüş ve patolojinin tekrarının önlemeye yönelik olmalıdır.
Boyun ağrılı hastaların tedavi yaklaşımlarında ağrının önlenmesine yönelik
eğitim programları önemli bir yer tutmaktadır. Gün geçtikçe artan sedanter yaşam
nedeni ile kas güçsüzlüğü ve postür bozuklukları giderek yaygınlaşan problem haline
gelmiştir. Bu nedenle hasta eğitim programları ve bireylerin bilinçlendirilmesi daha
da önem kazanmaya başlamıştır (1,2).
Literatürlere bakıldığında, boyun ağrılı hastalarda hasta eğitimi ve egzersiz
programları ile ilgili çeşitli çalışmalar bulunmakla birlikte, eğitim programlarının
etkinliğini değerlendiren çalışmaların sayısı yeterli değildir. Özellikle boyun ağrılı
hastalarda boyun okulu programının etkinliği ile ilgili tek bir çalışma mevcut olup
sonuçlarda etkin olduğu konusunda anlamlı sonuçlar elde edilememiştir (3). Bizim
ülkemizde de bu konu ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Bizim yaptığımız bu
randomize, kontrollü çalışmanın amacı, kronik boyun ağrılı hastalarda eğitim
programının etkinliğini araştırmaktır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. BOYUN AĞRISI
2.1.1. Tanım
Boyun ağrısı, servikal spinal sinirler tarafından innerve edilen ağrıya duyarlı
yapıların patolojileri sonucu gelişir. Boyunda ağrıya duyarlı olan bu yapılar vertebral
kemikler, servikal ligamanlar, radiksler, artiküler faset eklemler ve kapsülü, medulla
spinalisi çevreleyen dura ve boyun çevresi kaslardır. Ayrıca bu yapıların dışında
boyunda yer alan diğer dokuların patolojileri veya viseral-somatik yapılardan
yansıyan ağrılarda boyun ağrısı şeklinde kendini gösterebilir (4).
2.1.2. Epidemiyoloji
Boyun ağrısı oldukça sık görülen bir kas iskelet sistemi problemidir. Erişkin
yaş popülasyonunun %10’ unda boyun ağrısı saptanır. Popülasyonun %12-24’ ünde
yılda en az bir kez boyun ağrısı geliştiği gösterilmiştir. Kadınlarda %12 sıklıkta
görülürken, erkeklerde % 9 sıklıkla görülür (5,6,7).
Boyun ağrısı sıklığı çalışan kesim de daha fazladır ve çalışan kadınların en
sık hastaneye başvuru nedenleri arasında yer aldığı düşünülmektedir. İşçilerin %51-
80’i yaşamlarında en az bir kez boyun ve kol ağrısı atağı geçirdiği gösterilmiştir (8).
2.1.3 Etyoloji
Boyun ağrısı daha öncede bahsedildiği gibi birçok etyolojik faktörün neden
olduğu bir durumdur. Servikal bölgenin ağrıya duyarlı yapılarının kendi
patolojilerinden kaynaklanabileceği gibi, baş ağrılarında, temporamandibular eklem
hastalıklarında, görme problemlerinde, inflamatuar patolojilerde ve fibromiyaljiden
3
yansıyan ağrılara kadar birçok çeşit patolojik durum ile iç içe olabilir (9). Servikal
omurga bozuklukları boyun ağrısına ek olarak ekstremite ağrısı olarak da ortaya
çıkabilir. Servikal strain, diskojenik ağrı, faset kaynaklı ağrılar, miyofasiyal ağrı
boyun ağrısı yapan sebepler arasındadır. Servikal radikülopati ve miyelopati ise
ekstremite semptomlarına ve nörolojik fonksiyon kaybına neden olan servikal bölge
hastalıklarıdır. Boyun ağrısı nedenleri tablo 2.1’ de sunulmuştur (10).
Tablo 2.1. Boyun ağrısı nedenleri
Boyun ağrısı nedenleri
Osteoartrit Gut
Servikal strain Septik Artirt ve Diskit
Disk herniasyonları Menenjit
Yumuşak doku yaralanmaları Lyme Hastalığı
Miyofasiyal ağrı sendromları Herpes Zoster
Kırık-dislokasyonlar Troidit
Romatoid artrit Servikal Lenfadenit
Juvenil Romatoid Artrit Neoplazm (pankoast tümörü)
Diffüz İdiyopatik Skeletal
Hiperostoz
Özafajit
Metobolik Kemik Hastalıkları Anjina
Hiyoid Kemik Sendromları Vasküler Patolojiler
Boyun-Dil Sendromu Torasik Outlet Sendromu
Longus Koli Kas Sendromları Brakiyal Pleksus Lezyonları
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Siringomiyeli
Tortikollis Klippel Feil Sendromu
4
2.1.4. Risk Faktörleri
Boyun ağrısı için risk faktörlerinin araştırıldığı bir çalışmada; yaş, beden kitle
indeksi, sigara ve alkolün boyun ağrısını artıran bir faktör olmadığı saptanmıştır.
Aynı zamanda kadınlarda, mevcut hastalığı ya da disabilitesi sebebiyle meslek sahibi
olamayanlarda, evli olmayanlarda ve çocuk sahibi olanlarda boyun ağrısı riskinin
arttığı görülmüştür (11). Diş doktorları, maden ocaklarında çalışan işçiler, ağır iş
yükünde ve demir-dökümhanelerde çalışanlar, devlet memurları, çiftçilerde ve
müzisyenlerde boyun ağrılarının daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Yapılan diğer
çalışmalarda boyun ağrısı için en önemli risk faktörünün postür bozukluğu olduğu
gösterilmiştir. Uzun süreli ve aşırı boyun fleksiyon postüründe durmanın boyun
ağrısına neden olan önemli bir faktör olduğu düşünülmüştür. Postürde minimal
bozuklukların boyun ağrısına ne kadar etki yaptığı konusunda net bir görüş olmasa
da boyun ağrısı genellikle boynun uzun süre aynı postürde kalması veya boyuna
hiperekstansiyon biçiminde yük vermeyi gerektiren işlerde de ortaya çıkabileceği
düşünülmektedir. Boyun ağrısı ve meslek ile ilişkili risk faktörlerinin incelendiği
diğer bir çalışmada boyun fleksiyon postürü, üst ekstremite kas gücü ve postürünün,
oturma süresinin, el ve kol vibrasyonunun ve çalışma ortamının dizaynı ile ağrı
arasında pozitif ilişki bulunmuştur (4,12).
Boyun ağrısının etyoloji ve gelişiminde psikolojik değişkenlerin rolü
üzerinde durulmuş ve stres bozukluğunun boyun ağrıları için önemli risk oluşturduğu
saptanmıştır (13).
2.2. ANATOMİ VE BİYOMEKANİK
Boyun yedi servikal vertebradan meydana gelmektedir. Beş intervertebral
disk, oniki unkovertebral eklem (luschka eklemleri) ve ondört zigapofizeal (faset)
eklem sayesinde birleşmektedir. Sekiz çift servikal sinir omurgayı terketmektedir.
Servikal omurganın ilk iki vertebrası diğer alt seviyedeki vertebralardan hem
anatomik hem de fonksiyonel açıdan farklıdır. Bu farklılık esas alınarak servikal
omurga üst servikal segment ((C1 (atlas)-C2 (aksis)) ve alt servikal segment (C3-C7)
5
olarak iki ayrı fonksiyonel ünite olarak sınıflandırılmıştır (14). Oksiput ile atlas arası
atlanto-oksipital eklem (AOE) ile atlas ve aksis arasında atlanto-aksiyal eklem
(AAE) yer alır. C2’ den C7’ ye kadar olan vertebra korpusları ön kısımda
intervertebral disk ve luschka eklemleri ile arka kısımda ise faset eklemler aracılığı
ile eklem yaparlar (15).
2.2.1. Servikal Omurga ve Yapısı
Servikal yedi vertebradan atlas ve aksis belirgin farklılık göstermesine
rağmen 3. vertebradan 7. Vertebraya kadar olan diğer servikal vertebralar küçük bazı
değişiklikler dışında benzer özellik göstermektedir. Servikal vertebralar tüm
omurganın en çok hareket eden bölümüdür. Servikal vertebraların alt seviyede
bulunan vertebralardan en önemli farklılıkları transvers foraminaları
bulundurmasıdır. Arteria vertebralis bu transvers foraminalardan yol alarak
intrakranial yapıların ve spinal kordun kanlanmasını sağlar (16).
Atlas ve aksisin diğer bir farkı ise iki vertebra aralarında servikal disk
içermemesidir. Ayrıca atlasın corpusu bulunmamaktadır. Aksis başın boyun üzerinde
rotasyonunda asıl rol alan odontoid proses (dens) denilen kemik çıkıntıya sahiptir.
Atlasın alt yüzünde aksisin odontoid çıkıntısı ile eklem yapmak üzere özelleşmiş
eklem yüzeyi mevcuttur. Odontoid anterior yüzeyi ile atlasın alt yüzünde bulunan
eklem yüzeyi arasında AAE oluşmaktadır. Aksis süperior, inferior ve odontoid
fasetlerden oluşan altı tane eklem yüzü içermektedir (17).
Servikal bölgenin fleksiyon-ekstansiyon hareketinin 150’ si AOE’ de, 100’ si
AAE’de meydana gelirken rotasyonun hemen hemen 500’ si AAE seviyesinde
gerçekleşir. Lateral fleksiyonun ise 30’ si AOE, 50’ si aksis ile C3 vertebra arasında
meydana gelirken, AAE’ de bu hareket oluşmaz (18).
Servikal omurgada süperior faset eklemler yukarı, arkaya ve mediale doğru,
inferior faset eklemler ise aşağı, öne ve laterale doğru yerleşim gösterirler. Faset
eklemler iki ardışık vertebranın süperior ve inferior artiküler çıkıntıları arasında
6
oluşan eklem kıkırdağı ve kapsüle sahip olan planar tipte eklemlerdir. Faset
eklemlerde hareket kayma biçiminde gerçekleşmektedir. Faset eklemler içerdiği
kapsülü ve sinovyumu nedeni ile sinoviyal eklem olarak gruplandırılır. Eklem
kapsülü omurga stabilitesine önemli katkı sağlamaktadır. Faset eklemlerdeki
fleksiyon-ekstansiyon hareketleri en çok C5-6 daha sonra sırası ile C4-5 ve C6-7
vertebralar düzeyinde gerçekleşmektedir. Bu nedenle en fazla dejeneratif
değişiklikler bu seviyelerde gözlenmektedir. Luschka eklemleri ise atlas ve aksis
arasında bulunmaz. C3-C7 arasında yer alan, kıkırdak ve sinovyal zar içermeyen tam
bir ekleme benzemeyen eklemsi oluşumlardır (16,19).
C2-6 arası seviyelerde bulunan faset eklemler ile servikal omurganın
longitudinal ekseni arasında 450’ ye yakın açılanma görülürken, C6-7 düzeyine
indikçe bu açı daha da dik hale gelir. Eklemlerde oluşan bu açılanma, vertebraların
anterior ve inferior instabilitesine ve aşırı rotasyonlarına engel olur. Posterior
longitudinal ligaman (PLL), ligamentum flavum, faset eklem kapsülü, interspinöz
ligamanlar da servikal omurganın aşırı fleksiyona kısıtlayarak stabiliteye katkıda
bulunurlar (20). Anterior longitudinal ligament (ALL), annulus fibrosus, spinöz
çıkıntılar ve laminaların arkada sıkışması ise aşırı ekstansiyonu engelleyici
stabiliteye katkı sağlarlar. Alt servikal bölgelerde faset eklemlerin daha dik olarak
yerleşimi fleksiyon, ekstansiyon ve az miktarda lateral fleksiyona izin verir. C2-3 ve
C7-T1 arasındaki her segmentte meydana gelen hareket açıklığı, fleksiyondan
ekstansiyona kadar olan toplam hareket açıklığının 100 ‘si, 100 lateral fleksiyon ve
100 aksiyal rotasyondur. Fleksiyon, ekstansiyon ve aksiyal rotasyonlar orta servikal
bölgede en fazladır. Lateral fleksiyon en çok C2-3’te olur (21). Servikal fleksiyon ve
ekstansiyon hareketinin büyük bir kısmı C5-6 ve C6-7’de gerçekleşir. Bu sebeble
osteofit oluşumları yine en fazla bu seviyelerde görülür (22).
2.2.2. İntervertebral Disk
İntervertebral disk, ardışık iki vertebra corpusu arasında yer alan
oluşumlardır. Diskin yapısı nükleus pulposus onu çevreleyen anulus fibrosus ve
7
vertebral endplateler ile ilişki halinde bulunan kartilajenöz lamellerden meydana
gelir.
Nükleus pulposus, jelatinöz matriks içinde bulunan esnek, ince kollagen
liflerden meydana gelmiş vizköz yapı halindedir (23). Sıvı içeriği yaşlanma ile
beraber giderek azalmaktadır. Kuru ağırlığının hemen hemen üçte biri tip-2
kollagenlerden meydana gelmektedir. Kondrotin-6 ve 4 sülfat, keratan sülfat gibi
proteoglikanlar ve hyarulonik asit içermektedir (23, 24). Anulus fibrosus yoğun
kollagen içeriğe sahip olmanın yanısıra yüksek miktarlarda su içermektedir. Kuru
ağırlığının yarısını kollagen lifler doldurmaktadır. Diğer yarısını ise proteoglikanlar
ve glikoproteinler meydana getirmektedir (23).
Servikal diskler, omurganın diğer seviyelerinde bulunan intervertebral
disklerden farklılık göstermektedir. Servikal disklerin bütün çevresi boyunca
konsantrik olarak dizilmiş anulus fibrosiz görülmektedir. Anulus fibrosiz ön tarafda
kalınlaşırken arkaya ve yanlara gittikçe incelme göstermektedir (25). Diskin anterior
kısmı, posterior kısma göre daha kalın olması nedeni ile servikal lordozun fizyolojik
duruşunu sağlamaktadır. Anulusun posterior kısmı longitudinal olarak uzanım
gösteren birkaç lifden meydana gelmektedir. Diskin arka kısmını yalnız PLL
örtmüştür (26). Anulusda posterior liflerinin var olmaması herniasyon için
kolaylaştırıcı bir etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Anterior disk sempatik trunkus
ve dalları ile posterior disk, PLL, anterior dura, sinuvertebral sinirlerin meydana
getirdiği posterior pleksus ile innerve olur (27).
2.2.3. Servikal Omurganın Ligamanları
Servikal omurga ligamanları ileri derecede esneklik gösterir. Bu esneklik
sayesinde ligamanlar spinal kord ve sinirleri, boyunda oluşan stres ve travmaya karşı
koruyabilmektedir (24).
8
Anterior Longitudinal Ligaman: Vertebra korpusları ve aralarında bulunan
disklerin anterior kısmı boyunca seyreder. ALL aşırı boyun ekstansiyonuna engel
olarak omurganın stabilitesine katkıda blunur. Atlas ve oksiput mesafesi arasında
uzanan bölümü atlanto-oksipital membranı meydana getirir. Oksipitusun farengeal ve
atlasın ön tüberkülünden başlayıp sakruma kadar uzanır ve ön yüzüne yapışır
(28,30,31).
Posterior Longitudinal Ligaman: Spinal kanal içinde vertebra korpusları ve
aralarında bulunan disklerin posterior kısmı boyunca seyreder. Atlasa temas etmez.
Foramen magnum lateraline yapışarak tektoryal membranın oluşumunu sağlar. Aksis
posteriorundan başlar ve sakral omurgaya kadar uzanır. Servikal fleksiyon hareketi
bu ligamanın aşırı gerilmesine sebeb olur. Servikal vertebraları ve diskleri
posteriordan destekler.
Alar Ligaman: Densin lateral tarafından başlar ve foramen magnumun
lateral kenarına yapışırak servikal rotasyonu kısıtlayıcı etki gösterir (28,30,31).
Anterior Atlanto-oksipital Membran: Atlas arkusunun anteriorunun üst
kenarı ile foramen magnumun ön kenarı arasında uzanan bir membrandır (28).
Posterior Atlanto-oksipital Membran: Atlasın arkus posteriorunun üst
kenarı ile foramen magnumun arka kenarı arasında uzanır. Vertebral arterin ve C1
spinal sinir kökünün geçişi için bir açıklık oluşturur (28).
Apikal Ligaman: Densin tepesinden foramen magnumun anterior kenarına
uzanır. Atlanto-oksipital ünitede meydana gelen rotasyonu kısıtlar.
Krusiform Ligaman: Transvers ve vertikal olarak iki kısımdan oluşur.
Transvers kısım atlasın massa lateralislerine tutunur ve densi, atlasın anterior
arkusuna bağlar. Vertikal kısım aksis gövdesinin posteriorundan foramen magnumun
anterioruna uzanır (28).
Tektoryal Membran: Aksis korpusunun posteriorundan başlar ve oksipital
kemiğe tutunur. Densi posteriordan sarar (28).
9
Ligamentum Flavum: Vertebraların laminaları arasına tutunur.
Nukal ligaman alt spinal düzeydeki supraspinöz ve infraspinöz ligamanların
yerini almıştır. Eksternal oksipital protüberans ve C7 arasında uzanmaktadır.
Boyunun arkasındaki kaslar için yapışma yeri oluşturmaktadır (29, 30).
2.2.4. Kas Yapıları
Servikal kaslar anterolateral ve posterior bölgede bulunan kas grupları olarak
yerleşimlerine göre iki farklı şekilde incelenebilir.
Anterolateral Bölgede Yer Alan Kaslar: Anterolateral bölgede yer alan
kaslardan sternokleidomastoid (SKM) kası spinal aksesuar sinir tarafından innerve
edilirken, bunun dışındakiler servikal pleksus dalları tarafından innerve edilir (Tablo
2.2) (31).
Tablo 2.2. Anterolateral bölgede yer alan boyun kasları
Sternokleidomastoid kası (SKM)
Skalen kaslar
Longus koli
Rektus kapitis anterior (RKA)
Rektus kapitis lateralis (RKL)
Sternokleidomastoid Kası: Boynun anteriorunda yer alan yüzeyel bir kastır.
Klavikulanın mediali ve manubriumdan orjin alarak mastoid çıkıntı ve oksipital
kemiğin süperior nukal çizgisinde sonlanır. Boynun her iki yanında oblik olarak
uzanmaktadır. Unilateral kasıldığında aynı tarafa lateral fleksiyon ve karşı tarafa
rotasyonu sağlar. Bilateral kasıldığında başın protraksiyonuna neden olur (31,32).
10
Skalen Kaslar: Skalen kaslar servikal vertebranın transvers çıkıntılarından, 1.
ve 2. kostaya aşağı ve laterale doğru uzanmaktadır ve servikal omurgada lateral
fleksiyonu gerçekleştirir (29). Anterior, median ve posterior olarak 3 ayrı oluşum
gösterirler. Servikal omurganın rotasyonuna ve alt servikal bölgenin fleksiyonuna
katkıda bulunmaktadır. Orta ve alt servikal segmentlerin bilateral vertikal
stabilitesini sağlamaktadır (32).
Rektus Kapitis Anterior ve Rektus Kapitis Lateralis: Atlas transvers
çıkıntısından oksipital kemik altına kadar seyreder. RKL oksipital kemiğin lateraline
yapışarak servikal omurganın lateral fleksiyonunda, RKA ise oksipital kemiğin
anterioruna yapışırak servikal omurganın fleksiyonunda rol alır (31).
Longus Kolli ve Longus Kapitis Kasları: Vertikal stabiliteye katkı
sağlamaktadırlar. Atlası direkt etkilerek fleksiyon yaptırırlar.
Longus Kolli: Torakal 3. Veretebradan atlasa kadar vertebraların anterior
yüzünde servikal bölge boyunca uzanmaktadır. Vertebral kolonun anterior yüzünde
tümüyle seyreden tek kas olma özelliği gösterir. Ön lifleri ile servikal fleksiyon,
lateral lifler ile vertikal stabilizasyona yardım eder.
Longus Kapitis: Orta servikal vertebraların transvers çıkıntıları, alt servikal
vertebralar ve oksipital kemiğe uzanır. Üst servikal bölgenin fleksiyonu ve lateral
fleksiyonunda rol alır (31,32).
Posterolateral Bölgede Yer Alan Kaslar: Bu bölgede bulunan bütün kas
yapıları servikal spinal sinirlerin arka kökleri tarafından innerve olmaktadır (Tablo
2.3) (31).
11
Tablo 2.3. Posterolateral bölgede yer alan boyun kasları
Suboksipital kaslar Splenius Kasları
Rektus kapitis posterior major Splenius Kapitis
Rektus kapitis posterior minör Splenius Servisis
Obliqus kapitis süperior
Obliqus kapitis inferior
Splenius Servisis ve Kapitis: C7-T6 vertebraların spinöz çıkıntılarından ve
nukal ligamentin alt yarısından başlarlar. Splenius kapitis kası süperior nukal
ligamanın lateralinde, splenius servisis kası C1-3 transvers çıkıntılarının
posteriorunda sonlanır. Unilateral kasıldıklarında boyun lateral fleksiyon ve aksiyal
rotasyonuna, bilateral kasıldıklarında üst servikal segmentte ekstansiyona yol açarlar.
Suboksipital Kaslar: Bu kaslar atlas, aksis ve oksipitus arasında uzanarak
üst servikal segment eklemlerin kontrolünü sağlarlar. Derin servikal bölgede
yerleşmişlerdir (32).
Diğer kaslar
Levator Skapula: C1-4 transvers çıkıntılarından başlar. Ancak bu noktayı
skapulalara etki etmek için kullanır.
Trapezius Kası: Eksternal oksipital protuberans ve oksipital kemikteki
süperior nukal ligamentten, torasik vertebraların spinöz çıkıntılarından başlar. Üst
lifleri klavikulanın dış üçte birinin iç kenarlarını, akromiyonu ve spina skapulanın üst
kenarını yukarı doğru çeker. Alt lifler spina skapulanın tüberkülünü aşağı doğru
çeker (29,32).
12
2.2.5. Servikal Bölgenin Sinirleri
Omurilik, dorsal ve ventral kökler ve ramuslar, spinal sinirler servikal
bölgenin nöral elemanlarıdır. Spinal sinirler intervertebral foramen aracılığı ile spinal
kanaldan çıkarlar. C3-7 arası sinirler pedikülün üstünden çıkarken C8 siniri C7
pedikülü altından çıkmaktadır. Spinal sinirler foramenden çıkışının ardından dorsal
ve ventral dallara ayrılırlar. C5-T1 ventral dallar brakial pleksusu, C1-4 servikal
pleksusu oluştururken, C1 ve C2 AOE ve AAE innerve ederler (27).
2.3. BOYUN AĞRISI NEDENLERİ
2.3.1. Non-Spesifik Boyun Ağrısı
Non-spesifik boyun ağrısı (NBA) tanımında; servikal kaslarda gerginlik,
intervertabral eklemlerde zorlanma, whiplash yaralanmaları ve mekanik nedenlerden
dolayı meydana gelen boyun ve omuz ağrısını içermektedir. Hastalarda enfeksiyon,
inflamatuar artritler gibi altta yatan nedenlere bağlı boyun ağrıları için bu terim
kullanılmamaktadır (33). NBA etyolojisine bakıldığında kötü postür, anksiyete,
servikal zorlanmalar, spor aktiviteler veya işe bağlı aktiviteler ile ilişkili durumlarda
ortaya çıkdığı görülmektedir ve genelde tek bir nedene bağlı değildir (34, 35, 36).
Hastaların büyük çoğunluğunda hastalığın belirti ve bulguları ile radyolojik değerler
arasında herhangi bir ilişki yoktur ve genelde altta yatan neden saptanamamaktadır
(36, 37). Patofizyolojisinde travmatik nedenler dışında non-travmatik nedenler ve
semptomlarda yer almaktadır (38).
2.3.2. Servikal Strain ve Sprain
Boyun ağrısının en sık görülen nedeni boyun kaslarının strain ya da spraine
maruz kalmasıdır. Tendon gibi kontraktil yapılarda anormal gerilme ile oluşan
incinme ve kas tendon bileşkesinde yırtılma görülen durum strain olarak tanımlanır.
Sprain ise ligaman, kapsül ve bursa gibi kontraktil olmayan elemanların gerilmesi ile
13
meydana gelen incinme veya yırtılma durumunu ifade eder. Her iki durumun
ayırımını yapmak zordur. Ani boyun hareketleri, aşırı stres, kötü postür, uygun
olmayan uyku ve yatış alışkanlıkları, soğuk maruziyeti gibi nedenlerle gelişebilir.
Belirtiler ilk 48 saatte gelişir. Birkaç günde azalır. Boyun, sırt ve omuz kaslarında
spazm ve lordozda azalma gözlenir. Boyun hareket açıklığı kısıtlıdır. Nörolojik
defisit gözlenmez (39).
2.3.3. Whiplash Yaralanması
Travma sonrası omurganın ani fleksiyona ve ekstansiyona zorlanması nedeni
ile gelişen akserelasyon ve deserelasyon tipi yaralanmadır (40, 41). Arkadan
çarpmalarda aracın öne ani hızlanması nedeni ile gövdenin hareket etmesi boyunu
ekstansiyona zorlar ve sonrasında baş ani fleksiyona gelir.
ALL, SKM ve skalen kaslarda hasar, disklerde kopmalar, kemiklerde ve faset
eklemlerde hasara neden olabilir. PLL ve ligamentum flavum bu travmadan
etkilenmez. En sık faset eklem kaynaklı ağrıya neden olur (42, 43). Boyun arkasında
boyun ağrısı, tutukluk, baş ağrısı, işitme, görme, uyku problemleri ve paresteziler
görülebilir. Eklem hareket kısıtlılığı ve kas spazmı saptanır. Nörolojik kayba neden
olmaz (44, 45).
2.3.4. Servikal Spondiloz
Dejeneratif disk hastalığına sekonder faset eklem ve ligamandaki
dejenerasyon ve vertebrada reaktif kemik değişiklikleri ile karakterize durumdur.
Spondilozda disk mesafesinde daralma ve endplatelerde biyomekanik stress sonucu
vertebrada skleroz, endplatede düzensizlik ve osteofitler gelişir. Fasetlere binen yük
artması ve osteofitler, transvers foramenlerde daralmaya yol açar. Omurga ve
eklemlerde instabilite omurga çevresi yumuşak dokularda hasara yol açar.
14
Servikal vertebra omurganın en hareketli bölümü olması nedeni ile deneratif
değişiklikler bu bölgede daha erken yaşlarda görülür. Disklerde başlayan
dejenerasyona unkovertebral, faset eklemler, longitudinal ligaman ve ligamentum
flavumdaki dejeneratif değişiklikler eklenir. Ağrı, boyunda tutukluk, sinir kökü
irritasyonları, myelomalazi, vertebrobaziller yetmezlik ve disfajiye neden olur. Faset
ve atlanto-aksiyel osteoartrit sendromları spondilozun bileşenleridir.
Servikal hareket segmentinin dejenerasyonu osseoligamentöz yapıların
üzerindeki tekrarlayan hareketlerin, stres ve strainin etkisidir. Genetik ve çevresel
etkenler dejenerasyonu hızlandırır. En hareketli segmentlerde (C5-6 ve C6-7) en çok
dejenerasyon görüldüğü yerlerdir (46).
2.3.5. Postüral Bozukluklar ve Mesleki Zorlanmalara Bağlı Boyun Ağrısı
Boyun kasları en iyi nötral pozisyonda çalışır. Boyunun uzun süre aynı
anormal postürde tutularak çalışılması gerektiren mesleklerde (yük taşıyanlar, masa
veya bilgisayar başında çalışanlar, diş teknisyen, baş seviyesinin üzerinde yapılan
işler, uzun süreli telefon kullanımı vb.) kronik boyun ağrısı görülebilmektedir.
Ayrıca aşırı çalışma yükü, çalışanın psikososyal ve sağlık durumunun kötü olması
patolojiyi ağırlaştırır.
Başın öne doğru anormal postürüne sebep olan baş ileri postürü de eklem ve
kaslara aşırı yük bindirerek boyun ağrısı yapan postüral bozukluğa neden olur. Bu
anormal postür servikal alt segmentin fleksiyonu, üst servikal segmentin
ekstansiyonu ile olur. Levator skapula, SKM, skalen, suboksipital, pektoralis major
ve minör, trapezius üst kısmı izometrik kasılırken, alt servikal, torasik erektör spine,
rhomboid kaslar ve trapezius orta ve alt kısmı uzamış ve gerilmiştir. Kasların
gerilmesi mandibulanın geriye çekilmesine neden olduğu için temporamandibular
eklem ağrıları bu duruma eşlik edebilir.
15
Boyun ve sırt ağrısına baş ağrısı eşlik eder. Klinik değerlendirmede kas
spazmı belirgindir. Tedavide anormal postür önlenmeli, postüral yük azaltılmalıdır.
Pektoral kası germe, trapezius ve rhomboid güçlendirme egzersizleri önerilir (18).
2.3.6. Servikal Disk Hernileri
Servikal disk hernisi, yırtılan annulus fibrosustan dışarı taşan nükleus
pulposus parçasının, PLL altında oluşturduğu anatomik yapı ve buna bağlı klinik
tabloyu tanımlar. Herniye materyal oblik, aşağı ve yukarı yönde hareket edebilir.
Oksiput ve C1 ile C2 arası disk bulunmaz. Herniler median, paramedian ve lateral
olarak sınıflandırılır. Luschka eklemleri lateral bölgeyi desteklediğinden dolayı
lateral herniasyonlar luschka ekleminin olmadığı C7-T1 seviyesinde sıktır. Median
ve paramedian herniler spinal kordu etkileyerek miyelopati, lateral herniasyonlar ise
sinir kökünü etkileyerek radikülopati oluştururlar.
Servikal disk hernisi en çok C5-6, C6-7 arasında gözlenir. Üst segment disk
herniasyonu, diğer segmentlerde spondilitik değişiklikler gelişmiş yaşlılarda ortaya
çıkar. Median, paramedian herniler spinal korda basısı ile miyelopati, lateral
herniasyonlar sinir kökü basısı ile radikülopati oluştururlar (47).
2.4. KLİNİK
2.4.1. Öykü
Boyun ağrılı hastalarda yakınmanın tam lokalizasyonu, ne kadar süredir
devam ettiği, yakınmaları başlatan nedenlerin ne olduğu, kliniğin seyri, ağrının
yayılımı, boyun ağrıları nedeni ile daha önce almış olduğu tedaviler ve tedavilerin
etkileri araştırılmalıdır (48).
16
2.4.2. Fizik Muayene
Hastalarda fizik muayene yapılırken genel bir inspeksiyon, tüm yapıların
palpasyonu, eklem hareket açıklığının (EHA) değerlendirimi, boyun muayenesine
özel testler yapılarak ayrıntılı bir nörolojik muayene tanıyı kolaylaştırmaktadır.
İnspeksiyon: İnspeksiyonda sadece servikal bölgenin değil hastanın genel
postürü, yürüyüş analizi, servikal lordozu, boyun ile omuz hareketleri arasındaki
ilişki gözlemlenir. Asimetri, atrofi, hiyoid kemik, tiroid kıkırdağı, tiroid bezi, birinci
krikoid halka incelenir. Cilt lezyonları ve renk değişiklikleri gözden geçirilir (27,49).
Palpasyon: Muayenenin hastanın supin pozisyonunda yatarak yapılması
daha uygundur. Boyun anterior kısmında; C3 vertebra hizasında olan hiyoid kemik,
tiroid kıkırdak noktası C4-5 alt seviyesi, C6 vertebra hizasına gelen birinci krikoid
halka palpasyonu eklemlerin yerini belirlemeye aynı zamanda ve bu yapıların
palpasyonuna olanak sağlar. SKM ve skalen kas, lenf nodları, palpe edilmelidir.
Arka kısımda; Paraspinal kaslar, nukal çizgi, spinöz çıkıntılar, trapezius kası
değerlendirilebilir (27).
Eklem Hareket Açıklığı (EHA): Boyun hareketleri hasta dik olarak
otururken veya ayakta dik postürde iken değerlendirilebilir. Boyun fleksiyon ve
ekstansiyonun EHA’ nın yarısı oksiput ile atlas arasında diğer yarısı ise C5-C6’da en
fazla olmakla beraber alt servikal vertebralarda aynı oranda meydana gelmektedir.
Rotasyonun yarısı AAE’ de diğer yarısı ise kalan vertebralar arasında eşit miktarda
gerçekleşir. Lateral fleksiyonlara ise tüm seviyelerde hareket eşit katılır. Boyun
hareketleri aktif ve pasif olarak ölçülebilir. Erişkinlerde fleksiyon-ekstansiyon 700,
450 lateral fleksiyon, 900 rotasyon gözlenir (50,51).
2.4.3. Özel Testler
Servikal Kompresyon Testi: Hasta oturur pozisyonda iken doktor boyuna
çeşitli açılarda kuvvet uygular. Radiküler belirtilerin ortaya çıkması sinir kökü
basısını akla getirir. Herhangi bir dermatoma uymayan ağrı varlığında ağrının
17
eklemlerden ve boyun çevresi dokuların patolojilerinden kaynaklandığını
düşündürür. Boyun fleksiyonda uygulanan aksiyel yönde kompresyon ile radiküler
ağrının varlığı posterolateral disk hernisini düşündürür. Boyun 300 ekstansiyonda
iken yapılan kompresyon diskin bütünlüğünü değerlendirir. Radiküler yayılan ağrı
olmadan sadece boyun ağrısı olması ağrının faset kaynaklı olabileceğini düşündürür.
Spurling testinde ise boyun bir tarafa rotasyonda eğilmiş ve ekstansiyon
pozisyonunda iken kompresyon uygulanır. Faset patolojilerinde ve sinir kökü basısı
varlığında ağrı artacaktır (52,53).
Servikal Distraksiyon Testi: Doktor elini hastanın çenesinin altına diğer
elini ise başın arkasına yerleştirir ve hastanın başından yukarı doğru distraksiyona
zorlar. Bu sırada hastanın mevcut ağrısının azalması sinir kökü irritasyonunu
gösterir. Eğer bu test sırasında ağrı artıyorsa ağrının kaynağı olarak kaslar ya da
ligaman hasarı düşünülür (54).
Lhermitte Belirtisi: Hasta oturur pozisyonda iken hastanın başı hızla
fleksiyona zorlanır. Hasta servikal bölgeden omurga trasesi boyunca aşağı doğru
yayılan elektrik çarpmasına benzer bir hisden yakınırsa test pozitiftir. Spinal kordun
ilgilendiren hastalıklarda ortaya çıkar (54).
Soto-Hall Testi: Hasta sırt üstü pozisyonda yatar iken çenesini sternumana
değdirmesi istenir, bu durumda ağrı oluşması boyun posterior kaslarında kısalma ile
ilişkilidir. Sonrasında doktor hastanın başını pasif şekilde öne doğru eğerek
beraberinde sternuma minimal baskı yapar. Bu esnada boyun posteriorunda ağrı
oluşması servikal omurga kemik ya da ligamanlarının patolojisini düşündürür (56).
Valsalva Testi: hasta başparmağını ağzında olacak şekilde oturtulur ve
kuvvetle üfleyerek başparmağını dışarı itmesi istenir. İntraspinal basıncın artması yer
kaplayan kitlelerin varlığını açığa çıkarır. İlgili dermatomlarda radiküler belirtiler
gözlenir (57).
O’donoghue Testi: Hasta oturur pozisyonda iken, hastanın başı pasif olarak
önce bir tarafa, sonra diğer tarafa doğru eğilir. Pasif tarafa eğilme esanasında ağrı
18
meydana gelmesi ligamanların veya eklemlerin patolojilerini düşündürür. Sonrasında
hastadan zigomatik kemik ve şakaktan uygulanan dirence karşı, başını bir yana
eğmesi istenir. Paravertebral kasların bilateral izometrik bir şekilde kasıldığı bu test
sırasında ağrı meydana gelmesi kas problemini düşündürür (52).
Abdüksiyon Rahatlama Bulgusu: Hasta yakınmalarının bulunduğu elini
başının üzerine koyar böylece omuzu abdüksiyona getirir. Radiküler yakınmaların bu
manevra ile azalması gerekir. Semptomlar daha da artması torasik outlet sendromu
olabileceğini düşündürür (58).
Adson Testi: Doktor hastanın bir omzunu bir eli ile stabilize edereken diğer
eliyle radyal nabzına bakar. Bu esnada hastanın kolunu abdüksiyon, eksternal
rotasyon ve ekstansiyon pozisyonuna getirir. Sonrasında hastaya başını aynı tarafa
doğru çevirerek derin nefes alması söylenir. Subklavian arter basısı servikal kot ve
skalenius antikus sendromunda radyal nabız azalır veya kaybolur (59).
2.4.4. Nörolojik Muayene
Boyun ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların nörolojik muayenesinde kas
gücü değerlendirimi, yüzeysel ve derin duyu muayenesi, derin tendon refleksleri
(DTR) ve patolojik reflekslerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Kas gücü
bakılırken hangi kasların hangi miyotom ile ilgili olduğu bilinmelidir. Deltoid,
supraspinatus ve infraspinatusda kaslarında saptanan güçsüzlük C5 miyotomunu,
brakialis ve biceps kaslarındaki güçsüzlük C6, triseps, fleksör karpi ulnaris, radialis,
pronotor teres, ekstansör pollisis longus kas değerlendirilmeleri C7, elin interensek
kaslarının kas güçsüzlüğü (parmak abdüksiyon ve addüksiyon) C8, el 5. parmak
kaslarının güçsüzlüğü T1 kökleri ile ilgili patolojileri düşündürmektedir. DTR’ lerin
alınması ya da alınamaması, artması veya azalması patolojinin tanısı ve
lokalizasyonu ve hastalık gidişatının takibinde önemlidir. Patolojik refleksler ve
yüzeyel reflekslerin değerlendirimi tanı koymak açısından önemlidir. Boyun
ağrılarının tanısı veya ayırıcı tanısı açısından yüzeyel dermatomal duyu muayene ile
beraber sıcak, vibrasyon, pozisyon duyularına da bakmak gerekir. Yakınmaların
19
bölgesel iyi analizi lezyonu göstermede yardımcı olabilir. Hastalarda özellikle el
yakınmaları lokalizasyonu belirlemede daha hassastır, başparmakta hissedilen
yakınmalar C6, 2. ve 3. parmak C7, 4.ve 5. parmak C8, ön kol ağrısı C6-7, kol
arkası C7, ön ve dış yakınmalar C6-7 seviyesindeki bir lezyonu düşündürebilir (60).
Tablo 2.4. Servikal radikülopati bulguları (61)
Duyu kaybı Ağrı yayılımı Kas kuvveti kaybı
Refleks kaybı
C3 Üst boyun, oksiput Baş ağrısı - -
C4 Omuz ve klavikula Boyun arkası, trapezius, göğüs ön duvarı
- -
C5 Omuz ve kolun dış kısmı
Arka omuz kuşağı, kolun proksimal kısmı
Deltoid, biceps, supra ve infraspinatus
Pektoral, biceps ve brakioradilis
C6 Ön kol 5. Parmak ve 4.parmağın laterali
Omuz, skapula mediali, kolun ve ön kolun dış kısmı, 4. ve 5. parmak
Biceps, ekstansör karpi radialis
Biceps ve brakioradilis
C7 4. ve 5. Parmak İnterskapular bölge, kol ve ön kolun ortası ve orta üç parmak
Triceps Triceps
C8 Kol, ön kol ve elin mediali
Kolun ve ön kolun mediali, medial iki parmak
Elin intrinsik kasları ve parmak fleksörleri
-
T1 Ön kolun ulnar kısmı Minimal ağrı Elin intrinsik kasları
-
20
Tablo 2.5. Boyun ağrı yayılımı ve ağrı kaynakları (61)
Boyun arkası, üst kısım C2-3, C3-4 eklemleri, C3 sinir kökü
Boyun arkası, orta kısım C3-4, C4-5 eklemleri, C4 sinir kökü
Boyun arkası, alt kısım C4-5, C5-6 eklemleri, C4 ve C5 sinir kökü
Supraskapular bölge C4-5, C5-6 eklemleri, C4 sinir kökü
Skapula üst köşesi C6-7, C6 eklemleri ve C7 sinir kökü
Prekordiyum C6, C7 sinir kökü
Midskapular gölge C7-T1 eklemleri ve C7 sinir kökü
2.4.5. Laboratuar
Boyun patolojilerinin değerlendirmesinde laboratuar bulguları genelde ilk
başvurulacak yöntem değildir. Konservatif tedaviye cevap olmayanlarda ve eşlik
eden diğer sistemik yakınmaları olan hastalarda laboratuar çalışmalarından
faydalanılabilmektedir. Eritrosit sedimantasyon hızı, tam kan sayımı, kan kalsiyum,
alkalen fosfataz, parathormon seviyeleri, serolojik analizler servikal omurgayı tutan,
romatoid artrit ve ankilozan spondilit gibi inflamatuar süreçlerde, metabolik,
tümoral, enfeksiyöz kemik hastalıklarının tanısında ve tedavisinde yol gösterici
olabilmektedir (62).
2.4.6. Görüntüleme Yöntemleri
Radyolojik gelişmeler ile birlikte tanı konulan ve tedavi gerektiren
patololojilerin de görülme sıklığı artmıştır. Özellikle tümöral ve enfektif durumlarda
erken tanı ve tedavi mortalite, morbitide prevelansında azalmaya neden olmuştur.
Boyun ağrısı şikayeti ile gelen hastalarda direkt radyografik incelemeler tanıda ilk
basamak görüntüleme yöntemleri olmalıdır. Şayet gerekli görülürse ileri görüntüleme
yöntemleri de tanıda kullanılabilmektedir (1,63).
21
Direkt Grafiler: Boyun ağrılı olgularda radyolojik yaklaşımda ilk basamak
görüntüleme yöntemi olarak direkt radyografiler kullanılmalıdır. Ön-arka ve yan
projeksiyonlardan servikal grafiler servikal omurganın anatomisini göstermede ve
omurga stabilitesini değerlendirmede önemli bilgiler vermesi yanında, boyun ağrısı
yapabilecek nedenlerin birçoğunun tanınmasına olanak sağlar. Nöral foramenleri
değerlendirilmesinde oblik grafiler önemli katkı sağlayabilir. Lateral fleksiyon ve
ekstansiyon grafileri ve AAE’in incelendiği ön-arka ve ağız açık pozisyonda alınan
odontoid grafilerde servikal omurganın çeşitli patolojilerinin ayrıntılı incelenmesine
imkan sağlar. Ön-arka servikal radyografide servikal omurganın yapısı, vertebraların
dizilimi, kemik yapıların dejeneratif süreçleri ve anatomik varyasyonlar
değerlendirilir. Yan servikal grafi ile omurganın stabilitesi değerlendirilebilir.
Servikal lordoz ve spinal hat değerlendirilebildiği gibi dejeneratif sürecin belirtileri
bu projeksiyonda görülebilir. Disk aralığında daralma, skleroz, osteofit diğer
saptanılabilen bulgulardır (63,64,65).
Manyetik Rezonans Görüntüleme: Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
ile T1-T2 ağırlıklı sekanslar ile bütün omurga ve paraspinal dokuların anatomisi için
detaylı bilgiler elde edinilebilir. Sagittal T1 ağırlıklı görüntülemelerde vertebra
korpusları, intervertebral kıkırdak, medulla spinalis, tekal sak ve posterior kemik ve
dokular görüntülenebilir. Aksiyal T1 ağırlıklı sekanslar spinal kordun yapısı, sinir
köklerinin anatomisi, vertebralar, posterior elemanlar, intervertebral disk, omurga
çevresi yumuşak dokular ile ilgili bilgi verir. T2 ağırlıklı sekanslarda serebrospinal
sıvı, dejenere disk, osteofitler, inflamasyon olup olmadığı ayrıntılı olarak
değerlendirebilir (62).
Bilgisayarlı Tomografi: Son zamanlarda bilgisayarlı tomografi (BT) travma
sonrasında kemik dokuda kırık ve dislokasyonların tanı konulmasında ilk basamak
yöntemler arasına girmiştir. Spinal kanalın ve foramenlerin genişliği net olarak
ölçülebilmektedir. Kemiklerdeki değişiklikler (osteofit oluşumları, skleroz artışı,
faset eklem bozuklukları, foramenlerdeki patolojiler) saptanabilmektedir.
İntervertebral disk ve çevre yumuşak dokuları direkt grafiye kıyasla daha iyi
görüntüleyebilmektedir (65,66).
22
Miyelografi ve Diskografi: Miyelografi MRG'nin uygulanamadığı durumlarda
başvurulan MRG ve BT' ye hemen hemen benzer tanısal değeri olan bir yöntemdir.
Miyelografik BT kullanılarak epidural skar oluşumları, radiks basısının saptanmasında
ve spinal stenozda kanal genişliği ölçümlerinin yapılmasında başarılıdır. Foraminal ve
ekstra foraminal disk hernilerini MRG'ye eş tanısal derece ile ortaya koyabilir.
Subaraknoid aralığa verilen kontrast maddeler ile yapılan radyografilerle dolma
defektleri ve kök basıları görüntülenebilir. İnvaziv bir yöntem olduğu için sık tercih
edilmez. Diskografi ile fluroskopi eşliğinde disk içerisine kontrast madde enjekte
edilerek görüntüleme yapılır. MRG ile daha iyi ayrıntılı görüntü elde edilmesi nedeni
ile diskografi daha az tercih edilmektedir (62, 67).
Ultrasonografi: Kaslar, ligamanlar ve tendinöz yapılar gibi yumuşak
dokuların rüptürünü ve inflamasyonunu görüntüleyebilmektedir (62).
Elektronöromiyografi: Akut denervasyon dönemini takip eden iki hafta
içerisinde istirahat elektronöromyografi (ENMG) de pozitif keskin dalgalar ve
fibrilasyon potansiyelleri saptanırken, motor ünit potansiyelleri ve sinir iletim hızları
başlangıçta normaldir. Hemen hemen bir ay süresince iyileşme bulgularına
rastlanılabilir. ENMG ile lezyon seviyeleri saptanabildiği gibi medulla spinalisin
patolojileri, nöropatik durumlar ve periferik sinir tuzaklanmalarının ayırıcı tanısında
önemli bilgiler vermektedir (1).
2.5. TEDAVİ
Kronik boyun ağrısı önemli bir sosyoekonomik problem haline gelmekle
beraber tedavisinde de multidisipliner yaklaşımları gerektirmektedir. Tedavide temel
hedef günlük yaşam kalitesinin artırılmasını sağlamaktır (1).
Boyun ağrısı yakınması olan hastaya yaklaşımda ilk basamak yapılması
gereken patolojilerin akut ya da kronik mi ayırımının yapılmasıdır. Akut durumlarda
ağrının, hasara sekonder gelişmiş olan ödem ve enflamatuar durumunun kontrol
altına alınması, hasar gören yapıların korunması, erken mobilizasyonuna geçilmesi,
23
ekleme binen yükün azaltılması ve egzersizler tedavinin temel öğeleridir. Kronik
döneme geçildiğinde EHA’nın sağlanması, kas gücünün, dayanıklılığının ve
koordinasyonunun kazanılması, normal aktiviteye dönüşün hızlandırılması ve
patolojinin tekrar etmesinin önlenmesi tedavide uygulanması gereken yöntemlerdir.
Bu amaçla istirahat ve ortezleme, medikal tedavi, fizik tedavi modaliteleri (sıcak
soğuk, analjezik uygulamalar), enjeksiyon yöntemleri, egzersiz tedavileri ve cerrahi
yöntemler gibi tedavi seçenekleri hastaya göre özel planlanmalıdır (68, 69).
2.5.1. İstirahat ve Ortezleme
Boyun ağrılı hastalarda hastanın durumuna göre yatak istirahati ya da sadece
boyunun istirahati hastaya özel olarak tasarlanmalıdır. İstirahat ortezleri genellikle
boyunun akut hasarlarında ve kısa süreli olarak kullanım şartıyla önerilirler.
Kullanım süreleri 3-4 günü geçmemelidir. İstirahatın daha uzun süreli olarak
yapılması EHA’ nı kısıtlayabilir ve istirahat ile immobil kalan kaslarda zayıflamaya
yol açabilir.
Ortezleme yaparken ağrı miktarı, omurganın pozisyonu ve immobilizasyonun
derecesi göz önüne alınmalıdır. Ortezlemede yumuşak, yarı rijid ve rijid korseler
kullanılır. Yumuşak korseler boyun hareketlerinin kontrollü yapılmasını hastaya
hatırlatmak için önerilirler. Boyun hareketine engel oluşturmaz. Kapalı olması boyun
için koruma alanı sağlayarak sıcak bir ortam oluşturması nedeni ile kas spazmını
azaltmaya katkıda bulunmaktadır. Yarı rijid korseler ile hastalarda immobilizasyon
hedeflenir. Fleksiyonu tama yakın engelleyici etkisi vardır. Kök basısı durumlarında
ön kısmı dar arka kısmı geniş ortezler ekstansiyonu engeller ve klinik tablonun daha
fazla bozulmasını önler. Whiplash yaralanmalarının akut dönemde rijid korseler kas
güçsüzlüğüne neden olmamak için kısa süreli kullanılmalıdır (70).
24
2.5.2. Medikal tedavi
Analjezikler: Boyun ağrılarının tedavisinde basit analjezikler ilk seçenenek
olarak kullanılan medikal tedavilerdir. Hastalarda asetominofen ilk basamak tedavi
olarak önerilmektedir. Hafif ve orta dereceli ağrılarda etkili olarak kullanılmaktadır.
Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ise analjezik etkilerinin yanı sıra
antiinflamatuar etkileri vardır. NSAİİ kullanılırken hastanın karaciğer ve böbrek
fonksiyonlarının korunması ve gastrointestinal sistem yan etkilerinin takip edilmesi,
komorbid durumların sorgulanması ve uzun süreli gereksiz ilaç alımına önleyecek
düzenleme gerekmektedir (71).
Miyorelaksanlar: Boyun ağrılı hastalarda kas spazmının ileri olduğu
durumlarda ve buna bağlı uyku bozukluğuna sebep olabilecek ağrı görüldüğünde
kullanılabilmektedir. NSAİİ ile kombine kullanımları amaçlanabilir. İlacın sedasyon
yapabileceği konusunda hastalar uyarılmalıdır (72).
Opioidler: Opioid olarak kullanılan tramadol orta veya şiddetli olabilen,
kronik ağrıların tedavisinde kullanılabilir (73). Tramadol santral etkileri sayesinde
analjezi sağlar. Hem santral sinir sistemi μ-opioid reseptörlerinin üzerinden, hem de
inen yolaklarda noradrenalin ve serotonin up-take inhibisyonu üzerinden etki ederek
analjezi sağlarlar. Basit analjezikler ve NSAİİ’lerle kombine kullanımları olabilir
(72).
2.5.3. Fizik Tedavi Yöntemleri
Sıcak Uygulamalar: Sıcak uygulamalar kaslarda meydana gelen spazmı
çözerek spazma bağlı ağrının tedavisinde kullanılır. Analjezik etkisi; serbest sinir
uçlarında ve ağrıyı ileten sinir liflerini etkileyerek ağrının eşiğinde yükselmeye
neden olur. Ayrıca endorfin salınımının artışına neden olur ve kapı kontrol
mekanizmasının aktive olması ile ortaya çıkar. Bununla beraber kan dolaşımında
diffüzyon ve perfüzyonu artırarak doku iskemisini azaltır. Ayrıca ödem ve
enflamasyonu gidererek analjezik etkiyi artırır (1).
25
Uygulamalar yüzeyel ve derin ısıtıcı olmak üzere iki farklı yöntemle yapılır.
Yüzeyel ısıtıcı olarak sıcak paketler, sıcak su torbaları, fluidoterapi, enfraruj, parafin
banyosu kullanılırken, derin ısıtıcılarda ısıtıcı etki uygulanan enerjilerin vücut içinde
ısıya dönüşmesi ile ortaya çıkar. Ultrason, kısa dalga ve mikrodalga en fazla tercih
edilen derin ısıtıcılardır. Boyun ağrılarının tedavisinde derin ısıtıcı olarak sıklıkla
ultrason tercih edilir. Tümöral durumlar, hemoraji, enfeksiyöz ve inflamatuar
durumlar, sıcağa karşı intolerans, duyu defisiti, kardiyovasküler hastalıklar, metal
protez ve implant olanlarda sıcak uygulama önerilmemektedir (74).
Soğuk Uygulamalar: Soğuk uygulamalar da sıcak uygulamalarda olduğu
gibi ağrı eşiği artırır. Sinir iletimini azaltarak ve beta reseptörlerini uyararak kapı
kontrol mekanizmasının aktivasyonu yoluyla analjezi sağlar. Ayrıca antiinflamatuar
ve antispazm etkileri de bu analjezik etkiye katkıda bulunur (1). Akut durumlarda ve
inflamatuar süreçlerde hergün 4-6 defa 10 dakika süre ile ve yaklaşık 2 saat aralar ile
uygulanır. Tedavi soğuk paketler, buz paketleri, buz masajı, spreyler, silika jel
paketleri ile uygulanır. Soğuk intoleransı olanlarda, yaşlı ve çocuk hastalarda
kullanırken tedbirli olunmalıdır (75).
Analjezik Akımlar: Galvanik akımlar, interferansiyel akım, transkutanöz
elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) boyun ağrısı tedavisinde kullanılan ve analjezi
sağlayan elektriksel akımlardır. Özellikle kullanım kolaylığı nedeni ile TENS tercih
edilmektedir. Uygulama yapılırken elektrotlar analjezi istenilen ağrılı bölgelere
yerleştirilerek kullanılır. TENS’in çeşitli modülasyon şekilleri olmakla beraber
akupunktur, konvansiyonel ve burst formları en çok tercih edilen TENS formalarıdır.
Kapı kontrol mekanizması ve endorfin salınımını sağlayıcı etki ile analjezi sağlandığı
gösterilmiştir (68).
Traksiyon: Boyun ağrılı hastalarda traksiyon tedavi yöntemi ile amaçlanan
mekanik etkiye maruz kalmış sinir kökünü bu mekanik basının etkisinden aynı
zamanda basıya bağlı meydana gelen inflamasyonun etkilerinden kurtarmaktır.
Boyun traksiyonu intervertebral disk aralığının genişlemesi, intervertebral
ligamanların ve paravertebral kasların gerilmesini, esneklik kazandırılması ve nöral
foramenlerin genişlemesini sağlanmaktır. Traksiyon sırasında boyunun 300
26
fleksiyonda olması tedavinin etkinliğini artırmaktadır. Servikal intervertebral
mesafenin genişlemesini sağlayacak en küçük traksiyon kuvveti ortalama 11
kilogram veya mevcut vücut ağırlığının %10’u kadardır. Boyun ağrısı tedavisinde
etkili olduğu ve kullanılabilirliği gösterilmiş ve kanıtlanmıştır (1).
Laser: Analjezik, antiinflamatuar ve biyostimülan etkileri mevcut olup
tedavide bu etkilerinden yararlanılmaktadır. Kollagenlerin elastikiyetini artırarak ve
ağrıya yol açan ödemi azaltarak etkili olduğu bildirilmektedir. Boyun ve sırt
ağrılarında etkisinin kanıtlandığı yayınlar mevcuttur (68).
Masaj: Masaj ile yumuşak dokuda oluşan gerginlik azaltarak ve belirgin bir
gevşeme sağlayarak kas spazmını azaltır. Ayrıca masaj yapılan bölgeye kan akımını
artırarak etkisini göstermektedir. Masaj basınç, vurma, titreştirme tenikleri
kullanılarak uygulanır. Boyun ağrılı hastalarda servikal paravertebral kasların
yanında boyun ve sırt bileşimindeki yumuşak dokulara uygulanır (75).
Biofeedback: Görsel ve işitsel sinyallerin gösterimi ile vücudun bazı
bölümlerinde yeterli çalışma gücüne ulaşamayan kasların normale yakın fizyolojik
performansa ulaştırılması amacı ile kullanılmaktadır. Kullanımının yaygınlaşması ile
boyun ağrılarının tedavisinde de yer almaya başlamıştır (68).
Manipülasyon: Manipülasyon ile asıl amaçlanan EHA’ nın yeniden
kazanılması yanında analjezik etki sağlamaktadır. Beraberinde yapılacak boyun
egzersizleri istenilen sonucun etkinliğini artırmaya katkı sağlamaktadır.
Manipülasyonun etkinliğine dair yapılan birçok çalışma mevcuttur. Özellikle
whiplash yaralanmalarında genel öneriler ve immobilizasyon ortezlerinden daha
etkili olduğu görülmüştür (76).
Egzersiz Tedavisi: Boyun ağrılı hastaların tedavisinde en etkili tedavi
yöntemi hastaların düzenli yapacağı egzersizlerdir. Boyun mekanik dinamiğinin ve
statik çatının korunmasında primer rol oynamaktadır. Bu nedenle boyun ağrılı
hastaya hangi tedavi uygulanırsa uygulansın egzersiz tedavinin vazgeçilmez bir
parçası olmalıdır (78). Ağrının başlangıcında akut dönemde egzersizler ağrı
oluşturan sınırda yapılmalıdır. Egzersiz tedavisi servikal mekanik desteklenerek,
27
uygun koordineli kas kasılması sağlanarak, kas spazmını ve spazma bağlı oluşan
ağrıyı önemli miktarda azaltır (68). Semptomların yoğun olduğu akut dönemlerde
daha çok izometrik egzersizler tercih edilmelir (70). Zamanla belirtilerin azalması ile
beraber esnekliği sağlayan EHA ve fleksibilite egzersizleri programa eklenebilir.
Sonuçta fleksibilite egzersizleri ile belitilerin tekrar etmesinin önüne geçebilir. Bu
egzersizler ile kazanılan omurga desteği, güçlendirme ve koordinasyon egzersizleri
ile maksimum seviyeye çıkartılabilir (78). Ne zaman ve ne kadar egzersiz yapılacağı
hastanın yaş, cinsiyet, genel durum ve hastalıklarının durumuna göre hastaya özel
tasarlanmalıdır. Ayrıca tedavi programına eklenen aerobik kapasiteyi artıracak
egzersizler sayesinde hastanın enduransı ve günlük yaşam aktivitelerine katılımı
artırılabilmektedir. Ayrıca boyun ağrılı hastalarda postür eğitimi de tedavinin en
temel öğelerindendir (68).
Yapılan çeşitli araştırmalarda boyun ağrısı şikayeti ile gelen vakalarda
yüzeyel ve derin boyun fleksör (DBF) kaslarının aktivasyonlarında çeşitli
değişiklikler gözlenmiştir. ENMG ile yapılan çalışmalarda nöromüsküler kas
aktivasyonun yüzeyel seyreden kaslarda daha çok arttığı, DBF kaslarda ise
istenmeyen şekilde azaldığı saptanmıştır (79,80). DBF kaslar fizyolojik servikal
lordozun korunmasında, kranio-vertabral bileşke hareketlerinde omurga stabilitesinin
sürdürülmesinde temel katkıyı sağlamaktadır. Bu nedenle son zamanlarda bu kasların
kuvvet ve endurans kazanılmasına yönelik egzersiz yöntemleri oldukça önemli hale
gelmeye başlamıştır (81).
Eğitim Programları ve Boyun Okulu: Eğitim programları ve hasta eğitimi
boyun ağrısı tedavisinde ve önlenmesinde önemlidir. Son zamanlarda yayınlanan bir
çalışmada eğitim programları ile ilgili birçok çalışma incelendiğinde bu çalışmalarda
egzersizler, ev içi-dışı yaşam, korse kullanımı ve video eğitimleri ile hastanın günlük
yaşam aktiviteleri düzenlenmeye çalışılmıştır ve tüm yöntemlerde benzer iyileşme
saptanmıştır (82). Boyun okulları servikal omurga problemi olan hastaları eğitir.
Hastaya boynun anatomisi, biyomekaniği, boyunda oluşabilecek patolojiler ve boyun
ergonomisi konularında bilgi verilir. Hasta boyun problemlerinin içeriği konusun da
bilgilendirilmiş olur. Hasta mevcut bilgilerindeki yanlışları düzeltilir. Hastanın
yaşam aktivitelerinde hasara yol açmadan nasıl yaşaması gerektiği öğretilir (68).
28
Ayrıca hastanın genel postürünün nasıl koruması gerektiği öğretilmelidir. Boyun
ağrılı hastalarda en sık postür bozukluklarından birisi başın önde yer almasıdır. Bu
duruş bozukluğu üst servikal segmentlerin hiperekstansiyonu, alt servikal ve üst
torasik segmentlerin hiperfleksiyonu ile eklemlere binen yükte artma ile dejeneratif
durumların gelişimine zemin hazırlamaktadır. Bu postür bozukluğuna skapulanın
protraksiyonu ve stabilizasyonun bozulması, torasik kifoz eşlik eder. Birinci kosta da
elevasyon ve skalen kaslarda kısalma ile torasik çıkış sendromu bulguları gelişir.
Postürün tek başına düzeltilmesi bile boyunda ağrı ve spazmın azalttığı görülmüştür
(82).
Akupunktur: Akupunktur boyun ağrılı hastalarda kullanılan tedavi
seçenekleri arasında yer almaktadır. Akupunkturun nasıl ağrı kesici etki yaptığı tam
olarak bilinmemektedir. Ancak kapı kontrol mekanizması, endorfin ve monoamin
salınımı ile analjezik etkilerinin ortaya çıktığı düşünülmektedir. Ağrı tedavisinde
kullanımı giderek artmakta ve kronik ağrılı durumlardaki tedavilerdeki yeri
tartışmalıdır. Kronik boyun ağrısı tedavisinde etkisinin diğer fizik tedavi ajanları ile
karşılaştırılmalı yapılan çalışmalarda etkili olduğu konusunda net bir kanıt
alınamamıştır (1).
2.5.4. Enjeksiyonlar
Boyun ağrılarında perkütan enjeksiyonlar ya da skopi altında yapılan faset
eklem blokları ve radyofrekans denervasyon tedavileri ile olumlu sonuçlar
bildirilmiştir. Anestezik veya steroid enjeksiyonları ile kısa süreli iyileşme
gözlenebilmektedir. Boyun ağrılı hastalarda uygulanan epidural, selektif sinir kökü,
faset eklem ve sempatetik bloklar tedavide tercih edeilebilecek enjeksiyon
yöntemleridir (1,68).
29
2.5.5. Cerrahi Tedavi
Boyun ağrılı hastalarda birçok çeşit cerrahi uygulama düşünülebilir. Boyun
ağrılı hastalarda yapılan cerrahilerde asıl amaçlanan sinir basısını dekomprese ederek
nörolojik defisiti gidermektir. Fakat cerrahi sonrası genelde fizyolojik anatomi ve
stabilite olumsuz etkilenir. Aslında diskopatilere neden olan asıl sebep de mikro
düzeyde instabilitelerdir. İnstabiliteye neden olmamak ya da var olan instabiliteyi
azaltmak için füzyon ve stabilizasyon yötemleri uygulansa da operasyona komşu
vertebra seviyelerinde disk dejenerasyonları gözlenmektedir. Belirgin kök basısı
olmadan disk dejenerasyonu olan ve konservatif tedavi yöntemlerine cevap
vermeyen olgularda dahi cerrahi önerilebiliniyor. Burada aslında yapılması gereken
diskin ağrı kaynağı olduğu, füzyon ve disk protezleri ile ağrı kaynağının ortadan
kaldırıp beraberinde disk yüksekliğinin korunmasıdır. İleri protrüze olmuş veya
ekstrüde olmuş disk hernilerinde foraminotomi ve diskektomi yöntemleri tercih
edilebilmektedir. Miyelopati ve spinal stenoz saptandığında dekompresyon cerrahisi
ve beraberinde omurga stabilizasyon yöntemleri kullanılabilmektedir (1).
30
3. HASTALAR ve YÖNTEM
3.1. HASTALAR
Bu çalışmaya 2009-2010 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı polikliniğine boyun ağrısı yakınması
ile başvuran hastaların yapılan klinik değerlendirmelerine göre çalışmaya dahil
edilme kriterlerine uygun olan ve kronik boyun ağrılı 80 hasta alındı.
Son 6 ay içerisinde fizik tedavi alan hastalar, eşlik eden hastalık durumları
olan hastalar (major travma, enfeksiyon, tümör, inflamatuar hastalık), nörolojik
defisiti olanlar, geçirilmiş boyun cerrahisi öyküsü olanlar, fibromyalji, spinal stenoz,
omuz problemi olan, periferik sinir basısı olan, fizik tedavi almasını engelleyecek ek
sistemik hastalığı olan hastalar ve okuma yazması olmayan hastalar çalışmaya dahil
edilmedi.
Çalışmaya alınan tüm hastaların hastalık öyküsü, özgeçmiş ve soy geçmişleri,
analjezik kullanım öyküsü, son 6 ay içerisinde herhangi bir tedavi (fizik tedavi
modaliteleri, enjeksiyon, medikal) alıp almadıkları ayrıntılı olarak sorgulandı.
Detaylı sistemik muayene ve lökomotor sistem muayenesi yapıldı. Çalışmaya alınma
kriterlerine uyan ve çalışmayı kabul eden hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar
demografik özellikler (yaş, cinsiyet ve eğitim durumu) açısından benzer olacak
şekilde randomize edilerek kontrol ve eğitim grubu olarak iki ayrı gruba ayrıldı. Blok
randomizasyon yöntemi ile her iki gruba eşit sayıda hasta alındı. Eğitim grubunda
40, kontrol grubunda 40 hasta mevcuttu (Şekil 3.1).
31
Şekil 3.1. Çalışmaya alınan hastaların değerlendirim şeması
3.2. FİZİK TEDAVİ VE EGZERSİZ PROGRAMI
Hastaların tedavisinde eğitim grubuna; transervikal pulse kısa dalga diatermi
(KDD), hotpack (HP), TENS, fizyoterapist eşliğinde aktif egzersiz programı ile
beraber boyun okulu eğitim programı tedavisi verilirken, kontrol grubuna;
transervikal pulse KDD, HP, TENS ve hastaların evde yapabilecekleri egzersizleri
içeren form verildi.
Boyun ağrısı eğitim programı boyun ağrılı hastaların sağlık eğitimi ve
planlanan egzersiz programının bileşiminden oluşmaktaydı. Programda hastaların
boyun ağrıları hakkında bilgilendirilmesi kendi kendilerine hastalık ile baş etme
yolları, böylece ağrı ve disabilitelerinde azalma amaçlandı.
Eğitim grubuna 2 hafta süreyle, haftada 3 seans boyun ağrıları ile ilgili özel
eğitim programı verildi. Her seans 1,5 saatlik sürelerde yapıldı. Eğitim 5 hasta içeren
gruplar halinde yapıldı.
Boyun okulu özel eğitim programı, görsel materyaller eşliğinde bir Fiziksel
Tıp ve Rehabilitasyon (FTR) hekimi (Ü.S.) tarafından verildi. Eğitim programı
slaytlar ile sunum şeklinde yapıldı.
Sunumun ilk haftasında, 1. gün, boyun yapısı ve omurga anatomisi anlatıldı.
Omurganın ve omuriliğin yapısı, omurgayı oluşturan eklemlerin yapısı ve bu
Bazal sorgulama
Randomizasyon
Eğitim grubu (n=40) Kontrol grubu (n=40)
2 haftalık eğitim programı ve FTR FTR
1. ay değerlendirmesi (n=40)
3. ay değerlendirmesi (n=38)
1. ay değerlendirmesi (n=40)
3. ay değerlendirmesi(n=38)
6. ay değerlendirmesi (n=38) 6. ay değerlendirmesi(n=37)
32
yapıların görevlerinin neler olduğu, özellikle intervertebral disk kıkırdağı ve
patolojilerinden bahsedildi. Hastaların sunumu anlayabilmesi için eğitimin içeriği
hazırlanırken tıbbi terimlerden mümkün olduğunca kaçınarak ve açık, basit ifadeler
kullanılarak boyun ağrılarının patofizyolojisi anlatıldı.
İkinci gün, boyun ağrısına yol açan risk faktörleri, boyun ağrısına sebep olan
patolojiler, klinik bulguları açık ve ayrıntılı bir şekilde anlatıldı. Boyun yakınmaları
ile başvuran hastalarda ne tür şikayet ve bulguların olduğundan bahsedildi.
Üçüncü gün boyun ağrılı hastalarda tanı için neler yapıldığı anlatıldı. Tedavi
yaklaşımlarında; medikal tedavi, fizik tedavi modaliteleri, enjeksiyon terapileri,
günlük yaşam aktivitelerinin ve fiziksel aktivitenin düzenlenmesi, postür eğitimi,
ağrıyla baş etme, ergonomik ve çevresel düzenleme, uygun baş-boyun destekleri
kullanımından detaylı bahsedildi.
Sunumun ikinci haftasında birinci gün, daha önceki anlatılan konular hızlı bir
şekilde tekrar edildi. Hastaların anlayamadığı noktalar ve sorular cevaplandırıldı.
İkinci günde, boyun mobilizasyon ve kuvvetlendirme sağlayan egzersiz programı,
FTR hekimi ve fizyoterapist eşliğinde hastalara bire bir gösterildi ve öğretildi.
Egzersiz programının içeriğinde, derin boyun kaslarını güçlendirici egzersizler,
izometrik ve izotonik boyun egzersizleri, germe ve gevşeme egzersizleri yaptırıldı.
(Şekil 3.2-3.19). Egzersizleri yaparken boyun kaslarını 5 saniye kasıp gevşetmeleri
ve her bir hareketi günde 2 kez, 10 tekrar şeklinde yapmaları söylendi. Sonraki gün,
hastalardan egzersizlerini yapmaları istendi ve yapılan egzersizleri doğru yapıp
yapmadıkları kontrol edildi. Hastalara egzersizlerinin evde yaparken hatırlatma
amacı ile egzersizleri anlatan egzersiz formu verildi. Hastalar egzersizlerine uzun
dönemde de yapmaları için motive edildiler.
Hastaların, çalışmaya katılımlarını ve devamlılıklarını sağlamak için 10 seans
fizik tedavi programı verildi. Yüzeyel ısıtıcı amaçlı sıcak paket uygulaması 15
dakika süre ile içine silikat jeli doldurulmuş plastik ve sızdırmaz kumaş torbalar
kullanılarak uygulandı. Takiben hastalara 15 dakika süre ile analjezik amaçlı 4
elektrot kullanılarak TENS akım tedavisi uygulandı. Kullanılan akımın frekansı 100
Hz olarak ayarlandı. Akım şiddeti hastanın hafif bir karıncalanma tariflediği noktaya
göre sabitlendi. Ayrıca derin ısıtıcı olarak da cam elektrotlarla transservikal 15
dakika süreli pulse KDD tedavisi uygulandı.
33
Derin Boyun Kaslarını Güçlendirme Egzersizleri
Head Nod (Başı öne eğme) pozisyonu: Çene geride, ense uzatılarak, gözler tam
karşıya bakacak şekilde duruş pozisyonu (Şekil 3.2.)
.
1) Ayakta dik pozisyonda, sırt ve başınız duvara dayalı şekilde durun.
2) Diliniz damağınıza temas halinde olsun.
3) Head nod yaparak başınızı duvara doğru bastırın.
4) 5 sn bu pozisyonda tutun ve aynı hareketi 5 kez tekrarlayın.
1) Sırt üstü yatarken, baş normal pozisyonda iken boyun boşluğunu
Katlanmış havlu ile destekleyin.
2) Boyunun havlu ile teması kesilmeden, head nod yaparak, başınızı
yerden 1 cm kaldırın.
3) 5 sn bu pozisyonda tutun ve aynı hareketi 5 kez tekrarlayın.
1) Yan yatar pozisyonda iken boyun boşluğunuzu bir havlu ile
destekleyin.
2) Aynı pozisyonda iken, boyunun havlu ile teması kesilmeden, head
nod yaparak, başınızı yerden 1 cm kaldırın.
3) 5 sn bu pozisyonda tutun ve aynı hareketi 5 kez tekrarlayın.
Şekil 3.2
Şekil 3.3
Şekil 3.4
Şekil 3.5
1) Boyun ve sırt öne eğilmiş pozisyonda, head nod yapın.
2) ilk olarak boyun öne eğik pozisyonda, üst sırt bölgenizi dik
pozisyona gelene kadar hareket ettirin.
3) Sırt dik pozisyona geldikten sonra, üst boyun bölgesi, boyun dik
pozisyona gelene kadar hareketi devam ettirin.
4) Aynı hareketi 5 kez tekrarlayın.
34
Germe–Gevşetme Egzersizleri
A) Dik oturun, ellerinizi kollar yere paralel olacak şekilde göğüs hizasında birleştirin ve birbirine bastırın
(Şekil 3.6). 5 saniye bu şekilde tutun, daha sonra 5 saniye kollarınızı serbest bırakın. Hareketi çene
seviyesinde (Şekil 3.7) ve alın seviyesinde (Şekil 3.8) tekrarlayın.
Şekil 3.6 Şekil 3.7. Şekil 3.8
Şekil 3.10
B) Aynı pozisyonlarda durarak ellerinizi ayırmaya çalışın
Şekil 3.9 Şekil 3.11
35
İzotonik Egzersizler
1) Başınızı saat yönünde geniş ve tam bir çember çizecek şekilde
(yukarı, sola, aşağı, sağa) döndürün.
2) Aynı hareketi saatin aksi yönüne yapın. Dinlenin.
3) Hepsini 5 defa tekrarlayın.
1) Başınızı yavaşça sağa döndürün ve 5 saniye bu pozisyonda
durun.
2) Başınızı öne döndürün. Dinlenin
3) Aynı hareketi aksi yöne yapın. Dinlenin.
4) Hepsini 5 defa tekrarlayın.
1) Aşırı zorlamadan başınızı çeneniz göğsünüze değecek kadar
öne eğmeye çalışın. Dinlenin.
2) Başınızı yavaşça arkaya bükün. Dinlenin.
3) Hepsini 5 defa tekrarlayın.
1) Başınızı yavaşça kulağınız omzunuza değecek kadar sağa
eğmeye çalışın ve dinlenin
2) Yavaşça doğrultun. Aksi yöne tekrarlayın.
3) Hepsini 5 defa tekrarlayın.
Şekil 3.12
Şekil 3.13
Şekil 3.14
Şekil 3.15
36
İzometrik Egzersizler
1) Ellerinizi alna koyun.
2) Başınızı öne doğru itmeye çalışılırken, ellerinizle engel olmaya çalışın.
3) 5 defa tekrarlayın.
4) 5 saniye bu şekilde tutun ve bırakın.
1) Ellerinizi başınızın arkasına koyun.
2) Başınızı arkaya doğru itmeye çalışılırken, ellerle engel olmaya çalışın.
3) 5 saniye bu şekilde tutun ve bırakın.
4) 5 defa tekrarlayın.
1) Sağ elinizi sağ şakağa koyun.
2) Başınızı sağa doğru itmeye çalışılırken, sağ elle engel olmaya çalışın.
3) 5 saniye bu şekilde tutun ve bırakın. 5 defa tekrarlayın.
4) Aynı hareketi sol el, sol şakağa koyularak tekrarlayın.
1) Sağ elinizi başın sağ arka kısmına sol eli sol şakağa koyun.
2) Sağ omuzun üzerinden bakmaya gayret eder gibi elin direncine
karşı başınızı sağa dönmeye zorlayın.
3) 5 saniye bu şekilde tutun ve bırakın.
4) Hareketi el değiştirerek aksi yönde tekrarlayın.
Şekil 3.16
Şekil 3.17
Şekil 3.18
Şekil 3.19
37
3.3. DEĞERLENDİRME
Hastaların başlangıç muayenesinden sonra tedaviye yanıtları başlangıçta (T0),
tedavi sonrası birinci ay (T1), üçüncü ay (T3) ve altıncı ayda (T6) değerlendirildi.
Hastaların demografik özellikleri (yaş, öğretim düzeyi, meslek) tedavinin
başlangıcında (T0) kaydedildi. Değerlendirmede ağrı şiddeti, fonksiyonel durumu,
sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ve servikal EHA ölçümleri kullanıldı. Değerlendirme
formu Ek-1’de sunulmuştur.
3.3.1. Ağrı Şiddetinin Değerlendirimi
Ağrı şiddetinin değerlendirilirken Likert skala (Ağrı yok=0, hafif=1, orta=2,
şiddetli=3, çok şiddetli=4 olarak puanlanır) ve standart 100 mm’lik çizgi üzerinde
horizontal görsel analog skala (VAS) kullanılarak yapıldı. VAS skorları 0 ve 100
arasında değişmektedir. Hastalara ağrılarının şiddetinin gösterecek şekilde çizgi
üzerinde işaretlemeleri söylendi. Çizginin sol ucunda ‘ağrı yok’, sağ ucunda ise
‘şiddetli ağrı’ ibaresi bulunmaktaydı. Değerlendirme formu Ek-2’de sunulmuştur.
3.3.2. Eklem Hareket Açıklığı Değerlendirimi
EHA değerlendirimi inklinometre cihazı kullanılarak ölçüm yapıldı. Hasta
oturur ve dik pozisyonda iken aktif boyun eklem hareket açıklıkları ölçüldü.
İnklinometre akışkan sıvı dolu goniometredir ve yerçekimine bağlı çalışır.
Literatürlerde goniometre ve inklinometre terimleri birbiri yerine kullanılmaktadır.
Birçok çeşit inklinometre mevcut olmakla birlikte bu çalışmada spirit inkilinometre
kullanılmıştır (84).
38
3.3.3. Fonksiyonel Durum Değerlendirimi
Fonksiyonel durum değerlendiriminde Northwick Park Boyun Ağrısı Anketi
(Northwick Park Neck Pain Questionnaire (NPQ)) kullanıldı (85). NPQ; boyun
ağrılarında disabilite düzeyini belirlemek üzere geliştirilmiş olan, boyun ağrısı
şiddeti, boyun ağrısı ve uyku, geceleri kollarda uyuşma ve karıncalanma, belirti ve
yakınmaların süresi, ağırlık taşıma, okuma ve televizyon izleme, çalışma ve ev
işleri, sosyal aktiviteler ve araba kullanma olmak üzere 9 maddelik bir ölçektir.
Boyun ağrısının şiddeti, belirtiler, süresi ve her bir madde de belirtilen aktivitelerdeki
disabiliteyi değerlendirmektedir. Her madde 5 şıktan oluşmaktadır ve 0-4 puan
arasında skorlanmaktadır. Boyun ağrısı toplam skor 36 puandan oluşmaktadır. Eğer
hastalar araba kullanmıyorsa toplam skor 32 puan üzerinden hesaplanır. Daha sonra
(boyun ağrı skoru) / 36 * 100% formülü ile NPQ total yüzdesi alınır. Şayet hasta
araba kullanmıyorsa (boyun ağrı skoru) / 32 * 100% formülü ile NPQ total yüzdesi
alınır. Sonuçta yüzde aralığı 0-100 arası skorlanır. Yüksek skorlar disabilitenin daha
fazla olduğunu gösterir. Geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiş olup Türkçe
versiyonu da mevcuttur (86). Değerlendirme formu Ek-3’de sunulmuştur.
3.3.4. Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi Değerlendirimi
Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin değerlendirilirken Notthingham Sağlık
Profili (Notthingham Health Profile (NHP)) (87) kullanıldı. NHP, kişinin kendisinin
algıladığı sağlık durumunu fiziksel, emosyonel ve sosyal açılardan ölçmeyi
amaçlayan bir sağlık durumu ölçeğidir. Bu değerlendirme ölçeği enerji, ağrı,
emosyonel durum, uyku, sosyal izolasyon, fiziksel mobilite ve distres başlıklarından
oluşan 6 bölümden (alan) oluşmaktadır. Enerji bölümü 3 maddeden, ağrı bölümü 8
maddeden, emosyonel durum bölümü 9 maddeden, uyku bölümü 5 maddeden, sosyal
izolasyon bölümü 5 maddeden, fiziksel mobilite bölümü 8 maddeden, distres bölümü
24 maddeden oluşur ve toplam 38 madde içermektedir. Ölçek cevaplandırılırken
evet/hayır şeklinde iki seçenek kullanılmaktadır. Ölçeğin 6 bölümü de ayrı ayrı
skorlanır. Ölçek skorlanırken bir bölümün skoru, (O bölümdeki evet denilen madde
sayısı / O bölümdeki toplam madde sayısı) X 100 olarak hesaplanır. Yüksek
39
skorların çıkması yaşam kalitesinin kötü, düşük skorlar ise iyi olduğunu
göstermektedir. NHP’nin Türkçe versiyonununda geçerliliği ve güvenilirliği
gösterilmiştir (88). Değerlendirme formu Ek-4’de sunulmuştur.
3.3.5. İstatiksel Analiz
Verilerin analizinde SPSS 11.5 paket programı kullanılmıştır. Kategorik
değişkenler için tanımlayıcı istatistik olarak frekans (yüzde), ölçümle elde edilen
değişkenler ortalama ± standart sapma [ortanca (minimum-maksimum)]
kullanılmıştır. Kategorik değişkenler açısından bağımsız iki grup karşılaştırmasında
ki-kare testi, ölçümle elde edilen değişkenlerde bağımsız iki grubun
karşılaştırılmasında Student t testi ya da Mann-Whitney U testinden yararlanılmıştır.
Nominal değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullnılmıştır.
Ölçümle elde edilen değişkenlerde aynı grubun tekrarlı ölçümleri arasındaki farklığın
incelenmesinde Bonferroni düzeltmeli Friedman testi kullanılmıştır. Tekrarlı
ölçümler üzerinden hesaplanan yüzde değişim değerleri açısından bağımsız iki
grubun karşılaştırılmasında Bonferroni düzeltmeli Mann-Whitney U testi
kullanılmıştır. P değeri 0.05’ten küçük olanlar istatistiksel olarak anlamlı kabul
edilmiştir.
40
4. BULGULAR
Çalışmaya toplam 80 hasta alındı hastalar eğitim grubunda 40, kontrol
grubunda ise 40 hasta olacak şekilde randomize edildi. Eğitim grubundaki hastaların
%84’ ü, kontrol grubundakilerin ise % 81’ i bayandı. Cinsiyet açısından iki grup
arasında fark yoktu (p>0.05, ki-kare testi).
Eğitim grubununun ortalama yaşı 44,9± 8,5 (45), kontrol grubunda ise 42,3±
12,5 (45) idi. Gruplar arasında yaş açısından da farklılık saptanmadı (p>0.05, student
t-test).
Eğitim grubunda 17 hasta (%44,7) ilkokul, 10 hasta (%26,3) ortaokul ve lise
ve 11 hasta (%28,9) üniversite mezunuydu. Kontrol grubunda 14 hasta ( %37,8)
ilkokul, 9 hasta (24,3) ortaokul ve lise, 14 hasta (%37,8) üniversite mezunuydu.
Hastaların eğitim düzeyi açısından da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık yoktu (p>0.05, ki-kare testi).
Hastaların hastalık süreleri eğitim grubunda ortalama 63,6± 45,2 ay, kontrol
grubunda ise 67,9 ± 49,8 ay idi. Hastaların hastalık süreleri açısından da iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0.05, Mann Whitney Test).
Eğitim grubunda 19 (%50) hasta ev hanımı, 5 (%13,2) hasta işçi, 8 (%21,1)
hasta memur, 6 (%15,8) hasta emekli hastalardan oluşuyordu. Kontrol grubunda ise
15 (%40,5) hasta ev hanımı, 3 (%8,1) hasta işçi, 11 (%29,7) hasta memur, 6 (%16,2)
hasta emekli, 2 (%5,4) hasta ise çalışmıyordu. Hastaların meslekleri yönden iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0.05, ki-kare test).
41
Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaların demografik ve klinik özellikleri
Eğitim (n=40) Kontrol pCinsiyet n (%)
Kadın
Erkek
32 (%84,2)
6 (%15,8)
30 (%81,1)
7 (%18,9)
0.720 *
Yaş (yıl) ±SS (Ortanca (min-maks)) 44,9± 8,5
48
42,3± 12,5
(48
0.304**
Hastalık süresi (ay) ±SS (Ortanca (min-maks))
63,6± 45
(48 (12-180))
67,9 ± 49,8
(48 (5-204))
0.769***
Eğitim n %
İlkokul
Ortaokul ve lise
Üniversite
17 %44,7
10 %26,3
11 %28,9
14 %37,8
9 %24,3
14 %37,8
0.675*
Meslek n %
Ev hanımı
İşçi
Memur
Emekli
Çalışmıyor
19 (%50)
5 (%13,2)
8 (%21,1)
6 (%15,8)
0
15 (%40,5)
3(%8,1)
11(%29,7)
6(%16,2)
2 (%5,4)
: Ortalama, SS: standart sapma, Min: En küçük, Maks: En büyük, *Ki-kare testi, ** Student’s t-test
***Mann Whitney Test
Grupların başlangıçtaki; ağrı ve eklem hareket açıklığı sonuçları tablo 4.2’de
gösterilmiştir. Başlangıç değerlendirme parametrelerinde eğitim grubunda boyun
fleksiyon (p<0,001) ve sağ lateral fleksiyon (p:0,021) eklem hareket açıklığı kontrol
grubuna göre istatiksel olarak anlamlı şekilde daha kısıtlı idi. Diğer parametrelerde iki
grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Tablo 4.2. Hastaların başlangıçtaki ağrı ve EHA değerlendirim sonuçları
Eğitim , ±SS, (ortanca) Kontrol, ±SS, (ortanca) p*
Vas-0 58.05±14,03 (59) 54.9±22.01 (54) 0.645
Likert-0 3.21 ± 0,62 (3) 8.64±3.48 (3) 0.695
Fleksiyon-0 35.5±8.11 (35) 43.4± 4,87 (45) <0,001
Ekstansiyon-0 40.18±8,96 (40) 44,08±8,84(45) 0,076
Sağ lateral fleksiyon-0 32,5±7,19 (35) 36,64±9,94 (40) 0,021
Sol lateral fleksiyon-0 32,89±6,55 (32) 36,13±7,33(35) 0,054
sağ rotasyon-0 50.57±11.67(50) 54,37±13,34(55) 0,124
Sol rotasyon-0 52,65±14,91(55) 56,24±14,21(60) 0,282
±SS: ortalama±standart sapma, *Mann-Whitney U
42
Grupların başlangıçtaki; boyun disabilite değerlendirme sonuçları tablo
4.3’de gösterilmiştir. Başlangıç değerlendirme parametrelerinde eğitim grubunda
NPQ3 (p:0,025), NPQ5 (p:0,007), NPQ8 (p:0,027) ve NPQ9 (p:0,022) disabilite
durumu kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı şekilde daha kötü idi. Diğer
parametrelerde iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Tablo 4.3. Hastaların başlangıçtaki boyun disabilite değerlendirim sonuçları
Eğitim, ±SS,
(ortanca)
Kontrol, ±SS
(ortanca)
p*
NPQ1-0 (Boyun ağrısı şiddeti) 2,03±0,68 (2) 2,08±0,98 (2) 0,805
NPQ2-0 (Boyun ağrısı ve uyku) 1,42±0,76 (1) 1,32±0,94 (1) 0,515
NPQ3-0 (Geceleri kollarda uyuşma ve
karıncalanma)
1,24±0,75 (1) 0,86±0,82 (1) 0,025
NPQ4-0(Belirtilerin/yakınmaların süresi) 2,47±1,22 (2) 2,43±1,39 (2) 0,912
NPQ5-0 (Yük taşıma) 2,13±0,81 (2) 1,57±1,41 (1) 0,007
NPQ6-0 (Okuma ve televizyon izleme) 2,052±0,868 (2) 1,84±0,93 (2) 0,312
NPQ7-0 (Çalışma / ev işleri) 1,39±0,59 (1) 1,32±0,67 (1) 0,648
NPQ8-0 (Sosyal aktiviteler) 1,631±0,633 (2) 1,32±0,67 (1) 0,027
NPQ9-0 (Araba kullanma) 2,08±0,95 (2) 1,25±1,38 (1) 0,022
NPQ-total-0 45,04±10,81 (42,71) 39,7±15,1 (38,9)
±SS: ortalama±standart sapma, *Mann-Whitney U
Grupların başlangıçtaki; sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi değerlendirimine ait
sonuçları tablo 4.4’de gösterilmiştir. Değerlendirme parametrelerinin hiçbirinde iki
grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Tablo 4.4. Hastaların başlangıçtaki sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi değerlendirim sonuçları
Eğitim , ±SS, (ortanca) Kontrol, ±SS, (ortanca) p*
NHP-Enerji-0 69,3±28,4 (66,7) 58,6±36,3 (66,7) 0,292
NHP-Ağrı-0 59,2±25,1 (62,5) 54,7±27,2 (62,5) 0,542
NHP-Uyku-0 35,78±28,72(20) 41,1±32,3 (40) 0,512
NHP-Sosyal izolasyon 0 14,73±25,33 (0) 7,6±16,7 (0) 0,180
NHP-fiziksel mobilite-0 35,5 ±15,8 (37,3) 28,8±18,1 (25) 0,121
NHP-Emosyonel-0 42,4±24,9 (38,9) 31,5±23,5 (33,3) 0,064
NHP-Distres-0 44,6±20,7(39,6) 36,14±21,91(33,3) 0,126
±SS: ortalama, ± standart sapma, *Mann-Whitney U
43
Ağrı değerlendiriminde 1., 3., ve 6. aydaki skorlar tablo 4.5’de gösterilmiştir.
Genelde ağrı skorlarında (VAS ve Likert) her iki grupta da başlangıç değerlerine
göre istatiksel anlamlı şekilde iyileşme gözlenmiştir. Ancak eğitim grubunda 1.
aydan sonra iyileşme artarak devam ederken kontrol grubunda 1.aydan sonra
iyileşme devam etmemiştir.
Boyun EHA 1., 3. ve 6. aydaki skorlar tablo 4.6’da gösterilmiştir. Eğitim
grubunda fleksiyon EHA tüm aylarda başlangıca göre iyileşme gözlenirken, kontrol
grubunda sadece 3. ayda iyileşme gözlenip, 6. ayda başlangıç değerine dönmüştür.
Ekstansiyon EHA değerlerinde eğitim grubunda iyileşme tüm aylarda artarak devam
ederken, kontrol grubunda 6. ayda başlangıca göre kötüleşme gözlendi. Sağ lateral
fleksiyon EHA değerlendiriminde eğitim grubunda 3. ve 6. aylarda başlangıç
değerlerine göre istatiksel anlamlı şekilde iyileşme gözlenmiştir. Kontrol grubunda
ise başlangıca göre sadece 3. ayda iyileşme gözlenmiştir. Sol lateral fleksiyon EHA
değerlendiriminde her iki grupta da 3. ve 6. ayda başlangıca göre istatiksel anlamlı
şekilde iyileşme gözlendi. Sağ rotasyon EHA değerlendirildiğinde her iki grupta da
3. ve 6. aylarda başlangıç ve 1. aya göre istatiksel anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Sol
rotasyon EHA değerlendirildiğinde eğitim grubunda 3. ve 6. aylarda başlangıç ve 1.
aya göre istatiksel anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Kontrol grubunda ise sadece 3.
ayda başlangıca göre istatiksel anlamlı iyileşme gözlenmiştir.
Tablo 4.5. Ağrı durumuna ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki skorları
Grup ±SS (Ortanca (min-maks))
VAS-0 VAS-1 VAS-3 VAS-6
Eğitim 58,1±14 (59 (23-85)) 44,8±15,8 (45 (0-88))
*
35,8±19,4 (35 (0-75))
***
36,4±19,3 (39 (0-70))
***
Kontrol 54,9±22 (54(11-91))
43,4±20,1(48 (0-80))
**
41,6±20,2 (43 (0-75))
**
41,4±20,7 (45 (0-70))
***
Likert-0 Likert-1 Likert-3 Likert-6
Eğitim 3,21±0,62 (3 (2-4)) 2,60±0,64 (3 (1-4))
*
2,39±0,79 (2 (1-4))
***
2,53±0,83 (2,5(1-5))
**
Kontrol 3,30±0,88 (3 (2-5)) 2,81±0,94 (3(1-5))
*
2,51±0,77 ( 2 (1-5))
***
2,70±0,88 (3 (1-5))
**
±SS: ortalama±standart sapma. * p<0,05,** p<0,01,*** p<0,001
44
Tablo 4.6. Boyun EHA’ na ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki skorları
Grup ±SS (Ortanca (min-maks))
Fleksiyon-0 Fleksiyon-1 Fleksiyon-3 Fleksiyon-6
Eğitim 35,5±8,1 (35 (15-50)) 39,7±7,7 (40 (25-55)) 55,4±3,6 (55 (50-60))
***
51,0±3,5 (50 (45-55))
***
Kontrol 43,5±4,9 (45 (30-50)) 46,4±3,2 (45 (40-55)) 52,1±6,5 (52 (40-65))
*
46,5±6,1 (45 (35-55))
Ekstansiyon-0 Ekstansiyon-1 Ekstansiyon-3 Ekstansiyon-6
Eğitim 40,2±8,9 (40 (25-55)) 47,3±3,5 (50 (40-52)) 55,6±5,0 (55 (40-60))
***
50,7±5,0 (50 (35-60))
***
Kontrol 44,1±8,8 (45 (25-60)) 46,5±3,9 (45 (35-50)) 47,7±8,12 (50 (30-60)) 42,3±5,3 (40 (35-55))
Sağ lat.fleksiyon-0 Sağ lat.fleksiyon-1 Sağ lat.fleksiyon-3 Sağ lat.fleksiyon-6
Eğitim 32,5±7,2 (35 (15-45)) 36,4±6,6 (35 (20-50)) 48,6±3,8 (50 (35-55))
***
44,2±4,4 (45 (35-50))
***
Kontrol 36,6±9,9 (40 (10-55)) 40,0±5,8 (40 (28-50)) 43,8±5,5 (45 (30-50))
**
40,7±5,2 (40 (30-50))
Sol lat.fleksiyon-0 Sol lat.fleksiyon-1 Sol lat.fleksiyon-3 Sol lat.fleksiyon-6
Eğitim 32,9±6,6 (32 (20-50)) 36,2±6,0 (35 (20-45)) 48,0±2,7 (50 (40-50))
***
42,4±4,9 (40 (25-50))
***
Kontrol 36,1±7,3 (35 (25-50)) 40,2±6,4 (40 (30-50)) 42,6±5,6 (45 (30-50))
*
40,3±5,4 (40 (30-50))
***
Sağ rotasyon-0 Sağ rotasyon-1 Sağ rotasyon-3 Sağ rotasyon-6
Eğitim 50,6±11,7 (50 (30-70)) 54,8±10,6 (55 (30-70)) 67,1±6,6 (68 (45-75))
***
67,9±5,7 (70 (55-75))
***
Kontrol 54,4±13,3 (55 (20-75)) 53,8±10,7 (55 (25-70)) 60,9±7,8 (60 (40-75)
*
61,9±8,4 (60 (40-75))
***
Sol rotasyon-0 Sol rotasyon-1 Sol rotasyon-3 Sol rotasyon-6
Eğitim 52,7±15,0 (55 (20-75)) 56,3±10,3 (55 (35-70)) 65,0±6,5 (65 (45-75))
***
67,7±6,8 (70 (50-75))
***
Kontrol 56,2±14,2 (60 (25-75)) 59,8±12,0 (60 (20-70)) 64,7±5,9 (65 (50-75))
**
60,5±11,5 (60 (35-75)
±SS: ortalama±standart sapma. * p<0,05,** p<0,01,*** p<0,001
Boyun disabilite değerlendiriminde 1, 3 ve 6. aydaki skorlar tablo 4,7’de
gösterilmiştir. NPQ1 değerlerinde eğitim grubunda tüm aylarda başlangıca göre
iyileşme gözlenirken, kontrol grubunda sadece 3.ayda anlamlı iyileşme gözlenmiştir.
NPQ2 değerlerinde eğitim grubunda tüm aylarda başlangıca göre iyileşme
gözlenirken, kontrol grubunda sadece 6.ayda anlamlı iyileşme gözlenmiştir. NPQ3
değerlerinde eğitim grubunda 3. ayda iyileşme gözlenirken kontrol grubunda
iyileşme gözlenmedi. NPQ4 değerlendiriminde her iki grupta da 3. ve 6. aylarda
başlangıca göre anlamlı iyileşme gözlenmiştir. NPQ7 değerlerinde eğitim grubunda
6. ayda 1. aya göre iyileşme gözlenirken, kontrol grubunda iyileşme gözlenmedi.
NPQ8 değerlerinde eğitim grubunda 3. ve 6. ayda başlangıca göre iyileşme
gözlenirken kontrol grubunda iyileşme gözlenmedi. Diğer parametrelerde her iki
grupta da başlangıca göre iyileşme gözlenmedi.
45
Tablo 4.7. Boyun disabilite değerlendirimine ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki skorları
Grup ±SS (Ortanca (min-maks))
NPQ1-0 NPQ1-1 NPQ1-3 NPQ1-6
Eğitim 2,03±0,68 (2 (1-3)) 1,53±0,65 (1,5 (0-3)) * 1,45±0,76 (1(0-3)) * 1,53±0,83 (1,5(0-4)) *
Kontrol 2,08±0,98 (2 (0-4)) 1,65±0,92 (2 (0-4)) 1,51±0,73 (1(0-3))* 1,81±0,97 (2 (0-4))
NPQ2-0 NPQ2-1 NPQ2-3 NPQ2-6
Eğitim 1,42±0,76 (1 (0-3)) 1,18±0,69 (1 (0-3))
0,76±0,63 (1 (0-2)) ***
0,84±0,59 (1 (0-2)) *
Kontrol 1,32±0,94 (1 (0-4)) 1,14±0,89 (1 (0-3)) 0,89±0,81 (1 (0-3))
0,78±0,75 (1 (0-3)) *
NPQ3-0 NPQ3-1 NPQ3-3 NPQ3-6
Eğitim 1,24±0,75 (1 (0-3)) 0,89±0,69 (1 (0-3))
0,74±0,64 (1 (0-2)) * 0,79±0,7 (1 (0-3))
Kontrol 0,86±0,82 (1 (0-3)) 0,81±0,84 (1 (0-3)) 0,78±0,95 (1 (0-3)) 0,62±0,76 (0 (0-3))
NPQ4-0 NPQ4-1 NPQ4-3 NPQ4-6
Eğitim 2,47±1,22 (2 (0-4)) 1,95±1,29 (2 (0-4))
1,63±1,28 (1 (0-4)) *
1,53±1,20 (1 (0-4)) **
Kontrol 2,43±1,39 (2 (0-4)) 2,14±1,48 (2 (0-4)) 1,62±1,48 (1 (0-4)) **
1,38±1,28 (1 (0-4)) **
NPQ5-0 NPQ5-1 NPQ5-3 NPQ5-6
Kontrol 1,57±1,04 (1 (0-4)) 1,35±0,98 (1 (0-4)) 1,38±0,95 (1 (0-4)) 1,51±1,04 (1 (0-4))
Eğitim 2,13±0,81 (2 (1-3)) 2,08±0,91 (2 (1-4)) 1,92±0,94 (2 (1-4)) 1,95±0,83 (2 (0-3))
NPQ6-0 NPQ6-1 NPQ6-3 NPQ6-6
Eğitim 2,05±0,87 (2 (0-3)) 2±0,9 (2 (0-4)) 1,61±0,98 (1,5 (0-4)) 1,66±0,81 (2 (0-4))
Kontrol 1,84±0,93 (2 (0-3)) 1,46±0,9 (1 (0-3)) 1,54±0,73 (2 (0-3)) 1,54±0,73 (2 (0-3))
NPQ7-0 NPQ7-1 NPQ7-3 NPQ7-6
Eğitim 1,39±0,59 (1 (1-3)) 1,39±0,68 (1 (0-3)) *
1,05±0,83 (1 (0-3)) 0,92±0,49 (1 (0-2))
Kontrol 1,32±0,67 (1 (0-3)) 1,03±0,73 (1 (0-3)) 1,11±0,84 (1 (0-3)) 1,05±0,81 (1 (0-3))
NPQ8-0 NPQ8-1 NPQ8-3 NPQ8-6
Eğitim 1,63±0,63 (2 (0-3)) 1,45±0,6 (1,5(0-2)) 0,95±0,80 (1 (0-3)) ***
1,03±0,71 (1 (0-2)) **
Kontrol 1,32±0,67 (1 (0-3)) 0,97±0,76 (1 (0-2)) 1,05±0,70 (1 (0-3)) 1,16±0,8 (1 (0-3))
NPQ9-0 NPQ9-1 NPQ9-3 NPQ9-6
Eğitim 2,5±1 (2-4) 2±0,816 (1-3) 1,75±0,96 (1-3) 1,75±1,71 (0-4)
Kontrol 0 0 1 1
NPQtotal-0 NPQtotal-1 NPQtotal-3 NPQtotal-6
Eğitim 45±10,8 (28-69)
39±13,6 (13-75) 32±16 (3-69) ***
32±14,5(6-69) ***
Kontrol 39,7±15(8-72) 33±16.8 (6-62,5) 30,7±16,4(3-78) ***
30,7±16,5(3-78) ***
±SS: ortalama±standart sapma. * p<0,05,**p<0,01,*** p<0,001
46
Sağlıkla ilişkili yaşam kalite değerlendiriminde 1, 3 ve 6. aydaki skorlar tablo
4.8’de gösterilmiştir. Enerji düzeyi değerlendiriminde eğitim grubunda 3. ve 6.
aylarda başlangıca göre iyileşme gözlenirken, kontrol grubunda iyileşme
gözlenmemiştir. Ağrı düzeyi değerlendiriminde eğitim grubunda 3. ve 6. aylarda
başlangıca göre iyileşme gözlenirken, kontrol grubunda sadece 3.ayda anlamlı
iyileşme gözlenmiştir. Uyku değerlendiriminde kontrol grubunda 3. ayda iyileşme
gözlenirken, eğitim grubunda iyileşme gözlenmedi. Sosyal izolasyon
değerlendiriminde eğitim grubunda 3. ayda iyileşme gözlenirken kontrol grubunda
iyileşme gözlenmedi. Emosyonel ve distres değerlendiriminde eğitim grubunda 3. ve
6. aylarda iyileşme gözlenirken, kontrol grubunda sadece 3. ayda iyileşme
gözlenmiştir. Diğer parametrelerde her iki grupta da başlangıca göre iyileşme
gözlenmedi.
Tablo 4.8. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesine ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki
skorları
Grup ±SS (Ortanca (min-maks))
Enerji-0 Enerji-1 Enerji-3 Enerji-6
Eğitim 69,3±28,3 (66,7(0-100)) 57,9±28,7 (66,7 (0-100)) *
50±31,7 (66,7 (0-100)) **
50,87±27,65 (66,6(0-100)
Kontrol 58,6±36,3 (66,7 (0-100)) 45,0±37,9 (33,3 (0-100)) 51,3±32,0 66,7 (0-100)) 54,0±29,8 (66,7 (0-100))
Ağrı-0 Ağrı-1 Ağrı-3 Ağrı-6
Eğitim 59,2±25,1 (62,5 (12,5-100)) 60,9±28,8(68,8 (0,100)) 37,5±25,8 (37,5 (0-87,5)) ***
40,8±26,7 (43,8 (0-100)) **
Kontrol 54,7±27,2 (62,5 (0-100)) 49,0±26,1 (50 (0-100)) 40,8±25,8 (50 (0-100)) ** 48,2±24,8 (50 (0-100))
Emosyonel-0 Emosyonel-1 Emosyonel-3 Emosyonel-6
Eğitim 42,4±24,9 (38,9 (0-100)) 34,8±26,7 (33,3 (0-100)) 27,8±20,5 (22,2 (0-100)) *
27,8±26,8 (22,2(0-100)) ***
Kontrol 31,5±23,5 (33,3 (0-77,8)) 24,3±22,3(22,2 (0-77,8)) 26,7±22,6 (22,2(0-77,8)) *
31,8±25,7 (33,3 (0-88,9)) *
Uyku-0 Uyku-1 Uyku-3 Uyku-6
Eğitim 35,8±28,7 (20 (0-100)) 31,6±27,8 (20 (0-100)) 28,4±23,1 (20 (0-80)) 27,4±23,5 (20 (0-80))
Kontrol 41,1±32,3 (40 (0-100)) 34,1±32,0 (20 (0-100)) 30,3±30,8 (20 (0-80)) * 37,8±30,8 (40 (0-100))
Sosyal-0 Sosyal-1 Sosyal-3 Sosyal-6
Eğitim 14,7±25,3 (0 (0-100)) 12,6±23,4 (0 (0-100)) 5,3±12,0 (0 (0-40)) * 6,3± 16,2 (0 (0-80))
Kontrol 7,6±16,6 (0 (0-80)) 7,6±17,2 (0 (0-80)) 9,2±22,0 (0 (0-100)) 13,5±27,1 (0 (0-100))
Fiziksel mobilite-0 Fiziksel mobilite-1 Fiziksel mobilite-3 Fiziksel mobilite-6
Eğitim 35,5±15,8 (37,3 (0-62,5)) 31,6±18,5 (25 (0-75))s 28,9±17,7 (25 (0-62,5)) 30,3±18,3 (25 (0-75))
Kontrol 28,8±18,1 (25 (0-62,5)) 22,9±13,9 (25 (0-50)) 26,4±18,8 (25 (0-62,5)) 26,4±19,0 (25 (0-62,5))
Distres-0 Distres-1 Distres-3 Distres-6
Eğitim 44,6±20,7 39,6 36,8±22,9 31,2 27,7±15,7 29,2*** 29,7±19,5 27,1***
Kontrol 36,1±21,9 33,3 30,1±22,6 33,3 29,3±21,8 29,2* 33,8±24,7 33,3
±SS: ortalama±standart sapma. * p<0,05,** p<0,01,*** p <0,001
47
İki grup değerlendirme parametrelerindeki başlangıca göre iyileşme
yönünden karşılaştırıldığında servikal fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon, sağ
rotasyonda eğitim grubunda başlangıca göre 3. ve 6 aylarda istatiksel olarak anlamlı
iyileşme saptandı. VAS ve likert, NHP ve NPQ8 bölümü dışındaki diğer disabilite
değerlerinde ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.
NPQ8 parametresinde 3. ayda ve sol rotasyonda sadece 6. ayda istatiksel olarak
anlamlı farklılık saptandı (Tablo 4.9, 4.10, 4.11, 4.12).
Tablo 4.9. Ağrı parametrelerdeki iyileşme yönünden iki grubun karşılaştırılması
Eğitim ±SS Ortanca (min-
maks)
Kontrol, ±SS Ortanca
(min-maks)
P*
VAS
1. aydaki değişim -19,9±27,9 (-21 (-100-62)) -21,3±30,1 (-12 (-100-109)) 0.474
3. aydaki değişim -35,8±41,4 (-39,4 (-100-109)) -12±77 (-16,7 (-100-400)) 0.021
6. aydaki değişim -32.9±39,8 (-38,8 (-100-83)) -10±85,7 (-21,7 (-100-427)) 0.173
Likert
1. aydaki değişim 16,7±22,7 (-12,5 (-66,67-50)) -14,8±17,5 (0 (-50-0)) 0,591
3. aydaki değişim -23,2±28 (-33,3 (-75-50)) -20,9±23.3 (-25 (-75-50)) 0,475
6. aydaki değişim -18,6±28,6 (-25 (-75-50)) -14,8±30 (-25 (-75-50)) 0.587
48
Tablo 4.10. Eklem hareket açıklığı değerlerindeki iyileşme yönünden iki grubun karşılaştırılması
Eğitim ±SS Ortanca (min-
maks)
Kontrol, ±SS Ortanca (min-
maks)
P*
Fleksiyon
1. aydaki değişim -16,8±30,3 (14,3 (-30-100)) 7,8±11,8 (0 (-10-46,7)) 0.266
3. aydaki değişim 65,8±46,8 (53,6 (10-233)) 21±17,6 (22,2 (-11,1-57,1)) <0,001
6. aydaki değişim 53,3±47,2 (37,5 (10-233)) 8,1±18 (7,1 (-22,2-57,1)) <0,001
Ekstansiyon
1. aydaki değişim 23,3±28,5 (13,4 (-10-100)) 9,8±25,1 (25,1 (-18-80)) 0.017
3. aydaki değişim 45,5±36,8 (40,2 (0-140)) 11,1±23,5 0 ((-33,3-80)) <0,001
6. aydaki değişim 32,7±35,6 (22,2 (-10-120)) 1,15±22,5 (0 (-27.3-60)) <0,001
Sağ lateral fleksiyon
1. aydaki değişim 15,7±26,2 (12,2 (-25-100)) 22,8±70 (0 (-18,2-350)) 0.21
3. aydaki değişim 59,4±49,8 (42,9 (-12,5-233)) 34,9±71,2 (12,5 (-11-350)) <0,001
6. aydaki değişim 43,3±38,6 (36,7 (0-200)) 24,7±64,8 (0 (-12,5-300)) <0,001
Sol lateral Fleksiyon
1. aydaki değişim 13,8±27,8 (9,2 (-33,3-80)) 15,1±27,9 (0 (-33,3-100)) 0.914
3. aydaki değişim 51,6±32,5 (50 (0-150)) 22,3±28,8 (12,5 (-11-100)) <0,001
6. aydaki değişim 33,5±29,3 (33,3 (-22,2-125)) 15,5±24,8 (11 (-33,3-60)) 0.004
Sağ rotasyon
1. aydaki değişim 11,7±24,8 (8,3 (-30,8-100)) 2,9±26,3 (0 (-46,7-125)) 0,008
3. aydaki değişim 40,5±39,2 (32,3 (-23,1-150)) 20,3±43,8 (7,1 (-16,7-225)) 0,001
6. aydaki değişim 42,5±39,4 (33,9 (-14,3-150)) 21,3±36,1 (8,3 (-33,3-150) 0,004
Sol rotasyon
1. aydaki değişim 13,9±33,1 (8 (-30,77-125)) 10,2±26,3 (0 (-33,3-100)) 0,647
3. aydaki değişim 35,9±52,5 (25 (-14,3-200)) 23,7±38,1 (7,7 (-20-120)) 0,180
6. aydaki değişim 42,4±57,3 (27,3 (-14,3-225)) 11,9±24,9 (3,8 (-20-100)) 0,002
* Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.
49
Tablo 4.11. Boyun disabilite değerlendirimine ait parametrelerdeki iyileşme yönünden iki
grubun karşılaştırılması
Eğitim, ±SS (Ortanca (min-maks))
Kontrol, ±SS (Ortanca (min-maks))
P*
NPQ1
1. aydaki değişim -19,7±30,7 (0 (-100-50)) -21,4±44,3 (-33,3 (-100-100)) 0.497
3. aydaki değişim -19,7±59,3 (-33,3 (-100-200)) -22,6±44,9 (-33,3 (-100-100)) 0.824
6. aydaki değişim -11,4±63,2 (-16,7 (-100-200)) -4,8±67,3 (-25 (-100-200)) 0.752
NPQ2
1. aydaki değişim -7,4±54,2 (0 (-100-200)) -3±60,7 (0 (-100-100)) 0,666
3. aydaki değişim -45,4±48,6 (-50 (-100-100)) -35,5±50,5 (-50 (-100-100)) 0,415
6. aydaki değişim -34,7±53,4 (-41,7 (-100-100)) -41,4±52,7 (-50 (-100-100)) 0.602
NPQ3
1. aydaki değişim -27,45±41 0 (-100-0) -10,41±41,64 0 (-100-100) 0.104
3. aydaki değişim -35,3±50,20 ((-100-100)) -18,8±70,4 (0 (-100-200)) 0.379
6. aydaki değişim -37,7±49,3 (0 (-100-50)) -40,3±55,4 (-25 (-100-100)) 0.755
NPQ4
1. aydaki değişim -13,7±73,4 (-25 (-100-300)) -4,7±65,1 (0(-100-300)) 0.224
3. aydaki değişim -15,1±80,4 (-33,3 (-100-300)) -31,6±50,8 (-29,2 (-100-100)) 0.680
6. aydaki değişim -16±96,8 (-50 (-100-300)) -39,5±50,4 (-50 (-100-100)) 0.470
NPQ5
1. aydaki değişim 10,1±64,4 (0 (-66,67-200)) -6,8±56,7 (0 (-100-200)) 0.362
3. aydaki değişim 3,1±67,8 (0 (-66,67-200)) 2±61,8 (0 (-100-200)) 0.717
6. aydaki değişim 5,3±64,5 (0 (-100-200)) 7,3±71,8 (0 (-100-200)) 0.777
NPQ6
1. aydaki değişim 0,9±52,1 (0 (-100-200)) -19,5±30,4 (0 (-100-0)) 0,117
3. aydaki değişim -9,9±76,9 (-33,3 (-100-300)) -7,6±42,8 (0 (-100-100)) 0,245
6. aydaki değişim -12,2±50,4 (0(-100-100)) -6,7±55,5 (0 (-100-100)) 0,779
NPQ7
1. aydaki değişim 3,5±39,4 (0 (-100-100)) -17,6±54,5 (0 (-100-200)) 0,032
3. aydaki değişim -17,5±65,4 (0 (-100-100)) -7,6±69,1 (0 (-100-200)) 0,625
6. aydaki değişim -24,1±47,9 (0 (-100-100)) -11,9±63,5 (0 (-100-200)) 0,408
NPQ8
1. aydaki değişim -12±40 (0 (-100-100)) 28,4±43,3 (0 (-100-0)) 0,312
3. aydaki değişim -43,5±58,9 (-50 (-100-200)) -13,7±47 (0 (-100-100)) 0,004
6. aydaki değişim -32,9±54,7 (-50 (-100-100)) -4,9±63,6 (0 (-100-200)) 0,034
NPQ9
1. aydaki değişim -20,1±30,9 (0 (-100-0)) -33,3±50 (0 (-100-0)) 0,917
3. aydaki değişim -31,7±20,7 (-33,3 (-50-0)) -33,3±57,7 (0 (-100-0)) 0,786
6. aydaki değişim -37,5±47,9 (-25 (-100-0)) 0 0 (-0-0) 0,800
NPQ total
1. aydaki değişim -12,4±25,7 (-14(-63,6-54,5)) -17±28,6 (-17,4(-81,8-60)) 0,416
3. aydaki değişim -26,7±38,5 (-25,8(-95-76,8)) -22,3±29 (-21,7 (-83,9-42,9)) 0,521
6. aydaki değişim -25±34,7 (-20,6 (-90-36.4)) -20±34,8(-22(-92-72.5)) 0,722
* Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.
50
Tablo 4.12. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesine ait parametrelerdeki iyileşme yönünden iki
grubun karşılaştırılması
Eğitim, ±SS, Ortanca (min-maks)
Kontrol, ±SS, Ortanca (min-maks)
P*
Enerji
1. aydaki değişim -11,2±43,8 (0 (-100-200)) -30±40 (0 (-100-0)) 0,144
3. aydaki değişim -26,5±44 (-33,3 (-100-100)) -9,4±39,1 (0 (-100-100)) 0,175
6. aydaki değişim -27±40,4 (-33.3 (-100-100)) -12,8±46,5 (0 (-100-100)) 0,282
Ağrı
1. aydaki değişim -14,5±74,2 (0 (-100-300)) -5,8±51 (0 (-100-200)) 0,192
3. aydaki değişim -25,8±62,8 (-31 (-100-200)) -17,6±49 (-20 (-100-150)) 0,238
6. aydaki değişim -13,1±101,1 (-28,6 (-100-500)) -14,7±99,2 (-17,1 (-100-400)) 0,081
Emosyonel durum
1. aydaki değişim -17,7±52,3 (-16,7 (-100-150)) -22,9±44,8 (0 (-100-99) 0,941
3. aydaki değişim -35,4±37,6 (-33,3 (-100-33,3)) -20,7±48,8 (-14,3 (-100-100)) 0,218
6. aydaki değişim -32,4±72 (-39,4 (-100-300)) -2,2±68,3 (0 (-100-166) 0,026
Uyku
1. aydaki değişim -6.3±62 (0 (-100-200)) -23±61,2 (-20 (-100-200)) 0,228
3. aydaki değişim -21,8±74 (-22,5 (-100-300)) -35,8±45,9 (0 (-100-33,3)) 0,861
6. aydaki değişim 2,4±102,8 (0 (-100-300)) -13,2±70,6 (-20 (-100-200)) 0,889
Sosyal izolasyon
1. aydaki değişim -29,3±66,5 (-30 (-100-150)) -16,7±50 (0 (-100-50)) 0,305
3. aydaki değişim -63,6±44,7 (-90 (-100-0)) -27,8±152 (0 (-100-400)) 0,062
6. aydaki değişim -66,4±43,6 (-100 (-100-0)) -44,4±150,9 (0 (-100-400)) 0,019
Fiziksel mobilite
1. aydaki değişim -7,3±43,3 (0 (-100-100)) -16,8±29,7 (-22,5 (-50-100)) 0,153
3. aydaki değişim -11,2±54,4 (0 (-100-100)) 0,02±79,9 (0 (-100-400)) 0,733
6. aydaki değişim -12±52,7 (0 (-100-150)) 0±79,3 (0 (-100-300)) 0,605
Distres
1. aydaki değişim -12,7±41,6 (0 (-100-80) -15,3±42,4 (0 (-100-128) 0,845
3. aydaki değişim -31,3±42,3 (-33,3 (-100-150) -13.3±46,8 (-9,8 (-100-100)) 0,035
6. aydaki değişim -31,9±35,8 (-35,9 (-90-60)) 26±193 (0 (-100-1101) 0,027
* Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.
51
5. TARTIŞMA
Ortalama yaşam süresinin artması ile beraber boyun ağrıları da artmış
morbidite ve giderek artan sağlık giderlerinin önemli bir parçası haline gelmiştir (89,
90). Kronik boyun ağrısı prognozu iyi olmayan ve bel ağrısından daha persistan
seyreden bir durumdur. Boyun ağrılı hastada tedavide asıl hedef hastanın fonksiyonel
kaybının yeniden kazanılması ve dejenerasyona gidişi minimuma indirgemektir.
Boyun ağrılı hastada birçok tedavi yöntemi bulunmakla beraber tedavilerin etkinliği
ve birbirine üstünlüğü konusunda ortak bir konsensüs bulunmamaktadır (91).
Boyun ağrısı tedavisinde ilk basamak tercih edilen konservatif yöntemler
olmakla beraber en uygun tedavi edici yaklaşım hala bilinmemektedir (92).
Literatürlerde de ispatlanmış etkin ve net bir tedavi yönteminden
bahsedilmemektedir (93). Bu nedenle boyun ağrısı tedavisinde etkin bir tedavi
formunun tanımlanmasına büyük gereksinim vardır.
Boyun ağrılı hastalarda hasta eğitim programları tedavinin ayrılmaz bir
parçasıdır. Ancak hasta eğitimi sürekli ihmal edilmektedir. Eğitim programının
etkinliği konusunda da yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle bu çalışmada
kronik boyun ağrılı hastalarda boyun okulu programının etkinliğini değerlendirmeyi
amaçladık.
Boyun ağrılı hastalarda hasta eğitimi farklı şekillerde yapılabilmektedir.
Eğitim veren ve öğrenen arasında ilişkiye bağlı olarak bağımsız, bire bir veya gruplar
halinde, sözel, görsel-işitsel ve yazılı olarak yapılabilmektedir. Hasta eğitiminde
konferans, tartışma, görsel bildirim teknikleri kullanılabilmektedir. Geri bildirim ile
hatırlatıcı ve destekleyici yöntemler ile motivasyon, öz güven sağlama ve
değişikliklere hazır olmak şeklinde hasta eğitim yöntemleri uygulanabilmektedir.
Literatürlerde boyun ağrılı hastaların eğitimi ile ilgili yeterli çalışma yoktur. Eğitim
programları etkinliğini araştıran bir derlemede sadece on bir çalışma analiz edilmiş.
Bu çalışmaların sekiz tanesi aktivasyona odaklanma, iki tanesi ağrı ve stres ile başa
çıkma yollarını öğrenme şeklinde iken bir çalışmada boyun okulu tedavisinin
52
etkinliği araştırılmış. Bu çalışmalara bakıldığında her çalışmada hastalar sadece belli
risk faktörleri üzerine odaklanmış ve risk faktörlerini düzeltmeye yönelik
tavsiyelerde bulunulmuş (3). Boyun ağrılı hastalarda eğitim programları ile yapılan
çalışmaların analiz edildiği başka bir derlemede ise hastaların aktivasyona motive
edilmesi ve boyun okulu gibi hasta eğitim yöntemlerinin etkinliği açısından yeterli
kanıt bulunamamıştır. Fiziksel yetersizlik, psikolojik distres, sosyal kısıtlanma gibi
birçok farklı nedenin orijininde yer alabildiği boyun ağrısı nedenleri multifaktöriyel
olmakla beraber hasta eğitimi de çok odaklı olmalıdır (94).
Bizim çalışmamızda hastalara eğitim verilirken boyun ağrısı ve
patofizyolojisi, risk faktörleri anlatıldı. Katılımcılar hastalıkları konusunda birçok
açıdan bilgilendirildikten sonra yaşam biçimi, günlük aktivite düzenlenmesi, ağrıyla
baş etme yolları, çevresel düzenleme ve postüral eğitim verildi ve hastalar tüm risk
faktörleri ve ağrı yapacak nedenler açısından bir bütün olarak bilgilendirildi.
Başka bir derlemede ise üç farklı çalışma analiz edilmiş. İlk çalışmada
psikolojik danışmanlık alarak ya da almayarak eğitim programı ve egzersiz alan grup
ile tedavi almayan grup karşılaştırıldığında ağrıda azalmada önemli farklılık
saptanmamış. Diğer çalışmada hasta eğitimi, antiinflamatuar ve analjezik kullanımı
ve plasebo karşılaştırıldığında ağrıda azalma yönünden hiçbirinde istatiksel anlamlı
fark saptanmamış. Üçüncü çalışmada mobilizasyon egzersizleri, sözlü ve yazılı
postür eğitimi, kollar kullanımı, kas gevşetici ve analjezik kullanan grup dört haftalık
istirahat ve analjezik kullanımı sonrası mobilizasyon önerilen grup ile
karşılaştırıldığında ilk grupta ağrıda anlamlı iyileşme saptanmış ve ilk iki çalışmanın
gücünün yetersiz olduğu düşünülmüştür (95).
Ergonomik ve postüral eğitiminde boyun ağrısı olan hastalarda egzersiz ve
diğer tedaviler gibi tedavinin vazgeçilmez bir parçası olduğu düşünülmektedir. Bir
çalışmada geliştirilmiş postüral destek verilen makine operatörlerinde postüral
eğitimin boyun ve omuz ağrısını azalttığı gösterilmiştir. Aynı zamanda ergonomik
eğitim verilen bilgisayar çalışanlarında boyun ve omuz ağrısında azalma
gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda postür ve ergonomik eğitimin yararlı olmadığı
gözlense de bu çalışmalarda multimodal tedavi yerine sadece eğitim verilmesi ve
53
bunun değerlendirilmesi eğitimin yalnız başına yeterli olmadığının nedeni
olabileceği düşünülmüştür (91).
Kamwendo ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada boyun ağrılı hastalarda
boyun okulu ile tedavi almayan grup karşılaştırıldığında ağrı, fonksiyonel durum ve
disabilite de eğitim programının yararlı olduğuna dair kanıt bulunmamıştır (96).
Hasta eğitimi ile yapılan çalışmalarda hastaların ağrı, fonksiyon ve disabilite
durumları değerlendirilirken boyun EHA değerlendirilmesi yapılmamıştır (3).
Bizim çalışmamızda ağrı, disabilite durumu ve fonksiyonel durum
değerlendirilmesi yanında hastaların boyun EHA değerlendirilmesi de yapılmıştır.
Eğitim grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında ağrı, fonksiyonel durum ve
disabilite de literatürlerle uyumlu şekilde anlamlı bir farklılık olmamasına rağmen
boyun EHA’ da eğitim grubunda, kontrol grubuna göre daha fazla iyileşme saptadık.
Ayrıca eğitim grubunda VAS değerleri 1. ve 3. aylarda iyileşme artarak devam
ederken, kontrol grubu VAS değerleri 1. ve 3. ayda sabit bir değerde kaldı.
Boyun ağrılarında tedavi edici egzersizlerin ağrı ve yetersizlik düzeyini
azalttığı daha önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (97, 98). Egzersiz tedavisi ile
boyun kaslarının gücü artar. Boyun ağrısında azalma ve boyun EHA de iyileşme
sağlanarak hastanın fonksiyonel durumunda iyileşme ve yetersizlik düzeyinde
azalma amaçlanmaktadır (37, 97, 16). Ancak literatürlerde boyun ağrılı hastalarda ne
zaman, hangi durumlarda, hangi tip egzersizin önerilmesi konusunda ispatlanmış ve
görüş birliğine varılmış bir algoritma bulunmamaktadır (38).
Boyun ağrısı disklerden, boyun kas ve ligamentlerinden, vertebralar arası
eklem yapılarından, medulla spinalisin dura ve radikslerin çeşitli patolojilere bağlı
olarak irritasyonundan kaynaklanır (99). Ancak vakaların büyük bir kısmında boyun
ağrısına neden olan patolojik mekanizmalar açıklanamayabilir. Bu tür ağrıyı
açıklayacak bir patoloji saptanamayan olgularda NBA terimi kullanılabilmektedir.
NBA ise genellikle postür bozuklukları veya diğer mekanik problemlerle ilişkili
olduğu düşünülen ve boyun ağrılarının sık görülen nedeni olarak durmaktadır (100).
Bizim çalışmamızda da çalışmaya dahil edilen hastaların hepsinde anamnez, ayrıntılı
54
sistemik ve fizik muayenelerinde boyun ağrısını açıklayacak altta yatan özellikli bir
neden tanımlanamadığı gibi bu hastaların uzun yıllardır var olan ve önemli
disabiliteye neden olan boyun ağrısı şikayeti mevcuttu.
NBA olan hastaların genelinde baş-boyun bileşiminde patolojik postüral
değişiklikler saptanmaktadır. Bu postür bozukların başında hastaların başın öne
doğru tilt yaptığı patolojik postür gelmektedir (101,102).
Yip ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda boyun ağrılı hastalarda
kraniovertebral açı azaldıkça fonksiyonel durumun kötüleştiği görüşmüştür. Buna
bağlı olarakta boyun ağrılı hastaların baş anterior tilt duruşuna ve küçük bir
kraniovertebral açıya sahip oldukları düşünülmüştür (103). Bizim çalışmamızda
ayrıntılı bir postür analizi yapılmadı. Ancak hastaların çalışma öncesi klinik
değerlendirmelerinde postür bozukluğu birçok hastada fark edilen bir durumdu.
Boyun fleksör kaslarının fizyolojik boyun postürünün devam ettirilmesinde
önemli bir role sahip olduğu ve baş anterior tilt postürünün boyun fleksör kaslarının
fonksiyonel olmayan bir şekilde çalışması ile ilişkili olduğu düşünülmüştür (104).
Bizim çalışmamızda ayrıntılı postür analizi yapılmamış olsa da hastaların
eğitim programlarında günlük yaşamlarında (otururken, ayakta dururken, yatarken,
araç kullanırken, televizyon seyrederken, bilgisayar başında iken v.s ) boyunu nasıl
kullanacağı ve boyun nötral pozisyonunun nasıl sağlanacağı gerekli durumlarda
boyun ve bel destekleri ile desteklenebileceği şeklinde ayrıntılı postür eğitimi verildi.
Boyun anterior tilt postürünün sık görülmesi ve çoğu boyun ağrılı olguda özellikle
DBF kasların zayıflığının etyolojide rol oynadığı düşünülerek hastalara DBF kasların
güçlendirilmesine yönelik boyun egzersiz programı eğitimi verildi.
Ayrıca boyun izometrik güçlendirme egzersizleri, boyun ve omuz için germe-
fleksibilite egzersizleri, sırt güçlendirme egzersizleri boyun ağrılı vakalarda
kullanılan egzersiz yöntemleridir (82).
Kronik boyun ağrısı olan hastaların genelinde boyun kaslarında güçsüzlük
olabileceği bu hastalarda boyun kaslarını güçlendirmeye yönelik egzersiz
55
yöntemlerinin ağrıyı azaltarak, boyun EHA’da ve enduransında iyileşme
sağlanabileceği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (105).
Bizim çalışmamızda DBF güçlendirme egzersizleri yanı sıra hastalara
izometrik ve izotonik boyun egzersizleri, germe-gevşeme egzersiz tedavileri verildi.
Her iki grupta da hastaların ağrı (VAS, Likert), disabilite, fonksiyonel durum ve
EHA değerlerinde tedavi öncesine göre istatiksel anlamlı şekilde iyileşme gözlendi.
Ancak boyun eğitimi alan grup kontrol grubu ile karşılaştırıldığında EHA değerleri
dışındaki değerlerde istatiksel anlamlı farklılık gözlenmedi.
Hastaların eğitim durumları eğitim programının başarısını etkileyen önemli
bir parametredir. Bizim çalışmamızda her iki grup arasında eğitim düzeyleri
açısından istatistiksel olarak fark yoktu. Ancak hastaların çoğu ilköğretim
mezunuydu (kontrol grubunda % 38, eğitim grubunda % 45). Hastaların eğitim
programından yeterli faydayı görememesi eğitim düzeylerinin düşük olmasından
kaynaklanıyor olabilir. Çünkü hastaların verilen eğitim programını öğrenmeleri,
kendi günlük yaşamlarına adapte etmeleri ve sürekliliği sağlanması açısından eğitim
düzeyinin önemi büyüktür. Eğitim programının daha anlaşılır ve kalıcı olması
açısından tedavi süresi uzun olabilirdi. Böylece hastalardan daha yararlı sonuçlar
alınabilirdi.
Boyun ağrısı risk faktörleri incelendiğinde psikolojik etkenlerin boyun
ağrısında etkili olduğu gözlenmiştir (12). Boyun eğitim programlarında hastanın
hastalığı açısından bilgilendirilmesi, hastalıkla başa çıkma yöntemlerinin öğrenilmesi
ve öz güven sağlanması hastalarda psikolojik destek sağlayarak tedaviye uyumlarını
artırabilir. Bizim çalışmamızda hastaların emosyonel durum değerlendirilmesinde
her iki grup ta 3. ayda iyileşme gözlenmesine rağmen eğitim grubunda bu iyileşme 6.
aya kadar devam etmiştir.
Çalışmamıza alınan hastalarda her iki grupta da kadın oranının yüksek olması
ve kadınların çoğunun ev hanımı olması boyun ağrısının kadınlarda daha fazla
olmasına bağlı olabilir. Croft ve arkadaşlarının yaptığı kronik boyun ağrısı ile ilişkili
risk faktörlerinin araştırıldığı çalışmalarda da kadın hastaların bizim çalışmamızda
olduğu gibi yüksek oranda olduğu görülmüştür (11). Yıldız ve arkadaşlarının
56
yaptıkları çalışmada da bizim çalışmamızla uyumlu şekilde hastaların büyük kısmı
ev hanımıydı. Bu durum sedanter bir yaşam tarzının boyun ağrısı için daha fazla risk
oluşturması nedeni ile olabilir (106).
Boyun ağrısının bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta görülüyor olması ve
özellikle kronik durumda tedaviye dirençli hale gelmesi nedeni ile tedavi
maliyetlerinin uygun olması da önem kazanmaktadır. Daha önce yapılan çalışmaların
sadece üç tanesinde maliyet araştırılmış ve bu çalışmalarda eğitim programının diğer
tedavilere göre maliyetinin daha ucuz olduğu bulunmuştur (3). Bu nedenle boyun
ağrılı hastalarda eğitim programları daha ucuz bir tedavi yöntemi olarak tercih
edilebilir.
Sonuç olarak boyun ağrısı sık görülen özellikle kronik dönemde tedavisi zor
olan bir durumdur. Tedavide konvansiyonel tedavi yaklaşımları yanı sıra hastaların
bilinçlendirilmesi, postürün düzeltilmesi ve günlük yaşam aktivitelerinin
düzenlenmesi önem taşımaktadır. Bu çalışmada da kronik boyun ağrılı hastalara
verilen boyun okulu programının etkinliği araştırılmıştır. Eğitim programı verilen
hasta grubunda boyun eklem hareket açıklığını kontrol grubuna göre daha fazla
iyileştirdiği görüldü. Eğitim programının ağrı, disabilite ve sağlıkla ilişkili yaşam
kalitesi üzerinde daha iyi etkilerinin olduğu saptanmasına rağmen kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir.
57
6. SONUÇLAR
1. Her iki çalışma grubunda da, ağrı skorlarında (VAS ve likert) 1. ve 3.
Aylarda, başlangıca göre anlamlı iyileşme görülmüştür.
2. Eğitim grubunda NPQ’nun NPQ5, NPQ6, NPQ9 dışında tüm değerlerde,
kontrol grubunda ise NPQ3, NPQ5, NPQ6, NPQ7, NPQ9 dışındaki tüm
değerlerinde başlangıca göre anlamlı iyileşme görülmüştür.
3. Eğitim grubunda NHP’nin uyku ve fiziksel mobilite dışında tüm değerlerde,
kontrol grubunda ise enerji, sosyal izolasyon ve fiziksel mobilite dışındaki
tüm değerlerinde başlangıca göre anlamlı iyileşme görülmüştür.
4. İki grup değerlendirme parametreleri başlangıca göre iyileşme yönünden
karşılaştırıldığında; eğitim grubunda servikal fleksiyon, ekstansiyon, lateral
fleksiyon, sağ rotasyon eklem hareket açıklığında başlangıca göre 3. ve 6
aylarda iyileşme kontrol grubuna göre daha fazla bulundu. Eğitim grubunda
NPQ8 parametresinde 3.ayda ve sol rotasyon eklem hareket açıklığında 6.
ayda daha fazla iyileşme saptandı.
5. NPQ8 bölümü dışındaki diğer disabilite skorlarında, ağrı skorlarında (VAS-
likert) ve NHP skorlarında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı.
58
7. ÖZET
Kronik boyun ağrısı disabiliteye neden olan ve yaşam kalitesini olumsuz
etkileyen kronik, sık görülen bir muskuloskeletal hastalıktır. Boyun ağrılı hastalarda
tedavi yaklaşımında birçok yöntem olmakla beraber hasta eğitimi çoğu zaman göz
ardı edilmektedir. Hasta eğitim programları kronik hastalığı bulunan kimselerin
yaşamlarını daha iyi bir şekilde sürdürmelerini ve hastalıkları ile baş etme
yöntemlerini öğrenmelerini hedefler. Bu çalışmada kronik boyun ağrılı hastalarda
hasta eğitim programının etkinliğinin araştırılması planlanmıştır.
Çalışmaya kronik boyun ağrısı olan toplam 75 hasta alınarak iki gruba
randomize edildi. Eğitim grubunda 38 hasta (ortalama yaş 44,9± 8,5, %84’ü bayan),
kontrol grubunda ise 37 hasta (ortalama yaş 42,3± 12,5, %81’i bayan)
bulunmaktaydı. Eğitim grubuna 2 hafta boyunca haftada 3 seans eğitim programı
verildi. Yaklaşık 1,5 saat süren seanslar 5 kişilik gruplar halinde yapıldı. Programda
boyun anatomisi, boyun ağrısının kliniği, patofizyolojisi, risk faktörleri anlatıldı.
Boyun ağrısının tedavisinde günlük yaşam tarzının ve fiziksel aktivitenin
düzenlenmesi, ağrıyla baş etme yolları, ergonomik ve çevresel düzenleme, postür
eğitimi, ortez kullanımı, medikal tedavi ve boyun egzersiz programı açısından
hastalar bilgilendirildi. Kontrol grubuna ise sadece yapılacak olan egzersizleri içeren
broşür verildi. Her iki gruba da 2 haftalık, haftada 5 seans fizik tedavi programı
(boyuna hotpack, kısa dalga diatermi, TENS) verildi. Hastaların tedavi öncesi, 1. 3.
ve 6. aylarda görsel analog skala (VAS) ve likert ölçeği ile ağrı durumu,
inklinometrik değerlendirme ile boyun eklem hareket açıklığı ölçümü, Northwick
Park Ağrı Anketi ile disabilite düzeyi, Nottingham Sağlık Profili ile yaşam kalitesi
değerlendirildi.
Hasta grupları yaş, cinsiyet ve eğitim seviyesi açısından benzerdi (p>0,05).
Başlangıç değerlendirme parametrelerinde eğitim grubunda boyun fleksiyonu
(p<0,001) ve sağ lateral fleksiyon (p:0,021) eklem hareket açıklığı kontrol grubuna
göre daha kısıtlı bulundu. Boyun disabilitesi açısından başlangıç değerlendirmesinde
eğitim grubunda NPQ3 (p:0,025), NPQ5 (p:0,007), NPQ8 (p:0,027) ve NPQ9
59
(p:0,022) disabilite değerleri kontrol grubuna göre daha kötü olarak değerlendirildi.
Diğer ağrı, fonksiyonel durum ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi açısından benzerdi
(p>0,05).
İki grup başlangıca göre iyileşme yönünden karşılaştırıldığında eğitim
grubunda, fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyonlar, sağ rotasyon eklem hareket
açıklığı başlangıca göre 3. ve 6. aylarda, sol rotasyonda sadece 6. ayda ve NPQ8’de
başlangıca göre 3. ayda istatiksel olarak anlamlı farklılık saptandı.
Her iki grupta da başlangıca göre 1. ve 3. aylarda ağrı ve fonksiyonda
düzelme saptandı (p<0.05). 6. ayda eğitim grubunda tüm parametrelerde anlamlı
iyileşme görülürken, kontrol grubunda sadece ağrı ve fonksiyonda düzelme görüldü.
İki grup başlangıçtaki değişimlere göre karşılaştırıldığında, hiçbir parametrede
istatistiksel anlamlı bir farklılık görülmedi (p>0,0167).
Sonuç olarak, boyun okulu eğitim programının boyun eklem hareket
açıklığını kontrol grubuna göre daha fazla iyileştirdiği görüldü. Eğitim programının
ağrı, disabilite ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi üzerinde daha iyi etkilerinin olduğu
saptanmasına rağmen kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık gözlenmemiştir.
Anahtar sözcükler: Boyun, eğitim, etkinlik, program, okul
60
8. SUMMARY
Chronic neck pain is a common chronic musculoskeletal disease resulting in
disability and effecting quality of life negatively. Patient education is often ignored
although there are many formulas with therapeutic approaches to neck pain. Patient
training programmes target maintaining chronic disease with better health status and
learning to cope with their disease. In this study the effect of patient training
programmes was analyzed in patients with chronic neck pain.
Totally 75 patients with chronic neck pain were taken and randomized to 2
groups. There were 38 patients in the training group (mean age 44.9 ± 8.5, 84%
female), and 37 in the control group (mean age 42.3 ± 12.5, 81% female). 3 sessions
per week through two weeks were given to the training group. These sessions were
approximately one and a half hour and the groups formed with 5 subjects. In the
programme; neck anatomy, clinical presentation of neck pain, pathophysiology and
risk factors were mentioned. The patients were informed about changing daily life
styles and physical activity setting, how to cope with the pain, ergonomic and
environmental setting, postural training, using orthoses, medical treatment and neck
exercise programme. For the control group; only a brochure containing the exercise
programme was given. For both groups physical therapy programme was also given
5 sessions per week through 2 weeks (hot pack, short wave diathermy and TENS to
the neck). The patients’ pain status with visual analogue scale (VAS) and Likert
scale, range of motion for neck with inclinometric measures, disability level with
Northwick Park Pain Questionnaire, quality of life with Nottingham health profile
were assessed pre-treatment and post-treatment within the first, third and sixth
months.
Patient groups were similar with age, sex and level of education. For the
initial assessment parameters, neck flexion and right lateral flexion was more
restricted in the training group than the control group. In the initial assessment for
neck disability, disability rates were worse in NPQ 3-5-8 and 9 within the training
group. Pain, functional status and health related quality of life were similar.
61
When the two groups were compared for improvement, in the training group;
flexion, extension, lateral flexion and rotation to the right side was better in 3rd and
6th months, rotation to the left side improved only in 6th month. For NPQ 8 in the
3rd month; there was statistically important difference compared to baseline. In both
groups, pain and function improved within first and 3rd months compared to the
baseline. In the 6th month, improvement was seen in all parameters in the training
group, whereas, only pain and function were improved in the control group. The two
groups were similar for the initial parameters.
In conclusion, despite the lack of prevalent improvement in pain disability
and health related quality of life, neck range of motion displayed significant
improvements in the training programme. Therefore, neck school training
programme is a useful method in the treatment of chronic neck pain.
Keywords: Neck, education, activity, programme, school.
62
9. KAYNAKLAR
1. Coşkun ME. Boyun Ağrısı ve Tadavisi. Turkiye Klinikleri Journal of Surgery
Medical Sciences. 2006; 2: 43-47.
2. Taştekin N, Birtane M. Boyun Ağrılarında Tedavi Uygulamaları. Turkiye Klinikleri
Journal of Physical Medicine Rehabilitation Special Topics. 2009; 2: 67-74.
3. Haines T, Gross AR, Burnie S, Goldsmith CH, Perry L, Graham N; Cervical
Overview Group (COG). A Cochrane review of patient education for neck pain. The
Spine Journal. 2009; 9: 859-871.
4. İrdesel J. Boyun ağrısı nedenleri ve epidemiyolojisi. In: Gökçe Kutsal Y, ed. Boyun
ağrısı. Ankara: Güneş Kitapevi, 2002: 22-41.
5. Hadler NM. İllness in the workplace: The challenge of musculoskeletal symptoms.
The journal of hand surgery am. 1985; 10: 451-456.
6. Cote P, Cassidy JD, Carroll L. The epidemiology of neck pain: what we have learned
from our population-based studies. The Journal of the Canadian Chiropractic
Association. 2003; 47: 284-290.
7. Bowim G, Scharender H, Sand T. Neck pain in general population. Spine (Phila Pa
1976). 1994; 19: 1307-1309.
8. Yıldız M, Tuna H, Kokino S. Kronik Boyun Ağrılı Olgularda Spinal Mobilite, Ağrı
ve Özürlülük İlişkisinin Değerlendirilmesi. Türkiye Fiziksel Tıp Rehabilitasyon
Dergisi. 2005; 51: 127-130.
9. Urhan S, Kaçar C. Boyun Ağrısı: Harris ED, Budd RC. Firestein GS, Genovese MC,
Sergent SJ, Ruddy S, Sledge CB, eds. Kelley Romatoloji. Çev. Ed.: Arasıl T. Ankara:
Güneş Kitabevi, 2006: 537-536.
10. Ay A, Yurtkuran M. Boyun Ağrılı Hastaya Yaklaşım. In: Imboden J, Hellmann DB,
Stone JH, eds. Current Romatoloji Tanı ve Tedavi. Çev. ed.: Arasıl T. Ankara: Güneş
Kitabevi, 2006: 77-83.
11. Croft PR, Lewis M, Papageorgiou AC, Thomas E, Jayson MI, Macfarlane GJ, Silman
AJ. Risk factors for neck pain: a longitudinal study in the general population. Pain.
2001; 93: 317-325.
12. Ariens GAM, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G. Physical
risk factors for neck pain. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health.
2000; 26: 7-19.
63
13. Nahit ES, Hunt IM, Lunt M, Dunn G, Silman A, Macfarlane G. Effects of
psychosocial and individual psychosocial factors on the onset of musculoskeletal
pain: common and site-specific effects. Annals of Rheumatic Diseases. 2003; 62: 755-
760.
14. Waldman SD. Physical diagnosis of pain: An atlas of signs and symptoms. In:
Wadmann SD, ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006: 2-4.
15. Aydın R. Boyun anatomisi ve Kinezyolojisi. In: Erdine S. Ağrı. İstanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri, 2000: 252-256.
16. Magee D. Orthopedic Physical Assessment. Third edition W. B. Saunders company,
1997, Chapter 3. Cervical Spine; 101-147.
17. Jull GA. Deep Cervical Flexor Muscle Dysfunction in Whiplash. Journal of
Musculoskeletal Pain. 2000; 8: 143-155.
18. Koldaş ŞD, Evcik D. Fonksiyonel boyun ağrıları. Turkiye Klinikleri Journal of
Physical Medicine Rehabilitation Special Topics. 2009; 2: 16-23.
19. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Chronic cervical zygapophysial joint
pain after whiplash. A placebo-controlled prevalence study. Spine (Phila Pa 1976).
1996; 21: 1737-1744.
20. White AA III, Johnson RM, Panjabi MM, Southwick WO. Biomechanical analysis of
clinical stability in the cervical spine. Clinical Orthopaedics Related Resarch. 1975;
109: 85-96.
21. Mestdagh H. Morphological aspects and biomechanical properties of the
vertebroaxial joint (C2-C3). Acta morphologica Neerlando-Scandinavica. 1976; 14:
19-30.
22. Truumees E, Herkowitz HN. Cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy.
Instructional course lectures. 2000; 49: 339-360.
23. Akı S. Lomber Vertebral Kolonun Fonksiyonel Anatomisi. In: Erdine S, ed. Ağrı.
İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2002: 324-333.
24. Hepgüler S, Eyigör S. Servikal Omurganın Anatomisi ve Biyomekaniği. In: Gökçe-
Kutsal Y, ed. Boyun ağrısı. Ankara: Güneş Kitabevi, 2002: 1-21.
25. Mercer S, Bogduk N. The ligaments and annulus fibrosus of human adult cervical
intervertebral discs. Spine (Phila Pa 1976). 1999; 24: 619-26; discussion 627-8.
64
26. Oda J, Tanaka H, Tsuzuki N. Intervertebral disc changes with aging of human
cervical vertebra. From the neonate to the eighties. Spine (Phila Pa 1976). 1988; 13:
1205-1211.
27. Feinberg JH, Moley PJ. Physical examination. In: Delisa JA, Gans BM, Walsh NE,
Bockenek WL, Frontera WR, Geiringer SR, Gerber LH, Pease WS, Robinson LR,
Smith J, Stitik TP, zafonte RO, eds. Physical medicine & rehabilitation: Principles
and practice, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 49-59
28. Yıldırım M.Hareket Sistemi. In: Yıldırım M, ed. İnsan Anatomisi. İstanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri, 1997: 25-112.
29. Morris J, MacKinnon P. The cervical spine: movements of the head and neck. In:
Morris J, ed. Oxford Textbook of Functional Anatomy: Volume 3 Head and Neck. 2nd
edition. Newyork: Oxford University Pres, 2005: 55-61.
30. Kragh MH. Biomechanical of the cervical spine: 1. General trauma. In: Fry-moyer
JW, ed. The adult spine-principles and practice. 2nd edition. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1997: 1075-1119.
31. Neumann D. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Physical
Rehabilitation. First edition USA, Mosby, 2002, Section 3, Axial Skeleton, 249-381.
32. Eliot D. Functional anatomy of the cervical spine. In: Murphy DR, ed. Conservative
management of the cervical spine syndromes. Mc Graw-Hill; 2000; 3-25.
33. Jensen I. Neck Pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2007; 21; 93-
108.
34. Savolainen A, Ahlberg J, Nummila H, Nissinen M. Active or passive treatment for
neck–shoulder pain in occupational health care? A randomized controlled trial.
Occupational Medicine. 2004; 54: 422-424.
35. Harvey N, Cooper C. Physiotherapy for neck and back pain. British Medical Journal.
2005; 330: 53-54.
36. Ylinen J, Takala E, Nykänen MJ, Hakkinen A. Active neck muscle training in the
treatment of cronic neck pain in women. A randomized controlled trial. The Journal
Of American Medical Association. 2003; 289: 2509-2517.
65
37. Ylinen J. Physical exercises and functional rehabilitation for the management of
cronic neck pain. Europa Medicophysica. 2007; 43: 119-132.
38. Korhonen T, Ketola R, Toivonen R, Luukkonen R, M Hakkanen, E Viikari-juntura.
Work related and individual predictors for incident neck pain among office
employees working with video display units. Journal of Occupational and
Environmental Medicine. 2003; 60: 475-482.
39. Hoffberg H. Rehabilitation of whiplash and musculoskeletal injuries following
vehicular trauma. In O’Young B, Young MA, Stiens SA, eds. PM&R Secrets.
Philadelphia/Mosby, St Louis: Hanley & Belfus, Inc; 1997: 302-304.
40. Cabbel K, Papadopoulos S. Whiplash syndrome. In: Menezes A, Sonntag VKH, eds.
Principles of Spinal Surgery. New York-Hill: McGraw, 1996: 801-819.
41. Zigler JE, Janata S. Acceleration injuries of the neck (whiplash). In: Garfin S,
Vaccora A, eds. Orthopaedic Knowladge Update. Spine. İllinois. American Academy
of Orthopaedic Surgeons, 1997: 219-223.
42. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Chronic cervical zygapophysial joint
pain after whiplash. A placebo-controlled prevalence study. Spine (Phila Pa 1976).
1996; 21: 1737-1745.
43. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. The prevalence of chronic cervical
zygapophysial joint pain after whiplash. Spine. 1995; 20: 20-26.
44. Ettlin T, Schuster C, Stoffel R, Brüderlin A, Kischka U. A distinct pattern of
myofascial findings in patients after whiplash injury. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation. 2008; 89: 1290-1293.
45. Kischka U, Ettlin T, Heim S, Schmid G. Cerebral symptoms following whiplash
injury. European Neurology. 1991; 31: 136-140.
46. BOZBAŞ GT. Servikal Omurganın Dejeneratif Hastalıkları. Turkiye Klinikleri
Journal of Physical Medicine Rehabilitation Special Topics. 2009; 2: 24-34.
47. Kızıl R. Servikal Disk Hernileri. Turkiye Klinikleri Journal of Physical Medicine
Rehabilitation Special Topics. 2009; 2: 35-43.
48. Oguz H. Bel Ağrıları. In: Oguz H, Dursun E, Dursun N, eds. Tıbbi Rehabilitasyon.
İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2004: 1131-1171.
66
49. Cantürk F. Servikal Bölgenin Muayenesi. In: Gökçe-Kutsal Y, ed. Boyun ağrısı.
Ankara: Güneş Kitapevi, 2002: 50-56.
50. Nakano KK, Çeviri; Urhan S, Kaçar C. Boyun Ağrısı. In: Kelley Romatoloji, ed.
Ruddy S. Harris ED.Çev Ed. Arasıl T. Ankara: Güneş Kitabevi, 2006: 537-556.
51. Devin C, Sillay K, Cheng JS. Neck pain. In: Firestein GS, BuddRC, Haris ED, Mc
Innes IB, Ruddy S, Sergent JS, eds. Kelley’s textbook of rheumatology. 8th ed.
Philadelphia, Saunders Elsevier: 2009: 571-585.
52. Buckup K. Clinical tests for the musculoskeletal system. Examination-signs-
phenomena. 2nd ed. New York Thieme: 2004: 10-21.
53. Yoo JU, Zou D, Edwards WT, Bayley J, Yuan HA. Effect of cervical spine motion on
the neuroforaminal dimensions of human cervical spine. Spine (Phila Pa 1976). 1992;
17: 1131-1136.
54. Malanga GA. The diagnosis and treatment of cervical radiculopathy. Medicine &
Science in Sports & Exercise. Clinical supplement: Head and Spine Trauma. 1997;
29: 236-245.
55. Aydın R. Müslümanoglu L. Boyun kineziyolojisi ve hastalıkları. In: Diniz F, Ketenci
A, ed. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri, 2000: 261-274.
56. Tyszkowski R, Murphy DR. History taking and clinical examination of the cervicale
spine. In: Murphy DR, ed. Conservative management of cervical spine syndromes.
McGraw-Hill, 2000: 388-442.
57. Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, Riphagen II, de Vet HC. A systematic
review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing
cervical radiculopathy. European Spine Journal. 2007; 16: 307-319.
58. Davidson RI, Dunn EJ, Metzmaker JN. The Shoulder Abduction Test in the
Diagnosis of Radicular Pain in Cervical Extradural Compressive
Monoradiculopathies. Spine. 1981; 6: 441-446.
59. Taş N. Boyun muayenesi. In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y, eds. Fiziksel Tıp ve
rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi, 2000: 272-279.
60. Coşkun E, Zileli M. Omurilik lezyonlarında ayırıcı tanı, Zileli M, Özer AF, ed.
Omurilik ve omurga cerrahisi Cilt 12. İzmir: 2002: 245-265.
61. Aksakallı E, Turan Y. Boynun Fonksiyonel Anatomisi ve Değerlendirmesi. Turkiye
Klinikleri Journal of Physical Medicine Rehabilitation Special Topics. 2009; 2: 1-10.
67
62. Bal S, Sivri A, Boyun Ağrısında Tanısal Yaklaşımlar In: Gökçe-Kutsal Y, ed. Boyun
ağrısı. Ankara: Güneş Kitabevi, 2002: 50-56.
63. Harris JH. The Cervicocranium: Its Radiographic Assessment. Radiology. 2001; 218:
337-351.
64. Perry JR, Stem EJ, Mann FA, Baxter AB. Lateral radiography of the cervical spine in
the trauma patient: Looking beyond the spine. American journal of roentgenology.
2001; 176: 381-386.
65. El-Khoury GY, Kathol MH, Daniel WW. İmaging of Acute Injuries of the Cervical
Spine: Value of Plain Radiography, CT, and MR İmaging. American journal of
roentgenology. 1995; 164: 43-50.
66. Freund M, Sartor K. Degenerative spine disorders in the context of clinical findings.
Europaen Journal of Radiology. 2006; 58: 15-26.
67. Sencer S. Mekanik Bel Ağrılarında Radyolojik Görüntülemenin Yeri. Türkiye Fiziksel
Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi. 1998; 44: 49-52.
68. Ataman F, Hepgüler S. Boyun ağrıları. Tıbbi rehabilitasyon, Ed. Oğuz H, Dursun E,
Dursun N. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2004: 1081-1114.
69. Taşkıran ÖÖ, Bölükbaşı N. Servikal Omurganın Hastalıkları. Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon. Arasıl T, editör. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri, 2007: 631-652.
70. Orkun S. Spinal Ortezler. Tıbbi rehabilitasyon, ed. Oğuz H, Dursun E, Dursun N.
İstanbul: Nobel Tıp kitabevleri, 2004: 555-562.
71. Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain.
Clinical Rheumatology. 2006; 25: 22-29.
72. Akarırmak Ü. Bel Ağrılarında Konservatif Tedavi. Clinic Medicine. Bel Ağrısı Özel
Sayısı. 2007; 1: 40-46.
73. Schug SA. The role of tramadol in current treatment strategies for musculoskeletal
pain. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2007; 3: 717-723.
74. Öztürk C, Akşit R. Tedavide sıcak ve soğuk. Tıbbi rehabilitasyon, ed. Oğuz H,
Dursun E, Dursun N. İstanbul: Nobel Tıp kitabevleri, 2004: 333-354.
75. Sarı H. Masaj. Tıbbi rehabilitasyon, ed. Oğuz H, Dursun E, Dursun N. İstanbul:
Nobel Tıp kitabevleri, 2004: 375-382.
68
76. Mealy K, Brennan H, Fenelon GC. Early mobilization of acute whiplash injuries.
British medical journal. 1986; 292: 656-657.
77. Linton SJ, van Tulder MW. Preventive interventions for back and neck pain
problems: what is the evidence?. Spine (Phila Pa 1976). 2001; 26: 778-787.
78. Dursun H, Özgül A. Tedavi edici egzersizler. Tıbbi rehabilitasyon, ed. Oğuz H,
Dursun E, Dursun N. İstanbul: Nobel Tıp kitabevleri, 2004: 491-526.
79. Falla D, Rainoldi A, Merletti R, Jull G. Myoelectric manifestations of
sternocleidomastoid and anterior scalene muscle fatigue in chronic neck pain patients.
Clinical Neurophysiology. 2003; 114: 488–495.
80. Falla D, Jull G, Edwards S, Koh K, Rainoldi A. Neuromuscular efficiency of the
sternocleidomastoid and anterior scalene muscles in patients with chronic neck pain.
Disability and Rehabilitation. 2004; 26: 712-717.
81. Olson LE, Millar AL, Dunker J, Hicks J, Glanz D. Reliability of a clinical test for
deep cervical flexor endurance. Journal of manipulative and physiological
therapeutics. 2006; 29: 134-138.
82. Peker Ö. Fizik Tedavi Rehabilitasyon Yöntemleri. In: Gökçe-Kutsal Y, ed. Boyun
ağrısı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2002: 119-134.
83. İrdesel J. Boyun Ağrısı. In: Özcan O, İrdesel J, Sivrioglu K. Kas İskelet Sistemi
Ağrıları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2005; 201-223.
84. de Koning CH, van den Heuvel SP, Staal JB, Smits-Engelsman BC, Hendriks EJ.
Clinometric evaluation of active range of motion measures in patients with non-
specific neck pain: a systematic review. European Spine Journal. 2008; 17: 905-921.
85. Leak AM Cooper J et al. The Northwick Park Neck Pain Questionnaire devised to
measure neck pain and disability. British journal of rheumatology. 1994; 33: 469-474.
86. Kose G, Hepguler S, Atamaz F, Oder G. A comparison of four disability scales for
Turkish patients with neck pain. Journal of Rehabilitation Medicine. 2007; 39: 358-
362.
87. European Group for Quality of Life Assessment and Health Measurement: European
Guide to the Nottingham Health Profile. Brookwood-Surrey, Brookwood Medical
Publications, 1993.
69
88. Küçükdevecı AA, McKenna S, Kutlay S, Gürsel Y, Whalley D, Arasıl T. The
development and psychometric assessment of the Turkish version of the Nottingham
Health Profile. International Journal of Rehabilitation Research. 2000; 23: 31-38.
89. Boghouts JAJ, Koes BW, Vondeling H,Boulter LM. Cost of illness in neck pain in the
Netherlands in 1996. Pain. 1999; 80: 629-636.
90. Brage S, Nygard JF, Tellnes G. The gender gap in musculoskeletal-related long-term
sickness absence in Norway. Scandinavian Journal of Social Medicine. 1998; 26: 34-
43.
91. Hanney WJ, Kolber MJ, Schack-Dugre J, Negrete R, Pabian P. The Influence of
Education and Exercise on Neck Pain. American Journal of Lifestyle Medicine. 2010;
4: 166-175.
92. Hahn T, Coulton S, Farrin A, Manca A ve ark. Randomised trial of a brief
physiotherapy intervention compared with usual physiotherapy for neck pain patients:
outcomes and patients’ preference. British Medical Journal. 2005; 330: 75-81.
93. Ylinen J. Physical exercises and functional rehabilitation for the management of
chronic neck pain. Europa Medicophysica. 2007; 43: 119-132.
94. Moffett J, McLean S. The role of physiotherapy in the management of non-specific
back pain and neck pain. Rheumatology. 2006; 45: 371-378.
95. Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, Peloso P. WITHDRAWN: Patient education for
mechanical neck disorders. Cochrane Database Systematic Reviews. 2007; 18: 2:
CD000962.
96. Kamwendo K, Linton SJ. A controlled study of the effect of neck school in medical
secretaries. Scand Journal of Rehabilitation Medicine. 1991; 23: 143–152.
97. Willford CH, Kisner C, Glenn TM, Sachs L. The interaction of wearing multifocal
lenses with head posture and pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical
Therapy. 1996; 23: 194-196.
98. Conley MS, Meyer RA, Bloomberg JJ, Feeback DL, Dudley GA: Noninvasive
analysis of human neck muscle function. Spine. 1995; 20: 2505-2512.
99. Bogduk N. Neck pain. Australian family physician. 1984; 13: 26-30.
70
100. Aker PD, Gross AR, Goldsmith H, Peloso P: Conservative management of
mechanical neck pain: systematic overview and meta-analysis. British Medical
Journal. 1996; 313: 1291-1296.
101. Harman K. Effectiveness of an exercise program to improve forward head posture in
normal adults: A randomise controlled 10-week trial. The Journal of Manual and
Manipulative Therapy. 2005; 13: 163-176.
102. Stephen J. Edmondson, Hon Yan Chan. Postural neck pain: An investigation of
habitual sitting posture, perception of ‘good’ posture and cervicothoracic
kineaesthesia. Manual Therapy. 2006.
103. Yip C, Tai T, Chiuand W, Tung A, Poon K. The relationship between head posture
and severity and disability of patients with neck pain. Manual Therapy. 2008; 13:
148-154.
104. Edmondston SJ, Wallumro/d ME, MacLéid F, Kvamme LS. Reliability of ısometrıc
muscle endurance tests in subjects with postural neck pain. Journal of manipulative
and physiological therapeutics. 2008; 31: 348-354.
105. Bronfort G, Evans V, Nelson B, Aker P, Goldsmith C, Vernon H. A randomized
clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain.
Spine. 2001; 26: 788-799.
106. Yıldız M, Tuna M, Tokuç B, Kokino S. Kronik mekanik Boyun Ağrısı ile ilişkili
faktörlerin irdelenmesi. Romatizma. 2005; 2: 15-21.
71
10. EKLER
EK-1
HASTA DEĞERLENDİRME FORMU
Hastanın adı-soyadı: Tedaviye başladığı tarih: .. /.. /2009
Yaşı: Adres:
Cinsiyeti: Telefon:
Tarih
Aldığı tedavi: Başlangıç:
Öğretim düzeyi: -okur yazar 1. ay kontrol:
-ilkokul 3. ay kontrol:
-orta okul 6. ay kontrol:
-lise
-üniversite
Başlangıç:
VAS Ağrı Skoru:
(0) (100)
Ağrı yok Şiddetli ağrı
Likert ağrı ölçeği:
Genel olarak boyun ağrınızın şiddetini nasıl değerlendirirsiniz?
a. hiç (0) b. Hafif (1) c. Orta (2)
d. Şiddetli (3) e. Dayanılmaz (4)
Laboratuar:
Tam kan: biyokimya: TİT: ESR: CRP: Servikal yan grafi:
Klinik testler:
Yutkunma testi Neer testi:
Valsalva testi: Hawkins testi:
Servikal kompresyon ve distraksiyon testi: Kol düşme testi
Foramen kompresyon testi(spurling): Yergason testi:
Vertebra baziller test: Speed testi:
Lheirment sign: Supraspinatus testi:
Adson testi: Ağrılı ark testi:
Hiperabdüksiyon testi: Kostoklaviküler test:
72
Değerlendirme Tedavi öncesi
1. ay 3. ay 6.ay
VAS (0-100)
Likert ağrı ölçeği
Fleks. EHA ölçüm
Ekst. EHA ölçüm
Sağ rot. EHA ölçüm
Sol rot. EHA ölçüm
Sağ L/F EHA ölçüm
Sol L/F EHA ölçüm
NPQ
NPH
73
EK-2
VAS Ağrı Skoru:
(0) (100)
Ağrı yok şiddetli ağrı
Likert ağrı ölçeği:
Genel olarak boyun ağrınızın şiddetini nasıl değerlendirirsiniz?
a. hiç (0) b. Hafif (1) c. Orta (2)
d. Şiddetli (3) e. Dayanılmaz (4)
74
EK-3
Northwick Park Boyun Ağrısı Anketi
Açıklamalar:
Bu anket, boyun ağrınızın günlük yaşantınızı nasıl etkilediği konusunda bilgi
edinmek amacıyla düzenlenmiştir. Lütfen bütün soruları cevaplayınız ve her
bölümde sizin için uygun olan yalnız bir seçeneği işaretleyiniz. Bir bölümde iki
ifade de size uyuyor olabilir, bu durumda sorununuzu en iyi anlatan ifadeyi
seçiniz.
Boyun ağrısının şiddeti:
Şu anda hiç ağrım yok.
Şu anda ağrım hafif şiddette.
Şu anda ağrım orta şiddette.
Şu anda ağrım şiddetli.
Şu anda ağrımın şiddeti olabilecek en kötü düzeyde.
Boyun ağrısı ve uyku:
Boyun ağrım uykumu hiç bozmuyor.
Boyun ağrım uykumu ara sıra bozuyor.
Boyun ağrım uykumu sürekli bozuyor.
Ağrı nedeniyle toplam 5 saatten az uyku uyuyorum.
Ağrı nedeniyle toplam 2 saatten az uyku uyuyorum.
Geceleri kollarda uyuşma ve karıncalanma:
Geceleri kollarımda uyuşma ve karıncalanma olmuyor.
Geceleri kollarımda ara sıra uyuşma ve karıncalanma oluyor.
Kollarımdaki uyuşma ve karıncalanma nedeniyle geceleri uykum devamlı
bozuluyor.
Kollarımdaki uyuşma ve karıncalanma nedeniyle toplam 5 saatten az uyku
uyuyorum.
Kollarımdaki uyuşma ve karıncalanma nedeniyle toplam 2 saatten az uyku
uyuyorum.
75
Belirtilerin / yakınmaların süresi:
Boynumu ve kollarımı gün boyunca normal hissediyorum, bir yakınmam
olmuyor.
Sabah uyandığımda boynum ve kollarımda 1 saatten az süren belirtiler ya da
yakınmalarım oluyor.
Boynum ve kollarımda kesintili olarak toplam 1 ila 4 saat süren belirtiler
oluyor.
Boynum ve kollarımda kesintili olarak toplam 4 saatten fazla süren belirtiler
oluyor.
Boyun ve kollarımdaki belirtiler bütün gün boyunca devamlı var.
Yük taşıma:
Ek ağrım olmadan ağır yükleri / nesneleri taşıyabiliyorum.
Ağır yükleri / nesneleri taşıyabiliyorum ancak ağrım oluyor.
Ağrım ağır yükleri taşımamı engelliyor ama orta ağırlıktakileri yükleri
taşıyabiliyorum.
Sadece hafif yükleri taşıyabiliyorum.
Hiçbir şey taşıyamıyorum ya da kaldıramıyorum.
Okuma ve televizyon izleme:
Okuma ve T.V izleme işini hiç sorun olmadan istediğim kadar yapabiliyorum.
Okuma ve T.V. izleme işini uygun pozisyonda olursam istediğim kadar
yapabiliyorum.
Okuma ve T.V. izleme işini istediğim kadar yapabiliyorum ancak bu durum
ağrıya neden oluyor.
Ağrım nedeniyle okumayı ve T.V. izlemeyi istediğimden daha erken
bırakmam gerekiyor.
Ağrı nedeniyle okuyamıyor, T.V. İzleyemiyorum.
76
Çalışma / ev işleri:
Günlük (her zamanki) işimi ağrım olmadan yapabiliyorum.
Günlük (her zamanki) işimi yapabiliyorum ancak ağrım oluyor.
Zamanımım yarısından fazlasında ağrım günlük işimi yapmamı engelliyor.
Zamanımım dörtte birinden yani çeyreğinden fazlasında ağrım günlük işimi
yapmamı engelliyor.
Ağrım nedeniyle hiç iş yapamıyorum.
Sosyal aktiviteler:
Sosyal yaşantım normal ve herhangi bir ağrıya neden olmuyor
Sosyal yaşantım normal ancak ağrımı arttırıyor.
Ağrı sosyal yaşantımı kısıtlıyor ancak yine de dışarı çıkabiliyorum.
Ağrı nedeniyle sosyal yaşantım sadece evle sınırlandı.
Ağrı nedeniyle hiç sosyal yaşantım kalmadı.
Araba kullanma (Araba kullanamıyorsanız, yanıt vermeyiniz):
Gerektiğinde hiçbir rahatsızlık hissetmeden araba kullanabiliyorum.
Gerektiğinde araba kullanabiliyorum ama rahatsızlık veriyor.
Boynumdaki ağrı ve tutukluk ara sıra araba kullanmamı kısıtlıyor.
Boynumdaki ağrı ve tutukluk sıklıkla araba kullanmamı kısıtlıyor.
Boyun sorunlarım nedeniyle hiç araba kullanamıyorum.
Bu anketi en son yanıtladığınız zamanla karşılaştırdığınızda şu andaki boyun
ağrınız nasıl?
Çok daha iyi
Biraz daha iyi
Aynı
Biraz daha kötü
Çok daha kötü
77
EK-4
NHP:
Nothingham Sağlık Değerlendirme Ölçeği
AŞAĞIDA İNSANLARIN GÜNLÜK YAŞANTILARINDA KARŞILAŞABİLECEĞİ BAZI SORUNLARDAN BAHSEDİLMEKTEDİR. HER BİR SORUNUN SİZDE MEVCUT OLUP OLMADIĞINI DÜŞÜNÜN, OLANLARA EVET, OLMAYANLARA HAYIR CEVABINI VERİN
EVET HAYIR
Kendimi sürekli yorgun hissediyorum
Geceleri ağrım oluyor
Her şey moralimi bozuyor
Dayanılmaz şiddette ağrım var
Uyuyabilmek için ilaç alıyorum
Artık eğlenmeyi unuttum
Kendimi çok sinirli hissediyorum
Hareket etmek, pozisyon değiştirmek bana ağrı veriyor
Kendimi yalnız hissediyorum
Sadece ev içinde yürüyebiliyorum
Öne eğilmek benim için zor oluyor
78
En basit işler için bile çaba göstermem gerekiyor
Sabahları çok erken saatte uyanıyorum
Hiç yürüyemiyorum
İnsanlarla ilişki kurmakta zorlanıyorum
Günler geçmek bilmiyormuş gibi geliyor
Merdiven inip çıkmakta zorlanıyorum
Bazı şeylere, yerlere uzanmak, yetişmek zor oluyor
Yürürken ağrım oluyor
Bugünlerde çok kolay öfkeleniveriyorum
Bana yakın hiç kimse yokmuş gibi hissediyorum
Geceleri çoğunlukla uyanık oluyorum
Bazen kontrolümü kaybediyormuş gibi hissediyorum
Ayakta durunca ağrım oluyor
Kendi kendime giyinmek zor oluyor
79
Çabucak yoruluveriyorum
Uzun süre ayakta durmak bana zor geliyor
(örneğin mutfakta veya otobüs beklerken gibi)
Sürekli ağrım oluyor
Uykuya dalabilmek için uzun süre bekliyorum
Çevremdeki insanlara yük oluyormuşum gibi geliyor
Geceleri endişelerim yüzünden uyuyamıyorum
Hayat yaşamaya değmez gibi geliyor
Gece uykularım çok kötü
İnsanlarla geçinmek bana zor geliyor
Dışarıda yürümek için yardıma ihtiyacım var
(örneğin baston veya bir kişi gibi)
Merdiven inip çıkarken ağrım oluyor
Sabahları moralim bozuk ve keyifsiz uyanıyorum
Otururken ağrım oluyor
80
EK 5. Boyun Okulu Eğitim Programını İçeren Slayt Sunumu