Kroniske nevrologiske sykdommer

-tips til oppfølging

Solbakken / Farbu

Samhandling…

Kroniske hjernesykdommer

• Store omkostninger for individ, familie og samfunn

• Hjerneslag viktigste årsak til funksjonssvikt i voksen alder

• Global Burden of Disease study:

– 8 av de 10 vanligste invalidiserende tilstandene skyldes

hjernesykdom (Üstün 1999)

• 35% av ”disability-adjusted life years” (Olesen 2003)

Figur 1 Endringer i nervesystemet ved normal aldring

Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1080-3

© Tidsskrift for Den norske legeforening

Å leve med kronisk sykdom eller

nevrologisk skade…

Sykdommen i seg selv

Medikamenter –effekt og

bivirkninger. Langtidsbivirkning

Annen behandlingAndre sykdommer

Ulike livsfaser, aldring

Muskelstyrke

• Etter 30 år: tap av 1% muskelstyrke årlig

• Varierer med lokalisasjon – biceps uendret

• Endring både på nerve- og muskelfiber

• Etter 60 år: tap av motornevroner i ryggmarg

• Pasienter med pareser opplever ofte markant

muskelsvekkelse

• Styrketrening?

– Sannsynlig effekt, men unngå maksimal anaerob belastning

– Restitusjon viktig

– Unngå langvarig statisk belastning

Spastisitet

• Økt muskeltonus

• Sentral motornevronskade

• Stor variasjon i plager;

– Døgn

– Temperatur

– Aktivitet

– Feber

• Noen ganger nødvendig, for eksempel for gangfunksjon

Spastisitet - behandling

• Kartlegge lokalisasjon, variasjon, grad av plager

• Lokalisert eller generalisert?

• Ikke-medikamentelt:

– Forebygge kontrakturer; skinne, strekkeøvelser, generell

mobilisering, fysioterapi

– Unngå store temperatursvingninger

– Full blære?

– Proaktiv behandling av interkurrente tilstander

Spastisitet - medikamentelt

• Peroral ved generalisert spastisitet: Generelt begrenset

evidens, men:

– Baklofen – start low go slow. Max 100mg/døgn. Aldri

bråseponere med mindre vital indikasjon

– BZD – stesolid/klonazepam. Mest aktuelt om kvelden

– Gabapentin – spesielt dersom kombinasjon med

sentralmediert nevropatisk smerte

– Resistent spastisitet? Vurdere baklofenpumpe

• Lokalisert spastisitet: Vurdere botulinumtoxin A -

injeksjon

Blære-, tarm og seksualfunksjon

• Kartlegge problem:

– Blæreinsuffisisens, inadekvat tømning?

– Overaktiv blære? Urgeinkontinens, vannlatingsfrevens

– Detrusor-sfinkter-dyssynergi? Tømningsproblemer,

inkomplett tømming

– Ofte en kombinasjon…

• Måle resturin

• Utelukke UVI

• Urologisk vurdering; urodynamisk undersøkelse

• Recidiverende UVI – til urolog

Tiltak

• Drikke 1-2 liter daglig

• Bekkenbunnsøvelser

• > 100 ml resturin: RIK, evt. permanent kateter

• Blæreinsuffisiens:

– alfablokker

• Blæreoveraktivitet:

– Oxybutunin. Obs antikolinerg effekt, forsiktighet hos eldre

og ved kognitiv svikt

– Solifenacin

– Tolterodin

– Darifenacin

Blære forts.

• Nocturi:

– Desmopressin nesespray

• Overaktiv blære: botulinumtoksininjeksjon i blærevegg

Tarm

• Forstoppelse vanligst

– Mobilisering, væskeinntak, fiberrik kost m.v.

– Regelmessig tømning

– Avansert: Peristeen

• Fekal inkontinens

– Vanskelig å behandle

– Loperamid/kodeinfosfat

– Sakralstimulator (UNN)

– Analpropp

Seksuell dysfunksjon• Kartlegge problem;

– Redusert libido, erektil dysfunksjon, manglende klimaks

• Avklare bidragende faktorer:

– Livsstil, medikamenter

• Generelle råd; kommunikasjon, m.v.

• Menn – erektil dysfunksjon:

– Sildenafil

– Alprostadil

– Tadalafil

– Vardenafil

• Kvinner – ingen effekt sildenafil. Kombinasjon androgen-

østrogen?

Fatigue

• Vanlig ved flere nevrologiske sykdommer;

– MS, post-GBS, post-polio, post-hjerneslag

• Ofte det som påvirker dagliglivet mest

• Kartlegge:

– Andre sykdommer?

– Søvnmønster

– Koeksisterende depresjon?

– Adekvat smertelindring?

– Medikamentbivirkning

Fatigue

• I relasjon til aktivitet:

– Dele opp aktivitet/restitusjon

– Aerob trening

• Generelt

– God søvnhygiene

– Aerob trening

– Vekselvirkning aktivitet – restitusjon

– Ved MS: amantadine (reg.fritak) kan prøves

Ustøhet

• ”Er så svimmel og har dårlig balanse…”

• Den gode anamnese

• Klinisk undersøkelse:

– BT, puls, cor/pulm, EKG

– Nevrologisk undersøkelse:

• Syn, motorikk, ataksi, sensibilitet – leddsans

• Ustøhet vanskeligste symptom ved polynevropati – (Rudolph et al 2012)

• Balansetrening viktig!

Nevropatisk smerte

• Hvorfor smerte?

– Sekundær overbelastning?

– Nevrogent?

– VAS

• Nevropatisk smerte:

– Brenning, ising, lynende smerte

– Sjeldnere verk

– Allodyni

– Hyperestesi

– Triggerfaktorer; kulde, berøring

Nevropatisk smerte

• Perifert:

– Herpes zoster

– Polynevropati

– Radikulopati

– Trigeminusnevralgi

• Sentralt

– MS

– Hjerneslag

– Traume

Behandlingsprinsipper - farmakologi

Antidepressiva

TCA:

monoaminreopptakshemmer

Noradrenalinreopptakshemmer

SNRI:

serotonin-noradrenalin

reopptakshemmer

Antiepiletika

Karbamazepin (CBZ):

Natriumkanalblokker

Okskarbazepin (OXZ):

Natrium/kalsiumkanal-

Blokker

Gabapentin (GBP)

Pregabalin:

Presynaptisk kalsiumkanal-

Påvirkning

Lamotrigin (LTG):

Presynaptisk natriumkanal-

påvirkning

Opioider

Oksykodon:

μ-opiodreseptor-

Antagonist

Tramadol:

μ-opiodreseptor-

antagonist

Monoamin-

reopptakshemm

er

Diagnose

Hvilken type nevropatisk smerte

Komorbiditet

1. Gabapentin

Pregabalin

TCA

2. SNRI

Tramadol

Oxycodon

Trigeminusnevralgi:

CBZ/OXC

Lamotrigin

Lokalanestetika

Capsaicin

Nivå A Nivå B

Epilepsi

• Barn/ungdom:

– Ofte kryptogene/genetiske epilepsier

– Diagnostikk/behandling i sykehus

• Voksne:

– ”Leilighetsanfall”

– Rusrelaterte anfall

– Kryptogene og sekundære epilepsier

• Eldre:

– Nevrodegenerative sykdommer gir økt risiko for epilepsi

• Generelt: Regelmessig kontroll, fastende

serumkonsentrasjon av medikamentet

Epilepsi – ulike livsfaser

• P-piller kan interaktere med antiepileptika

• Barneønske:

– Folat før konsepsjon

– Vanligvis kontinuere samme medikasjon i svangerskap

– Ekstra kontroll hos nevrolog og gynekolog

– Valproat ”versting” mtp teratogenisitet

• Langvarig bruk

– Økt risiko for osteoporose ved karbamazepin, phenytoin,

valproat, fenobarbital, lamotrigin

– Kost og mosjon – liberal med beinmassemåling

• Aldri bråseponere med mindre vital indikasjon

Hjernesvulstoverlevere

• Ofte sammensatte utfordringer

– Svulst i seg selv

– Konsekvenser av stråling

– Konsekvenser av cellegift

– Nevrologi – kognisjon – psykiatri

• Stråleforandringer og tumorresidiv kan være vanskelig å

skille radiologisk

• Stråleterapi kan gi encefalopati flere tiår etter gjennomført

behandling

Nevrologisk avdeling

• Egne team:

– Maligne hjernesvulster

– ALS

• Sykepleiere nevrologisk poliklinikk

– MS

– Epilepsi

– Parkinson

– Tumor

Nevrologisk avdeling

• Legestab:

– 14 overleger.

– 12 LIS, hvorav en fordypningsstilling

• Nevrologisk poliklinikk

– Dopplerpoliklinikk

– Botox-behandling

– Søvnutredning

– Slagpoliklinikk (3-4 måneder etter slag, eldre aldersgruppe)

• Sengepost 6D (generell nevrologi): 14 senger

– Rom med video-EEG, epilepsi/søvnutredning

• Sengepost 6F (slagpost): 20 senger

– akutt/subakutt slagenhet

• Nevrointensivstue (sammen med nevrokirurgisk avdeling)

Nevrologisk avdeling

Samarbeid med:

• Nevrokirurgisk avdeling

• Nevrofysiologisk seksjon (dekker til dels nordfylket)

– 4 leger

• Haukeland sykehus

– tumorpasienter: operasjon/evaluering HUS.

Strålebehandling/cyt.behandling ofte på SUS

• Private nevrologer i regionen (Hodeverket, GjerneHjerne,

Oslofjordklinikken)

Ved behov for bred nevrokognitiv

kartlegging:

• AFMR – Lassa rehab

– Somatisk, nevrologisk og nevropsykologisk

– Tverrfaglig

– ”Hjerneskole”

• Lærings- og mestringssenteret

– Mestringskurs/nydiagnostiserte:

• epilepsi

• MS

• Parkinson

Fastlegen er viktig

• Nevrologisk sykdom eller skade beskytter ikke mot andre

sykdommer

• ”Sikkert på grunn av MS’en…”

• Fastlege kjenner ofte pasient og familie over lengre tid,

kompletterer bildet

Henvisningen

• Nyhenvisninger:

– Anamnese og klinisk nevrologisk undersøkelse

– Medikamenter

– Radiologi må sendes over, ikke bare svaret

– Nyhenviste får konkret time med en gang

• Kommunikasjon om felles pasienter

– Vi er alltid takknemlige for oppdatert info

– Kan gjerne stiles direkte til behandlende lege

– NAV må sende egne forespørsler

– Uenig i prioritering? Gi tilbakemelding

Prioritering – nasjonal veileder

• Elektive innleggelser i praksis maks. 4 uker ventetid

• Poliklinisk:

– < 1 måned: epilepsi, vertebrogene lidelser med radikulopati

– < 3 måneder: parkinson, MS, migrene, polynevropati,

vertebrogene lidelser uten parese

– 6 måneder: Doppler ”for sikkerhets skyld”, generelle

symptomer uten konkret nevrologi

Prioritering

• Akutte innleggelser/vurderinger:

– Alle hjerneslag

– TIA siste 2 uker

– 1. gangs GTK, repeterte GTK/truende status

– Symptomer på myelopati

– Nyoppstått parese, for eksempel ved isjias

– Spørsmål om tumor cerebri

– Akutt hodepine

Endring ved kronisk tilstand

• Interkurrent sykdom vil alltid forverre symptomer ved

kroniske, nevrologiske lidelser

• Svært viktig at fast medikasjon videreføres

• Ved noen tilstander må vi bruke tiden som diagnostisk

hjelpemiddel

Nevrologisk avdeling er ikke adressat

for:• Barn < 14 år

Barneavdelingen/barnepoliklinikken

• Voksne som skal utredes for ADHD-problematikk

Lokalt DPS

• EEG, Nevrografi, EMG, Polysomnografi

Nevrofysiologisk avdeling

• Hukommelsessvikt

Hukommelsesklinikken

• Commotio cerebri/traume

Kirurgisk avdeling

• Synkoper uten forutgående kardiologisk vurdering

• Førerkortattest ved fornyelse, hvis det ikke har vært

epi.anfall/bevissthetsforstyrrelser siden forrige dispensasjon

– unntak: høyere førerkortklasser

Oppsummering

• En del av pasientene deres kommer til å ha kronisk

nevrologisk sykdom eller skade

• Obs. andre tilstander

• Målrettet mhp. symptomer og plager

• Samme sykdom kan ha forskjellige utfordringer – unge-

voksne – eldre