Kronik Diyareli Olguya Yaklaşım

Dr. Aliye SOYLU

Gastroenteroloji Kliniği

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

01 Kasım 2017

Kronik Diyare

Yunanca kökenli ‘’ akmak’’

Son 4 haftadır veya daha uzun süren

- Defekasyon sayısının artması >3 kez gün

- Sıvı volümünün artması >200 gr/gün

- Kıvamının yumuşaması - sıvı artması

Normal * Sayısı günde 3 ile 3 günde 1 kez * Ağırlığı 100-250 gr / gün * Kıvamlı ve şekillidir

Her kişi ve toplumun dışkılama özellikleri farklı

Epidemiyoloji

ABD 1991 prevelans %14 - 18

Erişkinlerde %1-5

ABD yıllık maliyet 500 milyon $

Gelişmekte olan ülke

İnfeksiyöz, Malabsorpsiyon, İBS, İBH

Gelişmiş ülke

İBS, İBH, Malabsorpsiyon, İnfeksiyon

Patofizyoloji

Sekresyon

Absorpsiyon

Mukozal bozuluklar

Motilite

Hormon, toksin, barsak anatomik değişikleri, lüminal

osmotik aktif solit varlığı, transport mekanizma bozukluğu

Sulu diyare özellikleri

Karakteristik Osmotik Sekretuar

Gaita volümü < 200 ml/24 sa > 200 ml /24sa

Gaita PH

Gaita Na

<5

< 70meq/Lit

>5

> 70meq/Lit

Perianal kızarıklık Var Yok

Açlıkla diare Durur Devam eder

Osmotik gab > 100mOsm/kg < 100mOsm/kg

Sınıflandırma Çok Çeşitli

Etiyolojik nedene: Organik

Non-organik

İlişikli olduğu organa: İB

Kalın barsak

Pankreatik,

Safra asit diyaresi

Diyare mekanizmasına: Sekretuar

Osmotik

İnflamatuvar

Motilite bozukluğu

Gaita karakterine: İnflamatuar

Steatore

Sulu

Pösododiyare

Süresine Göre

Akut ishal; 2 haftadan kısa

Persistan ishal; 2-4 hafta

Kronik ishal; 4 haftadan uzun süren

Diyarede Klinik Sınıflama

İnflamatuar Yağlı Sulu

Kronik Diyare

Kronik Diyare Nedenleri

‘’İnflamatuvar nedenleri’’

- Ülseratif kolit/Crohn has. - Divertikülit - Radyasyon – iskemik kolit - İnfeksiyon:PMC,TBC, CMV, Yersinia, - Parazit(amip, giardia,.) - İlaç: NSAİİ, İzotretinoin, altın, .

‘’Sulu diyare nedenleri’’ - Motilite bozuklukları (Post vagotomi, otonom nöropati, Fonksiyonel diyare)

- Lenfoma - Nöroendokrin (Villöz adenom, Addison, hipertroidi, NET)

- Diabetes mellitus - İrritabl barsak sendromu - Kr. mezenterik iskemi - Mikroskopik kolit - Furktoz - Bakteryel toksinler - İlaçlar - Toksinler - Laktoz - Sorbitol

‘’Steatore yapanlar’’ - Çölyak hastalığı - Whipple hast. - Eozinofilik gastroenterit - Safra asit diyaresi - Kr. pankreatit/ yetmezlik - Kolestaz - İntestinal bakteri atması

Birçok ilaç neden olabilir 700 < ilaç

İlaç yan etkilerinin %7’ si diyare

Mekanizma tam bilinmiyor

En sık antibiyotik karşılaşılan

Laktasifler yapay sekretuar diyare nedeni

Antiasitler

Kronik Diyareye Neden Olan İlaçlar

Diyare İlişkili İlaçlar ve Toksinler

- Asit inhibitörleri (H2RB, PPI)

- Magnesiumlu antiasitler

- Antiartmikler (Digoksin, quinidine)

- Antibioyotikler

- Anti-neoplastikler

- Antiviraller

- Beta- blokerler

- Colchicine

- Levothyroxin

- SSRIs

- Furosemid

- Metformin

- NSAİİ

- ASA

- Prostaglandin analoglar

- Theofilin

- Amphetamin

- Narkotikler

- Kafein - Alkol

Tanıda ve ayırıcı tanıda anamnez önemli

Ne kadar süredir ishaliniz var?

Daha önce böyle ishaliniz oldu mu?

Arada kabızlık dönemleriniz oluyor mu?

Sıkıntı, stres ve beslenmenizle ilgili değişiklik var mı?

Kilo kaybı, karın ağrısı, ateş var mı?

Devamlı kullandığınız ilaçlar, son zamana antibiyotik var mı?

Başka bir hastalığınız veya farklı şikayetiniz var mı?

Karın içi organlara ait ameliyat geçirdiniz mi?

Son zamanlarda beslenme alışkanlığınızı değiştirdiniz mi?

Günlük dışkılama sayınız kaç?

Miktarı nasıl? Gece oluyor mu? Acil defekasyon hissi var mı?

Dışkı, sulu – yağlı – kanlı – mukuslu – cerahatli mi?

Dışkı kaçırdığınız veya acil ihtiyacınız oluyor mu?

Hastanın Değerlendirmesinde

Eşlik eden; karın ağrısı/şişkinlik, kramp, ateş, kilo kaybı

Ekstraintestinal semptomlar

Olabilecek gıda allerjisi

Radyasyon anamnezi

Aşırı furuktoz, alkol, kafein

Laktasif alışkanlığı

Anamnez yardımcı ip uçları verir

Hastanın yaşıyla ilgili olası nedenler

* Ergenlik ve erken erişkin: ÜK, CH, TBC, İBS

* Orta ve ileri yaş: Kolon CA, divertikülit, aşırı laksatif kullanımı, fekalom..

İshalin seyri *Devamlı ishal: ÜK, CH, fistüller, Çölyak, aşırı laksatif

*Aralıklı ishal: İBS, allerji, divertiküler , fekalom

Gece uykudan uyanıran defekasyon ihtiyacı

* Gece uyandıran ishal hemen daima organik nedenli

* Fonksiyonel bozuklukta genelde gece uyanma yok

Kilo Kaybı var mı?

İştah normal + kilo kaybı var

* Malabsorbsiyon

* Hipertroidizmi

Ateş, halsizlik ve kilo kaybının olması

* İnflamatuar BH’nı

İshal başlamadan kilo kaybı var

* Pankreas kanseri veya maliğn hastalıklar

* DM

* Hipertroidi

* Barsak TBC

Anamnez Fonksiyonel ishal Organik ishal

Süresi Yıllardır, sıklıkla intermitan

Genellikle haftalar ile aylar arasında

Sıklığı

Genel olarak sabahları ve yemeklerden sonra

Gece ve gündüz

Kilo

Sabit

Kilo kaybı

Dışkının kıvamı

Cıvık ve sulu; bazen mukuslu

Kanlı, mukopürülan veya büyük miktarda yağlı

Fonksiyonel ve organik ishal ayrımında anamnez önemli

İBS: Roma IV tanı kriterleri

Son 3 ayda en az 3 gün

-Tekrarlayıcı karın ağrısı

- Dışkılama sıklığında ya da formunda değişiklik

- Karın ağrısının dışkılama ile geçmesi

Diyare dominant İBS

-Tüm dışkılamanın %25’den fazla yumuşak dışkılama

- Tüm dışkılamanın %25’inden azında sert dışkılama

Fonksiyonel diyare

- Benzer dışkılama değişlikleri

- Karın ağrısı YOK

Fonksiyonel ve Organik Diyare Ayrımı

İBS semptom kriterlerinin

- Spesifitesi %75 - Alarm semptomlar yok ise %90

- Ağrı ile defekasyon sıklığının artması

- Defekasyonla karın ağrısının geçmesi

- Ağrı ile yumuşak-sulu gaita gelmesi

- Görülebilir karında distansiyon

- Defekasyonda bol mukus gelmesi

- İnkomplet defekasyon hissi

İrritabl Barsak Sendromu Teşhisinde Manning Kriterleri

Kilo kaybı olabilir < 5 kg

Organik diyare sosyal problem halini alabilir

Organik diyareye irritabl barsak sendromu eklenebilir

Diyare Sosyal Problem Haline Gelmiş Olabilir

Kronik Diyare Demek İçin !!

İBS, Laktoz intoleransı, Fekal inkontinası dışla

Psödodiyare; dışkılama sayısı arttığı halde; dışkı ağırlığı ve kıvamı normal

*İBS

*Hipertiroidi

Fekal inkontinans; pelvik kasların disfonksiyonu ve dışkının istemsiz kaçırılması

DEA *

Açıklanamayan ateş *

İnatçı kusma

Erken doyma

GİS Kanama, GGK (+) *

Batında kitle / beklenmeyen kilo kaybı *

Disfaji /odinofaji

> 50 yaş

Ailede kanser anamnezi

Alarm semptomlar var mı ?

* Nokturnal ataklar var mı?

Fizik Muayene

Ateş, Cilt- döküntü, …

Dehidratasyon bulguları

*Diyare şiddetinin belirlenmesinde en yararlı

Özellikle yaşlı hastalarda kalp ve böbrek yetmezliği bazen konfüzyon tablosu

Cerrahi skar, hassasiyet, kitle, hepatosplenomegali

Ödem, asit ; protein kaybettiren enteropati

Tümoral kitle, asit – TM?

Kronik Diyare İlişkili Bulgular Neler ?

Malabsorbsiyon bulguları

İshalin etiyolojisinin barsak dışı belirtileri

Solukluk

Ciltte pigmentasyon

Ciltte eritem , eritema nodozum

Oral aftlar

LAP

Otonom-periferik nöropati

Pyoderma gangrenosum

Dermatitis herpetiformis

Artrit

Fizik Muayenede Anorektal Muayene Önemli

Perianal sking tag, ülser, abse, fistül, fissür

Anorektal tümör

Fekalom

Hemoriod var mı? – Fekal kirlenme, akıntı

Anal sfinkter değerlendirmek- anal inkontinans

*Dışkı özelliğini saptamak için kesinlikle yapılmalı

Laboratuvar Testleri

Dışkının makroskopik görünümü * Kıvamı, Kan-mukus-cerahat-yağ-kötü koku

* Dışkıdan direkt mikroskopik değerlendirme

- Lökosit (lactoferrin/calprotectin)

- Eritosit, Parazit, GGK,

Dışkı kültürü (akut diayrede önemli)

*C. difficile toksin B, Giardia Ag, E. Histolytica

Dışkı sindirim incelemesi *Protein / yağ varlığı

Dışkı pH’sı ve osmolalitesi ölçülebilir

- pH<6 (malabsorpsiyon, kolonik bakteriyel çoğalma)

- Elektrolit osmolar gap = 290 – 2[Na + K]

Normal dışkı yağ < 6 gr/24saat

Steatore > 7 gr/24 saat

Dışkı Kültür Ne zaman Yapalır ?

İmmün yetmezliği varsa

İnflamatuvar ishal tanılıda

Risk oluşturan durumlarda

Bilinen kronik barsak hastalığı - İBH

Tam Kan sayımı, Sedim., CRP

AKŞ, Üre, Kreatin, elektrolitler, KFT, Albümin

TSH, B12, Folat, ınr / PTT, Vit-D, Fe

Amoeba Ab, anti-transglutaminase IgA Ab, EMA -IgA Ab, HIV

Endokrin etyoloji

- Kortizol

- Calcitonin

- Gastrin

- 5-HIAA

Başlangıç Laboratuvar Testleri

İleri Tanısal Testler Ne Zaman Endike ?

Tüm batın USG

ADBG * Pankreatik kalsifikasyonlar * İnce barsak hava imajını, hava-sıvı seviyeleri

Görüntüleme - İnce barsak, entyeroklizis

- CT/MRI veya CT/MR enterografi

Endoskopi * Gatroskopi (duodenal biyopsi ve aspirat) * Kolonoskopi (kolon ve terminal ileum biyopsili)

* Enteroskopi (biyopsi ve aspirat)

- Alarm semptomlar var - Ayırıcı tanıda ihtiyaç var

Anatomik değişiklikleri gösterir

* Striktür, fistül, divertikül, duvar kalınlığı

İBH; hastalığın yaygınlığını ve komplikasyonlarını

Kr. Pankreatit tanısını

NET gibi kitle

Görüntülemenin Yararı Nedir ?

Gaita Bulgularını Değerlendirme

* İnflammatuar Kan, mukus, pü, karın ağrısı, ateş, az miktarda gaita

Gaitada lökosit, kanama, ESR/CRP, lökositoz

* Steatore Şişkinlik, distansiyon, gaz, yağlı gaita, kötü kokulu,

yapışkan gaita, kilo kaybı, A, D, K vitamin eksikliği

Anemi, koagulopati, hipoalbübinemi, osteopeni

* Sulu Diyare Gaita miktarı fazla, farklı klinikte gelebilir

Miktarı fazla gaita

Az defekasyon sayısı

Steatore

Kansız

Tenesmus Yok

Peri-umbilikal ağrı

Az gaita

Sık defekasyon

Yağsız gaita

Kanlı

Tenesmus

Alt kadran ağrısı

İnce barsak kaynaklı Kolon kaynaklı

Kaynaklandığı Lokalizasyona Göre Bulguları Değerlendirme

Radyasyon proktiti semptomların ortaya çıkış süresine göre ikiye ayrılır

Akut Radyasyon Proktiti

* Tedavi sırasında (3 hf) veya

tedaviden sonra 6 hf içinde

* Ak semptomlar genellikle

2- 3 ay sonra düzelir

* Çoğunlukla kendini sınırlar

ve genellikle sadece

destekleyici tedavi yeterli

Kronik Radyasyon Proktiti

* Progressif

* RT’den 6-24 ay sonra

… 30 yıl içinde

* Obstrüksiyon, transfüzyon

gerektiren kanamalar

* Striktür, perforasyon,

fistül, intestinal fibrozis, CA

İskemik Kolit

Kanlı diayare

Ek hastalıkları (kardiyak, hematolojik, immobil..)

Kolonskopide rektum tutulmaz

Erken karar verip tedaviye geçilmeli

PMC-Clostridium Difficile

Antibiyotik (penisilin, sefalosporin, klindamisin…)

- Normal flora bozulur - Bakteryel overgrowth

- Toksin üretimi (B toksin ilişikli)

- Sitotoxin B gold standart

Tedavi sonrası 2 aydade % 5-30 gelişir

Antibiyotik kes -%20 kendi düzelir

Tedavi cevap – 4 gün, klinik 2hf düzelir

Nüks: Saccharomyces boulardii + Vankomisn

Entamoeba histolytica

- Tanıda anamnezde hijyen - seyhat

- İBH birlikteliği

Tüberküloz Crohn Hastalığı Ülser transvers Lineer

Keskin kenarlı Derin tabanlı

Bitişik ve yakın ülserinflamasyon

Genelde ayrı

İloçeklal valf deforme Terminal ileum tutulu

Nadiren aftlar Sık

Ülseratif Kolit Tenezim hissi, mukus - pü- kan

Ailede İBH var mı?

Ak ishal nedenli tedavi edilmiş mi?

Yakında sigara bırakmış mı?, NSAİİ .. Almış mı?

Hemoroid tedavisi- operasyonu ??

İnflamatuar Barsak Hastalıkları

Crohn hastalığı Ülseratif kolit

Karın ağrısı ++ +

İshal + ++

Rektal kanama + ++

Tenesmus - +

Ateş + +

Artrit + +

Döküntü + +

Aile hikayesi + +

Biyolojik göstergelerin tanı değeri

Test Duyarlılık (%) Özgünlük (%)

CRP

Eritrosit çökme hızı

Fekal kalprotektin

Fekal laktoferrin

ASCA

pANCA

50-100

23-85

76-100

78-90

50-70

65-70

65-100

68-91

83-95

90-98

80-85

80-85

İBH duyarlılığı % 76-100, özgünlüğü % 83-95

Granulosit sitozol proteinlerinin % 50’sini oluşturur

GİS enflamasyonunun çok iyi göstergesi (10-59yaş 51 mg/g gaita, 60 yaş 112 < )

Çölyak hastalığı Gluten sensitif enteropati

Karında şişkinlik, distansiyon, Kabızlık

Kilo kaybı - Kronik diyare – malabsorpisiyon

Dermatitis herpetiformis *Kaşıntılı papüller

Karaciğer enzim yüksekliği

Fe / B12 anemisi

Protein kaybı

Vit A, D, K eksikliği

İB biyopsisi

İntestinal villüs kaybı/atrofi

Kript hipertrofisi

Lamina propria lenfosit ve plasma hücre infiltrasyonu

Otoantikorlar

Anti-endomisyum IgA Ab

Anti-transglutaminaz IgA Ab

Anti- gliadin IgA Ab (%10 IgA eksikliği var)

IgA antikorlar glutensiz diyet ile kaybolur

Çölyak hastalığı

Marsh kriterleri

Mikroskopik kolit

İleri yaş > 60 yaş

Nedeni bilinmiyor

İntermittan, nokturnal sekretuar diyare

Genelde sistemik tutulum YOK

Gaitada kan, lökosit YOK

Tanı kolonoskopik biyopsi; Transvers kolon özellikle

İki alt tipi var

* Lenfositik kolit * Kollajenöz kolit

Kortikosteroid, 5-ASA

Gizli Orjinli Diyarede Sık Tanılar

Safra asit malabrorpsiyonu

Karbonhidrat malabsorpsiyonu

Kronik idiyopatik sekretuar diyare

Fekal inkontinans

Fonksiyonel diyare

İlaçlara, cerrahiye bağlı

Mikroskopik kolit

Otonom nöropati

Bakteryel overgrowt

Pankreas ekzokrin yetmezliği

Laktasif kullanım

Nöroendokrin tümörler

Tedavi

Rehidrasyon ve replasman

Genellikle, ampirik antibiyotik kr. ishalde yararsız

Kliniği uygun ise ampirik tedaviler - Diyet kısıtlamaları

- Pankreatik enzim takviyesi

- Opiatlar (kodein, morfin, loperamid, opium)

- Safra asidi bağlayıcı reçineler (kolesramin)

- Klonidin (diyabetik diyare)

- Octreotide (karsinoid sendrom, diğer endokrinopati, damping sendromu, kemoterapiye bağlı ishal, AIDS ilişkili)

- Fiber takviyesi (psilyum ve pektin)

Bakteriyel overgrowth: Metranidazol, Quinolone

Açıklanamayan steatore: pankreatik enzim veya konjuge safra asitleri

Açıklanamayan- idopatik diyare ve safra asit malabrorpsiyonunda: Kolestramine

Diyet kısıtlaması ve eğitimi; laktoz ve sukroz intoleransında

Tedavi Yaklaşımları

Ne zaman Gastroenterolojiye Gönderelim?

Steatore

Sulu

İnflamatuar

İleri Tetkiler İnfeksiyon değil ise

Gastroenteroloji

Gastroenteroloji sevk

Osmotik ?

İlacı / nedeni engelle?

Sekretuar ?

Infeksiyon? — Tedavi IBS??

Diğer nedenler ise Gastroenteroloji

Sonuç

Genellikle kronik ishalin tanısı; çok iyi anamnez, fizik muayene ve inisiyal laboratuar tetkikleri ile konur

Neden olabilecek diyet ve ilaç alışkanlığını dışla

Enfeksiyonu dışla

Kolonoskopide mukoza normal olsa da biyopsili alınmalı

**İleum mukozası normal ise biyopsi faydası düşük

Eğer normal ve mümkün ise terapöthik yaklaş

Nadir etyolojiler NADİRDİR

*Olguların büyük çoğunluğu tedavi edilebilir

Teşekkürler