Kronik böbrek hastalığıve

Anemi tedavisi

Dr. Faruk ÖKTEM

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Nefroloji Bilim Dalı, ISTANBUL

08.04.2016-Koç Unv

(Güncel klavuzlar eşliğinde)

Renal Anemi ile ilgiliSon Kılavuzlar

• ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]

(KDIGO) (2012)

• ERA-EDTA [European Best Practice Guidelines](ERBP) (EBPG) (2008)

• NKF [Kidney Disease Outcome Quality Initiative] (NKF - KDOQI) (2006/2007)

• NICE (2015)UK-NICE

4

Canadian Society of Nephrology Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD

(NKF-2013)

ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]

(KDIGO 2012)

KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical PracticeGuideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)

ERBP- ERA-EDTA

UK

2012

2015UK

Klavuzlarda değişen ne ?

ERBP- ERA-EDTA

DAHA DÜŞÜK HB HEDEFİ– ERİTROSİT TRANS KAÇINMA

– ANEMİ SEMPOM OLMAMASI

DAHA DÜŞÜK DOZ ESA

DAHA FAZLA DEMİR

KOMORBİD DURUMLARI DEĞERLENDİR

BİREYSEL YAKLAŞIM

08.04.2016-Koç Unv

Renal anemi ile ilgili

Kılavuzlardaki bölümler

1. Anemi tanısı ve değerlendirilmesi

2. Demir kullanımı

3. Eritropoez uyarıcı ajan (ESA) kullanımı

4. Eritrosit transfüzyonu uygulaması ve ESA direnci

Klavuzlardaki ana hedef kitle: ERİŞKİNLER

Çocuklarla ilgili bilgiler AZ

08.04.2016-Koç Unv

KBY HASTALARDA ANEMİK HEMOGLOBİN DEĞERLERİ

YAŞ Hb değeri gr/dl

0.5-5 yıl < 11

5-12 yıl < 11.5

12-15 yıl < 12.0

>15 yıl Erkek <13

Kız <12

Çocuklarda: Hb <11 gr/dl

< 2 yaş : Hb<10.5 gr/dl

veya

Anemi semptomları

Olması

GFR < 60 ml/dak/1.73 m2

Hb Ölçüm Sıklığı

UK-NICE

• Her 3 ayda bir

• HD + 1-3 ay ara ile

• ESA + başlangıç doz: Ayda 1

• ESA + idame doz: 3 Ayda bir

• ESA doz değişikliğinde daha

KDIGO

• Anemi yok

KBH 3 Yılda bir

KBH 4-5 6 ayda bir

KBH 5D 3 ayda bir

• Anemi var

KBH 3-5, PD 3 ayda bir

KBH 5HD Ayda bir

• Anemi + ESA var

• ESA + başlangıç doz: Ayda 1

• ESA + ND idame doz: 3 ayda bir

• ESA + D idame doz: Ayda bir

Anaemia management in people with chronicAnaemia management in people with chronic

kidnekidney disease oy disease ovverviewerview

Anemi ve Fe depoları Değerlendirme

• Tam kan sayımı, PY

• Retikülosit sayısı

• Ferritin

• TSAT

• B12 vitamini

• Folat düzeyi

• Tam kan

• Retikülosit sayısı

• Ferritin ve

• TSAT

• Hipokromik eritrosit oranı

• Retikülosit Hb içeriği (CHr)

• EPO düzeyi gerekmez

KDIGO 2012

Fe Tedavisi

- Hb

- Eritropoetin dozu

- Kan transfüzyonları

- Anemi semptomları

- Ferritin ve TSAT

Macdougal IC. Kidney Int. 1999Nissenson AR. Am J Kidney Dis. 1999Agarwal R. Semin Nephrol. 2002

Hasta bazında potansiyel Yarar/Risk karşılaştırılmasıVe bireyselleştirilmiş tedavi önerilir

• Anafilaksi (IV)• Fe yüklenmesi• Enfeksiyon• Oksidatif stres • Doku hasarı

KBH evresi, HD , PD, ND, ESA

Demir eksikliğinin derecesine

Damar yoluna erişim kolaylığına

Baştaki oral Fe tedavi yanıtına

Önceki oral, IV Fe yan etkilerine

Demir tedavisine başlama(çocuk hastalar)

Anemi +, Fe veya ESA tedavisi almayan

• TSAT ≤ %20 ve

• Ferritin ≤ 100 ng/ml ise

Oral demir tedavisi önerilir (1D)

KBY evre-5 HD hastalarında IV Fe uygulaması da önerilir (1D)

IV Fe veya oral Fe tedavisi bireyselleştirilmelidir

Demir tedavisine başlama (çocuklar)

Anemisi + , ESA alan ve Fe tedavisi verilmeyen tüm

çocuklara:

– Transferrin satürasyonu > %20 ve

– Ferritin > 100 ng/ml (µg/l)

düzeylerinde tutabilmek için

Tüm çocuklara oral Fe tedavisi önerilir (1D)

KBY 5 HD hastalarda IV Fe uygulaması önerilir (1D)

IV Fe veya oral Fe tedavisi bireyselleştirilmelidir

4ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]

(KDIGO 2012)

KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical PracticeGuideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)

Anemi ve Fe tedavisi (UK-NICE 2015)

• HD - : önce 3 ay oral Fe

• İntolerans veya etkisiz: IV

• HD + : öncelik IV Fe – Hasta istemez

– Kontendike ise ORAL

• Erişkin ve gençlerde: IV Fe

• HD + çocuklar : IV Fe

• HD - çocuk: önce 3 ay oral Fe dene, İntolerans veya etkisiz ise : IV Fe geç

ESA + , Fe eksikliği ESA - , Fe eksikliği

HD + çocuklar ve erişkinlerde IV Fe düşük dozlarda ve fazla sıklıkta önerilir

Çocuklar için kılavuzlardaki

FERRİTİN HEDEFLERİ

KLAVUZ ALT DEĞER

FERRİTİN ng/ml

ÜST DEĞER

FERRİTİN ng/ml

KDOQI 2006 >100 <500

ERA-EDTA ERBP 2008

>100 <500

KDIGO-2012 >100 <500-800

UK-NICE 2015 >100 <500-800

TSAT ALT SINIR: > % 20, ÜST SINIR ???

Demir Tedavisi – TSAT / Ferritin HEDEFLERİ

(ERİŞKİN)

KDOQI 2006

TSAT alt >%20

üst ?

Ferritin

ND / PD >100

HD >200

Ferritin 500-800 üzerinde

olan hastalara Fe verme

KDIGO 2012

TSAT <%30 ve Ferritin<500

ESA almıyorsa geciktirmek, ESA alıyorsa doz↓ için Fe ver

TSAT>%30 ve Ferritin>500olanlarda rutin kullanım önerilmez (BİREYSEL)

Ferritin >800 ise KES

UK-NICE 2015

Ferritin > 800 olan

hastalara demir KES

ERA-EDTA, ERBP 2008

TSAT alt %20

üst %30

Ferritin

ND <200

HD / PD <300 ise

Fe ver, Ferritin >500 Fe verme

Demir durumunun değerlendirilmesi

UK-NICE 2015

KBH HD+ :her 1-3 ayda bir,

KBH ND veya PD: her 3 ayda bir bakılması önerilir

TSAT ve FerritinHipokromik eritrosit oranı (<% 6)Retikülosit Hb içeriği (CHr) (>29 pg)

KDIGO 2012

ESA tedavisi alanlarda

en az 3 ayda bir Fe durumu değerlendirilmesi önerilir

(TSAT ve Ferritin).

TSAT ve ferritin düzeyine 3 aydan daha sıkbakılması önerilen durumlar:

ESA başlandığı ya da doz artışı yapıldığında

Kan kaybı olduğunda

IV Fe uygulamasından sonra

Anemide Fe dışı Adjuvan Tedaviler

Androjen kullanımı önerilmiyor (1B)

Vitamin C, D ve E, folik asit, çinko (2D)

L-karnitin, pentoksifilin önerilmiyor (2D)

Aktif enfeksiyon varlığında IV Fe tedavisinden kaçınılması önerilir

Demir tedavisinde dikkat edilmesi gerekenler

Demir dextran’ın ilk dozu verildiğinde (1B) ve

Nondextran demir’in ilk dozu verildiğinde (2C)

Hastanın infüzyondan sonra 60 dakika izlenmesi ve

Canlandırma girişim araçları (ilaç tedavileri dahil) ile

Ciddi yan etkileri tedavi edebilecek eğitimli

personele ulaşılabilmesi önerilir.

DÜŞÜK Hb

YÜKSEK Hb

HEDEF Hb ?

KBY’ Lİ ÇOCUK HASTADA

08.04.2016-Koç Unv

ESA Tedavisinde Hedef Hemoglobin

KDIGO 2012

Hemoglobin erişkin ve

çocuklar için: 10-12 g/dL

arasında olmalı

Yaş < 2 yıl 9.5-11.5 g/dl

arasında

Hb > 13 g/dL olmamalı

(1A)

UK-NICE 2015

Tüm çocuk hastalarda Hbkonsantrasyonunun 11-12 g/dlaralığında tutulması önerilir (2D)

Hb >11.5 g/dL tutmak için ESA uygulanmamalıdır (ERİŞKİN)

Bireyselleştirilmiş tedavide hasta olası riskleri kabul ediyor ve yaşam kalitesi artışı umuluyorsa verilebilir

Hb > 13 g/dL hedeflenerek ESA verilmemelidir (1A)

KDOQI US 2013 commentary: 11-12 gr/dl

Hb > 13 gr/dl geçmemelidir (1A)

ESA almakta olan tüm çocuk

Hastalarda …..

Hedef Hemoglobin düzeyi :

11-12 g/dL olması önerilir (2D)

KDIGO-2012KDOQI 2013

(Hb > 13 gr/dl geçmemelidir) 1A

Renal Anemide ESA Tedavisi

YararTransfüzyon gereksiniminde azalma

Yaşam kalitesinde artış

SVKİ’de azalma

Progresyonda yavaşlama

Hospitalizasyonda azalma

Sağkalımda düzelme

RiskHipertansiyon

Tromboz

İnme

Mortalite artışı

Kardiyovasküler olay artışı

Malinite?

?

?

08.04.2016-Koç Unv

DAHA DÜŞÜK DOZ ESA

DAHA DÜŞÜK HB HEDEFİ

Erişkin KBH’da ESA Başlanması

KBH ND, Hb>10g/dL; ESA başlamayın (2D)

KBH ND, Hb<10g/dL; ESA başlama kararı (2C)

bireyselleştirilmeli

(Hb düşme hızı, Fe yanıtı, Anemi semptomlarının varlığı vs)

KBH 5 D+ , Hb> 10 gr/dl; ESA başlama

KBH 5 D+ , Hb 9-10 gr/dl; ESA başla (2B)

(Hb < 9 gr/dL ve transfüzyonu önlemek için)

Bazı hastalarda Hb >10 gr/dl ESA başlanabilir

(bireyselleştirilmiş, fayda-risk)

Çocuklarda: ESA başlama için Hb sınırını

belirlerken başka faktörler de dikkate alınmalı:

Yaşam kalitesinde iyileşme

Okul başarısı / devamı

Transfüzyonlardan kaçın

Olası zararlar

KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical PracticeGuideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)

TSAT ≥ %20 veya Ferritin ≥ 100 µg/L Hb < 10 gr/dl

Eritropoietin alfa-beta-zeta, Darbepoetin alfa, CERAbaşlanabilir

KBY İle İlişkili Anemi EndikasyonundaESA Kullanım Kriterleri SGK-SUT 2013

•Hedef Hb değeri 11-12 gr/dl arasıdır

•Hb<11 gr/dl ise başlangıç dozunda•Hb 11-12 gr/dl arasında idame dozunda

ESAs tedavine devam edilecektir.

Hb >12 gr/dlise

ESA KESİLİR

TSAT veya Ferritin değerlerine en az KBH-HD 3 ayda bir, KBH-PD 4 ayda bir bakılır

08.04.2016-Koç Unv

KBY İle İlişkili Anemi Endikasyonunda

ESA Kullanım Kriterleri SGK-SUT 2013

Bir defada en fazla 1 aylık ilaç verilir

ESA’ya yanıt azlığı

Sonradan Yanıtsızlık

Önceden stabil olduğu

ESA dozunun %50 fazlasına

çıkılmasına rağmen Hb

düzeyleri hedefte değilse:

ESA’YA YANITSIZ

Başlangıçta Yanıtsızlık

Uygun dozda verilmesine

rağmen 1. ayın sonunda

yanıt alınmazsa :

ESA’YA YANITSIZ

Bu hastalarda ESA dozunu başlangıç dozunun

2 katından daha fazla artırmaktan kaçının (2D)

Neden yanıtsız olduğunu araştırın

KBY hastalarında EPO eksikliği dışında

anemi nedeni olabilen faktörler

Kolay Düzeltilebilen

Nedenler

Düzeltilmesi Mümkün

Nedenler

Düzeltilemeyen

Nedenler

•Saf demir eksikliği

•Vitamin B12 ve

•Folat eksikliği

•Hipotiroidi

•ACEİ / ARB

•Uyumsuzluk

•İnfeksiyon /

inflamasyon

•Yetresiz diyaliz

•Hemoliz

•Kanama

•Hiperparatiroidi

•Malinite

•Malnütrisyon

•PRCA

•Hemoglobinopatiler

•Kemik iliği hastalık

PRCA için Değerlendirme(Saf eritroid seri aplazisi)

Hb’de ani ve hızlı düşüş (0.5-1g/dL/hafta)

Haftada 1-2 kan tx gereksinimi

Trombosit ve Beyaz Küre normal

Mutlak retikülosit sayısı <10.000/mL

ESA tedavisi kesilmeli (1A)

Peginasatide başlanmasını öneririlir (1B)

(sentetik biyobenzer ESA)

Antikor aracılıklı

PRCA araştırın

8 haftadan uzun süredir ESA tedavisi gören bir hastada

(önceki adı Hematide )

KBH anemi tedavisinde

eritrosit transfüzyonu uygulaması

Kronik anemi tedavisinde mümkün olduğunca eritrosit transfüzyonundan kaçınılması önerilir (1B)

Transplantasyon adayı hastada allosensitizasyonriskini en aza indirgemek için kaçınılması önerilir (1C)

Bir KBH hastasında akut gelişmemiş aneminin tedavisinde transfüzyon kararı rastgele bir Hb eşik değerine göre değil, anemi nedeniyle gelişen semptomların varlığına göre verilmelidir (2C)

Bazı akut klinik olaylar veya ESA yanıtsız kronik klinik

durumlar da eritrosit tx yapılabilir, ESA riski ↑

08.04.2016-Koç Unv

özet ve sonuçlar

Yeni kılavuzlar daha fazla demir ve daha düşük doz ESA‘larla, bireyselleştirilmiş tedaviler önermektedir.

ESA’nın zararları da olabilir (ERİŞKİN), yüksek doz ESA dan kaçınmayı önerilir

Çocuklarda Hedef Hb: 11-12 gr/dl olmalı, (erişkin 10.0-11.5 gr/dl)

Hb>13g/dl’ye çıkmamalı

özet ve sonuçlar

ESA ve Fe gereksinimleri periyodik kontroller ile dinamik ve bireysel olarak belirlenmeli

Yeni ESA ve IV Fe tedavisinde çocuk hastalar için akılcı ve tutucu olmalı

ESA direnci ve komorbid klinik sorunlara dikkat edilmeli

TEŞEKKÜRLER….

Bezmialem Vakıf Üniversitesi

Tıp Fakültesi

ISTANBUL

08.04.2016-Koç Unv

Sevgili Nejat AKSU

NUR İÇİNDE YAT