SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

01. Nama lengkap : NIP :

02. Tempat/tgl. Lahir :

03. Jenis Kelamin :

04. Agama :

05. Kebangsaan :

06. Pangkat/Golongan :

07. Jabatan Struktural/Fungsional :

08. Pada Instansi Dept./Lembaga :

09. Masa Kerja Golongan : Th Bln, Masa kerja tambahan : Th Bln

masa kerja seluruhnya : Th Bln

10. Digaji menurut : PP Nomor Tahun dengan gaji pokok Rp.

11. Alamat/tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................................

.........................................................................................................................................................

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ............................... sebulanb. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ............................... sebulanc. kawin sah dengan :

No. Nama Istri/Suami/AnakTanggal

Pekerjaan Penghasilan sebulan KeteranganKelahiran

(Umur) Perkawinan

Dalam Tanggungan :

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar di sebelah ini yaitu :I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gajiII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala SMP PGRI I Batanghari Yang menerangkan,

_____________________ _______________________NIP. NIP.

Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 dan masih sekolah/kuliah, harap dapat melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah

DAFTAR ANAK - ANAKI. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,

Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

No. Urut Nama

Status anak/(ak)/(at)/(aa)(1)

Tanggal Lahir

Belum/Pernah kawin

Bersekolah/Kuliah pada

Tidak mendapat :1. Beasiswa/

darma siswa2. Ikatan Dinas

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Nama Ayah Nama Ibu

Tanggal meninggalnya/ diceraikannya Ayah/Ibu (2)

1. Diangkat menuruta. Putusan Pengadilan

Negerib. Hukum Adopsi bagi

keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Urut Nama

Status anak/(ak)/(at)/(aa)(1)

Tanggal Lahir

Belum/Pernah kawin

Bersekolah/Kuliah pada

Tidak mendapat :1. Beasiswa/

Darma siswa2. Ikatan dinas

Bekerja atau tidak bekerja

Keterangan

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.