Korrelation neurovaskulärer Kompression bei arterieller

Hypertonie mit klinisch prospektiven Daten

Der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

vorgelegt von

Panagiota Manava

aus Thessaloniki – Griechenland

Als Dissertation genehmnigt von der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

Gutachter: PD Dr. R. Naraghi

Gutachter: PD Dr. P. Hastreiter

Tag der mündlichen Prüfung: 13. September 2016

Meinem Vater und meiner Mutter

in Dankbarkeit gewidmet

INHALTSVERZEICHNIS

1. ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................. 6

1.1. Hintergrund und Ziele .................................................................................. 6

1.2. Methoden ...................................................................................................... 7

1.3. Ergebnisse .................................................................................................... 7

1.3.1. Technische Aspekte ........................................................................ 7

1.3.2. Klinische Aspekte ............................................................................ 8

1.4. Praktische Schlussfolgerungen .................................................................. 8

2. EINLEITUNG .................................................................................................. 9

2.1. Neurovaskuläre Kompressionssyndrome .................................................. 9

2.2. Therapie der NVK – MVD bei TN, SH, GN .................................................. 10

2.3. Arterielle Hypertonie .................................................................................. 11

2.3.1. Pathophysiologie ........................................................................... 11

2.3.2. Definition ....................................................................................... 11

2.3.3. Therapie ........................................................................................ 13

2.3.3.1. Wirkmechanismen der Antihypertensiva ........................... 15

2.3.3.2. Auswahl und Beurteilung der Antihypertensiva ................. 16

2.3.3.3. Merksätze der arteriellen Hypertonie – JNC 8 (2013) ........ 17

2.4. Arterielle Hypertonie und NVK ................................................................... 18

2.5. Vorarbeiten bei NVK und arterieller Hypertonie ....................................... 22

2.5.1. Arbeiten ohne statistische Signifikanz bei NVK und Hypertonie ..... 23

2.5.2. Arbeiten mit statistischer Signifikanz bei NVK und Hypertonie ....... 25

2.5.3. Arbeiten mit Schwerpunkt Bildgebung und -verarbeitung bei NVK . 25

2.6. Bildgebung und Bildverarbeitung ............................................................. 27

2.6.1. Bildgebung .................................................................................... 27

2.6.2. Bildverarbeitung ............................................................................. 29

2.7. Fragestellung .............................................................................................. 33

3. MATERIAL UND METHODEN ..................................................................... 34

3.1. Patientenkollektiv ....................................................................................... 34

3.2. Bildgebung .................................................................................................. 34

3.3. Bildverarbeitung ......................................................................................... 36

3.3.1. Segmentierung .............................................................................. 37

3.3.2. Registrierung ................................................................................. 41

3.3.3. Fusion............................................................................................ 43

3.3.4. Visualisierung ................................................................................ 43

3.3.5. Evaluierung der Visualisierungsergebnisse ................................... 45

3.3.6. Angewandte statistische Verfahren (Tests) .................................... 48

4. ERGEBNISSE .............................................................................................. 50

4.1. Ergebnisse der Bildgebung und -bearbeitung ......................................... 50

4.1.1. Ergebnisse der Evaluierung ........................................................... 50

4.1.2. Pulsationsartefakte im Liquorraum ................................................. 56

4.1.3. Flussartefakte der Gefäße (niedriges Flusssignal im Lumen) ........ 58

4.1.4. Rand- oder hirnstammnahe Gefäße .............................................. 60

4.2. Ergebnisse der internistischen Untersuchungen ..................................... 62

5. DISKUSSION ............................................................................................... 67

LITERATURVERZEICHNIS ....................................................................................... 76

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .................................................................................. 89

ABBILDUNGSVERZEICHNIS .................................................................................... 90

TABELLENVERZEICHNIS ......................................................................................... 92

ANHANG .................................................................................................................... 94

DANKSAGUNG........................................................................................................ 117

LEBENSLAUF ......................................................................................................... 118

6

1. ZUSAMMENFASSUNG

1.1. Hintergrund und Ziele

Neurovaskuläre Kompressionen (NVK) an der Wurzeleintrittszone von Hirnnerven als

Ursache hyperaktiver Funktionsstörungen sind seit Längerem bekannt [1, 42-44, 64-

67]. DANDY, GARDNER, SAVA und JANNETTA beschrieben aufgrund klinischer

Beobachtungen einen pathologischen Kontakt zwischen Gefäßen und den

Wurzeleintrittszonen von Nerven dicht am Hirnstamm als Ursache für Erkrankungen

wie Trigeminusneuralgie (TN), Spasmus Hemifacialis (SH) und Glossopharyn-

geusneuralgie (GN) [1, 42-44, 64-67].

Die mikrovaskuläre Dekompression (MVD) ist mit hohen Erfolgsraten als Methode der

Wahl zur kausalen Behandlung der hyperaktiven Nervenfunktionsstörungen etabliert

[1, 44, 66, 67, 69]. Die genaue Pathophysiologie der NVK und dieser Erkrankungen ist

noch offen [5, 24, 25, 30, 31, 35, 49, 105]. Über einen Zusammenhang zwischen einer

NVK und Hypertonus (HTN) wird ebenfalls diskutiert. JANNETTA hat bei intraoperati-

ven Beobachtungen eine zusätzliche NVK in Höhe der ventrolateralen Medulla (VLM)

und der Wurzeleintrittszonen des 9. und 10. Hirnnerven (N.IX. und N.X.) gefunden. Er

entwickelte 1979 die Hypothese, dass eine der Ursachen der essentiellen Hypertonie

eine NVK an der linken VLM sein kann [66, 68].

1992 gelang es NARAGHI et al., diese Hypothese bei Autopsien zu verifizieren und die

Kompressionen anatomisch in drei Typen einzuteilen [95, 96]. Aufgrund dieser Er-

kenntnisse wurde dies sechs Jahre später an acht Patienten operativ erforscht [94].

Die postoperativen Langzeitergebnisse in einem Zeitraum von dreieinhalb Jahren wa-

ren erfolgreich, jedoch war die Zahl der in dieser Studie operierten Patienten zu klein,

um gesicherte Aussagen über den Stellenwert der MVD als Therapieoption machen zu

können [38, 97].

Mit der Magnetresonanztomographie (MRT) wird versucht, die NVK der Hirnnerven

darzustellen. Für die Darstellung werden hochauflösende Sequenzen eingesetzt, und

mit der Entwicklung der 3D-Bildverarbeitung gelingt es zunehmend, nachvollziehbare

3D-Darstellungen zu erzeugen [56-58, 98, 99, 127].

Ziel dieser Arbeit ist es, das Vorkommen einer NVK an der VLM mithilfe der modernen

Bildgebung und Bildverarbeitung an einem detaillierten prospektiv klinisch, longitudinal

untersuchten Patientenkollektiv nachzuweisen. Darüber hinaus sollen die klinischen

Parameter mit den Ergebnissen korreliert werden, um mögliche Zusammenhänge zu

erkennen und somit eine Indikation für einen Ansatz von NVK in HTN zu erhalten.

7

1.2. Methoden

Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden insgesamt 44 Patienten mit der Dia-

gnose der essentiellen Hypertonie (aus der Medizinischen Klinik IV des Universitäts-

klinikums Erlangen) in Hinblick einer NVK an der VLM untersucht. Aus dieser Studie

wurden klinische Daten und deren Parameter wie Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht,

Body-Mass-Index (BMI), Hypertoniedauer, täglich gemessener Blutdruck und täglich

gemessene Herzfrequenz, Blutdruck und Herzfrequenz nach dreiminütigem Stehen,

24-Stunden-Blutdruck-Messungen, Echokardiographie, Cardio-MRT, Cardio-CT,

Intima- und Mediabreite, Pulswellengeschwindigkeit und Pulswellenanalyse ausgewer-

tet. Dazu wurden von jedem Patienten magnetresonanztomographische Daten, speziell

mit starker T2-Gewichtung (CISS = Constructive Interference in Steady State) [33] und

mit Magnetresonanz-Angiographie (TOF = Time Of Flight), generiert. Von diesen Auf-

nahmen wurden 3D-Darstellungen erstellt. Hierfür wurde als Erstes im MR-CISS-

Datensatz der gesamte Liquorraum mit den darin enthaltenen relevanten Nerven und

Gefäßen mithilfe der Segmentierung markiert und von der restlichen Umgebung abge-

grenzt. Anschließend wurde in der Phase der Registrierung eine geometrische Trans-

formation berechnet, mit der die Strukturen in beiden Datensätzen (TOF und CISS)

deckungsgleich abgebildet werden können. Der nächste Schritt bestand darin, durch

die Fusion der registrierten Daten einen neuen Datensatz zu generieren und zu spei-

chern. Zum Abschluss konnten die markierten Strukturen durch die direkte Volumen-

visualisierung dreidimensional dargestellt werden. Die generierten Bilder wurden quali-

tativ bewertet und in einem Gradpunktesystem quantitativ ausgewertet. Anschließend

wurden diese Ergebnisse mit jenen der erhaltenen internistischen Untersuchungen ver-

glichen und in einen relevanten Zusammenhang gebracht.

1.3. Ergebnisse

1.3.1. Technische Aspekte

Die Bilddatenanalyse in den vier Phasen Segmentierung, Registrierung, Fusion und

Visualisierung ermöglicht eine genaue anatomische Darstellung der Gefäße, Nerven

und Strukturen. Der Verlauf der Gefäße der A. basilaris, Aa. vertebrales, A. cerebelli

inferior posterior (PICA) und A. cerebelli inferior anterior (AICA) sowie alle Wurzel-

eintrittszonen des Nervus trigeminus (N.V.), des Nervus facialis (N.VII.), des Nervus

vestibulocochlearis (N.VIII.), des N.IX. und des N.X. konnten in den Datensätzen aller

Patienten dargestellt werden.

Durch die Fusion der Datensätze konnte im Rahmen der 3D-Visualisierung eine Elimi-

nierung bzw. Minimierung von Pulsations- und Flussartefakten erzielt werden. Im Ver-

8

gleich zu ähnlichen Studien ermöglichte die verbesserte Registrierung eine Verringe-

rung der Arbeitszeit. Im Durchschnitt nahm die Bearbeitung eines Datensatzes 1,5

Stunden in Anspruch.

1.3.2. Klinische Aspekte

In der Studie wiesen 29 der 44 Patienten eine Kompression an der VLM und der Wur-

zeleintrittszone des N.IX. und N.X. auf. Davon hatten 16 Patienten eine linksseitige, 7

eine rechtsseitige und 6 Patienten eine beidseitige Kompression der VLM.

Die Ergebnisse dieser Studie stützen die Hypothese eines engen, ggf. auch kausalen

Zusammenhangs zwischen der essentiellen Hypertonie und einer NVK des N.IX. und

des N.X.

Verglichen wurden die Ergebnisse der klinischen Untersuchungen bei Patienten, die

eine linksseitige bzw. rechtsseitige NVK aufwiesen („positiv-Gruppe“), mit der Gruppe

von Patienten, bei denen keine NVK nachgewiesen werden konnte („negativ-Gruppe“),

sowie mit der Gruppe von Patienten, die eine NVK distal an der VLM aufwiesen („viel-

leicht-Gruppe“). Signifikanzen konnten nur bei einzelnen Parametern, wie z.B. „Casual

Systolic Blood Pressure“ und „Endsystolisches linksventrikuläres Volumen im MRT“,

nachgewiesen werden.

1.4. Praktische Schlussfolgerungen

Die Hypothese eines Zusammenhangs zwischen einer NVK und einer therapierefraktä-

ren Hypertonie konnte durch den bildgebenden Nachweis einer NVK an der VLM mit-

tels 3D-Visualisierung der MRT-Schnittbilder in dieser Arbeit erstmalig belegt werden.

In den Datenanalysen konnten keine Korrelationen gefunden werden, die eine Vorher-

sage und operative Selektion hypertensiver Patienten mit NVK zur Operation ermögli-

chen. Ein kausaler Zusammenhang zwischen NVK und Hypertonie kann weiterhin nur

in jedem einzelnen Fall durch eine eventuelle Operation im Nachhinein belegt werden.

9

2. EINLEITUNG

2.1. Neurovaskuläre Kompressionssyndrome

Eine NVK ist definiert als ein pathologischen Kontakt zwischen einem Hirnnerven und

einem Gefäß. Der Kontakt ist an der Wurzeleintrittszone (Redlich-Obersteiner-Zone),

der vulnerablen Stelle des Nerven, lokalisiert. Es ist der Übergang vom zentralen Mye-

lin der Oligondrozyten zum peripheren Myelin der Schwann‘schen Zellen [32, 64, 66].

Dieser physiologische Übergang, der dicht am Hirnstamm lokalisiert ist und bei jedem

Hirnnerven eine unterschiedliche Länge aufweist, zeigt wegen des Fehlens des Peri-

und Epineurinums eine licht- und elektronenmikroskopisch schwächere Myelinisierung

[69, 90, 118].

Die Pathophysiologie der NVK ist noch nicht eindeutig geklärt. Es existieren hierzu

zwei Modelle. Das erste Modell beschreibt eine ektope Exzitation von Aktionspotentia-

len an der Stelle des pathologischen Kontaktes am Nerv. Die Aktionspotentiale werden

sowohl direkt peripher im Axon als auch über ephaptische Kontakte der Axone

(EPHATPTISCHE TRANSMISSION) fortgeleitet [39, 87, 101]. Ausgehend von dem

Kontakt an der Redlich-Obersteiner-Zone, geht das zweite Modell (KINDLING-

MODELL) von retrograd fortgeleiteten Aktionspotentialen nach zentral zu den entspre-

chenden Kerngebieten des jeweiligen Hirnnerven (vgl. Abb. 1) aus. Dort verursachen

sie eine Umstrukturierung und Schwellenänderung des Kerngebiets, wodurch die

Erregungsschwelle sensitiver wird. Die pathologischen Entladungen werden von der

Kernregion in die Peripherie übermittelt [48].

Die typischen Krankheitsbilder, deren Ursache eine NVK ist, sind die TN, der SH und

die GN. Ihnen ist eine hyperaktive Funktionsstörung gemeinsam.

Abb. 1: Modelle zur Pathophysiologie der NVK [87], [13, 39], [101], [48]

Peripher Zentral

„Ektope Exzitation“ & „Kindling-Modell“ „Ephapthische Transmission“

10

2.2. Therapie der NVK – MVD bei TN, SH, GN

Die kausale Therapie der NVK bei hyperaktiven Hirnnervenfunktionsstörungen wie TN,

SH und GN ist die mikrovaskuläre Dekompression nach JANNETTA [65, 67].

Über eine laterale suboccipitale Kraniotomie wird unter dem Mikroskop der pathologi-

sche Gefäß-Nerven-Kontakt in der hinteren Schädelgrube identifiziert und durch Ein-

bringen einer Teflonwatte zwischen Gefäß und Hirnstamm behoben. Die statistischen

Risiken des Eingriffes, z.B. Blutungen, Infektionen, Halbseitenlähmungen und

Hörminderungen sind in erfahrenen Zentren sehr gering (≤ 1%). Die Erfahrung des

Chirurgen und die präzise Darstellung der individuellen anatomischen Verhältnisse

minimieren das jeweilige operative Risiko. Im Vergleich zu den anderen läsionellen

Ansätzen hat die MVD – abhängig vom Erfolg der Chirurgie – den Vorteil, dass die

Risiken für neurologische Ausfälle als Folge des Eingriffs sehr gering sind [6, 51, 73].

In kleinen Serien haben JANNETTA et al. sowie GEIGER und NARAGHI et al. Patien-

ten mit HTN und einer NVK operiert. Sie konnten zeigen, dass die Eingriffe sicher

durchgeführt werden können. Es gelang, bei bis zu 80 % der Patienten eine Reduktion

bis Normalisierung des Blutdrucks zu erreichen. Als mögliche Operationsrisiken wur-

den passagere Stimmbandparesen und Schluckstörungen beobachtet, die sich voll-

ständig zurückgebildet haben [46, 70, 94, 131].

Als symptomatisch-konservativ und symptomlindernd bei TN haben sich einige

pharmakologische Wirkstoffe wie z.B. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Topi-

ramat, Gabapentin, Lamotrigin oder Clonazepam erwiesen [81]. Zu den symptomati-

schen invasiven Methoden werden die perkutane Thermokoagulation des Ganglion

Gasseri, die Neurochemolyse mit Glyzerininjektion im Bereich der Trigeminuszisterne,

die Stimulation des Gangion Gasseri, die periphere Blockade mittels Lokalanästhetika

und die Ganglion-stellatum-Blockade mittels Lokalanästhetika gezählt [80, 100, 132].

Bei SH wird durch die lokale Infiltration von Botulinus-Toxin in die hyperaktive Muskula-

tur eine passagere Paralyse ausgelöst, wodurch die Kontraktionen unterbunden wer-

den [119, 125]. Diese Therapien sind lediglich symptomatisch und mit Nebenwirkungen

assoziiert. Sie haben zudem eine beschränkte Wirkdauer.

11

2.3. Arterielle Hypertonie

2.3.1. Pathophysiologie

Physiologisch kann der Blutdruck vereinfacht als ein Produkt aus Herzzeitvolumen und

peripherem Gefäßwiderstand definiert werden. Durch die Erhöhung eines der Faktoren

entsteht Hypertonie.

Abb. 2: Pathomechanismus des arteriellen Blutdruckes [85].

Abb. 2 zeigt eine vereinfachte Darstellung der Komponenten der Blutdruckregulation

und deren wechselseitiger Bindung. Zu erkennen ist, dass eine Veränderung einer der

Komponenten zu einer Gegenregulation der anderen führt. Diese Gegenregulation zu

vermeiden, ist ein wesentlicher Aspekt bei der Therapie der Hypertonie [85].

2.3.2. Definition

Die aktuellen Richtlinien (vgl. Tab. 1) der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie

(ESH = European Society of Hypertension) und der Europäischen Gesellschaft für

Kardiologie (ESC = European Society of Cardiology) [85] definieren eine arterielle

Hypertonie mit systolischen Werten über 140 mm Hg und/oder diastolischen Werten

über 90 mm Hg. Fallen systolischer und diastolischer Blutdruck in verschiedene

Kategorien, ist der höhere Wert maßgebend [85].

12

Kategorie Systolisch (in mmHg)

Diastolisch (in mmHg)

Optimal < 120 und < 80

Normal 120-129 und/oder 80-84

Hoch normal 130-139 und/oder 85-89

Grad 1 Hypertonie (leicht) 140-159 und/oder 90-99

Grad 2 Hypertonie (mittelschwer) 160-179 und/oder 100-109

Grad 3 Hypertonie (schwer) ≥ 180 und/oder ≥ 110

Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 und < 90

Tab. 1: Klassifikation des Blutdrucks (ESH/ESC 2013) [85]. Blutdruckwerte für Perso-

nen > 18 Jahre ohne akute Erkrankung und ohne antihypertensive Therapie

Hypertonie ist eine Erkrankung, die einen großen Teil der Bevölkerung insbesondere in

den westlichen Industrieländern mit einer dortigen Prävalenz von ca. 30-45 % betrifft

[85]. Es zeigen sich auch bemerkenswerte Unterschiede in den Blutdruckmittelwerten

der verschiedenen europäischen Länder [85]. Nur 10 % der Betroffenen haben eine

sekundäre Hypertonie mit einer definitiven Ursache [12]. Im Vergleich dazu lässt sich

bei der essentiellen ≈ primären Hypertonie, die über 90 % der Erkrankten betrifft, nur

eine symptomatische Therapie angehen. Die Ursachen der primären Hypertonie sind

unbekannt. Zu den Ursachen der sekundären Hypertonie zählen renoparenchymatöse

und renovaskuläre Erkrankungen, endokrine Erkrankungen wie Cushing- und Conn-

Syndrom, Phäochromozytom und Akromegalie, Aortenisthmusstenose, Östrogene in

Form von oralen Kontrazeptiva und die genetischen Formen [62].

Epidemiologische Daten zeigen einen Anstieg des Blutdrucks im Alter auf. Die systoli-

schen Werte steigen stetig an, die diastolischen Werte erreichen bei Männern im Alter

von 60 Jahren und bei Frauen im Alter von 70 Jahren ihren Höhepunkt und fallen an-

schließend wieder.

Hypertonie wird als kardiovaskuläre Risikoerkrankung im Zusammenhang mit Adiposi-

tas, Diabetes mellitus (DM), Arteriosklerose, der peripheren arteriellen Verschluss-

krankheit, der koronaren Herzkrankheit (KHK) sowie Hyperlipid- und Cholesterinämie

als Metabolisches Syndrom eingeordnet [52].

13

2.3.3. Therapie

Das Hauptziel der Behandlung der Hypertonie ist durch die Senkung des Blutdrucks

eine langfristige Reduktion des kardiovaskulären Risikos zu erreichen. Darüber hinaus

sollen die weiteren therapeutisch beeinflussbaren Risikofaktoren identifiziert und in die

Behandlung mit einbezogen werden.

Die essentielle Hypertonie wird häufig mit Adipositas, Insulinresistenz und Fettstoff-

wechselstörung als Teilerkrankung im Metabolischen Syndrom angetroffen. Die Patien-

ten weisen oft viele Faktoren auf, die das kardiovaskuläre Risiko erhöhen. Anhand des

Gesamtbildes der Erkrankungen und Symptome muss die Therapie des Bluthoch-

drucks angepasst werden [55, 130].

Die Patienten, die an Hypertonie leiden, sind durch das Auftreten von kardiovaskulären

Erkrankungen bedroht, deren Ausmaß bei leichter Hypertonie stärker durch Risiko-

faktoren und Begleiterkrankungen als durch die Höhe des Blutdrucks bestimmt wird.

Die Indikation zur medikamentösen Blutdrucksenkung orientiert sich daher nicht an

absoluten Blutdruckwerten, sondern am gesamten Risikoprofil.

Bei der Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos werden – neben den Blut-

druckwerten – folgende Risikofaktoren betrachtet: das männliche Geschlecht, das Alter

bei Männern über 55 Jahre und bei Frauen über 65 Jahre, Nikotinabusus, Dyslipidämie

(Gesamtcholesterin >190 mg/dl und/oder LDL >115 mg/dl und/oder HDL: bei Männern

<40 mg/dl, Frauen <46 mg/dl und/oder Triglyceride >150 mg/dl), eine positive Familien-

anamnese (kardiovaskuläre Erkrankung <55 Jahre bei Männern, <65 Jahre bei

Frauen), Nüchtern-Blutzuckerwerte von 102-125 mg/dl, Fettleibigkeit (BMI ≥30 kg/m²),

Bauchfettleibigkeit (Bauchumfang Männer ≥102 cm, Frauen ≥88 cm) und die Erhöhung

des hochsensitiven C-reaktiven-Proteins (CRP) (≥2 mg/dl).

Weitere Faktoren zur Beurteilung des kardiovaskulären Gesamtrisikos sind die asymp-

tomatischen Endorganschäden. Zu diesen gehören die elektrokardiographische

Linksherzhypertrophie (EKG: Sokolow-Lyon-Index >3,5 mV), die echokardiographische

Linksherzhypertrophie (linksventrikulärer Masse-Index bei Männern >115 g/m² und bei

Frauen >95 g/m²), Arterienwandverdickung (Carotis: Intima ≥0,9 mm) oder Plaques,

carotis-femorale Pulswellengeschwindigkeit >10 m/s, Knöchel-Arm-Index <0,9, chroni-

sche Nierenerkrankung mit einer geschätzten Glomerulären Filtrationsrate (eGFR) 30-

60 ml/min/1.73m² und die Mikroalbuminurie (30-300 mg/24h).

Des Weiteren gehört zu den Risikofaktoren der DM, der mit Nüchtern-Blutzuckerwerten

von über 126 mg/dl und postprandial mit über 198 mg/dl oder mit HbA1c-Werten von

über 53 mmol/mol definiert ist. Zu den weiteren Risikofaktoren gehören die klinisch

manifesten kardiovaskulären oder renalen Erkrankungen, z.B. zerebrovaskuläre Er-

14

krankungen (ischämischer Schlaganfall, zerebrale Blutung, transitorische ischämische

Attacke [TIA]), KHK (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Bypass-OP, Herzinsuffizienz),

Nierenerkrankung (eGFR <30ml/min/1.73m², Proteinurie >300 mg/24h), periphere

Gefäßerkrankungen und die fortgeschrittene Retinopathie (Hämorrhagie, Exsudate,

Papillenödem).

Tab. 2: Risikostratifizierung bei Hypertonie [85] Legende: EOS = Endorganschäden, CNE = Chronische Nierenerkrankung/Niereninsuffizienz, DM = Diabetes mellitus, KVE = Kardiovaskuläre Erkrankungen, RF = Risikofaktoren, SBP = systolischer Blutdruck, DBP = diastolischer Blutdruck

Unter Berücksichtigung von Blutdruck, Risikofaktoren und Erkrankungen lässt sich das

kardiovaskuläre Risiko (10-Jahres-Risiko bezüglich kardiovaskulärem Tod, nichttödli-

chem Schlaganfall und Myokardinfarkt) abschätzen (vgl. Tab. 2). Ein schwach erhöhtes

Risiko ist definiert mit einer Wahrscheinlichkeit von unter 15 %, ein mäßig erhöhtes

Risiko zwischen 15 und 20 %, ein hohes Risiko zwischen 20 und 30 % und ein sehr

hohes Risiko über 30 % [9].

Eine Verminderung des Blutdrucks führt bei Patienten, die z.B. einen Schlaganfall

erlitten haben, mit einer KHK diagnostiziert wurden, an einer peripheren arteriellen Ver-

schlusskrankheit (pAVK) oder an DM leiden, zur Senkung der kardiovaskulären Komp-

likationen. Therapieziel sind systolische und diastolische Werte unter 140/90 mmHg

unter Ruhebedingungen. Diese Werte wurden in der HOT-Studie ermittelt [114], die zur

Hoch normal

SBP 130-139 oder

DBP 85-89

Grad 1 HT SBP 140-159

oder DBP 90-99

Grad 2 HT SBP 160-179

oder DBP 100-109

Grad 3 HT SBP ≥180 oder

DBP ≥110

Keine anderen RF Leicht erhöhtes Risiko

Mäßig erhöhtes Risiko

Stark erhöhtes Risiko

1-2 RF Leicht erhöhtes Risiko

Mäßig erhöhtes Risiko

Mäßig bis stark erhöhtes Risiko

Stark erhöhtes Risiko

≥ 3 RF Leicht bis mäßig erhöhtes Risiko

Mäßig bis stark erhöhtes Risiko

Stark erhöhtes Risiko

Stark erhöhtes Risiko

EOS, CNE St. III oder DM Mäßig bis stark erhöhtes Risiko

Stark erhöhtes Risiko

Stark erhöhtes Risiko

Stark bis sehr stark erhöhtes

Risiko

Symptomatische KVE, CNE St. IV oder DM mit EOS/RF

Sehr stark erhöhtes Risiko

Sehr stark erhöhtes Risiko

Sehr stark erhöhtes Risiko

Sehr stark erhöhtes Risiko

Andere RF, asymptomatische EOS oder Erkrankungen

Blutdruck in mmHg

15

Ermittlung des optimalen Blutdrucks zur größtmöglichen Senkung des kardiovaskulä-

ren Risikos durchgeführt wurde. Der maximale Nutzen der Blutdrucksenkung lag bei

139/83 mmHg, eine Senkung des Blutdrucks unter 120/70 mmHg brachte keinen

weiteren Nutzen, aber auch keinen Schaden [114]. Wie in Abb. 2 ersichtlich, entsteht

der Blutdruck durch die Erhöhung mindestens einer Komponente (Herzzeitvolumen

oder peripherer Gefäßwiderstand). Die Gegenregulation des Körpers, die nach einer

Gabe eines antihypertensiven Medikamentes kompensatorisch erfolgt, sollte vermie-

den werden [62].

2.3.3.1. Wirkmechanismen der Antihypertensiva

Es existieren viele Angriffsziele für Antihypertensiva (vgl. Abb. 3). Der erwünschte Ef-

fekt dieser Medikamente wird in der Regel in einem Zeitraum von zwei bis vier Wochen

erwartet. Anhand der Begleiterkrankungen sowie des Allgemeinzustands des Patienten

wird ein entsprechendes Schema bzw. Medikament ausgewählt, mit dem Ziel, den

Blutdruck in einem Bereich zu stabilisieren, ohne eine für den Patienten spürbare

Antriebsarmut, z.B. durch eine rasche Blutdrucksenkung, zu verursachen.

Abb. 3: Ansatz- und Angriffspunkte der medikamentösen Antihypertensiva [63].

16

Es gibt drei verschiedene Therapiestrategien, die angesetzt werden können: die Stu-

fentherapie, die Kombinationstherapie und die sequentielle Monotherapie. In der Stu-

fentherapie wird mit einem Medikament begonnen und bei unzureichendem Effekt die

Dosis erhöht oder ein weiteres Medikament hinzugeführt. Im Gegensatz dazu beginnt

die Kombinationstherapie primär mit zwei niedrigdosierten Medikamenten (Diuretikum

und ACE-Hemmer oder AG-II-Antagonist oder Diuretikum und Betablocker oder Diure-

tikum und Calciumantagonist). Die Erfolgsquoten einer Zweierkombination sind mit ca.

90 % sehr hoch. Wird kein Erfolg erreicht, so kann auch eine Dreifachkombination em-

pfohlen werden (Diuretikum + ACE-Hemmer/AG-II-Antagonist + Calciumantagonist).

Die sequentielle Monotherapie folgt dem Schema, ein Medikament durch ein anderes

zu ersetzen, bis der erwünschte Erfolg in der Behandlung erreicht ist. Es ist nach-

gewiesen, dass hierbei der erwünschte Senkungseffekt nur bei einer begrenzten An-

zahl von Hypertoniepatienten erreicht wird [85].

2.3.3.2. Auswahl und Beurteilung der Antihypertensiva

Die Auswahl der Antihypertensiva (vgl. Tab. 3) wird durch den prognostischen Effekt

sowie die Begleiterkrankungen jedes Patienten getroffen. Durch die Beurteilung der

Antihypertensiva, je nachdem welches therapeutische Ziel angestrebt wird, lässt sich

das Präparat einfacher auswählen.

Begleiterkrankung Diuretika Betablocker ACE-Hemmer AG-II-

Antagonisten Calcium-

antagonisten

Herzinsuffizienz + + + +

Z.n. Myokardinfarkt + +

Hohes koronares Risiko

+ + + +

Diabetes mellitus + + + + +

Chronische Nierenerkrankung

+ +

Insultprävention + +

Tab. 3: Auswahl der Antihypertensiva bei Begleiterkrankungen [5, 53, 55, 87].

Betablocker wirken kardioprotektiv. Studien [4, 28, 29, 55, 114] haben erwiesen, dass

Betablocker eine gesicherte Sterblichkeitssenkung aufweisen und das kardiovaskuläre

Risiko senken, wobei langwirkende Präparate den kurzwirkenden zu bevorzugen sind.

Diuretika sind mit Blick auf die Senkung des kardiovaskulären Risikos den Beta-

blockern gleichzustellen. Auch bei diesen Präparaten eine Sterblichkeitssenkung er-

17

wiesen, wobei eine Kombination aus kaliumsparenden Diuretika und solchen, die einen

Kaliumverlust verursachen (Thiaziddiuretikum), zu empfehlen ist. Werden Betablocker

und Diuretikum hinsichtlich der Verhinderung einer KHK verglichen, sind beide Präpa-

rate gleichgestellt. Hat sich ein Herzinfarkt ergeben, so ist der Betablocker zu bevor-

zugen.

Ein weiteres Antihypertensivum sind die Calciumantagonisten. Diese Präparate lassen

sich nicht verallgemeinern. Ihre Wirkung muss differenziert betrachten werden. Vertre-

ter mit langsamer und langer Wirkung sind zu bevorzugen. Den Empfehlungen folgend

(vgl. Tab. 3), sind Diltiazem und Nifedipin bei Patienten mit Hypertonie und KHK

einzusetzen. Bei Patienten, die an einer Hypertonie und Herzinsuffizienz leiden,

können die Präparate Amlodipin oder Felodipin zusammen mit ACE-Hemmern,

Diuretika und Betablockern eingesetzt werden, falls der gewünschte antihypertensive

Effekt nicht erreicht wird. An sich sind Calciumantagonisten bei Herzinsuffizienz nicht

indiziert.

ACE-Hemmer gehören wie Betablocker und Diuretika zu der Gruppe der Antihyperten-

siva, die auch eine kardioprotektive Wirkung haben. Sie blockieren die Angiotensin-II-

induzierte Myokard- und Gefäßhypertrophie bei Patienten mit hypertensiver Herzkrank-

heit. Angiotensin II ist ein Wachstumsfaktor für Fibroblasten und Myozyten. Des

Weiteren verhindern sie das Remodeling nach stattgefundenem Myokardinfarkt. Bei

der antihypertensiven Therapie sind sie die Mittel der Wahl, falls eine begleitende

Herzinsuffizienz oder eine Nierenerkrankung besteht, da sie kardioprotektiv und

nephroprotektiv wirken.

Die Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten sind den ACE-Hemmern gleichzustellen. An-

hand der Nebenwirkungen, die auftreten können, wird individuell bei jedem Patienten

entschieden, welches Präparat am geeignetsten ist.

Antisympathotonika (z.B. Alpha-1-Blocker) senken das Herzzeitvolumen und den peri-

pheren Gefäßwiderstand, indem sie die Synthese, Speicherung und Freisetzung von

Noradrenalin hemmen und folgend den Sympathikotonus vermindern. Sie haben viele

Nebenwirkungen, die ihre Verwendung in der antihypertensiven Monotherapie be-

schränken. Sie werden hauptsächlich in Kombinationstherapien eingesetzt. Bei Patien-

ten mit Verdacht auf eine NVK wird der Blutdruck teilweise gesenkt, da sie auch zentral

wirken [4, 28, 29, 112, 114].

2.3.3.3. Merksätze der arteriellen Hypertonie – JNC 8 (2013)

Die Merksätze der arteriellen Hypertonie sind ein guter Leitfaden, an dem sich jeder

Arzt orientieren kann, um eine Therapieentscheidung einfacher treffen zu können. Ins-

18

gesamt werden in diesen Merksätzen die Pathophysiologie die Ursachen, die verschie-

denen Medikamente und deren Kombination sowie die anzustrebenden Ziele in der

Behandlung der Hypertonie und deren Therapie dargestellt. Einige wesentliche Punkte

für unsere Studie werden nachfolgend aufgeführt:

Bei Personen ≥60 Jahren sollte eine Blutdrucksenkung ab einem systolischen

Blutdruck von ≥150 mmHg oder diastolischen Blutdruck ≥90 mmHg begonnen

werden mit dem Zielwert von <150 mmHg systolisch und <90 mmHg.

Wird bei Patienten mit Hypertonie ≥60 Jahren ein niedriger systolischer Zielwert

(z.B. <140 mmHg) ohne Gesundheitseinschränkungen für den Patienten erreicht,

so sollte die medikamentöse Therapie nicht neu angepasst werden.

Systolische Blutdruckwerte ≥140 mmHg und diastolische Blutdruckwerte

≥90 mmHg gelten bei Personen zwischen 18 und 60 Jahren als hyperton. Ziel der

Therapie sollte es sein, den Blutdruck auf systolische Werte < 140 mmHg und dia-

stolische Werte < 90mmHg zu senken.

Das Hauptziel der antihypertensiven Therapie ist die Senkung des Blutdruckes bis

zum erwünschten therapeutischen Blutdruckzielwert. Wird dieser Zielwert nicht

erreicht, so sollte die Dosis des Medikaments erhöht oder ein zweites Medikament

hinzugefügt werden. Der behandelnde Arzt sollte diese Therapie fortführen, bis die

gewünschten Zielwerte erreicht werden. Werden die Zielwerte auch mit zwei Medi-

kamenten nicht erreicht, so sollte ein drittes Medikament hinzugefügt werden. ACE-

Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten nicht gemeinsam ver-

wendet werden. Werden auch mit einer Dreifachkombination die erwünschten Blut-

druckwerte nicht erreicht, so sollte die Meinung eines Facharztes für Hypertonie

eingeholt werden [62].

2.4. Arterielle Hypertonie und NVK

Aufmerksam wurden JANNETTA et al. auf einen möglichen Zusammenhang von NVK

und HTN durch einen tragischen Fall, bei dem eine Patientin mit GN postoperativ eine

hypertensive Krise entwickelte und verstarb. Die mobilisierte Schlinge wurde intraope-

rativ auf Höhe der VLM verschoben. In der darauffolgenden Studie führten JANNETTA

et al. an 53 hypertensiven Patienten mit TN oder SH zusätzlich zur Dekompression des

betroffenen Hirnnerven eine MVD an der Austrittszone des N.IX. und N.X. durch. Sie

berichteten über eine Stabilisierung der Blutdruckwerte von 32 Patienten im Norm-

bereich und eine Verbesserung der Werte bei 6 Patienten [70].

19

Abb. 4: Schematische Darstellung der Gefäße am Hirnstamm

1992 verifizierten NARAGHI et al. diese Hypothese anatomisch bei Autopsien. Dabei

wurden drei unterschiedliche Kompressionstypen (vgl. Abb. 5) festgestellt [96]:

NVK Typ I: Kompression der linken VLM durch die PICA

NVK Typ II: Kompression der linken VLM durch die A. basilaris oder A. vertebralis

NVK Typ III: Kompression der linken VLM durch die PICA und die A. vertebralis

Abb. 5: Kompressionstypen nach NARAGHI et al. [8, 39, 96]

Die Ursache des erhöhten Auffindens des pathologischen Kontaktes an der linken VLM

ist noch nicht geklärt [49, 66, 70]. Wahrscheinlich liegt es an der asymmetrischen Auf-

Typ I Typ II Typ III

20

teilung der Funktion des N.X. Linksseitig innerviert der N.X. das kardiopulmonale und

rechtsseitig das gastrointestinale System [121].

JANNETTA et al. zeigten tierexperimentell den Zusammenhang zwischen einer pulsati-

len Kompression der VLM und HTN. Im Ballon-Ballon-Modell konnte bei Primaten

(Pavianen) durch pulsatile Kompression an der VLM links (vgl. Abb. 6) eine arterielle

Hypertonie induziert und erhalten werden [71]. Ein kleiner Ballon, positioniert an der

VLM, verbunden mit einem weiteren, positioniert an der thorakalen Aorta, führte zu

einer pulsatilen Kompression der VLM. Dieser Tierversuch führte zu einem

chronischen und nicht akuten Blutdruckanstieg bei den Pavianen, solange das System

die Pulsation übertrug. Nach Beendigung der Pulsation normalisierte sich der Blutdruck

wieder.

Bereits 1873 beschrieb DITTMAR die Bedeutung der Medulla oblongata für die Erhal-

tung des Blutdruckes [34]. CHUSHING beobachtete, dass der systemische arterielle

Blutdruck bei erhöhtem intrakraniellem Druck, insbesondere bei Kompression des Hirn-

stammes, ansteigt. Dies ist bekannt als „Cushing-Response“ [27]. Nach einer Vagoto-

mie erhöhte sich der periphere Widerstand, was bei Kompression des Hirnstammes

durch einen Ballon zu einer Kontraktion der autonomen Gefäßmuskulatur führte. Die

durch Cocain-Applikation verursachte Paralyse des Hirnstammes hatte die Auslö-

schung dieser Reaktion zur Folge. CHUSHING vermutete, dass ein Stimulus des sym-

pathischen Nervensystems die Ursache für den erhöhten peripheren Widerstand sei.

DOBA und REISS beobachteten eine akute fulminante Blutdruckerhöhung, die in eine

labile Hypertension umschlug, nachdem sie Läsionen in den Nucleus tractus solitarius

(NTC) zugefügt hatten [35]. Immunhistochemisch wurden Katecholamine im zentralen

Nervensystem – insbesondere im Hirnstamm – nachgewiesen (vgl. Systematik,

Tab. 4). Im Bereich der rostralen VLM sind adrenalinhaltige Neurone (C1) dicht an der

Oberfläche [20, 31, 105] und noradrenerge Neurone in der caudalen Region (A1) lo-

kalisiert. C1-Neurone üben nach chemischer oder elektrischer Stimulation einen toni-

Abb. 6: Komprimierter (Schraffierung) Bereich an der

VLM bei essentieller Hypertonie (Punkte: Austrittsstel-

len der Hirnnerven) (Naraghi et al. 1992) [8, 39, 96]

21

schen Effekt [14, 15, 13] und A1-Neurone einen depressorischen Effekt auf den Blut-

druck aus. Läsionen an den A1-Neuronen haben einen erhöhten Blutdruck zur Folge.

Verbindungen der C1-Neurone zu den Neuronen des Sympathikus der intermedio-

lateralen Bahn in den thorakalen Strängen sowie doppelt gerichtete Bahnen der C1-

Neurone zum NTC und zu den periventrikulären Kernen wurden mit der Methode

Meerrettichperoxidase untersucht [5, 8, 20, 104]. Die Reaktionen können über einen

efferenten Reflexbogen vermittelt werden, die das sympathische Nervensystem ein-

schließt [23, 24, 106]. Wie in Abb. 7 schematisch dargestellt, kann eine NVK der Wur-

zeleintrittszone des N.IX. und N.X. die afferenten Bahnen des NTC und die efferenten

Bahnen der oberflächigen C1-Neurone der VLM zum sympathischen Grenzstrang im

thorakalen Rückenmark beeinflussen [5, 103, 105].

Transmitter Name Enzym Nucleus Nuclei med.

Noradrenalin A DBH A1 – A7 A1, A2

Dopamin A TH A8 – A15

Serotonin (5HT) B TRY-H B1-B9 B1, B3

Adrenalin C PNMT C1-C3 C1,C2,C3

Histamin *** HIS DC/AADC *** detektierbar

Tab. 4: Monoaminhaltige Zellen im zentralen Nervensystem [5, 8, 14, 15, 13, 20, 31,

104, 105]. Legende: TRY-H = Tryptophanhydroxylase; PNMT = Phenylethanolamine-

N-Methyltransferase; DBH = Dopamin β-Hydroxylase; TH = Tyrosinhydroxylase

Abb. 7: Hypothetischer Pathomechanismus der essentiellen Hypertonie (NARAGHI et

al. 1992) [96]

22

2.5. Vorarbeiten bei NVK und arterieller Hypertonie

In den 1970er Jahren berichteten JANNETTA et al. über 51 von 53 hypertensiven Pa-

tienten, die aufgrund eines SH oder einer TN durch eine retromastoide Kraniotomie

mikrovaskulär dekomprimiert wurden [70]. Intraoperativ wurde eine diskrete NVK an

der VLM links auf Höhe der Wurzeleintrittszone des N.IX. und N.X. festgestellt. Die

MVD an der VLM führte dazu, dass sich bei 32 von 42 Patienten der Blutdruck normali-

sierte und bei 4 Patienten stabilisierte [70]. Die Frage war nun, was der Grund für den

Blutdruckabfall bzw. die Blutdruckeinstellung war: die Therapie der primären Diagnose

oder die Dekompression an N.IX. und N.X.? In Tierexperimenten wurde anschließend

nachgewiesen, dass eine pulsatile Kompression auf Höhe der VLM einen Blutdruck-

anstieg erzeugt [71, 92, 106].

Es folgten zwei weitere Studien, welche die von JANNETTA et al. aufgeworfene Frage-

stellung unterstützen. In der von KLEINEBERG et al. 1992 publizierten retrospektiven

Studie wurde bei 107 Patienten mit essentieller Hypertonie in Angiographien nach-

gewiesen, dass bei 80 % der Betroffenen eine Arterie die Wurzeleintrittszone von N.IX.

und N.X. kreuzt. Im Vergleich dazu konnte bei der normotensiven Kontrollgruppe nur

zu 35 % eine Kompression nachgewiesen werden [75]. Die zweite Studie, die die

Fragestellung von JANNETTA et al. unterstützte, war jene von NARAGHI et al. 1992,

die in einer Post-mortem-Studie bewiesen, dass alle 24 Patienten mit essentieller

Hypertonie eine NVK links hatten, und dass keiner der 10 Patienten mit renaler Hyper-

tonie sowie keiner der 21 normotensiven Patienten eine NVK hatte [96].

In drei weiteren Studien, die die Fragestellung von JANNETTA et al. unterstützen und

die nachfolgend aufgeführt werden, wurde die Technik der MRT verwendet, um die

vaskulären Beziehungen zwischen Gefäßen und Nerven an der VLM in vivo darzu-

stellen [3, 92, 97].

NARAGHI et al. untersuchten 1994 die vaskuläre hirnstammnahe Anatomie an 24 Pa-

tienten mit essentieller Hypertonie, 14 Patienten mit renaler Hypertonie und 14 normo-

tensiven Personen in der Kontrollgruppe. Die Altersverteilung war innerhalb der Grup-

pen homogen. Auch die Dauer der Erkrankung war sowohl in der Gruppe der essen-

tiellen als auch in jener der renalen Hypertonie annähernd gleich. In der Gruppe der

neurovaskulären Hypertonie wurde keine weitere vaskuläre Ursache, die eine Hyper-

tonie auslösen könnte, untersucht. 20 Patienten der Gruppe mit essentieller Hypertonie

(= 83 %), 2 Patienten der Gruppe mit renaler Hypertonie (= 4 %) und eine der

normotensiven Personen (= 7 %) hatten eine NVK an der linken VLM, während dies an

der rechten Seite bei jeweils 17 %, 29 % und 14 % der Fall war [97].

In der zweiten Studie untersuchten AKIMURA et al. 1995 32 hoch-selektive Patienten

mit essentieller Hypertonie, 6 Patienten mit sekundärer Hypertonie und 18 normotensi-

23

ve Kontrollpersonen. Der Blutdruck und das Altersspektrum der beiden Hypertonie-

gruppen waren ähnlich, während die Personen der Kontrollgruppe signifikant jünger

waren. Eine NVK an der linken VLM wurde bei 25 Patienten mit essentieller Hypertonie

(= 78 %), bei einer Person mit sekundärer Hypertonie (= 17 %) und bei 3 Personen aus

der Kontrollgruppe (17 %) nachgewiesen [3].

Die dritte Studie veröffentlichten MORIMOTO et al. 1997. Darin wurde eine NVK an der

linken VLM bei 74 % der Patienten mit einer essentiellen Hypertonie, bei 11 % der Pa-

tienten mit einer sekundären Hypertonie und bei 13 % der Personen aus der Kontroll-

gruppe nachgewiesen [92].

2.5.1. Arbeiten ohne statistische Signifikanz bei NVK und Hypertonie

Es wurden auch Studien publiziert, in denen keine statistische Signifikanz bezüglich

des Auftretens einer NVK an der linken VLM bei Patienten mit einer essentiellen

Hypertonie nachgewiesen wurde [26, 61, 122, 128, 133]. Diese Studien werden

nachfolgend betrachtet.

ZIZKA et al. verglichen die Prävalenz einer NVK einer beliebigen Lokalisation an der

rostralen Medulla sowie einer expliziten NVK an der VLM links anhand von MRT-Daten

bei 43 hypertensiven Patienten und 45 normotensiven Personen, deren Alter, Ge-

schlecht und BMI identisch waren. Bei 34 der 43 Patienten (= 79 %) konnte eine NVK

einer beliebigen Lokalisation und bei 14 der 43 (= 33 %) eine explizite NVK an der VLM

bei der Gruppe der Hypertoniker nachgewiesen werden. In der normotensiven Kontroll-

gruppe wiesen 35 der 45 (= 78 %) eine NVK einer beliebigen Lokalisation und 17 der

45 (38 %) eine explizite NVK an der VLM auf. ZIZKA et al. kamen zu dem Resultat, die

Ergebnisse dieser Studie würden nicht die Hypothese stützen, eine NVK könne die

Ursache einer essentiellen Hypertonie sein [133].

WATTERS et al. entwickelten eine Gradeinteilung, um die NVK bezüglich ihrer Lokali-

sation in MRT-Untersuchungen einteilen zu können. Grad I war ein Kontakt an der late-

ralen Medulla, Grad II war ein Kontakt und die Einmuldung der Wurzeleintrittszone, und

Grad III war eine Verdrängung des unteren Hirnstammes oder eine Rotation der

Wurzeleintrittszone. In dieser Studie wurden keine statistischen Differenzen zwischen

hypertensiven Patienten und der Kontrollgruppe gefunden. Des Weiteren konnte diese

Gradeinteilung basierend auf MR-Schnittbildern keine Endorganschäden beim Herzen

vorhersagen [128].

In der Studie von COLON et al. untersuchten 1998 4 verschiedene Betrachter (2 Ra-

diologen und 2 Neurochirurgen) MRT-Datensätze von 30 hypertensiven Patienten und

45 normotensiven Personen. Es zeigte sich eine Dominanz bezüglich der linken A.

24

vertebralis bei den hypertensiven Patienten. Jedoch konnte keine statistische Signifi-

kanz nachgewiesen werden. Die Autoren sind der Meinung, dass eine neurogene Hy-

pertension existiert. Es seien nur die bildgebenden Methoden und Mittel nicht aus-

reichend gewesen [26].

LEVY et al. berichteten 1998 über 12 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie, die

sie operativ mikrovaskulär dekomprimierten. Präoperative MRT-Untersuchungen zeig-

ten eine NVK an der VLM links bei 4 Patienten, bei 2 Patienten eine dolichoektatische

A. basilaris und bei einem Patienten eine ausgeprägte Dislokation der A. vertebrobasi-

laris. Bei 5 Patienten wurde in den MRT-Untersuchungen keine relevante NVK nach-

gewiesen. Intraoperativ wurde bei jedem Patienten eine ausgeprägte NVK gefunden.

Eine Korrelation zwischen den präoperativen MRT-Untersuchungen und den intra-

operativen Befunden konnte nicht festgestellt werden. Die Autoren kamen zu dem

Schluss, dass die MRT-Untersuchungen zu diesem Zeitpunkt nicht präzise genug für

eine solche Darstellung gewesen seien [78].

THUERL et al. untersuchten insgesamt bei 88 Patienten die T2-TSE-Daten und MR-

TOF-Daten, wobei 33 eine essentielle Hypertonie und 30 eine renoparenchymatöse

Hypertonie aufwiesen und 25 Personen normotensiv waren. Insgesamt war bei 48,5 %

der Gruppe der essentiellen Hypertonie, bei 26,7 % der Gruppe der renoparenchy-

matösen Hypertonie und bei 48 % der Kontrollgruppe eine NVK an der linken VLM

nachweisbar. Im Vergleich dazu zeigten 24,2 % der Gruppe der essentiellen Hyper-

tonie, 13,3 % der Gruppe der renoparenchymatösen Hypertonie und 40 % der Kontroll-

gruppe eine NVK an der rechten VLM auf. THUERL et al. kamen zu dem Schluss, dass

eine neurogen induzierte Hypertonie existiere, und dass eine MVD eine mögliche

Therapieoption sei. Nur könne durch die solitäre Bildgebung mittels MRT nicht die Ent-

scheidung für einen operativen Eingriff getroffen werden [122].

Ähnliche Ergebnisse wie THUERL et al. publizierten JOHNSON et al. 2000 in einer

retrospektiven Studie bei 38 Hypertonikern und 124 normotensiven Personen über die

Ergebnisse der MRT-Datenanalyse bezüglich einer NVK. Sie kamen zu dem Ergebnis,

dass eine NVK häufig auftrete, und dass hochauflösende MRT-Datensätze nicht für

das Screening der neurogenen essentiellen Hypertonie geeignet seien [72].

HOHENBLEICHER et al. benutzten in ihrer Studie 2001 MR-CISS-Datensätze zur ge-

naueren Beurteilung der neuroanatomischen Strukturen und kamen zu dem Ergebnis,

dass eine NVK an der linken VLM sowohl bei den normotensiven als auch bei den

hypertensiven Personen mit ungefähr gleicher Prävalenz auftrete [61].

In der Studie von SÄGELITZ et al. wurden im Jahr 2002 die MRT-Datensätze (axiale

Bilder einer „Thin-Slice-Turbo-Inversion-Recovery“-Sequenz) und MR-TOF von 25

Hypertonikern, 30 normotensiven Personen und 10 Personen mit renaler Hypertonie

25

bezüglich des Auftretens einer NVK bei Patienten mit essentieller Hypertonie miteinan-

der verglichen. Die Ergebnisse stützen nicht die Hypothese, dass eine NVK Ursache

einer essentiellen Hypertonie sein könne und die bildgebende Diagnostik im MRT kein

Indikator für einen operativen Eingriff sei [108].

2.5.2. Arbeiten mit statistischer Signifikanz bei NVK und Hypertonie

Studien [77, 83, 111], bei denen eine statistische Signifikanz bezüglich des Auftretens

einer NVK an der VLM bei Patienten mit Hypertonie nachgewiesen wurde, werden im

Folgenden betrachtet.

SENDESKI et al. untersuchten 2006 die muskuläre sympathische nervale Aktivität

(MSNA = Muscle Sympathetic Nerve Activity) bei 25 Patienten mit Hypertonie und ver-

glichen diese mit den MRT-Befunden bezüglich des Auftretens einer NVK. Die MSNA

in Ruhe war signifikant erhöht bei den Patienten mit einer NVK im Vergleich zu jenen,

die keine NVK oder nur einen diskreten Kontakt aufwiesen. Jedoch waren der Blut-

druck, die MSNA und die Herzfrequenz unter Provokation bei allen drei Gruppen gleich

[111].

In der Studie von MAKINO et al. aus dem Jahre 1999 wurden 25 Patienten mit Hyper-

tonie untersucht. Als Erstes wurden die MRT-Datensätze bezüglich einer NVK aus-

gewertet. Bei 56 % wurde eine NVK nachgewiesen. Anschließend wurden die zwei

Gruppen (mit und ohne NVK) klinisch untersucht. Es stellte sich heraus, dass der 24-h-

diastolische Blutdruck bei Patienten mit einer NVK insgesamt höher war als bei den

Patienten ohne Kompression.

LEGRADY et al. stellten in einer Studie 2009 bei 43 von 50 Patienten mittels MRT eine

NVK an der linken VLM dar, wobei 18 Patienten davon operiert wurden. Zur postopera-

tiven Nachsorge erschienen 9 Patienten. LEGRADY et al. kamen zu dem Resultat,

dass bei Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie die MVD eine mögliche Therapie

zur permanenten Blutdrucksenkung sei und die Patienten besser auf die blutdruck-

senkende Medikation ansprächen [77].

2.5.3. Arbeiten mit Schwerpunkt Bildgebung und -verarbeitung bei NVK

Insgesamt wurden in den Jahren 1995 bis 2001 unterschiedliche Sequenzen der MR-

Bildgebung bezüglich der Darstellung einer NVK untersucht [7, 10, 22, 36, 60, 82, 126,

128], wobei sich herausgestellt hat, dass die MR-CISS-Sequenz am geeignetsten für

diese Darstellung ist [84, 89, 123].

26

Es wurden auch Studien veröffentlicht, bei denen die 3D-Darstellungen der MRT-

Datensätze bezüglich des Auftretens einer NVK ausgewertet wurden [2, 16, 53, 56, 98,

124]. Diese werden nachfolgend betrachtet.

BOECHER-SCHWARZ et al. veröffentlichten 1998 in ihrer Studie beispielhafte 3D-

Darstellungen von MRT-Datensätzen bei nur 6 von 27 Patienten, die aufgrund einer TN

untersucht wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass die 3D-Darstellungen hilfreich

seien, jedoch keine Informationen bezüglich der Art der Gefäße oder deren Verlauf

erfasst werden könne [16].

AKIMOTO et al. untersuchten bei 24 Patienten mit SH die präoperativen MRT-Befunde

mit den intraoperativen Ergebnissen, wobei sie zur genauen Darstellung 3D-CISS-

Datensätze und 3D-FISP-Datensätze (Fast Imaging With Steady State Precession)

generierten. Die Gefäße und Nerven in dem 3D-CISS-Datensatz konnten nicht von-

einander differenziert werden. In dem 3D-FISP-Datensatz wurden die Gefäße und

deren Verlauf genau dargestellt, wobei die Nerven und deren Verlauf im Vergleich zum

3D-CISS-Datensatz nicht scharf abzugrenzen waren [2].

HASTREITER et al. publizierten 1999 eine Methode zur Darstellung klinischer Gefäß-

missbildungen im Spinalkanal unter Verwendung von MR-CISS-Datensätzen [53]. Die-

se Methode enthält alle Grundlagen für weitere Ergebnisse im Jahr 2001, die in einer

Arbeit über 3D-Darstellungen von Gefäß-Nerven-Zusammenhängen veröffentlicht wur-

den [124]. Basierend auf den zwei vorherigen Arbeiten stellten HASTREITER et al.

2002 eine Methode vor, 3D-Darstellungen von MRT-Datensätzen zu generieren, um

die genauen anatomischen Verhältnisse der NVK am Hirnstamm darzustellen [56]. Die

Ergebnisse wurden mit intraoperativen Befunden verglichen. Eine weitere Verbesse-

rung dieser Methode wurde in einer Arbeit von HASTREITER et al. im Jahr 2004 vor-

gestellt [55]. Der MR-TOF-Datensatz wurde in den MR-CISS-Datensatz integriert, um

eine ergänzende Information bezüglich der Gefäße im MR-CISS-Datensatz zu erhalten

[56].

2004 publizierten NARAGHI und HASTREITER eine Studie mit 55 Patienten, die eine

NVK aufwiesen. MRT-Datensätze wurden generiert, bearbeitet und daraus 3D-Visuali-

sierungen erstellt. Diese Ergebnisse wurden mit 41 intraoperativen Befunden vergli-

chen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass diese Methode ein erster Schritt für

einen präoperativen Ansatz bei Fällen mit schwierigen anatomischen Verhältnissen sei

und dem Chirurgen eine Möglichkeit geben würde, die nicht sichtbaren anatomischen

Regionen zu betrachten [98].

27

2.6. Bildgebung und Bildverarbeitung

1973 erzeugte LAUTERBUR die ersten MRT-Aufnahmen von zwei Behälter, die jeweils

mit normalem Wasser und mit Wasser, welches Deuterium-Atome enthielt, gefüllt

waren. Mitte der 1970er Jahre etablierte sich dieses Verfahren nach den ersten Berich-

ten von Sir MANSFIELD über Aufnahmen von Menschen [86]. Seit den 1980er Jahren

entwickelte sich die MRT ständig weiter. Es lässt sich nicht bestreiten, dass die Ent-

wicklung in dieser Hinsicht enorme Fortschritte macht. In der diagnostischen Radiolo-

gie ist die Forschung auf dem Gebiet der MRT einer der wichtigsten wissenschaftlichen

Schwerpunkte [37].

2.6.1. Bildgebung

Die MRT-Technik nutzt den Eigendrehimpuls der Atome mit ungeraden Nukleonen-

zahlen, wie zum Beispiel 1H, 13O, 19F, 23Na und 31P. Dieser Drehimpuls führt zu einem

magnetischen Dipolmoment, sodass die Atomkerne wie ein kleiner Stabmagnet wirken.

Ihre Drehbewegung gleicht der eines Kreisels um die eigene Achse, wobei die Dreh-

achsen der Atome ohne äußere Einwirkung zufällig im Raum orientiert sind, sodass

sich nach außen hin kein magnetischer Vektor bildet.

In der diagnostischen MRT ist das Wasserstoffatom von entscheidender Bedeutung,

da sein Vorkommen im menschlichen Körper hoch ist und die höchste Sensitivität der

MRT besitzt. Indem die Atome einem hohen statischen Magnetfeld ausgesetzt werden,

werden die Atome und deren Achsen entlang dem Hauptmagnetfeld parallel oder anti-

parallel ausgerichtet. Die Drehachsen rotieren um die Hauptmagnetfeldachse mit einer

Frequenz von 42,5 MHz je Tesla Hauptmagnetfeldstärke. Die Anregung der Protonen

erfolgt mit einem elektromagnetischen Impuls, welcher über eine Frequenz verfügen

muss, die der Lamor-Frequenz (abhängig vom statischen Magnetfeld und dem gyro-

magnetischen Moment der Kerne) entsprechen muss [74]. Nach Abschluss der Ein-

strahlung des Impulses bewegt sich der Vektor in seine Ausgangslage zurück, wobei

diese Bewegung in Form eines Hochfrequenzsignals aufgenommen wird. Die Rück-

bildung der Anregung wird in zwei Formen registriert, wobei die erste Form die Rück-

kehr der Längsmagnetisierung entlang der Hauptmagnetfeldachse (T1-Relaxation) und

die zweite Form die Abnahme der Quermagnetisierung (T2-Relaxation) ist. Die Zeiten

T1 und T2 sind von Gewebe zu Gewebe unterschiedlich. Durch die daraus resultieren-

de unterschiedliche Signalintensität ist es möglich, im MRT verschiedene Gewebe-

strukturen zu unterscheiden. T1 ist definiert als die Zeit, in der 63 % der Längsmagneti-

sierung wieder aufgebaut wurden. T2 ist die Zeit, die die Abnahme des Gesamtmagne-

tisierungsvektors in der transversalen Richtung zum Hauptmagnetfeld beschreibt.

28

T1 ist abhängig von der Gewebestruktur, in welche die Protonen eingebunden sind,

weil diese die Zeit bestimmt, in der die Protonen die aufgenommene Energie an ihre

Umgebung abgeben können. T2 ist abhängig von der Inhomogenität des Haupt-

magnetfeldes und von der Beeinflussung der einzelnen Spins untereinander. Die Spins

bleiben länger in der Phase, je weniger sie sich gegenseitig stören. Deshalb ist Wasser

in T2 und Fett in T1 hyperintens.

Im klinischen Alltag werden für die Untersuchung einer bestimmten Region verschie-

dene Sequenzen benutzt. Eine Sequenz ist ein Programm-Set, in dem bestimmte

Radiofrequenz- und Gradient-Pulse eingeben sind, die während der Untersuchung

vielfach wiederholt werden.

Anhand der unterschiedlichen Magnetisierungsverteilungen, die abhängig von Struktur,

Funktion und Metabolismus der verschiedenen Gewebetypen im Körper sind, entste-

hen Bilder mit unterschiedlichen Grauwerten. Als erstes erfolgt die MR-Messung (vgl.

Abb. 8), wobei ein Datensatz, bestehend aus einem Stapel von Schnittbildern, entsteht.

Diese bestehen aus Voxeln, welche das kleinste Volumenelement sind und die diskre-

ten Messwerte an einer XYZ-Koordinate des Datensatzes beinhalten. Die 3D-Visuali-

sierung baut auf dem Voxelkonzept auf und nutzt dieses für die räumliche Darstellung

[74].

Es wird ein Datenwert pro Voxel (mit einem Grauwert = Intensität) in der DICOM-Datei

(Digital Imaging and Commuications in Medicine) erzeugt, welcher die Grundlage für

die 2D- und 3D-Darstellung ist. Abhängig von der Sequenzwahl werden die verschie-

denen Gewebetypen hyperintens (hell) oder hypointens (dunkel) wiedergegeben [74].

Für die Abbildung der hirnstammnahen Gefäße und Nerven eignet sich die CISS-

Sequenz, die eine stark T2-gewichtete Sequenz ist, welche eine hohe Auflösung sowie

einen hohen Kontrast zwischen Liquor und den feinen darin eingelagerten Strukturen

aufweist [33].

Die Gefäße werden mithilfe der TOF-Sequenz unter Verlust der Darstellung des um-

liegenden Gewebes abgebildet. Diese reagiert gegenüber Bewegungsartefakten und

besonders gegenüber physiologischen Bewegungen wie Pulsationen der Blutleiter und

des Gehirns sehr empfindlich. Durch dieses Verfahren werden die bewegten Spins des

Blutflusses gegenüber den stationären Strukturen des Gehirns dargestellt [57]. Das

Blut ist sowohl im T1-gewichteten, als auch im T2-gewichteten Bild signalintensiv und

dient als ideales intrinsisches Kontrastmittel. Des Weiteren kommt es zu einer Signal-

minimierung der perivaskulären Strukturen und einer Signaloptimierung innerhalb der

Blutleiter. Das Prinzip der MR-TOF basiert auf der Sättigung des umliegenden Gewe-

bes durch Anlegen des statischen Magnetfeldes und des HF-Impulses. In dieser Um-

29

gebung fließt ständig Blut, welches ungesättigt und somit signalreich gegenüber dem

signalarmen gesättigten Gewebe ist. Vorteile einer solchen Angiographie gegenüber

den anderen diagnostischen Bildgebungsverfahren sind die Vermeidung der Invasivi-

tät, die Erzeugung der Schnittbilder ohne Röntgenstrahlen und die schnelle Erfassung

der Daten. Des Weiteren können die Daten je nach Bearbeitungsprogramm variabel re-

konstruiert werden. Nachteil der MR-TOF ist, dass sie eine statische Momentaufnahme

einer Gefäßregion ist und das Gefäßlumen zeigt [74].

Abb. 8: Schematische Darstellung der Bilderzeugung und Bildverarbeitung

Bei der Aufnahme wird der Patient mit einer bestimmten Sequenz im MRT gemessen.

Die erzeugten Daten werden im Rechner gespeichert, in welchem sie weiter bearbeitet

werden können. Erzeugt wird i. a. ein Stapel an Schichten, die zu einem Volumen

zusammengefasst werden können. Die Schichten bestehen aus Voxeln (die kleinste

Struktur an einer XYZ-Koordinate des Datensatzes), die in der 2D-Darstellung als Pixel

betrachtet werden. Ein Datensatz kann sowohl in 2D als auch in 3D visualisiert werden.

2.6.2. Bildverarbeitung

Zur Beurteilung der genauen anatomischen Verhältnisse, um eine NVK an der VLM

nachzuweisen, ist die 3D-Darstellung ein guter präoperativer Ansatz [98]. Die MR-

CISS-Sequenz bietet Bilder mit hoher Signalintensität für den Liquor Cerebrospinalis

und niedriger Signalintensität für die Nerven und Gefäße. Diese Sequenz wird verwen-

det, um die Nerven und Gefäße, die im Liquor Cerebrospinalis enthalten und um den

Hirnstamm lokalisiert sind, genau und scharf abzugrenzen. Dennoch sind die Nerven,

die Gefäße, der Hirnstamm und das umliegende Gewebe in den MR-CISS-Daten in

30

demselben Bereich von niedrigen Signalintensitätswerten, sodass ein konventioneller

Ansatz der direkten Volumenvisualisierung unmöglich zu aussagefähigen Darstellun-

gen führen kann. Ziel ist es, die Strukturen durch einfaches Zuordnen von Farb- und

Opazitätswerten zu differenzieren. Die alternative Vorgehensweise, die Nerven- und

Gefäßstrukturen explizit zu segmentieren, wäre sehr zeitaufwendig und aufgrund der

geringen Größe der Strukturen anfällig für Fehler [98].

Nach der Bildgebung erfolgt die Bildverarbeitung medizinischer Bilddaten. Diese erfolgt

in vier aufeinanderfolgenden Schritten: 1.) Segmentierung, 2.) Registrierung, 3.)

Fusion, 4.) Visualisierung der Datensätze [52, 53].

Abb. 9: Die Schritte für die Verarbeitung medizinischer Bilddaten nach HASTREITER

et al. [53]

Segmentierung

Die Segmentierung ermöglicht die Differenzierung relevanter von nicht relevanten

Regionen. Sie lässt sich nach dem Grad der Interaktionen in eine automatische, semi-

automatische und manuelle Ausführung unterteilen.

Es existieren vier Hauptgruppen von Segmentierungsverfahren:

Punktbasierte Verfahren (jeder Voxel separat betrachtet): Hierfür wird manuell

entweder jeder Voxel oder mittels Auswahl eines Schwellenwertes mehrere Voxel

mit Werten über dem bestimmten Schwellenwert selektiert.

Regionenbasierte Verfahren (Suche nach regionalen Zusammenhängen von Vo-

xeln mittels semiautomatischer Vorgehensweise): Dafür wird ein Startpunkt inner-

halb einer Zielstruktur gewählt, und anschließend werden alle Voxel, die die Krite-

rien erfüllen, selektiert. Die Kriterien hierfür sind ein Voxelwert über dem Schwel-

Bildgebung

Segmentierung

Registrierung

Fusion

Visualisierung

31

lenwert und dass die Voxel direkt benachbart sind. Ein Beispiel hierfür ist Volumen-

Wachstum (engl. Volume Growing).

Konturbasierte Verfahren (Suche nach Kanten oder Übergängen von Strukturen

entweder über semiautomatische oder automatische Vorgehensweise): Bei der

semiautomatischen Vorgehensweise wird ein Startpunkt auf der Kante gewählt,

und anschließend wird die Kante grob mit der Maus verfolgt; die Software passt die

Kontur automatisch an. Ein Beispiel hierfür sind intelligente Scheren. Bei der auto-

matischen Vorgehensweise werden die Konturen und Kanten automatisch gesucht.

Beispiele hierfür sind aktive Konturen oder Level Sets.

Modellbasierte Verfahren (Anpassung eines statistischen Modells durch automati-

sche Vorgehensweise an einer Struktur im Datensatz, die segmentiert werden soll):

Hierbei erfolgt die Erstellung eines Modells aus vielen Beispieldaten und anschlie-

ßend die vollautomatische Berechnung der Parameter, sodass das Modell an die

Zielstruktur angepasst wird. Beispiele hierfür sind Point Distribution Model und

Atlas-Matching [52].

Abb. 10: Explizite und implizite Segmentierung

Bei der expliziten Segmentierung erfolgt eine klare Entscheidung, zu welcher Struktur

ein Voxel gehört, d.h. es erfolgt eine Aufteilung und Zuordung der Voxel zu den ver-

schiedenen Objekten. Aufbauend auf die explizite Segmentierung erfolgt anschließend

die implizite Segmentierung, in der die feinen Strukturen hervorgehoben und die Opazi-

täts- und Farbwerte angepasst werden [53].

Registrierung

Die Registrierung ermöglicht die Transformation zweier Datensätze aufeinander, so-

dass korrespondierende Strukturen möglichst punktgenau aufeinander abgebildet

werden können [53, 114]. Während die Datensätze generiert werden, kann es aufgrund

IMPLIZITE SEGMENTIERUNG

Visuelle Abgrenzung mit Hilfe der Opazitätszuweisung

EXPLIZITE SEGMENTIERUNG

Aufteilung und Zuordnung der Voxel zu Objekten

32

von Verschiebungen im Millimeterbereich zu Abweichungen der zwei Datensätze von-

einander kommen.

Bei der Registrierung (siehe Abb. 11) wird ein Datensatz als Referenzsatz verwendet

und der zweite Datensatz als bewegter Datensatz an dem Referenzdatensatz aus-

gerichtet [53]. Wie in Abb. 11 ersichtlich, erfolgt nach der Registrierung und Reforma-

tierung die Fusion, in der versucht wird, die Datenwerte der Datensätze in eine Eins-

zu-eins-Korrespondenz zu bringen [54].

Abb. 11: Das Prinzip der Registrierung und Fusion

33

Ausgehend von zwei unterschiedlichen Originaldatensätzen als Eingabevolumina er-

mittelt die Registrierung eine Transformation, sodass korrespondierende Strukturen

aufeinander abgebildet werden. Im Rahmen der Reformatierung findet eine Interpola-

tion des bewegten Datensatzes an den Gitterpositionen des Referenzdatensatzes statt.

Anschließend werden in der Fusion die Werte der Voxel an korrespondierenden Posi-

tionen zu einem Datenwert verbunden.

Visualisierung

Im Schritt der Visualisierung erfolgt die eigentliche Abgrenzung der Strukturen, indem

direkte Volumenvisualisierung angewandt wird, die durch 3D-Texture-Mapping hard-

wareseitig beschleunigt wird. Ein Bestandteil der direkten Volumenvisualisierung ist die

implizite Segmentierung (vgl. Abb. 10). Der praktische Einsatz der impliziten Segmen-

tierung beruht auf der Verwendung von Transferfunktionen. Dabei wird jeder Messwert

(Graustufenwert) auf einen Farb- und einen Opazitätswert abgebildet.

2.7. Fragestellung

Die vorgestellte Untersuchung ist eine Zusammenarbeit der Neurochirurgischen Klinik,

der Abteilung der Neuroradiologie und der Medizinischen Klinik IV der Friedrich-

Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Das Kollektiv besteht aus einer Gruppe von

47 Patienten, wovon 45 Datensätze bearbeitet und ausgewertet werden konnten. Bei

44 Patienten lag ein vollständiger Datensatz vor. Die Patienten leiden unter einer thera-

pierefraktären Hypertonie. Hierbei wurde die Häufigkeit der Relevanz einer NVK an der

VLM bei der essentiellen Hypertonie anhand von 3D-Darstellungen von MRT-Daten-

sätzen (MRT-CISS und MRT-TOF) und der klinischen Daten der Patienten untersucht.

Die generierten Datensätze wurden entsprechend dem Ansatz von HASTREITER et al.

[53, 56] bearbeitet und ausgewertet. Die Auswertung bezüglich des Nachweises einer

NVK erfolgte an den bearbeiteten 3D-Darstellungen. Dabei wurden die Möglichkeiten

hochauflösender Bildgebung mit der Bildverarbeitung von Bilddaten kombiniert sowie

bezüglich der Artefakte, der Darstellungssicherheit aus klinischer Sicht, der Schnellig-

keit der Verarbeitung und der Reproduzierbarkeit der Erstellung verglichen und über-

prüft. Zudem wurde erprobt, ob die Bildverarbeitung von Personal ohne medizinische

Fachkenntnisse bedient werden kann.

Anschließend wurden im klinischen Teil der Arbeit die Patienten in Gruppen unterteilt

und statistische Analysen zwischen den klinischen Parametern der Patienten aus den

Untersuchungen, wie z.B. Echokardiogramm, Cardio-CT, Herz-MRT, 24-h-

Blutdruckmessung, Hypertoniedauer, Medikamentenregime, Gewicht und BMI,

34

durchgeführt. Die Unterteilung der Gruppen erfolgte anhand des in der

Schnittbildgebung und deren 3D-Verarbeitung ermöglichten Nachweises bzw. Fehlens

einer NVK.

3. MATERIAL UND METHODEN

3.1. Patientenkollektiv

Bei den selektierten 44 hypertensiven Patienten wurden über Jahre prospektiv klini-

sche Parameter in der Medizin IV der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürn-

berg gesammelt. Folgende Daten der Patienten wurden hinsichtlich deren Grund-

erkrankung (HTN) erfasst: Alter, Geschlecht, Größe, BMI, Medikamentenregime, EKG,

alltäglich gemessener Blutdruck (RR) und täglich gemessene Herzfrequenz (HF), Blut-

druck nach 3 Minuten Stehen, Alkoholkonsum, sportliche Aktivität, Rauchen, Anamne-

se bezüglich familiärer Hypertonie, Laborwerte (Blutbild), Werte aus dem 24-Stunden-

Sammelurin, Echokardiogramm, Herz-MRT, Intima- und Mediadicke, Sonographie der

Nieren, Cardio-CT, Pulswellenanalyse und Pulswellengeschwindigkeit sowie das Auf-

treten einer NVK.

Die Blutdruckwerte wurden alle unter Medikation gemessen. Alle Patienten wurden mit

einer therapieresistenten Hypertonie diagnostiziert, die mindestens mit einer Dreifach-

medikation behandelt wurde. Im Durchschnitt hatten die Patienten ein Alter von 58,66

Jahren (von 32 bis 70 Jahre, Median 61 Jahre).

Bei allen 44 selektierten Patienten – es waren 36 Männer und 8 Frauen – erfolgten

MRT-Aufnahmen mit einer MR-CISS- und MR-TOF-Sequenz.

Patienten-

zahl

Alter BMI in m/kg² 24-h RR in

mm Hg

HF

Männer 36 59,33 29,45 146,42/89,11 67,1

Frauen 8 55,63 28,84 144,5/87,63 75,63

Gesamt 44 57,48 29,145 146,07/88,84 68,66

Tab. 5: Das Patientenkollektiv mit durchschnittlichen klinischen Werten. Legende: BMI = Body-Mass-Index; 24-h RR = gemittelter systolischer und diastolischer 24-Stunden-Blutdruck; HF = Herzfrequenz aus der 24-h-Blutdruckmessung

3.2. Bildgebung

In dieser Arbeit wurde zur diagnostischen Darstellung die stark T2-gewichtete CISS-

Sequenz verwendet [33]. Die Darstellung in dieser Sequenz richtet sich vor allem auf

35

die kleinen und feinen Strukturen (Hirnnerven, Gefäße, Hirnstamm, Medulla oblonga-

ta), die in dieser Region zu finden sind. Des Weiteren wurde in dieser Arbeit eine TOF-

Sequenz verwendet. Diese bildet die arteriellen Gefäße unter Verlust der Darstellung

anderer Strukturen ab. Sie ist eine Gefäßdarstellung ohne die Notwendigkeit der intra-

venösen Kontrastmittelapplikation. Somit entfallen die Risiken der Kontrastmittelinjek-

tion in dieser Untersuchung.

Alle Datensätze wurden mit einem Siemens MR Magnetom Trio TIM 3 Tesla (Tab. 6) in

der Abteilung für Neuroradiologie des Klinikums der Friedrich-Alexander-Universität in

Erlangen gemessen. Im Vergleich zu den Systemen mit 1,5 Tesla bietet ein Datensatz,

der mit 3 Tesla erzeugt wurde, in der Schnittbilddarstellung eine präzisere Darstellung

kleiner Strukturen [41].

Parameter 3D-CISS 3D-TOF

Acquisition time (min:sec) 8:26 15:51

Voxel size (mm³) 0.4 0.4

No. of slabs 1 1

Sections per slab 144 144

Distance factor (%) 20 50

FOV read (mm) 200 200

FOV phase (%) 100 100

Section thickness (mm) 0.4 0.4

Base resolution 512 512

Phase resolution (%) 100 100

Section resolution (%) 50 50

TR (ms) 7.48 21

TE (ms) 3.23 3.77

No. of averages 1 1

Flip angle (°) 45 18

Bandwidth (Hz/px) 250 212

No. of averages 1 1

No. of measurements 1 1

SNR 1 1

Phase oversampling (mm³) 0 0

Section oversampling (%) 22.2 22.2

Phase partial Fourier 7/8 off

Section partial Fourier 7/8 off

Tab. 6: Sequenzparameter für die 3D-CISS- und 3D-TOF-Datensätze bei 3 Tesla

36

3.3. Bildverarbeitung

Die in dieser Arbeit angewandten Methoden zur Beurteilung der Datensätze sind Be-

standteile der Software „MedAlyVis“. Diese Software wurde am Lehrstuhl für Grafische

Datenverarbeitung und am Neurozentrum der Neurochirurgischen Klinik der Universität

Erlangen-Nürnberg entwickelt [56].

Die MR-CISS und MR-TOF-Datensätze wurden nach den Beiträgen von NARAGHI et

al. [98] und HASTREITER et al. [53, 56, 57] durch definierte Prozesse der Segmentie-

rung vorbereitet. Im nächsten Schritt der Bearbeitung wurden beide Datensätze ent-

sprechend der bei DODENHÖFT angewandten Vorgehensweise registriert und fusio-

niert [53, 55, 114]. Mithilfe der direkten Volumenvisualisierung wurden die genauen

neurovaskulären Strukturen und deren Verhältnisse zueinander dargestellt. In den fol-

genden Abschnitten werden die Schritte detailliert erläutert.

Die Bezeichnungen der Datensätze für diese Arbeit (vgl. Tab. 7) sind folgende: der

Originaldatensatz MR-CISS wird segmentiert. Dabei entsteht ein weiterer Datensatz

MR-CISS-MASK, der für jeden Voxel abhängig von der Segmentierung eine Kodierung

enthält. Damit wird jeder Voxel einem bestimmten Objekt (Gefäß, Nerven, Hirnstamm)

zugeordnet. Die 3D-Visualisierung des segmentierten Datensatzes wird 3D-VIS-CISS

genannt. Wird der Schritt der Fusion durchgeführt, d.h. der segmentierte MR-CISS und

der MR-TOF-Datensatz miteinander verbunden und anschließend visualisiert, so wird

dieser Datensatz 3D-VIS-FUS genannt.

MR-CISS CISS-Datensatz

MR-TOF TOF-Datensatz

MR-CISS-MASK Maske des Datensatzes MR-CISS (entsteht durch Segmentierung)

MR-TOF-MASK Maske des Datensatzes MR-TOF (entsteht durch Segmentierung)

MR-FUS Fusionierter Datensatz (von MR-CISS und MR-TOF) nach der Registrierung

MR-FUS-MASK Segmentierte Maske des MR-FUS-Datensatzes

3D-VIS-CISS 3D-Visualisierung des segmentierten Datensatzes MR-CISS

3D-VIS-FUS 3D-Visualisierung des segmentierten Datensatzes MR-FUS

Tab. 7: Bezeichnungen in dieser Arbeit verwendeter Datensätze

37

3.3.1. Segmentierung

Im ersten Schritt, der semiautomatischen expliziten Segmentierung, wird ein Volumen

erstellt, das den Liquor Cerebrospinalis und die darin enthaltenen Nerven und Gefäße

enthält (Subvolumen 1). Anschließend wird der Bereich, der den Hirnstamm enthält

(Subvolumen 3), vom umliegenden Gewebe (Subvolumen 0) abgegrenzt. Im Subvolu-

men 1 sind die Nerven und Gefäße (Subvolumen 2) enthalten. Die Segmentierung der

Volumina erfolgt nach der entsprechenden arithmetischen Hierarchie (vgl. Tab. 8) [98].

Subvolumen 0 Umliegende Gewebe

Subvolumen 1 Liquor Cerebrospinalis, Nerven und Gefäße

Subvolumen 2 Nerven und Gefäße

Subvolumen 3 Hirnstamm

Tab. 8: Subvolumina der Segmentierung [98]

Das Subvolumen 1 wird semiautomatisch segmentiert. Hierzu wählt der Benutzer den

Bereich, der segmentiert werden soll, indem dieser in eine Bounding Box eingeschlos-

sen wird. Diese kann sowohl in der Länge und Breite als auch in der Höhe angepasst

werden. In diesem Bereich kann mittels eines Startpunktes (Seed) der lokale Intensi-

tätswert (Schwellenwert) des Liquor cerebrospinalis gemessen werden. Anschließend

wird ein Intensitätsbereich ausgewählt, und von diesem Anfangspunkt erfolgt die auto-

matische Segmentierung.

Alle Punkte, die sowohl örtlich als auch hinsichtlich ihrer Intensität in dem zugewiese-

nen Bereich liegen, werden durch Volumenwachstum markiert [98]. Das Ergebnis der

Segmentierung ist eine Maske, die auf dem MR-CISS-Datensatz basiert und den

gesamten Liquorraum (Subvolumen 1) mit den darin enthaltenen Strukturen, wie der

PICA, der AICA und A. vertebralis beidseits, der A. basilaris sowie N.V., N.VII., N.VIII.,

N.IX., N.X. und Nervus accessorius (N.XI.), einschließt.

Dieselben Schritte der Segmentierung werden auch für den in der Registrierung erstell-

ten fusionierten Datensatz (MR-FUS) verwendet.

Besteht eine Unterbrechung des Volumenwachstums, etwa durch Strukturen, deren

Intensitätswerte nicht in dem ausgewählten Bereich liegen (z.B. ein Gefäß- oder

Nervenverlauf), so müssen vom Benutzer eine neue Position (Seed) und ein neuer

Schwellenwert gewählt werden, um die Segmentierung von Neuem zu starten. Wird

der Schwellenwert zu niedrig gewählt, so muss engmaschig eine neue Position (Seed)

sowie der Schwellenwert neu gewählt werden. Wird er zu hoch gewählt, so werden

38

auch Strukturen segmentiert, die nicht erwünscht sind (insbesondere Pulsationsarte-

fakte).

Die entstandene Region beinhaltet den gesamten Liquorraum mit den darin enthalte-

nen Nerven und Gefäßen.

Subvolumen 2 beinhaltet die Gefäße und Nerven im Liquor Cerebrospinalis, welche

ähnliche Intensitätswerte aufweisen. Somit ist ein zweiter Schritt von expliziter Seg-

mentierung notwendig, um diese voneinander zu differenzieren. Hierfür werden die

Strukturen manuell markiert, da sie zu klein sind, um sie einem Homogenitätskriterium

zuordnen zu können [98].

Subvolumen 3 besteht ausschließlich aus dem Hirnstamm. Dieser wird manuell groß-

flächig ohne Auswahl einer Bounding Box schichtweise segmentiert. Durch die ver-

gebene Hierarchie kann er großflächig segmentiert werden, ohne auf umliegende

Strukturen des Hirnstamms achten zu müssen, da sich die Subvolumina 2 und 1 in

einer höheren Hierarchieskala befinden und durch die Segmentierung des Subvolu-

mens 3 nicht beeinflusst werden können.

Abb. 12: 2D-Darstellung des MR-CISS-Datensatzes (koronar, sagittal und transversal)

im Programm „MedAlyVis“ mit der Taskleiste an der linken Seite

39

Der Prozess der expliziten und impliziten Segmentierung für jeden Patienten nimmt

aufgrund der erforderlichen manuellen und semiautomatischen Vorgehensweise ca. 30

Minuten in Anspruch. Je größer die Erfahrung des Benutzers ist, desto geringer ist der

Zeitaufwand für jeden Patienten.

Abb. 12 zeigt, wie der MR-CISS-Datensatz in der Software „MedAlyVis“ zu Beginn der

Verarbeitung dargestellt wird. Zur genauen örtlichen Bestimmung werden die Daten-

sätze in allen Ebenen (koronar, transversal und sagittal) abgebildet.

Abb. 13: 2D-Darstellung des MR-CISS-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“ mit der

segmentierten Maske. Der Hirnstamm wird in Cyan, der Liquor Cerebrospinalis mit den

darin enthaltenen Gefäßen grün, und die Nerven werden in Magenta dargestellt.

40

Mit dem Volumenwachstumsverfahren wurden auch die Masken der MR-TOF-Daten-

sätze segmentiert. Zur Segmentierung der MR-TOF-Datensätze ist nur die Markierung

der Gefäße notwendig, da dies die wesentliche Information dieser Daten ist. Dafür wird

eine entsprechende Ausdehnung der Bounding Box gewählt, um die Gefäße einzu-

schließen. Anschließend wird der Anfangspunkt (Seed) intraluminal gewählt, und der

Schwellenwert wird bestimmt. Alle Punkte, die höhere Werte als der gewählte Schwel-

lenwert aufweisen, werden markiert. Dadurch werden die Gefäße von den restlichen

Strukturen separiert. In Abb. 14 wird der MR-TOF-Datensatz im Programm „MedAly-

Vis“ dargestellt. Bis auf die Gefäße lassen sich die Strukturen wie Hirnstamm und

Nerven nur erahnen. Abb. 15 zeigt die segmentierten Gefäße und die Bounding Box.

Abb. 14: 2D-Darstellung des MR-TOF-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“

41

Abb. 15: Die Segmentierung des MR-TOF-Datensatzes mithilfe der Bounding Box

In Abb. 15 wird die Segmentierung des MR-TOF-Datensatzes (grün gekennzeichnete

Gefäße) gezeigt. Nur der Bereich innerhalb der Bounding Box und in dem ausgewähl-

ten Intensitätsbereich wird segmentiert.

3.3.2. Registrierung

Bei der Registrierung wird der MR-CISS-Datensatz als Referenzdatensatz gewählt. In

dessen Koordinatensystem wird der MR-TOF-Datensatz transformiert. Dafür werden in

beiden Datensätzen anatomisch identische Koordinatenpunkte ausgewählt. Hierfür ist

der entscheidende Faktor die richtige Auswahl der Punkte der beiden Datensätze im

3D-Koordinatensystem, um deckungsgleiche Datensätze zu erhalten. Die Auswahl der

Punkte muss in einigen Fällen wiederholt werden, bis die gewünschte Ausrichtung

erreicht ist (Abb. 16).

Bei der Punktwahl stellt sich die Schwierigkeit, dass die ausgewählte anatomische

Struktur in den drei Ebenen (koronar, transversal und sagittal) nicht immer einen Punkt

darstellt. Strukturen, die in allen drei Ebenen einen Punkt darstellen, eignen sich

jedoch am besten, um diese in beiden Datensätzen auszuwählen. Ein Beispiel dafür ist

die Hinterwand des IV. Ventrikels. Da die Punktdarstellung in 3 Ebenen sehr selten zu

42

erzielen ist, werden als zweite Wahl solche Orte gesucht, die in zwei Ebenen einen

Punkt und in einer eine Linie darstellen, z.B. Muskelansätze. Die dritte Kategorie von

Strukturen sind jene, die in zwei Ebenen eine Linie und nur in einer einen Punkt abbil-

den. Hier ist es schwierig, die Markierung punktgenau in beiden Datensätzen zu

setzen. Je weniger die Punkte deckungsgleich sind, desto schlechter wird der MR-

TOF-Datensatz an dem MR-CISS-Datensatz ausgerichtet. Vor der Generierung des

neuen Datensatzes ist es notwendig, die Qualität der Transformation zu bewerten.

Dazu wird ein Punktfehler berechnet, der auf der Summe der quadratischen Abstände

der Punktpaare basiert. Ist der Fehler größer als eins, so werden neue Punkte aus-

gewählt, um eine bessere Korrespondenz für die automatische Registrierung zu erhal-

ten. Nach der Registrierung und Reformatierung (vgl. Abb. 11) entsteht eine exakte

Eins-zu-eins-Korrespondenz von Voxeln im MR-CISS und MR-TOF, sodass die

zusammengehörenden Voxelpaare fusioniert werden können.

Abb. 16: Transformierung des MR-TOF-Datensatzes in das Koordinatensystem des

CISS-Datensatzes

Die Abb. 16 zeigt, wie der MR-TOF-Datensatz (unten) als Ergebnis der Registrierung in

das Koordinatensystem des CISS-Datensatzes transformiert wird. Die roten Punkte

entsprechen den Strukturen in allen drei Ebenen.

43

3.3.3. Fusion

Aufgrund unterschiedlicher Mess-Sequenzen haben MR-CISS- und MR-TOF-Daten-

sätze unterschiedliche Intensitäten für gleiche Strukturen. Entsprechend weisen vasku-

läre Strukturen im CISS-Datensatz niedrige und im MR-TOF-Datensatz hohe Intensi-

tätswerte auf. Um die Gefäßdarstellungen der beiden Datensätze zu verbinden, müs-

sen die Intensitäten vergleichbar sein. Dazu müssen die hohen Intensitäten der Gefäße

des MR-TOF-Datensatzes zu niedrigen Werten des CISS-Datensatzes konvertiert

werden (= Inversion) [55].

Durch die Fusion werden neben den Intensitätsvolumina auch die Maskenvolumina

(MR-CISS-MASK, MR-TOF-MASK) der Segmentierung verbunden. Bezüglich der

Intensitätsvolumina werden nur die durch die Segmentierung maskierten Voxel des

MR-TOF-Volumens herangezogen, um nach der Inversion die entsprechenden Voxel

des MR-CISS-Volumens zu ersetzen.

Die in der MR-CISS teilweise marginal abgrenzbaren Gefäße werden durch die besse-

re Gefäßdarstellung der MR-TOF im Schritt der Fusion vervollständigt und ergänzt.

3.3.4. Visualisierung

Die direkte Volumenvisualisierung ist der finale Schritt zur 3D-Darstellung der Daten-

sätze [53]. Hierzu werden für jedes der vier segmentierten Subvolumina Transferfunk-

tionen mit individuellen Einstellungen für Farbe (Rot, Grün, Blau) und Opazität verwen-

det. In den Editoren der Transferfunktionen waren Intensitätshistogramme eingeblen-

det, die der besseren Orientierung bei der Einstellung dienten. Die Visualisierung er-

folgte für jedes Subvolumen anders.

Subvolumen 0: Wahl einer Transferfunktion so, dass eine vollständige Transpa-

renz der umliegenden Strukturen erreicht wurde. Es bestanden keine relevanten

Informationen in diesem Subvolumen.

Subvolumen 1: Der hyperintense Liquorraum konnte durch die Zuordnung niedri-

ger Opazität transparent dargestellt werden.

Subvolumen 2: Die hypointensen Signale der Nerven und Gefäße konnten im

Gegensatz zu dem hypointensen Liquor hervorgehoben werden.

Subvolumen 3: Wahl einer Transferfunktion mit maximalen Opazitätswerten, wel-

che zu einer opaken Darstellung des Hirnstamms führte.

Der Übergang zu den umgebenden Strukturen wurde mit einer stufenweisen Anpas-

sung der Opazität von Maximal- zu Minimalwerten erreicht. Die Strukturen wurden ent-

sprechend anatomischen Atlanten dargestellt: Nerven gelb, Gefäße rot, Hirnstamm

hellgrau (vgl. Abb. 17).

44

Abb. 17: 3D-Visualisierung der MR-CISS-Daten eines Patienten mit essentieller

Hypertonie

Rechtsseitig (schwarzer Pfeil) zeigt sich eine NVK an der Wurzeleintrittszone des N.X.

durch die A. vertebralis (Typ II nach NARAGHI) [13, 96]. Linksseitig (gestrichelter Pfeil)

Nachweis einer NVK an der Wurzeleintrittszone des N.X. durch die A. vertebralis (Typ

II nach NARAGHI) [14, 96].

45

3.3.5. Evaluierung der Visualisierungsergebnisse

Gegenstand der Untersuchung war im Rahmen dieser Arbeit die Frage, ob die Patien-

ten, die mit einer therapieresistenten Hypertonie diagnostiziert wurden, eine NVK auf

Höhe der VLM aufwiesen. Dazu wurden die Visualisierung von Bilddaten im Hinblick

auf besondere Merkmale ausgewertet.

Es wurden der Verlauf und die Darstellung der A. basilaris, der Aa. vertebrales, der

PICA und der AICA untersucht. Verglichen wurden auch die 3D-Visualisierungen der

MR-CISS-Maske (3D-VIS-CISS) und die MR-FUSION (3D-VIS-FUS).

Durch die 3D-Darstellung lassen sich die Lagebeziehungen dieser Strukturen besser

voneinander differenzieren, es entstehen jedoch auch Artefakte, welche zur Beurtei-

lung des Vorhandenseins einer NVK nicht erwünscht sind.

Folgende Artefakte wurden beobachtet: Pulsations- und Strömungsartefakte sowie

Flussartefakte. Ein weiterer kritischer Punkt ist die Abbildung der rand- und hirnstamm-

nahen Gefäße.

Pulsations- und Strömungsartefakte entstehen durch die physiologische Pulsation der

Gefäße. Indem die Pulsationswelle durch das Gefäß gleitet, bringt sie den umgeben-

den Liquor zum Schwingen. Diese kleinsten Schwingungswellen werden vom MRT er-

fasst und als Artefakte dargestellt. In der 3D-Visualisierung können diese Artefakte die

Gefäße teilweise oder auch ganz verdecken. Die Folgen davon sind eine verminderte

Aussagekraft hinsichtlich des Verlaufs und des Abgangs der Gefäße sowie hinsichtlich

deren räumlicher Zusammenhänge mit anderen Strukturen.

Die Darstellung der Gefäße in den Visualisierungen wurde entsprechend dem in Tab. 9

geschilderten Schema bewertet. Es handelt sich dabei um eine semiquantitative Analy-

se, die bereits in einer früheren Dissertation aus der Arbeitsgruppe zur Anwendung

kam

46

Tab. 9: Das Bewertungsschema zur Gefäßevaluierung [54]

Abb. 18: Schematische Darstellung der Aa. vertebrales

Gradpunkte Bedeutung

0 Gefäß nicht visualisiert (fehlende Darstellung des Gefäßes)

1 Gefäß schlecht, schemenhaft dargestellt (das Gefäß lässt sich erahnen, es können jedoch keine Aussagen bezüglich der anatomischen Gegebenheiten getroffen werden)

2 Gefäß als solches erkennbar (die Flussartefakte sind insbesondere im zentralen Lumenbereich zu erkennen, Randbereiche des Gefäßes werden abgebildet)

3 Abgang des Gefäßes dargestellt (dient zur Beurteilung und Bezeichnung des Gefäßes)

4 Entscheidende Gefäßbereiche dargestellt (hierbei handelt es sich vor allem um den Kompressionsbereich)

5 Gefäß komplett dargestellt

47

Abb. 19: Klassifizierungssystem

Hier: Beispiel für Aa. vertebrales; (siehe Abb. 18) eingeführt durch NARAGHI, erstmals

in der Dissertation von DOEDENHOEFT angewendet [54].

Gradpunkt 2 Gradpunkt 3

Gradpunkt 4 Gradpunkt 5

Gradpunkt 0 Gradpunkt 1

48

3.3.6. Angewandte statistische Verfahren (Tests)

Im Folgenden werden die statistischen Verfahren vorgestellt, die in dieser Studie

angewandt wurden.

Mithilfe des T-Tests kann ein Unterschied zwischen den empirisch gefundenen Mittel-

werten zweier Gruppen näher analysiert werden. Der T-Test setzt theoretisch normal-

verteilte Grundgesamtheiten voraus. Er liefert eine Entscheidungshilfe, ob ein gefun-

dener Mittelwertunterschied zufällig entstanden ist, oder ob es wirklich Unterschiede

zwischen den zwei untersuchten Gruppen gibt. Somit erlaubt dieses Verfahren eine

Beurteilung, ob sich zwei untersuchte Gruppen systematisch in ihren Mittelwerten

unterscheiden. Der Standardfehler des Mittelwertes liefert eine Aussage über die Güte

des geschätzten Parameters und beinhaltet die Streuung der Mittelwerte um den Ge-

samtmittelwert.

Der Chi-Quadrat-Test (χ²-Test) dient zur Analyse von Häufigkeiten. Im einfachsten

Fall untersucht dieser Test die Unabhängigkeit zweier Alternativmerkmale. Liegt die

Zellhäufigkeit unter 5, ist ein Chi-Quadrat-Test nicht anwendbar. Um statistisch inter-

pretierbare Ergebnisse liefern zu können, müsste das Signifikanzniveau α unter 0,05

liegen.

Des Weiteren wurde für die Auswertung der Ergebnisse der ANOVA-Test (einfaktoriel-

le Varianzanalyse) verwendet. Der T-Test als statistisches Verfahren kann die Mittel-

werte zweier Gruppen miteinander vergleichen und über den t-Wert prüfen, wie wahr-

scheinlich eine gefundene Mittelwertsdifferenz unter Annahme der Nullhypothese ist.

Zur Betrachtung von mehr als zwei Gruppen wird anstelle mehrerer T-Tests die Va-

rianzanalyse berechnet. Der ANOVA-Test setzt wie der T-Test normalverteilte Grund-

gesamtheiten mit gleichen Varianzen voraus.

Anschließend wurden der Kruskal-Wallis-Test als Alternative zum ANOVA- sowie der

Mann-Whitney-U-Test als Alternative zum T-Test gewählt. Der Grund hierfür ist, dass

die Fallzahl der zu untersuchenden Gruppen im sogenannten small-N-Bereich liegt,

und dass nicht von einer Normalverteilung der Daten gesprochen werden kann. Der U-

Test prüft ähnlich wie der T-Test für unabhängige Stichproben, ob die Unterschiede in

den zwei Gruppen bezüglich einer abhängigen Variable zufälligen oder systematischen

Einflüssen unterliegen. Der Kruskal-Wallis H-Test ist ein Verfahren für die statistische

Auswertung ordinalskalierter Daten von mehr als zwei unabhängigen Gruppen. Er

bietet eine Alternative für die einfaktorielle Varianzanalyse ohne Messwiederholung,

wenn deren mathematische Voraussetzungen nicht erfüllt sind.

49

Der Kolmogorov-Smirnov- und der Shapiro-Wilk-Test sind die beiden gebräuchlich-

sten Tests zur Überprüfung auf Normalverteilung. Mittelwert und Standardabweichung

der vorliegenden Daten einer Variable werden beim Kolmogorov-Smirnov-Test mit

einer Normalverteilung mit gleichem Mittelwert und Standardabweichung verglichen

und das Ergebnis in Form eines Signifikanzwertes ausgegeben. Auch der Shapiro-

Wilk-Test prüft die Normalverteilung. Neben dieser mathematischen Ausrichtung zeich-

net sich der Test vor allem durch seine Anwendung auf kleine Stichproben (weniger als

50 bis hin zu 3 Fällen) aus und ist dem Kolmogorov-Smirnov-Test bei Tests auf

Normalverteilung vorzuziehen [129].

Der Levene-Test der Varianzgleichheit ist ein Signifikanztest, der auf Gleichheit der

Varianzen von zwei oder mehr Gruppen prüft. Ein Konfidenzintervall ist der Unsicher-

heitsbereich für die Schätzung eines bestimmten, nicht bekannten Parameters. Ein

95%-Konfidenzintervall enthält den gesuchten Parameter mit einer Wahrscheinlichkeit

von 95 %. Aus dem Konfidenzintervall lassen sich Schlüsse bezüglich der statistischen

Signifikanz ziehen [11].

50

4. ERGEBNISSE

4.1. Ergebnisse der Bildgebung und -bearbeitung

Pro Patient lagen ein CISS- und ein TOF-Datensatz vor. Durch die Bearbeitung der

Daten von insgesamt 45 Patienten, wobei nur bei 44 ein TOF-Datensatz generiert

wurde, konnte geprüft und bewertet werden, ob die Software „MedAlyVis“ die für ihren

Einsatz definierten Anforderungen erfüllt. Die Anforderungen bestanden darin, die

Bearbeitung der Datensätze – insbesondere den zeitaufwendigsten Schritt in der Bild-

verarbeitung: die Segmentierung – so automatisch wie möglich durchzuführen. Zur

Bedienung der Software „MedAlyVis“ stellte sich heraus, dass insbesondere in den

Schritten der Segmentierung und Registrierung die medizinischen Fachkenntnisse für

die Erkennung der anatomischen Strukturen notwendig sind. Somit konnte diese Soft-

ware nicht von einem Personal bedient werden, welches diese Kenntnisse nicht

besitzt.

In dieser Arbeit wurden zwei fusionierte Datensätze erstellt und 3D-visualisiert. Der

eine wurde mit einer optimierten Maske ohne Pulsations- und Flussartefakte (3D-VIS-

FUS-opt) und der andere ohne Optimierung (3D-VIS-FUS) erstellt. Bewertet wurden

nur die fusionierten Datensätze ohne Optimierung (3D-VIS-FUS). Dadurch wurde

überprüft, wie weit die entstandenen Fluss- und Pulsationsartefakte minimiert bzw.

eliminiert werden konnten. Die fusionierten Datensätze mit manuell korrigierten

Masken (3D-VIS-FUS-opt) dienten als Goldstandard.

Die 2D-Schnittbilder wurden auch von erfahrenen Neuroradiologen der Universität

Erlangen-Nürnberg befundet. Nach den radiologischen Befunden konnte bei 27 der

insgesamt 44 Patienten keine NVK nachgewiesen werden (61 %). Bei einer Person

fehlte der Befund, und bei 6 Patienten konnte eine linksseitige (13 %), bei 5 Patienten

eine rechtsseitige (11 %), bei 2 Patienten eine fragliche linksseitige (4 %) sowie bei

einem Patienten eine beidseitige (2 %) NVK nachgewiesen werden.

4.1.1. Ergebnisse der Evaluierung

Die 3D-Visualisierungen wurden unter Anwendung des Bewertungsschemas in Tab. 9

verglichen. Anhand dieser Tabelle wurde die Qualität der Ergebnisse von 3D-VIS-CISS

mit jener von 3D-VIS-FUS verglichen und in Tab. 10 zusammenfassend aufgeführt. Die

Gefäßdarstellungen in 3D-VIS-CISS erreichten einen Mittelwert von 18,75 Punkten. Im

Vergleich dazu waren die Gefäße in 3D-VIS-FUS mit 26,20 Punkten signifikant besser

bewertet. Die Fusion ermöglichte eine bessere Darstellung der feinen Strukturen, wie

Nerven und Gefäße (N.X. und N.IX. sowie AICA und PICA), als auch der großen Gefä-

51

ße (A. basilaris, Aa. vertebrales). Zudem konnten die Pulsations- und Flussartefakte

minimiert werden. Das Gradpunktesystem von Tab. 9 wurde so gewählt, dass sowohl

die Darstellung als auch die Bereiche der Gefäße, die relevant sind, bewertet wurden

[54].

Die A. basilaris in 3D-VIS-CISS erzielte entsprechend dem Bewertungsschema von

Tab. 9 einen Durchschnitt von 3,68 Punkten. Im Vergleich dazu waren die Abbildungen

der A. basilaris in 3D-VIS-FUS mit 4,13 Punkten qualitativ besser. Insgesamt wurden

bei den fusionierten Datensätzen von 33 der 44 Patienten die A. basilaris mit 5 Punk-

ten bewertet.

Die Abbildungen der linken A. vertebralis waren mit 4,59 Punkten in 3D-VIS-FUS deut-

lich besser abgrenzbar als in 3D-VIS-CISS mit 2,68 Punkten. Nur bei drei Abbildungen

der 3D-VIS-FUS von den insgesamt 44 Datensätzen wurde die linke A. vertebralis

nicht mit der maximalen Punktzahl („5“) bewertet.

Bei der Bewertung der rechten A. vertebralis ist zu bemerken, dass die Qualität der

Abbildungen in 3D-VIS-FUS die höchste Punktzahl im Vergleich zu allen Abbildungen

erreicht hat. Mit einem Mittelwert von 4,90 wurde in den Datensätzen von 42 der insge-

samt 44 Patienten die rechte A. vertebralis optimal abgebildet. Im Vergleich dazu er-

reichten die Abbildungen der rechten A. vertebralis in 3D-VIS-CISS nur 2,73 Punkte.

Eines der Gefäße von großem Interesse in dieser Arbeit ist die PICA links. Die optima-

le Abbildung dieses Gefäßes ist wegen ihres häufigen pathologischen Verlaufs im Be-

reich der VLM von großer Bedeutung.

In 3D-VIS-FUS erhielten die Abbildungen der linken PICA einen Mittelwert von 3,11

Punkten, während sie in 3D-VIS-CISS einen Mittelwert von 1,75 Punkten erzielten. Im

Allgemeinen lässt sich sagen, dass die Gefäße mit zunehmender Größe besser abge-

bildet werden können. Besteht die anatomische Variante einer nicht vorhandenen

PICA, wird die notwendige Blutversorgung in diesem Fall von Gefäßen wie z.B. der

AICA aufrechterhalten.

Die rechte PICA erhielt in den Abbildungen der 3D-VIS-FUS einen Mittelwert von 3,45

Punkten insgesamt. Die Qualität der Abbildungen verbesserte sich damit um 1,19

Punkte gegenüber der 3D-VIS-CISS (2,26 Punkte).

Die anlagebedingte Normvariante einer fehlenden AICA wurde mit „0“ Punkten bewer-

tet. Zudem konnte die AICA wegen der kleinen Lumenweite in den 3D-Visualisierungen

nicht abgebildet und in den 2D-Schnittbildern ihr Verlauf nur teilweise erahnt werden.

Somit erreichten die Abbildungen der AICA in 3D-VIS-CISS einen Mittelwert von je-

weils 2,71 Punkten links und 2,86 rechts. In 3D-VIS-FUS erhielten die Gefäße Werte

von jeweils 3,00 und 2,88 Punkten. Die Qualität der Abbildungen wurde verbessert und

52

der Verlauf der Gefäße war sichtbar, jedoch wurden nicht bei jedem Patienten hohe

Punktewerte vergeben.

Anhand des T-Tests (vgl. Tab. 10 und Tab. 11) ist zu erkennen, dass eine statistische

Signifikanz (rot gekennzeichnet in Tab. 11) bezüglich der Darstellung der Aa. vertebra-

les und PICA beidseits in 3D-VIS-FUS gegenüber 3D-VIS-CISS vorliegt.

Ergebnisse der Evaluierung

Gruppe N Mittelwert Standard-

abweichung

Standardfehler

des Mittelwertes

A.basilaris

3D-VIS-CISS 45 3,6889 1,85647 0,27675

3D-VIS-FUS 44 4,1364 1,60799 0,24241

A.vertebralis links

3D-VIS-CISS 45 2,6889 1,89284 0,28217

3D-VIS-FUS 44 4,5909 1,26341 0,19047

A.vertebralis rechts

3D-VIS-CISS 45 2,7333 1,91169 0,28498

3D-VIS-FUS 44 4,9091 0,47339 0,07137

PICA links 3D-VIS-CISS 45 1,7556 2,14429 0,31965

3D-VIS-FUS 44 3,1136 2,39394 0,36090

PICA rechts 3D-VIS-CISS 45 2,2667 2,18881 0,32629

3D-VIS-FUS 44 3,4545 2,06245 0,31093

AICA links

3D-VIS-CISS 45 2,7111 2,21177 0,32971

3D-VIS-FUS 44 3,0000 2,28239 0,34408

AICA rechts

3D-VIS-CISS 45 2,8667 2,24216 0,33424

3D-VIS-FUS 44 2,8864 2,30486 0,34747

Summe

3D-VIS-CISS 45 18,7556 9,09584 1,35593

3D-VIS-FUS 44 26,2045 5,73678 0,86485

Tab. 10: Ergebnisse des T-Tests

Die Mittelwerte, Standardabweichungen und die Standardfehler des Mittelwerts der untersuchten Gefäße bei 45 (3D-VIS-CISS) und 44 (3D-VIS-FUS) Datensätzen. In der 3D-Visualisierung wurden Abbildungen der Gefäße vor der Fusion (3D-VIS-CISS) und nach der Fusion (3D-VIS-FUS) miteinander verglichen. Gefäße, die nicht vorhanden waren, haben die Punktezahl „0“ (Gefäß nicht visualisiert) erhalten.

53

Abb. 20: Die Mittelwerte aller Gefäßdarstellungen in den jeweiligen Datensätzen

(3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS)

Abb. 21: Beispiele zur Darstellung der anatomischen Variante einer nicht vorhandenen

AICA. (Nicht vorhandene AICA siehe Pfeil)

0 5 10 15 20 25 30

3D-VIS-CISS

3D-VIS-FUS

54

Test bei unabhängigen Stichproben

Levene-Test der Varianzgleichheit

T-Test für die Mittelwertgleichheit

F Signifi-kanz

T df Sig. (2-seitig)

Mittlere Differenz

Standard-fehler

der Differenz

95% Konfidenzintervall

der Differenz

Untere Obere

A.basilaris

Varianzen sind gleich

3,935 0,050 -1,214 87,000 0,228 -0,44747 0,36850 -1,17991 0,28496

Varianzen sind nicht

gleich -1,216 85,761 0,227 -0,44747 0,36790 -1,17887 0,28392

A.vertebralis links

Varianzen sind gleich

23,083 0,000 -5,563 87,000 0,000 -1,90202 0,34192 -2,58163 -1,22241

Varianzen sind nicht

gleich -5,587 76,896 0,000 -1,90202 0,34043 -2,57993 -1,22411

A.vertebralis rechts

Varianzen sind gleich

107,44 0,000 -7,332 87,000 0,000 -2,17576 0,29675 -2,76557 -1,58594

Varianzen sind nicht

gleich -7,406 49,493 0,000 -2,17576 0,29378 -2,76598 -1,58554

PICA links

Varianzen sind gleich

3,793 0,055 -2,820 87,000 0,006 -1,35808 0,48151 -2,31513 -0,40104

Varianzen sind nicht

gleich -2,817 85,504 0,006 -1,35808 0,48211 -2,31656 -0,39961

PICA rechts

Varianzen sind gleich

2,296 0,133 -2,634 87,000 0,010 -1,18788 0,45101 -2,08432 -0,29144

Varianzen sind nicht

gleich -2,636 86,883 0,010 -1,18788 0,45071 -2,08373 -0,29203

AICA links

Varianzen sind gleich

0,116 0,735 -0,606 87,000 0,546 -0,28889 0,47638 -1,23575 0,65797

Varianzen sind nicht

gleich -0,606 86,746 0,546 -,28889 0,47655 -1,23613 0,65835

AICA rechts

Varianzen sind gleich

0,164 0,687 -0,041 87,000 0,967 -,01970 0,48198 -0,97769 0,93830

Varianzen sind nicht

gleich -0,041 86,780 0,968 -,01970 0,48213 -0,97802 0,93863

Summe

Varianzen sind gleich

8,639 0,004 -4,609 87,000 0,000 -7,44899 1,61616 -10,66128 -4,23670

Varianzen sind nicht

gleich -4,632 74,471 0,000 -7,44899 1,60826 -10,65319 -4,24479

Tab. 11: T-Test der Mittelwerte der Gefäße zur Auswertung einer statistischen Signifi-

kanz. Statistisch signifikante Unterschiede (rot gekennzeichnet) durch den Schritt der

Fusion konnten in den Gefäßdarstellungen der Aa. vertebrales und der PICA beidseits

erzielt werden.

55

Abb. 22: Die Mittelwerte der Gefäßevaluierung der jeweiligen Gefäße in den Darstel-

lungen 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS, basierend auf dem Schema in Tab. 10

Abb. 23: Beispiel der 3D-VIS-CISS- und der 3D-VIS-FUS-Darstellung bei einem Pa-

tienten. In 3D-VIS-CISS sind beide Aa.vetebrales unvollständig abgebildet. Die A.

basilaris weist deutliche Pulsationsartefakte auf, und die PICA links ist nur

schemenhaft abgebildet. In 3D-VIS-FUS stellt sich die A. vertebralis vollständig in

ihrem Verlauf dar. Die PICA links lässt sich ebenfalls deutlich abgrenzen, und es

lassen sich keine Pulsationsartefakte nachweisen.

0 1 2 3 4 5 6

A. basilaris

A.vertebralis links

A.vertebralis rechts

PICA links

PICA rechts

AICA links

AICA rechts

3D-VIS-FUS

3D-VIS-CISS

3D-VIS-CISS 3D-VIS-FUS

56

4.1.2. Pulsationsartefakte im Liquorraum

Aus den Abbildungen 24 und 27 ist ersichtlich, dass in 3D-VIS-CISS nur 19 (43 %) der

insgesamt 44 Patienten keine Pulsationsartefakte aufweisen. Artefakte wiesen 13 Pa-

tienten auf Höhe der A. basilaris im oberen Drittel (siehe Schema Abb. 26) auf. Ganz

verdeckt war die A. basilaris bei 7 Patienten. Die rechte sowie die linke AICA waren bei

10 Patienten durch die Pulsationsartefakte nicht abgrenzbar. Das mittlere Drittel der A.

basilaris war nur bei 2 Patienten mit Artefakten teilweise verdeckt.

Durch die Fusion gelang es in 3D-VIS-FUS bei 24 Patienten (55 %) die Pulsationsarte-

fakte zu überwinden. Die Anzahl der artefaktbedeckten Aa. basilares im oberen und

mittleren Drittel veränderte sich nicht. Die rechte AICA war nur bei 5 Patienten mit Arte-

fakten bedeckt, die linke nur bei 4. Vollständig verdeckt war die A. basilaris nur noch

bei 2 Patienten.

Die Anhäufung der Pulsationsartefakte im Bereich der A. basilaris lässt sich einerseits

durch die Größe des Gefäßes und folglich durch die Stärke der Pulsation, welche auf

den Liquor übertragen wird, sowie andererseits durch die physiologische Verengung

des Liquorraumes erklären. Auf Höhe der A. vertebralis ist der Liquorraum deutlich

weiter.

Mithilfe der Fusion konnte die Anzahl der Artefakte deutlich verringert werden. Die

Artefakte sind in der Nähe der Gefäße zu finden und werden bei der Visualisierung als

rote, fleckförmige Gebilde dargestellt, die die Gefäße verdecken.

Abb. 24: Häufigkeit der Pulsationsartefakte in 3D-VIS-FUS und 3D-VIS-CISS

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Nachweis vonPulsationsartefakten

Kein Nachweis vonPulsationsartefakten

Nachweis vonPulsationsartefakten

Kein Nachweis vonPulsationsartefakten

3D-VIS-FUS 45% 55%

3D-VIS-CISS 57% 43%

Pulsationsartefakte

57

Abb. 27: Detaillierte Analyse bei den betroffenen Gefäßbereichen mit Pulsationsarte-

fakten

A.basilarisoberesDrittel

A.basilarismttleresDrittel

A.basilaris

ganz

AICArechts

AICAlinks

3-D-VIS-CISS 13 2 7 10 10

3-D-VIS-FUS 13 2 2 5 4

Häufigkeit derPulsationsartefakte beidem jew. Gefäß in 3-D-

VIS-CISS

30,95% 4,76% 16,67% 23,81% 23,81%

Häufigkeit derPulsationsartefakte beidem jew. Gefäß in 3-D-

VIS-FUS

50,00% 7,69% 7,69% 19,23% 15,38%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

0

2

4

6

8

10

12

14

An

zah

l der

Dat

ensä

tze

Pulsationsartefakte

Abb. 26:Schematische Darstellung der Anatomie mit Darstellung der A. basilaris.

Abb. 25: Beispiel einer Darstellung von Pulsationsartefakten im oberen Bereich der A. basilaris (siehe Pfeil).

58

Zur Bestimmung einer statistischen Signifikanz bezüglich der Verminderung der Pulsa-

tionsartefakte durch die Schritte der Registrierung und Fusion der Datensätze war der

einzig mögliche Test der Chi-Quadrat-Test (siehe Kap. 3.3.6.). Liegt die Zellhäufigkeit

unter 5, ist ein Chi-Quadrat-Test nicht anwendbar. Eine Alternative bietet sich hier auch

nicht. Um statistisch interpretierbare Ergebnisse liefern zu können, müsste das Signifi-

kanzniveau α unter 0,05 liegen. Dies ist aufgrund der niedrigen Zellhäufigkeiten bei

keiner der durchgeführten Analysen der Fall. Trotzdem ist aus den Abb. 24 und 27

ersichtlich, dass eine Verminderung der Pulsationsartefakte in 3D-VIS-FUS gegenüber

3D-VIS-CISS erreicht wurde.

4.1.3. Flussartefakte der Gefäße (niedriges Flusssignal im Lumen)

Flussartefakte entstehen durch den niedrigen Blutfluss bei großen Arterien. Ist dieser

zu schwach, kann er in der TOF-Angiographie nicht erfasst werden. Die Gefäße

werden nicht vollständig abgebildet, wodurch die Abgänge sowie deren Verlauf nicht

vollständig nachvollzogen werden können.

Abb. 28: Anzahl an Datensätzen, bei denen in 3D-VIS-CISS und in 3D-VIS-FUS Fluss-

artefakte zu finden waren

Wie Abb. 28 zu entnehmen ist, weist ein Großteil der Darstellungen der Gefäße in 3D-

VIS-CISS aufgrund des niedrigen Flusses Artefakte auf. Die linke sowie die rechte A.

vertebralis ist in 32 Datensätzen ganz oder teilweise fehlend. Die A. basilaris ist in 10

A. vertebralis li. A.vertebralis re A.basilaris keine

3D-VIS-CISS 32 32 10 6

3D-VIS-FUS 2 4 1 37

0

5

10

15

20

25

30

35

40

An

zah

l an

Dat

en

sätz

en

Flussartefakte

59

Datensätzen nicht dargestellt. In nur 6 Fällen wurden alle Gefäße mit deren Verlauf

und Abgängen gut abgebildet.

Nach der Fusion wiesen von den insgesamt 44 Patienten in 3D-VIS-FUS 37 keine

Flussartefakte auf. Bei zwei Patienten waren Flussartefakte auf Höhe der linken A.

vertebralis und bei vier Patienten auf Höhe der A. vertebralis rechts abgrenzbar. Die A.

basilaris war nur in einem Datensatz mit Flussartefakten qualitativ schlecht abgebildet.

Durch den Schritt der Fusion erlaubt 3D-VIS-FUS eine scharfe und exakte Abbildung

der Gefäße, da deren Information aus den TOF-Daten ergänzt wurde.

Wie bei der Auswertung der Pulsationsartefakte konnte zur Auswertung der Flussarte-

fakte der Chi-Quadrat-Test angewendet werden. Die Zellhäufigkeit bei einigen Zellen

lag unter 5, somit konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden. Trotz-

dem ist aus Abb. 28 visuell eine ausgeprägte Besserung hinsichtlich des Nachweises

von Flussartefakten ersichtlich.

Abb. 29: Flussartefakte in 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS

Die Flussartefakte sind in 3D-VIS-CISS auf Höhe der Aa. vertebrales beidseits und auf Höhe der A. basilaris zu finden (siehe Pfeil). In 3D-VIS-FUS sind diese deutlich redu-ziert.

3D-VIS-CISS 3D-VIS-FUS

60

4.1.4. Rand- oder hirnstammnahe Gefäße

Die 3D-Visualisierung der rand- oder hirnstammnahen Gefäße ist nicht immer einfach,

da die Werte in den MR-Daten des Hirnstammes und der Gefäße gleich sind. Besteht

ein Kontakt zwischen dem Hirnstamm und dem Gefäß, kann in einigen Fällen zwischen

den beiden Strukturen nicht unterschieden werden. Durch die Fusion können die Struk-

turen besser voneinander abgegrenzt werden.

Wie aus Abb. 30 zu entnehmen ist, sind die rand- oder hirnstammnahen Gefäße durch

die Fusion besser von den umgebenden Strukturen zu unterscheiden. Die rechte PICA

war in 3D-VIS-CISS bei 15 Patienten nicht abgebildet, in 3D-VIS-FUS bei nur 10 Pa-

tienten. Unvollständig war ihre Darstellung in 3D-VIS-CISS bei 19 Patienten und in 3D-

VIS-FUS bei 14 Patienten. Vollständig war ihre Abbildung in 3D-VIS-CISS bei 10 Pa-

tienten und in 3D-VIS-FUS bei 20 Patienten. Insgesamt war ihr Verlauf bei 14 Patien-

ten randständig.

Die linke PICA verlief bei 20 Patienten randständig. Bei 37 Patienten konnte ihr prä-

olivarer Verlauf sowohl in 3D-VIS-CISS als auch in 3D-VIS-CISS dargestellt werden.

Bei 7 Patienten verlief sie dorsal des Hirnstamms. Qualitativ war die linke PICA in 3D-

VIS-CISS bei 20 Patienten nicht abgebildet, in 3D-VIS-FUS bei 8 Patienten. Eine un-

vollständige Darstellung wurde in 3D-VIS-CISS bei 17 Patienten und in 3D-VIS-FUS

bei 15 Patienten erreicht. Eine vollständige Darstellung der linken PICA zeigen in 3D-

VIS-CISS 7 und in 3D-VIS-FUS 21 Patienten. Durch die Fusion verbesserte sich die

Qualität der linken PICA bei 21 Patienten. Bei 22 Patienten blieb sie gleich. Bei einem

Patienten verschlechterte sich die Qualität.

Die rechte AICA war insgesamt bei 42 Patienten zu erkennen, bei 2 Patienten war sie

anlagebedingt nicht angelegt. In 39 davon war sie dem Hirnstamm angelegen. Durch

die Fusion verbesserte sich ihre Abbildung bei 6 Patienten. In 36 Fällen blieb sie

gleich. In 2 Fällen verschlechterte sie sich.

Die linke AICA war bei 37 von 44 Patienten abgebildet, eine anlagebedingte Norm-

variante bestand bei 7 Patienten. In 10 Fällen verbesserte sich ihre Darstellung durch

die Fusion der Datensätze. Bei 32 Patienten blieb die Qualität der Darstellung gleich.

Bei 2 Patienten verschlechterte sich ihre Qualität.

Insgesamt lässt sich anhand der Abb. 30 feststellen, dass eine Verbesserung der

Visualisierung der rand- oder hirnstammnahen Gefäße durch die Fusion der Daten-

sätze um durchschnittlich 34,75 % zu beobachten war. Bei 79 % der Patienten blieb

die Aussagekraft trotz der Fusion der Datensätze gleich.

61

Abb. 30: Anzahl an Datensätzen in 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS, deren Lokalisation

und Verlauf rand- und hirnstammnah waren, sowie die Qualität deren Darstellung

Abb. 31: Beispiele der Darstellung von rand- und hirnstammnahen Gefäßen. Der

Verlauf der AICA rechts (siehe Pfeil) lässt sich nur teilweise erahnen.

PICArechts

3-D-VIS-CISS

PICArechts

3-D-VIS-FUS

PICAlinks 3-D-VIS-CISS

PICAlinks 3-D-VIS-

FUS

AICArechts

3-D-VIS-CISS

AICArechts

3-D-VIS-FUS

AICAlinks 3-D-VIS-CISS

AICAlinks 3-D-VIS-

FUS

nicht abgebildet 15 10 20 8 4 4 9 7

unvollständig 19 14 17 15 23 20 20 15

vollständig 10 20 7 21 17 20 15 22

05

101520253035404550

An

zah

l an

Dat

en

sätz

en

Darstellung rand- und hirnstammnaher Gefäße

3D-VIS-CISS 3D-VIS-FUS

62

Gefäß vollständig unvollständig α = 0,143

AICA links & rechts (3D-VIS-CISS)

32 43 df = 1

AICA links & rechts (3D-VIS-FUS)

42 35 χ² = 2,146

Tab. 12: Chi-Quadrat-Test zur Auswertung einer statistischen Signifikanz der verbes-

serten Darstellung rand- und hirnstammnaher Gefäße wie Abb. 28 zu entnehmen

Auch hier wurde zur Auswertung der Ergebnisse bezüglich der Darstellung der rand-

und hirnstammnahen Gefäße (vgl. Tab. 12) der Chi-Quadrat-Test angewendet. In den

Datensätzen, in denen der Verlauf der PICA (links und rechts summiert) rand- bzw.

hirnstammnah abgebildet war, konnte eine statistische Signifikanz hinsichtlich einer

verbesserten Darstellung in 3D-VIS-FUS nachgewiesen werden. Dieses Ergebnis

konnte nicht für die Darstellung der AICA (links und rechts summiert) nachgewiesen

werden.

4.2. Ergebnisse der internistischen Untersuchungen

Nach der 3D-Visualisierung wurden die Datensätze bezüglich eines Nachweises einer

NVK ausgewertet.

Von den insgesamt 44 Patienten, bei denen auch klinische Parameter vorlagen, hatten

16 (36 %) eine einseitige links, 7 (16 %) eine einseitige rechts, 6 (14 %) eine beidseiti-

ge NVK, und 15 (34 %) Patienten hatten keine NVK (vgl. Abb. 32).

Für die Auswertung wurde für den Nachweis einer NVK die Bewertungszahl 1 („positiv-

Gruppe“), für den Nachweis einer NVK, nicht exakt an der VLM lokalisierbar, die Be-

wertungszahl 2 („vielleicht-Gruppe“) und für das Nicht-Vorhandensein einer NVK die

Bewertungszahl 0 („negativ-Gruppe“) vergeben. Insgesamt wurden 7 Patienten mit

„vielleicht“ links und 2 mit „vielleicht“ rechts bewertet.

Gefäß vollständig unvollständig α = 0,004

PICA links & rechts (3D-VIS-CISS)

17 36 df = 1

PICA links & rechts (3D-VIS-FUS)

41 29 χ² = 8,498

63

Abb. 32: Darstellung der Häufigkeit der NVK nach Klassifikation von NARAGHI [96]

keine: 15 Patienten; linksseitig: 16; rechtsseitig: 7; beidseits: 6

Die Verteilung nach der Klassifikation von NARAGHI [96] zeigt eine eindeutige Häu-

fung der NVK Typ I. Erfolgt eine separate Betrachtung jeder Seite der VLM und unter

Mitbewertung der Patienten aus der „vielleicht-Gruppe“, so zeigt sich ein Ergebnis von

insgesamt 16 Patienten mit einer NVK Typ I, 4 Patienten mit einer NVK Typ II und 2

Patienten mit einer NVK Typ III auf der linken Seite (vgl. Abb. 33). Auf rechten Seite

wiesen 10 Patienten eine NVK Typ I, 2 Patienten eine NVK Typ II und 1 Patient eine

NVK Typ III auf. Sowohl für rechts als auch für links besteht kein Unterschied in der

Verteilungshäufigkeit der verschiedenen NVK-Typen.

Abb. 33: Verteilung der NVC bei den 44 Patienten nach der Klassifikation von

NARAGHI [96]

Keine NVK

Beidseits NVK

Rechtsseitige NVK

Linksseitige NVK

NVC Typ I NVC Typ II NVC Typ III

Links 16 4 2

Rechts 10 2 1

Links % 72,73% 18,18% 9,09%

Rechts % 76,92% 15,38% 7,69%

5,00%

15,00%

25,00%

35,00%

45,00%

55,00%

65,00%

75,00%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

An

zah

l Dat

ensä

tze

64

Nach der Differenzierung des Patientenkollektivs in die „positiv“-, „negativ“- und „viel-

leicht“-Gruppe wurden die klinischen Daten zwischen den Gruppen korreliert. Des

Weiteren wurden die unterschiedlichen Kompressionen auf der linken und rechten

Seite jeweils anhand der Daten der klinischen Untersuchungen unterschieden. Die

Hauptinformationen aus dieser Studie waren das Alter, das Geschlecht, die Größe, das

Gewicht, die Körperoberfläche (BSA), der BMI, der Alkoholkonsum (gr/Woche), die

sportliche Aktivität (Stunden/Woche), der Nikotinkonsum (Packyears), die Familien-

anamnese bezüglich einer familiären Hypertonie, die Hypertoniedauer (in Monaten),

die antihypertensive Medikation und deren Therapiedauer sowie die Therapiekombina-

tionen. Die Medikation wurde streng protokolliert. Die Patienten bekamen ACE-

Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker in Kombination oder getrennt. Die Dauer

der Kombinationstherapie wurde aufgezeichnet. Des Weiteren standen Diuretika und

Calcium-Kanal-Blocker, Betablocker und als Vasodilatator Dihydralazin, Clonidin als

zentral wirksames Sympatholytikum und Alphablocker als Therapieschema zur Ver-

fügung.

Patienten-Nummer 1 2 3 4

ACE-Hemmer (ja=1, nein=0, früher=2) 0 0 1 1

ARB (Angiotensin-Rezeptor-Blocker) (ja=1, nein=0, früher=2) 1 1 1 0

RAS (Renin-Angiotensin-System) (ACE=0/ARB=1/Kombination=2) 2 2 2 1

RAS-Dauer (in Monate) 60 23 12 60

Diuretika (ja=1, nein=0, früher=2) 1 1 1 1

Ca-Antagonist (ja=1, nein=0, früher=2) 1 2 1 1

Betablocker (ja=1, nein=0, früher=2) 1 1 0 1

Vasodilatator (ja=1, nein=0, früher=2) 0 0 0 0

Zentrale Sympatholytika (ja=1, nein=0, früher=2) 0 1 1 0

Alphablocker (ja=1, nein=0, früher=2) 0 0 0 0

Tab. 13: Protokoll der Medikation anhand eines Beispiels von 4 Patienten

65

Zu den weiteren Basisinformationen bezüglich der Hypertonie wurden RR und HF auf-

gezeichnet. Der Mittelwert beim Patientenkollektiv war RR:160,39/95,61 mmHg und

HF: 68,66/min.

Mittels weiterer Untersuchungen wurden die Ergebnisse aus systolischen und diastoli-

schen Blutdruckwerten (in mmHg) sowie der Herzfrequenz (Herzschlag/Minute), nach-

dem die Patienten 3 Minuten gestanden waren, analysiert.

Von den EKG-Daten der Patienten wurden die Herzfrequenz, die QT-Dauer (in Sekun-

den) [102], der Cornell-Index [19] und der Sokolow-Lyon-Index [116] ausgewertet. Die

verschiedenen Werte des Differential-Blutbildes wurden analytisch in die Studie ein-

getragen. Aus der 24-h-Blutdruckmessung wurden der 24-h-systolische und -diastoli-

sche Tages- und Nachtblutdruck, der mittlere arterielle Druck am Tag und in der Nacht,

die Tages- und Nachtherzfrequenz, der gemittelte Tages-und-Nacht-Blutdruck sowie

der mittlere arterielle Druck von Tag und Nacht gemeinsam ausgewertet.

An bildgebenden Untersuchungen wurden Herz-Echo, Herz-MRT und Cardio-CT

durchgeführt. Die Intima- und Media-Dicke wurde sonographisch ermittelt. Durch die

Sonographie der Nieren und die Auswertungen des 24-h-Sammelurins konnte eine

sekundäre renale Hypertonie ausgeschlossen werden.

Diese Daten wurden in Verbindung mit den Visualisierungsergebnissen ausgewertet,

um mögliche Differenzen zwischen Patienten mit und ohne NVK zu analysieren. Hierfür

wurden die in Kapitel 3.3.6. erläuterten statistischen Tests angewendet.

Die klinischen Ergebnisse, die dafür ausgewertet wurden, waren die Hypertoniedauer

(in Monaten), der durchschnittliche systolische tägliche Blutdruck (in mmHg), aus der

24-Stunden-Blutdruck-Messung der systolische und diastolische Blutdruck (in mmHg)

sowie der mittlere arterielle Blutdruck in 24 Stunden (in mmHg). Aus den Ergebnissen

der Echokardiographie wurden die Hinterwanddicke diastolisch und systolisch (in mm),

die Septumdicke diastolisch und systolisch (in mm) sowie die mittlere und maximale

Geschwindigkeit in der Aorta (in m/sec) verwendet. Aus dem Herz-MRT wurden die

Ergebnisse des linksventrikulären Volumens enddiastolisch und endsystolisch (in ml)

sowie die linksventrikuläre Wandmasse (in gr) und das rechtsventrikuläre enddiastoli-

sche Volumen (in ml) ausgewertet. Zuletzt wurde aus der Pulswellenanalyse (PWA)

der periphere systolische und diastolische Druck (Durchschnitt aus 3 Messungen) ver-

wendet (in mmHg).

Folgende Ergebnisse zeigte die statistische Analyse für die linke Seite bei der „posi-

tiv“-, der „negativ“- und der „vielleicht“-Gruppe:

66

Keiner der untersuchten klinischen Werte zeigt für die 3 Gruppen der linken Seite

(„positiv“-Gruppe, „negativ“-Gruppe und „vielleicht“-Gruppe) ein signifikantes Er-

gebnis in der Varianzanalyse (vgl. Tab. 16).

Anhand der Signifikanzen des T-Tests ist zu erkennen, dass sich lediglich die

Mittelwerte der Hypertoniedauer signifikant zwischen den beiden Gruppen

(„positiv“- und „negativ“-Gruppe) für die linke Seite unterscheiden (vgl. Tab. 17).

Im Falle des Kruskal-Wallis-Tests (vgl. Tab. 18) existiert für die 3 Gruppen („posi-

tiv“-Gruppe, „negativ“-Gruppe und „vielleicht“-Gruppe) der linken Seite kein einzi-

ges signifikantes Ergebnis.

Für die beiden Gruppen („positiv“- und „negativ“-Gruppe) auf der linken Seite konn-

te im Falle des Mann-Whitney-U-Tests (vgl. Tab. 19), kein einziges signifikantes Er-

gebnis nachgewiesen werden.

Folgende Ergebnisse zeigte die statistische Analyse für die rechte Seite bei der

„positiv“-, „negativ“- und „vielleicht“-Gruppe:

Lediglich der Wert in der ANOVA-Auswertung aus den Messungen vom Herz-MRT

„linksventrikuläres Volumen endsystolisch“ (vgl. Tab. 20) zeigt für die drei Gruppen

(„positiv“-, „negativ“- und „vielleicht“- Gruppe) eine signifikante Unterscheidung der

Mittelwerte.

Beim Vergleich von nur zwei Gruppen (vgl. Tab. 21) mit Hilfe des T-Tests für

unabhängige Stichproben, bei der „positiv“- und „negativ“-Gruppe, ist der täglich

gemessene systolische Blutdruck der einzige Mittelwert, der sich für die Gruppen

unterscheidet.

Bei der Auswertung hinsichtlich einer rechten NVK sehen wir bei den 3 Gruppen

(„positiv“-, „negativ“- und „vielleicht“-Gruppe) kein einziges signifikantes Ergebnis

im Kruskal-Wallis-Test (vgl. Tab. 22).

Bei der „positiv“-Gruppe mit einer NVK rechts besteht ein signifikant niedriger Wert

des peripheren diastolischen Druckes in der PWA im Vergleich zu der „negativ“-

Gruppe, die keine Kompression aufweist (Mann-Whitney-U-Test; vgl. Tab. 23).

Für die Parameter aus der Echokardiographie, d.h. der Zeit der passiven Füllung über

die Mitralklappe, der Zeit der atrialen Füllung, der Austreibungszeit sowie der Akzelera-

tionszeit über die Pulmonalklappe (vgl. Tab. 26), lässt sich kein signifikanter Unter-

schied unter Verwendung des Kolmogorov-Smirnov- und des Shapiro-Wilk-Tests für

beide Seiten (vgl. Tab. 24 und 25) nachweisen.

67

5. DISKUSSION

In dem in dieser Arbeit vorgestellten Ansatz wurde zum ersten Mal gezielte hochauflö-

sende Bildgebung und Bildverarbeitung zur 3D-Darstellung von NVK an der VLM bei

arterieller Hypertonie verwendet. Hierbei wurden grundlegende technische Entwick-

lungen für die Analyse dieser Frage entwickelt und hinsichtlich ihrer Qualität analysiert.

Damit konnte ein Standard für die Darstellung von NVK an der VLM bei Patienten mit

arterieller Hypertonie etabliert werden.

Die detaillierte wie auch reproduzierbare 3D-Darstellung ist der Grundbaustein für den

Nachweis einer NVK [98]. Wird der Befund anhand von 2D-Schnittbildern inadäquater

MRT-Protokolle erstellt, so ist es – auch für einen erfahrenen Radiologen – schwierig,

eine genaue Beurteilung dieser Daten zu erstellen.

Mehrere Autoren haben bereits versucht [61, 72, 122, 128, 133], durch eine ober-

flächliche Selektion von Patienten sowie anhand von retrospektiven und prospektiven

Analysen von MRT-Datensätzen die Frage bezüglich der Relevanz eines Nachweises

einer NVK an der linken VLM bei Patienten mit einer therapierefraktären essentiellen

Hypertonie zu beantworten. Einzelne Studien werden anschließend näher betrachtet.

WATTERS et al. publizierten bereits 1996 eine retrospektive Studie, in der 60 Patien-

ten mit essentieller Hypertonie und 60 normotensive Kontrollpersonen bezüglich eines

Nachweises einer NVK an der VLM untersucht wurden [128]. Hier wurden axiale Bilder

von T2-gewichteten Spin-Echo-Sequenzen mit 5 mm Schichtdicke und 7 mm Intervall-

abstand verwendet. Das Ergebnis der Studie zeigt keine statistische Signifikanz bezüg-

lich der MRT-Befunde in den zwei Gruppen. Anhand dieser Ergebnisse kamen die

Autoren zur Schlussfolgerung, dass eine NVK an der Wurzeleintrittszone des N.IX. und

N.X. keine adäquate Läsion ist, um eine systemische Hypertonie hervorzurufen [128].

THUERL et al. untersuchten 2001 88 Patienten (33 mit essentieller Hypertonie, 30 mit

renaler Hypertonie und 25 Kontrollpersonen) bezüglich des Nachweises einer NVK.

Hierzu wurden hochauflösende T2-gewichtete Turbo-Spin-echo-Schnittbilder (TSE)

mit einer Schichtdicke von 3 mm und einem Intervall von 0,3 mm sowie auch 3D-TOF-

Daten mit einer Schichtdicke von 1,5 mm generiert. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass

ein neurovaskulärer Kontakt bei Patienten mit essentieller Hypertonie nicht häufiger zu

finden ist als bei normotensiven Personen oder Patienten mit renaler Hypertonie. Somit

könne die bildgebende Diagnostik der MRT nicht zur Selektion der Patienten bezüglich

einer neurochirurgischen vaskulären Dekompression beitragen [122].

Auch JOHNSON et al. veröffentlichten im Jahre 2000 eine retrospektive Studie, in der

MRT-Datensätze von 162 Patienten (davon hatten 38 eine essentielle Hypertonie und

124 waren normotensiv) untersucht wurden. Hierbei wurden T2-gewichtete Sequenzen

68

mit einer Schichtdicke von 3 mm generiert. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass eine

NVK ein häufiges Auftreten zeigte und die Bildgebung des MRT nicht als Screening-

Methode angewandt werden konnte, um Patienten für eine MVD zu selektieren.

Ähnliche Ergebnisse publizierten HOHENBLEICHER et al. im Jahre 2001, in dem 125

Patienten mit essentieller Hypertonie und 105 normotensive Kontrollpersonen unter-

sucht wurden. Dabei wurden 3D-CISS-Daten und 3D-TOF-Daten mit einer Schicht-

dicke von 1 mm generiert. Die Ergebnisse dieser Studie lassen die Wichtigkeit des

neurovaskulären Kontakts an der linken VLM als einer Ursache der essentiellen

Hypertonie bezweifeln [61].

ZIZKA et al. publizierten 2004 eine Studie über 43 Patienten mit essentieller Hyper-

tonie und 45 normotensive Kontrollpersonen. Dafür wurden T2-gewichtete Turbo-Spin-

echo- (3mm Schichtdicke), 3D-TOF- (0,8 mm Sichtdicke) und 3D-CISS-Daten (1 mm

Schichtdicke) generiert. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass eine NVK der rostralen VLM

ein häufiges Auftreten sowohl bei hypertensiven als auch bei normotensiven Personen

sei und somit die NVK an der rostralen VLM kein Faktor für die Entstehung einer

essentiellen Hypertonie sein könne [133].

Im Gegensatz dazu publizierten NARAGHI et al. bereits 1994, dass durch die MRT-

Bildgebung die Möglichkeit besteht, Patienten mit einer NVK zu detektieren. Hierfür

wurden T2-gewichtete Sequenzen mit einer Schichtdicke von 3 mm und MR-Angio-

graphien generiert [97].

MORIMOTO et al. generierten für ihre Studie 1997 protonengewichtete „fast SE-

Bilddaten“ und untersuchten 19 Patienten mit essentieller Hypertonie, 9 Patienten mit

sekundärer Hypertonie und 16 normotensive Personen. Sie kamen zu dem Ergebnis,

dass eine NVK bei 74 % der Patienten mit essentieller Hypertonie, bei 11 % der

normotensiven Personen und bei 13 % der Patienten mit sekundärer Hypertonie nach-

gewiesen werden konnte. Somit kamen sie zu dem Resultat, dass eine NVK an der

rostralen VLM, zumindest bei einigen Personen, einen Zusammenhang mit essentieller

Hypertonie haben konnte [92].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unterschiedliche Sequenzen der MR-Bild-

gebung bezüglich der Darstellung einer NVK in den Jahren 1995 bis 2001 benutzt

wurden [7, 10, 22, 36, 60, 82, 126, 128]. Mittlerweile sind hochauflösende 3D-MRA-

und 3D-CISS-Sequenzen in der präoperativen Beurteilung bezüglich der Darstellung

einer NVK etabliert [56, 76, 107, 117, 120]. Einige Gefäße haben einen Durchmesser

von <2mm. Mit einer niedrigeren Schichtdicke (<1 mm) kann eine höhere Auflösung in

den MRT-Datensätzen erzielt werden. Somit können Datensätze mit einer Schichtdicke

von 3 mm die Pathologie nicht nachweisen [132].

69

Die 3D-CISS-Sequenz ist eine T2-gewichtete Sequenz mit einer hohen Auflösung und

einem hohen Kontrast zwischen dem Liquor cerebrospinalis und dem Gewebe. Somit

lässt sich eine detaillierte Visualisierung der Strukturen, die vom Liquor cerebrospinalis

umgeben sind, erzielen [76, 88, 110, 132].

HASTREITER et al. publizierten 2002 eine Methode, 3D-Darstellungen von MRT-

Datensätzen zu generieren, um die genauen anatomischen Verhältnisse der NVK am

Hirnstamm darzustellen. Diese Methode ist im Vergleich zu den bis dahin veröffentlich-

ten 3D-Darstellungen erheblich präziser und aussagekräftiger, zudem wurden die Er-

gebnisse mit intraoperativen Befunden verglichen. Darüber hinaus wurde ein weiterer

Schritt bezüglich der Darstellung und Generierung der 3D-Visualisierung in dieser Ar-

beit vorgestellt, indem der MRT-TOF-Datensatz in den MRT-CISS-Datensatz integriert

wurde, um ergänzende Gefäßinformationen zu erhalten [56].

2004 publizierten NARAGHI und HASTREITER eine Studie über 55 Patienten mit einer

NVK, deren MRT-Datensätze bearbeitet und 3D-visualisiert wurden. Diese Ergebnisse

wurden mit 41 intraoperativen Befunden verglichen. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass

diese Methode ein erster Schritt für einen präoperativen Ansatz bei Fällen mit schwieri-

gen anatomischen Verhältnissen sei und dem Chirurgen eine Möglichkeit gebe, die für

ihn nicht sichtbaren anatomischen Regionen vorher zu betrachten [98].

BOOGAARTS et al. veröffentlichten 2012 eine Meta-Analyse, in welcher 14 Studien

bezüglich der Relevanz einer NVK an der VLM und essentieller Hypertonie mittels

MRT-Bildgebung ausgewertet wurden. Hierfür wurden Studien von 1994 bis 2007 von

AKIMURA, CERAL, COLON, GIUFFRIDA, HOHENBLEICHER, JOHNSON, MORIMO-

TO, MORISE, NARAGHI, SÄGLITZ, SENDESKI, SMITH, THUERL und WATTERS [3,

21, 26, 47, 61, 72, 91, 93, 97, 108, 111, 115, 122, 128] untersucht. Die Ergebnisse der

Meta-Analyse (597 Patienten mit essentieller Hypertonie und 609 Kontrollpersonen)

zeigten eine statistische Signifikanz bezüglich des Auftretens einer NVK an der linken

VLM bei Patienten mit essentieller Hypertonie im Vergleich zu den normotensiven

Kontrollpersonen [17]. Diesbezüglich muss hier erwähnt werden, dass sich bei Meta-

Analysen immer die Frage stellt, ob die Studien vergleichbar sind, z.B. hinsichtlich der

MRT-Bildgebung.

Werden die betrachteten Studien genauer analysiert, fallen kontroverse Aspekte auf.

Bei einigen handelt es sich um retrospektive [72, 128], bei anderen um nicht-blind

durchgeführte Studien [3, 128]. Einige haben nur eine niedrige Aussagekraft [3, 91].

Ein weiterer umstrittener Punkt ist die genaue Definition der rostralen VLM. Manchmal

wurde diese Region nur ungenau beschrieben [26, 128].

Somit war es schwierig, diese genau zu reproduzieren. Die angewendeten MR-

Protokolle erzielten bei einigen Autoren [3, 26, 72, 91, 97, 128] nur eine niedrige

70

Auflösung, des Weiteren waren die Patienten nicht genau selektiert, indem auch

Patienten involviert wurden, die keine ausgeprägte Hypertonie aufwiesen, wodurch die

Resultate verändert wurden. Nur bei Patienten mit therapierefraktärer, ausgeprägter

Hypertonie kommt eine MVD in Frage [21].

Viele Autoren, die keine statistische Signifikanz bezüglich des Auftretens einer NVK an

der linken VLM in ihren Studien nachweisen konnten, haben die NVK als mögliche

Ursache der essentiellen Hypertonie nicht ausgeschlossen. GAJJAR et al. kamen zu

dem Ergebnis, dass eine neurogene Hypertension bei einigen Patienten existierte, zu-

mindest bei jenen, die erhöhte Plasmanorepinephrinespiegel zeigten [40]. Auch

COLON et al. zweifelten nicht an der Existenz der neurogenen Hypertension, nur sei

ihrer Meinung nach die Dünnschicht-Bildgebung im MRT nicht die zuverlässige Metho-

de, die NVK zu detektieren [26]. THUERL schloss sich dieser Meinung an und be-

schrieb, dass eine neurogene Hypertension existierte und die MVD eine mögliche

Therapie sein könnte, jedoch konnte die MRT-Bildgebung zur Patientenselektion nicht

beitragen [122].

LEVY kam zu dem Ergebnis, dass die Patienten nicht im selben Umfang von der MVD

profitieren. Somit ist eine sachgemäße Patientenselektion sowohl für den Neurochirur-

gen als auch für den Internisten notwendig, um die genauen operativen Risiken mit den

Langzeitfolgen der Hypertonie abzuwägen [79].

In der vorliegenden Arbeit wurden insgesamt 44 Patienten mit therapierefraktärer

Hypertonie aus einer klinisch prospektiven Studie der Medizinischen Klinik IV des

Universitätsklinikums Erlangen untersucht. Hierfür wurden MRT-Datensätze generiert,

um eine NVK an der VLM nachzuweisen. Nach der Studie von GARCIA [41] und LEAL

[76] haben die Datensätze (MR-CISS und MR-TOF), die an einem Gerät mit einer

Feldstärke von 3 Tesla generiert wurden, eine höhere Aussagekraft als jene, die an

einem Gerät von 1,5 Tesla generiert wurden. Im zweiten Schritt wurden die Datensätze

bearbeitet und 3D-visualisiert [56]. Die Bildverarbeitung medizinischer Bilddaten nach

HASTREITER beinhaltet die Kombination der expliziten und impliziten Segmentierung

und ermöglicht eine genaue, detaillierte und reproduzierbare Darstellung sowie die

Abgrenzung aller wichtigen Strukturen [56].

Ein signifikanter Unterschied hinsichtlich anderer 3D-Darstellungen ist die Invertierung

und Fusion des 3D-TOF-Datensatzes in dem CISS-Datensatz. Dadurch sind die Gefä-

ße in ihrem gesamten Verlauf verfolgbar, die Pulsationsartefakte und Flussartefakte

werden minimiert, und die rand- und hirnstammnahen Gefäße werden deutlicher vom

Hirnstamm abgegrenzt. Hierfür wurden 2 Darstellungen (3D-VIS-CISS und 3D-VIS-

FUS) generiert. Die erste beinhaltet nur den CISS-Datensatz und die zweite die Fusion

von MRT-CISS und MRT-TOF, d.h. die Gefäßinformationen aus dem TOF-Datensatz

71

wurden invertiert und in den CISS-Datensatz fusioniert. Anschließend wurden beide

bezüglich der Gefäßdarstellung, der Pulsations- und Flussartefakte sowie der Darstel-

lung der rand- und hirnstammnahen Gefäße verglichen.

Der Vergleich der Darstellung (siehe Tab. 10 und 11) der A. vertebralis links sowie

rechts, der PICA links und rechts aus der Evaluation nach der Klassifikation von

DODENHÖFFT [54] zeigte statistisch eine signifikante Verbesserung in 3D-VIS-CISS

und 3D-VIS-FUS. Lediglich die Mittelwerte der A. basilaris, die aufgrund ihrer Größe

und Lumenbreite bereits in 3D-VIS-CISS hohe Ergebnisse aufweist, zeigten keine sta-

tistische Signifikanz. Bei der Auswertung der AICA links und rechts ließ sich ebenfalls

keine statistische Signifikanz nachweisen, da bei Nicht-Vorhandensein des Gefäßes

als anatomische Variante der Wert „0“ sowohl in 3D-VIS-CISS als auch in 3D-VIS-FUS

vergeben wurde.

Bereits bei 43 % der Patienten in 3D-VIS-CISS wurde eine Gefäßdarstellung ohne Pul-

sationsartefakte erreicht (siehe Abb. 24). Nach der Fusion konnte dies bei 55 % der

Patienten in 3D-VIS-FUS erreicht werden. Die Differenz von 12 % zeigt eine deutliche

Verbesserung.

Werden die Gefäßdarstellungen bei der Auswertung der Flussartefakte (vgl. Abb. 28)

einzeln betrachten, so zeigten die Aa. vertebrales nahezu seitengleiche Ergebnisse

auf: Bei 32 Patienten konnten die Aa. vertebrales aufgrund von Flussartefakten in 3D-

VIS-CISS schlecht dargestellt werden. Nach der Fusion zeigten nur noch 2 Patienten

an der rechten und 4 Patienten an der linken A. vertebralis Flussartefakte auf. Auch bei

der A. basilaris zeigte sich eine deutliche Verbesserung von 10 Patienten mit Fluss-

artefakten in 3D-VIS-CISS auf 1 Patienten in 3D-VIS-FUS. Zusammenfassend lässt

sich eine deutliche Verbesserung der Darstellung bezüglich der Pulsationsartefakte

nachweisen, jedoch war bei den Analysen der Pulsations- und Flussartefakte eine

statistische Auswertung aufgrund der niedrigen Anzahl nicht möglich.

Je näher ein Gefäß am Hirnstamm entlang verläuft, desto schwieriger gestaltet es sich,

in der Segmentierung beide Strukturen voneinander zu differenzieren. Begründet wird

dies durch die geringe Größe des Gefäßes sowie durch ähnliche Opazitätswerte der

Strukturen. Durch die Fusion und somit den zusätzlichen Informationsgewinn der

Gefäßverläufe zeigt sich eine Verbesserung der Abbildung [54]. Es zeigte sich eine

statistische Signifikanz in den Abbildungen der PICA (links und rechts summiert) zwi-

schen den 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS. Die Qualität der AICA rechts konnte bei 6

Patienten und linksseitig bei 10 Patienten besser in 3D-VIS-FUS gegenüber 3D-VIS-

CISS dargestellt werden.

Die Untersuchungen wurden auch von erfahrenen Neuroradiologen der Universität

Erlangen-Nürnberg befundet. Nach den radiologischen Befunden konnte bei 27 der

72

insgesamt 44 Patienten keine NVK nachgewiesen werden (61 %). Bei einer Person

fehlte der Befund, und bei 6 Patienten wurde eine linksseitige (13 %), bei 5 Patienten

eine rechtsseitige (11 %), bei 2 Patienten eine fragliche linksseitige (4 %) und bei

einem Patienten eine beidseitige (2 %) NVK nachgewiesen.

Nach der Auswertung der der 3D-VIS-FUS konnte bei 16 Patienten eine einseitige links

(36 %), bei 7 eine einseitige rechts (16 %) und bei 6 eine beidseitige (14 %) NVK nach-

gewiesen werden, wobei bei 15 (34 %) Patienten keine NVK abzugrenzen war. Ins-

gesamt zeigten 22 Patienten (50 %) eine linksseitige NVK („positiv“- und „vielleicht“-

Gruppe). Die Verteilung nach der Klassifikation von NARAGHI [96] zeigt eine eindeuti-

ge Häufung von NVK Typ I. Wird die beidseitige NVK als getrennt betrachtet, so hatten

insgesamt auf der linken Seite 16 Patienten eine NVK Typ I, 4 Patienten eine NVK

Typ II und 2 Patienten eine NVK Typ III. Auf rechten Seite hatten 10 Patienten eine

NVK Typ I, 2 Patienten eine NVK Typ II und ein Patient eine NVK Typ III.

Werden die Ergebnisse der Befunde aus der 2D-Bildgebung mit denen der 3D-VIS-

FUS verglichen, so zeigt sich eine eindeutige Differenz hinsichtlich des Nachweises

der linksseitigen NVK. Allein diese Tatsache stellt die Notwendigkeit der 3D-Dar-

stellung dar. Des Weiteren erklärt es die Resultate von COLON [26] und THUERL

[122], dass die MRT-Bildgebung in den Jahren 1998 und 2001 bezüglich der Protokolle

und der 3D-Darstellung noch nicht ausgereift war, um eine NVK nachzuweisen. Durch

die Fusion der Datensätze entsprechend der Bildverarbeitung nach HASTREITER [56]

konnte die Bildqualität verbessert und somit auch der Nachweis einer NVK vereinfacht

werden.

Nachdem die Daten visualisiert und ausgewertet wurden, stellte sich die entscheidende

Frage, wie sich die Patienten mit und ohne einer NVK anhand der klinischen Daten

unterscheiden.

2001 veröffentlichten GREENWOOD et al. eine Studie bezüglich der Korrelation der

linksventrikulären Hypertrophie und peripherer Sympathikusaktivität [50]. Hier wurden

28 Patienten mit essentieller Hypertonie untersucht, wobei 14 eine echokardio-

graphisch nachgewiesene linksventrikuläre Hypertrophie hatten. Bei allen Patienten

wurde die Sympathikusaktivität mittels der muskulären sympathischen Aktivität ge-

messen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass bei Patienten mit Hypertonie der

Nachweis einer linksventikulären Hypertrophie mit höheren Entladungen der musku-

lären sympathischen Aktivität assoziiert ist. Sowohl die Hinterwanddicke, die Septum-

dicke und das enddiastolische Volumen als auch die linksventrikuläre Masse zeigten

signifikante Unterschiede. Die sympathische muskuläre Aktivität bei Patienten mit

essentieller Hypertonie und linksventrikulärer Hypertrophie war erhöht. Katecholamine

73

zeigten in experimentellen Studien trophische Eigenschaften an Herzmuskelzellen an

intakten Tierherzen [113].

In einer zweiten Studie veröffentlichten BURNS et al. 2007 den Zusammenhang zwi-

schen der zentralen sympathischen Aktivität und der linksventrikulären Masse im Herz-

MRT [18]. In dieser Studie konnte nachgewiesen werden, dass bei Patienten mit

essentieller Hypertonie eine signifikante Korrelation bezüglich der linksventrikulären

Masse und der zentralen sympathischen Aktivität ohne Bezug auf den Nachweis der

linksventrikulären Hypertrophie existierte.

GAJJAR et al. beschrieben in einer Studie im Jahre 2000, dass bei Patienten mit einer

nachgewiesenen NVK an der VLM die Plasmanorepinephrinspiegel höher waren, und

somit auch deren Reaktion auf die Gabe von Clonidin. Sowohl Plasmanorepinephrine-

spiegel als auch der Clonidin-Effekt wurden als Index und Marker für die Sympathikus-

aktivität verwendet [40].

2004 veröffentlichten SMITH et al. eine Studie bezüglich der Korrelation der NVK zur

zentralen sympathischen Aktivität und essentiellen Hypertonie [115]. Hierfür wurden

MRT-Untersuchungen durchgeführt, um bei 83 Patienten mit essentieller Hypertonie

eine NVK nachzuweisen. Ergänzend wurde die sympathische Nervenaktivität gemes-

sen. Hierbei zeigte sich eine signifikant erhöhte sympathische Aktivität bei den 23 Pa-

tienten mit nachgewiesener NVK [115].

SENDESKI et al. konnten in einer ähnlichen Studie zu SMITH et al. im Jahre 2006 auf-

weisen, dass die Sympathikusaktivität in Ruhe bei der Gruppe mit einer NVK im Ver-

gleich zu jener nur mit einem Kontakt bzw. keinem Kontakt höher war [111].

Auch SASAKI et al. zeigten 2011 an 4 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie und

NVK an der VLM links, dass die Blutdruckwerte, die Sympathikusaktivität, die Plasma-

norepinephrinspiegel, Urinepinephrinspiegel und die Plasmareninaktivität postoperativ

nach MVD statistisch signifikant gesunken waren [109].

Korrelationen zwischen NVK und Sympathikusaktivität [109, 111, 115] sowie zwischen

linksventrikulärer Masse und erhöhter Sympathikusaktivität wurden bereits in mehreren

Studien [18, 50] analysiert. Somit richtete sich das Interesse in der vorliegenden Arbeit

in erster Hinsicht auf die klinischen Ergebnisse des Herz-MRTs. Bei der Auswertung

der klinischen Werte wie des linksventrikulären Volumens enddiastolisch und endsysto-

lisch (in ml), der linksventrikulären Wandmasse (in gr) sowie des rechtsventrikulären

enddiastolischen Volumens (in ml) im Herz-MRT konnten keine signifikanten Differen-

zen zwischen der „positiv“-, der „negativ“- und der „vielleicht“-Gruppe der linken wie der

rechten Seite gefunden werden.

74

Des Weiteren wurden die Ergebnisse aus der Echokardiographie ausgewertet. Hierfür

wurden die diastolische und systolische Hinterwanddicke, die Septumdicke systolisch

und diastolisch, die maximale und mittlere Geschwindigkeit in der Aorta, die Zeit der

passiven Füllung über die Mitralklappe, die artriale Füllung, die Austreibungszeit sowie

die Akzelerationszeit verwendet. Auch hier stellte sich sowohl für die linke als auch für

die rechte Seite keine statistische Signifikanz im Vergleich der drei Gruppen („positiv“-,

„negativ“- und „vielleicht“-Gruppe) heraus. Zum Schluss wurden die klinischen Ergeb-

nisse der 24-Stunden-Blutdruckmessung, z.B. der nächtliche systolische und diastoli-

sche Blutdruck, der mittlere arterielle Druck systolisch über 24 Stunden sowie Werte

aus der Pulswellenanalyse und der periphere diastolische und systolische Druck ver-

wendet. Hierzu wurden auch die Hypertoniedauer sowie der vom Patienten in Ruhe ge-

messene systolische Blutdruck zur Auswertung verwendet. Es konnte keine statisti-

sche Signifikanz bezüglich der unterschiedlichen Gruppen linksseitig („positiv“-, „nega-

tiv“-, „vielleicht“-Gruppe) nachgewiesen werden.

Signifikante Unterschiede zeigten sich zwischen der „positiv“- und „negativ“-Gruppe der

rechten Seite in der Auswertung der klinischen Ergebnisse des linksventrikulären Volu-

mens enddiastolisch. Eine weitere Signifikanz zwischen der „positiv“- und „negativ“-

Gruppe der rechten Seite zeigte sich in der Analyse der Werte des systolischen Blut-

drucks sowie bei den Messungen des peripheren diastolischen Druckes (Pulswellen-

analyse).

Ein Hauptproblem bei der Auswertung der Daten war, dass die Fallzahl der zu unter-

suchenden Gruppen im sogenannten small-N-Bereich lag und von einer Normal-

verteilung (bzw. deren Annahme) der Daten nicht immer gesprochen werden konnte.

In der heutigen Zeit verwendet die Radiologie mehr und mehr die 3D-Darstellung, um

einen besseren Überblick über die anatomischen Verhältnisse und Strukturen sowie

deren Verläufe zu erreichen. Die 3D-Darstellung ist im Vergleich zur 2D-Schnittbilddar-

stellung hinsichtlich des Nachweises einer NVK aussagekräftiger. Dies spiegelte sich in

den Ergebnissen der nachgewiesenen NVK aus den Befunden der 2D-Schnittbilddar-

stellung und jenen der 3D-Darstellung in dieser Arbeit wider.

Es lassen sich keine Muster aus den klinischen Daten erkennen, und somit lässt sich

aus dieser Arbeit keine Subgruppe der therapierefraktären Hypertonie erstellen. Damit

bleibt es weiterhin beim Einzelfall nachzuweisen, ob eine NVK die Ursache für HTN ist.

Die in dieser Arbeit verwendeten klinischen Parameter sind des Weiteren nicht die

Basis für die Indikation zur MVD, sondern der sichere Nachweis für das Vorhandensein

einer NVK.

75

Ein kritischer Faktor der vorgestellten Arbeit war die geringe Kollektivgröße. Somit

empfiehlt es sich, die Fragestellung auf größere Kollektive anzuwenden, um repräsen-

tativere Ergebnisse liefern zu können.

Unter näherer Betrachtung der Ergebnisse aus den klinischen Daten stellte sich

heraus, dass die Endorganschäden von HTN – unabhängig von Ursache, d.h. essen-

tiell oder sekundär – im Laufe des Krankheitsleidens medizinisch dieselben sind. Somit

lässt sich das Fehlen einer Signifikanz im Vergleich der Patienten mit einer

nachgewiesenen NVK und jenen, die keine NVK aufwiesen, erklären.

Aus den Ergebnissen von JANNETTA et al. [70] und NARAGHI et al. [45, 95] ist die

MVD die einzige kausale Therapie bei Patienten mit einer therapierefraktären Hyper-

tonie mit NVK an der VLM. Zusammenfassend konnte in der vorliegenden Arbeit der

erste Ansatz bezüglich der Darstellung und somit des Nachweises einer NVK an der

VLM bei Patienten mit HTN durch die Anwendung der Bildverarbeitung nach HAST-

REITER [53] bei Datensätzen, die mit einer Feldstärke von 3T generiert wurden, eta-

bliert werden. Die essentielle Hypertonie ist eine multifaktorielle Erkrankung und hat

mehrere Ursachen [59]. Mit der vorliegenden Studie ist es auf Basis des gewählten

Patientenkollektivs nicht gelungen eine unmittelbare Korrelation zwischen Hypertonus

und NVK nachzuweisen. Dieses Ergebnis könnte möglicherweise mit der begrenzten

Anzahl an Patienten in Verbindung stehen, die für die Studie zur Verfügung standen

oder auch in der Homogenität der Endorganschäden begründet sein, die sich in den

klinischen Daten widerspiegeln. Die Endorganschäden waren bei allen Patienten

aufgrund der langjährigen Erkrankungsdauer ähnlich. Gegebenenfalls wäre es sinnvoll,

durch eine weiter differenzierte Patientenselektion eine Reduktion der Risikofaktoren

der Hypertonie zu erreichen. Damit ließen sich dann auslösende Faktoren für den

Hypertonus genauer unterscheiden und folglich auch mögliche Zusammenhänge

besser rekonstruieren. Aus den Studien von GREENWOOD [50] und BURNS [18]

konnte bei Patienten mit einer erhöhten peripheren Sympathikusaktivität eine

Korrelation der linksventrikulären Hypertrophie bei Patienten mit essentieller

Hypertonie nachgewiesen werden. Diese Korrelation aus den Studien von

GREENWOOD [50] und BURNS [18] kann als Ansatz für die Patienten aus der

vorliegenden klinischen prospektiven Studie untersucht werden, indem z.B. die

periphere Sympathikusaktivität mit dem Nachweis einer NVK sowie den klinischen

Ergebnissen aus Herz-MRT und Herz-Echo korreliert und verglichen werden.

76

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89

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

A. ARTERIA (LATEINISCH FÜR ARTERIE, SINGULAR)

Aa. ARTERIAE (LATEINISCH FÜR ARTERIEN, PLURAL)

Abb. ABBILDUNG

AICA ARTERIA CEREBELLI INFERIOR ANTERIOR

CISS CONSTRUCTIVE INTERFERENCE IN THE STEADY STATE

CT COMPUTERTOMOGRAFIE

2D ZWEIDIMENSIONAL

3D DREIDIMENSIONAL

3D-VIS-CISS VISUALISIERUNG DER 2D-SCHNITTBILDER VOR DER FUSION

3D-VIS-FUS VISUALISIERUNG DER FUSIONIERTEN 2D-SCHNITTBILDER

4D VIERDIMENSIONAL

FISP FAST INFLOW WITH STEADY-STATE PRECESSION

FLAIR FLUID-ATTENUATED INVERSION-RECOVERY

GN GLOSSOPHARYNGEUSNEURALGIE

HFS HEMIFAZIELLER SPASMUS

HTN HYPERTONIE

li LINKS

MRA MAGNETRESONANZANGIOGRAFIE

MR(T) MAGNETRESONANZTOMOGRAFIE

MVD MIKROVASKULÄRE DEKOMPRESSION

n ANZAHL DER DATENSÄTZE

N. NERVUS (LATEINISCH FÜR NERV, SINGULAR)

NVK NEUROVASKULÄRE KOMPRESSION

OP OPERATION

PICA ARTERIA CEREBELLI INFERIOR POSTERIOR

re RECHTS

SCA ARTERIA CEREBELLI SUPERIOR

TN TRIGEMINUSNEURALGIE

TOF TIME OF FLIGHT

VIS VISUALISIERUNG

90

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abb. 1: Modelle zur Pathophysiologie der NVK ........................................................... 9

Abb. 2: Pathomechanismus des arteriellen Blutdruckes ............................................ 11

Abb. 3: Ansatz- und Angriffspunkte der medikamentösen Antihypertensiva .............. 15

Abb. 4: Schematische Darstellung der Gefäße am Hirnstamm ................................... 19

Abb. 5: Kompressionstypen nach NARAGHI et al. .................................................... 19

Abb. 6: Komprimierter Bereich an der VLM bei essentieller Hypertonie .................... 20

Abb. 7: Hypothetischer Pathomechanismus der essentiellen Hypertonie ................... 21

Abb. 8: Schematische Darstellung der Bilderzeugung und Bildverarbeitung .............. 29

Abb. 9: Die Schritte für die Verarbeitung medizinischer Bilddaten .............................. 30

Abb. 10: Explizite und implizite Segmentierung .......................................................... 31

Abb. 11: Das Prinzip der Registrierung und Fusion .................................................... 32

Abb. 12: 2D-Darstellung des MR-CISS-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“ ....... 38

Abb. 13: 2D-Darstellung des MR-CISS-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“ ....... 39

Abb. 14: 2D-Darstellung des MR-TOF-Datensatzes im Programm „MedAlyVis“......... 40

Abb. 15: Die Segmentierung des MR-TOF-Datensatzes mithilfe der Bounding Box .. 41

Abb. 16: Transformierung des MR-TOF-Datensatzes ................................................ 42

Abb. 17: 3D-Visualisierung der MR-CISS-Daten ........................................................ 44

Abb. 18: Schematische Darstellung der Aa. vertebrales ............................................. 46

Abb. 19: Klassifizierungssystem ................................................................................. 47

Abb. 20: Die Mittelwerte aller Gefäßdarstellungen ..................................................... 53

Abb. 21: Beispiele zur Darstellung der anatomischen Variante einer AICA ................ 53

Abb. 22: Die Mittelwerte der Gefäßevaluierung der jeweiligen Gefäße ....................... 55

91

Abb. 23: Beispiel der 3D-VIS-CISS- und der 3D-VIS-FUS-Darstellung ...................... 55

Abb. 24: Häufigkeit der Pulsationsartefakte in 3D-VIS-FUS und 3D-VIS-CISS ........... 56

Abb. 25: Beispiel einer Darstellung von Pulsationsartefakten .................................... 57

Abb. 26: Schematische Darstellung der Anatomie mit Darstellung der A. basilaris. .... 57

Abb. 27: Detaillierte Analyse von Pulsationsartefakten............................................... 57

Abb. 28: Anzahl an Datensätzen mit Flussartefakte ................................................... 58

Abb. 29: Flussartefakte in 3D-VIS-CISS und 3D-VIS-FUS ......................................... 59

Abb. 30: Datensätzen mit einem rand- und hirnstammnahen Gefäßverlauf................ 61

Abb. 31: Beispiele der Darstellung von rand- und hirnstammnahen Gefäßen ............ 61

Abb. 32: Darstellung der Häufigkeit der NVK ............................................................. 63

Abb. 33: Verteilung der NVC bei den 44 Patienten ..................................................... 63

92

TABELLENVERZEICHNIS

Tab. 1: Klassifikation des Blutdrucks (ESH/ESC 2013) ............................................... 12

Tab. 2: Risikostratifizierung bei Hypertonie................................................................. 14

Tab. 3: Auswahl der Antihypertensiva bei Begleiterkrankungen ................................. 16

Tab. 4: Monoaminhaltige Zellen im zentralen Nervensystem ...................................... 21

Tab. 5: Das Patientenkollektiv mit durchschnittlichen klinischen Werten. ................... 34

Tab. 6: Sequenzparameter für die 3D-CISS- und 3D-TOF-Datensätze bei 3 Tesla .... 35

Tab. 7: Bezeichnungen in dieser Arbeit verwendeter Datensätze ............................... 36

Tab. 8: Subvolumina der Segmentierung .................................................................. 37

Tab. 9: Das Bewertungsschema zur Gefäßevaluierung ............................................. 46

Tab. 10: Ergebnisse des T-Tests ................................................................................ 52

Tab. 11: T-Test der Mittelwerte der Gefäße ................................................................ 54

Tab. 12: Chi-Quadrat-Test der Darstellung rand- und hirnstammnaher Gefäße ......... 62

Tab. 13: Protokoll der Medikation anhand eines Beispiels von 4 Patienten ................ 64

Tab. 14: Legende für Tab. 16 bis 23 ........................................................................... 94

Tab. 15: Legende für Tab. 24 bis 26 ........................................................................... 94

Tab. 16: ANOVA-Auswertung der klinischen Ergebnisse linksseitig ........................... 99

Tab. 17: T-Test bei unabhängigen Stichproben linksseitig ........................................ 102

Tab. 18: Nicht-Parametrischer Test (Kruskall-Wallis) linksseitig ............................... 103

Tab. 19: Nicht-parametrischer Test (Mann-Whitney-U-Test) linksseitig .................... 104

Tab. 20: ANOVA-Auswertung der klinischen Ergebnisse rechtsseitig ....................... 109

Tab. 21: T-Test bei unabhängigen Stichproben rechtsseitig ..................................... 112

Tab. 22: Nicht-parametrischer Test (Kruskall-Wallis) rechtsseitig ............................. 113

93

Tab. 23: Nicht-parametrischer Test (Mann-Whitney-U-Test) rechtsseitig .................. 114

Tab. 24: Detaillierte Auswertung der klinischen Ergebnisse linksseitig ..................... 115

Tab. 25: Kolmogorov-Smirnov und Shapiro-Wilk-Test linksseitig .............................. 116

Tab. 26: Kruskal-Wallis-Test linksseitig ................................................................... 116

94

ANHANG

Legende für Tab. 16 - 23

Abkürzung Beschreibung

Hyp_dauer Hypertoniedauer

C_SBP casual systolic blood pressure

N_SBP1 systolic blood pressure night (24 –h-RR)

N_DBP1 diastolic blood pressure night (24-h-RR)

DN_MAP1 systolic mean art. pressure 24h

PWT_D1 Hinterwanddicke diastolisch (Echokardiographie)

PWT_S1 Hinterwanddicke systolisch (Echokardiographie)

ST_D1 Septumdicke diast. (Echokardiographie)

ST_S1 Septumdicke syst. (Echokardiographie)

V_MAX1 Aorta max. Geschwindigkeit m/sec (Echokardiographie)

V_MEAN1 Aorta mittlere Geschwindigkeit in m/s (Echokardiographie)

LV enddia. linksventrikuläres Volumen enddiastolisch in ml (MRT)

LV endsyst linksventrikuläres Volumen endsystolisch (MRT)

LV Wand linksventrikuläre Wandmasse (MRT)

RV enddias rechtsventikuläres Volumen enddiastolisch in ml (MRT)

pSp peripherer syst. Pressure (PWA)

pDp peripherer diast. Pressure (PWA)

Tab. 14: Legende für Tab. 16 bis 23

Legende für Tab. 24 - 26

Abkürzung Beschreibung

T_E1 Zeit der passiven Füllung über die Mitralklappe

T_A1 Zeit der atrialen Füllung

ET1 Austreibungszeit msec

ACC1 Akzelerationszeit msec (Echokardiographie)

Tab. 15: Legende für Tab. 24 bis 26

95

Deskriptive Statistiken - Tab. 16 - Teil 1 von 3

N Mittelwert

Standard-

abweichu

ng

Standard-

fehler

95%-Konfidenzintervall

für den Mittelwert Min Max

Untergrenze Obergrenze H

yp

_d

au

er

in M

on

ate

n nein 22 202,6818 143,09284 30,50750 139,2380 266,1256 11,00 564,00

ja 15 122,9333 70,64546 18,24058 83,8112 162,0555 8,00 240,00

vielleicht 7 253,7143 153,74190 58,10898 111,5267 395,9018 84,00 480,00

Gesamt 44 183,6136 131,12274 19,76750 143,7487 223,4786 8,00 564,00

C_

SB

P

in m

mH

g

nein 22 161,6818 19,40885 4,13798 153,0764 170,2872 130,00 202,00

ja 15 155,4667 20,90409 5,39741 143,8904 167,0430 127,00 192,00

vielleicht 7 163,7143 16,67048 6,30085 148,2967 179,1319 147,00 193,00

Gesamt 44 159,8864 19,38738 2,92276 153,9921 165,7807 127,00 202,00

N_

SB

P1

in m

mH

g

nein 22 135,6364 14,23458 3,03482 129,3251 141,9476 109,00 163,00

ja 14 125,1429 18,32131 4,89658 114,5644 135,7213 100,00 164,00

vielleicht 7 135,8571 18,77435 7,09604 118,4938 153,2205 112,00 164,00

Gesamt 43 132,2558 16,75040 2,55441 127,1008 137,4108 100,00 164,00

N_D

BP

1

in m

mH

g

nein 22 77,4091 5,70429 1,21616 74,8799 79,9382 66,00 87,00

ja 14 72,4286 12,04296 3,21862 65,4752 79,3820 58,00 97,00

vielleicht 7 83,4286 14,93159 5,64361 69,6192 97,2380 65,00 105,00

Gesamt 43 76,7674 10,33910 1,57670 73,5855 79,9493 58,00 105,00

DN

_M

AP

1

in m

mH

g

nein 21 106,3333 6,61312 1,44310 103,3231 109,3436 97,00 119,00

ja 14 102,7857 12,02676 3,21429 95,8417 109,7298 87,00 129,00

vielleicht 7 106,8571 14,72445 5,56532 93,2393 120,4750 84,00 128,00

Gesamt 42 105,2381 10,10146 1,55869 102,0903 108,3859 84,00 129,00

PW

T_

D1

in m

m

nein 21 10,79 1,666 0,363 10,03 11,55 7 14

ja 15 11,79 1,222 0,316 11,11 12,46 10 15

vielleicht 6 11,22 1,181 0,482 9,98 12,46 10 13

Gesamt 42 11,21 1,498 0,231 10,74 11,67 7 15

PW

T_

S1

in m

m

nein 21 17,68 2,402 0,524 16,58 18,77 13 22

ja 15 18,02 1,795 0,463 17,03 19,01 15 21

vielleicht 6 18,10 2,478 1,012 15,50 20,70 14 21

Gesamt 42 17,86 2,168 0,334 17,18 18,54 13 22

ST

_D

1

in m

m

nein 21 12,16 2,208 0,482 11,15 13,16 8 17

ja 15 13,11 1,517 0,392 12,27 13,95 11 16

vielleicht 6 11,87 1,335 0,545 10,47 13,27 10 14

Gesamt 42 12,46 1,907 0,294 11,86 13,05 8 17

fortgesetzt auf nächster Seite

96

fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 16 - Teil 1 von 3

N Mittelwert

Standard-

abwei-

chung

Standard-

fehler

95%-Konfidenzintervall

für den Mittelwert Min Max

Untergrenze Obergrenze S

T_

S1

in m

m

nein 21 17,44 3,242 0,708 15,97 18,92 11 25

ja 15 18,78 1,940 0,501 17,71 19,85 15 22

vielleicht 6 16,18 2,010 0,821 14,07 18,29 14 20

Gesamt 42 17,74 2,775 0,428 16,88 18,61 11 25

V_

MA

X1

in m

/s

nein 21 1,38 0,218 0,048 1,29 1,48 1 2

ja 15 1,41 0,157 0,041 1,32 1,49 1 2

vielleicht 6 1,39 0,282 0,115 1,09 1,68 1 2

Gesamt 42 1,39 0,203 0,031 1,33 1,46 1 2

V_

ME

AN

1

in m

/s

nein 21 0,99 0,173 0,038 0,92 1,07 1 1

ja 15 1,00 0,122 0,032 0,93 1,07 1 1

vielleicht 6 1,00 0,165 0,067 0,83 1,17 1 1

Gesamt 42 1,00 0,152 0,023 0,95 1,04 1 1

LV

en

dd

ia.

in m

l

nein 20 153,5000 35,25621 7,88353 136,9996 170,0004 100,00 236,00

ja 15 151,6667 25,33678 6,54193 137,6356 165,6977 119,00 197,00

vielleicht 7 157,7143 50,33128 19,02344 111,1656 204,2630 97,00 235,00

Gesamt 42 153,5476 34,20826 5,27845 142,8876 164,2077 97,00 236,00

LV

en

dsyst.

in

ml

nein 20 44,5500 19,79759 4,42688 35,2844 53,8156 21,00 99,00

ja 15 45,4667 19,37180 5,00178 34,7389 56,1944 22,00 93,00

vielleicht 7 51,7143 26,44941 9,99694 27,2527 76,1759 29,00 97,00

Gesamt 42 46,0714 20,46579 3,15794 39,6938 52,4490 21,00 99,00

LV

Wa

nd

in g

nein 20 149,2500 37,69109 8,42798 131,6100 166,8900 51,00 218,00

ja 15 150,8000 18,21381 4,70279 140,7135 160,8865 115,00 179,00

vielleicht 7 143,5714 37,53157 14,18560 108,8605 178,2823 102,00 195,00

Gesamt 42 148,8571 31,36844 4,84026 139,0820 158,6322 51,00 218,00

RV

en

dd

ias

in m

l

nein 20 151,4000 34,59297 7,73522 135,2100 167,5900 105,00 230,00

ja 15 143,3333 24,23300 6,25693 129,9135 156,7531 105,00 189,00

vielleicht 7 150,1429 45,37778 17,15119 108,1754 192,1103 94,00 232,00

Gesamt 42 148,3095 32,72166 5,04906 138,1127 158,5063 94,00 232,00

pS

p

in m

mH

g

nein 22 159,2727 21,51452 4,58691 149,7337 168,8117 121,00 202,00

ja 15 153,6667 25,60599 6,61144 139,4865 167,8468 127,00 221,00

vielleicht 7 162,2857 18,01587 6,80936 145,6238 178,9476 144,00 193,00

Gesamt 44 157,8409 22,25219 3,35464 151,0756 164,6062 121,00 221,00

pD

p

in m

mH

g

nein 22 93,2273 11,51368 2,45473 88,1224 98,3322 75,00 115,00

ja 15 91,2000 14,19859 3,66606 83,3371 99,0629 69,00 124,00

vielleicht 7 92,1429 10,25392 3,87562 82,6596 101,6262 83,00 114,00

Gesamt 44 92,3636 12,07937 1,82103 88,6912 96,0361 69,00 124,00

97

Test der Homogenität der Varianzen - Tab. 16 - Teil 2 von 3

Levene-Statistik df1 df2 Signifikanz

Hyp_dauer 2,996 2 41 0,061

C_SBP 0,343 2 41 0,711

N_SBP1 0,534 2 40 0,591

N_DBP1 8,629 2 40 0,001

DN_MAP1 2,928 2 39 0,065

PWT_D1 0,352 2 39 0,705

PWT_S1 0,435 2 39 0,650

ST_D1 2,298 2 39 0,114

ST_S1 2,198 2 39 0,125

V_MAX1 1,291 2 39 0,287

V_MEAN1 0,423 2 39 0,658

LV enddia. 1,908 2 39 0,162

LV endsyst 0,818 2 39 0,449

LV Wand 2,547 2 39 0,091

RV enddias 1,135 2 39 0,332

pSp 0,260 2 41 0,772

pDp 0,491 2 41 0,616

98

Einfaktorielle ANOVA - Tab. 16 - Teil 3 von 3

Quadratsumme df Mittel der Quadrate F Signifikanz

Hyp_dauer

Zwischen den Gruppen 97629,297 2 48814,649 3,119 0,055

Innerhalb der Gruppen 641677,135 41 15650,662

Gesamt 739306,432 43

C_SBP

Zwischen den Gruppen 466,497 2 233,249 0,609 0,549

Innerhalb der Gruppen 15695,935 41 382,828

Gesamt 16162,432 43

N_SBP1

Zwischen den Gruppen 1050,524 2 525,262 1,957 0,155

Innerhalb der Gruppen 10733,662 40 268,342

Gesamt 11784,186 42

N_DBP1

Zwischen den Gruppen 583,213 2 291,607 2,986 0,062

Innerhalb der Gruppen 3906,461 40 97,662

Gesamt 4489,674 42

DN_MAP1

Zwischen den Gruppen 127,738 2 63,869 0,614 0,546

Innerhalb der Gruppen 4055,881 39 103,997

Gesamt 4183,619 41

PWT_D1

Zwischen den Gruppen 8,684 2 4,342 2,031 0,145

Innerhalb der Gruppen 83,364 39 2,138

Gesamt 92,048 41

PWT_S1

Zwischen den Gruppen 1,439 2 0,720 0,147 0,864

Innerhalb der Gruppen 191,202 39 4,903

Gesamt 192,641 41

ST_D1

Zwischen den Gruppen 10,441 2 5,220 1,468 0,243

Innerhalb der Gruppen 138,642 39 3,555

Gesamt 149,083 41

ST_S1

Zwischen den Gruppen 32,617 2 16,309 2,247 0,119

Innerhalb der Gruppen 283,124 39 7,260

Gesamt 315,741 41

V_MAX1

Zwischen den Gruppen ,005 2 0,002 0,052 0,949

Innerhalb der Gruppen 1,691 39 0,043

Gesamt 1,696 41

V_MEAN1

Zwischen den Gruppen 0,000 2 0,000 0,006 0,994

Innerhalb der Gruppen 0,942 39 0,024

Gesamt 0,942 41

fortgesetzt auf nächster Seite

99

fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 16 - Teil 3 von 3

Quadratsumme df Mittel der Quadrate F Signifikanz

LV enddia.

Zwischen den Gruppen 174,643 2 87,321 0,071 0,931

Innerhalb der Gruppen 47803,762 39 1225,737

Gesamt 47978,405 41

LV endsyst

Zwischen den Gruppen 274,674 2 137,337 0,317 0,730

Innerhalb der Gruppen 16898,112 39 433,285

Gesamt 17172,786 41

LV Wand

Zwischen den Gruppen 255,279 2 127,639 0,124 0,884

Innerhalb der Gruppen 40087,864 39 1027,894

Gesamt 40343,143 41

RV enddias

Zwischen den Gruppen 585,986 2 292,993 0,264 0,769

Innerhalb der Gruppen 43312,990 39 1110,589

Gesamt 43898,976 41

pSp

Zwischen den Gruppen 444,761 2 222,380 0,437 0,649

Innerhalb der Gruppen 20847,126 41 508,466

Gesamt 21291,886 43

pDp

Zwischen den Gruppen 37,061 2 18,531 0,122 0,886

Innerhalb der Gruppen 6237,121 41 152,125

Gesamt 6274,182 43

Tab. 16: ANOVA-Auswertung der klinischen Ergebnisse der Patienten, bei denen links-

seitig eine NVK („positiv“-Gruppe), linksseitig keine NVK („negativ“-Gruppe) und

linksseitig eine NVK distal an der VLM („vielleicht“-Gruppe) nachgewiesen werden

konnte.

100

Gruppenstatistiken - Tab. 17 - Teil 1 von 2

NVC left N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des

Mittelwertes

Hyp_dauer nein 22 202,6818 143,09284 30,50750

ja 15 122,9333 70,64546 18,24058

C_SBP nein 22 161,6818 19,40885 4,13798

ja 15 155,4667 20,90409 5,39741

N_SBP1 nein 22 135,6364 14,23458 3,03482

ja 14 125,1429 18,32131 4,89658

N_DBP1 nein 22 77,4091 5,70429 1,21616

ja 14 72,4286 12,04296 3,21862

DN_MAP1 nein 21 106,3333 6,61312 1,44310

ja 14 102,7857 12,02676 3,21429

PWT_D1 nein 21 10,79 1,666 0,363

ja 15 11,79 1,222 0,316

PWT_S1 nein 21 17,68 2,402 0,524

ja 15 18,02 1,795 0,463

ST_D1 nein 21 12,16 2,208 0,482

ja 15 13,11 1,517 0,392

ST_S1 nein 21 17,44 3,242 0,708

ja 15 18,78 1,940 0,501

V_MAX1 nein 21 1,38 0,218 0,048

ja 15 1,41 0,157 0,041

V_MEAN1 nein 21 0,99 0,173 0,038

ja 15 1,00 0,122 0,032

LV enddia. nein 20 153,5000 35,25621 7,88353

ja 15 151,6667 25,33678 6,54193

LV endsyst nein 20 44,5500 19,79759 4,42688

ja 15 45,4667 19,37180 5,00178

LV Wand nein 20 149,2500 37,69109 8,42798

ja 15 150,8000 18,21381 4,70279

RV enddias nein 20 151,4000 34,59297 7,73522

ja 15 143,3333 24,23300 6,25693

pSp nein 22 159,2727 21,51452 4,58691

ja 15 153,6667 25,60599 6,61144

pDp nein 22 93,2273 11,51368 2,45473

ja 15 91,2000 14,19859 3,66606

101

Test bei unabhängigen Stichproben - Tab. 17 - Teil 2 von 2

Levene-Test der

Varianzgleichheit T-Test für die Mittelwertgleichheit

F Signifi-

kanz T df

Sig. (2-

seitig)

Mittlere

Differenz

Standard-

fehler der

Differenz

95%

Konfidenzintervall

der Differenz

Untere Obere

Hyp_

dauer

Varianzen

gleich 5,404 0,026 1,993 35,000 0,054 79,74848 40,01594 -1,48820 160,98517

Varianzen

nicht gleich 2,244 32,473 0,032 79,74848 35,54470 7,38765 152,10932

C_SBP

Varianzen

gleich 0,237 0,629 0,927 35,000 0,360 6,21515 6,70372 -7,39411 19,82442

Varianzen

nicht gleich 0,914 28,687 0,368 6,21515 6,80110 -7,70125 20,13155

N_SBP1

Varianzen

gleich 0,834 0,368 1,928 34,000 0,062 10,49351 5,44327 -,56855 21,55556

Varianzen

nicht gleich 1,822 22,821 0,082 10,49351 5,76078 -1,42875 22,41576

N_DBP1

Varianzen

gleich 10,480 0,003 1,676 34,000 0,103 4,98052 2,97165 -1,05859 11,01963

Varianzen

nicht gleich 1,448 16,765 0,166 4,98052 3,44072 -2,28650 12,24754

DN_MAP1

Varianzen

gleich 2,463 0,126 1,125 33,000 0,269 3,54762 3,15258 -2,86635 9,96159

Varianzen

nicht gleich 1,007 18,286 0,327 3,54762 3,52338 -3,84643 10,94166

PWT_D1

Varianzen

gleich 0,481 0,493 -1,966 34,000 0,058 -0,996 0,507 -2,026 0,034

Varianzen

nicht gleich -2,070 33,954 0,046 -0,996 0,481 -1,974 -0,018

PWT_S1

Varianzen

gleich 0,694 0,411 -0,468 34,000 0,643 -0,344 0,735 -1,837 1,149

Varianzen

nicht gleich -0,491 33,899 0,626 -0,344 0,700 -1,766 1,078

ST_D1

Varianzen

gleich 3,313 0,078 -1,448 34,000 0,157 -0,956 0,660 -2,298 0,386

Varianzen

nicht gleich -1,540 33,972 0,133 -0,956 0,621 -2,218 0,306

ST_S1

Varianzen

gleich 3,195 0,083 -1,422 34,000 0,164 -1,337 0,940 -3,248 0,573

Varianzen

nicht gleich -1,543 33,167 0,132 -1,337 0,867 -3,100 0,426

fortgesetzt auf nächster Seite

102

fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 17 - Teil 2 von 2

Levene-Test der

Varianzgleichheit T-Test für die Mittelwertgleichheit

F Signifi-

kanz T df

Sig.

(2-

seitig)

Mittlere

Differenz

Standard-

fehler der

Differenz

95%

Konfidenzintervall

der Differenz

Untere Obere

V_MAX1

Varianzen

gleich 1,436 0,239 -0,339 34,000 0,736 -0,022 0,066 -0,156 0,112

Varianzen

nicht gleich -0,358 33,990 0,722 -0,022 0,062 -0,149 0,105

V_MEAN1

Varianzen

gleich 0,862 0,360 -0,101 34,000 0,920 -0,005 0,052 -0,111 0,101

Varianzen

nicht gleich -0,107 34,000 0,916 -0,005 0,049 -0,105 0,095

LV enddia.

Varianzen

gleich 1,288 0,265 0,171 33,000 0,865 1,83333 10,73629 -20,00981 23,67647

Varianzen

nicht gleich 0,179 32,963 0,859 1,83333 10,24436 -19,00984 22,67651

LV

endsyst

Varianzen

gleich 0,009 0,926 -0,137 33,000 0,892 -0,91667 6,70085 -14,54965 12,71632

Varianzen

nicht gleich -0,137 30,661 0,892 -0,91667 6,67945 -14,54560 12,71226

LV Wand

Varianzen

gleich 3,919 0,056 -0,147 33,000 0,884 -1,55000 10,57568 -23,06638 19,96638

Varianzen

nicht gleich -0,161 28,875 0,874 -1,55000 9,65128 -21,29280 18,19280

RV

enddias

Varianzen

gleich 1,153 0,291 0,771 33,000 0,446 8,06667 10,46174 -13,21790 29,35123

Varianzen

nicht gleich 0,811 32,889 0,423 8,06667 9,94901 -12,17735 28,31069

pSp

Varianzen

gleich 0,216 0,645 0,720 35,000 0,476 5,60606 7,78103 -10,19028 21,40240

Varianzen

nicht gleich 0,697 26,611 0,492 5,60606 8,04679 -10,91590 22,12802

pDp

Varianzen

gleich 0,115 0,737 0,478 35,000 0,635 2,02727 4,23786 -6,57604 10,63059

Varianzen

nicht gleich 0,459 25,897 0,650 2,02727 4,41199 -7,04346 11,09801

Tab. 17: T-Test bei unabhängigen Stichproben der klinischen Ergebnisse der

Patienten, bei denen linksseitig eine NVK („positiv“-Gruppe) und linksseitig keine NVK

(„negativ“-Gruppe) nachgewiesen werden konnte.

103

Statistik für Testa,b

Chi-Quadrat df Asymptotische Signifikanz

Hyp_dauer 4,928 2 0,085

C_SBP 1,711 2 0,425

N_SBP1 3,504 2 0,173

N_DBP1 4,606 2 0,100

DN_MAP1 2,279 2 0,320

PWT_D1 2,966 2 0,227

PWT_S1 0,424 2 0,809

ST_D1 3,117 2 0,210

ST_S1 5,328 2 0,070

V_MAX1 0,703 2 0,704

V_MEAN1 0,397 2 0,820

LV enddia. 0,156 2 0,925

LV endsyst 0,204 2 0,903

LV Wand 0,373 2 0,830

RV enddias 0,227 2 0,893

pSp 1,815 2 0,403

pDp 0,387 2 0,824

a. Kruskal-Wallis-Test

b. Gruppenvariable: NVC left

Tab. 18: Nicht-Parametrischer Test (Kruskall-Wallis) für die drei Gruppen mit einer

linksseitigen NVK („positiv“-Gruppe), keine linksseitige NVK („negativ“-Gruppe) und

einer linksseitigen NVK distal an der VLM („vielleicht“-Gruppe).

104

Statistik für Testa

Mann-

Whitney-U Wilcoxon-W Z

Asymptotische

Signifikanz

(2-seitig)

Exakte Signifikanz

[2*(1-seitig Sig.)]

Hyp_dauer 108,500 228,500 -1,750 0,080 0,080b

C_SBP 131,500 251,500 -1,037 0,300 0,304b

N_SBP1 97,000 202,000 -1,851 0,064 0,066b

N_DBP1 97,500 202,500 -1,836 0,066 0,066b

DN_MAP1 102,500 207,500 -1,501 0,133 0,135b

PWT_D1 105,500 336,500 -1,679 0,093 0,096b

PWT_S1 142,500 373,500 -0,482 0,630 0,634b

ST_D1 113,500 344,500 -1,418 0,156 0,160b

ST_S1 109,500 340,500 -1,542 0,123 0,125b

V_MAX1 130,500 361,500 -0,868 0,385 0,391b

V_MEAN1 140,000 371,000 -0,562 0,574 0,590b

LV enddia. 146,500 266,500 -0,117 0,907 0,908b

LV endsyst 141,000 351,000 -0,301 0,764 0,780b

LV Wand 146,000 356,000 -0,133 0,894 0,908b

RV enddias 137,000 257,000 -0,434 0,665 0,681b

pSp 129,500 249,500 -1,099 0,272 0,276b

pDp 146,000 266,000 -0,589 0,556 0,572b

a. Gruppenvariable: NVC left

b. Nicht für Bindungen korrigiert.

Tab. 19: Nicht-parametrischer Test (Mann-Whitney-U-Test) für die Gruppen mit

einer linksseitigen NVK („positiv“-Gruppe) und keiner linksseitigen NVK („negativ“-

Gruppe).

105

ONEWAY deskriptive Statistiken - Tab. 20 - Teil 1 von 3

N Mittelwert

Standard-

abweichung

Standard-

fehler

95%-Konfidenzintervall

für den Mittelwert Min Max

Untergrenze Obergrenze

Hyp_dauer

nein 31 175,9677 138,94087 24,95452 125,0038 226,9317 8,00 564,00

ja 11 166,5455 71,29146 21,49518 118,6512 214,4397 36,00 300,00

vielleicht 2 396,0000 118,79394 84,00000 -671,3212 1463,3212 312,00 480,00

Gesamt 44 183,6136 131,12274 19,76750 143,7487 223,4786 8,00 564,00

C_SBP

nein 31 162,7419 21,40556 3,84455 154,8903 170,5936 127,00 202,00

ja 11 150,1818 9,29320 2,80201 143,9386 156,4251 140,00 169,00

vielleicht 2 169,0000 9,89949 7,00000 80,0566 257,9434 162,00 176,00

Gesamt 44 159,8864 19,38738 2,92276 153,9921 165,7807 127,00 202,00

N_SBP1

nein 30 133,6000 17,10938 3,12373 127,2113 139,9887 106,00 164,00

ja 11 129,2727 17,47622 5,26928 117,5320 141,0134 100,00 153,00

vielleicht 2 128,5000 7,77817 5,50000 58,6159 198,3841 123,00 134,00

Gesamt 43 132,2558 16,75040 2,55441 127,1008 137,4108 100,00 164,00

N_DBP1

nein 30 77,5667 10,31130 1,88258 73,7164 81,4170 58,00 105,00

ja 11 75,6364 11,35141 3,42258 68,0104 83,2623 61,00 94,00

vielleicht 2 71,0000 4,24264 3,00000 32,8814 109,1186 68,00 74,00

Gesamt 43 76,7674 10,33910 1,57670 73,5855 79,9493 58,00 105,00

DN_MAP1

nein 29 105,5172 10,58510 1,96560 101,4909 109,5436 84,00 129,00

ja 11 105,0909 9,75146 2,94017 98,5398 111,6420 87,00 121,00

vielleicht 2 102,0000 8,48528 6,00000 25,7628 178,2372 96,00 108,00

Gesamt 42 105,2381 10,10146 1,55869 102,0903 108,3859 84,00 129,00

PWT_D1

nein 29 11,26 1,444 0,268 10,71 11,80 7 15

ja 11 11,12 1,815 0,547 9,90 12,34 8 14

vielleicht 2 11,00 0,707 0,500 4,65 17,35 11 12

Gesamt 42 11,21 1,498 0,231 10,74 11,67 7 15

PWT_S1

nein 29 17,97 2,068 0,384 17,18 18,76 13 22

ja 11 17,41 2,609 0,787 15,66 19,16 13 22

vielleicht 2 18,75 0,778 0,550 11,76 25,74 18 19

Gesamt 42 17,86 2,168 0,334 17,18 18,54 13 22

ST_D1

nein 29 12,56 1,890 0,351 11,84 13,28 8 16

ja 11 12,35 2,118 0,639 10,93 13,78 9 17

vielleicht 2 11,55 1,485 1,050 -1,79 24,89 11 13

Gesamt 42 12,46 1,907 0,294 11,86 13,05 8 17

fortgesetzt auf nächster Seite

106

fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 20 - Teil 1 von 3

N Mittelwert Standard-

abweichung

Standard-

fehler

95%-Konfidenzintervall

für den Mittelwert Min Max

Untergrenze Obergrenze

ST_S1

nein 29 18,02 2,504 0,465 17,07 18,98 12 22

ja 11 17,30 3,596 1,084 14,88 19,72 11 25

vielleicht 2 16,05 0,778 0,550 9,06 23,04 16 17

Gesamt 42 17,74 2,775 0,428 16,88 18,61 11 25

V_MAX1

nein 29 1,43 0,217 0,040 1,34 1,51 1 2

ja 11 1,30 0,151 0,045 1,20 1,41 1 2

vielleicht 2 1,38 0,163 0,115 -0,09 2,84 1 1

Gesamt 42 1,39 0,203 0,031 1,33 1,46 1 2

V_MEAN1

nein 29 1,02 0,160 0,030 0,96 1,08 1 1

ja 11 0,94 0,124 0,037 0,85 1,02 1 1

vielleicht 2 0,97 0,113 0,080 -0,05 1,99 1 1

Gesamt 42 1,00 0,152 0,023 0,95 1,04 1 1

LV enddia.

nein 30 149,5333 30,06743 5,48954 138,3060 160,7607 97,00 235,00

ja 10 158,5000 44,87823 14,19174 126,3960 190,6040 100,00 236,00

vielleicht 2 189,0000 19,79899 14,00000 11,1131 366,8869 175,00 203,00

Gesamt 42 153,5476 34,20826 5,27845 142,8876 164,2077 97,00 236,00

LV

endsyst

nein 30 43,2333 17,04494 3,11197 36,8686 49,5980 21,00 93,00

ja 10 47,1000 24,33311 7,69480 29,6931 64,5069 23,00 99,00

vielleicht 2 83,5000 19,09188 13,50000 -88,0338 255,0338 70,00 97,00

Gesamt 42 46,0714 20,46579 3,15794 39,6938 52,4490 21,00 99,00

LV Wand

nein 30 149,2667 25,88027 4,72507 139,6028 158,9305 99,00 195,00

ja 10 148,4000 47,88922 15,14390 114,1421 182,6579 51,00 218,00

vielleicht 2 145,0000 15,55635 11,00000 5,2317 284,7683 134,00 156,00

Gesamt 42 148,8571 31,36844 4,84026 139,0820 158,6322 51,00 218,00

RV

enddias

nein 30 143,1667 26,28371 4,79873 133,3522 152,9812 105,00 232,00

ja 10 161,2000 48,25810 15,26055 126,6782 195,7218 94,00 230,00

vielleicht 2 161,0000 11,31371 8,00000 59,3504 262,6496 153,00 169,00

Gesamt 42 148,3095 32,72166 5,04906 138,1127 158,5063 94,00 232,00

pSp

nein 31 160,0645 24,50025 4,40038 151,0778 169,0513 121,00 221,00

ja 11 149,5455 14,23632 4,29241 139,9814 159,1095 128,00 169,00

vielleicht 2 169,0000 9,89949 7,00000 80,0566 257,9434 162,00 176,00

Gesamt 44 157,8409 22,25219 3,35464 151,0756 164,6062 121,00 221,00

pDp

nein 31 94,6129 12,98891 2,33288 89,8485 99,3773 69,00 124,00

ja 11 86,1818 7,88439 2,37723 80,8850 91,4786 75,00 104,00

vielleicht 2 91,5000 3,53553 2,50000 59,7345 123,2655 89,00 94,00

Gesamt 44 92,3636 12,07937 1,82103 88,6912 96,0361 69,00 124,00

107

Test der Homogenität der Varianzen - Tab. 20 - Teil 2 von 3

Levene-Statistik df1 df2 Signifikanz

Hyp_dauer 2,449 2 41 0,099

C_SBP 4,228 2 41 0,021

N_SBP1 0,945 2 40 0,397

N_DBP1 0,728 2 40 0,489

DN_MAP1 0,151 2 39 0,861

PWT_D1 0,792 2 39 0,460

PWT_S1 0,924 2 39 0,405

ST_D1 0,224 2 39 0,800

ST_S1 1,316 2 39 0,280

V_MAX1 1,262 2 39 0,295

V_MEAN1 0,571 2 39 0,570

LV enddia. 1,903 2 39 0,163

LV endsyst 0,713 2 39 0,496

LV Wand 2,074 2 39 0,139

RV enddias 5,103 2 39 0,011

pSp 2,024 2 41 0,145

pDp 2,912 2 41 0,066

108

Einfaktorielle ANOVA - Tab. 20 - Teil 3 von 3

Quadratsumme df Mittel der Quadrate

F Signifikanz

Hyp_dauer

Zwischen den Gruppen

95232,737 2 47616,368 3,031 0,059

Innerhalb der Gruppen

644073,695 41 15709,115

Gesamt 739306,432 43

C_SBP

Zwischen den Gruppen

1454,860 2 727,430 2,028 0,145

Innerhalb der Gruppen

14707,572 41 358,721

Gesamt 16162,432 43

N_SBP1

Zwischen den Gruppen

180,304 2 90,152 0,311 0,735

Innerhalb der Gruppen

11603,882 40 290,097

Gesamt 11784,186 42

N_DBP1

Zwischen den Gruppen

99,762 2 49,881 0,455 0,638

Innerhalb der Gruppen

4389,912 40 109,748

Gesamt 4489,674 42

DN_MAP1

Zwischen den Gruppen

23,469 2 11,734 0,110 0,896

Innerhalb der Gruppen

4160,150 39 106,671

Gesamt 4183,619 41

PWT_D1

Zwischen den Gruppen

,240 2 0,120 0,051 0,950

Innerhalb der Gruppen

91,808 39 2,354

Gesamt 92,048 41

PWT_S1

Zwischen den Gruppen

4,165 2 2,083 0,431 0,653

Innerhalb der Gruppen

188,476 39 4,833

Gesamt 192,641 41

ST_D1

Zwischen den Gruppen

2,060 2 1,030 0,273 0,762

Innerhalb der Gruppen

147,023 39 3,770

Gesamt 149,083 41

ST_S1

Zwischen den Gruppen

10,183 2 5,092 0,650 0,528

Innerhalb der Gruppen

305,558 39 7,835

Gesamt 315,741 41

fortgesetzt auf nächster Seite

109

fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 20 - Teil 3 von 3

V_MAX1

Zwischen den Gruppen

,121 2 0,061 1,504 0,235

Innerhalb der Gruppen

1,574 39 0,040

Gesamt 1,696 41

V_MEAN1

Zwischen den Gruppen

0,057 2 0,029 1,262 0,294

Innerhalb der Gruppen

0,885 39 0,023

Gesamt 0,942 41

LV enddia.

Zwischen den Gruppen

3242,438 2 1621,219 1,413 0,256

Innerhalb der Gruppen

44735,967 39 1147,076

Gesamt 47978,405 41

LV endsyst

Zwischen den Gruppen

3054,019 2 1527,010 4,218 0,022

Innerhalb der Gruppen

14118,767 39 362,020

Gesamt 17172,786 41

LV Wand

Zwischen den Gruppen

36,876 2 18,438 0,018 0,982

Innerhalb der Gruppen

40306,267 39 1033,494

Gesamt 40343,143 41

RV enddias

Zwischen den Gruppen

2777,210 2 1388,605 1,317 0,280

Innerhalb der Gruppen

41121,767 39 1054,404

Gesamt 43898,976 41

pSp

Zwischen den Gruppen

1159,288 2 579,644 1,180 0,317

Innerhalb der Gruppen

20132,598 41 491,039

Gesamt 21291,886 43

pDp

Zwischen den Gruppen

578,691 2 289,345 2,083 0,138

Innerhalb der Gruppen

5695,491 41 138,914

Gesamt 6274,182 43

Tab. 20: ANOVA-Auswertung für die drei Gruppen („positiv“-, „negativ“- und „vielleicht“-

Gruppe) an der rechten Seite.

110

Gruppenstatistiken - Tab. 21 - Teil 1 von 2

NVC right N Mittelwert Standard-

abweichung

Standardfehler des

Mittelwertes

Hyp_dauer nein 31 175,9677 138,94087 24,95452

ja 11 166,5455 71,29146 21,49518

C_SBP nein 31 162,7419 21,40556 3,84455

ja 11 150,1818 9,29320 2,80201

N_SBP1 nein 30 133,6000 17,10938 3,12373

ja 11 129,2727 17,47622 5,26928

N_DBP1 nein 30 77,5667 10,31130 1,88258

ja 11 75,6364 11,35141 3,42258

DN_MAP1 nein 29 105,5172 10,58510 1,96560

ja 11 105,0909 9,75146 2,94017

PWT_D1 nein 29 11,26 1,444 0,268

ja 11 11,12 1,815 0,547

PWT_S1 nein 29 17,97 2,068 0,384

ja 11 17,41 2,609 0,787

ST_D1 nein 29 12,56 1,890 0,351

ja 11 12,35 2,118 0,639

ST_S1 nein 29 18,02 2,504 0,465

ja 11 17,30 3,596 1,084

V_MAX1 nein 29 1,43 0,217 0,040

ja 11 1,30 0,151 0,045

V_MEAN1 nein 29 1,02 0,160 0,030

ja 11 0,94 0,124 0,037

LV enddia. nein 30 149,5333 30,06743 5,48954

ja 10 158,5000 44,87823 14,19174

LV endsyst nein 30 43,2333 17,04494 3,11197

ja 10 47,1000 24,33311 7,69480

LV Wand nein 30 149,2667 25,88027 4,72507

ja 10 148,4000 47,88922 15,14390

RV enddias nein 30 143,1667 26,28371 4,79873

ja 10 161,2000 48,25810 15,26055

pSp nein 31 160,0645 24,50025 4,40038

ja 11 149,5455 14,23632 4,29241

pDp nein 31 94,6129 12,98891 2,33288

ja 11 86,1818 7,88439 2,37723

111

Test bei unabhängigen Stichproben - Tab. 21 - Teil 2 von 2

Levene-Test der Varianz-

gleichheit T-Test für die Mittelwertgleichheit

F Signifi-kanz

T df Sig. (2-seitig)

Mittlere Differenz

Standard-fehler der Differenz

95% Konfidenzintervall

der Differenz

Untere Obere

Hyp_dauer

Varianzen gleich

4,751 0,035 0,214 40,000 0,832 9,42229 44,04276 -79,59145 98,43603

Varianzen nicht gleich

0,286 34,332 0,777 9,42229 32,93586 -57,48758 76,33216

C_SBP

Varianzen gleich

7,274 0,010 1,873 40,000 0,068 12,56012 6,70712 -0,99548 26,11572

Varianzen nicht gleich

2,640 38,092 0,012 12,56012 4,75729 2,93025 22,18999

N_SBP1

Varianzen gleich

0,018 0,894 0,714 39,000 0,480 4,32727 6,06414 -7,93861 16,59315

Varianzen nicht gleich

0,706 17,518 0,489 4,32727 6,12560 -8,56758 17,22213

N_DBP1

Varianzen gleich

0,307 0,582 0,517 39,000 0,608 1,93030 3,73197 -5,61832 9,47893

Varianzen nicht gleich

0,494 16,447 0,628 1,93030 3,90617 -6,33214 10,19275

DN_MAP1

Varianzen gleich

0,092 0,763 0,116 38,000 0,908 0,42633 3,67288 -7,00902 7,86168

Varianzen nicht gleich

0,121 19,542 0,905 0,42633 3,53670 -6,96219 7,81485

PWT_D1

Varianzen gleich

0,824 0,370 0,250 38,000 0,804 0,137 0,549 -0,974 1,248

Varianzen nicht gleich

0,225 15,063 0,825 0,137 0,609 -1,162 1,436

PWT_S1

Varianzen gleich

0,204 0,654 0,711 38,000 0,481 0,560 0,787 -1,034 2,154

Varianzen nicht gleich

0,640 15,032 0,532 0,560 0,875 -1,306 2,425

ST_D1

Varianzen gleich

0,014 0,907 0,295 38,000 0,769 0,204 0,691 -1,195 1,603

Varianzen nicht gleich

0,280 16,417 0,783 0,204 0,729 -1,337 1,745

ST_S1

Varianzen gleich

0,786 0,381 0,722 38,000 0,475 0,724 1,003 -1,307 2,755

Varianzen nicht gleich

0,614 13,850 0,549 0,724 1,180 -1,809 3,257

V_MAX1

Varianzen gleich

2,212 0,145 1,722 38,000 0,093 0,123 0,071 -0,022 0,268

Varianzen nicht gleich

2,026 26,195 0,053 0,123 0,061 -0,002 0,248

V_MEAN1

Varianzen gleich

0,786 0,381 1,558 38,000 0,128 0,084 0,054 -0,025 0,192

Varianzen nicht gleich

1,750 23,359 0,093 0,084 0,048 -0,015 0,182

fortgesetzt auf nächster Seite

112

fortgesetzt von vorangegangener Seite - Tab. 21 - Teil 2 von 2

Levene-Test

der

Varianz-

gleichheit

T-Test für die Mittelwertgleichheit

F Signifi-

kanz T df

Sig. (2-

seitig)

Mittlere

Differenz

Standard-

fehler der

Differenz

95%

Konfidenzintervall

der Differenz

Untere Obere

LV enddia.

Varianzen

gleich 3,180 0,083 -0,719 38,000 0,477 -8,96667 12,47369 -34,21833 16,28499

Varianzen

nicht gleich -0,589 11,813 0,567 -8,96667 15,21646 -42,17890 24,24556

LV endsyst

Varianzen

gleich 1,381 0,247 -0,557 38,000 0,581 -3,86667 6,94698 -17,93010 10,19677

Varianzen

nicht gleich -0,466 12,084 0,650 -3,86667 8,30026 -21,93737 14,20403

LV Wand

Varianzen

gleich 3,204 0,081 0,073 38,000 0,942 0,86667 11,85649 -23,13554 24,86888

Varianzen

nicht gleich 0,055 10,806 0,957 0,86667 15,86392 -34,12629 35,85963

RV

enddias

Varianzen

gleich 8,594 0,006 -1,504 38,000 0,141 -18,03333 11,99324 -42,31238 6,24571

Varianzen

nicht gleich -1,127 10,835 0,284 -18,03333 15,99726 -53,30860 17,24193

pSp

Varianzen

gleich 2,884 0,097 1,339 40,000 0,188 10,51906 7,85431 -5,35508 26,39320

Varianzen

nicht gleich 1,711 30,745 0,097 10,51906 6,14720 -2,02246 23,06059

pDp

Varianzen

gleich 3,981 0,053 2,015 40,000 0,051 8,43109 4,18317 -0,02343 16,88560

Varianzen

nicht gleich 2,531 29,435 0,017 8,43109 3,33070 1,62341 15,23876

Tab. 21: T-Test für unabhängige Stichproben für die Gruppen mit einer rechts-

seitigen NVK („positiv“-Gruppe) und keiner rechtsseitigen NVK („negativ“-Gruppe).

113

Statistik für Testa,b

Chi-Quadrat df Asymptotische

Signifikanz

Hyp_dauer 4,457 2 0,108

C_SBP 4,339 2 0,114

N_SBP1 0,370 2 0,831

N_DBP1 1,147 2 0,563

DN_MAP1 0,202 2 0,904

PWT_D1 0,164 2 0,921

PWT_S1 0,758 2 0,685

ST_D1 0,970 2 0,616

ST_S1 2,213 2 0,331

V_MAX1 2,130 2 0,345

V_MEAN1 1,919 2 0,383

LV enddia. 3,590 2 0,166

LV endsyst 4,345 2 0,114

LV Wand 0,159 2 0,923

RV enddias 2,481 2 0,289

pSp 2,338 2 0,311

pDp 5,217 2 0,074

a. Kruskal-Wallis-Test

b. Gruppenvariable: NVC right

Tab. 22: Nicht-parametrischer Test (Kruskall-Wallis) für die drei Gruppen mit einer

rechtsseitigen NVK („positiv“-Gruppe), keiner rechtsseitigen NVK („negativ“-Gruppe)

und einer rechtsseitigen NVK distal an der VLM („vielleicht“-Gruppe).

114

Ränge - Tab 23 - Teil 1 von 2

NVC right N Mittlerer Rang Rangsumme

pDp

nein 31 23,98 743,50

ja 11 14,50 159,50

Gesamt 42

Statistik für Testa - Tab. 23 - Teil 2 von 2

Mann-

Whitney-U Wilcoxon-W Z

Asymptotische Signifikanz (2-seitig)

Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)]

Hyp_dauer 158,000 654,000 -0,358 0,720 0,735b

C_SBP 107,500 173,500 -1,803 0,071 0,071b

N_SBP1 146,000 212,000 -0,559 0,576 0,591b

N_DBP1 147,500 213,500 -0,516 0,606 0,612b

DN_MAP1 156,500 222,500 -0,091 0,927 0,929b

PWT_D1 155,000 221,000 -0,137 0,891 0,905b

PWT_S1 139,500 205,500 -0,607 0,544 0,550b

ST_D1 145,500 211,500 -0,426 0,670 0,676b

ST_S1 124,500 190,500 -1,062 0,288 0,294b

V_MAX1 110,500 176,500 -1,486 0,137 0,139b

V_MEAN1 113,500 179,500 -1,395 0,163 0,166b

LV enddia. 129,000 594,000 -0,656 0,512 0,528b

LV endsyst 143,500 608,500 -0,203 0,839 0,842b

LV Wand 148,000 203,000 -0,062 0,950 0,963b

RV enddias 114,500 579,500 -1,109 0,267 0,272b

pSp 135,000 201,000 -1,016 0,310 0,322b

pDp 93,500 159,500 -2,206 0,027 0,026b

a. Gruppenvariable: NVC right

b. Nicht für Bindungen korrigiert.

Tab. 23: Nicht-parametrischer Test (Mann-Whitney-U-Test) für die Gruppen mit

einer rechtsseitigen NVK („positiv“-Gruppe) und keiner rechtsseitigen NVK („nega-

tiv“-Gruppe).

115

Verarbeitete Fälle

Fälle

Gültig Fehlend Gesamt

N Prozent N Prozent N Prozent

T_E1 41 93,2% 3 6,8% 44 100,0%

T_A1 41 93,2% 3 6,8% 44 100,0%

ET1 41 93,2% 3 6,8% 44 100,0%

ACC1 41 93,2% 3 6,8% 44 100,0%

Deskriptive Statistik - Tab. 25 - Teil 1 von 2

T_E1 T_A1 ET1 ACC1

Statistik Standard

-fehler

Statistik Standard

-fehler

Statistik Standard-

fehler

Statistik Standard-

fehler

Mittelwert 278,5366 10,0399 192,63 6,620 312,4878 4,53323 115,4146 4,00076

95%

Konfidenz-

intervall des

Mittelwerts

Untergrenze 258,2451 179,25 303,3258 107,3288

Obergrenze 298,8280

206,01

321,6498

123,5005

5% getrimmtes Mittel 277,8482 191,27 313,2087 112,9973

Median 280,0000 184,00 312,0000 112,0000

Varianz 4132,805 1796,89 842,556 656,249

Standardabweichung 64,28690 42,39 29,02682 25,61735

Minimum 136,00 132,00 252,00 58,00

Maximum 448,00 288,00 364,00 216,00

Spannweite 312,00 156,00 112,00 158,00

Interquartilbereich 68,00 76,00 48,00 20,00

Schiefe 0,076 0,369 0,433 0,369 -0,219 0,369 2,005 0,369

Kurtosis 0,373 0,724 -0,882 0,724 -0,708 0,724 7,036 0,724

Tab. 24: Detaillierte Auswertung der klinischen Ergebnisse der Patienten mit einer

NVK („positiv“-Gruppe) linksseitig, keiner NVK („negativ“-Gruppe) linksseitig und

einer NVK an der distalen VLM („vielleicht-Gruppe“) linksseitig.

116

Tests auf Normalverteilung - Tab. 25 - Teil 2 von 2

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistik df Signifikanz Statistik df Signifikanz

T_E1 0,098 41 0,200* 0,983 41 0,773

T_A1 0,117 41 0,170 0,944 41 0,043

ET1 0,081 41 0,200* 0,970 41 0,338

ACC1 0,198 41 0,000 0,783 41 0,000

*. Dies ist eine untere Grenze der echten Signifikanz.

a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors

Tab. 25: Tests auf Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov; Shapiro-Wilk) der

klinischen Ergebnisse der Patienten mit einer NVK („positiv-Gruppe“) linksseitig, keiner

NVK („negativ-Gruppe“) linksseitig und einer NVK an der distalen VLM („vielleicht“)

linksseitig.

Ränge - Tab. 26 - Teil 1 von 2

nvc left N Mittlerer Rang

T_E1

nein 21 24,67

ja 15 18,47

vielleicht 6 18,00

Gesamt 42

T_A1

nein 20 23,15

ja 15 18,53

vielleicht 6 20,00

Gesamt 41

ET1

nein 21 25,45

ja 15 17,93

vielleicht 6 16,58

Gesamt 42

ACC1

nein 21 22,19

ja 15 21,37

vielleicht 6 19,42

Gesamt 42

Statistik für Testa,b - Tab. 26 - Teil 2 von 2

T_E1 T_A1 ET1 ACC1

Chi-Quadrat 2,808 1,325 4,426 ,244

df 2 2 2 2

Asymptotische Signifikanz

0,246 0,515 0,109 0,885

a. Kruskal-Wallis-Test

b. Gruppenvariable: nvc left

Tab. 26: Kruskal-Wallis-Test zur Auswertung der klinischen Ergebnisse der Patienten

mit einer NVK („positiv-Gruppe“) linksseitig, keiner NVK („negativ-Gruppe“) linksseitig

und einer NVK an der distalen VLM („vielleicht-Gruppe“) linksseitig.

117

DANKSAGUNG

Ich bedanke mich bei Herrn Prof. Dr. med. Buchfelder für die Möglichkeit, an der

Neurochirurgischen Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg diese Dissertation

durchführen zu können.

Ganz besonders möchte ich mich bei Herrn PD Dr. med. R. Naraghi für die

Überlassung des Themas und die herzliche Zusammenarbeit sowie die Unterstützung

und Betreuung während der Erstellung der Arbeit bedanken.

Besonders bedanken möchte ich mich auch bei Herrn PD. Dr.-Ing. P. Hastreiter von

der Neurochirurgischen Klinik/Neurozentrum der Universität Erlangen-Nürnberg für die

wertvolle Hilfe bei der Erstellung und Verarbeitung der Datensätze sowie bei der

Niederschrift der Arbeit.

Ferner möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. A. Dörfler und allen Mitarbeitern der

Abteilung der Neuroradiologie der Neurochirurgischen Klinik der Universität Erlangen-

Nürnberg für die Erstellung der tomographischen Datensätze bedanken.

Mein besonderer Dank gilt auch Herrn Prof. Dr. med. R. Schmieder und Frau Fleisch-

mann (Medizinische Klinik IV) für die Überlassung der internistischen Patientendaten.

Schließlich bedanke ich mich bei Herrn Ioannis Vasiadis für die Unterstützung bei der

Erstellung der graphischen Skizzen und Bilder.

Ganz besonders danke ich Konstantinos Vasiadis, Nikolaos Mischopoulos, Evangelia

und Parthena Manava sowie Vassilios Manavas für ihre tatkräftige Unterstützung.

118

LEBENSLAUF

PERSÖNLICHE DATEN

Familienname, Vorname: Manava, Panagiota

Geburtstag: 12.01.1985

Geburtsort: Thessaloniki/Griechenland

Eltern: Vater: Dipl.-Ing. Vassilios Manavas

Mutter: Dipl.-Betr.-Wirt Parthena Manava

Ehemann: Dipl. Phys. Konstantinos Vasiadis

Staatsangehörigkeit: deutsch/griechisch

Familienstand: verheiratet

AUSBILDUNGSDATEN

Schulausbildung: 1991 – 1995: Bartholomäusschule, Nürnberg

1995 – 1998: Martin – Behaim – Gymnasium, Nürnberg

1998 – 2004: Deutsche Schule Thessaloniki,

Abschluss: Hochschulreife

Studium: 10/2004 – 11/2010 Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen

Studiengang: Humanmedizin

Approbation: 17/11/2010

BESCHÄFTIGUNG

13.12.2010 Assistenzärztin im Institut für diagnostische und interventionelle

Radiologie im Klinikum Nürnberg Nord bei Prof. Dr. Dr. R. Loose