Kardiovaskuläre Nebenwirkungen bei antineoplastischer Therapie · Grundsätzliche Überlegungen...
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Onkologischer Schwerpunkt Stuttgart
Kardiovaskuläre Nebenwirkungen bei
antineoplastischer Therapie
Peter Ong
15.09.2015
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Übersicht
Kardiovaskuläre "Nebenwirkungen"/Komplikationen• Herzinsuffizienz• Myokardischämie• arterielle Hypertonie• Bradykardie• QT-Zeit-Verlängerung
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Grundsätzliche Überlegungen
• Kardiotoxizität ist häufig bei
antineoplastischer Therapie
• Nebenwirkungen können Prognose
beeinflussen
• Verständnis und Identifikation von
Nebenwirkungen ist für den Therapieerfolg
wichtig
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Grundsätzliche Überlegungen
• Daten zur Kardiotoxizität rar
• Oft keine Primärliteratur sondern
Informationen nur aus Fachinfo
• Gute Übersicht: Yeh et al. J Am Coll Cardiol.
2009;53:2231-47.
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1) Herzinsuffizienz / Kardiomyopathie
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• LV-Dysfunktion / Herzinsuffizienz ist häufig Folge einer Chemotherapie
• Wahrscheinlichkeit hängt ab von: Gesamtdosis, Therapieplan, anderen Medikamenten mit kardiotoxischem Potential.
Herzinsuffizienz / Kardiomyopathie
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Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231-47.
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Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231-47.
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NYHA-Klassifikation
I
II
III
IV
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ESC-Leitlinie 2012McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847
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• Echokardiographie vor Chemotherapie, während und danach.
• Echokardiographie nicht sensitiv genug, um frühe Veränderungen der Kontraktilität zu erkennen!
• Neue Echo-Parameter wie Strain sind sensitiver!
Echokardiographie bei LV-Dysfunktion
J Am Coll Cardiol. 2014;63:2751-68.
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Therapie syst. Herzinsuffizienz McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847
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Therapie syst. Herzinsuffizienz McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847
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DCSchäufele et al. Clin Res Cardiol 2015
Myokardbiopsie transradial
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2) Angina pectoris / Myokardischämie
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• Angina pectoris / Brustschmerz ist
häufig bei Krebspatienten.
• Bestrahlung und Chemotherapie
erhöhen die Wahrscheinlichkeit für
eine KHK/ACS.
Angina pectoris / Myokardischämie
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Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231-47.
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Fluorouracil
• macht typischerweise Angina pectoris, aber auch
Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz.
• Meist 2-5 Tage nach Beginn der Therapie.
• Oft Ischämiezeichen im EKG, aber nur 43% erhöhte
Herzenzyme.
• Mortalitätsrisiko zwischen 2,2-13%.
• Risikofaktoren: Hohe Dosen, kontinuierliche Infusion,
bekannte KHK und Z.n. Bestrahlung.
Angina pectoris / Myokardischämie
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Capecitabine
• meist 3 Stunden bis 4 Tage nach Chemo entsteht Angina
pectoris oder Myokardinfarkt.
• Oft ST-Hebung im EKG, aber keine Herzenzyme.
• Echo und Koronarangiographie normal!
• Bei Angina pectoris beide Substanzen stoppen.
• Mechanismen: Koronarthrombose, Arteriitis,
Koronarspasmen.
• Daher Calcium-Antagonisten und Nitrate oft hilfreich.
• Erneute Gabe der Substanzen nur, wenn keine Alternativen!
Angina pectoris / Myokardischämie
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• ErstgabeCapecitabine 1500mg
• Nach 7 Stunden plötzlicher Thoraxschmerz
• CVRF: art. HTN, DM II, HLP
• hsTnT 282pg/ml
81 Jahre♀, metastas. Brustkrebs
Klag et al., Clin Res Cardiol. 2014;103:247-50.
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3) Arterielle Hypertonie
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• Krebs und Hypertonie oft koexistent.
• Hypertonie häufigste Komorbidität in Krebsregistern
• Krebstherapie inhibiert oft die Angiogenese Entwicklung einer Hypertonie
• RR > 140/90mmHg
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Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231-47.
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de Jesus-Gonzalez N et al. Hypertension. 2012;60:607-615
Mögliche Mechanismen für eine art. Hypertonie bedingt
durch Hemmung des vascular endothelial growth
factor (VEGF) Signaling Pathways
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Therapie der arteriellen Hypertonie• Reduktion von Endorganschäden: Herz, Niere, Gehirn
• Mindestens 1 Monat Therapie notwendig!
• ACE-Hemmer zuerst --> Prävention der Proteinurie und
Expression des Plasminogen-Activator-Inhibitor-1
• Sorafenib über CYT-P450, CYP3A4, daher kein Diltiazem
oder Verapamil geben.
• Falls Calcium-Antagonisten, dann Amlodipin oder Nifedipin
• Antihypertensive Therapie verhindert oft auch
Herzinsuffizienz.
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European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219
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4) Bradykardie
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Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231-47.
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Bradykardie im Zusammenhang mit Krebstherapie
Ursachen:• Altersbedingte Fibrose des Reizleitungssystems• Folge von Bestrahlung• Kardiale Amyloidose• Kardiale Tumoren
Diagnose:• Bei Herzfrequenz < 60/min. daran denken!• 12-Kanal-Ruhe-EKG, Langzeit EKG• Bradykardisierende Medikamente absetzen (Beta Blocker, Digitalis, Calcium-Antagonisten vom Dihydropyridintyp)• Schilddrüsenwerte bei V.a. Hypothyreose bestimmen• Elektrolyte bestimmen
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Therapie bei Bradykardien und Krebstherapie
Paclitaxel: • Bradykardien meist kein Problem.• Herzfrequenz-Monitoring in den ersten Stunden empfohlen. • Wg. Bradykardie in der Regel aber keine Pausierung nötig.• Selten Schrittmacherimplantation nötig.
Thalidomid:• Therapie abhängig von Symptomen. • Ggf. Dosisreduktion, wenn Pat. symptomatisch, dann
Pausierung der Therapie. • Bei Myelom-Patienten und symptomatischem AV-Block ggf.
Schrittmacherimplantation nötig, um Therapie fortzuführen.
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5) QT-Zeit-Verlängerung
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• Bis zu 36% aller Krebspatienten haben ein auffälliges
Ruhe-EKG
• Risiko für ventrikuläre Arrhythmien steigt bei QT-
Verlängerung
• Notwendige Medikamente machen auch QT-
Verlängerung: Antiemetika, Antimykotika, Antibiotika.
• Elektrolyte oft verändert.
• Diagnose mittels 12-Kanal-Ruhe-EKG
• Faustregel: QTc-Zeit > 500ms ist pathologisch
QT-Zeit-Verlängerung
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QT-Zeit 680ms, HF 36/min., regelmäßig, QRS schmal
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Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231-47.
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Therapie ventrikulärer Arrhythmien durch QT-Zeit-Verlängerung
• QT-Zeit-verlängernde Medikamente absetzen
• Torsade des pointes Tachykardie: 2g Magnesium i.v.
• Defibrillation, falls hämodynamisch instabil
(RR<90mmHg systol.)
• Ggf. Overdrive pacing mit einem externen
Schrittmacher und einer HF 90-110/min.
• Kalium hochnormal halten (>4,5mmol/l)
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Zusammenfassung
• Kardiotoxizität ist häufig bei antineoplastischer Therapie
• Nebenwirkungen können Prognose beeinflussen
• Verständnis und Identifikation von Nebenwirkungen ist
für den Therapieerfolg wichtig
• Faustregeln: RR> 140/90mHg, HF<60/min, QTc-Zeit
>500ms, LVEF <50%, neue ST-Streckenveränderungen.
• Enge Kooperation zwischen Onkologe und Kardiologe
notwendig
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!