2011.08.30.

1

HÁTULSÓ LÁB BETEGSÉGEI

Dr. Ipolyi TamásSzIE ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika

OK?� Veleszületett

� Fejlődési rendellenességek

� Traumás eredetűek

� Metabolikus problémák

Kórelızmény (fajta) fizikális vizsgálat, RTG

Hátulsó láb sántaság (fejlődésben lévő)

Nagytestű fajták

Rendszerbetegségek, több régiót érintő elváltozások:

� Trauma, törés, luxatio

� Panostitis

� Osteodystrophia hypertrophica

Csípő ízület:

� Dysplasia

� Luxatio

Térd ízület:

� OCD

� Patellarluxatio

� M. exstensor digitorum longum avulsioja

� Eksz avulziója

� Valgus/varus deformitás korai epifízis záródás miatt

Tarsus:

� Valgus/varus deformitás

� OCD

� Achilles ín

Hátulsó láb sántaság (fejlődésben lévő)

Kistestű kutyák

Rendszerbetegségek, több régiót érintő elváltozások:

� Trauma, törés, luxatio

Csípő:

� Legg-Calvé-Perthes disease

Térd:

� Patella luxatio

Tarsus:

� Valgus/varus deformitás closure

Hátulsó láb sántaság (kifejlett)Nagytestű kutyák

Rendszerbetegségek, több régiót érintő elváltozások:

� Trauma, törés, luxatio

� ,izom-,ín-, idegsérülések,

� Gerincvelő sérülések, discus hernia, CEC

� Tumor

� Osteoarthropathia hypertrophica

Csípő:

� DJD, dysplasia

� Luxatio

Térd:

� DJD (elsődleges/másodlagos)

� EKSZ

� Patella luxatio

� M. ext. Dig. Longum szakadása

Tarsus:

� Szalag instabilitás/ hyperexstensio

� M. gasrtocnemius ín avulsió

� M. felex. Dig. Superf. avulsió

� Sever-f. betegség

� DJD

Hátulsó láb sántaság (kifejlett)Kistestű kutyák

Rendszerbetegségek, több régiót érintő elváltozások:

� Trauma, törés, luxatio

� ,izom-,ín-, idegsérülések,

� Gerincvelő sérülések, discus hernia

Csípő:

� DJD

Térd:

� DJD (elsődleges/másodlagos)

� EKSZ

� Patella luxatio

� M. ext. Dig. Longum szakadása

Tarsus:

� Szalag instabilitás/ hyperexstensio

� M. gasrtocnemius ín avulsió

� M. felex. Dig. Superf. avulsió DJD

2011.08.30.

2

A keresztcsont és a medence betegségei

Sacrum

� törések

� Ileosacrais separatio

Medence töréssel, ideg-, és

izomsérülésekkel kombinálódhat!

Medence csont

� Az összes törések 25%-a

� Általában nagy erejű trauma

� Sokszor kombinálódik ileosacralis separatioval, sacrum töréssel

� Gyűrű alakú, ezért legalább 2 helyen törik

� Acetabulumba terjedő törések

Csípőízület betegségei

Kórelőzmény

Major trauma

� 50%-ban mellkasi sérülések

� 39% húgyszervi trauma

� 11% perifériális ideg sérülések

Egyéb sérülések

Elsősegély

A beteg stabilizálása napokig eltarthat!!!

� Fájdalomcsillapítás!

� Hypovolemia

� Egyéb sérülések feltérképezése!

Diagnosis

� Fizikális vizsgálat

� Rectalis tapintás

� Neurologiai vizsgálat!→Mély fájdalomérzet

� RTG: DV, LL

Gerincvelő sérülések!!!!!

2011.08.30.

3

Sebészeti ellátás

� Acetabulumba terjedő törések

� A medence haránt átmérője több, mint 1/3-ával csökken

� Acetabulum előtti törések

� Többszörös törések

� Egyéb törések (combcsont)

Csípőoszlop törés

N. ischiadicus

Acetabulumba terjedő törések

Centrális csípőficam

� Abszolút műtéti indikáció

� Ha nem

DJD

Sebészeti ellátás

� Combcsontfej resectio

� Acetabulum rekonstrukció

2011.08.30.

4

Posztoperatív ellátás

� Kényelmes, tiszta száraz hely biztosítása

� 4 hét mozgáskorlátozás

� Fizioterápia

Csípő ízület

LuxatioLuxatio (trauma)(trauma)

Törés (Törés (centraliscentralis csípıficam)csípıficam)

LeggLegg--CalveCalve--PerthesPerthes--diseasedisease

DysplasiaDysplasia

ArthritisArthritis ((acutacut,,chronicchronic))

Traumás csípő ficam� Bármeny fajta

� Major trauma (autóbaleset, verekedés)

� VI-d fokú sántaság

� Fizikális vizsgálat, RTG

� Műtéti ellátás (konzervatív terápia)

Külsı csípıszöglet

Trohanter major

Tuber ischii

Fizikális vizsgálat

� 95 % cranio-dorsal

� Fedett repozíció

(Ha nincs más elváltozás...

dysplasia)

� Ha ez nem lehetséges: műtét

Conservatív terápia

� Nincs törés

� Nincs dysplasia

� Nem régi

� Helyben marad

“Ehmer” kötés

2011.08.30.

5

Sebészi ellátás

� Extracapsularis technika

� Intracapsularis technika

� Combcsontfej eltávolítás

� Protézis

Extracapsularis rögzítés

� Trohanter major ↔Csípőoszlop

� Ha az ízületi tok, izmok nem nagyon traumatizáltak

� 6 metricVycril

Intracapsularis rögzítés

� Teres szalag pótlás

� Cave! N. ischiadicus!

2011.08.30.

6

Legg-Calvé-Perthes disease (Perthes-kór)

(aseptic/avascular femoral head necrosis)Steril csont necrosisok emberben

Kóroktan?

�Synovitis�Írületi effusio�Porc hypertophia�Trauma�Congenitalis vascularis hypertropia�Koagulációs zavar

�Szteroidok

A terminális artériák elzáródnak, a csont elhal, a

porcfelszín beroppan

� Kistestű (toy) fajták 4-11 hónapos kor

� Fokozatosan romló lábhasználat

� 15% bilateralis

� Fizikális vizsgálat, RTG, (ha negatív: 2 hét múlva ismét)

� Konzervatívan nem kezelhető

� Combcsontfej resectio

� Prognózis jó!

Combcsontfej resectio

� Megfeleő pozíció

� Trohanter minor/tertius Rehabilitáció: 1-2 hónap

2011.08.30.

7

Csípőízületi dysplasia

� Nagytestű kutyák, DE!

� Poligénes öröklődés, de a környezeti hatások befolyásolják a manifesztációt (E, Ca,D vit. )

� Fizikális vizsgálat, RTG ,(Penn-hip)

� Konzervatív/műtéti ellátás

Fizikális vizsgálatfiatal: Kifejlett:

• Sovány izomzat• Fájdalom• Ízületi insatabilitás• (Ortolani teszt)

• Izom atrophia• Fájdalom, álcrepitatio• ROM csökkent

Ortolani teszt

Csípıízületi lazaság, a combcsont fejének subluxatiója, luxatiója

Ortolani sign

Tapintható és hallható kattanás

Ízületi lazaság következménye: DJD/OA

kopás

2011.08.30.

8

Diagnosis

� Tünetek

� RTG: Standard DV pozíció

� Combcsontok: párhuzamosak

� Patella →a patella árok közepén

� Medencecsont: szimm.

Fizikális vizsgálat eredménye és a RTG lelet

nem mindig áll arányban!

Csak biztos diagnózis esetén szabad operálni!

� Diff. diag.(pl.panostitis,CEC, EKSZ, stb.)

Konzervatív terápia

NSAID

fizioterápia

súlykontroll

glükózamin

Hello Kitty Dog Hip Dysplasia Orthopedic Brace

Sebészi ellátás

� Juvenile Pubic Symphysiodesis

� Háromszoros/kétszeres medencei oszteotomia

� Csípőprotézis

� Combcsontfej eltávolítás

Csak klinikai tüneteket mutató betegek esetén

indokolt!

Juvenile Pubic Symphysiodesis

� 5 hónapos kor előtt

� Perventív

� Subluxáció

� Még nincs tünete!

2011.08.30.

9

Háromszoros/kétszeres medencei oszteotomia

� 6-10 hónapos kor

� Dysplasia , DE! nincs arthrosis

� Subluxált, combcsontfej, de jól formált ízület!

Csípőízületi protézis

Kifejezetten invazív beavatkozás!

Komplikációk nagyon súlyos következményekkel járhatnak és nehezen kezelhetők!

Cementes protézisek

2011.08.30.

10

Evolúció

Cementes

Cementmentes

Helica

Komplikációk

Gyakorlott sebészek esetén 10%-os ráta!

Szünet A térdízület betegségei

� Elülső kereszteződő szalag szakadás

� Patella ficam

� OCD

� Collateral szalag sérülés (medialis)

� Arthritis/arthrosis (akut/krónikus)

EKSZ

A térdízület cranio-caudalis és rotációs

behatások elleni védelme• Traumás eredetű

• Prediszpozíció :

• Anatómiai eltérések:

Tibia plató szögellése

• Időskori szalag degeneráció

• Ízületi gyulladás

Részleges/totál

2011.08.30.

11

EKSZ

� Bármely fajtában (macskákban, bizonyos kutyafajtákban ritka)

� Általában minor trauma (játék közben)

� Hirtelen kialakuló, súlyos fokú sántaság� Kitelt térdízület, fióktünet� RTG

� Sebészi ellátás esetén a prognózis jó!

(heveny eset, meniscus sérülés nélkül)

� Semmilyen beavatkozás nem tudja az OA-t megállítani!

� De annak lefolyása befolyásolható

� 85-90% klinikailag tünetmentes a műtétet követően

� Meniscus sérülés fokozottan növeli az OA veszélyét!

Kezelés

Konzervatív: (macskák néha).

� NSAID, egyéb fájd. csill.

� Fizioterápia

� Súlykontroll!!!!

� Kondroprtektív

szerek

Sebészi ellátás� Cleaning up!!!!!!!

� Stabilizáció

Extracapsularis

Intracapsularis

Csont/szalag korrekciók

Műtéti terápia

Korrekciós oszteotómiák:

� TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy)

� TTA (Tibial Tuberosity Advancement)

� TTO (Triple Tibial Osteotomy)

� CWTO (Closed-wedge tibial osteotomy)

Extracapsularis rögzítések:

� TightRope� Lateral suture

Intracapsular technikák: (ma már nem)

Extracapsuláris rögzítés

� Lateral suture technique:

� Gyors

� Eredményessége vetekszik a többivel

� Gyors felépülés

� Kevéssé invazív

2011.08.30.

12

Isometriás pont

Effects of Attachment Sites and Joint Angle at the Time of Lateral Suture Fixation on

Tension in the Suture for Stabilization of the Cranial Cruciate Ligament Deficient Stifle

in Dogs

1.Christof Fischer DVM,

2.Mitzi Cherres DVM,

3.Vera Grevel Prof. Dr. med. vet., Diplomate ECVS,

4.Gerhard Oechtering Prof. Dr. med. vet., Diplomate ECVAA,

5.Peter Böttcher Dr. med. vet., Diplomate ECVS

Article first published online: 12 APR 2010DOI: 10.1111/j.1532-950X.2010.00659.x© Copyright 2010 by The American College of Veterinary SurgeonsIssue

Izometriás szalagpótlás� Megtalálni azt a pontot, melyek távolsága

egymáshoz képest nem változnak

� Komplikációs rátát csökkenteni

� Költségeket kímélni

TightRope®Isometric suture technique

TightRope ® izometriás rögzítési technika

Erőhatások a térdízületben

� Ellentétes erőhatások a térdízületben

Ligamentum rectum patellae

Eksz

TPLO (tibial plateau leveling osteotomy )

� Félkör alakú fűrészelés a tibia plató körül

� Korrekció

� A megfelelő szögellés kialakítása után lemezes oszteoszintézis

2011.08.30.

13

Tibial Tuberosity Advancement (TTA) TTO Triple tibial osteotomy

Ultima ratio: Térdprotézis Collateral szalag sérülések

� Túlterhelés

� Részleges/totál

� Avulziós törés

� Térdficam

Instabilitás

Mediális sokkal gyakoribb

Locking loop

Csavar Pin

Csontfurat

Sebészi ellátás I.:

Szalag megvarrása Avulziós törés kezelése

Sebészi ellátás II.:

� Szalagpótlás

Csontfurat

Csontfurat

Csavar

2011.08.30.

14

Térdficam

� Több szalag sérülése� Macskákban gyakoribb� Kifejezett oedema, fájdalom, instabilitás� (Robert Jones kötés 2 napra a műtét előtt!)� Utókezelés: Kötözés, fizioterápia� Transarticularis pin 3-3,5-mm 1 hónapra� Tibia area intercondylaris→Femur fossa

intercondylaris� Fixateur externae� Arthrodesis

Ligamentum rectum patellaeszakadása

� Rare

� „Patella alta”

� Patella rides at the top of the trochlea

� Suture with non absorbable suture material

� Supporting figure-of-8 wire

Patella töréseTuberositas tibiae avulzió

• 4-8 hónapos kor.

• Önálló csontosodási központ

• Kirschner drót

• Cerclage drót

2011.08.30.

15

Patella luxáció

� Toy fajták

� Fejlődési rendellenesség, m.rectus fem., the patella árok és a crista tibiae nincsenek egy vonalban

� 95 % medialis, gyakran bilateralis

� Nem mindig okoz klinikai tüneteket

� Tünetek:

intermittáló sántaság,

láb felkapkodása

congenitalcongenital Gyakran kombinálódik egyéb elváltozásokkal:

� EKSZ

� Csípőízületi dysplasia

� Femur! tibia deformitások

� valgus/varus deformitás

� Quadriceps izom kontraktúra

� Patella alta/patella bara

Traumás patella ficam

� Bármeny fajta, bármyely kor

� Térdízület stabilizáló struktúráinak sérülése

� III.-IV. fokú sántaság, ízületi instabilitás, effúzió

� Fizikális vizsgálat, RTG

� Műtéti ellátás

Patella vizsgálata

Anatómiai tengely

2011.08.30.

16

Medialis↔lateralis

I-IV-es fokozat

Többnyire kistestő fajták Többnyire nagytestőek

I. fokú Konzervatív kezelés

II. fokú Konzervatív/ műtéti kezelés

III. fokú műtéti kezelés

IV. fokú műtéti kezelés

I. fokú

műtéti kezelésII. fokú

III. fokú

IV. fokú

I. I. fokúfokú

A helyén van, de ki lehet tolni onnan. Elengedve visszatér A helyén van, de ki lehet tolni onnan. Elengedve visszatér oda. oda. TuberositasTuberositas tibiaetibiae deviatiojadeviatioja, ill. , ill. tibiatibia tengelyeltérése tengelyeltérése minimális. Tünetmentes.minimális. Tünetmentes.

II. II. fokúfokú

Magától is Magától is luxálódikluxálódik, többnyire a helyén van. Okozhat , többnyire a helyén van. Okozhat tüneteket, a tengely tüneteket, a tengely deviatiodeviatio enyhe, enyhe, tubtub tibiaetibiae medialisanmedialisanhelyezıdik.helyezıdik.

III. III. fokúfokú

Állandóan luxált, de vissza lehet helyezni, azonban Állandóan luxált, de vissza lehet helyezni, azonban elengedve reluxál. A tibia torziója és a tuberositas tibiae elengedve reluxál. A tibia torziója és a tuberositas tibiae deviációja 30deviációja 30--60 fok közötti, patella árok sekély.60 fok közötti, patella árok sekély.

IV. IV. fokúfokú

Állandóan Állandóan luxáltluxált, nem is lehet visszahelyezni, járáskor a , nem is lehet visszahelyezni, járáskor a lábát nem tudja kinyújtani, a térdízület nem nyújtható ki lábát nem tudja kinyújtani, a térdízület nem nyújtható ki teljesen. A teljesen. A tuberositastuberositas tibiaetibiae deviációja 60deviációja 60--90 fok A 90 fok A patellaárokpatellaárok lapos, esetenként domborúlapos, esetenként domborúKifejezett torziós és szögeltérések a Kifejezett torziós és szögeltérések a femuronfemuron és és tibiántibián..

Sebészeti ellátás

� Lágyszöveti korrekció

� Patella árok mélyítés

� Tuberositas tibiae áthelyezés

•Reconstruction of soft tissues surrounding the knee cap to loosen the side toward which the patella is riding and tighten the opposite side.

�Femur/tibia korrekció

Patella árok mélyítés TTT

2011.08.30.

17

Nagytestű kutyák Osteochondritis dissecans

� Az enchondralis csontképződés zavara, melynek során a porcból történő csontképződés megreked, a tovább osztódó porc ezért megvastagszik, mélyebb rétegei necrotisalnak.

Térdízületi OCD

� Nagytestű, 5-8 hónapos kutyák

� Fokozódó sántaság, konzervatív terápia esetén átmeneti javulás

� Térdízület ad max nyújtásra fájdalmas

� RTG

� Femur medialis cond.

� Sebészi ellátás: autolog osteochondralismozaikplasztika

� Nagytestű, 5-8 hónapos kutyák

� Fokozódó sántaság, konzervatív terápia esetén átmeneti javulás

� Térdízület ad max nyújtásra fájdalmas

� RTG

� Femur medialis cond.

� Sebészi ellátás: autolog osteochondralismozaikplasztika

Osteochondritis/osis dissecans

A csánkízület betegségei � csánkficam

� intertarsalis, tarso-metatarsalis instabilitás� nyílt, zúzott csánksérülés (“shearing injury”) � ízületgyulladás (akut, idült ) � OCD

� Achilles-ín szakadás� Sever- féle betegség

2011.08.30.

18

Csánkficam(tibio-tarsalis luxatio)

� valamennyi fajtában (macskában gyakori)

� nagy erejű trauma ( pl.:autóbaleset,

kutyaverekedés, nagy magasságból leesés )

� IV.fokú sántaság

� fizikális vizsgálat, RTG (2 irány; gyakran

töréssel szövődött)

� valamennyi irányban lehetséges

� műtét, jó prognózis

Intertarsalis vagy tarso-metatarsalis instabilitás

� valamennyi fajtában

� legtöbbször a hátulsó lábvég beszorul valahová ( kerítés )

� III.-IV.fokú sántaság

� fizikális vizsgálat, RTG (2 irány,stressz felvétel; általában hyperextensio)

� valamennyi irányban lehetséges

� műtét, jó prognózis

Nyílt csánksérülés“Shearing-injury”

� valamennyi fajtában

� nagy erejű trauma ( autóbaleset, a lábvég a fékező kerék alá szorul )

� IV.fokú sántaság� fizikális vizsgálat, RTG

� elsősorban medialisan; súlyos, mélyre terjedő, zúzott, szennyezett seb inten-zív sebkezelés

� műtét, különböző prognózis

� Intenzív sebkezelés!!!!

2011.08.30.

19

Achilles-ín szakadás

� valamennyi fajtában

� nagy erejű trauma vagy éles tárgy

� általában alig van fájdalom, nyúlszerű járás ( a

“fűrész-konstrukció“ nem működik )

� fizikális vizsgálat, ( RTG, UH )

� vagy az ín, vagy az ín-izom átmenet sérül

� műtét, jó prognózis

Részleges/teljes szakadásAchilles tendon rupture

2011.08.30.

20

Sever-féle betegség( a sarokgumó degeneratív leválása )

Achilles degeneratio„Az utolsó perc”

•Chronic inflammation

•Squamous cell carcinoma,• Melanoma,• Osteosarcoma,• Hemangiopericytoma,• benign soft tissue tumors,• malign soft tissue tumors.

Acropachia

� A végtagok distalis csontjainak elváltozása

� Oka?

� Mellkasi, hasűri folyamatok

� Mellkasi tumor, tályog

� A lábvég elváltozás ált. bilateralis

2011.08.30.

21

Köszönöm a kitartó figyelmet!