Konvergensinsufficiens og ADHD

Convergence insufficiency (CI)og

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Torben HelstrupOptometrist (MSc) FCOVD

OverblikSynsneurologi

DiagnoseBehandling

CI & ADHD. 2016. T. Helstrup 2

Opsamlingsdiagnoser• ADHD

– Koncentrationsproblem ved læsning

• TBI / PCS / WAD– hjernerystelse– piskesmæld

• BDS– Funktionel lidelse

• Udstiller sundhedsvæsenets kollektive uforstand

• Klynge af symptomer der ikke er organspecifikke, men brugsorienteret

• Diagnose kan både tilbyde forklaring og bortforklaring

ADHD = Attension Deficit Hyperactivity DisorderTBI = Tramatic Brain InjuryPCS = Post Concussion / Commotielle syndromeWAD = Whiplash Associated DisorderBDS = Bodily Distress Syndrome


Optometrisk fællesnævner

• Vergenslidelser

• WHO ICD-10 • ICHD 11.3.3• Overses ofte• Ingen sygdom, men

knyttet til anvendelse• Ofte, udvikling af

kompensationsadfærd• Andre tiltag forløser

ikke berørtes potentiale

4

Ortho

Basic eso(378.41)

AF=NF @ ACA norm

(WHO H 50,3)Afst. + nær problem

Divergens insufficiens

(378.85)AF>NF @ ACA lav

(WHO H 51,8) Afst. problem

Konvergens insufficiens

(378.83)NF>AF @ ACA lav

(WHO H 51.1)Nærproblem

Basic exo(378.42)

AF=NF @ ACA norm

(WHO H 50,3)Afst. + nær problem

Divergens Excess(378.85)

AF>NF @ ACA høj(WHO H 51,8)Afst. problem

Konvergens excess(378.84)

NF>AF @ ACA høj(WHO H 51.1)Nærproblem

Udvidet Duane klassifikation:Vergenslidelser

Eso

Exo

ICD 9 og 10koder

CI & ADHD. 2016. T. Helstrup

Konsensus testprotokol http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf

Konvergensinsufficiens

http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf


https://visionhelp.wordpress.com/2012/06/13/a-serious-hidden-vision-problem-convergence-insufficiency-revealed-with-a-picture/


Korte synsafstande• Svækket udholdenhed• Svækket koncentration• Symptomer 1 - 10

Skelner ikke• Alder• Køn• Race



Utilstrækkelig undersøgelse• Skole (Obs ! Randers)• Øjenlæge; 1966 kriterium

Forekomst• Omkring 5 %



Bogstavallergi ?• Ingen medicinsk

behandling

Hyppighed• X 3



Behandlingseffekt• Høj kurrate (guided terapi + nærtriade)• DK 1966 behandlingen på placeboniveau



Specialuddannede optometrister• Minimum AOA protokol

Læsefærdighed• Tid• Koncentration• Symptomreduktion

Mere• http://

www.convergenceinsufficiency.net/default.asp?id=12

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=citt+group

http://www.convergenceinsufficiency.net/default.asp?id=12




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=citt+group

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=citt+group


Vergenssystemet

Hvor sidder det

Hvad bruger vi det til

Hvad kan gå galt

Kan alle behandle

12

Øjne-hjerne > synssans


Optisk/fokus system

Neuromuskulært system

Kemisk/elektrisk system

> Fintuner signalernes klarhed

Opsøger / udvælger / fastholder inspektionsområde Global og lokal (bi)fiksation

> Modtager, omsætter, bearbejder, formidler

Synsbaner for bevidst syn:

13

Sensoriske systemCentrale

og perifere syn



Fra omverden til synshjerne

10 – 15 % af samlede stofskifte

To milliarder impulser

per sekund

Over halvdelen vedrører synssans

15

To signalstrømmeHVOR og HVAD

De visuelle motorveje


KredsløbPerceptions-cyklus


Modtagelse og sortering

Direktøren

Maskinrummet

Type of movement FunctionSaccade Brings images of objects of interest onto the fovea

Smooth pursuit Holds the image of a small target on the fovea during movement of the target or during self-motion

Visual fixation Holds the image of a stationary object on the fovea by minimizing ocular drifts

VergenceMoves the eyes in opposite directions so that images of a single object are placed or held simultaneously on the fovea of each eye.

Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation

Vestibulo-ocular reflex Compensation of brief rotational or translationalhead movements

http://ww

w.eyebrainpedia.com

/


Optomotoriske apparat

Billed-stabili-sering

Visuel Percep-tion

http://www.eyebrainpedia.com/En/Oculomotricite/ongletOculo.html?page=MvtPrSaccade

http://www.eyebrainpedia.com/En/Oculomotricite/ongletOculo.html?page=MvtPrPoursuite

http://www.eyebrainpedia.com/En/Oculomotricite/ongletOculo.html?page=MvtFixIntro

http://www.eyebrainpedia.com/En/Oculomotricite/ongletOculo.html?page=MvtVergIntro


Fiksationsfelt = perceptionsfelt(Input-output drevet)

Biomekanik til fiksation (to øjne)Binokulære syn

Ballistisk saccade til nyt objekt

Bi-fiksation: Smooth pursuit– og vergensfunktionen samarbejder

Vergens vinkel

POI

1 – 2 grader: Parat til spring

Mest komplekse neuromuskulære system naturen har udviklet.

3/12 hjernenervekerner + nærtriade


Læsebevægelser

To øjne: Vergenssaccader 1 – 2 grader per spring

20

Rapporterede symptomer KI)


These studies found that children with convergence insufficiency reported that the following symptoms occurred “fairly often” or “always” while reading or doing close work:

Loss of place: 50%

Loss of concentration: 45%

Re-reading the same line: 45%

Reading slowly: 40.27%

Trouble remembering what was read: 38%

Feeling sleepy: 37%

Words blurring: 36%

Headache: 32%

Double vision: 32%

Eyes hurt: 31%

Eyes feel tired: 30%

Eyes feel uncomfortable: 29%

Eyes feel sore: 21%

Words move/jump/swim: 20%

Pulling feeling: 11%

An interesting finding from these studies was that performance related symptoms (e.g. loss of place, loss of concentration, re-reading the same line, reading slowly, trouble remembering what was read or feeling sleepy) occurred more frequently than eye related symptoms (e.g. blur, headache, diplopia, or asthenopia). This finding is important because it demonstrates that children and adults with convergence insufficiency are likely to experience performance problems when reading.

http://www.convergenceinsufficiency.net/detail.asp?id=20


GensidigModulationACA / CAC

(Bi) fiksationVersionVergens(sigte)

AkkommodationRefraktion

(fokus)

PursuitFastholdeFiksation

(”forfølgeren”)

SaccadeOpsøge ny Fiksation

(”jægeren”)

Trin 1: Fiksation, lokalisation og identifikation

Biomekaniske enheder for visuel perception

Det offentlige sundhedsvæsen iagttager IKKE nærtriaden ved konvergensinsufficiens – både diagnose og behandling.Anvender i stedet 1966 modellen, som har de radikalt dårligste resultater nogensinde publiceret

Nærtriade Selvstændige og gensidigt modulerende reaktioner:• Vergens / version• Akkommodation• Pupil


Vergenslidelser

Vergensfunktion


Normal vergensfunktion

Stereopsis(synsvinkelforskel)

Motorisk triangulation(proprioception)

40 %Signalforstærkning

VergenslidelserSensorisk adaptation• Dobbeltsyn• Signal undertrykkelse• Ændret lige-ud lokation• Falsk samsyn (ARC)• Dovent øje• Indskrænkning;

aktive synsfelt

Motorisk adaptation• Hovedhældning X• Hovedvinkel• Hoveddrejning• Bevidst anspændelse• Slør / utydeligt syn• Maskering; nærrefleks drevet • Skelen; opgiver samsyn

”De gode”, de onde, de grusomme - og de virkelig infame1--------------------------------------------------------------------10Plan B.

Ubevidste begræns.Symptomer

Bevidste begræns.Forpester livet.

Handicappet24CI & ADHD. 2016. T. Helstrup


International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010

H00-H06 Disorders of eyelid, lacrimal system and orbitH10-H13 Disorders of conjunctivaH15-H22 Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary bodyH25-H28 Disorders of lensH30-H36 Disorders of choroid and retinaH40-H42 GlaucomaH43-H45 Disorders of vitreous body and globeH49-H52 Disorders of ocular muscles, binocular movement,

accommodation and refractionH53-H54 Visual disturbances and blindnessH55-H59 Other disorders of eye and adnexaH46-H48 Disorders of optic nerve and visual pathways

VII Diseases of the eye and adnexa

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

KIH51,1

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/H00-H06












Sensorisk• Synsstyrke og evt. brillebehov (visus og refraktion)• Signalerkendelse i synshjernen (såkaldt stereopsis eller 3D-sans).

Såfremt i normalområde, skal de motoriske komponenter for klarhed (akkommodationsevne) og enkeltsyn (vergensfunktion) kortlægges i nedenstående detaljer:

Motorisk• Hvileposition (Heterofori)• Kapacitet eller maksimum ydelse (fusionsområde)• Responskvalitet (Steady-state performance: Fiksationsdisparitet)• Udholdenhed (gentagen testning) + symptomprovokation• Smidighed og hastighed (Fleksibilitet; bu/bi og +/- vendeglas• Stabilitet af centralsyn under pres (intermitterende suppression)• Interaktion af fokus- og drejefunktionerne (ACA)• Refleksfunktion og automatik (anden samtidig aktivitet)

Udredning: Test og analyse bør fortolke


Behandling (KI)

• Behandlingsmodel skal adressere samtlige kendte komponenter i det optomotoriske apparat – både selvstændigt og i samarbejde

• Behandlingsudstyr skal registrere og synliggøre sensoriske og motoriske funktioner

• Vergensbehandling kræver stærkt specialiseret uddannelse

• Superviseret behandling har størst virkning


Konklusioner. KI & ADHD• Hyppig samsynslidelse (5 %)• Fysiologisk indsigt høj• DK. Registrering og diagnose mangelfuld• Behandling (ny - gl.) veldokumenteret• ADHD x 3

– Behandlingseffekt varierende (erfaringsmæssigt)• Mange faggrupper foretager synsbehandling

– Ulykke 1: Forkert behandling fremmer kompensationsadfærd og kan forværre symptomer

– Ulykke 2: Børn og forældre tror de har fået vurderet og behandlet synsfunktionen

– Ulykke 3: Andre faggrupper i sundhedsvæsenet tror fejlagtigt at synsfunktionen er udredt

Konvergensinsufficiens og ADHD

Health & Medicine

Transcript of Konvergensinsufficiens og ADHD