kontinuitet RÖRIGT · -89 83 0,0% Privat fysioterapi -546 608 583 4,1% Asylsjukvård -4560 24,4%...

Svenska Distriktsläkarföreningen Nr. 1-2020

TEMAkontinuitet

FackligtAllt omSTREJK

ReportageSVÅRT att prioritera

IntervjuST-läkaren Ida

gör populär podd

DebattSLUTA dela upp primärvården

RÖRIGTRÖRIGTutan en fast namngiven läkareutan en fast namngiven läkare

Annons

Distriktsläkaren | 1-2020 1

Signerat

Kontinuitet i primärvårdenlöser kaos på akuten

U nder vintern har långa väntetider på akuten varit i fokus. Även om samtalen mest kretsat kring sjukhusen och antalet vårdplatser, börjar allt fler tala också om primärvårdens roll i det vårdkaos som

uppstått. Det finns omfattande evidens för att kontinuitet i primärvården är en nyckelfaktor för en patientsäker och kostnadseffektiv vård och bör främjas för alla, oavsett ålder. Flera studier som visar hur antalet akutbesök minskar när kontinuiteten ökar har uppmärksammats senaste åren. I detta nummer av Distriktsläkaren finns bland annat en intervju med Sven Engström, något av en guru på området kontinuitet.

Varför ska det då vara så svårt att uppnå kontinuitet i Sverige när andra länder lyckats?

En starkt bidragande faktor är att andelen primärvårdsläkare, av det totala antalet specialister i Sverige, är lägre (17 procent) än genomsnittet i andra OECDländer (medel 30 procent), och andel en fortsätter att minska. Denna trend måste brytas! Flera regioner satsar genom att utöka antalet STplatser inom allmänmedicin vilket är glädjande. Men det kommer inte att räcka. Arbetsmiljön inom primärvården måste bli bättre. En enskild läkare kan inte ta helhetsansvar för hur många invånare som helst. Det vanliga i dag är att en heltidsarbetande specialist i allmänmedicin har ansvar för fler än 2 000 invånare vilket är helt orimligt med dagens uppdrag. Det är just därför ett tak för hur många en läkare kan ansvara för är så viktigt.

En av Distriktsläkarföreningens viktigaste frågor under 2020 är därför att bevaka en eventuell primärvårdsreform – där vi vill se tydliga beslut kring listning på primärvårdsläkare och ett rimligt uppdrag med listningstak för enskild läkare och enhet.

Mitt i julruschen i december träffade därför Ylva Sandström och jag Liberalernas nya hälso och sjukvårdspolitiska talesperson, Lina Nordqvist, på ett lunchmöte i Riksdagshuset. Vi var överens i flera frågor, men när vi kom till listningstak och vilka som ska prioriteras när det inte finns tillräckligt med läkare framkom olika syn. Här menar Liberalerna, precis som många andra partier och huvudmän, att de äldre och sjuka bör

prioriteras först. Vi menar dock att alla bör ha rätt till en fast ansvarig läkare i primärvården. Vid vilken ålder ska annars gränsen dras och vilka diagnoser ska prioriteras? Förvandlas inte allmänläkaren i realiteten till geriatriker med en sådan syn?

I Sörmland finns nu ett politiskt beslut med en plan att bemanna upp vårdcentralerna till en specialistläkare per 1 500 patienter. Patienter fördelas då också på ST, AT samt icke legitimerade läkare, men till ett lägre antal patienter. Utöver egna läkare anlitas hyrläkare. Man använder listningstaket om 1 500 patienter per specialist som ett dimen sio neringsmått för vårdcentralen. Även i Västra Götaland är listning och listningstak en aktuell fråga som väckt en del diskussion. Är det verkligen rimligt att ST och ATläkare ska ha egen lista att ansvara för? Ur patientperspektiv kan man också undra hur stabil kontinuitet en AT respektive STläkare kan erbjuda. Självklart ska även utbildningsläkare arbeta med kontinuitet och ha ett visst ”listansvar” men vi anser inte att de bör räknas in i den totala dimensioneringen av läkare per vårdcentral eftersom det i realiteten ändå är specialisten som har huvudansvaret.

Då den politiska viljan delvis tycks finnas ska det ska bli spännande att se vad som händer under det kommande året. Förhoppningsvis en primärvårdsreform som är värd namnet där staten tar ansvar för att etablera en rimligt dimensionerad primärvård utifrån dagens behov, både avseende ekonomi och kompetens, samt inför listning och listningstak i primärvården. Först då kommer kontinuitet och tillgänglighet bli verklighet även i Sverige.

Ulrika Taléus Vice ordförande Svenska Distriktsläkarföreningen

Varför ska det då vara så svårt att uppnå kontinuitet i Sverige när andra länder lyckats?

1-2020 | Distriktsläkaren2

Svenska Distriktsläkarföreningen (DLF)Kansli:Leena BergströmSveriges läkarförbundVendevägen 89, DanderydE-post: [email protected] 08-790 33 91, fax 08-10 31 44

Adress:Distriktsläkaren, Box 5610, 114 86 Stockholm

Ansvarig utgivare:Marina Tuutma, [email protected]

Redaktör/redaktionsråd:Ylva Kristoferson Sandström (red.),[email protected] Ahlkvist, Henrik Ramel och Gösta Eliasson

Info på nätet:DLF: https://slf.se/dlf/Facebook:https://www.facebook.com/Distriktslakarforeningen Tidningen: https://etidning.distriktslakaren.se/

Produktion:Mediahuset i Göteborg AB

Annonser:Helen Semmelhofer [email protected]

Layout:Annika Cederlund [email protected]

Omslag:Foto: Henrik Ramel

Tryck:Exakta Print, Malmö, www.exakta.se

Nr. Manusstopp: Utgivning:1-20 17 februari 26 mars2-20 11 maj 18 juni3-20 31 augusti 8 oktober4-20 9 november 17 december

Styrelse:Marina Tuutma (ordf.) [email protected] Taléus (v. ordf.) [email protected] Botman (sekr.) [email protected] Larsson (kassör) [email protected] Sandin Bergh (led.) [email protected] Ahlkvist (led.) [email protected] Sandström (red./led.) [email protected] Asplund (adj., tf kassör) [email protected]

Valberedning:Viktoria Strömberg (sammankallande) [email protected] BengtssonDaniel MellaCarin Larnert Hansson (suppleant)

Distriktsläkaren utkommer med 4 nr/årISSN 0283–9830 (Print)ISSN 2001-810X (Online)

Innehåll & Information

Signerat .............................................................................................................1Innehåll & Information ..................................................................................2Fackligt: notiser ..............................................................................................3Blivande allmänläkare driver läkarpodd som ST-arbete ......................4Satsningar på kontinuitet utan tillräcklig bemanning riskerar att bli en pappersprodukt ............................................................8”2 400 är ett för högt listningstak” ........................................................11”Vi har väntat i decennier och ville gå framåt i den här frågan” .....12Låg kontinuitet påverkar hela vårdkedjan .............................................14Lokalfackligt arbete gav utdelning .......................................................... 17Ville främja den livsviktiga kontinuiteten – så arbetade DLF Sörmland .....................................................................19Kontinuitet med fast läkare viktigt för god KOL-vård .......................20Uppgiftsväxling hotar den effektiva kontinuiteten ........................... 24

Kjell Asplund: ”För att prioritera rätt krävs att man lärt känna patienten” ..................................................................29Stärkt kontinuitet skulle kunna minska vårdskadorna ......................31Visst får läkare strejka – men först i april när avtalet går ut .........33Svensk Allmänmedicinsk Kongress 2020, Åre ...................................34Samfonden möjliggör för distriktsläkare att förkovra sig ...............36Bernd gick annorlunda samtalskurs på Kalymnos .............................38Svårt att prioritera rätt när psykologin lurar oss att tänka fel ......40Primärvården behöver en ”prioriteringshandbok” .............................43Recension: Patient och doktor har tillsammans skrivit lättläst bok om utmattning .......................................................................46Debatt: Sluta dela upp primärvården i parallella mottagningar ......47Boktips: Modertrilogin ................................................................................47Kåseri: Om tillitsinsufficiens och dess orsaker...................................48

Innehåll 1-2020

44 1212 2020 2424


Fackligt

DLF positiv digifysiskt vårdval – med ser problemI höstas lämnade Göran Stiernstedt sin utredning ”Digify-siskt vårdval” till socialminister Lena Hallengren. Svenska Distriktsläkarföreningen (DLF) tillstyrker i sitt remissvar de flesta av utredarens förslag, bland annat att digital vård ska integreras i den ordinarie vården, men är kritiska till att utredningen inte föreslår listning på läkare.

”När det gäller listning/fast vårdkontakt anser vi att detta endast kan ske på läkare eftersom det endast är en läkare som kan ta ett övergripande medicinsk ansvar”, skriver DLF i sitt yttrande. DLF är också kritiska till att ingen geografisk begränsning föreslås, eftersom det inte är möjligt för en vårdgi-vare att hjälpa en per-son med fysisk vård om denne befinner sig väldigt långt bort.

Hela remissvaret finns på DLF:s hem-sida, se ”Om oss”, ”Remissvar”.

Distriktsläkarenblir digitalSedan nummer 4-2019 har Distriktsläkaren blivit digital. Tid-ningen har under flera år funnits som PDF på nätet, men nu lanseras den också som app, och alla artiklar är delningsbara i sociala medier. Tidningen finns på etidning.distriktslakaren.se och appen heter Tidningen Distriktsläkaren.

Det finns inga planer på att lägga ner papperstidningen, som även fortsättningsvis kommer att komma ut var tredje månad.

Siffertrixande i StockholmNär hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholm före jul skulle fatta beslut om den s.k. verksamhetsplanen för sjukvården, dvs. hur nämnden väljer att fördela sjukvårdsbudgeten, skulle huslä-karverksamheten få minskade anslag med 1,9 procent. Detta fick DLF Stockholm att ryta ifrån på debattplats i Svenska Dagbladet.

Efter diverse siffertrixande i budgettabellerna lyckades regionen till sist få till de 1,5 procent utökade anslag som lovats sedan tidiga-re. Dock ingick då pengar avsatta för utökade psykosociala insatser och hemsjukvård, satsningar som tidigare redovisats separat.

– Den nedskärning på 1,9 procent som redovis ades initialt kommer att bli nödvändig om man ska klara de nya uppdragen. På något vis kan vi ändå tycka att det var ärligt att detta redovi-sades så tydligt i ursprungsversionen, skriver DLF Stockholm i Svenska Dagbladet.

De största ökningarna i primärvårdsbudgeten går, även efter justeringarna ovan, till fler närakut er och till riksavtal/utomläns-avtal, dvs. nätläkare.

7.1.3.2 Budget primärvård

Primärvård Bokslut Budget Förslag Ändring % Mkr 2018 2019 2020 mot budget Intäkter 12 201 13 158 13 422 2,0% Kostnader (specifikation) Husläkarverksamhet -5 733 -6 132 -6 224 1,5% Jour/Närakut verksamhet -421 -455 -541 18,9% Läkarinsatser i Säbo -166 -177 -178 0,6% MVC -494 -484 -503 4,0% BVC -515 -562 -556 -1,0% BUMM -451 -480 -407 -15,2% Primärvårdsrehab exklusive privat psykoterpi -766 -809 -867 7,2% Vårdval smärta -319 -325 -335 3,0% Logopedi -150 -175 -166 -5,1% Riksavtal/utomlänsavtal -337 -343 -389 13,4% Privata spec läkare inkl barnläk nat taxa -89 -83 -83 0,0% Privat fysioterapi -546 -608 -583 -4,1% Asylsjukvård -45 -60 -45 -25,0% Läkemedel i öppen vård -1 371 -1 583 -1 649 4,2% Övrig verksamhet -824 -883 -896 1,5% Summa kostnader -12 227 -13 158 -13 422 2,0%

Resultat -27 0 0

Andraversionen av budgeten.

7.1.3.2 Budget primärvård

Primärvård Bokslut Budget Förslag Ändring % Mkr 2018 2019 2020 mot budget Intäkter 12 201 13 158 13 422 2,0% Kostnader (specifikation) Husläkarverksamhet -4 708 -4 999 -4 907 -1,9% Jour/Närakut verksamhet -421 -455 -541 18,9%

Läkarinsatser i Säbo -166 -177 -178 0,6% MVC -494 -484 -503 4,0% BVC -515 -562 -556 -1,0% BUMM -451 -480 -407 -15,2% Primärvårdsrehab exklusive privat psykoterpi -766 -809 -867 7,2% Vårdval smärta -319 -325 -335 3,3% Logopedi -150 -175 -166 -4,9% Riksavtal/utomlänsavtal -337 -343 -419 22,2% Privata spec läkare inkl barnläk nat taxa -89 -83 -83 0,0% Privat fysioterapi -546 -608 -583 -4,1% Asylsjukvård -45 -60 -45 -24,4% Läkemedel i öppen vård -1 371 -1 583 -1 649 4,2% Övrig verksamhet -824 -883 -921 4,3% Summa kostnader -12 227 -13 158 -13 422 2,0%

Resultat -27 0 0

HemsjukvårdPsykosociala insatser

-764-261

-845-288

-910-350 21,6%

7,7%

Första versionen av budgeten.


Intervju

En frisk fläkt har dragit in på Geria vårdcentral i Söderköping. Plötsligt en dag i september satt hon där, den nya STdoktorn. En aura av energi lyste runt henne. Jag överdriver inte. När Ida sedan berättade att hon drev en podcast blev jag inte ett dugg förvånad. Idas energi är något utöver det vanliga. Och den smittar av sig. Hon är en person man blir riktigt glad av. Jag tror många som lyssnat på ATläkarpodden håller med mig.

Och nu delar hon med sig av sig själv till alla som vill lyssna i sin nya podd Läkarna podcast som hon driver med tre STläkare från Norrköping: Fredrik Ahlström, Sofia Mårdén och AnnCatrine Codan.

Ida tar emot i inspelningsstudion som finns hemma i huset i Norrköping, där hon bor med man och tre barn.

Så, hur gör man egentligen en podd?– Man skaffar sig någon slags inspelningsutrustning, i praktiken skulle det kunna funka med en vanlig mobiltelefon men vi har satsat på en liten inspelningsstudio som vi ljudisolerat. Vad gäller själva produktionen så går inspelningen ganska snabbt, tre timmar ungefär. För och efterarbetet däremot är lite mer tidskrävande. Redigering tar fyra timmar per avsnitt, musik ska läggas in, ljudnivåer putsas. När programmet är klart läggs det ut på en plattform och sänds iväg.

– Med vår första podd AT-läkarna som jag sände tillsammans med AnnCatrine Codan, som alltså även är med i nya podden, började vi på SoundCloud där vem som helst kan lägga upp sin podd. Sedan, efter något år hade vi kvalificerat oss för Acast som är Sveriges största plattform och som har vissa krav på storlek på podden.

Har lärt sig mycketNär Ida blev klar med AT, blev det ett naturligt avslut på ATläkarpodden. Men eftersom hon ville fortsätta podda, föddes idén till en ny podd. Initialt skulle den nya podden heta Allmänläkaren, men senare byttes namnet till Läkarna podcast.

– Jag bytte namnet för jag ville har ett namn som inkluderar mina kollegor, allmänläkaren var ju i singular men jag insåg att jag gör inte podden ensam utan med mina gäster och med mina tre kollegor som är med i panelen. Så innehållet är detsamma men namnet är ändrat, säger Ida.

– Jag ville väldigt gärna fortsätta med en podd eftersom jag gillar allt det journalistiska arbetet som ligger bakom. Att intervjua olika personer och upplägget med en ny gäst varje vecka. Det har också medfört att jag lärt mig väldigt mycket eftersom vi exempelvis intervjuat specialister om olika sjukdomar. Jag har också lärt känna väldigt många människor. Det kändes självklart att fortsätta. Det passar också väldigt bra eftersom ATläkarpodden var en väldigt bred medicinsk podd med alla ämnen en ATläkare kan ha nytta av och allmänmedicin är en så pass bred specialitet så det passade bra att fortsätta i samma anda. Det blir alltså en bred podd som många kan lyssna på. Och efter att ha arbetat med podden i några månader fick jag med mina tre vänner och kollegor på tåget, vilket känns väldigt roligt.

Syftet med den nya podden, precis som med ATpodden, är framför allt utbildning.

Blivande allmänläkare driverläkarpodd som ST-arbete

Text:Erika RockbornDistriktsläkare,

Geria vårdcentral,Söderköping

Som AT-läkare drev hon AT-läkarpodden. Nu har dock grundaren Ida Björnstjerna gått vidare i karriären och blivit ST-läkare i allmänmedicin. Istället för AT-läkarpodden gör hon sedan januari Läkarna podcast – med ständigt nya gäster i studion hemma i huset i Norrköping.

Andra poddar för allmänläkare:SFAMpen – en podd från SfamGeneralisterna podcast – av en specialist och tre STläkare i StockholmMedicinpodden

Sedan är jag ju en person som ständigt kör i 180, alltid varit sådan …


– Huvudsyftet är att skapa en podd där man kan lära sig handläggning av olika sjukdomar, något man kan lyssna på samtidigt som man diskar, promenerar eller bara ligger med lurar i öronen. Men i rollen som STläkare i allmänmedicin vill jag också besvara frågan – hur skapar vi en bättre primärvård? Vad behöver ändras för att flera unga läkare ska vilja och våga välja denna väg i karriären? Och precis som i ATläkarna handlar det mycket om jobbångest, och hur vi gör för att klara ett liv som läkare.

Till hjälp för att besvara de mjukare frågorna har Ida en panel bestående av tre kollegor, AnnCatrine Codan som var medgrundare till ATläkarna, men nu också Fredrik Ahlström och

Sofia Mårdén. AnnCatrine är numera STläkare i anestesi, Fredrik i gynekologi och Sofia gör ST i psykiatri.

Träffat Lena HallengrenInnehållet i podden består huvudsakligen av tre olika delar – utbildning, intervjuer med makthavare och till sist en lite mjukare del, där patient och lärarroll diskuteras.

– En del är att jag bjuder in läkare, STläkare eller specialister, inom olika områden som får prata om handläggning av olika diagnoser och symptombilder. Den delen handlar främst om utbildning och riktar sig till studenter, läkare och sjuksköterskor. Till exempel har jag till Läkarna podcast

Intervju

Sedan i höstas är Ida ST-läkare i allmänmedicin på Geria vårdcentral i Söderköping. Foto: Victor Danell


Intervju

Läkarna podcast kan man hitta på alla plattformar eller appar där man kan lyssna på poddar, till exempel iTunes, Acast och Podcaster.

läkares psykiska mående är ett annat ämne som avhandlats.

I december träffade hon också socialminister Lena Hallengren för att prata vårdpolitik. Även denna intervju kommer att läggas ut i början av året.

– I den tredje delen spelar jag in diskussioner kring lite mjukare ämnen som har anknytning till

spelat in flera pediatrikavsnitt med STläkaren och vännen Daniel Örtoft. Vi har haft otroligt roligt under inspelningarna och jag har behövt klippa bort många minuter kiknande skratt, inte minst när vi talade om ämnet hård avföring.

– Den andra delen består av intervjuer med vårdmakthavare där de får svara på hur sjukvården kan förbättras och om arbetsvillkoren för läkare.

Under hösten har Ida bland annat intervjuat Heidi Stensmyren, Sveriges läkarförbunds ordförande. Är vi nära läkarstrejk frågar sig Ida på sitt instagramkonto, @allmanlakaren, där hon också lagt upp en bild i samband med intervjun, som dock sänds först i början av året. Crashkurs i fackligt arbete utlovas på instagramkontot. Unga

”Panelen” bestående av tre kollegor, Ann-Catrine Codan, Fredrik Ahlström och Sofia Mårdén, ska hjälpa Ida att diskutera medicinens mjukare frågor – hur är det att vara läkare. Ann-Catrine är numera ST-läkare i anestesi, Fredrik i gynekologi och Sofia gör ST i psykiatri. Foto: Victor Danell


läkaryrket exempelvis hur det är att vara läkare och patient, varför vi valt de specialiteter som vi valt, vad får oss att trivas på jobbet, hur hanterar vi prestationsångest och så vidare. Där har jag med mig Sofia, Fredrik och AnnCatrine. Dessa samtal kan man lyssna på även om man inte är läkare. De här olika delarna kommer att varvas i podden. Vi sänder två till tre gånger i månaden.

Det svåraste med att ”podda” är att få tiden att räcka till.

– Jag önskar att jag hade mera tid för att hinna sätta mig in i ämnena innan jag intervjuar. Jag har en halv dag i veckan ledigt från min tjänst för arbetet med podden. Det täcker lite grann men i själva verket tar det mycket mer tid än så. Därför är upplägget så att jag bjuder in personer och intervjuar dem, istället för att själv stå för allt innehåll. Annars skulle jag inte hinna med att göra någon podd alls.

Vad är det roligaste med podden?– Att skapa något, släppa iväg det och veta att andra lyssnar och har glädje av det. Det är roligt att få träffa alla läkare och andra intressanta personer som är med i programmen och man lär sig också massor själv. Jag har alltid tyckt det varit kul att lära ut och nu känns det bra att få göra ett material som andra kan använda sig av.

Hur har ditt poddande utvecklats tycker du?– Ljudkvaliteten har förbättrats och jag har nog blivit bättre på att ställa rätt frågor för att få bra svar. Men jag känner att det fortfarande finns en del att utveckla. Det är mycket arbete med redigeringen efteråt. Det är inte bara så att jag kan sätta på REC och sedan spela in. Det hade ju varit smidigt om man bara kunde köra rakt på som en direktsändning men där är jag inte riktigt ännu.

Har du någon drömgäst?– Ja, det skulle vara att få intervjua alla partiledarna inför nästa val, kring deras syn på hur vården skall förbättras.

Men hur i all sin dar hinner du med? Med tre små barn och ST-läkartjänst i Allmänmedicin! Och var får du din energi ifrån?– Ja, jag har ju den här halva dagen i veckan som arbetsgivaren bjuder på då jag ska väva in podden i mitt STarbete. Sedan är jag ju en person som ständigt kör i 180, alltid varit sådan, därför får jag mycket gjort. Jag har nog en extra växel. Sedan är det ju mycket som jag inte gör också. Jag går till exempel aldrig och tränar, det hinns inte med. Man kommer hem sent och har fullt upp med barnen. Jag hade faktiskt tänkt börja sända podden redan i höstas men sedan insåg jag att det skulle bli alldeles för mycket jobb. När jag fick med mina tre STkollegor i arbetet blev det dessutom en

stor bonus, då är man ju social samtidigt som man får jobb gjort!

Är det något mer du vill säga när det gäller podden?– Allmänmedicin är en fantastisk specialitet. Jag vill med min podd lyfta fram yrket och sätta ljus på allmänläkarspecialiteten. Jag är stolt över att vara STläkare i allmänmedicin. Och – följ oss på instagram!

Intervju

Ida har redan lång erfarenhet av att driva podd. ATläkarpodden startade hon tillsammans med ATkollegan AnnCatrine Codan när de båda var föräldralediga. Idén var att skapa en podd som överbryggade kunskapsglappet mellan utbildning och praktik och där man vågade ställa ”de dumma frågorna”. Podden har tagit upp till exempel Macchiariniskandalen, hjärtinfarkt, akut ryggsmärta och hur man känner igen en psykopat. Ambitionen var att göra ett lättsamt och engagerat program med innehåll som skulle vara peppande och lärorikt. Ett ämne som de ofta återkommit till är den press och stress läkare utsätts för i sin yrkesroll. Den första sändningen var i augusti 2017 och sista avsnittet sändes i juni 2019. Sammanlagt blev det 77 avsnitt under nästan två års tid. Lyssnarna har varit många, uppåt 20 000 per månad.

Poddavsnitten spelas in hemma. Under hösten har Ida träffat både läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren och so-cialminister Lena Hallengren, men även spelat in flera avsnitt om mer medicinska frågor, som till exempel vetenskapen bakom kostråd. Avsnitten klipps sedan ihop och läggs ut löpande under våren.

Huvudsyftet är att skapa en podd där man kan lära sig handläggning av olika sjukdomar, något man kan lyssna på samtidigt som man diskar, promenerar eller bara ligger med lurar i öronen.


Det menar Jakob Nyhlén, nybliven specialist i allmänmedicin och ordförande i primärvårdssektionen i Västra Götalands läkarförening.

– Vi välkomnar verkligen tanken att satsa på fasta läkare och kontinuitet. Men reformen borde ha förberetts och förankrats bättre, och även utformats annorlunda för att vara långsiktigt hållbar.

Ändrade förutsättningarDet var i höstas som politiker i Västra Götaland fattade beslut om att fördela statsbidrag till primärvården. Satsningen innebar att de vårdcentraler som kan erbjuda en stor del (70 procent) av sina listade patienter en namngiven fast läkarkontakt, ska få ta del av särskilda stimulansmedel.

– I ursprungsbeslutet definierade man fasta läkare som specialister i allmänmedicin, STläkare i slutet av sin utbildning samt geriatriker och barnläkare. Det fanns både för och nackdelar med förslaget, men vi såg det som ett första steg mot en reform som skulle kunna bli väldigt bra på sikt, säger Jakob Nyhlén.

Några veckor senare hade dock villkoren för satsningen omarbetats och ett tillämpningsbeslut presenterades för hälso och sjukvårdsstyrelsen i Västra Götaland strax före jul. Beslutet antogs och reformen trädde i kraft 1 januari 2020.

– Det här skedde utan att man lyssnat in fackliga företrädare eller de studierektorer som är ansvariga för STläkares utbildning. Tillämpningsanvisningen är problematisk av flera skäl och vi anser att politikerna har valt att till stora delar gå på arbetsgivarnas önskemål.

– Det finns flera invändningar mot reformen, utöver läkares arbetssituation. Det finns bland annat en stor risk att administrationen för cheferna kraftigt kommer att öka, menar Jakob Nyhlén. Varje månad ska statistik rapporteras in för att vårdcentralerna ska få ta del av stimulansmedlen.

Högt listningstakReformen innebär ett listningstak på 2 400 patienter per specialist samt att STläkare redan från dag ett ska kunna ta hand om upp till 1 200 listade patienter.

– Det är vi starkt kritiska till. Jämför man med Arbetsmiljöverkets föreläggande från 2014 där 1 500 patienter anförs som en rimlig maxgräns, är listningstaket i Västra Götaland alldeles för högt. Vi ser redan nu att vårdcentraler som är hårt pressade ekonomiskt ser maxtaket som en norm, vilket kommer att gå ut över arbetsmiljön, patientnöjdheten och patientsäkerheten, säger Jakob Nyhlén.

Han menar också att STläkare riskerar att få ett orimligt stort ansvar för tidigt och att det kan skrämma bort blivande specialister från primärvården.

– På grund av sidotjänstgöring är STläkare dessutom borta från vårdcentralen upp till 50 procent av tiden och kommer då att ha svårt att ta hand om sina listade patienter. Det innebär att kollegorna som är kvar får en ökad arbetsbelastning.

– Skapar man en reform som försämrar läkares arbetsmiljö och som kan leda till att anställda slutar, då skjuter man sig i foten.

Satsningar på kontinuitet utan tillräcklig bemanning riskerar att bli en pappersproduktVästra Götalandsregionen satsar på fasta läkare i primärvården. Den 1 januari i år infördes särskilda stimulansmedel till de vårdcentraler som kan erbjuda minst 70 procent av sina patienter en fast namngiven läkarkontakt. Reformen riskerar dock att slå hårt mot de vårdcentraler som redan är hårt pressade och kämpar i motvind med bemanning och rekrytering.

Text & foto:Eva NordinJournalist

Skapar man en reform som försämrar läkares arbetsmiljö och som kan leda till att anställda slutar, då skjuter man sig i foten.

Tema


Jakob Nyhlén menar vidare att reformen belönar välfungerande vårdcentraler som redan har en god bemanning och kan erbjuda fasta läkare till sina patienter. Men för de vårdcentraler som är hårt pressade och inte uppfyller kraven för att få extra ersättning, stimulerar inte reformen till kontinuitet.

– För vissa vårdcentraler som balanserar på gränsen kan det vara ekonomiskt fördelaktigt att arbeta sig upp till 70 procent. Andra som inte har en chans att nå upp till kraven, blir helt utan ersättning.

– Det borde finnas incitament i systemet för de vårdcentraler som inte klarar kraven. Förbättringar och strävanden bör belönas, menar Jakob Nyhlén.

– I den här reformen finns inga sådana morötter. Om politikernas mål verkligen är att fler ska få tillgång till en fast läkare behöver man föra in incitament för att på sikt öka kontinuiteten i systemet.

Förtydligande från politiken– För att primärvårdssatsningen ska lyckas krävs att vissa grundförutsättningar först är uppfyllda. Risken är annars överhängande att reformen blir en papperstiger och att frågan om fasta läkare hamnar i malpåse under oöverskådlig tid, menar Jakob Nyhlén.

– Grunden är att vi har en välfungerande bemanning. Vi behöver fler läkare till primärvården. Vi behöver satsa på och behålla STläkare. Vi behöver uppmuntra läkare som vill bli dubbelspeci

alister och ge dem de rätta förutsättningarna. Jag pratade nyligen med en narkosläkare som gärna skulle vilja söka sig till primärvården och dubbelspecialistutbilda sig till allmänläkare, men väljer att avstå på grund av en kraftig lönesänkning.

– Det krävs också att primärvården får ett tydligt och avgränsat uppdrag. Och det behövs även ett förtydligande från politikerna, menar Jakob Nyhlén.

– Många politiker upprepar, nästan som ett mantra, att vi ska öka tillgängligheten. Men vem tar ansvar för prioriteringarna? Alla kan inte snabbt få en tid oavsett vad de söker för. Om politikerna endast för ut budskapet om tillgänglighet blir invånarna besvikna på primärvården. Här behöver vi politikernas hjälp. Genom information och satsningar på kontinuitet kan en patient kanske inte få en tid direkt, om det inte är akut, men i stället få möjligheten att träffa samma läkare. Det finns ett stort värde i detta som behöver kommuniceras ut.

I debatten om primärvårdssatsningen på fasta läkare har regionpolitiker Jonas Andersson (L) sagt att det är bättre att göra något och lära sig av erfarenheterna, än att inte göra något alls.

– Det är ett olyckligt uttalande, menar Jakob Nyhlén.

– Är det inte bättre att först skapa grundförutsättningar och sedan ta ett rimligt första steg, och därefter lära sig av erfarenheterna för att kunna utveckla reformen till ett välfungerande system på sikt?

Om politikerna endast för ut budskapet om tillgänglighet blir invånarna besvikna på primärvården.

Tema

… SATSAR PÅFASTA LÄKARE IPRIMÄRVÅRDEN

Annons


För Lerums vårdcentral som är en välfungerande verksamhet med god bemanning, innebär reformen med fasta läkare inga stora förändringar, menar Björn Widell.

– Problemet för vår del är väl hur vi ska administrera detta. Man hade från börjat kunnat utarbetat ett bättre system för hur vi ska redovisa statistiken och hur vi ska informera patienter om vem som är den fasta läkaren. Den första rapporten ska snart lämnas, och visst det kan kännas administrativt bökigt.

Den stora utmaningen, menar han, blir för de vårdcentraler som i dag inte har utarbetat välstrukturerade system och där en stor andel av patienterna inte har en patientansvarig läkare. Reformen kommer att tvinga dessa verksamheter att införa detta, om de ska få ta del av ersättningen.

– Jag kan förstå den politiska viljan bakom reformen. Men reformen drabbar de vårdcentraler som redan har det tufft och har svårt att rekrytera. Reformen gör det inte lättare för dem. Det handlar ju inte om att man inte har velat anställa fasta läkare, utan att man faktiskt inte kunnat göra det.

Samtidigt kan en pressad arbetsmiljö förbättras om arbetssätt förändras, menar Björn.

– Jag tror mycket på att man får ett bättre arbetsklimat om man har ett strukturerat PALskap. Inför man det kan man kanske uppfylla kriterierna, få in mer intäkter, anställa fler och förbättra arbetsmiljön.

Tuffare mot bemanningsläkareBjörn Widell hade gärna sett att politikerna hade vågat vässa reformen och gjort den skarpare när det gäller bemanningsläkare.

– Jag tycker att man borde ha vågat sätta stopp för bemanningsläkare. Som reformen nu är utformad räknas de in i kategorin fasta läkare. Vi har i dag enheter med fasta bemanningsläkare på långa avtal. Det är förstås ett sätt att tillfälligt lösa bemanningsfrågan, men på lång sikt är det ingen bra väg att gå. Vi behöver minska beroendet av bemanningsläkare.

Listningstaket på 2 400 patienter är för högt, tycker Björn Widell.

På Lerums vårdcentral har specialister ansvar för cirka 1 500 till 1 700 patienter, beroende på hur många STläkare som är på plats.

– Vi har det väl förspänt med en väldigt god bemanning och vi uppfyller direkt kraven för att erhålla den extra ersättningen. Hos oss får STläkare inte ett eget patientansvar direkt, det kommer en bit in på utbildningen. Det är bra att STläkare har ett eget patientansvar och får växa in i rollen, men att lista patienter hos en STläkare från dag ett tycker jag är alldeles för tidigt.

Björn Widell tycker även att det är olyckligt att utbildningsvårdcentraler som lägger tid och kraft på att ta emot läkare från andra länder, inte kommer att kunna få ta del av de extra stimulanspengarna.

– De gör ett jättejobb och ser till att utländska läkare kan få tid för utbildningstjänstgöring innan ST. Dessa vårdcentraler kommer inte att kunna leva upp till kraven i reformen och blir därmed utan extra ersättning. Det är synd att den här typen av aktiviteter inte gynnas. De tappar förvisso inga resurser, men det hade varit bra om stimulanspengarna hade fördelats på ett annat sätt.

”2 400 är ett för högt listningstak”

Text & foto:Eva NordinJournalist

Björn Widell är chef för Lerums vårdcentral i Västra Götalandsregionen. Han ser flera goda intentioner med Västra Götalandsregionens satsning på ”fasta läkare i primärvården”, men hissar också vissa varningsflagg. Många utbild-ningsvårdcentraler som lägger ned omfattande tid och resurser på att ta emot läkare från andra länder, kommer att få svårt att leva upp till kraven och blir därmed utan extra ersättning.

Jag kan förstå den politiska viljan bakom reformen.Bo Widell.

Tema



Tema

Det har i decennier funnits en stark önskan om att införa en fastläkarreform, från såväl professionen och fackliga organisationer som politiker och arbetsgivare. Bristen på specialister i allmänmedicin har dock varit ett hinder.

– Vissa menar att bristen på specialister beror på att vi inte har ett system med fasta läkare. Så var ska vi börja? Vi har från politiskt håll beslutat vi behöver ta de första stegen. Vi kan inte lova alla invånare en fast läkarkontakt inom ett visst datum, därför har vi sagt att 70 procent är ett mål att börja med.

Fackliga företrädare och studierektorsenheter men-ar att politiker lyssnat framför allt på arbetsgivares önskemål och har sjösatt en reform som inte är långsiktigt hållbar och som går ut över arbetsmiljö, patientnöjdhet och patientsäkerhet.– Vi väntade på besked om statsbidrag som vi ville använda till satsningen på fasta läkare. Beslutet kom i september och vi var tvungna att agera skyndsamt om vi skulle kunna införa en reform under 2020. Visst, jag kan hålla med om att det gick snabbt i vissa detaljer och att vi kunde ha haft en bättre dialog kring det hela. Men där och då gavs inte dessa möjligheter. Vi har väntat i decennier och från politiskt håll ville vi gå framåt i den här frågan.

Arbetsmiljöverket med flera menar att ett rimligt listtak är 1 500 patienter per specialist, ni har i re-formen satt maxtaket till 2 400. Ser du några risker med ett så högt tak?– Det har blivit ett stort fokus på siffran 2 400. Men handlar egentligen om vilka som står på listan och om vårdtyngden. I princip är listningstaket max 2 100 om man ser till listningspoängen i vårt system. Men det är viktigt att komma ihåg att arbetsgivaren och den enskilde läkaren mås

te komma överens om hur stor listan ska vara. Blir listan för omfattande och arbetsbördan för tung har man rätt att säga nej till sin arbetsgivare.

Är det inte en naiv föreställning? Det kan vara väldigt svårt för en enskild läkare att gå emot sin arbetsgivare, särskilt om vårdcentralen är pressad och av ekonomiska skäl behöver ha ett högt listtak.– Det finns väl få som har ett bättre förhandlingsläge än specialister i allmänmedicin? Om man inte gillar ledarskapet, eller arbetsmiljön kan man söka sig vidare till en annan arbetsplats. Det är

”Vi har väntat i decennier ochville gå framåt i den här frågan”

Text:Eva NordinJournalist

Jonas Andersson (L), regionråd och ordförande för hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Västra Götalandsregionen, är stolt och nöjd över beslutet att satsa på fasta läkare i primärvården. Stimulanspengarna uppmuntrar vårdcentraler att satsa på arbetssätt som erbjuder invånare en fast läkarkontakt. Det gynnar även arbetsmiljön och främjar kontinuiteten, menar han.

Om man inte gillar ledarskapet, eller arbetsmiljön kan man söka sig vidare till en annan arbetsplats.Jonas Andersson.



sällan långt till nästa arbetsplats för en specialist i primärvården.

Om det sker stora förflyttningar av anställda för att arbetsbördan är för tung, då undermineras väl systemet med fasta läkare och tanken om en god kontinuitet?– Vi har redan i dag många vårdcentraler som arbetar med fasta läkare och erbjuder kontinuitet för sina patienter. Vi vill med reformen stimulera fler vårdcentraler att arbeta så. Om man som vårdcentral är nära 70procentsmålet då skulle jag som chef initialt be mina medarbetare om hjälp så att kraven för extra ersättning kan uppfyllas. Det skulle innebära att man kan anställa fler och sänka listtaket till kanske 1 500 patienter. Får man som distriktsläkare en rimlig lista, då främjar det såväl kontinuiteten som arbetsmiljön.

Ser du några risker med att ST-läkare redan från första dagen ska kunna ta ansvar för en lista med 1 200 patienter?– I ursprungsförslaget föreslog vi att listning på ST kunde ske först i slutet av utbildningen. Jag

har fått många olika synpunkter på när det egentligen är lämpligt att låta STläkare ansvara för en patientlista. Vissa tycker inte att man ska lista på ST alls, andra tycker att listan ska delas med en handledare eller att det kan ske efter godkännande från studierektor eller verksamhetschef. Nu har vi landat i att vi prövar med listning från första dagen. Vi kan se vissa risker och vi kommer att följa detta noga.

Ser du några farhågor med reformen?– Jag ser snarare möjligheterna. Vi hade kunnat vänta ytterligare 8–10 år för att få tillräckligt många specialister och sedan infört reformen. Min farhåga är förstås att reformen inte innehåller tillräckligt starka incitament och att den inte kommer att leda till att en stor andel av invånarna i regionen kommer att få en fast läkarkontakt. Men jag hoppas förstås att reformen ska stimulera till nya arbets och tankesätt och ett system med fasta läkare med ett rimligt uppdrag.

Tema

Annons


Tema

Sven Engström är tydlig och rakt på sak när han talar om personlig läkarkontinuitet i primärvården. Det har han fog för. Med en lång karriär bakom sig som kliniker, en avhandling om kvalitet och ekonomi i primärvården och ett flertal uppmärksammade forskningsrapporter i ämnet vet han vad han talar om.

Och det är bara att konstatera: tyvärr är läkarkontinuiteten i den svenska primärvården inte bara lägre än i andra länder –den minskar också. Riksrevisionen har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet kan ha försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes.

Sven Engström menar att personlig läkarkontinuitet i primärvården är en försummad faktor med negativa återverkningar på hela vårdkedjan. Politiker och beslutsfattare måste bli mer medvetna om effekterna på vårdkvalitet och ekonomi och då behöver de tydligare utredningsunderlag för att kunna ta avgörande beslut.

Vad är det som gör att vården blirmer effektiv när kontinuiteten är hög?– Det finns många orsaker, men en mycket viktig orsak är att personlig kontinuitet främjar det professionella ansvarstagandet. Det i sin tur, är en förutsättning för god, säker och jämlik vård.

Tror du att dagens allmänläkare vill tapå sig ett större ansvar än de redan har?– Uppfattningarna går nog isär. Många ser en olägenhet i att vara ansvarig för en patientlista med bundenhet och att de flesta arbetsdagar ta hand om de egna akutfallen. Men den främsta anledningen till att man tvekar tror jag är att många aldrig fått känna på hur roligt och givande arbetet blir när nästan alla patienter du möter har dig som sin personliga doktor och gillar och litar på dig.

Hur förhåller sig kontinuitettill patient-läkarrelationen?– Långsiktig personlig läkarkontinuitet skapar en relation av ömsesidigt förtroende och respekt som ger mer tillit, ökad trygghet och bättre följsamhet hos patienten. Men även läkaren påverkas, med ökad nöjdhet i sina patientmöten och tillfredsställelse med sitt arbete. Men man måste komma ihåg att kontinuitet inte är ett mål i sig, utan ett medel för att uppnå andra mål, bland annat de som följer av läkarens yrkesetik och professionella ansvar.

Kan vi lära något av denkomplementära och alternativa vården?– Jag upplever att utövarna av komplementär och

Låg kontinuitet påverkarhela vårdkedjan

Text:Gösta EliassonDistriktsläkare,

Falkenberg

Ingen vet så mycket som Sven Engström om nyttan med läkarkontinuitet. Med 32 år som klinker och forskare är han något av en auktoritet på området. Nyligen publicerade han tillsammans med kollegor en omtalad studie som visade att hög kontinuitet gav färre akutbesök. Fördelarna med kontinuitet måste tränga in i medvetandet hos politiker och utredare – men även hos oss själva, menar Sven Engström.

Personlig läkarkontinuitet i primärvården är en försummad faktor med negativa återverkningar på hela vårdkedjan.

God tidigare kännedom om patientens minskade tidsåtgång och användandet av medicinsk service• Amjad H, Carmichael D, Austin AM, et al. Conti

nuity of Care and Health Care Utilization in Older Adults With Dementia in FeeforService Medicare.

JAMA Intern Med. 2016;176:13718

• Raddish M, Horn SD, Sharkey PD. Continuity of care: is it cost effective? Am J Manag Care. 1999;5:72734.

• Hjortdahl P, Borchgrevink CF. Continuity of care: influence of general practi

tioners’ knowledge about their patients on use of resources in consultations.

BMJ. 1991;303:11814.

Några exempel från Sven Engströms digra referenslista för evi-dens för personlig kontinuitet visades på ST-dagarna i höstas. He-la referens listan finns på DLF:s hemsida: https://slf.se/dlf/app/ uploads/2020/02/fast-lakare-detta-innbar-det-i-praktiken.pdf


läkarkåren måste inse att ett fungerande fastläkarsystem inte kommer som en skänk från ovan. Om vi skulle få ett beslut om fast läkare och listtak måste vi vara beredda att anstränga oss litet extra under den första tiden för att uppnå det många av oss längtar efter: att få ta hand om hälso och sjukvården för ett lagom antal invånare. Det kan betyda att vi under de första åren får ta fler invånare på listan än vad vi egentligen

alternativ vård har bättre kontinuitet och är bättre på att bekräfta patientens lidande än vi skolmedicinare. De vågar också i större utsträckning tro på den behandling de förespråkar och utlovar ofta goda behandlingsresultat. På så sätt skapas positiva förväntningar, vilket kan vara gynnsamt för vissa patienter eftersom vi vet att placeboliknande effekter kan få människor att må bättre. Bättre än om vi pliktskyldigast endast informerar om möjliga biverkningar av behandlingen och inte vågar lova bättring.

Har även så kalladinformationskontinuitet positiva effekter?– Informationskontinuitet är viktigt, särskilt när vårdpersonalen växlar, som på sjukhus. Men informationen rör oftast sjukdomen och inte patienten som person. De studier som gjorts i primärvården visar att även om patienter gått på samma mottagning med samma journalsystem och personal så tillför relationell, alltså personlig läkarkontinuitet, positiva effekter på patientnöjdhet, följsamhet till ordinationer och effektivitet.

Om personlig läkarkontinuitet i primärvårdenmedför lägre kostnader och bättre vård,varför har ingenting gjorts?– Fördelarna med personlig läkarkontinuitet har inte trängt in i politikernas medvetande. Och inte heller i utredarnas. Anna Nergårdh nämner i sin utredning God och Nära vård att kontinuiteten bör förbättras, men avser då inte personlig läkarkontinuitet. Både Göran Stiernstedt och Anna Nergårdh är sjukhusläkare och förstår tydligen inte den långsiktiga patientrelationens stora betydelse i allmänmedicin.

Kan då en primärvårdsreform, byggd påförslagen i dessa utredningar, medföraatt läkarkontinuiteten blir bättre?– Nej, knappast. Att, som i Nergårdhs betänkande, konstatera att ”kontinuitet” är viktigt är ju positivt, men det saknas skarpa förslag i utredningarna som kan ge bättre läkarkontinuitet, till exempel införande av ett nationellt system i primärvården med listning på läkare och listtak. Skarpa förslag krävs för att ge politikerna möjlighet att fatta kraftfulla beslut.

Så listtak är nödvändigt?– Ja, så är det. Skall man som läkare ta ett långsiktigt ansvar för sina patienter måste man ha förutsättningar för det. Då måste det finnas en definierad övre gräns, en säkerhetsnivå, så att arbetet inte blir övermäktigt. Att läkaren orkar stanna kvar på sin tjänst är givetvis en förutsättning för bibehållen personlig kontinuitet.

Räcker det med politiska beslut?– Nej, det handlar också om oss själva. Allmän

Fördelarna med personlig läkarkontinuitet har inte trängt in i politikernas medvetande. Och inte heller i utredarnas.

Tema

Om Sven Engström

• Aktuell med studien Hög personlig läkarkonti-nuitet i primärvården.

• Född 1949.

• Specialist i allmänmedicin 1980.

• Doktorerade 2004 på en avhandling om kvalitet och kostnader i primärvården.

• 1980–2012 kliniskt verksam som allmänläkare samt bedrivit forskning.

• 0rdförande för SFAM:s kvalitetsråd 2003–14.

• Utvecklat PVkvalitet, en föregångare till SKR:s uppföljningsprogram PrimärvårdsKvalitet.

• F.n. timanställd vid Primärvårdens FoUenhet i Jönköping. Bor i Örnsköldsvik.

Sven Engström står som huvudförfattare till en studie i Lä-kartidningen (se andra inforutan)., där man finner att hög personlig läkarkontinuitet i primärvården är förenad med färre läkarbesök på akutmottagningar [1]. Foto: Privat


vill, att vi bemödar oss om att klämma in några extra besök då och då, att vi ställer upp om en patient verkligen behöver oss efter klockan fem. Så gör nog många redan i dag, och vill vi ha ett fastläkarsystem så gäller det att bevisa att vi är mogna det ansvar som det medför. Och med större ansvar följer större frihet och bättre arbetsmiljö.

Går det att förbättra den personliga kontinuiteten i det nuvarande systemet med listning på vårdcentral?– Min egen erfarenhet säger att det är nästintill omöjligt. De sjuksköterskor som bokar patienter kommer att fortsätta att vara pressade mellan patienternas krav och bristen på läkartider. Läkarna kommer att fortsätta vara frustrerade över att tunga patienter som de inte känner kläms in på korta akuttider. Men om läkaren känner patienten, har det formella ansvaret och själv tar beslut om att träffa sin patient trots tidsbrist blir situationen helt annorlunda.

Det är ont om allmänläkare. Om Sverige skulle införa listtak, vad händer då med invånare som inte får plats på någon lista?– Man kan under en övergångsperiod behöva skapa gröna öar genom att bemanna upp vissa vårdcentraler och anställa hyrläkare på andra eller hänvisa till sjukhusmottagningar. Jag tror också att STläkarna kan vara en tillgång.

Hur ser du på uppsplittringen pånärakuter och fristående nätläkare?– De fristående nättjänsterna ser jag som ett uttryck för samhällets tilltagande fixering vid omedelbar behovstillfredsställelse – en gräddfil för multifriska. Och att politikerna satsar resurser på närakuter i stället för på vårdcentraler bevisar bara att de inte förstår hur mycket extra det kostar att blanda in flera läkare i patientens sjukdomsförlopp.

Finns det överhuvudtaget någotpositivtalls när det gäller svensk primärvård?– Ja, att både Läkarförbundet och Svenska Läkaresällskapet talar om värdet av kontinuitet och hävdar att vägen dit går via fast läkare och listtak. Vi ska inte heller glömma kollegan Jonas Sjögreen, som oförtröttligt driver frågan.

Sven Engström har, förutom studien i Läkartidningen i december, gjort en ambitiös referenslista till vetenskapliga artiklar som visar effekter av kontinuitet. Här finns artiklar som relaterar kontinuitet till nöjdhet, bättre kommunikation och beslutsfattande, minskad tidsåtgång och medicinsk service, bättre diabeteskontroll, minskad vårdkonsumtion även i primärvård, minskad risk att hamna på akutmottagningen, minskad risk för inläggning och minskad dödlighet. Listan är omfångsrik och därför inte möjlig att publicera i sin helhet, men bara storleken signalerar att det finns många bevis för positiva effekter av kontinuitet.

… att politikerna satsar resurser på närakuter i stället för på vårdcentraler bevisar bara att de inte förstår hur mycket extra det kostar att blanda in flera läkare i patientens sjukdomsförlopp.

Hög kontinuitet gav färre akutbesök– men det gjorde inte högre tillgänglighet

I december publicerade Sven Engström tillsammans med några kolleger från Jönköping en uppmärksammad artikel i Läkartidningen. Forskargruppen kunde visa att hög personlig läkarkontinuitet i primärvård var förenad med lägre antal läkarbesök på akutmottagningar. Sambandet mellan hög personlig läkarkontinuitet och lägre antal läkarbesök på akutmottagning var störst för gruppen yngre vuxna. God tillgänglighet till läkarbesök på vårdcentral var inte förenad med lägre antal akutmottagningsbesök. God tillgänglighet till telefonrådgivning av sjuksköterska på vårdcentral var inte heller förenad med lägre antal akutmottagningsbesök. [1]

Referens1. Engström S, Borgquist L, Nordvall et al. Hög per

sonlig läkarkontinuitet förenad med färre besök på akutmottagning. Läkartidningen. 2019;116:FTPW

Tema


skor ska i större utsträckning ta återbesöken och sjukgymnaster ska kunna skriva röntgenremisser. Fler lättakuter med triagering tror regionen också kommer att slussa patienterna till rätt kompetens.

I Region Sörmland har i dag den regiondrivna vården 2 400 patienter per heltidsarbetande specialist. Således fattas drygt var tredje läkare för att en läkartäthet om 1/1500 per specia list i allmänmedicin ska kunna nås. Skulle ett listningstak införas i dag skulle närmare 67 000 patienter bli utan fast läkare, konstaterar regionen. Därför har man tagit fram en långsiktig plan för hur bemanningen ska stärkas. På fem år ska ytterligare 40 allmänläkare finnas på vårdcentralerna och resurserna behöver utökas för att göra detta möjligt. För att nå målet räknar man med att läkarna ökar sin arbetstid från dagens 87 procent till 92 procent. I regionens plan ingår förutom fler specialister också att STläkare under sista året listar 800 patienter och att alla andra läkare som tjänstgör på vårdcentralen (AT, vikarierande underläkare, ST under första året) tar hand om cirka 200 patienter per år. Taket 1 500 respektive 800 och 200 beskrivs som ett dimensioneringsmått för vårdcentralerna snarare än ett specifikt tak för varje individuell läkare och patienterna kommer att kunna listas antingen på läkare eller på team.

Ökar attraktivitetenI beslutet finns också andra åtgärder, som man tror kommer förbättra arbetsmiljön och göra arbetet som allmänläkare mer attraktivt. Dels arbetar regionen redan nu med rekrytering av andra specialister till att dubbelspecialisera sig, dels arbetar man med att snabbare få in utlandsutbildade läkare, som till exempel kan anställas som läkarassistenter innan de genomgått kunskapsprovet. Teambaserade arbetssätt, digitalisering och taskshifting beskrivs också som viktiga i processen att förbättra arbetsmiljön för läkare. Sjuksköter

Text:Ylva Sandström

Redaktör

Lokalfackligt arbetegav utdelningI december tog regionstyrelsen i Sörmland beslut om en plan för hur man till 2024 ska bemanna upp vårdcentralerna med 1 specialist i allmänmedicin per 1 500 invånare. En gradvis utökning av dagens 101 till 141 specialister fram till år 2024 möjliggör att de egendrivna vårdcentralerna når 1/1500.

”Ett listningstak förutses främja kontinuitet för patienten, en säkrare och effektivare vård, en bättre arbetsmiljö för distriktsläkarna samt rekrytering av nya distriktsläkare.”, skriver regionens tjänstemän i beslutsunderlaget.

Beslutet är en delseger för DLF Sörmland, som sedan 2017 haft läkarkontinuitet som sitt fokusområde.

Regionens tidplan innebär en gradvis satsning från dagens 101 till 141 specialister fram till år 2024, Det förutsätts att övriga läkarresurser såsom ST-, AT-, och icke legitimerade läkare också inräknas för att måttet ska hålla.

Tema


I syfte att öka attraktiviteten till primärvården pågår också åtgärder för att kunna erbjuda tid för såväl utveckling som utbildning och kollegiala möten men också möjligheten att kunna påverka schema och egen tid.

Man ska också se över uppdraget och i det beslutsunderlag som lämnats till regionstyrelsen nämner man bland annat ansvaret för utfärdande av vårdintyg som i dag ligger på primärvårdens läkare på jourtid.

Redan år 2020 klarar 6 av regionens 19 vårdcentraler i egen regi dimensioneringsmåttet om befintliga specialister ökar sin tjänstgöringsgrad till minst 92 procent. Tre av de sex har redan i dag en sammantagen nettoårsarbetstid på över 92 procent. Fram till år 2022 behöver tio nya specialister rekryteras och antalet övriga läkarresurser bibehållas för att ytterligare sex vårdcentraler ska nå dimensioneringsmåttet. Om ytterligare 30 specialister kan rekryteras fram till 2024 klarar resterande sju vårdcentraler dimensioneringsmåttet.

Tabell från regionen som belyser skillnaden mellan behovet av och tillgängliga läkarresurser. Av tabellen framgår att med användande av de föreslagna dimensioneringsmåtten 1 500/800/200 saknar en knapp fjärdedel av de listade patienterna en fast läkarkontakt (62 737 patienter).

TemaVårdcentral Antal

listadeAntalspecia-lister

Nettoårs-arbetstidspecialister

Behov specialistvid listningenbartpå specialister

AntalST-läkare

Varavberäknasbli klara2020

Nettoårs-arbetstidST klara2020

Nettoårs-arbetstidövrig läkare

Antal patientersom kan listasvid listningstak1 500/800/200

Antal olistadepatienter

EskilstunaCity 18 525 7 6,2 12,4 5 1 0,5 4,75 10 650 7 875EskilstunaFröslunda 17 053 6 5,7 11,4 4 0 0 3 9 150 7 903EskilstunaGallerian 850 2 1,6 0,6 1 0 0 0 2 400 -EskilstunaSkiftinge 13 014 4 3,8 8,7 7 1 1 3 7 100 5 914EskilstunaTorshälla 9 681 3 2,5 6,5 0 0 0 5 4 750 4 931EskilstunaTunafors 16 829 6 6,7 11,2 6 1 1 2 11 250 5 579Flen 7 105 2 1,8 4,7 1 0 - 3,8 3 460 3 645Gnesta 10 567 6 4,5 7,0 1 1 1 2 7 950 2 617KatrineholmLinden 15 943 5 4,8 10,6 4 2 1,75 4,8 9 560 6 383KatrineholmNävertorp 9 184 5 4,8 6,1 0 - 0 1,3 7 460 1 724Malmköping 4 684 3 2,4 3,1 2 1 1 1 4 600 84Mariefred 9 522 8 4,3 6,3 5 1 1 3 7 850 1 672NyköpingBagaregatan 13 191 5 4,9 8,8 9 1 0,8 3 8 590 4 601NyköpingEkensberg 11 897 9 6,8 7,9 1 0 0 4 11 000 897NyköpingÅsidan 12 933 9 7,4 8,6 4 0 0 4,75 12 050 883Oxelösund 10 323 4 4,2 6,9 3 1 1 2 7 500 2 823Strängnäs 14 203 11 9,8 9,5 6 2 2 2 16 700 2 497SträngnäsMäster Olof 5 287 2 1,8 3,5 1 - - 2,75 3 250 2 037Trosa 12 166 4 3,8 8,1 2 1 0,75 1 6 500 5 666Summa 212 957 101 87,8 142,0 62 13 11,8 53,15 151 770 62 737

DLF Sörmlands styrelse har anledning att vara nöjda. Här tillsammans med Svenska Distriktsläkarföreningens ordförande Marina Tuutma.


I Sörmland enades vi i DLF:s lokala styrelse 2017 om att läkarkontinuitet skulle vara ett fokusområde för oss och det blev tydligt att det behövdes påverkansarbete på tre nivåer.

Vi konstaterade att endast ett fåtal av regionens vårdcentraler hade strukturer för att möjliggöra kontinuitet och att det inte var prioriterat av de flesta verksamhetscheferna. Bemanningsläget var inte avgörande för om strukturer fanns eller ej.

Vidare konstaterade vi att de politiska beslut som fattades, trots god evidens kring de positiva effekterna av kontinuitet, ofta hindrade kontinuitetsarbete.

Slutligen märkte vi att det fanns en del farhågor bland våra medlemmar kring kontinuitet och listning, främst relaterat till oro för överbelastning. Att koppla kontinuitet till ett avgränsat listuppdrag var avgörande.

Flera i styrelsen hade erfarenhet av att försök med att få till en struktur för kontinuitet på den egna vårdcentralen hade fallerat, till viss del på grund av oenighet och motstånd från några kollegor.

För att få mandat bland medlemmarna och förhoppningsvis öka det lokala engagemanget ordnade vi i november 2017 en workshop om kontinuitet. Den förlades kvällstid efter en regional fortbildningsdag och DLF bjöd på enklare middag. Till vår glädje blev vi över 20 deltagare med mycket energi. Vi pratade om evidensläget, fick lyssna till exempel från två vårdcentraler som trots vakanser arbetade med strukturer för kontinuitet och vi jobbade med lösningsförslag i grupp.

Styrelsen hoppades därefter få prata om kontinuitet inför verksamhetscheferna men var samtidigt oroliga för att göra kontinuitet till en läkarfråga, snarare än en angelägenhet för hela organisationen. En klok kollega i styrelsen ordnade istället så att en verksamhetschef med god förståelse för kontinuitet gjorde en dragning om det inför sina chefskollegor.

Vid två separata tillfällen med knappt ett års mellanrum frågade vi verksamhetscheferna hur arbetet med listning och kontinuitet förlöpte och det var tydligt att det vid andra tillfället hade blivit en

fråga som nästan alla jobbade med.Det politiska påverkansarbetet

koncentrerade vi till personliga dialogmöten med politiker ett par gånger per termin och vi lyfte även behovet och värdet av kontinuitet i lokalmedia vid flera tillfällen. Vi var noga med att betona den positiva effekten av läkarkontinuitet på helheten, för patienter, akutmottagningar, vårdplatser och sjukvårdsbudgeten.

Vårt påverkansarbete sammanföll med ett ökat fokus på kontinuitet nationellt. I december 2019 beslutade regionstyrelsen i Sörmland om ett tak på 1 500 invånare per specialist men arbetet med att bevaka och driva denna fråga har nog bara börjat.

Ville främja den livsviktiga kontinuiteten– så arbetade DLF Sörmland

Text:Staffan Ahlkvist

Styrelseledamot DLF,f.d. ordf.

DLF Sörmland

I december fattade region Sörmland beslut om listningstak. En klar framgång för DLF Sörmland, som länge jobbat med frågan. Att jobba för kontinuitet har dock inneburit att bryta motstånd både från politiker, chefer och i vissa fall distriktsläkarna själva.

Effektivitet av kontinuitet i primärvården, som det sammanfattas av DLF.

Tema


De senaste åren har Hanna Sandelowsky, till vardags distriktsläkare på Capio Ringen Vårdcentral i Stockholm, ägnat en stor del av sin arbetstid för att skapa möjligheter att starta och kvalitetssäkra

astma/KOLmottagningar i primärvården, både i Stockholm och nationellt. I maj 2018 disputerade hon med en avhandling om hur KOLvård kan förbättras. I sin avhandling konstaterar hon att

Text:Ylva Sandströmefter manus av

Hanna Sandelowsky

Foto:Bengt Sandelowsky

Kontinuitet med fast läkareviktigt för god KOL-vårdPatienter med fast läkare är överlägset mest välinformerade och nöjda med den information de fått kring sin sjukdom. Det visar en ny studie.

– Studien visar tydligt den stora betydelsen av att patienten har en fast allmänläkare, någon som patienten vet är hennes eller hans läkare på vårdcentralen, säger distriktsläkaren och KOL-forskaren Hanna Sandelowsky.

Oroväckande nog visar dock data att andelen KOL-patienter som har en fast läkarkontakt minskar.

Patienter utan fast läkare har fyra gånger högre sannolikhet att vara dåligt informerade om sin sjukdom. Avsaknad av fast läkare var överlägset viktigare än både utbildningslängd och kontakt med astma/KOL-sköterska.

Tema


Patientfaktor Justerad OR2 95% KI för justerad OR Pvärde

Ingen fast allmänläkare 4,32 2,65–7,05 <0,001

Ingen kontakt med astma/KOLsjuksköterska, senaste 12 månader

1,83 1,19–2,81 0,006

Mer än 9 års utbildning 1,62 1,07–2,46 0,024

Aktuell rökare 1,60 1,02–2,52 0,043

Ej haft exacerbationer, senaste 6 månader 1,59 1,03–2,46 0,037

Tabell 1. Patientrelaterade faktorer som var associerade med stora behov för ytterligare information om KOL1.

1 )Odds ratio för att få högre poäng än genomsnittet (≥11 p) i The Lung Information Needs Queationnaire (LINQ). Möjliga LINQ-poäng var 0-25 p, ju högre poäng desto större behov av information om KOL.2) Logistisk regressionsanalys med alla faktorer justerade för varandra.

Kontinuitet mellan patient och en fast allmänläkare är oerhört viktig och kan inte ersättas med en KOLsköterska.

det är stor diskrepans mellan riktlinjer och verklighet, att underdiagnostiken av KOL är stor och att tidsbristen vid läkarbesöken ledde till att just diagnosen KOL prioriterades ner vid multisjuklighet både av patienter och läkare [1].

Nu har hon precis blivit klar med en ny studie kring KOLvård och vilka faktorer som är av betydelse för hur informerad patienten är om sin sjukdom.

– I vår studie samlade vi in självrapporterade data från 524 patienter med KOL i stadium 2 eller 3. Vi undersökte med hjälp av ”The Lung Information Needs Questionnaire” (LINQ) om patienterna kände ett behov av mer information om sin KOLsjukdom, och i så fall i vad, berättar Hanna Sandelowsky.

LINQ består av sex domäner som mäter olika informationsbehov: sjukdomskunskap, läkemedel, egenvård, rökning, fysisk aktivitet och nutrition.

– Resultaten visade att patienter med KOL har generellt ett behov för mer information om sin sjukdom, särskilt om egenvård och nutrition, säger Hanna.

Fyra gånger sannolikaremed nöjd patient om man har fast läkarePatientens nöjdhet med den information de fått om sin egen situation med KOL, känsla av en god egenvårdsförmåga och uppfattning om en tillräcklig sjukdomskunskap var starkt associerad med att patienten hade en fast allmänläkarkontakt (OR=4,83; 95% KI 2,65–7,05), avsevärt starkare än att patienten hade haft kontakt med en astma/KOLsjuksköterska (OR=1,83; 95% KI 1,19–2,81) (Tabell 1) [2].

– Kontinuitet mellan patient och en fast allmänläkare är oerhört viktig och kan inte ersättas med en KOLsköterska. Den behövs för patientens livslånga resa med sjukdomen KOL och de samexisterande andra kroniska sjukdomarna, säger Hanna Sandelowsky.

Huruvida patienten gick på en vårdcentral med eller utan en astma/KOLmottagning hade ingen betydelse i detta avseende. Fast allmänläkarkontakt var särskilt gynnsam i ämnesområden som medicinering, egenvård, rökning och fysisk aktivitet – ämnesområden som enligt Hanna lätt kan uppfattas ”tillhöra” någon annan än läkaren i astma/KOLteamet [2].

– Vid en astma/KOLmottagning, precis som vid en motsvarande mottagning för t.ex. diabetes eller hypertonivård, arbetar ett team med interprofessionell samverkan. Det finns en specialistsjuksköterska och en verksamhetsansvarig läkare, som tillsammans med patientens egen allmänläkare arbetar för att kunna ge patienten så bra astma eller KOLvård som möjligt. Ofta behövs även insatser från fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut eller kurator. Det är dock nog så viktigt att förstå att ett team i primärvården utan fast allmänläkare inte är ett team, påpekar Hanna.

– Allmänläkarbristen och den negativa utveckling av antalet allmänläkare som tyvärr råder i Stockholm märktes tydligt i studien. Tillgången till en fast allmänläkare bland de studerade KOLpatienterna hade minskat från 72% i studiestarten till 63% 18 månader efter den (Sandelowsky, et al. Opublicerat per januari 2020). I takt med att allt fler sjuksköterskor har skaffat sig den formella kompetensen att kunna arbeta som astma/KOLsjuksköterskor, har allmänläkaren på många håll abdikerat från positionen som den medicinska experten i teamet, menar hon.

– Det är lätt hänt i dagens primärvård som är präglad av läkarbrist och växande arbetsbörda för allmänläkarna. Medicinjusteringar, spirometritolkningar och patientutbildning är exempel på arbetsuppgifter som läkaren bär ansvaret för, men som ofta kan bli omorganiserade till astma/KOLsjuksköterskan. Det är inte ovanligt med en astma/KOLmottagning som sköts av en entusi

Tema


astisk och kompetent sjuksköterska, som också regelbundet fortbildar sig i ämnet.

Teamarbete kräver aktivt deltagande av läkareAtt arbeta interprofessionellt med KOLpatienter är i dag en självklarhet. Idén stöds av ett flertal internationella och svenska studier som entydigt visar att fungerande KOLvård inte går att bedriva enbart genom läkarkonsultationer [34]. Den svenska PATHOSstudien (2014) visade att strukturerad, interprofessionell vård för patienter med KOL förbättrade både patienthälsan och minskade samhällskostnader [3]. Studien har varit tongivande i utveckling av den svenska modellen av astma/KOLmottagningar i primärvården och Socialstyrelsens riktlinjer för vård av patienter med astma och KOL (2015) [5].

– PATHOSstudien underströk dock att de positiva effekterna av teamarbete var avhängande en allmänt välfungerande vårdcentral där fasta allmänläkare är en självklar del av verksamheten, säger Hanna.

De flesta studier som visar fördelarna av interprofessionell samverkan är gjorda i länder där primärvården är betydligt mindre multiprofessionellt organiserad än i Sverige. De positiva resultaten på typiska KOLutfallsmått (t.ex. spiro metrianvändning, exacerbationer, läkeme

delsordinationer, mönster för vårdsökande) nås generellt om allmänläkaren i teamet bär huvudansvaret för KOLvården [4, 67].

– I Sverige hör man ibland uttrycket ”sjuksköterskeledda mottagningar” för specialiserad vård för en del kroniska sjukdomar. KOLvård ska dock, enligt all evidens och Socialstyrelsens rekommendationer drivas interprofessionellt. En aktivt deltagande allmänläkare, patientens fasta läkare, är en förutsättning för framgång. Om allmänläkarna uteblir från teamarbetet, är risken stor att astma/KOLmottagningen inte är av den typ som Socialstyrelsen rekommenderar. Konsekvensen av en haltande astma/KOLmottagning blir en likväl haltande astma/KOLvård för patienten. Med andra ord, lovar vårdcentralen sina patienter något som de inte kan leverera, menar Hanna. Allmänläkaren är nyckelpersonen för fungerande astma/KOLvård.

Utan allmänläkarens initiala kontakter med patienter i riskgrupp förblir KOL oftast oupptäckt [8]. Utan allmänläkarens fortsatta kontakter med patienter med KOL initieras i de flesta fall ingen interprofessionell KOLvård. Och utan allmänläkarens expertis om hur olika sjukdomar interagerar med varandra kan inte den enskilde patienten handläggas och behandlas optimalt.

– Astma/KOLsjuksköterskan kan aldrig ta över dessa avgörande delar av vård av patienter med

– I Sverige hör man ibland uttrycket ”sjuksköterskeledda mottagningar” för specialiserad vård för en del kroniska sjukdomar. KOL-vård ska dock, enligt all evidens och Socialstyrelsens rekommendationer drivas interprofessionellt. En aktivt deltagande allmänläkare, patientens fasta läkare, är en förutsättning för framgång, säger Hanna Sandelowsky, som forskat om astma/KOL-mottagningar i många år.

Tyvärr är många sjuksköterskor, inte minst utanför storstäderna, tvungna att ta sig an läkaruppgifter pga bristen på allmänläkare.

Tema


KOL. Den ansvarsfulla och kompetenta astma/KOLsjuksköterskan vill heller inte ta över delar av vård som sträcker sig över den egna kompetensen. Tyvärr är många sjuksköterskor, inte minst utanför storstäderna, tvungna att ta sig an läkaruppgifter p.g.a. bristen på allmänläkare. Men även i Stockholm har jag hört många astma/KOLsjuksköterskor berätta om sin frustration över känslan av ensamhet och för mycket ansvar i sin mottagning, säger Hanna.

Kontinuerlig fortbildning behövsHanna har också studerat effekterna av läkarnas kunskaper och effekten av fortbildning. Utbildningen handlade om att höja allmänläkarnas kunskapsnivå om KOL i områden som prioriterades i riktlinjerna. I lärandemålen ingick även att förbättra läkarnas förmåga att i en närmast konstant tidsbrist hantera patientmöten präglade av multisjuklighet, kroniska sjukdomar och

Referenser1. Sandelowsky H. Improving general practitioners’ manage

ment of COPD: a challenge in Swedish primary health care. [Citerad 9 jan 2020]. Tillgänglig på: https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/46283: Karolinska Institutet; 2018.

2. Sandelowsky H, Krakau I, Modin S, Stallberg B, Nager A. COPD patients need more information about selfmanagement: a crosssectional study in Swedish primary care. Scand J Prim Health Care. 2019;37(4):45967.

3. Lisspers K, Johansson G, Jansson C, Larsson K, Stratelis G, Hedegaard M, et al. Improvement in COPD management by access to asthma/COPD clinics in primary care: Data from the observational PATHOS study. Respir Med. 2014.

4. Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJ, Gussekloo J, Boland MR, Ruttenvan Molken M, et al. Cochrane corner: is integrated disease management for patients with COPD effective? Thorax. 2014;69(11):10535.

5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). [Citerad 19 dec 2019]. Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/reglerochriktlinjer/nationellariktlinjer/slutligariktlinjer/astmaochkol/.

6. Riisgaard H, Le JV, Sondergaard J, Munch M, Ledderer L,

Pedersen LB. Associations between degrees of task delegation and adherence to COPD guidelines on spirometry testing in general practice a national crosssectional study. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):464.

7. Dennis S, Reddel HK, Middleton S, Hasan I, Hermiz O, Phillips R, et al. Barriers and outcomes of an evidencebased approach to diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Australia: a qualitative study. Fam Pract. 2017;34(4):48590.

8. Sandelowsky H, Stallberg B, Nager A, Hasselstrom J. The prevalence of undiagnosed chronic obstructive pulmonary disease in a primary care population with respiratory tract infections a case finding study. BMC Fam Pract. 2011;12:122.

9. Sandelowsky H, Hylander I, Krakau I, Modin S, Stallberg B, Nager A. Time pressured deprioritization of COPD in primary care: a qualitative study. Scand J Prim Health Care. 2016:111.

10. Sandelowsky H, Krakau I, Modin S, Stallberg B, Johansson SE, Nager A. Effectiveness of traditional lectures and case methods in Swedish general practitioners’ continuing medical education about COPD: a cluster randomised controlled trial. BMJ Open. 2018;8(8):e021982.

bristande rutiner [9]. Även vikten av helhetssyn och ett proaktiv, stöttande och inbjudande förhållningssätt i konsultationen ingick. Resultatet visade att allmänläkarnas (n= 255) kunskaper om KOL var generellt låga. Fortbildningen, oavsett om den levererades med traditionella föreläsningar eller casediskussioner, ledde till en liten, fast otillräcklig, förbättring av allmänläkarens kunskapsnivå om KOL. Ämnesområden som var starka respektive svaga från början var det även tolv månader senare. Det fanns ingen association mellan läkarnas kunskapsnivåer och om det fanns en astma/KOLmottagning vid vårdcentralen [10].

– Det finns två typer av kontinuitet som krävs för god KOLvård. Den första är kontinuitet mellan patient och sin fasta allmänläkare. Den andra är en kontinuitet i individuellt planerad fortbildning. Den behövs för allmänläkarens karriärlånga resa med allt svårare sjuka patienter i en bantad primärvård, menar Hanna.

Det fanns ingen association mellan läkarnas kunskapsnivåer och om det fanns en astma/KOLmottagning vid vårdcentralen.

Tema

Få allmänläkare har själva fast läkareDistriktsläkarföreningen driver sedan många år frågan om fast läkare. Men när det kommer till att välja fast läkare åt oss själva är vi inte bättre än befolkningen i gemen. Bara 29 procent av allmänläkarna har en egen namngiven läkare.

När opinionsundersökningsföretaget Novus förra året frågade svenska folket hur många som hade fast läka-re, uppgav endast 27 procent att de hade det, 13 procent visste inte, och 60 procent svarade att de inte hade någon fast läkare. När Distriktsläkaren i vintras ställt samma fråga till distriktsläkare i Facebookgruppen ”Läkare inom allmänmedicin” är resultaten mycket snarlika. 57 procent av läkarna svarar att de inte har en egen namngiven läkare. 12 procent ”vet inte” och endast 29 procent svarar att de har en egen namngiven läkare. 2 procent av läkarna som svarat anger att de har sig själva som fast läkare.


De patienter som har hög kontinuitet till läkare på sin vårdcentral söker färre gånger till akuten. Detta samband bekräftades 2017 av Hannes Kohnke, snart färdig specialist i allmänmedicin. Efter att han fick sitt vetenskapliga arbete publicerat i Scandinavian Journal of Primary Health Care har Hannes hållit flera föreläsningar i ämnet, samarbetat med SKL (nuvarande SKR), påbörjat en doktorandtjänst och senast även ett samarbete med Myndigheten för vård och omsorgsanalys. I vår kommer myndigheten med en ny rapport baserad på patienters önskan och tankar om kontinuitet i primärvården, där Hannes medverkat i referensgruppen. Erfarenhetsmässigt kan man förvänta sig skillnader i hur olika patientgrupper förhåller sig till begreppet ”kontinuitet”– äldre och multisjuka viktar detta högre medan friska yngre patienter viktar tillgänglighet förhållandevis högre.

– Det är dock viktigt i sammanhanget att friska yngre oftast inte har någon erfarenhet av vad god kontinuitet kan innebära, vilket troligtvis påverkar deras viktning av begreppen, menar Hannes.

Hannes jobbar själv vid BräkneHoby vårdcentral, en mindre vårdcentral mellan Ronneby och Karlshamn i Blekinge, tillsammans med en annan nybliven specialist i allmänmedicin. De har tagit över efter två distriktsläkare som gått i pension.

– I flertalet tillfällen känner ungdomarna här till de förra läkarna även om de själva varit friska, eftersom deras föräldrar gått här och ibland även mor och farföräldrar, säger Hannes. Kontinuitet kan då skapa ett förtroendekapital, vilket ger ett försprång den dag man faktiskt blir sjuk, menar han.

Fast vårdkontakt eller fast läkare?Det är lagstadgat att alla patienter har rätt till en fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten ska

tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Praktiskt kan man dela upp detta i två olika funktioner, dels ett övergripande behandlingsansvar, dels en samordnande funktion. För att få ihop dessa två delar faller ansvaret ofta på en allmänläkare. I praktiken kan det dock vara någon annan personalkategori, vilket man allt oftare tänker inom vården. För en patient som endast får fysioterapi skulle behandlande sjukgymnast kunna ha det övergripande behandlingsansvaret enligt lagen.

Tema

Text & foto:Henrik Ramel

ST-läkare,Vårdcentralen Sjöbo

och ledamot iÖstra Skånesläkarförening

Uppgiftsväxling hotarden effektiva kontinuitetenKontinuitet minskar akutbesöken – det visade ST-läkaren Hannes Kohnke i en uppmärksammad studie för ett par år sedan. I många regioner diskuteras det nu hur kontinuiteten ska kunna stärkas. Med uppgiftsväxling som det nya honnörsordet i primärvården riskerar dock kontinuiteten få stryka på foten.

De patienter som har hög kontinuitet till läkare på sin vårdcentral söker färre gånger till akuten.

– Det är det långsiktiga arbetet på dagtid på vårdcentralerna som ger färre akutbesök. Det finns inget forskningsstöd för att man kan öppna primärvårdsenheter på kvällen för att minska antalet akutbesök, säger Hannes Kohnke.


Just i detta ligger en del av svårigheterna med att uppnå god kontinuitet i primärvården, menar Hannes Kohnke. Uppgiftsväxling, s.k. Task Shifting, där patienten hänvisas direkt till behandlande profession, t.ex. kurator för psykosociala besvär, innebär en ökad fraktionering av sjukvården Det kan ofta vara resurssparande men kan bli problematiskt ur kontinuitetsperspektiv. Det ger en minskad kontaktyta med läkaren, med sämre läkarkontinuitet. Med ett bra team där patienten får kontinuitet till samma sjukgymnast kan detta fungera och det skulle till och med kunna bli sjukgymnasten som blir patientens fasta vårdkontakt, men om samma patient också har kontakt med dietist, arbetsterapeut och sjuksköterska riskerar man att förlora helhetsbilden. Samma problematik skapas med fler avgränsade specialmottagningar på sjukhus, som till exempel övervikt, smärta m.m. Dessa ska kunna ta emot subgrupper av patienter för att fokusera bättre på ett visst problem, men även avlasta

primärvården. Tanken är god – men risken är att det blir fler inblandade och att helheten istället går förlorad.

Kväll och helgmottagningar eller närakuter är också exempel där man inte löser mer komplexa besvär, utan i de fallen kan besöken bli utan mening. Även dropin eller akutlinje på den egna vårdcentralen kan på detta sätt skapa sämre kontinuitet, samtidigt som det är svårt att hålla öppet till alla läkare på en större enhet.

Nationalekonomen Lina Maria Ellegård presenterade en studie i Läkartidningen i höstas, där det visade sig att patienter som använde digitala vårdtjänster även kontaktade fysiska vårdcentraler oftare än andra invånare och besökte akutmottagning minst lika ofta.

Den sämre kontinuiteten vid nätläkarbesök skulle kunna vara en bidragande faktor till det ökade antalet besök i den vanliga vården, tror Hannes. Han påpekar dock att digitala besök använt på rätt sätt kan ge kontinuitet, om man

Tema

Friska yngre har oftast inte någon erfarenhet av vad god kontinuitet kan innebära.

Det blir lätt rörigt runt patienten med för många inblandade.


på så sätt kommer i kontakt med sin ordinarie läkare. Detta ligger också i linje med Stiernstedts utredning om digifysiskt vårdval, där fristående nätläkare föreslås försvinna och digital vård integreras med den ordinarie vården.

Mer kontinuitet på liten vårdcentralPå en mindre vårdcentral som Hannes jobbar på finns det större möjlighet till kontinuitet.

– Sedan 70talet finns en tendens i Sverige till allt större vårdcentraler och samtidigt att mer fraktionera vårdcentralen så att exempelvis de som svarar i telefon och bokar patienter sitter i en del av byggnaden och mottagningen sker i en annan del av byggnaden eller till och med i annan byggnad helt och hållet, berättar Hannes. Utomlands har man ofta mindre enheter än i Sverige och man ser också en betydligt bättre kontinuitet där, säger han.

Hannes doktorerar sedan ett år tillbaks om kontinuitet i primärvården. Forskningen handlar om huruvida bristen på kontinuitet kan vara en delorsak till ojämlik vård, och vilken inverkan vårdvalet haft i detta sammanhang. Ojämlikheter i vården yttrar sig ofta genom sämre förutsättningar att bedriva vård med kontinuitet i glesbygd och i socioekonomiskt utsatta områden. Efter vårdvalet har det kommit flera rapporter som har varit motstridiga och mer forskning behövs.

– Nya vårdcentraler öppnar främst i socioekonomiskt starka områden vilket riskerar att öka ojämlikheten. Ett tecken på detta finns i en rapport från riksrevisionen från 2014 där det konstaterades att sannolikheten att få träffa allmänläkare för helt friska individer efter vårdvalet blev

betydligt större, men för de allra sjukaste förblev det oförändrat, säger Hannes

Långsiktigt arbete på dagtid har effektGenom sitt arbete med kontinuitet har Hannes även noterat att förändringsarbete med hänsyn till kontinuitet oftast kommer nerifrån golvet, från behandlande läkare. Dessa utvecklar strategier för bättre kontinuitet i syfte att förbättra sin arbetsmiljö. Från ledningen pratar man mycket om kontinuitet men Stiernstedts granskning av landstingsplanerna 2016 kunde inte visa på några exempel på att huvudmännens styrning eller organisering av vården stödjer kontinuitet. I landstingsplanerna nämns kontinuitet ofta som något som skapar mervärde hos patienterna, men däremot inte att det är en resursbesparande åtgärd, någon som ju bland andra Hannes Kohnke kunnat visa.

– Det råder inga tvivel om att de vårdcentraler som erbjuder hög kontinuitet även kan erbjuda bättre kvalitet i varje enskild vårdkontakt, vilket är välbelagt i flertalet internationella studier, Men det är viktigt att poängtera att det är det långsiktiga arbetet på dagtid på vårdcentralerna som ger färre akutbesök och det finns inget forskningsstöd för att man kan öppna primärvårdsenheter på kvällen för att minska antalet akutbesök. Det finns till och med en risk för ökat antal akutbesök med kvällsmottagning. En ökad kontinuitet kan ses som motarbetat av en ökad tillgänglighet, säger Hannes.

– Fast om man bortser från utökade öppettider, och istället talar om tillgänglighet till sin fasta vårdkontakt kan kontinuitet och tillgänglighet istället komplettera varann.

Många regioner funderar på olika modeller att stimulera kontinuitet genom ersättningarna. Hannes höjer ett varnade finger för sådana lösningar. Han vill inte att en önskan om ökad kontinuitet ger avtryck i målrelaterade ersättningsmodeller eftersom dessa kan manipuleras.

– Det borde istället komma fram på annat sätt, genom mer strategiskt arbete i ledarskapet.

Tema

Det är det långsiktiga arbetet på dagtid på vårdcentralerna som ger färre akutbesök och det finns inget forskningsstöd för att man kan öppna primärvårdsenheter på kvällen för att minska antalet akutbesök.

Kontinuitet ger färre akutbesök

2017 publicerade Hannes Kohnke den första svenska studien som visade att ju sämre kontinuitet, ju fler besök till akutmottagningen. Gruppen med lägst kontinuitet hade dubbelt så många besök till akutmottagningen som gruppen med högst kontinuitet. 8185 personer ingick i studien.

• (Kohnke H, Zielinski A. Association between continuity of care in Swedish primary care and emergency services utilisation: a populationbased crosssectional study. Scand J Prim Health Care. 2017;35:113–9)

Dagens Medicin var en av de tidningar som rapporterade om Hannes Kohnkes studie om kontinuitetens betydelse för antalet besök på aku-ten.

Annons


Kjell Asplund överlämnade i mars en utredning om komplementär och alternativ vård till regeringen. Under utredningsarbetet besökte Kjell Asplund och hans medarbetare ett flertal utövare av komplementär och alternativ vård. Det väckte frågan om hälso och sjukvården kan ha något att lära av dessa, något som dock inte ingick i hans utredningsuppdrag.

– Generellt sett är den personliga kontinuiteten hög hos utövare av komplementär och alternativ vård och vi vet att personlig kontinuitet har betydelse för vårdresultatet. Exempelvis ger hög kontinuitet bättre följsamhet till medicinering och minskar behovet av sjukhusvård. Personkontinuiteten i den vanliga sjukvården är i allmänhet lägre och den har dessutom minskat.

Varför har då svensk sjukvård så låg kontinuitet? Och varför minskar den, trots de kända positiva effekterna? Kjell Asplund har inget svar på frågan, men menar att synen på vårdens medarbetare kan vara en bidragande faktor.

– Kanske kan det bero på att arbetsgivare har en tendens att betrakta vårdpersonal som funktioner snarare än unika individer med relationer till patienterna.

Svenska Läkaresällskapets etikkommitté har på-pekat att inte bara politiker, utan också vårdens personal har ett ansvar att verka för bättre personlig kontinuitet. Är det också din uppfattning?– Ja, och där tror jag att hälso och sjukvården har mycket att lära av komplementär och alternativ vård.

Kan man dra några slutsatser av detta inför en kom-mande primärvårdsreform?– Personkontinuiteten borde rimligtvis bli högre

om man inför ett system med fast läkare. Men varför väljer så många allmänläkare i dag friheten och jobbar som hyrdoktorer? Är de beredda att ta det ansvar som krävs av en fast läkare? ➡

Tema

Text & foto:Gösta EliassonDistriktsläkare,

Falkenberg

Kjell Asplund:

”För att prioritera rätt krävsatt man lärt känna patienten”Varför söker sig så många patienter till alternativ vård? En förklaring kan vara att man där erbjuds personlig kon-tinuitet, menar Kjell Asplund, utredare och tidigare generaldirektör för Socialstyrelsen. Personkontinuiteten i den reguljära sjukvården borde kunna öka med ett fastläkarsystem —men han lyfter ett varnande finger för att välja ut vissa åldersgrupper.

Kjell Asplund i Läkarsällskapets bibliotek. Hög kontinuitet och gott om tid tror han är nyckelfaktorer till varför människor söker sig till alter-nativ- och komplementärmedicin. Här har sjukvården något att lära.

Arbetsgivare har en tendens att betrakta vårdpersonal som funktioner snarare än unika individer med relationer till patienterna.


Det handlar nog om att dagens allmänläkaruppdrag saknar avgränsning. Vad tror du skulle hända om vi införde ett fastläkarsystem i dag?– Det vore förmätet av mig att tro att jag har mer att komma med än de som jobbar i primärvården. Men som jag ser det går det inte bara att vänta på att en helt ny generation läkare ska utbildas. Vi måste ta vara på de specialister som i dag finns ”på stan” och samtidigt rekrytera specialister på sjukhusen till primärvårdsteamen.

Borde man sätta en åldersgräns, så att åtminstone de äldre får kontinuitet och fasta läkare?– Ända sedan jag satt i prioriteringsutredningen

har jag haft svårt att tro på åldersgränser. Prioriteringar måste ske efter behov. Det är läkaren som har känslan för hur patienten ska prioriteras och det är professionens uppgift att i varje enskilt fall tillämpa de etiska grundprinciper som prioriteringsutredningen föreslog och som riksdagen fastlagt. Och för att kunna prioritera rätt krävs det att man lärt känna patienten.

En längre intervju med Kjell Asplund finns i nummer 12020 av SFAM:s tidning ”AllmänMedicin”.

Färre får träffa samma läkare

Det är stor skillnad mellan regionerna hur stor andel av patienterna som får träffa samma läkare vid besök i primärvården.

Kontinuiteten i primärvården har sjunkit något de senaste fem åren enligt Nationella pa-tientenkäten.

Något färre patienter får träffa samma läkare på vårdcentra-lerna. Det visar årets nationella patientenkät, som publicerades i februari.

Det är generellt små förändring-ar i svaren när man jämför olika årtal. 2015 angav 52,4 procent av patienterna att de fick träffa samma läkare vid sina besök på vårdcentralen. 2019 har siffran sjunkit till 50,4 procent. Under samma tid har andelen som an-ser sig fått sina behov tillgodo-sedda också minskat något, från 77,1 till 75,9 procent. Andel-en som skulle rekommendera sin vårdcentral till andra hade också sjunkit från 80,1 till 79,8 procent. Av lagen om samord-ning syns inte stora effekter i undersökningen. Tvärtom är det något färre som anser att vård-centralen samordnar kontakterna inom hälso- och sjukvården i den utsträckning man behöver. 2015 var det 73,6 procent som ansåg att vården samordnades, 2019 svarade 71,3 procent ja på sam-ma fråga.

Även om svaren är förhållan-devis stabila över åren, är det stora skillnader mellan olika regioner. Högst andel som får träffa sam-ma läkare finns i Stockholm – där angav 61 procent att de fick träffa samma läkare. Lägst andel fanns i Dalarna, där endast 32,5 svarade att de fick träffa samma läkare.

Nationell Patientenkät är ett

samlingsnamn för återkommande nationella undersökningar av pa-tientupplevelser inom hälso- och sjukvården. Samtliga regioner deltar i Nationell Patientenkät. Arbetet samordnas av Sveriges Kommuner och Regioner. Enkä-ten skickas ut till patienter som besökt en hälso- och vårdcentral

under september månad. Svars-perioden var 17 oktober–28 no-vember 2019. Totalt har 100 583 personer, 15 år eller äldre som varit på ett läkarbesök, valt att besvara enkäten. Svarsfrekvens är dock låg, 41,2 procent. Även svarsfrekvensen var oförändrad jämfört med 2015.

Tema


Vad beror vårdskador på och hur kan de undvikas? I en kvalitativ analys i tidskiften Scandinavian Journal of Primary healthcare har jag undersökt hur personal i vården och patienter som drabbats av en vårdskada ser på orsaker till vårdskador [1]. En strukturerad enkät med öppna frågor och fritextsvar användes. Patienterna i studien hade drabbats antingen av diagnostiskt fel eller

läkemedelsfel inom primärvården (bedömt och ersatt av Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag). Inkluderad personal bestod av chefer, läkare och sjuksköterskor inom primärvården, men inte samma personal som varit inblandad i dessa patienters vårdskador. Studien innehöll svar från 22 patienter och 59 personal.

Det övergripande temat för personalen var vik

Stärkt kontinuitet skulle kunna minska vårdskadorna

Text:Rita FernholmDistriktsläkare,

medicine doktor,Boo vårdcentral,

Nacka

Risken för vårdskador i primärvården skulle kunna minska om kontinuiteten ökade enligt en ny svensk kvalitativ studie. Framtida arbete för en säkrare primärvård borde inrikta sig på lösningar som stärker kontinuiteten i vården, men också personalens kommunikationsförmåga och kompetens.

Tema

För många kockar i soppan? För att förbättra patientsäkerheten i primärvården behöver större fokus ligga på områdena kontinuitet, kommunikation och kompetens. Foto: Adobe Stock


ten av kontinuitet. Man upplevde bland annat att dålig kontinuitet ledde till att ingen tog ansvar för uppföljningen. Möjligheten att märka när något inte stämde, som när en patient fått fel diagnos, försämrades också.

Även patienterna betonade dålig kontinuitet men även dålig kommunikation och ”dålig kvalitet” på vårdpersonalen. Men framför allt upplevde patienterna att de inte blev lyssnade till eller inte tillräckligt undersökta.

Vad gäller kompetensbrist menade inte personalen att det var något större problem – möjligen hos kollegor men inte hos dem själva. Kanske hade inkluderad personal inga kompetensbrister men det skulle möjligen kunna bero på att människor har en så kallad ”blind fläck” för egna kompetensluckor [2]. Den känsla av kompetensbrist patienterna upplevde kan också berott på dålig kommunikation där vårdpersonalen inte förklarat varför man gjort eller inte gjort vissa undersökningar. Med förbättrad kontinuitet skulle patienten troligen känna sig mer sedd och lyssnad till. För att förbättra patientsäkerheten i primärvården behöver större fokus ligga på områdena kontinuitet, kommunikation och kompetens.

På sjukhus handlar vårdskador många gånger

om vårdrelaterade infektioner, felmedicinering, trycksår och blåsöverfyllnad [3]. I primärvården ser vårdskadorna delvis annorlunda ut. Även felmedicinering förekommer i primärvården, men också suicid och framförallt så kallade diagnostiska fel tillhör gruppen allvarliga vårdskador [4]. Ett diagnostiskt fel innebär att en diagnos har blivit så pass försenad att patienten inte får rätt behandling i rimlig tid, trots att det funnits tydliga möjligheter att ställa rätt diagnos [5].

Referenser:1. Fernholm R, Holzmann MJ, MalmWilladsen K, et al. Patient and

provider perspectives on reducing risk of harm in primary health care: a qualitative questionnaire study in Sweden. Scand J Prim Health Care. 2020:19.

2. Elashi FB, Mills CM. Developing the Bias Blind Spot: Increasing Skepticism towards Others. PLoS One. 2015;10:e0141809.

3. Nilsson L, BorgstedtRisberg M, Soop M, et al. Incidence of adverse events in Sweden during 20132016: a cohort study describing the implementation of a national trigger tool. BMJ Open. 2018;8:e020833.

4. Fernholm R, Pukk Harenstam K, Wachtler C, et al. Diagnostic errors reported in primary healthcare and emergency departments: A retrospective and descriptive cohort study of 4830 reported cases of preventable harm in Sweden. Eur J Gen Pract. 2019;25:128135.

5. Singh H, Schiff GD, Graber ML, et al. The global burden of diagnostic errors in primary care. Bmj Qual Saf. 2017;26:484494.

Tema

Annons


Hallå där!… Ove Rang, jurist och avdelningschef på Ar

betsliv och juridik på Läkarförbundet.

Det råder stort missnöje bland Sveriges läkare.Varför strejkar vi inte?– I Sverige har vi fredsplikt när kollektivavtalen gäller. Det betyder att varken arbetsgivare eller arbetstagare får vidta stridsåtgärder. Syftet är att båda parter ska kunna lösa frågor i samförstånd under avtalstiden och att samtal och lösningsvilja i första hand ska råda. Strejk förutsätter att det inte finns ett bindande kollektivavtal mellan parterna. Skulle läkarförbundet strejka under rådande kollektivavtal skulle vi förmodligen både bli uppkallade till vår motpart och möjligen stämda inför domstol med stora skadestånd för oss att betala som följd.

Så när får man strejka?– För att en konflikt ska kunna bryta ut är förutsättningen alltså att det inte råder fredsplikt. Det kan inte bli strejk under tiden ett kollektivavtal gäller. Regelmässigt sägs aktuella kollektivavtal upp inför avtalsrörelsen, och därmed frigörs vi från fredsplikten. Det är enligt förbundets stadgar förbundsstyrelsen som fattar beslut om stridsåtgärd. Vårt nuvarande kollektivavtal går ut 31 mars, och teoretiskt skulle det kunna bli strejk då om vi inte kan enas om ett nytt avtal.

Får man strejka om man inte är med i facket?– Nej, det skulle betraktas som en olovlig strejk, eller en vild strejk. Enligt grundlagen är det endast arbetstagar och arbetsgivarorganisationer som har rätt att vidta stridsåtgärder på arbetsmarknaden. Anställda som deltar i vild strejk kan bli avskedade av arbetsgivaren. Däremot kan Läkarförbundet välja att också ta ut oorganiserade i sin konflikt och då blir det lagligt.

Kan Läkarförbundet alltså tvinga uticke-medlemmar i strejk?– Jo då, vi har rätt att tvinga ut oorganiserade i strejk även om de inte vill.

Kan man strejka om man anser attpolitikerna gör felaktiga prioriteringar till exempel avsätter för lite pengar ellersatsar på fel vårdform?– Nej, i Sverige är det inte så att man kan bedriva strejk om vad som helst. Offentligt anställda kan inte strejka i politiska delar för att påverka verksamhetens ”mål, omfattning, inriktning och kvalité”, som det heter. De anställda kan alltså inte strejka mot att sjukhusen får mindre budget eller ett beslut om antal listade på vårdcentralerna. Man får inte heller bedriva politiska strejker om till exempel klimatfrågor.

Det är frågor som medborgarna genom sina valda ombud, dvs. politikerna, ska besluta om.

Så man får bara strejka om sånt som ärkopplat till kollektivavtalet?– Ja, det måste vara kopplat till det uppsagda avtalet eller om det gäller konflikt som handlar om

Fackligt

Visst får läkare strejka– men först i april när avtalet går ut


Redaktör

Ove Rang, jurist och avdelningschef på Arbetsliv och juridik på Läkarförbundet.


tecknande av kollektivavtal med arbetsgivare som saknar avtal. Det måste alltså vara frågor av facklig karaktär såsom högre lön eller bättre villkor. Ibland får Läkarförbundet förfrågningar om att strejka i frågor som inte vi har lagstöd för, och det går ju inte. Då riskerar vi att våra medlemmar kan få arbetsrättsliga sanktioner som följd, till exempel bli uppsagda. Därför kan ju inte heller Läkarförbundet starta egna rörelser, som exempelvis olika sjukvårdsupprop, under fredsplikten, utan det är något som engagerade människor gör i eget namn.

Ibland får man intrycket attsjukvårdspersonal inte ens får strejka,att det är samhällsfarligt. Stämmer det?– Sjukvårdspersonal får strejka men stridsåtgärder inom sjukvården måste användas på ett ansvarsfullt sätt så att det inte medför fara för liv och hälsa. En samhällsfarlig stridsåtgärd är de som ”otillbörligt stör viktiga samhällsfunktioner” eller ”medför fara för människors liv eller risk för be

stående ohälsa”, som det står i avtalet. Om motparten anser att en konflikt är samhällsfarlig ska förhandling ske om detta och om vi inte kommer överens ska frågan avgöras av en central nämnd.

Kan läkare och sjukskö-terskor strejka tillsam-mans, eller går inte det eftersom vi har olika fack?– Läkarförbundet kan bara ta ut egna medlemmar i en konflikt. I de fall det finns medlemmar i andra förbund på arbetsplatsen skickar man normalt information till de förbund de tillhör med upplysning om konflikten. Man kan som exempel göra en

begäran om neutralitet. Detta innebär att andra förbunds medlemmar inte ska utföra arbetsuppgifter som utförs av Läkarförbundets medlemmar.

Till sist – tror du det blir strejk i vår?– Det finns ett stort samhällsintresse att konflikter inte uppstår på arbetsmarknaden. Så låt oss hoppas att vi kan komma överens utan strejk.

Fackligt

Varmt välkommen till ett inspirerande och brett kongressprogram!Nyhet i år: Pre-kongress 12 maj för ST och nyblivna specialister.

Keynote speakers: Anders Anell m.fl, Jonna Bornemark, Henrik Vogt och Lindsey Fitzharris. Dessutom spännande workshops och föreläsningar med bl.a. Naprapat-Jonas och nätverket Vem Tar Hand om Doktorn?

Mer info och uppdaterat program på kongressens webbplats.

Anmäl dig i dag påwww.sfam2020.se

Svensk AllmänmedicinskKongress 2020Svensk AllmänmedicinskKongress 2020Svensk AllmänmedicinskSvensk AllmänmedicinskKongress 2020Kongress 202013-15 Maj, Åre13-15 Maj, Åre13-15 Maj, Åre13-15 Maj, Åre

Nyhet 2020:Nyhet 2020:Pre-kongress

Pre-kongress12 maj12 maj

Nu är det inteNu är det intelångt kvar till . . .långt kvar till . . .

TEMA:TEMA:HÅLLBARHET 2.0HÅLLBARHET 2.0


Fackligt

Listningstaketkan inte väntaI diskussioner med politiker och beslutsfattare angående listningstaket kommer samma fråga upp – vad vi ska vi göra med de som inte får en fast läkare, de 3 miljoner invånare som ”blir över”, om man inför listningstak på 1 500 patienter? Nu har DLF tagit fram ett svar hur vi ska nå 1/1500.

På listan, som är tänkt att användas i samtal med besluts-fattare, finns dels nödvändiga satsningar för att få fler fasta distriktsläkare, och dels s.k. ”övergångslösningar” som man måste ta till innan antalet specialister i allmän-medicin är tillräckligt. En grundförutsättning har varit att dagens specialister måste få en rimlig arbetsbörda och att man inte kan vänta med listningstaket eftersom fler läkare då riskerar att sluta, välja andra specialiteter – eller gå in i väggen.

Bland övergångslösningarna återfinns förslag att också tillåta listning på andra specialister, under förutsättning att de får handledning. DLF föreslår också att det upprättas ”va-kanta listor” för de medborgare som trots detta blir ”över” och att dessa bemannas av hyrläkare tillsvidare. Primärvårdens uppdrag måste också ses över och begränsas. För att relativt snabbt få fler specialister föreslår DLF och SFAM bland annat att man satsar på vidareutbildning av andra specialister till allmänläkare och ger företräde för ST-läkare i allmänmedicin till randningsplatser.

Hela listan med övergångslösningar kan hittas på DLF:s hemsida, se ”Om oss”, ”Vi tycker”.

DLF träffade IVOI december gästades Distriktsläkarfören-ingen av Inspektionen för vård och om-sorg, IVO. Sofia Wallström, generaldirek-tör, kom till DLF:s styrelseträff flankerad av ytterligare två tjänstemän. IVO har 750 anställda och ansvarar för tillsynen av all vård och omsorg. Hittills har myndigheten mest reagerat när något redan hänt, men Sofia Wallström hoppas att IVO i framti-den ska kunna komma in tidigare, redan när man ser risker.

Data som samlas i digitala system eller register kan förhoppningsvis vara ett sätt att identifiera risker. Kanske kan Primär-vårdskvalitet vara en ingång till att hitta risker i primärvården, funderar general-direktören.

Sofia Wallström kommer närmast från uppdrag et som generaldirektör för Tand-vårds- och läkemedelsförmånsverket och är jurist. Hon menar att vården och omsorgen står inför en transformation,

främst som en följd av den tekniska och medicinska utvecklingen samt den demo-grafiska utvecklingen. Utvecklingen får konsekvenser för alla, från den politiska nivån och lagstiftare till personalen och den enskilde patienten. Och såklart till-synsmyndigheten.

– Som tillsynsmyndighet kan vi iden-tifiera gap mellan lagstiftning och verk-lighet.

Sofia Wallström fortsätter:– Ta till exempel bemanning inom

äldreomsorg en. Där har vi haft två ären-den i domstol om vilken bemanning som kan anses tillräcklig. I det ena fallet gick domstolen på vår linje. I det andra gjorde den inte det, eftersom vi inte lyckades bevisa att bemanningen var otillräcklig i förhållande till de boendes trygghet och behov. Poängen är att i gapet finns patienten och det är patientens behov som styr.

Sofia Wallström, IVOs generaldirektör. Foto: Sofia Runarsdotter, Inspektionen för vård och omsorg.

Annons


Samfonden är Svenska Distriktsläkarföreningens fond för att främja medlemmarnas professionella utveckling eller ge stöd till medlem eller medlems efterlevande som har hamnat på ekonomiskt obestånd.

Samfonden riktar sig i först hand till färdiga specialister i allmänmedicin och den aktivitet man söker bidrag till ska ha anknytning till den allmänmedicinska kliniska vardagen.

Flera av stipendiaterna redovisar sin resa i Distriktsläkaren. I de senaste numren har det funnits artiklar från den årliga europeiska diabeteskonferensen, från auskultation och forskning i Nya Zeeland och i detta nummer beskriver Bernd Sengpiel hur han deltagit i en annorlunda konsultationskurs på grekiska ön Kalymnos.

Ansökningsdatum är senast 1 maj respektive 15 oktober.

Samfonden

Samfonden möjliggör fördistriktsläkare att förkovra sigDistriktsläkare som vill delta i konferenser eller kortare utbildningar kan söka pengar i Samfonden. Varje år beviljas en handfull stipendier för allmänläkare som vill förkovra sig. Under 2019 varierade beloppen mellan ett par tusen upp till 14 000 för resa, konferens- och kursavgifter. Hotell och ev. lönebortfall ersätts dock inte.

Läs mer på Distriktsläkarföreningens hemsida: https://slf.se/dlf/samfond/

Kvinnor lägger mer tid på journalen

Kvinnliga läkare gör längre anteckningar, svarar snabbare på frågor från patienterna och lägger mer tid utanför kontorstid på arbete i journalsystemet. I november publicerades en studie i New England Journal of Medicine där man jämfört hur olika kvinnor och män arbetar i ett journalsystem. Efter-som kvinnliga läkare i större utsträckning drabbas av utmattning, är skillnaderna intressanta. Det finns sannolikt möjligheter att identifiera bästa praxis och standardisera arbetsflödet för att mildra utbrändhet, konstaterar författarna. Det kan till exempel vara att ställa tydliga förväntningar på journalarbetet, inklu-sive tidsramar för att svara patienter och riktlinjer för dokumentation. Genom tydlighet kan läkare få hjälp att lägga ribban på en rimlig nivå. Man före-slår också att mer tid avsätts under arbetsdagen för att läkarna ska hinna med journalarbetet.

• Kiran Gupta, MD, MPH, Sara G. Murray, MD, MAS, Urmimala Sarkar, MD, MPH, Michelle Mourad, MD & Julia AdlerMilstein, PhD, Differences in Ambulatory EHR Use Patterns for Male vs. Female Physicians, NEJM, 13 November, 2019.


Samfonden

Aurelija Dubicke reste till 24th Wonca Europe Conference i Bratislava, Slovakien. Hon hade skickat in ett abstract om konsultationsteknik till konferensen. Planen var att hålla en workshop om tre F (förväntningar, farhågor och föreställningar), men hon blev istället accepterad att hålla en föreläsning. Presentationen fick positiva reaktioner hos kollegor från andra länder.

– Det visade sig att i många länder i Europa finns det ingen utbildning alls om konsultationstekniker under grundutbildning eller STutbildning. Men i Nederländerna hade de liknande system som i Sverige med träning av konsultation och videoinspelningar, berättar Aurelija.

Wonca står för The World Organization of Family Doctors och är en global organisation för allmänläkare från hela världen. Varje år ordnar WONCA kongresser i olika regioner och vartannat år hålls världskongresser. I juni 2020 hålls en ny europeisk konferens i Berlin och i november hålls världskongressen i Abu Dhabi.

I Slovakien deltog 1 919 läkare från länder över hela världen. Under tre dagar pågick 16 parallella sessioner samtidigt och under hela kongressen presenterades 6 keynote tal, 741 postrar, 77 workshops, 236 muntliga presentationer och 98 korta presentationer med 1 bild på 5 minuter.

– Det var oftast svårt att välja ut sessioner när

det pågick så många samtidigt, det var många flera föreläsningar och workshops som jag har gärna velat delta i, säger Aurelija.

Aurelija Dubicke är Specialist i allmänmedicin och medicinsk doktor. Hon arbetar på Husläkarna i Margretelund och Akademisk Primärvårdscentrum, båda i Region Stockholm.

Helena Kornfält Isberg startade sitt doktorandprojekt i Australien. Vistelsen var en så kallad ”predoc”vistelse och ett valbart inslag i Nationella forskarskolan i allmänmedicin.

– Syftet med resan var att öka och fördjupa kunskaper inom mitt forskningsområde samt att skapa internationella kontakter, berättar Helena.

Under 2 månader vid Bond University i Australien arbetade hon till största del med ett av sina doktorandprojekt – att bearbeta och analysera data avseende behandling och komplikationer vid urinvägsinfektioner bland män.

– Jag kunde diskutera metod för mitt projekt och databearbetning med forskare vid institutionen. Jag deltog vid institutionens möten och föreläsningar bland annat kring systematiska reviews, databearbetning, litteratursökning, ”machine learning”, forskningspresentationer, säger Helena.

Helena arbetar till vardags som distriktsläkare på Kärråkra vårdcentral i Eslöv och är deltidsdok

torand vid Institutionen för Allmänmedicin, Lunds Universitet i Malmö.

Möt två stipendiater!

Helena Kornfält Isberg framför Faculty of Health sciences & Medicine, Bond University


Efter många lärorika år med JanHelge Larsens Kalymnosmetodik [1,2] om patientsamtal handlade den här kursen om en narrativ samtalsmetod – ”Conversation inviting change” [3,4]. John Launer och Lee Wax utmanade sex kollegor under fem dagar med ett annorlunda perspektiv på patientsamtal och handledning.

Vi samtalade med hjälp av narrativ questioning

under handledning av John och Lee med reflekterande resonemang därefter. Första dagen ägnade vi oss åt att tillfälligt släppa den välfungerande samtalstekniken vi lär ut på Kalymnos för att våga oss på ett nytt tankesätt om hur man kan närma sig patientens berättelse.

Under samtalet följer man det som redan har nämnts, utan att berätta om sina egna hypoteser

Samfonden

Bernd gick annorlundasamtalskurs på KalymnosBernd Sengpiel åkte till Kalymnos. Men där fick han kasta bort ”Kalymnos-samtalsmetodiken” för att istället lära sig s.k. narrativ samtalsmetod – en konversationsmodell med frågor som får människor att tänka till.

Att fånga patientberättelsen genom att enbart ställa enkla, korta, öppna frågor, utan egna tolkningar, visade sig vara effektivt.

Text & foto:Bernd SengpielDistriktsläkare,

OmtankenvårdcentralGrimmered,Göteborg

John Launer och Lee Wax.


och tolkningar. Dessa kan användas som källa för frågor istället. Råd och lösningar sparas till slutet och ges då endast om så önskas eller behövs. Kreativt letar man efter salutogena frågor som kan hjälpa patienten att ändra sitt tankesätt: ”Hur skulle en lösning kunna se ut för dig?” istället för att fråga om vad som hindrar dig att lösa problemet.

När man kör fast i en situation finns det alltid mer av patientens berättelse att utforska. Att ta ett steg tillbaka och byta fokus kan vara befriande.

För mig var det nyttigt att inse att jag inte behöver förstå all komplexitet i problemet, inte heller förstå alla problem eller lösa dem. Frågorna stimulerar patienten att se situationen med ett förändrat perspektiv så att det kan uppstå det man kallar ”Narrativ shift”.

Kursen har gett mig en fascinerande och för mig ny patientcentrerad samtalsmetod som berikar mitt arbete som allmänläkare, handledare och kursledare utan att konkurrera med den välfun gerande Kalymnosmetoden.

Referenser:1. Jan Helge Larsen, Patientsamtalet: handbok i mötet mellan

läkare och patient, 2015 Studentlitteratur2. https://www.kalymnoskurser.se3. John Launer, Narrative-Based Practice in Health and Soci-

al Care: Conversations Inviting Change. 2nd edition 2018, Taylor & Francis Ltd

4. http://www.conversationsinvitingchange.com

Samfonden

Hur skulle en lösning kunna se ut för dig?

Från vänster bakre rad: Mats Rydberg, Bernd Sengpiel, Maria Tasola, Johan Grafström, John Launer.Från vänster främre rad: Tina Nyström Rönnås, Jenny Ljungström, Lee Wax.


Hur ska vi utnyttja sjukvårdens resurser? Vem ska få vård och vem får stå tillbaks? Den svåra frågan kring prioriteringar diskuterades när Prioriteringscentrum i Linköping i november ordnade sin återkommande konferens kring prioriteringar i vården.

I alla nordiska länder finns regelverk för hur prioritering ska gå till. I Sverige finns prioriteringsplattformen från slutet av 90talet som anger människovärdesprincipen, behovs och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen ska gälla när prioriteringar måste ske inom sjukvården. I praktiken fungerar dock dessa principer dåligt och är svåra att använda, anser Björn Hofmann, som var en av talarna på konferensen.

– Det finns många tankar och känslor som styr oss människor. Nobelpristagaren Daniel Khaneman talar om ett snabbt, oreflekterat tänkande, och ett mer långsamt, reflekterande tänkande. Tyvärr styr det snabba tänkandet alltför ofta, menar Björn Hofmann.

Kunskaps-bias– Att ha kunskap är bra. Att veta är bättre än att inte veta. Så tänker de flesta. Screening och tidig upptäckt av sjukdomar är också något som generellt uppfattas som bra.

Baksidan, som bara kommer fram om man reflekterar och använder det ”långsamma tänkandet”, är dock överdiagnostik och överbehandling, på

pekar Björn Hofmann.– I Sydkorea började man

med screening för tyroideacancer. Antalet patienter som diagnos ticerades med cancer gick upp kraftigt efter införandet av screeningprogrammet, men dödligheten påverkades inte alls. Det enda som hände var att man hittade sjukdom hos fler. För stort fokus på screening av olika sjukdomar tränger också ut andra vårdbehov som kanske är mindre synliga. För dessa blir istället följden underdiagnostik och underbehandling.

Som exempel nämner Björn Hofmann depression hos äldre – en patientgrupp som är lågmäld och sällan kräver sin rätt.

– Vi ser ofta artiklar att screening räddar liv, men det skrivs mindre om risker vid tidig upptäckt i form av till exempel vårdskador eller undanträngning.

”Teknologi är gott”Fosterövervakning med CTG infördes i Norge på 70talet, trots bristande evidens. Me

toden har genom åren blivit så etablerad, att den nu inte går att ta bort. Ytterligare ett tankefel, enligt Björn Hofmann.

Prioriteringar

Text & foto:Ylva Sandström

Redaktör

Att prioritera är svårt. Oreflekterat tänkande och fördomar leder oss ofta fel. Med nya dyra behandlingar och en snabb teknikutveckling blir prioritering allt viktigare, menar Björn Hofmann, norsk professor i medicinsk filosofi och etik som i november besökte Stockholm.

Svårt att prioritera rätt närpsykologin lurar oss att tänka fel


tillåta skada genom underlåtenhet. Men egentligen är det samma sak, om man tänker efter. Vårt tänkande lurar oss att anse att det är bättre att agera än att avstå eller avvakta, trots att en aktiv handling ju är svårare att reversera.

Det finns också vad Björn Hofmann kallar en ”värderingsaversion” som innebär att vi tenderar att inte utvärdera det existerande. Detta kan fungera åt båda hållen – både att vi underlåter att rensa ut ickefungerande metoder, men också att vi inför nya metoder utan att jämföra med de gamla.

”Teknologi är gott” är en fördom som Björn Hofmann, själv i grunden teknolog, vill varna för.

– När man inför ny teknologi tenderar vi bara att se nyttan, bara ta hänsyn till de goda effekterna, trots att all teknologi förstås också har bieffekter. Vi värderar teknologi på ett irrationellt sätt, tycker han.

Dessutom finns en ”boys and toys effect” – att man helt enkelt vill ha häftiga maskiner. Teknologi har också en hög placeboeffekt. Risken är att man drar på sig stora kostnader för apparatur som inte

– Att ta bort något som redan finns är mycket svårare än att låta bli att införa något nytt. Den snabba tanken säger att det är värre att dra tillbaks något som finns, än att avvakta med införande, att det är värre att orsaka skada än att

Prioriteringar

Att ta bort något som redan finns, är mycket svårare än att låta bli att införa något nytt.

Tyroideacancerindicdens och dödlighet i Korea 1993–2011.NEJM 371;19:1766

Tankefel: Tidigt är alltid bättre.

Björn Hofmann.


tillför något mervärde. De blir en s.k. vit elefant. Uttrycket kommer från berättelsen att kungarna i Siam gav sådana djur som gåva till personer som de inte gillade, detta för att knäcka mottagaren med den stora kostnaden att underhålla djuret.

– Vi har gott om vita elefanter i Norge, kommenterar Björn Hofmann.

We scan because we canEn annan tankefälla är ”möjligheternas heuristik” – vi gör mer för att vi kan göra mer. Tydligaste exemplet är röntgen, där teknologin gått framåt och

en buksmärta knappt anses utredd om man inte gjort en skiktröntgen. Den tekniska utvecklingen i sig gör att efterfrågan på undersökningar ökar. ”We scan because we can.” På svenska heter det ”tillgång skapar efterfrågan”, på engelska Supplier Induced Demand eller Roemer’s lag efter Milton Roemer (1916–2001).

– ”Mer är bra” är en farlig tankefälla. Komplexa system är svårare att få att fungera optimalt. Det är ju inte självklart att det blir bättre för att vi tar i, säger Björn Hofmann och illustrerar med en bild på en man med bandage över hela kroppen.

– Misstaget är att vi blandar ihop kvantitet och kvalitet. Här finns också ett försäkerhetsskulltänkande där man tror att det är säkrare att ta några extra prov, men man beaktar inte risken med positiva falska resultat och att patienten kan komma till skada.

– Med ökade möjligheter och känsligare provtagning, kommer vi finna mer avvikelser, vilket leder till den felaktiga tron att vi nog behöver ta ännu fler prover för att inte missa och vi börjar testa allt oftare. Då hittas ännu fler avvikelser och den onda cirkeln är igång. Överdiagnostiken leder till att vi behandlar fler och fler som egentligen är friska, vilket också gör att vi uppfattar att fler blir ”bra”. Cirkeln blir självförstärkande och kan underminera hela prioriteringsarbetet, menar Björn Hofmann.

Sjukdomshierarki– Vissa sjukdomar är mer värdeladdade än andra, och när vi ska prioritera kan detta grumla vårt omdöme. Det finns en tydlig sjukdomshierarki där sjukdomar i specifika organ har hög status – ju högre upp i kroppen organet sitter ju högre status, säger Björn Hofmann. Allt som är diffust eller ickeorganrelaterat hamnar längre ner i hierarkin. Akuta åkommor har också högre status och brukar prioriteras högre än kroniska. Sjukdomar där det finns effektiv behandling har högre prestige än sådana där effektiv behandling saknas.

– Den här hierarkin får effekt för hur vi prioriterar i praktiken. Och det stämmer inte med prioriteringsplattformen.

I det här sammanhanget lyfter han också ett varnande finger för patientrepresentanter. Det finns en risk att de tänker mest på sig själva och att de mest sårbara grupperna blir helt utan röst.

Vad kan man då göra åt dessa felslut, som våra hjärnor är så benägna att göra? Hur blir vi långsamma reflekterande beslutsfattare?

– Vi måste börja med att vara uppmärksamma för att avslöja dem. Vi måste tänka till innan vi tar något nytt i bruk, eftersom det sedan blir svårt att stoppa. Och man måste synliggöra alternativkostnaderna. Men det är extremt svårt eftersom man ytterst sätter olika grupper mot varandra.

Prioriteringar

Teknisktförbättrat test

Mer prestige, mer investering

Ökadnoggrannhet

Fler fall hittas

Mer frekvent testning

Förbättrad effekt av behandling

Fler ”överlevnads”- och framgångsberättelser

Skifte i sjuk-domsspektum mot mildare sjukdom och

pseduosjukdom

Förstärkningsloop

Hofmann,BMJ 2015:350: h705

Det finns en tydlig sjukdomshierarki där sjukdomar i specifika organ har hög status – ju högre upp i kroppen organet sitter ju högre status.


Att prioritera i vården är obehagligt. Plötsligt ska man välja mellan olika människor, olika patientgrupper. Vem ska komma först? Vem ska få hjälp? Vem blir utan?

– Vi har redan fullt upp att göra, det kommer in remisser, patienter ringer, mailar. Det kan vara akuta saker eller halvakuta saker, utredningspatienter. Och så finns det kronikerna … som får vänta. Det finns en klar konflikt mellan efterfrågestyrning och behovsstyrning. Hur ska man få in de ickeakuta? Och de som inte kommer eller hör av sig, de tysta, vilka är de? Vi tappar

Prioriteringar

Primärvården behöver en”prioriteringshandbok”Prioritering handlar om att välja – och att välja bort. Sällan blir det så tydligt som i primärvården, där mycket av prioriteringsarbetet handlar om vem som ska få tid hos läkaren. Men prioritering är inte samma sak som triage, påpekar Eva Arvidsson, som är distriktsläkare i Jönköping och forskare på prioriteringscentrum i Linköping. Hon efterlyser därför en Prioriteringshandbok.


Redaktör

Etiska plattformen:• Människovärdesprincipen• Behovs och solidaritesprincipen• Konstnadseffektivitetsprincipen

Medicisk etik:• Göra gott • Respekt för autonomin• Inte skada • Rättvisa


kostnaden för en diabetessjuksköterska. Det är ett verkligt dilemma. Vad ska man välja?

Vilken nytta?Suzana Holmér är doktorand på Prioriteringscentrum i Lindköping. Hon arbetar med en avhandling om prioritering och förbättring. I sitt arbete har hon studerat några vårdcentraler i Östergötland.

– De här vårdcentralerna har samma problem som många andra vårdcentraler med bemanning, långa väntetider och dålig telefontillgänglighet.

Suzana lät sköterskorna registrera vad de inkommande samtalen handlade om. Under två veckor förde sköterskorna i telefon pinnstatistik. När resultatet sammanställdes visade det sig att smärta i extremiteter låg som nr 1, följt av övre luftvägsinfektion, hud, urinvägsbesvär, psykisk ohälsa, buksmärta och receptförnyelser. Vårdcen

lätt bort allt som inte är brådskande. Som det är nu leder det ofta till fusklösningar. Man fuskar med kvaliteten för att hinna med fler, menar Eva Arvidsson.

– Vi har en triagehandbok, hur vi ska kunna avgöra vad som är mest bråttom. Men vi har ingen prioriteringshandbok som berättar vad vi ska välja bort helt, säger Eva Arvidsson.

Hennes lösning är ”ordnat införande” av arbetsuppgifter i primärvården, precis som man på många håll organiserar arbetet kring nya läkemedel.

– Med ordnat införande får man se över alla nya arbetsuppgifter. Är det här prioriterat? På vilka grunder? Hur kommer det att fungera lokalt och nationellt?

Som exempel på hur en prioriteringssituation kan se ut nämner hon diabetesläkemedlet Victoza.

– Om 25 patienter tar Victoza motsvarar det

Prioriteringar

För att värdera behov kan man fundera kring vad som är rätt och fel, vad patienten vill och vad som är medicinskt motiverat, dvs. vad vården vill. Man kan då rita upp en fyrfältare för sina dilemman. En patient som haft hjärtinfarkt och inte vill sluta röka – hur stort är behovet av hjälp? Var hamnar patienten i fyrfältaren?

Suzana Holmér.

BEHOV Patienten vill Patient vill inte

Vården vill Känd sjukdomAkut svår sjukdom”Befogad oro”Effektiv åtgärd finns

”Resurssvag” personPsykisk sjukdomMissbruk/riskbrukFöljer inte ordinationer/vågar inte

Vården vill/ska inte

Behandling och utredning av sjukdom där detta inte leder till någon nytta, kanske till skada.

För att kunna göra riktiga prioriteringar krävs en samsyn och att man diskuterar nyttan med vad man gör.

Eva Arvidsson.


grad besvären har, patientnyttan med åtgärderna man vidtar, vilken kompetens man har och hur flödena fungerar. På en planeringsdag diskuterade man därför vad man gjorde där patientnyttan var stor, och vad man ägnades sig åt där patientnyttan var liten. Kanske kunde man sluta med något?

– Det blev en väldigt bra diskussion, och man skapar dessutom samsyn, berättar Suzana Holmér.

Kontroll efter vaxspolning visade sig vara en åtgärd som många bedömde hade mycket liten nytta, så det beslutade man att sluta med.

– För att kunna göra riktiga prioriteringar krävs en samsyn och att man diskuterar nyttan med vad man gör.

tralen samlades och fick göra en analys av resultaten. Fanns en samsyn vart patienterna skulle hänvisas? Var hamnade patienterna? Varför hamnade de där de hamnade? Styrdes det av svårighetsgrad eller bokades de av schematekniska skäl till den som hade tid?

– Gruppen kom fram till att om målet var att skapa fler tider till läkare, skulle man inte göra något åt patienterna med hudbesvär, för de hamnade oftast hos sjuksköterska. Smärta däremot hamnade ofta hos läkare. Så det bestämde sig gruppen att jobba vidare med, berättar Suzana Holmér.

Hur man väljer att prioritera är förstås inte givet. Men det viktiga är att diskutera frågorna utifrån etiken, men också utifrån vilken angelägenhets

Prioriteringar

Tre regioner höjde patientavgiften

Vid årsskiftet höjdes patientavgifterna för läkar-besök i primärvården i tre regioner, visar en sam-manställning från Sveriges kommuner och regioner, SKR. Region Sörmland höjde avgiften från 0 kr till 200 kr, Region Uppsala och Region Örebro län höjde avgiften från 150 kr till 200 kr för läkarbesök i primärvården. Övriga regioner har inte förändrat avgifterna för läkarbesök i primärvården. Patient-avgifterna för digital vårdkontakt med allmänläkare varierar mellan 100 kr och 300 kr. Västra Götaland

är den enda region som har olika avgift för besök på vald vårdcentral och annan vårdcentral.En patient betalar under en tolvmånadersperiod fr.o.m. den 1/1 2019 högst 1 150 kr för öppen hälso- och sjukvård. Har en förälder eller föräldrar gemen-samt flera barn under 18 år får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna uppgår till 1 150 kr. Beloppet är ett högkostnadsskydd som regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

En miljard för att förbättrasjukskrivningsprocessen

Regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har tecknat en överenskommelse för 2020 om att fortsatt utveckla hälso- och sjukvårdens ar-bete med sjukskrivningar.

Satsningen, som omfattar närmare en miljard kronor, ska även stärka vårdens samarbete med Försäkringskassan och arbetsgivare.

– Den här satsningen ska underlätta för patien-ter som blivit sjukskrivna att snabbare och enklare kunna återgå till arbete. Satsningen fokuserar på ökad kompetens i sjukskrivningsfrågor för läkare, rehabiliteringskoordinatorer och annan hälso- och sjukvårdspersonal, säger Marie Morell, ordförande för SKR:s sjukvårdsdelegation.

Det fleråriga arbetet med att digitalisera läkarin-tygen och kringliggande tjänster, så att läkaren och Försäkringskassans handläggare kan skicka och ta

emot läkarintygen elektroniskt, slutförs i och med överenskommelsen.

Av det totala beloppet till regionerna på 944 miljoner kronor ska hälften användas för att stär-ka tillgången till behandling och rehabilitering för patienter som har långvarig smärta eller psykisk ohälsa.

Genom tidigare överenskommelser mellan re-geringen och SKR har regionerna bland annat fått stimulansmedel för att utveckla en funktion för ko-ordinering inom hälso- och sjukvården. I syfte att stärka stödet till individen har regeringen föreslagit att det införs en lagstadgad skyldighet för regioner-na att erbjuda koordineringsinsatser till sjukskrivna patienter för att främja återgång i arbete. Lagen om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter träd-de ikraft den 1 februari 2020.

Om 25 patienter tar Victoza motsvarar det kostnaden för en diabetessjuksköterska. […] Vad skaman välja?


Emma Holmgren har själv varit sjuk i utmattningssyndrom, Sofia Göthe var den läkare som initialt mötte Emma på vårdcentralen och höll i hennes behandling den första tiden. I boken beskriver de på ett lättläst och systematiskt sätt hur utmattningssyndrom drabbar hela individen och att det därför är viktigt att ha ett holistiskt perspektiv i behandlingen.

Redan tidigt i boken, där författarna beskriver hur de uppfattade varandra när de först möttes, fångas läsaren av den värme och empati som läkaren Sofia verkar besitta. Hon ser, lyssnar och känner in patienten med kunskap, inlevelse och förståelse. Läkaren blir därefter Emmas trygga punkt under hennes rehabilitering. Emma beskrivs som mycket stressad, spänd och bärandes på en stor oro och många frågor kring kroppens reaktioner. I sitt svaga läge utstrålade hon samtidigt en stark inre kraft, en vilja att förstå vad som hänt och att komma vidare. Läkaren tog verkligen in hela Emma i detta första möte, trodde på hennes möjlighet att tillfriskna och var tydlig med att de ska klara detta tillsammans, att Emma inte var ensam.

Bokens syfte är att förklara sjukdomsförloppet vid utmattningssyndrom, där varje kapitel i boken inleds med korta citat från Emmas sjukdomstid och följs av utförliga men ändå lättförståeliga beskrivningar om vad som händer i kroppen. Det är lagom långa kapitel, vilket är betydelsefullt för den som är sjuk, samtidigt som det passar bra till den yrkesverksamma som snabbt vill få sig en överblick av diagnosen utmattningssyndrom.

Avslutningsvis vill jag trycka på det faktum att boken verkligen andas hoppfullhet. En sådan sak är speciellt viktig för dem som läser boken och själva är drabbade, just eftersom det många gånger kan kännas hopplöst att ha förlorat sitt vanliga och välbekanta jag. Sedan är det självfallet minst lika viktigt att de läkare som träffar dessa patienter också kan känna sig hoppfulla då de är en oerhört viktig del i den drabbades tillfrisknande. Det är bra att det finns lättillgänglig kunskap om tillståndet, vilket i sin tur ger tillförsikt om kroppens egen läkning, och boken Utmattnings-syndrom - Förstå och lindra kroppens reaktioner förser läsaren med just det.

Recension

Patient och doktor hartillsammans skrivit lättlästbok om utmattningEmma Holmgren och Sofia Göthe har skrivit boken Utmattningssyndrom – Förstå och lindra kroppens reaktioner. Pernilla Fritz tycker den passar både den sjuke och läkaren som vill lära mer om utmattning.

Utmattningssyndrom– förstå och lindra kroppens reaktioner

Författare: Emma Holmgren och Sofia GötheFörlag: Parus förlagISBN: 9789198528800

Pris: 199 krAntal sidor: 133

Fakta om boken

Text:Pernilla Fritz

skolläkareACADEMEDIA


I vintras såg ett ambitiöst projekt dagens ljus, denna gång i Östergötland. ”Genom att ta ett helhetsgrepp om äldres hälsa har antalet vårddagar i slutenvården för den aktuella gruppen minskat med 17 procent”, skriver Region Östergötland på sin hemsida och refererar till ett projekt med äldremottagningar i primärvården. Med fina termer beskrivs ett arbete bland äldre multisjuka. Med ordning och reda, helhetssyn, uthållighet och mer resurser kan gott utfall mätas. Ja, som det står i rapporten är en välutbyggd primärvård effektiv. Texten beskriver normalt, väl be

prövat teamarbete med distriktssköterska och distriktsläkare. Sven Engström et al. beskrev i Läkartidningen före jul att samma sak var än mer effektiv för ”unga vuxna”. Kanske dags för ett projekt där också? Ett projekt/primärvård för äldre, en för ”unga vuxna”. Kanske en för barn också? Då måste det till en för ”övriga” också, men det finns säkert fler grupper som vill ha egen mottagning, egna rutiner? Så får alla vårdcentraler delas upp i ett antal parallella mottagningar.

Låter fräscht! Men, hallå! Var ska denna evidensbaserade utveckling sluta?

Debatt

Text:Robert Svartholm

Luleå

Behövs det mer evidens för en välutbyggd primärvård med kunniga läkare? Ständigt ser vi nya små projekt med primärvådspatienter. Men det är inte projekt och nya resultat som behövs, utan politisk vilja och tillit till den allmän-medicinska professionen.

Sluta dela upp primärvårdeni parallella mottagningar

”Rockborn skriver lättläst och sympatiskt och allra bäst är hon när hon skildrar vardagslivet som läk are och Martins möten med sina patienter.”

Lektör Inger Wassenius,Bibliotekstjänst häfte nr 22, 2019.

Följ Martin Lindahl i ”Modertrilogin”, ett relationsdra-ma i feelgoodanda som sträcker sig över 15 år. Böcker-na handlar om, och är skriven av, en distriktsläkare.

Del 1 och 2 finns tillgängliga i nätbokhandeln samt på ljudboksförlagen. Del 3 kommer i höst.

Debattera i Distriktsläkaren! Har du ett ämne du vill debattera, hör av dig! Rubrik sätts av redaktören, men föreslå gärna en egen. Skriv max 3 500 tecken inkl. blanksteg och bifoga en högupplöst bild av dig själv.


J ag har kommit att fundera över tillit och förtroende – ”att lita på någon genom övertygelse om dennes välvilja”. Kanske har människans stora förmåga till tillit utvecklats som motvikt till vår lika stora kapacitet

för misstänksamhet och beredskap för svek? Båda egenskaperna har nog haft ett överlevnadsvärde.

Utan tillit blir många verksamheter svåra eller omöjliga, till exempel nyhetsförmedling, politik och undervisning. Och sjukvård. Kan det vara så att den svenska sjukvårdens huvudproblem, alltså underkapacitet, ineffektivitet och (upplevelse av) låg patientinvolvering, till viss del beror på att misstro byggts in i sjukvården? Inte med avsikt, men som en olycklig biverkan av medvetna utvecklingsstrategier? Några exempel följer.1. Centralisering. Ökad storlek och komplexitet i

organisationerna medför behov av fler chefsnivåer och mer administrativ personal, kort sagt fler individer att sprida ut ansvaret för till exempel resursfördelning på. Det gör att förutsättningarna för det enskilda mötet avgörs anonymt och på stort avstånd från konsekvenserna. En sjukvård för stor för personligt ansvar går inte att lita på.

2. New public management. Styrning av sjukvården genom metoder inspirerade av tillverkningsindustrin har fått allvarliga konsekvenser för kvalitet och arbetsmiljö. Ekonomiska incitament tvingar sjukvården att prioritera vissa sysslor för att överleva istället för det som är etiskt och medicinskt viktigast. En sjukvård till lägsta styckpris går inte att lita på.

3. Detaljstyrning. I kölvattnet av de vällovliga ambitionerna ”likvärdig sjukvård” och ”kunskapsorganisation” följer tyvärr likriktning. Medicinsk kunskap genereras ofta på gruppnivå och med hög grad av specialisering, vilket omsätts i riktlinjer kring vad som är bäst för majoriteter och enskilda diagnoser, och inte nödvändigtvis för den enskilde individen. Den stora mängden pekpinnar minskar handlingsutrymmet för läkare och patient. En sjukvård utan individualisering går inte att lita på.

4. Utbytbarhet. Kontinuitet i sjukvården har många väldokumenterade, positiva effekter. Den förutsätter dock att medarbetarna tillerkänns betydelse som personer och inte bara funktionsbärare. Sverige har som bekant gjort ett strategiskt val av motsatsen: maximal valfrihet och tillgänglighet, vilket istället förutsätter personers utbytbarhet. Nuvarande system bidrar till att efterfrågan snarare än behov får styra mot ängslig kundtillfredsställelse. En sjukvård utan kontinuitet i personliga relationer går inte att lita på.

Om vi (när vi är patienter) inte känner tillit vid kontakt med sjukvården skapas oro. Det påverkar när, hur och var vi söker vård och bidrar till fragmentering, överutredning och överbehandling. Det är ineffektivt och kostsamt. Men tillit kan inte önskas eller beordras fram, den måste förtjänas. Vi måste göra upp med NPM och börja organisera sjukvården för ändamålsenliga möten och personligt helhetsansvar genom generalism och kontinuitet: en sjukvård att lita på.

Kåseri

Om tillitsinsufficiensoch dess orsaker

Text:Andreas Thörneby

Distriktsläkare,Kinna

kontinuitet RÖRIGT · -89 83 0,0% Privat fysioterapi -546 608 583 4,1% Asylsjukvård -4560 24,4%...

Documents

Transcript of kontinuitet RÖRIGT · -89 83 0,0% Privat fysioterapi -546 608 583 4,1% Asylsjukvård -4560 24,4%...