KONSEP DASAR LUKAA.PENEGERTIANvLuka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitasjaringan tubuh, yang dengan menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-harivLuka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentuvLuka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997)vLuka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)

B.KLASIFIKASI LUKABerdasarkan sifatnya :a.Luka akutAdalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai :Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graftLuka bukan pembedahan, contoh lika bakarLuka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit superfisialb.Luka kronisAdalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.Berdasarkan kehilangan jaringan.a.Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermisb.Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermisc.Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulangBerdasarakan stadiuma.Stage 1Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warnab.Stage 2Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema.c.Stage 3Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyakd.Stage 4Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

Berdasarkan mekanisme terjadinyaa.Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat(ligasi).b.Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaakc.Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.d.Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisauyang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.e.Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.f.Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.g.Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atausuhu dingin yang ekstrimBerdasarkan penampilana.Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembabb.Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrousc.Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.d.Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehate.Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

C.PROSES PENYEMBUHAN LUKAPenyembuhan luka merupakan suatu proses penggantianjaringanyang mati/rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasiPenyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :Pemulihan jaringan Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinyaRepair Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)

Fase penyembuhan luka terdiri dari1.Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru .2.Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.Tujuan utama fase ini adalah :Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru.Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil konstraksi dari kolagen akan tampak.3.Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari 3 tahun)Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% disbanding kulit normal.

D.TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA1.Primery Intention HealingJaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau plester.2.Delayed Primery Intention HealingTerjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.3.Secondary HealingProses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.Tipe Penyembuhan Luka1.Penyembuhan PrimerPenyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka superfisial.Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitanPenyembuhan primerini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9.2.Penyembuhan sekunderTerjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh bekuan darah & jar.nekrotikDitandai dengan terdengannya :a)Jar.granulasiPucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka, terlalu basah atau terlalu keringb)Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkanc)eksudat, menebal atau dengan tanpa baud)Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka

3.Penyembuhan TertierLuka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen, setelah diyakini bersih tepi luka dipertauntukan

E.FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA1.Vaskularisasi2.mempengaruhi luka karena lukambutuhkan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel3.UsiaKecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan memperlambat proses penyembuhan luka4.AnemiaMemperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.5.PenyakitAdanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka6.Nutrisimerupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan darah7.Kegemukan, obat-obatan, merokok & stresmempengaruhi proses penyembuhan luka. Org yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan LukaEfek FisiologisImplikasi Keperawatan

USIAPenuaan dpt menganggu semua tahap penyembuhan lukaPerubahan vaskuler menganggu sirkulasi kedaerah lukaPenurunan fungsi hati menganggu sintesis faktor pembekuanInstruksikan klien untuk berhati2 agar tidak terjadi cederaBersiap untuk melakukan perawatan luka untuk waktu yang lbh lama

Respons inflamasi lambatPembentukan antibodi & limfosit menurunJaringan kolagen kurang lunakJaringan parut kurang elastisAjarkan tehnik2 perawatan luka pada orang yang merawat klien dirumah

MALNUTRISISemua fase penyembuhan luka tergangguStres akibat luka atau trauma yang parah akan meningkatkan kebutuhannutrisiBeri diet seimbang yang kaya protein, karbohidariat, lemak, vit.A & C serta mineral (contoh zink, tembaga)Beri kalori & cairan yang adekuat

OBESITASJaringan lemak kekurangan suplai darah untuk melawan infeksi bakteri & untuk mengirimkan nutrisi serta elemen seluler yang berguna dlm penyembuhan lukaObservasi adanya tanda2 infeksi luka & eviserasi pada klien dengan obesitas

GANGGUAN OKSIGENASITekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen & pembentukan sel epitelJika sirkulasi lokal aliran darah buruk, jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan

Berikan zat besi yang adekuat. Vit B12& asam folat. Monitor jumlah hematokrit & Hb pada klien yang memiliki luka

MEROKOKMerokok mengurangi jumlah Hb fungsional dlm darah shg menurunkan oksigenasi jaringanMerokok dpt meningkatkan agregasi trombosit & menyebabkan hiperkoagulasiMerokok menganggu mekanisme sel normal yang dpt meningkatkan pelepasan oksigen ke dlm jaringanOBAT-OBATANSteroid menurunkan respons inflamasi & memperlambat sintesis kolagenObat2an antiinflamasi menekan sintesis protein, kontraksi luka, epitelisasi & inflamasiPenggunaan antibiotik dlm waktu lama dpt meningkatkan risiko terjadinya superinfeksiObat2an kemoterapi dpt menekan fungsi sum2 tulang, menurunkan jumlah leukosit, & mggu respon inflamasiDIABETESPenyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dpt mggu perfusi jaringanDiabetes menyebabkan Hb memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen shg Hb gagal melepaskan oksigen ke jaringanHiperglikemia mggu kemampuan leukosit utk melakukan fagositosis & juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur & ragi yang berlebihanRADIASIProses pbentukan jar. parut vaskuler & fibrosa akn tjadi pada jar kulit yang tidak teradiasiJar. mudah rusak & kekurangan oksigenSTRES LUKAMuntah, distensi abdomen & usaha pernapasan dpt menimbulkan stres pada jahitan operasi & merusak lapisan lukaTekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel & jaringan kolagenDorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka

Observasi klien yang menerima obat2an ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi mungkin tidak akan terlihat jelasVit. A dengan bekerja melawan efek steroid

Instruksikan klien diabetes untuk mencegah kulit potong atau lukaBeri tindakan pencegahan berupa perawatan kakiKontrol gula darah utk mengurangi perubahan fisiologis yang berhubungan dengan diabetes

Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah dilakukan radiasi

Kontrol mual dengan pemberian antiemetikJaga kepatenan selang nasogaster & aliran cairan yang keluar utk mencegah akumulasi sekresiInstruksikan & bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk

Manajemen Luka yang tidak Tepat

Psikososial-Buruknya pemahaman & penerimaan trhd programpengobatan-Kecemasan yang berkaitandengan perubhan pada pekerjaan, penghasilan, hub. Pribadi &body image-Gunakan tekhnik pembalutan yang tepat-Gunakan antiseptiksolution dengan tepatBerikan pemahaman yang baik kepada klien

F.FAKTOR PENYULIT1.Faktor Petuga Kesehatana.Cara insisi luka2.Factor Pasiena.Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjutb.Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah terinfeksi dan gangguan proses inflamasi.c.Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa kolagen.d.Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasie.Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagenf.Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkang.Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.

G.MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA1.Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan,demam atau panas, rasa nyeri & timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit2.Dehiscene,merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka3.Eviceration,yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat4.Perdarahan,ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab

H.PERDARAHAN PADA LUKA1.PengertianKeluarnya darah dari suatu kerusakan integritas jaringan baik dari dalam / luar tubuhPeristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh darah tsb mengalami kerusakan (benturan fisik, sayatan)2. Klasifikasi sumber perdarahana.Perdarahan rambut (kapiler)Sebagai akibat dari luka superfisial, darah yang keluar merembes perlahan & berwarna merah terang. secara normal perdarahan dpt dikontrol dengan mekanisme pembekuan tubuh itu sendiri.b.Perdarahan VenaDpt dikenali dengan merah berwarna gelap mengalir dari luka, jika terkena vena besar maka kehilangan darah akan cepat menyebabkan kematianc.Perdarahan nadi (arteri)Darah yang berasal dari pembuluh nadi keluar memancar sesuai dengan denyutan nadi & berwarna merah terang3. Jenis2 Perdarahana.Perdarahan LuarPerdarahan yang tampak/terlihat jelas keluar dari luka tbukab.Perdarahan Dalam-Biasanya tak terlihat & kulit tidak tampak rusak-Kadang2 tlihat berada dibawah pmukaan kulit tampak memar-Bentuk lain dari perdarahan dalam adalah perdarahan tertutup4.Penanganana.Perlindungan terhadap infeksi pada penangan perdarahan :-Pakai APADA agar tidak terkena darah atau cairan tubuh korban-Jangan menyentuh mulut, hidung, mata, makanan sewaktu memberi perawatan-Cucilah tangan segera setelah selesai merawat-Dekontaminasi atau buang bahan yang sudah ternoda dengan darah atau cairan tubuh korbanb.Metode Pengontrolan Perdarahan (mengendalikan perdarahan luar)1).Penekanan Langsung-Penekanan yang keras & digunakan secara langsung diatas luka-Dilakukan secara terus menerus sampai balutan penekanannya mantap dipasang-Umumnyaperdarah akan berhenti setelah 5-15 menit.-Bila belum berhenti dengan ditambah penutup lain, tanpa melepas penutup pertama2). Elevasi (Tinggikan posisi luka & lakukan bersamaan dgn tekanan langsung )3). Penekanan pada titik tekan (Arteri)Penekanan dpt dilakukan pada ujung arteri yang sesuai &tempat yang sering dilakukan adalah :vArteri Temporalis : Depan telinga.luka pada kulit kepalavArteri Fasialis : Dibawah dagu, sekitar 2,3 cm sebelah dlm daguperdarahan sekitar hidung & daerah mulutvArteri Karotis Kolumna : Sisi samping trakea, & dilakukan dlm jangka pendek sewaktu jalan napas pasien harus diobservasi serta tidak blh dilakukan pada kedua arteri karotis secara bersamaanvArteri sub Klavia : Dibawah kedua sisi sub klavia, dilakukan ps posisi melintang dibelakang dan kira2 setengah panjang klavikulavArteri Brakhialis :1/3 jarak bahu & sikut antara biseps & trisepsvArteri Femoralis : Pada lipatan paha & dilakuakan secara kerasvArteri Radialis-Ulnaris : Radialis (pergelangan tangan disamping ibu jari), ulnaris (pada daerah anterior yang berhadapan)4).Tornikuet*Penangan perdarahan hebat*Dilepaskan tiap 5 menit setiap 20 menit pemasangan & dilepaskan setelah 2jam*Kerugian pemasanganNyeri yang bertambahJika terlalu kencang maka jaringan pada luka akan menjadi rusak terutama saraf & pembuluh darahBila tidak kencang maka perdarahan akan meningkatTornikuet kemungkinan akan terus terpasang & akan terlupakan*Petunjuk pemasanganGunakan balutan yang sesuai -- Dipasang pada daerah luka & dikencangkan secukup*Catat waktu pemasangan*Jangan gunakan simpul mati, kirim korban secepatnyac.Perawatan PerdarahanvPada perdarahan besarJangan buang waktu hanya untuk mencarai penutup lukaTekan langsung dengan tangan (sebaiknya menggunakan sarung tangan)Pertahankan dan tekan cukup kuatRawat luka setelah perdarahan terkendalivPada perdarahan ringan/terkendaliGunakan tekanan langsung dengan penutup lukaTekan sampai perdarahan terkendaliPertahankan penutup luka & balutSebaiknya jangan melepas penutup luka atau balutan pertamavPada perdarahan dalam atau curiga ada perdarahan dalam :Baringkan & istirahatkan penderitaBuka jalan napas & pertahankanPeriksa berkala pernapasan & denyut nadivPerawatan syok bila terjadi syok atau diduga akan terjadi syokJangan beri makan & minumRawatlah cedera berat lainnya bila adaBila ada berikan oksigenRujuk ke fasilitas kesehatan

TEKHNIK PERAWATAN LUKAA.Prinsip-prinsip perawatan luka1.Pembersihan & pencucian lukavLuka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan tekhnik swabbing yaitu ditekan & digosok pelan2 menggunakan kasa steril atau kasa bersih yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9%.vLuka basah (mudah berdarah) dibersihkan dengan tekhnik irrigasi yaitu di semprot Lembut dengan air steril atau NaCl (klu tidak ada bisa diganti dengan air matang). Kalau memungkinkan bisa direndam selama 10 menit dlm larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gr bubuk PK dilarutkan dlm10 liter air) atau dikompres larutan PK 1:10.000 ataurivanol 1:1000 menggunakan kain kasa.vcairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan , kecuali jika terdengan infeksi (dpt merusak fibroblast, menimbulkan alergi,bahkan menimbulkan luka dikulit sekitarnya).2.Memilih pembalutPembalut luka merupakan sarana vital untuk mengatur kelembaban kulit, menyerap cairan yang berlebih, mencegah infeksi & membuang jaringan mati. Pembalut yang dipakai disesuaikan dengan kondisi/keadaan luka.contoh pembalut :Pembalut yang mengandung calsium alginate : berbahan rumput laut, menjadi gel jika bercampur cairan luka, menyerap cairan luka, merangsang proses pembekuan darah, mencegah kontaminasi bakteri pseudomonas.Hydarioactive gel membantu proses pelepasan jaringan matiHydariocoloid Mempertahankan kelembaban luka, menyerap cairan, menghindari infeksi Luka merah, bengkak atau mengalami infeksiNystatin yang dikombinasikan dengan metronidazole & tepung maizena mengurangi iritasi/lecet, menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan & mengurangi bau tidak sedap.3.Tidak boleh membuat sebuah luka menjadi luka baru (berdarah lagi) memulai perawatan dari awal lagi Yang penting diperhatikan dlm merawat luka adalahselalumenjaga kebersihan mencuci tangan dengan sabun sebelum & sesudah merawat luka, selalu menjaga kebersihan luka, menjaga agar pembalut/penutup luka selalu bersih & kering. Hindari tindakan menggaruk luka atau kulit disekitar lukaB. Luka baruLuka baru yang kotor dibersihkan dengan air & sabun & dikeringkan dengan kain bersih atau kasa steril.Bila luka dangkal & terdengan dibagian yang tidak bergerak dibiarkan terbuka prosespenyembuhan cepatBila luka bersih tidak usah pakai antiseptik atau salep antibiotik. Bila luka kotor sebaiknya ditutup dengan kasa sterilLuka operasi mempercepat penyembuhan dijaga agar tidak terkena air

C. Luka Basah1.Mhilangkan nanahNanah bakteri, dengan pembedahan, membuka serta mengalirkan nanah mengurangi pembentukan nanah dibersihkan dengan cairan fisiologis kalau basah bisa diganti beberapa kali2.Menjaga kelembaban lukaStlh jar. Mati dibersihkan & nanah dikeluarkan keluarnya cairan bening (tahap penyembuahan luka dimulai). Semasih cairan ini blebih dikurangi utk mengeringkan luka dengan kasa steril.

3.Menunjang masa penyembuhanPenyembuhan luka tidak hanya bergantung dari perawatannya saja tapi dilihat apa yang mendasari terbentuknya luka kronis. faktor2 yang mempengaruhi penyembuhan luka

PERAWATAN LUKA1.PengertianSuatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup dan membalut luka sehingga dpt membantu proses penyembuhan luka2.Perawatan luka terdiri atasa.Mengganti balutan keringb.Mengganti balutan basah-keringc.Irigasi lukad.Perawatan dekubitus3.Tujuana.Menjaga luka dari traumab.Imobilisasi lukac.Mencegah pendarahand.Mencegah kontaminasi oleh kumane.Mengabsorbsi dariainasef.Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis4.Indikasia.Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternalb.Ada rembesan eksudatc.Ingin mengkaji keadaan lukad.Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik

TEKHNIK PERAWATAN LUKA

1.PengertianAdalah suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)2.Tujuana.Memberikan rasa nyamanb.Mempercepat proses penyembuhanc.Mencegah terjadinya infeksi silang

3.Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka1. Sodium Klorida 0,9 %Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)

2. Larutan povodine-iodine.Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999).Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).

IndikasiDilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar4.Persiapana.Persiapan Alat1).Alat-alat steril (dalam wadah yang steril)Pinset anatomisPinset chirurgisArteri klemKain khasaKapas alkohol/kapas bensinBengkok/ NierbekenWaskom kecilGunting lurusHandscoen/sarung tangan

2).Alat-alat tidak sterilGunting biasaPembalut sesuai kebutuhanPlesterBotol berisi alkohol 70%Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2Obat desinfektan : bethadine, rivanolSabunTempat sampahSampiran bila perlu

b.Persiapan Pasien1).Pasien diberi penjelasana tentang tindakan yang akan dilakukan2).Atur posisi pasien yang menyenangkan dan memudahkan pekerjaan

5.Prosedur Pelaksanaan1).Memberi salam2).Cek nama pasien3).Alat-alat dibawa kedekat pasien4).Pasang sampiran bila perlu5).Perawat mencuci tangan6).Pasang handscoen7).Bersihkan luka dengan menggunakan cairan pencuci luka dengan arah melingkar (sirkumler) dari dalam kearah luar luka1 cm dari tepi luka8).Kemudian bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang sama seperti diatas, kemudian buang khasa kotor ke tempat sampah9).Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih10).Tetesi permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi)11).Luka diplester dengan rapi12).Pasien dirapikan kembali13).Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke tempat semula14).Perawat mencuci tnagan15).Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam catatan keperawatan (buku laporan)

6.Hal-hal yang harus diperhatikan1).Pertahankan teknik aseptik2).Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru)3).Bersihkan jaringan mati/nekrosis4).Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka5).Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor)6).Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu7).Bekerja secara rapi, cepat dan teratur8).Catat hal-hal yang ditemukan ( keadaan luka; warna, bau, pus, infeksi dll)9).Perhatikan keadan umum pasienKONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A.PENGKAJIAN LUKA1.AnamnesavTggl & waktu pengkajian Mengetahui pkembangan penyakitvBiodata nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamatvKeluhan utamavRiwayat kesehatan kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status kes.keluarga & status pkembanganvAktivitas sehari-harivRiwayat psikososial2.Pemeriksaan KulitMenurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaanKulit dpt dilakukan melalui metode inspeksi & palpasi.a.Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :Adanya perdarahanProses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan berkurang)Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid.b.Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan kaca atau benda asing lainc.Melihat ukuran, kedalaman & lokasi lukad.Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka

B.DIAGNOSSA KEPERAWATANDlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :1.Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka2.Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringanContoh diagnosa Keperawatan NANDAa.Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :* Insisi bedah* Cedera akibat zat kimia* Efek tekanan* Sekresi & ekskresib.Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :* Imobilisasi fisik* Paparan sekresic.Risiko infeksi yang berhubungan dengan :* Malnutrisi* Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungand.Nyeri yang berhubungan dengan :* Insisi bedahe.Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :* Nyeri luka operasif.Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :* Ketidakmampuan menelan makanang.Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :* Nyeri insisi abdomenh.Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :* Gangguan aliran arteri* Gangguan aliran venai.Gangguan harga diri yang berhubungan dengan :* Persepsi thd jaringan parut* Persepsi thd dariain operasi* Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan

C.INTERVENSI KEPERAWATANTujuan :1. Meningkatkan hemostasis luka2. Mencegah infeksi3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut4. Meningkatkan penyembuhan luka5. Mempertahankan integritas kulit6. Mendengankan kembali fungsi normal7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)Rencana tindakan1.Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka tetap dalam keadaan bersih2.Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan perawatan luka secara aseptik

D.EVALUASI1.Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik2.Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukanselama mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya3.Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka & membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian4.Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

Contoh proses diagnostik keperawatan untuk penyembuhan lukaAKTVITAS PENGKAJIANBATASAN KARAKTERISTIKDIAGNOSA KEPERAWATAN

Infeksi permukaan kulitTerdengan luka, dariainase dari luka berwarna kuning & berbau busuk, tepi luka tidak slg berdekatan, jahitan tetap berada di tempatnyaKerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi

Infeksi adanya tanda2 penyembuhan lukaTedengan dariainase berwarna coklat kemerahan pada hari ke-5 setelah operasi, tepi luka tidak saling berdekatanRisiko infeksi yang berhubungan dengan luka traumatik yang terkontaminasi

Ukur suhu, nadi & jumlah sel putih klienKlien febris, Nadi 125x/m, jumlah leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3

Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulitDx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasiTUJUANHASIL YANG DIHARAPKANINTERVENSIRASIONAL

Integritas kulit pada area luka operasi meningkat pada 20 aprilLuka besih & utuh tanpa inflamasi, dariainase at maserase pada 18 aprilTepi luka saling berdekatanJaga agar luka tetap bersih & keringGanti balutan sesuai program termasuk debridemen & pemberian obat2an

Intruksikan klien atau org yang penting bg klien untuk mengkaji & merawat luka.Minta klien mendemonstrasikannya kembaliPenyembuhan luka bergantung pada keadaan yang bersih & lembab untuk proses epitelialisasi & deposisi jar. Granulasi (Atwater, 1989; Cooper,1992)

Pengkajian luka & kulit di sekitarnya secara teratur & akurat merupakan hal yang penting dlm rencana asuhan keperawatan untuk manejemen luka ( Cooper, 1992 )

Contoh Evaluasi untuk intervensikerusakanintegritas kulit

TUJUANTINDAKAN EVALUATIFHASIL YANG DIHARAPKAN

Integritas kulit pada area luka operasi semakin baikInspeksi permukaan kulit didekat luka & disekitar tempat dariainObservasi kondisi luka & karakter dariainaseLuka bersih & utuh tanpa inflamasi, dariainase atau maserasiTepi luka saling mendeka