Kompre Mrs
description
Transcript of Kompre Mrs
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 DASAR PEMIKIRAN
Permenkes. No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah
menyebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek
kedokteran wajib membuat rekam medis pelayanan kesehatan, termasuk rumah
sakit diwajibkan untuk menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis harus
dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
Dalam rekam medis yang lengkap, dapat diperoleh informasi-informasi
yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan tersebut diantaranya
adalah sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan penelitian dan
pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat untuk analisis dan evaluasi
terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya
dokumen rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya pengendalian
terhadap pengisian dokumen rekam medis. Pada dasarnya rekam medis
merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu pelayanannya. Hal ini
mengingat rekam medis merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh
instansi atau rumah sakit untuk mendapatkan predikat akreditasi
Adapun kelengkapan pengisian rekam medis dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, antara lain: (1) latar belakang pendidikan tenaga kesehatan, (2)
masa kerja, (3) pengetahuan mengenai rekam medis (manfaat, kegunaan,
pertanggung jawaban), (4) ketrampilan, (5) motivasi, (6) alat kerja, (7) sarana
kerja, (8) waktu kerja, (9) pedoman tertulis, (10) kepatuhan terhadap pedoman.1
1Gafur, K, M, A. Pentingnya Peningkatan Profesionalisme Rekam Medis dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan. Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam Kongres dan Rakernas I-III PORMIKI. Jakarta; 2003
Sebelum petugas menetapkan penulisan kode diagnosis penyakit, petugas
rekam medis yang bertugas menetapkan kode diagnosis dokter diharuskan
mengkaji data rekam medis pasien untuk menemukan kekurangan, kekeliruan atau
terjadinya kesalahan akibat tidak digunakan standar minimum pencatatan,
sehingga kelengkapan isi rekam medis merupakan persyaratan untuk menentukan
kode diagnosis oleh petugas rekam medis. Kelengkapan data rekam medis sangat
tergantung pada dokter sebagai penentu diagnosis dan petugas rekam medis
sebagai pengkaji kelengkapannya
Penulisan diagnosis yang ada di dalam berkas rekam medis merupakan
pernyataan diagnosis yang sifatnya rahasia dan bukti secara tertulis untuk
kepentingan penegakan hukum. Penulisan diagnosis seorang pasien adalah
tanggung jawab dokter yang merawat dan tidak boleh diwakilkan. Ketentuan ini
diatur dalam International Statitical Clasification Diseasses and Health
Problem(ICD)Revisi 10. Sedangkan untuk memonitor keakuratan kode diagnosis
dengan ICD 10 perlu dilakukan oleh staf rumah sakit yang melaksanakan program
jaga mutu (Quality Assurance).2
Setelah pasien pulang seorang dokter yang merawat pasien tersebut akan
melengkapi data medis dilembar resume baik secara komputerisasi atau secara
manual, khususnya di Rumah Sakit Ungaran lembar resume diisi oleh dokter
secara manual. Lembar resume yang telah diisi tersebut bersama lembar yang lain
akan diserahkan oleh Unit Rawat Inap ke bagian asembling. Di bagian assembling
lembar resume akan dilakukan analisis kuantitatif , dan data yang ada pada lembar
tersebut bisa digunakan untuk membuat indeks dan coding penyakit, yang
nantinya diperlukan untuk analisis dan laporan yang diperlukan oleh rumah sakit
tersebut.3
Dokumen rekam medis rawat inap yang digunakan untuk mencatat data
pasien terdiri dari berbagai formulir yang terdiri dari formulir keluar masuk,
2Mufattikhatus S. Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan waktu Pengembalian Rekam Medis Ke Sub Bidang Rekam Medis dan Determinan Dominannya [homepage on internet], No date [cited 2012 jan 9]. Available from : http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Buletin Penelitian RSU Dr.Soetomo3Shofari, Bambang. Pengelolaan Sistem Rekam medis. Perhimpunan Organisasi Profesional Perekammedisan, Informatika Kesehatan Indonesia. Semarang, 2005
formulir resume, pemeriksaan fisik, laboratorium, keperawatan dan lain-lain
tergantung kepentingan rumah sakit. Formulir resume adalah formulir pada akhir
catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri yang singkat dan
menjelaskan informasi penting tentang penyakit,pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya serta harus ditulis segera setelah pasien keluar. Formulir ini
digunakan untuk kepentingan rujukan dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain,
untuk kepentingan asuransi dan merupakan dokumen yang abadi yang tidak boleh
dimusnahkan.4
Berdasarkan latar belakang diatas maka selain sebagai tugas Manajemen
Rumah Sakit, kami para dokter muda komprehensif dari Universitas Diponegoro
juga tertarik dalam mengkaji ketidak lengkapan rekam medis di instalasi rawat
inap RSUD dr,Soetrasno Rembang.
1.2 TUJUAN
Mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap di
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soetrasno Rembang pada 22-25 Juli 2015 di
Ruang Melati, Bougenville, Flamboyan, dan Anggrek
1.3 METODOLOGI
Laporan ini disusun berdasarkan data yang dikumpulkan pada tanggal 22-
25 Juli 2015 dengan menggunakan instrument berupa daftar tilikan dokumen
rekam medis (terlampir). Data tersebut diambil dari rekam medis pasien yang
telah dipulangkan atau akan dipulangkan pada tanggal 22-25 Juli 2015 di Ruang
Melati, Bougenville, Flamboyan, dan Anggrek RSUD dr.Soetrasno Rembang.
Setelah diperoleh data, kemudian dilakukan penghitungan, pembahasan, dan
pengambilan kesimpulan berdasarkan tujuan yang telah ditetapkan.
4Waruna, SM. Analisis Beberapa Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan [Tesis]. Medan: Program Magister Administrasi Rumah Sakit USU; 2003
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PENGERTIAN REKAM MEDIS
Pengertian rekam medis menurut Pasal 1 ayat 1 Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008 dan Pasal 46 ayat 1 Undang-undang No.29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran mengenai bab rekam medis bahwa Rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepadapasien pada sarana
pelayanan kesehatan.
Pengertian lain mengenai rekam medis menurut IDI (2005), yang
dimaksud rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau
gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau
kesehatan kepada seorang pasien. Pada tahun 1994, Edna K. Huffman
mengartikan rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seseorang pasien selama
dirawat atau menjalani pengobatan.
Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Catatan merupakan tulisan-
tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan meliputi laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman
elektro diagnostic. Jenis Rekam medis adalah rekam medis konvensional dan
rekam medis elektronik, dimana penyelenggaraan rekam medis elektronik akan
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.5
5Depkes (Ditjen Yanmed).Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, revisi I, Jakarta; 1997
2.2 TUJUAN DAN MANFAAT REKAM MEDIS
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil. Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari
beberapa aspek, antara lain6 :
1. Aspek Administrasi
Berkas rekam medis dikatakan memiliki nilai administrasi karena rekam
medis berisikan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien berdasarkan
kewenangan dan tanggung jawab tenaga medis yang melaksanakan tindakan
medis tersebut dalam rangka mencapai tujuan memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu kepada pasien
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
dan perawatan yang akan diberikan
3. Aspek Hukum
Memberikan jaminan kepastian hukum terhadap segala tindakan medis atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi rekam medis dijadikan dasar untuk menetapkan biaya perawatan dan
pengobatan yang diterima pasien, sehingga rekam medis tersebut memiliki nilai
keuangan yang dapat dipertanggung jawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas mekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian untuk
mengembangkan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan
6. Aspek Pendidikan
6Hanafiah MJ, Amir A. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Edisi 4. Jakarta: penerbit buku Kedokteran EGC; 2007
Nilai pendidikan dapat tercermin dari isi rekam medis yang mengandung
data / informasi tentang perkembangan dan kronologis kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien. Data tersebut dapat juga digunakan
sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pendidik.
7. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
2.3 ISI REKAM MEDIS
Pasal 2 Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008menyebutkan bahwa
rekam medis terdiri dari rekam medis konvensional dan rekam medis digital.Isi
rekam medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data
tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum, isi rekam medis
dapat dibagi dalam 2 kelompok data yaitu7:
a. Data medis atau data klinis
Data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis, pengobatan, serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil
pemeriksaan laboraturium, rontgen dan sebagainya. Data-data ini tidak dapat
dibuka kepda pihak ketiga tanpa ijin pasien bersangkutan kecuali jika ada
alasan kuat lain karena merupakan data yang bersifat rahasia (confidential)
b. Data sosiologis atau data non-medis
Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung
dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dan
sebagainya. Data ini dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian orang
lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidential).
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis berisi
sekurang-kurangnya
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
7Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/III/2008
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pellayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, indikator mutu dari suatu
rekam medis harus memiliki diantaranya :
1. Kelengkapan isian rekam medis (Permenkes No.269/2008)
a Identitas pasien, berisi nama pasien, nama keluarga pasien, alamat, jenis
kelamin, tanggal lahir, agama, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan,
cara pembayaran.
b Tanggal dan waktu pemeriksaan
c Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e Diagnosis
f Rencana Penatalaksanaan
g Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan medik (bila diperlukan tindakan medik)
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
2. Keakuratan
Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis
dengan teliti, cermat, tepat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.
3. Tepat waktu
Pencatatan berkas rekam medis harus teliti dan setelah pasien pulang harus
dikembalikan ke Sub Bagian Rekam Medik tepat waktu sesuai dengan
peraturan yang ada.
4. Memenuhi persyaratan aspek hukum
Rekam medis harus memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes
No.269/2008) yaitu:
a. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
b. Penghapusan tidak ada
c. Coretan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan
d. Ada tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan
e. Ada nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan dan tindakan
g. Ada lembar persetujuan tindakan
2.4 TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran menegaskan bahwa setiap dokter wajib membuat rekam medis dalam
menjalankan praktik kedokteran. Dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam
medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang
telah dilakukannya setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada
pasien. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas
pribadi/ personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,
perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan,
catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun
2.5 ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai Undang-Undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteranberkas
rekam medis menjadi milik health care provider (dokter,dokter gigi,dan
sarana pelayanan kesehatan). Sedangkan isi nya memuat tentang pasien,
dimana pasien juga berhak tahu atau diberi tahu sesuai penjelasan Pasal 53
Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan serta mempunyai hak
memanfaatkan rekam medis untuk menunjang kepentingan-kepentingannya
2. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi,dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dan persetujuan tindakan medik dan
ringkasan pulang disimpan 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut
Rekam Medis pada sarana pelayanan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi memiliki kewajiban untuk menjaga kerahasiaan
pasien yang tertuang didalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat
dibuka untuk kepentingan pasien, untuk memenuhi permintaan aparat penegak
hukum dalam rangkapenegakkan hukum dan perintah pengadilan, permintaan
atau persetujuan pasien atau berdasarkan kepentingan perundang-undangan.
Serta kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medik sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.8
8Konsil Kedokteran Indonesia. Manual Rekam Medis. 2006 [homepage on the internet]. Available from : http://inamc.or.id/download/Manual%20Rekam%20Medis.pdf
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. DISTRIBUSI DATA BANGSAL ANGGREK
Data yang terkumpul dari bangsal anggrek sebanyak 14 rekam madis. Berikut
deskripsi kelengkapan rekam medisnya.
NO. DOKUMEN YANG DIMINTA ADA TIDAK
LENGKAP
TIDAK
ADA
A. Persetujuan umum 100% 0% 0%
B1 Persetujuan operasi dan tindakan
invasive
50% 0% 50%
B2 Persetujuan anestesi dan sedasi 35,7% 0% 64,3%
B3 Persetujuan transfuse darah dan
produk darah
21,4% 7,1% 71,4%
B4 Persetujuan tindakan dan prosedur
resiko tinggi
57,1% 7,1% 35,7%
C Persetujuan riset, penyeledikan dan
percobaan klinik
0% 21,4% 78,6%
D Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
28,6% 7,1% 64,3%
E Risiko, keuntungan, komplikasi
dan alternative operasi
35,7% 7,1% 57,1%
F1 Kebutuhan medis pasien 100% 0% 0%
F2 Kebutuhan keperawatan pasien 100% 0% 0%
G1 Assesmen medis selama 24 jam,
diupdate jika berumur lebih dari 30
hari
100% 0% 0%
G2 Assesmen keperawatan selama 24
jam
100% 0% 0%
H Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam setelah masuk dirawat
100% 0% 0%
I Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam sebelum operasi
50% 0% 50%
J Assesmen gizi dan status
fungsional
71,4% 28,6% 0%
K Assesmen nyeri saat masuk 64,3% 28,6% 7,1%
L Assesmen dan assesmen ulang
pasien yang akan meninggal
0% 7,1% 92,9%
M Assesmen untuk kebutuhan khusus 14,3% 7,1% 78,6%
N Assesmen awal untuk rencana
keluar/pemulangan pasien di RS
100% 0% 0%
O Assesmen setiap hari oleh dokter
untuk pasien akut (SOAP)
85,7% 0% 14,3%
P Ukuran keberhasilan dari rencana
asuhan
71,4% 21,4% 7,1%
Q Assesmen kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga
100% 0% 0%
R1 Assesmen pra sedasi (moderat dan
dalam)
42,9% 7,1% 50%
R2 Monitoring selama sedasi 42,9% 0% 57,1%
R3 Criteria sadar kembali 35,7% 7,1% 57,1%
S Assesmen pra sedasi dan pra
induksi
42,9% 0% 57,1%
T Daftar obat yang diminum sebelum
dirawat
64,3% 28,6% 7,1%
U Jenis obat yang diresepkan dicatat
di rekam medis
92,9% 7,1% 0%
V Efek obat yang tidak diharapkan
(advers effect)
64,3% 28,6% 7,1%
W1 Budaya pasien dan keluarga 92,9% 7,1% 0%
W2 Tingkat pendidikan, bahasa 100% 0% 0%
W3 Kendala emosional 100% 0% 0%
W4 Kendala fisik dan kognitif 100% 0% 0%
W5 Kesediaan pasien menerima
informasi
100% 0% 0%
X Pencatatan, tanggal, waktu dari
setiap entri data
92,9% 0% 7,1%
Y Pencatatan setiap keterlambatan
tindakan
85,7% 7,1% 7,1%
Z Rencana asuhan pasien 71,4% 28,6% 0%
AA1 Alas an dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunder bila ada)
100% 0% 0%
AA2 Temuan fisik penting dan lainnya 100% 0% 0%
AA3 Tindakan diagnostic dan prosedur
yang dilakukan
100% 0% 0%
AA4 Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
100% 0% 0%
AA5 Instruksi tindak lanjut (follow up) 100% 0% 0%
AB1 Nama RS yang menerima dan
nama orang yang menyetujui
menerima
14,3% 0% 85,7%
AB2 Alasan pasien dirujuk 14,3% 0% 85,7%
AB3 Alasan lain pasien dirujuk 7,1% 0% 92,9%
AB4 Perubahan kondisi pasien dan
status pasien
14,3% 0% 85,7%
Dari data yang diperoleh, dokumen rekam medis tidak lengkap yang
persentasenya paling tinggi di bangsal anggrek meliputi assesmen gizi dan
status fungsional, assesmen nyeri saat masuk, daftar obat yang diminum
sebelum dirawat, efek obat yang tidak diharapkan dan rencana asuhan pasien
(sebanyak 28,6%).
B. DISTRIBUSI DATA BANGSAL BOUGENVILLE
Data yang terkumpul dari bangsal Boungenville sebanyak 15 rekam madis.
Berikut deskripsi kelengkapan rekam medisnya.
NO. DOKUMEN YANG DIMINTA ADA TIDAK
LENGKAP
TIDAK
ADA
A. Persetujuan umum 100% 0% 0%
B1 Persetujuan operasi dan tindakan
invasive
86,7% 0% 13,3%
B2 Persetujuan anestesi dan sedasi 86,7% 0% 13,3%
B3 Persetujuan transfuse darah dan
produk darah
100% 0% 0%
B4 Persetujuan tindakan dan prosedur
resiko tinggi
100% 0% 0%
C Persetujuan riset, penyeledikan dan
percobaan klinik
100% 0% 0%
D Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
73,3% 13,3% 13,3%
E Risiko, keuntungan, komplikasi
dan alternative operasi
80% 6,7% 13,3%
F1 Kebutuhan medis pasien 100% 0% 0%
F2 Kebutuhan keperawatan pasien 93,3% 6,7% 0%
G1 Assesmen medis selama 24 jam,
diupdate jika berumur lebih dari 30
hari
100% 0% 0%
G2 Assesmen keperawatan selama 24
jam
100% 0% 0%
H Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam setelah masuk dirawat
100% 0% 0%
I Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam sebelum operasi
33,3% 53,3% 13,3%
J Assesmen gizi dan status
fungsional
20% 80% 0%
K Assesmen nyeri saat masuk 100% 0% 0%
L Assesmen dan assesmen ulang
pasien yang akan meninggal
0% 0% 100%
M Assesmen untuk kebutuhan khusus 0% 0% 100%
N Assesmen awal untuk rencana
keluar/pemulangan pasien di RS
100% 0% 0%
O Assesmen setiap hari oleh dokter
untuk pasien akut (SOAP)
100% 0% 0%
P Ukuran keberhasilan dari rencana
asuhan
40% 46,7% 13,3%
Q Assesmen kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga
53,3% 46,7% 0%
R1 Assesmen pra sedasi (moderat dan
dalam)
53,3% 33,3% 13,3%
R2 Monitoring selama sedasi 86,7% 0% 13,3%
R3 Criteria sadar kembali 46,7% 40% 13,3%
S Assesmen pra sedasi dan pra
induksi
100% 0% 0%
T Daftar obat yang diminum sebelum
dirawat
100% 0% 0%
U Jenis obat yang diresepkan dicatat
di rekam medis
40% 46,7% 13,3%
V Efek obat yang tidak diharapkan
(advers effect)
53,3% 46,7% 0%
W1 Budaya pasien dan keluarga 100% 0% 0%
W2 Tingkat pendidikan, bahasa 100% 0% 0%
W3 Kendala emosional 100% 0% 0%
W4 Kendala fisik dan kognitif 100% 0% 0%
W5 Kesediaan pasien menerima
informasi
100% 0% 0%
X Pencatatan, tanggal, waktu dari 100% 0% 0%
setiap entri data
Y Pencatatan setiap keterlambatan
tindakan
53,3% 46,7% 0%
Z Rencana asuhan pasien 66,7% 33,3% 0%
AA1 Alas an dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunder bila ada)
100% 0% 0%
AA2 Temuan fisik penting dan lainnya 100% 0% 0%
AA3 Tindakan diagnostic dan prosedur
yang dilakukan
100% 0% 0%
AA4 Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
100% 0% 0%
AA5 Instruksi tindak lanjut (follow up) 100% 0% 0%
AB1 Nama RS yang menerima dan
nama orang yang menyetujui
menerima
0% 0% 100%
AB2 Alasan pasien dirujuk 0% 0% 100%
AB3 Alasan lain pasien dirujuk 0% 0% 100%
AB4 Perubahan kondisi pasien dan
status pasien
0% 0% 100%
Dari data yang diperoleh, dokumen rekam medis tidak lengkap yang
persentasenya paling tinggi di bangsal Bougenville Assesmen terdokumentasi
dalam 24 jam sebelum operasi (sebanyak 53,3%).
C. DISTRIBUSI DATA BANGSAL FLAMBOYAN
Data yang terkumpul dari bangsal flamboyan sebanyak 26 rekam madis.
Berikut deskripsi kelengkapan rekam medisnya.
NO. DOKUMEN YANG DIMINTA ADA TIDAK
LENGKAP
TIDAK
ADA
A. Persetujuan umum 100% 0% 0%
B1 Persetujuan operasi dan tindakan 3,8% 19,2% 76,9%
invasive
B2 Persetujuan anestesi dan sedasi 0% 3,8% 96,2%
B3 Persetujuan transfuse darah dan
produk darah
0% 15,4% 84,6%
B4 Persetujuan tindakan dan prosedur
resiko tinggi
0% 23,1% 76,9%
C Persetujuan riset, penyeledikan dan
percobaan klinik
0% 0% 100%
D Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
0% 3,8% 96,2%
E Risiko, keuntungan, komplikasi
dan alternative operasi
3,8% 3,8% 92,3%
F1 Kebutuhan medis pasien 76,9% 0% 23,1%
F2 Kebutuhan keperawatan pasien 92,3% 0% 7,7%
G1 Assesmen medis selama 24 jam,
diupdate jika berumur lebih dari 30
hari
92,3% 0% 7,7%
G2 Assesmen keperawatan selama 24
jam
100% 0% 0%
H Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam setelah masuk dirawat
92,3% 0% 7,7%
I Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam sebelum operasi
19,2% 7,7% 73,1%
J Assesmen gizi dan status
fungsional
84,6% 15,4% 0%
K Assesmen nyeri saat masuk 38,5% 0% 61,5%
L Assesmen dan assesmen ulang
pasien yang akan meninggal
0% 0% 100%
M Assesmen untuk kebutuhan khusus 0% 7,7% 92,2%
N Assesmen awal untuk rencana
keluar/pemulangan pasien di RS
80,8% 3,8% 15,4%
O Assesmen setiap hari oleh dokter
untuk pasien akut (SOAP)
100% 0% 0%
P Ukuran keberhasilan dari rencana
asuhan
19,2% 11,5% 69,2%
Q Assesmen kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga
100% 0% 0%
R1 Assesmen pra sedasi (moderat dan
dalam)
19,2% 7,7% 73,1%
R2 Monitoring selama sedasi 3,8% 7,7% 88,5%
R3 Criteria sadar kembali 3,8% 7,7% 88,5%
S Assesmen pra sedasi dan pra
induksi
3,8% 7,7% 88,5%
T Daftar obat yang diminum sebelum
dirawat
73,1% 7,7% 19,2%
U Jenis obat yang diresepkan dicatat
di rekam medis
84,6% 15,4% 0%
V Efek obat yang tidak diharapkan
(advers effect)
96,2% 3,8% 0%
W1 Budaya pasien dan keluarga 84,6% 15,4% 0%
W2 Tingkat pendidikan, bahasa 92,3% 0% 7,7%
W3 Kendala emosional 92,3% 0% 7,7%
W4 Kendala fisik dan kognitif 92,3% 0% 7,7%
W5 Kesediaan pasien menerima
informasi
92,3% 0% 7,7%
X Pencatatan, tanggal, waktu dari
setiap entri data
100% 0% 0%
Y Pencatatan setiap keterlambatan
tindakan
19,2% 73,1% 7,7%
Z Rencana asuhan pasien 92,3% 0% 7,7%
AA1 Alas an dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunder bila ada)
100% 0% 0%
AA2 Temuan fisik penting dan lainnya 100% 0% 0%
AA3 Tindakan diagnostic dan prosedur
yang dilakukan
100% 0% 0%
AA4 Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
100% 0% 0%
AA5 Instruksi tindak lanjut (follow up) 100% 0% 0%
AB1 Nama RS yang menerima dan
nama orang yang menyetujui
menerima
69,2% 30,8% 0%
AB2 Alasan pasien dirujuk 0% 0% 100%
AB3 Alasan lain pasien dirujuk 0% 0% 100%
AB4 Perubahan kondisi pasien dan
status pasien
0% 0% 100%
Dari data yang diperoleh, dokumen rekam medis tidak lengkap yang
persentasenya paling tinggi di bangsal Flamboyan yaitu Pencatatan setiap
keterlambatan tindakan (sebanyak 73,1%).
D. DISTRIBUSI DATA BANGSAL MELATI
Data yang terkumpul dari bangsal Melati sebanyak 31 rekam madis. Berikut
deskripsi kelengkapan rekam medisnya.
NO. DOKUMEN YANG DIMINTA ADA TIDAK
LENGKAP
TIDAK
ADA
A. Persetujuan umum 100% 0% 0%
B1 Persetujuan operasi dan tindakan
invasive
20,7% 0% 79,3%
B2 Persetujuan anestesi dan sedasi 6,9% 0% 93,1%
B3 Persetujuan transfuse darah dan
produk darah
3,4% 0% 96,6%
B4 Persetujuan tindakan dan prosedur
resiko tinggi
100% 0% 0%
C Persetujuan riset, penyeledikan dan
percobaan klinik
0% 0% 100%
D Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
17,2% 0% 82,8%
E Risiko, keuntungan, komplikasi
dan alternative operasi
17,2% 0% 82,8%
F1 Kebutuhan medis pasien 100% 0% 0%
F2 Kebutuhan keperawatan pasien 100% 0% 0%
G1 Assesmen medis selama 24 jam,
diupdate jika berumur lebih dari 30
hari
100% 0% 0%
G2 Assesmen keperawatan selama 24
jam
100% 0% 0%
H Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam setelah masuk dirawat
100% 0% 0%
I Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam sebelum operasi
17,2% 0% 82,8%
J Assesmen gizi dan status
fungsional
100% 0% 0%
K Assesmen nyeri saat masuk 100% 0% 0%
L Assesmen dan assesmen ulang
pasien yang akan meninggal
0% 0% 100%
M Assesmen untuk kebutuhan khusus 0% 0% 100%
N Assesmen awal untuk rencana
keluar/pemulangan pasien di RS
100% 0% 0%
O Assesmen setiap hari oleh dokter
untuk pasien akut (SOAP)
100% 0% 0%
P Ukuran keberhasilan dari rencana
asuhan
0% 0% 100%
Q Assesmen kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga
100% 0% 0%
R1 Assesmen pra sedasi (moderat dan
dalam)
6,9% 0% 93,1%
R2 Monitoring selama sedasi 6,9% 0% 93,1%
R3 Criteria sadar kembali 6,9% 0% 93,1%
S Assesmen pra sedasi dan pra
induksi
6,9% 0% 93,1%
T Daftar obat yang diminum sebelum
dirawat
100% 0% 0%
U Jenis obat yang diresepkan dicatat
di rekam medis
100% 0% 0%
V Efek obat yang tidak diharapkan
(advers effect)
0% 0% 100%
W1 Budaya pasien dan keluarga 100% 0% 0%
W2 Tingkat pendidikan, bahasa 100% 0% 0%
W3 Kendala emosional 100% 0% 0%
W4 Kendala fisik dan kognitif 100% 0% 0%
W5 Kesediaan pasien menerima
informasi
100% 0% 0%
X Pencatatan, tanggal, waktu dari
setiap entri data
100% 0% 0%
Y Pencatatan setiap keterlambatan
tindakan
0% 0% 100%
Z Rencana asuhan pasien 100% 0% 0%
AA1 Alas an dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunder bila ada)
100% 0% 0%
AA2 Temuan fisik penting dan lainnya 100% 0% 0%
AA3 Tindakan diagnostic dan prosedur
yang dilakukan
100% 0% 0%
AA4 Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
100% 0% 0%
AA5 Instruksi tindak lanjut (follow up) 100% 0% 0%
AB1 Nama RS yang menerima dan
nama orang yang menyetujui
menerima
0% 0% 100%
AB2 Alasan pasien dirujuk 0% 0% 100%
AB3 Alasan lain pasien dirujuk 0% 0% 100%
AB4 Perubahan kondisi pasien dan
status pasien
0% 0% 100%
Dari data yang diperoleh, dokumen rekam medis pada bangsal Melati
dapat dikatakan sudah lengkap.
E. DISTRIBUSI DATA TOTAL
Data yang terkumpul dari total sebanyak 84 rekam madis. Berikut deskripsi
kelengkapan rekam medisnya.
NO. DOKUMEN YANG DIMINTA ADA TIDAK
LENGKAP
TIDAK
ADA
A. Persetujuan umum 100% 0% 0%
B1 Persetujuan operasi dan tindakan
invasive
32,1% 6,0% 61,9%
B2 Persetujuan anestesi dan sedasi 23,8% 1,2% 75,6%
B3 Persetujuan transfuse darah dan
produk darah
4,8% 6,0% 89,3%
B4 Persetujuan tindakan dan prosedur
resiko tinggi
44% 8,3% 47,6%
C Persetujuan riset, penyeledikan dan
percobaan klinik
0% 3,6% 96,4%
D Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
23,8% 4,8% 71,4%
E Risiko, keuntungan, komplikasi 27,4% 3,6% 69%
dan alternative operasi
F1 Kebutuhan medis pasien 92,9% 0% 7,1%
F2 Kebutuhan keperawatan pasien 96,4% 1,2% 2,4%
G1 Assesmen medis selama 24 jam,
diupdate jika berumur lebih dari 30
hari
79,8% 0% 20,2%
G2 Assesmen keperawatan selama 24
jam
100% 0% 0%
H Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam setelah masuk dirawat
97,6% 0% 2,4%
I Assesmen terdokumentasi dalam
24 jam sebelum operasi
26,2% 11,9% 61,9%
J Assesmen gizi dan status
fungsional
76,2% 23,8% 0%
K Assesmen nyeri saat masuk 75% 4,8% 20,2%
L Assesmen dan assesmen ulang
pasien yang akan meninggal
4,8% 3,6% 91,7%
M Assesmen untuk kebutuhan khusus 2,4% 3,6% 94%
N Assesmen awal untuk rencana
keluar/pemulangan pasien di RS
94% 1,2% 4,8%
O Assesmen setiap hari oleh dokter
untuk pasien akut (SOAP)
97,6% 0% 2,4%
P Ukuran keberhasilan dari rencana
asuhan
25% 15,5% 59,5%
Q Assesmen kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga
91,7% 8,3% 0%
R1 Assesmen pra sedasi (moderat dan
dalam)
25% 9,5% 65,5%
R2 Monitoring selama sedasi 26,2% 2,4% 71,4%
R3 Criteria sadar kembali 17,9% 10,7% 71,4%
S Assesmen pra sedasi dan pra 28,6% 2,4% 69%
induksi
T Daftar obat yang diminum sebelum
dirawat
85,7% 7,1% 7,1%
U Jenis obat yang diresepkan dicatat
di rekam medis
83,3% 14,3% 2,4%
V Efek obat yang tidak diharapkan
(advers effect)
50% 14,3% 35,7%
W1 Budaya pasien dan keluarga 94% 6% 0%
W2 Tingkat pendidikan, bahasa 97,6% 0% 2,4%
W3 Kendala emosional 97,6% 0% 2,4%
W4 Kendala fisik dan kognitif 97,6% 0% 2,4%
W5 Kesediaan pasien menerima
informasi
97,6% 0% 2,4%
X Pencatatan, tanggal, waktu dari
setiap entri data
98,8% 0% 1,2%
Y Pencatatan setiap keterlambatan
tindakan
29,8% 32,1% 38,1%
Z Rencana asuhan pasien 86,9% 10,7% 2,4%
AA1 Alas an dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunder bila ada)
100% 0% 0%
AA2 Temuan fisik penting dan lainnya 100% 0% 0%
AA3 Tindakan diagnostic dan prosedur
yang dilakukan
100% 0% 0%
AA4 Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
100% 0% 0%
AA5 Instruksi tindak lanjut (follow up) 90,5% 9,5% 0%
AB1 Nama RS yang menerima dan
nama orang yang menyetujui
menerima
2,4% 0% 97,6%
AB2 Alasan pasien dirujuk 2,4% 0% 97,6%
AB3 Alasan lain pasien dirujuk 1,2% 0% 98,8%
AB4 Perubahan kondisi pasien dan
status pasien
2,4% 0% 97,6%
Dari data total yang diperoleh, dokumen rekam medis tidak lengkap
yang persentasenya paling tinggi adalah pencatatan setiap keterlambatan
tindakan (sebanyak 32,1%).
Rekam medis yang berkualitas berarti rekam medis tersebut berisi
data yang lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah informasi. Arti dari
pernyataan diatas adalah sebuah rekam medis yang bermutu selalu akan terisi
lengkap oleh data dan mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat
sebagai pembuktian dalam perkara hukum sehingga tidak menyulitkan dokter
dalam menghadapi tuntutan malpraktek. Angka ketidaklengkapan berkas
rekam medis ini hanya menunjukkan bahwa pengisian berkas rekam medis di
bangsal Anggrek, Bougenville, Flamboyan dan melati RSUD dr. R.
Soetrasno Rembang periode 22-25 Juli 2015 secara universal saja, tidak
secara mendetail, karena terdapat beberapa item laporan yang memiliki
persentase ketidaklengkapan yang tinggi. Persentase ketidaklengkapan yang
tinggi terdapat pada lembar pencatatan setiap keterlambatan tindakan, lembar
ini tidak terlalu diperhatikan oleh pihak rumah sakit, padahal lembaran itu
sangat penting sebagai bukti bahwa pihak rumah sakit telah memberikan
suatu pelayanan pada waktu tertentu walaupun tidak sesuai dengan waktu
yang telah ditetapkan sebelumnya. Selain itu dokumen tentang assesmen gizi
dan status fungsinal juga memiliki persentase yang tinggi pula. Hal ini
dikarenakan beberapa tenaga kesehatan mengganggap bahwa penulisan status
gizi hanya dititikberatkan pada pasien anak yang sangat berhubungan dalam
pemberian dosis obat. Sedangkan pada pasien dewasa tidak terlalu
diperhatikan sehingga banyak dokumen rekam medis bagian gizi tidak
dilengkapi.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis sangat penting dilakukan
karena salah satu kegunaan dari berkas rekam medis, jika dilihat dari aspek
hukum merupakan bahan tanda bukti tertulis. Hasil analisis yang telah
dilakukan terhadap kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD dr.
R. Soetrasno Rembang telah memenuhi syarat sebagai bahan bukti tertulis
sesuai dengan Permenkes No.269/2008.
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Rekam medis merupakan catatan perjalanan perawatan yang diterima
pasien saat mendapat perawatan dari tenaga kesehatan. Catatan ini tidak
hanya berisi perjalanan suatu penyakit, namun juga informconsent yang
memiliki kekuatan hukum. Rekam medis harus bisa dipertanggung
jawabkan oleh tenaga kesehatan, oleh karena itu kelengkapan suatu rekam
medis mutlak hukumnya.
Pada laporan ini didapatkan data beberapa rekam medis tidak terisi
lengkap. Hal ini dapat disebabkan karena tools untuk menilai kelengkapan
rekam medis bersifat universal dan tidak mendetail kasus per kasus. Semua
tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus mendapat inform consent
dan didokumentasikan di rekam medis. Namun ada beberapa inform consent
yang tidak terdokumentasi, hal ini dapat disebabkan karena banyaknya
tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
Kelengkapan rekam medis merupakan suatu keharusan. Rekam medis
yang lengkap dapat menjadi bukti yang sah secara hukum, sehingga pihak
pelayanan kesehatan dapat terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan.
Sedangkan rekam medis yang tidak lengkap dapat disalahgunakan dan
dapat merugikan pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
B. SARAN
a. Untuk Pihak Pelayanan Kesehatan
Diperlukan sosialisasi pengisian rekam medis untuk menyamakan
persepsi dalam pengisian rekam medis.
Evaluasi secara berkala mengenai penyusunan rekam medis sesuai
dengan Permenkes No.269/2008.
b. Untuk Penulis
Diperlukan sosialisasi untuk mengevaluasi ketidaklengkapan
rekam medis
Perangkat penilaian rekam medis yang digunakan harus
disesuaikan terhadap kasus tersebut agar pengelolaan data rekam
medis tidak bias bilamana sewaktu waktu akan dilakukan audit
terhadap sistem pengelolaan dan penulisan rekam medis.