Koloskopievorbereitung

Dr. P. Ordubadi

Dr. D. Allerstorfer

IVEPA 2013-Graz

Wien 13.6 und 14.06.2013

Allgemeines

Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w)

tumorbedingte Todesursache in Ö

Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch Koloskopie

Adenom- und Karzinomdetektion abhängig von Qualität der

Darmvorbereitung !ca 25 % insuffiziente Vorbereitung!

15-27 % nicht entdeckte Adenome, 6% „advanced adenomas“

BESONDERS rechtseitiges Colon und Cökum (flache Läsionen,

serratierte Adenome)

Reduktion des Kolonkarzinoms durch Screeningkoloskopie ABER

teilweise enttäuschende Ergebnisse in retrospektiven Studien

(weniger effektiv bei rechtsseitigen Kolon-Karzinom)

Optimale Vorbereitung

Sehr schlechte Vorbereitung

Mäßige Vorbereitung

• hohe Effektivität (sauberer Darm!)

• keine Veränderung der

Darmschleimhaut durch die

Vorbereitung

• Akzeptanz des Patienten

• keine Nebenwirkungen (va. keine

Elektrolytverschiebungen, keine

Dehydrierung)

• Gute Verträglichkeit

• kostengünstig

Anforderungen an eine ideale Koloskopievorbereitung

Rückblick: Substanzen zur Darmvorbereitung

Referenzen: 1 Adamcewicz M et al. Mechanism of action and toxicities of purgatives used for colonoscopy

preparation. Expert Opin. Metab. Toxicol 2011;7(1):89-101.

Entwicklung der Substanzen zur Darmvorbereitung

Datum der Erstzulassung der aktuell in Österreich erhältlichen Arzneimittel:

1961-1970

X-Prep

(16.7.1969)

1971-1980 1981-1990 1991-2000

Prepacol

(15.3.1993)

KLEAN-

PREP

(9.3.1995)

2001-2010

Endofalk

(27.7.2004)

MOVIPREP

(4.12.2006)

Picoprep

(3.8.2010)*

Referenzen: Fachinformationen der jeweiligen Produkte. Austria Codex Warenverzeichnis des Österreichschen

Apothekerverlags. Internet: http://www.pharmazie.com/scripts2/api.dll?pgm=CDQ32&p1=OEAVMSD&p2=fg3m9s5d&p3=&cmd=A1D07D0 Datum des letzten Zugriffs: 4. November 2012.

Kosten der Substanzen in Österreich

Präparat Kosten Trinkmenge

Endofalk® 19,45 € 3 Liter

Klean-Prep® 21,95 € 4 Liter

Moviprep® 21,95€ 2 + 1 Liter

Picoprep® 19,95 € 300 ml + 4 Liter

X-Prep 4,65 € 75 ml + 2-3 Liter

3 große Gruppen

1) PEG Lösungen: Polyethylen-Glycol Lösungen

=Macrogol (Polymer aus Ethylenoxid CH2CH20 und H2O)

Keine Metabolisierung im Darm

Geringe Resorptionsrate (< 1,6%) bei einem Molekulargewicht

zwischen 3500 und 4000

- traditionelle PEG Lösung (4 l) („High-Volume PEG“,

Endofalk®, Klean-Prep®)

- PEG 2 l Lösungen mit Ascorbinsäure („Low Volume

PEG“, Moviprep®)

Überblick I

2) Natrium-Phosphat basierte Lösungen (Fleet Phospha-Soda®

(seit 3/2012 in Ö vom Markt genommen!!), Prepacol®

3) Natriumpicosulfat (in Kombination mit Magnesiumcitrat)

(Picoprep®)

Überblick II

Nebenwirkungen PEG

• Generell gut verträglich

• Kaum relevante Elektrolyt- oder Flüssigkeitsverschiebungen

(Hyponatriämie)

• abdominelle Nebenwirkungen:

Blähungen, Völlegefühl, Erbrechen, abd. Schmerzen, Reizung des

Anus

• Sehr selten Aspiration, Mallory-Weiss-Syndrom,

Herzrhythmusstörungen

• Malabsorption von Tabletten

• Flüssigkeitsretention (increase in plasma volume) bei 4l PEG

Nebenwirkungen Natriumphosphat

• Elektrolytstörungen (Hypernatriämie, Hypokaliämie,

Hypocalciämie, Hyperphosphatämie)

• Phosphatnephropathie

• Nephrokalzinose

• Mukosaschäden (Erosionen, Aphthen, Ulzera, CAVE DD CED)

• Dehydrierung

• Tonisch, klonische Krämpfe

!! Vermehrte Nieren-NW, gefährliche Elektrolytverschiebungen, Todesfälle (va. bei multimorbiden Patienten, Pat. mit renaler Erkrankung)!!

Anmerkung zu Natrium-Phosphat

• 4. Juli 2006: Aufgrund des sog. „Black Box Warning“ in den USA verschickt das BASG einen „Warning Letter“ (Elektrolytverschiebung mit Todesfolge, Nephrokalzinose).

• Am 1. März 2012 wurde das Produkt endgültig vom österreichischen Markt genommen.

Nebenwirkungen Natriumpicosulfat

Häufige Nebenwirkungen:

- Kopfschmerzen

- Übelkeit und Proktalgie

Gelegentliche Nebenwirkungen:

Anaphylaktische Reaktionen, Überempfindlichkeit,

Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie, Hypokaliämie,

Epilepsie, Grand-Mal-Anfall, Krampfanfälle, Verwirrtheit,

Erbrechen, Bauchschmerzen, aphtoide Ulzera im Ileum,

Ausschlag (einschließlich erythematöser und makulopapulöser

Ausschlag, Urtikaria, Pruritus, Purpura)

Low versus High Volume PEG A prospective Audit of the Efficacy, Safety, and Acceptability of Low-volume

PEG (2l) vs. Standard Volume PEG (4l) versus Magnesiumcitrat plus Stimulant Laxative as Bowel preparation for Colonoscopy

• Setting: Prospektive nicht randomisiert Studie

• Endpunkte: Sauberkeit, Sicherheit und Akzeptanz der Patienten

• 3 Therapiearme: 1) 91 Pat. High-Volume PEG (Single oder Splitting dose) Klean-Prep

2) 86 Pat. Low Volume PEG (Single und Splitting dose)

3) 81 Pat. Senna/Magnesiumcitrat

• Ergebnisse: Beurteilung der Sauberkeit (Skala von A-D)

A: alle Kolon-Segmente sauber

B: zumindest 1 Segment leicht verschmutzt (absaugbar)

C: zumindest 1 Segment mäßig verschmutzt (z.T. absaugbar)

D: zumindest 1 Segment wegen Stuhlverunreinigung NICHT beurteilbar

Kelly et al. J. Clin Gastroenterol 2012 Aug.

Low versus High Volume PEG A prospective Audit of the Efficacy, Safety, and Acceptability of Low-volume

PEG (2l) vs. Standard Volume PEG (4l) versus Magnesiumcitrat plus Stimulant Laxative as Bowel preparation for Colonoscopy

Ergebnisse:

Sauberkeit: High Volume PEG 73,9% gut vorbereitet (A oder B)

Low Volumen PEG 74,5% gut vorbereitet (A oder B)

Senna/Mg-Citrat 86,5% gut vorbereitet(A oder B)

Akzeptanz und Compliance:

Compliance: in Low Volume PEG und Senna/Mg-Citrat signifikant besser als in High Volume PEG Gruppe

Schlechter Geschmack bei ca. 50% der Klean-Prep Gruppe

Vorbereitung in19% der Klean-Prep Gruppe nicht vollständig vollendet

Nebenwirkungen: kein signifikanter Unterschied zw. 3 Präparaten

Kelly et al. J. Clin Gastroenterol 2012 Aug.

Split-Dosing I

PEG-Lösungen:

„Split Dosing“ zweigeteilte Dosis:

1. Teil-Einnahme am Vorabend

2. Teil-Einnahme am Untersuchungstag

• Grad der Sauberkeit besser (höhere Effektivität)

• Beurteilung des Darmes (Globale/Segmentale, va. prox. Kolon) besser

• Akzeptanz der Patienten bei detaillierter Aufklärung über

Sinnhaftigkeit des Vorbereitungsregimes gut

Effective bowel cleanising before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non split dosage regimens of high

volume versus low – volume polyethylene glycol solutions

• Setting: Prospektiv randomisierte multizentrische Studie

• Endpunkte: Beurteilung der Darmsauberkeit mittels modifiziertem Ottawa Bowel Preparation Scale (24 Pkt. Maximumscore=exzellent reiner Darm, 6 Minimumscore=sehr schlecht vorbereiterter Darm) und Identifizierung von Prädiktoren für eine schlechte Darmsauberkeit

• Weitere Endpunkte: Verträglichkeit

• Therapiearme :

1) 435 Pat. in Split-dose gruppe (low vs.high Volume PEG)

2) 433 Non-Split-dose gruppe (low vs.high volume PEG)

• Ergebnisse: Split dose Gruppe Sauberheitsscore 20,4

Non Split Gruppe 16,4 p<0,00001

Marmo at al. Gastrointestinal Endoscopy 2010, Vol 72.

Effective bowel cleanising before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non split dosage regimens of high

volume versus low – volume polyethylene glycol solutions

In allen Darmsegmenten war Splittinggruppe bezüglich der Sauberkeit der Non Splittinggruppe überlegen (vor allem proximales Kolon) unabhängig vom PEG Volumen

Nach 6-8 Stunden Intervall zwischen letzter Einnahme und Koloskopie nimmt die Sauberkeit signifikant ab.

Kein Unterschied in Verträglichkeit

Risikofaktor für eine schlechte Vorbereitung waren: männliches Geschlecht, Non splitting Einnahme

Marmo at al. Gastrointestinal Endoscopy 2010, Vol 72.

JE KÜRZER DER ABSTAND ZW. DER EINNAHME DER LETZTEN

DOSIS UND KOLOSKOPIE, UMSO BESSER DIE QUALITÄT DER

DARMVORBEREITUNG. ABSTAND SOLL < 4 STUNDEN BETRAGEN

VERBESSERUNG DER BEURTEILBARKEIT / QUALITÄT DER

DARMVORBEREITUNG !V.A. IM RECHTSSEITIGEN KOLON!

Ambulante Nachmittags-Koloskopien

Nachmittags-Koloskopien bei ambulanten Patienten

mit Vorbereitung am Untersuchungstag:

- bessere Sauberkeit des Darmes

- weniger Nebenwirkungen

- bessere Akzeptanz des Patienten (Activities of daily

Living)

- Trend zu höherer Adenomdetektionsrate

Langcrof-Wheaton et al. Same-day Bowel Cleansing Regimen is superior to a Split-Dose over two days for afternoon colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2012 Jan;46(1):57-61.

Varughese et al. Morning-Only One Gallon Polyethylen Glycol Improves Bowel Cleansing for afternoon colonoscopies: a randomized endoscopist-blinded prospective study. Am J Gastroenterol 2010 Nov;105(11):2368-74. Epub 2010 Jul 6.

Eine Möglichkeit der Vorbereitung bei Nachmittagskoloskopien (individuell zu entscheiden): Vorbereitung am Tag der Untersuchung mit Beginn frühe morgens Diät-Empfehlungen wie bisher

Schleimhautveränderungen durch Abführmittel

NaPhosphat und

NaPicosulfat haben 10-fach

höheres Risiko für Induktion einer mukosalen

Inflammation

verglichen mit PEG

Verwendung von PEG- Lösungen bei CED Patienten bzw. Vd.a. CED

Lawrance et al.Bowel cleansing for colonoscopy: prospective randomized assessment of efficacy and of induced mucosal abnormality with three preparation agents. Endoscopy 2011; 43: 412-418.

Schwierige Patientengruppen

• Schwangere

• Alte multimorbide Patienten

• Applikationsform

• Schlecht vorbereitete Patienten

• Patienten mit Niereninsuffizienz

• Untere Gastrointestinale Blutung

Bowel preaparation for Colonocopy: ESGE Guideline; C.Hassan; Endoscopy

2013;45:142-150

Zusammenfassung

• Qualität der Darmvorbereitung Einfluss auf die Adenom-

Karzinomdetektionsrate

• 25 % insuffiziente Darmvorbereitung

• PEG Lösungen, Natriumpicosulfat

• Natriumphosphat Fleet Phosphosoda® viele NW und Todesfälle

-> 3/2012 in Ö vom Markt genommen

• Split-Dosing besser als Single-Dosing am Vortag

• Low-Volume gleich gut wie High-Volume PEG

• Schriftliche und mündliche Aufklärung und Anleitung des Patienten!