Kolesistitis Akut
-
Upload
mena-omori-marude -
Category
Documents
-
view
266 -
download
9
description
Transcript of Kolesistitis Akut
KOLESITITIS AKUT
Ida Bagus Adi Kayana
Pembimbing:
dr. Ketut Mariadi Sp.PD
Pengalaman Belajar Lapangan
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien Nama : MA Umur : 30 tahun Alamat : By pass Ngurah Rai
Pesanggaran Agama : Hindu Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pegawai Swasta Status : menikah Tgl. MRS : 24 Mei 2011 Tgl. BPL : 15 Juni 2011 Tgl. pemeriksaan : 18 September
Keluhan Utama : Sakit Pada Ulu Hati Pasien mengeluh Sakit di Ulu hati sejak 1 Hari SMRS. Sakit dirasakan di daerah sepanjang arcus costa
( Hipocondrium dextra - sinistra, dan epigastrium). Sakit dikatakan seperti menusuk-nusuk. Sakit
dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien harus membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.
Sakit berkurang dengan konsumsi makanan. Rasa sakit dirasakan hilang timbul (sehari sakit, kemudian esoknya sakitnya mereda. 2 hari kemudian dirasakan sakit lagi).
Rasa sakit dirasakan sampai dua hari setelah pasien rawat inap di RSUP Sanglah.
Nyeri Perut kanan atas (Hipocondrium Dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.
Nyeri merambat sampai ke Bahu kanan. Nyeri ini mulai dirasakan bersamaan dengan nyeri di Ulu hati. Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah. Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.
Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bisa beraktivitas secara normal.
Panas Badan dirasakan pasien sejak 1 hari SMRS. Panas badan mendadak tinggi, tetapi suhu tidak sempat diukur oleh pasien. Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi. Demam dikatakan mulai turun sejak 3 hari MRS.
setelah pasien dipulangkan dari RS pasien merasa meriang selama 3 hari. Meriang dirasakan saat sore hari dan berlangsung selama 3-6 jam. Setelah 3 hari, meriang masih dirasakan oleh pasien walau munculnya tidak tentu. Biasanya meriang dikeluhkan saat pasien kelelahan seusai bekerja.
Riwayat panas disangkal oleh pasien.
Kencing dikatakan normal, dengan frekuensi 2-3 kali dalam sehari dengan volume setiap kali kencing lebih kurang ½-1 gelas. Kencing dikatakan berwarna kuning jernih, tidak ada rasa nyeri saat kencing dan pancarannya normal.
BAB juga dikatakan normal. Riwayat sesak disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan
keluhan seperti saat ini. Riwayat maag, Diare, berat badan yang turun
drastis, cacingan, penyakit hepatitis, diabetes melitus, hipertensi, batu ginjal ataupun penyakit kronis lainnya disangkal oleh pasien
Pasien sempat merasakan sakit di kedua tumitnya 6 bulan yang lalu. Pasien memeriksakan dirinya ke dokter umum dan didiagnosa dengan asam urat. Pasien diberi obat piroxicam dan diminum selama dua hari sampai keluhan akhirnya menghilang. Pasien mengatakan merasa sakit saat datang bulan dan pasien mengkonsumsi asam mefenamat.
Riwayat Pengobatan Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.
Setelah sakit muncul pasien langsung dibawa ke RSUP Sanglah oleh keluarganya.
Terapi yang didapatkan di RSUP Sanglah : Antibiotik
Cefoprazol Sulbactam 2 x 1 g (mulai tanggal 27/5/2011- 31/5/2011) Cefixim 2x1 g
Terapi Cairan ( IVFD NS 0,9% 20 tts/mnt) Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
Terapi Gastritis Pantoprazol 1x 40 mg (mulai tanggal 24/5/2011 – 27/5/2011)
Omeprazole Antasid syr 3x CI Sucralfat
Riwayat Keluarga
Keluhan yang sama pada anggota keluarga yang lainnya disangkal. Riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit jantung dan penyakit kronis lainnya pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial Pasien adalah seorang pekerja di perusahaan swasta Aroma
yang bergerak di bidang penyediaan olahan daging kemasan. Setiap harinya pasien selalu memakan/mencicipi daging sebelum daging tersebut dikemas dan didistribusikan ke konsumen. Daging yang dicicipi adalah daging babi dan sapi. Jam kerja pasien adalah 8 jam perharinya dan pasien tidak mengeluhkan pekerjaannya sebagai pekerjaan yang terlalu berat dan melelahkan.
Pasien mengatakan bahwa pola makan pasien tidak teratur. Biasanya pasien tidak pernah sarapan dan langsung bekerja. Pasien pertama kali makan pukul 12.00 WITA siang hari, dan setelah itu jam makan pasien tidak menentu. Frekuensi makan pasien rata rata 2-3 kali/ hari. Jumlah konsumsi air pasien juga dikatakan kurang. Pasien hanya meminum rata rata 1 botol aqua tanggung setiap harinya.
Pasien mengaku tidak merokok dan tidak mengonsumsi Alkohol.
Pemeriksaan FisikStatus Present Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
(GCS: E4V5M6) Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Temperatur aksila : 36,5 °C Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 55 kg BMI : 23, 80 kg/m2
Pemeriksaan FisikStatus Generalle Mata : anemia -/-, ikterus -/- , odem
palpebra -/- . refleks pupil +/+ isokor, terdapat pterigium pada kedua mata pasien
THT : Sekret (-) Faring Hiperemi (-) kesan tenang
Thorax: simetris (+) Cor
○ Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo
○ Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik Abdomen
Inspeksi : distensi (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpani
○ Palpasi : hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan di daerah hipokondrium dextra (+) riwayat, Murphy Sign (+) riwayat
Ekstremitas : akral hangat ++/++, edema --/--,
Pemeriksaan Penunjang
DLPARAMETER 26/5/2011 NILAI RUJUKAN SATUAN
WBC 10,03 4,1-10,9 .103/µl
Neutrofil 6,96 2,5-7,5 .103/µl
Limfosit 1,1 1,0 - 4,0 .103/µl
Monosit 0,8 0,1 - 1,2 .103/µl
Eosinofil 0,0 0,00 - 0,5 .103/µl
Basofil 0,0 0,00 - 0,1 .103/µl
RBC 4,12 4,5 - 5,2 .106/µl
HGB 13,1 12 – 16 g/dL
HCT 43,5 36 – 46 %
MCV 91,6 80 – 100 Fl
MCH 31,6 26 – 34 Pg
MCHC 34,5 31 – 36 g/dL
RDW 24,6 11,6 - 14,8 %
PLT 260,0 140 – 440 .103/µl
Pemeriksaan Kimia Darah
PARAMETER 26/5/2011 NILAI RUJUKAN
Bilirubin total 0,6 0,0 - 1,3
Bilirubin indirek 0,5 < 0,8
Bilirubin direk 0,1 0,0 - 0,3
Alkali fosfatase 57 42,0 - 98,0
SGOT 17 11,0 - 27,0
SGPT 14 11,0 - 34,0
Gamma GT 9 7,0 - 32,0
Total protein 6,9 6,4 - 8,3
Albumin 3,3 3,4 - 4,8
Globulin 3,6 3,2 – 3,7
Cholesterol 154 140-199
HDL Direk 47 40 – 65
LDL 92,3 <100
Trigliserida 42 <150
GDS 79 70 - 140
Pemeriksaan Urine LengkapPARAMETER 26/5/2011 NILAI RUJUKAN SATUAN
pH 7,0 5 – 8
Leukosit Negatif Negative leu/ul
Nitrit Negative Negative
Protein Negatif Negative mg/dl
Glukosa Normal Normal mg/dl
Keton Negatif Negative mg/dl
Urobilinogen Normal 1 mg/dl
Bilirubin Negatif Negative mg/dl
Eritrosit Negative Negative ery/ul
Spesific Gravity 1,015 1,005 - 1,020 -
Clarity Jernih -
Colour Amber p.yellow - yellow -
Sedimen urine
Leukosit 2-4 < 6/lp /lp
Eritrosit - < 3/lp /lp
Sel epitel - - /lp
Silinder - - /lp
Kristal - - /lp
Lain-lain bakteri - - /lp
Pemeriksaan PenunjangRoentgen
Cor : CTR 54%, pinggang jantung (+)
Pulmo : infiltrate (-), sudut costophrenic tajam,
diafragma kanan kiri normal
Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal
Pemeriksaaan USG
Hepar : Ukuran normal, Echoparenkim normal, homogen normal, tepi reguler, sudut tajam, Sistem Bilier tampak normal, V.Porta Tampak normal. Nodul (-) Kista (-) Abses (-)
Gall bladder : Ukuran Tampak Normal, dinding tak menebal, sludge (-) batu –
Ginjal kanan : Ukuran normal, Echocortex normal homogen, batas sinus cortex jelas, pelviocaliceal sistem tidak melebar, batu (-) kista (-) massa (-)
Uterus : Ukuran dan Echostruktur normal, tampak kista sistik di parametrium bilateral, internal ecjo (-), dinding tipis
Kesimpulan : Sangat mungkin kista ovarium bilateral. Hepar, Pancreas, VF Lien, Ginjal, Buli buli normal
Diagnosis
Suspect Kolesistitis akut akalkulus Suspect Gastritis Akut erosive et causa
susp. drug Induce dd H. Pilory Kista Ovarium Bilateral
Penatalaksanaan Kontrol poliklinik Penyakit Dalam sampai
keluhan sakit perut kanan atas membaik Kontrol Poli Obgyn untuk konsultasi Kistoma
Ovari
KIE :Istirahat yang cukupPerbaiki pola makan
Lanjutkan Pengobatan :Omeprazole 2 x 20 mg POCefixim 2x1 g POParacetamol 3x 500 mg (k/p)
BAB III PEMBAHASAN
Diagnosis Kolesistitis AkutNyeri tekan pada perut
kanan atas, Demam, dan ditemukannya Murphy’s sign merupakan karakteristik kolesistitis akut
Dapat dijumpai ikterus (20%), mual muntah dan terabanya Kantung empedu yang membesar
Pada Pasien ditemukan:
nyeri perut kanan atas yang menjalar sampai ke bahu dan demam. Pada pemeriksaan ditemukan
nyeri tekan di bagian hipokondrium kanan di
batas bawah arcus costa, dan murphy sign
(+) riwayat.
BAB III PEMBAHASAN
Diagnosis Kolesistitis AkutPemeriksaan USG memiliki
kemampuan diagnostik memuaskan (Nilai kepekaan dan ketepatan mencapai 90-95%). Beberapa karakteristik yang dapat ditemukan pada akut kolistisitis antara lain terdapat pembesaran kantong empedu, menebalnya dinding kandung empedu, batu kandung empedu dan atau adanya debris dikandung empedu
Pada Pasien ditemukan:
Setelah abdomen pasien diperiksa dengan USG,
tidak diperoleh data data yang mendukung
diagnosa Kolesistitis akut. Tidak ditemukan
edema, penebalan, dan peradangan dinding
kantung empedu
BAB III PEMBAHASAN
Managemen Kolesistitis AkutKetika diagnosis diduga akut
kolesistitis, diberikan perawatan medis, cairan infus,antibiotik, dan analgesia, bersama-sama dengan pemantauan ketat tekanan darah,denyut nadi, dan output urin harusdimulai.
Secara bersamaan, harus ditentukan kadar keparahan pada pasien. Pengobatan yang tepat harus dilakukan sesuai dengan tingkat keparahan. Penilaian risiko operasi juga harus dievaluasi berdasarkan tingkat keparahannya12.
Pada Pasien ditemukan:
Setelah abdomen pasien diperiksa dengan USG,
tidak diperoleh data data yang mendukung
diagnosa Kolesistitis akut. Tidak ditemukan
edema, penebalan, dan peradangan dinding
kantung empedu
Penatalaksanaan Kolesistitis Akut Pada pasien tidak memerlukan Early Laparocoscopic
Laparotomy maupun Early Gallbladder drainage karena bukan kolesistitis akut kalkulus. Untuk terapi pasien, diberikan monoterapi antibiotik yaitu Cefoprazol Sulbactam 2 x 1 g (mulai tanggal 27/5/2011- 31/5/2011) kemudian diganti Cefixim 2x1 g.
Cefoperazone Sulbactam merupakan Chepalosporin generasi ketiga, dimana pada Tokyo Guideline menyebutkan penggunaan antibiotik ini adalah untuk severe case. Dari gejala gejala yang ditemukan dan dari hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa pasien termasuk mild to moderate case. Penggunaan antibiotik ini mungkin karena pola resistensi lokal di daerah Bali yang berbeda dengan konsensus Tokyo Guideline.
BAB III PEMBAHASAN
Gastritis Akut Induce Gastritis by 2 Main Mechanism :• Increasing aggresive
Factor (Asam, Getah Empedu, Alkohol, Toxin)
• Decreasing Defensive Factor
(Penurunan Prostaglandin, penurunan produksi mukus dan bikarbonat, penurunan aliran darah mukosa lambung)
Gastritis merupakan kumpulan sindroma dispepsia yang disebabkan adanya proses
inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung
Gastritis Erosive
Paparan OAINS, alkohol, kokain, stress, radiasi, refluks getah empedu, dan
iskemia
Gastritis Non Erosive
H Pilory
BAB III PEMBAHASAN
Diagnosa Gastritis Akut ANAMNESA
Kebanyakan asimptomatis. Gejala lain yang mungkin muncul adalah sindroma
dispepsia ( mual, muntah, rasa sakit atau panas pada epigastrium, perut kembung)
EGD (Endoskopi) flat erosion, raised erosion, pendarahan,
edematous rugae
HISTOPATHOLOGY degadrasi epitel, hyperplasia foveolar,
infiltrasi neutrofil, inflamasi sel mononuklear, atopi, metaplasia, dan kerusakan sel parietal
•Pasien mengeluh Sakit di Ulu hati sejak 1 Hari SMRS.•Sakit dirasakan di daerah sepanjang arcus costa ( Hipocondrium dextra - sinistra, dan epigastrium).•Sakit dikatakan seperti menusuk-nusuk. •Sakit berkurang dengan konsumsi makanan. Rasa sakit dirasakan hilang timbul.• Pasien mengatakan merasa sakit saat datang bulan dan pasien mengkonsumsi asam mefenamat
BAB III PEMBAHASAN
Penatalaksanaan Gastritis Akut
pengobatan suportif• Antasida (Penetral Asam Lambung)
Mengandung Aluminium dan Magnesium, dosis pemakaian 4 x 30 cc
• SukralfatMelindungi mukosa dan meningkatkan
prostaglandin, • PPI Inhibitor
memblokir kerja Enzim K+H+ ATPase , menurunkan produksi HCL• H2 Receptor Antagonist
Pengobatan Kausatif
Penghindaran Faktor Resiko
Dalam kasus ini, pasien diberikan beberapa regimen terapi di RSUP Sanglah :Pantoprazol 1x 40 mg (mulai tanggal 24/5/2011 – 27/5/2011) Omeprazole
Antasid syr 3x CI (mulai tanggal 24/5/2011 – 31/5/2011)
Sucralfat 3 x C1 (Mulai tanggal 25/5/2011 – 31/5/2011)
Daftar PermasalahanAda sejumlah permasalahan yang masih kami temukan pada pasien ini, yaitu :
Pasien masih merasakan keluhan sakit perut di kanan atas. Walaupun sakit perut tidak dirasakan terus menerus, sakit dirasakan semakin parah saat pasien lelah setelah beraktivitas dan bekerja.
Hasil USG pasien menunjukkan adanya kista di ovarium dextra dan sinistra. Walupun belum tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala klinis, pasien merasa khawatir kista ini dapat menjadi lebih parah di kemudian hari
Cara Hidup terutama pola makan pasien masih kurang teratur dan tidak begitu baik
Daftar Analisis Kebutuhan Pasien Kebutuhan fisik biomedis Perhitungan kebutuhan kalori bagi pasien Berat badan pasien 55 kg dan tinggi badan pasien 152 cm
sehingga berat badan ideal pasien adalah 90% x (TB-100) x 1 kg = 46,8 kg. kebutuhan kalori pasien perharinya didapatkan 25 kkal x 46,8 = 1170 kkal. Sedangkan untuk kebutuhan protein pasien tidak dibatasi. Kebutuhan protein pasien perhari disesuaikan dengan berat badan idealnya yaitu 1 gr/hari x 46,8 kg = 46,8 gr/hari.
Total kalori yang dibutuhkan Kebutuhan kalori = 1170 kkal Pasien memiliki aktivitas sedang = (20% x 1170) Pasien Memiliki berat badan lebih = (-10% x 1170) Kebutuhan Kalori Total = 1287 kkal
Daftar Analisis Kebutuhan Pasien Kebutuhan fisik biomedis
Pasien dianjurkan tidak hanya dalam memperbaiki asupan kalori untuk mencapai kebutuhan ideal pasien, tetapi juga memperbaiki pola makan yang awalnya tidak teratur menjadi teratur 3 x sehari di mana jam makan pasien disarankan untuk tetap.
Selain itu pasien juga dianjurkan untuk minum air minimal 1-2 liter per hari untuk mencukupi kebutuhan cairan per harinya.
Selain dengan dukungan nutrisi yang baik ini akan membantu menjaga kondisi tubuh pasien sehingga pasien akan jarang sakit dan kebutuhan akan konsumsi obat-obatan lebih berkurang.
Daftar Analisis Kebutuhan Pasien Akses Pelayanan Kesehatan
Untuk akses pelayanan kesehatan pasien tidak memiliki masalah. pasien yang bekerja di Perusahaan Swasta sudah memiliki jaminan kesehatan untuk pasien dan keluarga.
Rumah pasien juga dekat dengan klinik 24 jam dan salah satu rumah sakit swasta, jadi mempermudah akses pelayanan kesehatan pasien.
Daftar Analisis Kebutuhan Pasien Lingkungan
Rumah pasien berada di daerah pesanggaran jalan By pass Ngurah Rai. lingkungan di dalam rumah pasien dapat dibilang bersih. Luas Rumah pasien sekitar 7 Are dimana pasien tinggal dirumah bersama dengan suami, 2 saudara ipar beserta keluarganya, dan 2 orang anaknya. Total anggota keluarga yang tinggal di rumah pasien berjumlah 13 orang. Ruangan di dalam rumah pasien semuanya tampak rapi dan bersih ketika kami mengunjunginya kesana. halaman di depan rumah pasien tampak bersih, tidak becek, dengan tanaman hias yang jumlahnya banyak. Lingkungan di luar rumah pasien juga cukup bersih. Dalam Kesehariannya keluarga ini menggunakan Air sumur bor. Dapur pasien juga tampak bersih
Daftar Analisis Kebutuhan Pasien Kebutuhan Bio-psikososial
Lingkungan Biologis
Dalam lingkungan biologis/ keluarga langsung pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti yang dialami pasien.Faktor psikososial
Dalam keadaan sakit seperti saat ini, pasien sangat membutuhkan pengertian dan dukungan dari keluarga. Peranan keluarga pasien, sangat mendukung kesembuhan pasien.
Saran dan pemecahan masalah
Beberapa saran yang bisa diberikan adalah :Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai apa yang
terjadi pada pasien, bagaimana usaha yang mampu dilakukan untuk mendukung kesembuhan pasien, dan memotivasi pasien untuk menanyakan segala hal yang belum jelas saat pasien kontrol ke poliklinik
Pasien dianjurkan menghentikan konsumsi obat obat OAINS seperti asam mefenamat, Ibuprofen, dll untuk mencegah kekambuhan dari gastritis.
Pasien dianjurkan memperbaiki asupan kalori dan memperbaiki pola makan menjadi teratur 3 x sehari di mana jam makan pasien disarankan untuk tetap. Jenis makanan yang dapat dihindari untuk mencegah kekambuhan yaitu jenis makanan yang dapat mengiritasi lambung ( Asam, Pedas, Kopi, Alkohol). Selain itu pasien juga dianjurkan untuk minum air minimal 1-2 liter per hari untuk mencukupi kebutuhan cairan per harinya.
Saran dan pemecahan masalah
Menyarankan pasien untuk tidak memforsir tenaga dalam pekerjaannya dan beristirahat yang cukup untuk menunjang kesembuhan penyakit saat ini
Menyarankan kepada pasien untuk selalu menjaga kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi. Termasuk memasak sampai mendidih air di rumah agar bakteri yang terkandung dalam air sumur bor menjadi inaktif.
Untuk lebih mengetahui secara jelas tentang prognosis penyakit yang diderita sekarang, pasien dianjurkan untuk rutin kontrol ke poliklinik Penyakit dalam dan Obgyn sampai gejala klinis pasien membaik dan sampai pasien memperoleh informasi yang cukup dalam memanajemen penyakit dan kondisi pasien saat ini.
Saran dan pemecahan masalah
Menyarankan kepada pasien untuk rutin berolahraga setelah keluhan dan gejala sakit menghilang untuk menjaga keseimbangan massa tubuh dan mencapai berat badan ideal agar terhindar dari penyakit penyakit seperti dislipidemia dan osteoporosis. Walaupun saat ini BMI pasien masih normal, pasien diharapkan mampu menjaga kondisi tersebut agar tetap stabil.
Menyarankan kepada pasien agar mengurangi konsumsi daging yang berlemak baik di tempat kerja maupun di luar tempat kerja baik untuk mencegah keparahan untuk kecurigaan penyakit kolesistitis akut dan juga agar profil lemak pasien tetap terkontrol dengan baik
Denah Rumah Pasienpura
kamar
kamar
kamar
gudang
ddapur toilet
kakamar
kamar
toiletdapur
Dokumentasi
TERIMA KASIH