Klobučar H. Artroskopski pristup u liječenju ozljeda ... · Uganuće gležnja deﬁ nira se...

IPHYSIOTHER. CROAT. 2017;15: 1-10

Klobučar H. Artroskopski pristup u liječenju ozljeda gornjeg nožnog zgloba

II


BIOMEDICAL SOLUTIONS

Rimski put 31b, 10 360 Sesvete - ZagrebTel: 555 0 570, Fax: 555 0 571e-mail: [email protected]

27GODINA

Sa Vama

IIIPHYSIOTHER. CROAT. 2017;15: 1-10


PHYSIOTHERAPIA CROATICAČasopis Hrvatskog zbora fi zioterapeuta / Journal of Croatian Society of Physiotherapists

UREDNICI / EDITORSGlavna urednica / Editor-in-Chief:

Manuela Filipec

Pomoćnici urednice / Assistant Editors: Snježana Benko

Antun JurinićSaša Pović

Sanjica Vlašić

UREĐIVAČKI SAVJET / EDITORIAL BOARDRon Clijsen, Switzerland

Chad Cook, USAIgor Jelaska, Croatia

Michael Landry, CanadaElisa Pelosin, Italy

Tomislav Ružman, IrelandCarlo Saad, Lebanon

Sonia Souto Camba, SpainMichele Sterling, AustraliaJohn Xerri de Caro, Malta

IZDAVAČ / PUBLISHER: Hrvatski zbor fi zioterapeuta / Croatian Society of Physiotherapists

SLOG / TYPESETTING: Quo Vadis d.o.o.

TISAK / PRINT: Quo Vadis d.o.o.

Časopis „Physiotherapia Croatica“ izlazi jedanput godišnje.

Godina postavljanja publikacije na mrežu: 2017.

Godišnja pretplata u Hrvatskoj iznosi 35 kn za pretplatnike pojedince i 50 kn za ustanove. Uplata na žiro račun broj HR64 2340 0091 1002 0790 0, Privredna banka Zagreb, SWIFT CODE: PBZGHR2X. Adresa Uredništva/Izdavača: Slavenskog 7, Prečko, 10 000 Zagreb, Hrvatska. Za sve ostale zemlje godišnja pretplata iznosi 5 € za pojedince pretplatnike i 8 € za ustanove. Uplata na devizni račun broj HR64 2340 0091 1002 0790 0, SWIFT CODE: PBZGHR2X, Privredna banka Zagreb, 10000 Zagreb, Hrvatska.

Annual subscription for abroad: 5 € for individuals and 8 € for institutions. Subscription to be paid to: Privredna banka HR64 2340 0091 1002 0790 0, SWIFT CODE: PBZGHR2X (for „Physiotherapia Croatica“), Privredna banka Zagreb, 10000 Zagreb, Hrvatska - Address of the Editor’s Offi ce/Publiser: Slavenskog 7, Prečko, 10 000 Zagreb, Croatia.

IV


VPHYSIOTHER. CROAT. 2017;15: 1-10


SADRŽAJ

Izvorni znanstveni rad / Original scientifi c paper

Hrvoje Klobučar Artroskopski pristup u liječenju ozljeda gornjeg nožnog zglobaArthroscopic approach in treatment of ankle joint injuries ........................................................1

Ivana Trutin, Matea Crnković, Tatjana Lesar, Bernardica Valent Morić Karakteristike kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka u djece i adolescenata s esencijalnom hipertenzijom ovisno o tjelesnoj masiCharacteristics of ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents with essential hypertension depending on the body mass .......................................................11

David Lukanović Liječenje urinarne inkontinencije s magnetnom stimulacijomTreatment of urinary incontinence with magnetic therapy .......................................................19

Prikaz slučaja / Case report

Marinela Jadanec, Mario Sučić Trening mišića zdjeličnog dna nakon radikalne prostatektomijePelvic fl oor muscle training after radical prostatectomy ...........................................................25

Sustavni pregled literature / Sistematic review

Bernardica Valent Morić, Ivana Trutin Utjecaj tjelesne aktivnosti na arterijski tlak u djece i adolescenataThe impact of physical activity on blood pressure in children and adolescents .....................31

Pregledni rad / Narrative review

Tomislav Ružman, Nataša Ružman, Snježana Benko, Nikolina Marić Chronic Critical Patient: A challenge for modern Critical Care MedicineKronično kritično bolestan pacijent: Izazov za modernu medicinu ..........................................37

Upute za autore / Guidelines for authors ..............................................................................45

VI


1PHYSIOTHER. CROAT. 2017;15: 1-10


Artroskopski pristup u liječenju ozljeda gornjeg nožnog zgloba

Arthroscopic approach in Arthroscopic approach in treatment of ankle joint injuriestreatment of ankle joint injuries

dr.sc. Hrvoje Klobučar, dr.med., spec. ortopedijeSpecijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion, Krapinske Toplice, Hrvatska

Izvorni znanstveni rad

Original scientifi c paper

2


SažetakUvod: Uganuće gležnja najčešća je ozljeda koštano-zglob-nog sustava. Opetovane ozljede i mikrooštećenja u gležnju mogu dovesti do razvoja artroze, koja se očitu-je proširenim hrskavičnim oštećenjima, razvojem upale zgloba, čestim oteklinama i poremećajem arhitektonike zgloba.

Cilj: Usporediti funkcioniranje pacijenata podvrgnutima artroskopiji gležnja prije i nakon provedenog operaci-jskog zahvata.

Materijali i metode: Analizirana su 23 pacijenta – 16 muškaraca i 7 žena, prosječne dobi 41 godinu (17-73 godine) – koji su artroskopski liječeni radi ozljede gležn-ja. Pacijenti su evaluirani na temelju eng. Foot and Ankle Disability Indeks-a (FADI) i eng. American Orthopaedic Foot and Ankle Score-a (AOFAS) prije i nakon liječenja.

Rezultati: Prosječan subjektivni FADI score prije zahvata iznosio je 52,4±21,2 (22,6- 92,5), a šest mjeseci nakon zahvata 91,1±9,0 (69,1-100). Prosječan objektivni AO-FAS prije zahvata iznosio je 64±21,7 (21-95), a nakon zahvata 96,5±4,3 (86- 100).

Zaključak: Prijelomi u području gležnja i ozljede ligame-nata zahtijevaju što raniju sanaciju kako bi se preveni-rala naknadna hrskavična oštećenja zgloba. Oštećenja hrskavice i kosti ispod nje češće se javljaju u gležnju nego u bilo kojem drugom zglobu u tijelu. Pravovremeno liječenje hrskavičnih oštećenja smanjuje rizik razvoja ar-troze. Artroskopija gležnja minimalno je invazivni zahvat koji pacijentima omogućuje brz oporavak i rehabilitaciju, te povratak redovitim dnevnim aktivnostima i sportu.

Ključne riječi: artroskopija gležnja, hrskavične lezije, artroskopsko liječenje prijeloma

AbstractIntroduction: Sprained ankle are the most common injuries of musculoskeletal system. Repeated injuries of the ankle cartilage can lead to the development of arthrosis, with expanded cartilage damage, infl amma-tion, frequent swelling and architectural distortion of the joint.

Aim: The aim of the study is to compare patient func-tion before and after arthroscopy of the ankle.

Materials and methods: Thirtythree patients are ana-lyzed - 16 men and 7 women, mean age 41 years (17-73 years) - who underwent arthroscopic treatment be-cause of ankle injury. The patients were evaluated on the basis of Foot and Ankle Disability Index (FADI) and American Orthopaedic Foot and Ankle Score System (AOFAS) before and after treatment.

Results: Average subjective FADI score before surgery

was 52,4±21,2 (22,6- 92,5) and six months after sur-gery 91,1±9,0 (69,1-100). Average objective AOFAS be-fore the procedure was 64±21,7 (21-95), and after the procedure 96,5±4,3 (86-100).

Conclusion: Fractures of the ankle and ligament inju-ries require earlier rehabilitation in order to prevent subsequent damage to the cartilage of the joint. Carti-lage and bone underneath are more frequent found in the ankle than in any other joint in the body. Adequate treatment of cartilage lesion reduces risk of arthrosis. Arthroscopy of the ankle is minimaly invasive procedure that allows patients quick recovery and rehabilitation, and early return to daily activities and sports.

Key words: ankle arthroscopy, cartilage lesion, arthro-scopic fracture treatment

UvodOzljeda gležnja je jedna od najčešćih ozljeda koštano zglobnog sustava. Smatra se da čine čak 10%-30% svih sportskih ozljeda, a u pojedinim sportovima čak 70%-80% svih ozljeda (npr. košarka). Čak oko 55% svih paci-jenata s ozljedom gležnja nikad ne zatraže liječničku pomoć.1-3

Među pacijentima koji zatraže liječničku pomoć nakon ozljede najčešće se dijagnosticiraju ozljede poput uga-nuća gležnja, prijeloma ili unutarnjih zglobnih ozljeda. Uganuće gležnja defi nira se ozljedom ligamentarnih struktura gležnja i stupnjuje se prema intenzitetu liga-mentarne ozljede. Najčešće nije potrebno operacijsko liječenje, osim kod vrhunskih sportaša. Opetovana i kro-nična uganuća dovode do kronične nestabilnosti koja može zahtijevati operacijsku stabilizaciju gležnja. Pri-jelomi gležnja, osobito s pomakom ulomaka ili kompro-mitacijom zglobne vilice koju čine fi bula i tibija također zahtijevaju operacijsko liječenje, kao i unutarzglobne koštano-hrskavične ozljede. Kako bi povratak sportu bio što brži i oporavak što kraći, prilikom izvođenja op-eracijskih zahvata potrebno je napraviti što je moguće precizniju rekonstrukciju ozlijeđenog tkiva (kosti, liga-menata, hrskavice), uz što manje ozlijeđivanje okolnih struktura. Takvi - minimalno invazivni zahvati na gležnju - izvode se ili u cijelosti artroskopskim putem ili otvoren-im putem uz artroskopsku asistenciju.

Prednosti u korištenju artroskopije su u minimalno invazivnom pristupu u liječenju, boljem prikazu unu-tarzglobnih struktura i bržoj rehabilitaciji, obzirom na minimalno oštećenje okolnih tkiva. Potencijalni ne-dostaci artroskopskog zahvata leže u činjenici da nije uvijek svaku intervenciju moguće izvesti artroskopski ili u cijelosti artroskopski, potrebna je vještina i uv-ježbanost kirurga, kao i raspoloživost posebne ar-troskopske opreme, držača i instrumenata. 4,5



Cilj svakog liječenja jest što je moguće prije vratiti paci-jenta punim radnim i sportskim aktivnostima. Evaluacija učinka liječenja provodi se putem validacijskih upitnika i sustava bodovanja subjektivnog osjećanja, subjektivne procjene aktivnosti i objektivne procjene kliničkog statu-sa i evaluacije funkcije. Među najčešće korištenim sus-tavima bodovanja funkcionalnog statusa gležnja su eng.Foot and Ankle Disability Index-a (FADI) koji se temelji na subjektivnoj procjeni funkcionalnog statusa pacijen-ta obzirom na tegobe od strane gležnja i eng. American Orthopaedic Foot and Ankle Score-a (AOFAS) koji se te-melji i na anamnestičkim podacima pacijenta i na ob-jektivnoj procjeni kliničkog nalaza pacijenta.6-10

Cilj ovog istraživanja je evaluirati učinak artroskopskog liječenja ozljeda gležnja na temelju evaluacije subjek-tivnih i objektivnih parametara prije i nakon artroskop-skog zahvata na gornjem nožnom zglobu.

Materijali i metodeU studiju je uključeno 23 pacijenta s ozljedom gležnja koji su pristupili zahvatu unutar trideset dana od ozl-jede. U svrhu studije pribavljeno je odobrenje Etičkog povjerenstva ustanove u kojoj je liječenje provedeno, a svi pacijenti potpisali su informirani pristanak i pri is-punjavanju upitnika upoznati su sa studijom o evaluaciji artroskopskih zahvata. Bilo je 16 muškaraca i 7 žena, prosječne dobi 41 godinu (od 17 do 73 godine).

Slika 1. Priprema za artroskopiju gležnja – neinvazivna dis-trakcija zgloba hidrauličnim „Spider“ držačem

Svim pacijentima napravljen je artroskopski ili artroskop-ski asistiran zahvat u području gležnja. U studiju je ukl-jučeno 7 pacijenta s prijelomom fi bularnog maleola koji su liječeni artroskopskom asistencijom pri osteosintezi, 11 pacijenata s hrskavičnim ozljedama u gležnju kod kojih su napravljene mikrofrakture hrskavičnih lezija u području talusa i pet pacijenata s lezijom ligamenata gležnja koji su liječeni otvorenom stabilizacijom uz pre-thodnu artroskopsku evaluaciju, sinovektomiju i toaletu gornjeg nožnog zgloba. Iz studije nisu isključeni paci-jenti s prethodnom ozljedom gležnja, a isključeni su svi pacijenti s kroničnim upalnim bolestima koje zahvaćaju sustav za pokretanje, kao i oni pacijenti čija je ozljeda

starija od mjesec dana od pristupa zahvatu. Artroskop-ski zahvat uvijek je izvođen u spinalnoj anesteziji, s blije-dom stazom postavljenom na ipsilateralnoj natkoljenici. Svi pacijenti bili su namješteni na operacijskom stolu u ležećem položaju na leđima, a operirano stopalo nala-zilo se u hidrauličnom držaču s fi ksiranim trakama za neinvazivnu distrakciju gležnja (Slika 1.).

Slika 2. Artroskopski asistirana osteosinteza fi bularnog male-ola: a) prijelom fi bularnog maleola (prikaz na MR-u), b) prikaz prijeloma intraartkularno, c) rentgenski prikaz po osteosintezi, d) intraartikularni prikaz po osteosintezi

Slika 3. Repariranje hrskavice mikrofrakturama: a) oštećenje hrskavice, b) uklanjanje oštećenih dijelova hrskavice, c) mikrofrakture, d) prikaz po postavljenim mikrofrakturnim otvorima na kosti

Kod svih pacijenata prvo je napravljena artroskopija i potom je izveden preostali dio zahvata. Kod 7 pacijena-ta s prijelomom fi bularnog maleola zahvat osteosinteze gležnja dovršen je otvorenim pristupom, uz artroskop-sku kontrolu položaja ulomaka tijekom i nakon osteo-sinteze (Slika 2.). Kod 11 pacijanta s hrskavičnim ozl-

4


jedama načinjena je artroskopska toaleta, djelomična hondrektomija i – obzirom da se u svim slučajevima radilo o leziji pune debljine hrskavice – mikrofrakture u području oštećenja hrskavice (Slika 3.). Pet pacijenata s lezijom ligamenata nakon artroskopije podvrgnuti su ot-vorenoj stabilizaciji gležnja metodom rekonstrukcije lig-amenta i augumentacije lateralnog ligamentarnog kom-pleksa periostealnim presatkom uz fi ksaciju koštanim sidrima. Svaki pacijent individualno je rehabilitiran na-kon operacijskog zahvata, uz respektiranje posebitosti zahvata i općeg kondicijskog stanja pacijenta, a prema općim smjernicama rehabilitacije nakon pojedinog oper-acijskog zahvata. Nakon operacijskog zahvata kojim se potiče stvaranje reparata hrskavice potrebno je razdo-blje od 6 tjedana rasterećenja zgloba kako bi se repa-rat i formirao i prihvatio. U tom razdoblju vježbama se održava pokretljivost zgloba. Postupno se povećava op-terećenje na gležanj i pacijent se vraća svakodnevnom aktivnostima (Tablica 1 .). U istom periodu rasterećivani su bili i pacijenti s osteosintezom prijeloma u području gležnja (Tablica 2.), a kod pacijenata s rekonstrukcijom ligamenata gležnja rasterećenje uz imobilizaciju trajalo je 8 tjedana (Tablica 3.).

Svi pacijenti uključeni u istraživanje evaluirani su na te-melju score-ova; eng. Foot and Ankle Disability Index-a (FADI) (Tablica 4.) i eng. American Orthopaedic Foot and Ankle Score-a (AOFAS) (Tablica 5.) prije liječenja i šest mjeseci nakon završenog liječenja. Nakon testiranja normalnosti distribucije Kolmogorov Smirnovljevim tes-tom korišten je neparametrijski dvosmjerni Wilcoxonov test usklađenih parova za usporedbu vrijednosti score-ova prije i nakon završenog liječenja. Zaključivanje je provedeno na razini značajnosti od 5%.

RezultatiProsječan subjektivni FADI score svih artroskopiranih pacijenata prije zahvata iznosio je 52,4±21,2 (od 22,6 do 92,5), a šest mjeseci nakon zahvata 91,1±9,0 (69,1 do 100). Obzirom da je Z=-4,1973, a P=0, te W=0, a obzirom da je kritična vrijednost za uzorak od n=23; Wgranični=73, razlika je statistički značajna na raz-ini značajnosti od 5%. Prosječan objektivni AOFAS pri-je zahvata iznosio je 64±21,7 (od 21 do 95), a nakon zahvata 96,5±4,3 (od 86 do 100), Z=-4,1973, a P=0, te W=0. Ta razlika je također statistički značajna na raz-ini značajnosti od 5%. Obzirom na različitu patologiju, pacijenti su analizirani i prema vrsti oštećenja i zahva-ta koji je napravljen. Bilo je 7 pacijenata s prijelomima u fi bularnog maleola koji su operirani uz artroskopsku asistenciju. Analizom među ovim pacijentima, FADI pri-je zahvata iznosio je 30,3±7,2 (22,6-44,3), a nakon

Tablica 1. Rehabilitacijski protokol za pacijente podvrgnute artroskopskoj toaleti i mikrofrakturama hrskavične lezije talusa (Izvor: Specijalna bolnica „Akromion“, rehabilitacijski protokol)

POSLIJEOPERACIJSKA REHABILITACIJA NAKONARTROSKOPISKE TOALETE GLEŽNJA I MIKROFRAKTURA TALUSA

1. - 4.

kriooblozi po potrebivježbe cirkulacije (vrijeme trajanja 20 min, 3 min

povišen položaj, 1 min spustiti, 5 izmjena, 3X dnevno)

pasivne, asistirane i aktivne vježbe leksije i ekstenzije stopala (ležeći i sjedeći)

vježbe prstiju (skupljanje spužvica, ručnika po podlozi)

vježbe s loptomkosa daskaizometričke vježbe jačanja mišića stopala i

potkoljenicevježbe jačanja mišića donjeg ekstremitetaelastični zavoj za hodrasterećenje hodom sa štakama i opterećenjem

10-15 kg vježbe u bazenu s navršena dva tjedna

5. - 6.

puni opseg pokreta vježbe istezanjaprogresija jačanja muskulaturevježbe mobilnosti stopala i postupnog

opterećenja u stojećem položaju sobni bicikl bazenvježbe koordinacijepostupno progresija opterećenja kako bi s

navršena četiri tjedna usvojili opterećenje hodom s 50% tjelesne težine i hod s jednom štakom

7. +

progresija vježbisobni bicikl s većim opterećenjem balansna daskahod s punim opterećenjem operirane nogenastaviti s programom vježbibazenfunkcionalni treningpočetak laganijih treninga



Tablica 2. Rehabilitacijski protokol nakon artroskopski asistirane osteosinteze prijeloma u području gornjeg nožnog zgloba (Izvor: Specijalna bolnica „Akromion“, rehabilitacijski protokol)

POSLIJEOPERACIJSKA REHABILITACIJA NAKONARTROSKOPSKI ASISTIRANE OSTEOSINTEZE GLEŽNJA

1. - 4.

kriooblozi (po potrebi) potkoljena longeta ili ortoza za gležanj i stopalo

(Walker) u mirovanju i kod hodanja vježbe cirkulacije (3 min povišen položaj, 1 min

spustiti, 5 izmjena, 3X dnevno) povišen položaj operirane noge (iznad razine srca

ili na stolcu veći dio dana) vježbe jačanja mišića natkoljenice u svim

položajima pasivna i aktivna mobilizacija gležnja vježbe prstiju (skupljanje spužvica, ručnika po

podlozi) NE DOPUŠTA SE EVERZIJA I INVERZIJA STOPALArasterećenje hodom sa štakama (hod s

opterećenjem 5-10kg)kondicijske vježbe gornjeg dijela tijela

5. - 6.

ortoza za hod progresija jačanja muskulaturehod s dvije štake s većim opterećenjemasistirano-aktivne vježbe gležnjavježbe prstiju

7. - 12.

nastaviti s programom vježbi po potrebi hod štakama uz postupno povećanje

opterećenja operirane noge u dogovoru s operaterom

Walker ex vježbe jačanja muskulature cijelog donjeg

ekstremiteta pravilan obrazac hoda kad je dozvoljen hod punim

opterećenjemS OBZIROM NA KONTROLNI RTG I PREGLED KOD

OPERATERA PRILAGOĐAVA SE OPTEREĆENJE OPERIRANE NOGE

Tablica 3. Rehabilitacijski protokol nakon artroskopske toalete gležnja i otvorene stabilizacije gležnja metodom periostalnog fi bularnog tračka (Izvor: Specijalna bolnica „Akromion“, rehabilitacijski protokol)

POSLIJEOPERACIJSKA REHABILITACIJA NAKONARTROSKOPSKE TOALETE GLEŽNJA I OTVORENE STABILIZACIJE GLEŽNJA PERIOSTALNIM FLAPOM

1. - 2.

kriooblozi (po potrebi)ortoza za gležanj i stopalo (Walker) u neutralnoj pozicijivježbe cirkulacije (npr. 3 min povišen položaj,

1 min spustiti, 5 izmjena, 3X dnevno) povišen položaj operirane noge (iznad razine srca

ili na stolcu veći dio dana)vježbe mišića natkoljenice HOD S ŠTAKAMA BEZ OPTEREĆENJA STOPALA kondicijske vježbe gornjeg dijela tijela NE DOPUŠTA SE EVERZIJA I INVERZIJA STOPALA !

(do 8. tjedna )

3. - 4.

ortoza za gležanj (Walker) u mirovanju i za hod u neutralnom položaju

aktivne vježbe prstiju u ortozi vježbe cirkulacije progresija jačanja mišića natkoljenice hod sa štakama u ortozi i opterećenjem od 5kg na

operiranu nogu

5. - 8.

ortoza za gležanj i stopalo (Walker) i dalje PASIVNE I ASISTIRANE vježbe gležnja

( leksija i ekstenzija ) hodati i dalje sa štakama i s postupnim

povećanjem opterećenja NE DOPUŠTA SE EVERZIJA I INVERZIJA STOPALA!

(do 8. tjedna ) 9. +

Walker ex u dogovoru s operaterompostupno prema punom opsegu pokreta gležnja

(AKTIVNO)postupno početi izvoditi inverziju i everziju stopalavježbe propriocepcije, ES hidroterapija sobni bicikl intenzivno jačanje mišića donjih ekstremiteta hod punim opterećenjem

6


zahvata 86,7±9,6 (69,1-97). Vrijednost Z=-2,3664, a obzirom da uzorak n=7 nije dovoljan za izračun P, two-tailed testom napravljen je izračun vrijednosti W=0, a njezina kritična razina za uzorak n=7 je Wgranični=2, stoga je razlika u ovim vrijednostima značajna na raz-ini od 5%. Također, na isti način izračun u dvosmjernom Wilcoxonovom testu pokazuje da je značajna razlika u smislu poboljšanja vrijednosti AOFAS-a koji je nakon zah-vata iznosio 93,6±5 (87-100) u odnosu na stanje prije zahvata i nakon ozljede; 43,7±19,3 (21-84), P<0,05, uz n=7, W=0, Wgranični=2. U grupi artroskopiranih paci-jenata bilo je i pet pacijenata kod kojih je napravljen artroskopski zahvat u sklopu stabilizacije gležnja. Taj broj pacijenata bio je premalen za neovisnu i izoliranu statističku analizu. Najveću grupu činili su pacijenti s hrskavičnim i koštano-hrskavičnim ozljedama gležnja. U toj grupi bilo je 11 pacijenata. Prosječni FADI score prije zahvata kod ovih pacijenata iznosio je 66,6±17,9 (31,2-92,5), a nakon zahvata 94,3±8,2 (72,8-100), što je statistički značajna razlika na razini značajnosti od 5% (Z=-2,9341, P=0,00338, W=0, Wgranično=10, P<0,05). Također, statistički je značajna i razlika na razini značajnosti 5% kad se usporedi i AOFAS nakon operacije (97,4±3,9 (86-100)) u odnosu na AOFAS prije operacije (71,7±18,4 (44-95), Z=-2,9341, P=0,00338, W=0, Wgranično=10, P<0,05) (Tablica 6.).

Jedan pacijent s hrskavičnim oštećenjem bio je reop-eriran nakon šest mjeseci radi trajnih bolova u gležnju. Jedna pacijentica zadržala je nestabilnost gležnja na-kon zahvata. Nije bilo pacijenata s infekcijama nakon operacije, produženim cijeljenjem ili neurološkim ili vaskularnim ozljedama nakon operacije.

RaspravaSustav evaluacija tegoba i funkcijskog statusa prije i nakon završenog liječenja, objektivni je način kvanti-fi kacije tegoba i ishoda liječenja pacijenta. Evaluacija prije i nakon zahvata ukazuje na uspješnost izvedenog zahvata. Subjektivni score – eng. Foot and Ankle Disa-bility Index (FADI) jedan je od često korištenih evaluaci-jskih score-ova koje popunjava pacijent, a odnose se na njegov funkcijski status.6-8

AOFAS je najčešće korišten objektivni evalucijski score kojeg popunjava liječnik na temelju kliničkog pregleda pacijenta.9,10

U cjelokupnoj populaciji pacijenata koji su artroskopski ili artroskopski asistirano operacijski liječeni može se zaključiti da je nastupilo statistički značajno poboljšanje subjektivnog FADI sa 52,4 na 91,1 (P=0), te objektivnog AOFAS-a sa 64 na 96,5 nakon završenog liječenja, tj. 6 mjeseci od izvedenog zahvata. Obzirom da se radilo o heterogenoj grupi pacijenata napravljena je analiza pre-ma vrsti operacijskog zahvata.

Tablica 4. Foot and Ankle Disability Index

bez

tego

ba

blag

e te

gobe

umje

rene

tego

be

vrlo

vel

ike

tego

be

neiz

vedi

vo

Stajanje

Hod po ravnoj podlozi u obući

Hod po ravnoj podlozi bez obuće

Hod uz brijeg

Hod niz brijeg

Hod uz stepenice

Hod niz stepenice

Hod po neravnom terenu

Hod sa podizanjem i spuštanjem

Čučanje

Spavanje

Podizanje na prste

Započinjanje hoda

Hodanje kroz 5 minuta i manje

Hodanje oko 10 minuta

Hodanje kroz 15 minuta i više

Aktivnosti u domaćinstvu

Aktivnosti svakodnevnog života

Osobna njega

Umjereni do teški rad (stajanje, hodanje)

Težak rad (povlačenje/guranje, penjanje, nošenje)

Rekreacijske aktivnosti

bez

bolo

va

blag

a bo

l

umje

rena

bol

tešk

a bo

l

vrlo

tešk

a bo

l

Opća razina boli

Bol u mirovanju

Bol kod uobičajenih dnevnih aktivnosti

Bol ujutro nakon ustajanja



Tablica 5. American Orthopaedic Foot and Ankle Score

Bol

Bez bolova

Blaga, povremeno

Umjerena, svakodnevno

Teška - gotovo uvijek prisutna

Funkcijska ograničenjaBez ograničenja, bez potrebne potpore

Bez ograničenja dnevnih aktivnosti, no uz ograničenje rekreacijskih aktivnosti, bez potrebne potpore

Ograničene dnevne i rekreacijske aktivnosti, korištenje štapa

Teško ograničenje dnevnih i rekreacijskih aktivnosti, korištenje štaka, hodalice, invalidskih kolica, ortoze

Maksimalna udaljenost koju možete proći pješice (u blokovima zgrada, jedan blok je cca 50m) bez bolovaViše od 6 blokova (>300m)

4-6 blokova (200-300m)

1-3 bloka (50-100m)

Manje od jednog bloka (<50m)

Površine po kojima hodateBez poteškoća na na bilo kojoj površini

Blage tegobe na neravnim terenima, stepenicama, ljestvama ili usponima

Velike tegobe na neravnim terenima, stepenicama, ljestvama ili usponima

Abnormalnosti hodaBez abnormalnosti, ili blage abnormalnosti

Očite poteškoće hoda

Značajni poremećaji hoda

Sagitalne kretnje - leksija + ekstenzijaNormalne ili blago ograničenje (30 st ili više)

Umjereno ograničenje (15-30 st.)

Teško ograničenje (manje od 15 st.)

Kretnje pete - inverzija + everzijaNormalne ili blago ograničenje (75%-100% od normale)

Umjereno ograničenje (25%-74% od normale)

Teško ograničenje (manje od 25% od normale)

PoravnanjeDobro položeno, plantigradno stopalo, gležanj i peta su u ravnini

Solidno plantigradno stopalo, određeni stupanj malalignementa između gležnja i pete, bez simptoma

Loše, neplantigradno stopalo, teški malalignement, simptomi

Stabilnost gležnja i pete, (anteroosteriorno, varus-valgus)

Stabilnost gležnja i pete, (anteroosteriorno, varus-valgus)

De initivno nestabilno

Tablica 6. Prikaz rezultata FADI i AOFAS sustava bodovanja prije (FADI 1 i AOFAS 1) i nakon artroskopskih zahvata (FADI 2 i AOFAS 2)

FADI 1 FADI 2 AOFAS 1 AOFAS 2

1 33,1 96,2 41 97

2 24,5 92,5 37 93

3 29,2 83,1 42 92

4 27,3 69,1 21 87

5 22,6 85,0 37 88

6 31,2 97,0 44 100

7 44,3 85,0 84 98

AVG 30,31 86,84 43,71 93,57 SD 7,16 9,64 19,31 4,99Z=-2,3664 / W=0 / Wgranični=2 / P<0,05


8 92,5 100 95 100

9 83,1 96,2 77 97

10 78,6 98,1 72 98

11 69,6 97 44 97

12 78,6 99 75 99

13 61,5 96,2 81 98

14 31,2 97 44 100

15 69,6 98,1 95 100

16 44,3 85 84 98

17 54,1 72,8 72 98

18 69,1 98,1 50 86

AVG 66,56 94,31 71,72 97,36 SD 17,85 8,17 18,35 3,93Z=-2,9341 / P=0,00338 / W=0 / Wgranično=10


19 58,6 97,2 79 98

20 42,2 96,1 56 100

21 68,7 94 85 100

22 34,2 75,8 72 98

23 57,0 86 84 98

AVG 52,14 89,82 75,2 98,8 SD 13,78 8,97 11,90 1,09

UKUPNO AVG 52,39 91,06 63,95 96,52 SD 21,189 9,04 21,67 4,2

Z=-4,1973 / W=0 / P=0 / Wgranični=73

Artr

osko

pski

asi

stir

ana

oste

osin

teza

ibu

larn

og

mal

eola

Arto

skop

sko

liječ

enje

hr

skav

ični

h le

zija

talu

sa

Artr

osko

pija

uz

otv

oren

u st

abili

zaci

ju

glež

nja

8


Najveću grupu pacijenata u ovom istraživanju čine bole-snici s intraartikularnim hrskavičnim lezijama gornjeg nožnog zgloba koji su liječeni artroskopskom toalet-om, djelomičnom hondrektomijom i mikrofrakturama u području talusa. Ozljeda hrskavice gležnja najčešće nastaje kao posljedica uganuća gležnja ili čestih i opetovanih ozljeda gležnja, najčešće u sportu. Hrska-vična oštećenja gležnja najčešće se pojavljuju u pred-njem i vanjskom dijelu zgloba, a istovremena oštećenja hrskavice i kosti ispod nje češće se javljaju u gležnju nego u bilo kojem drugom zglobu u tijelu. Opetovane ozljede i mikrooštećenja u gležnju mogu dovesti do razvoja artroze, koja se očituje proširenim hrskavičnim oštećenjima, razvojem upale zgloba, čestim oteklinama i poremećajem arhitektonike zgloba. Pravovremeno li-ječenje hrskavičnih oštećenja stoga smanjuje rizik raz-voja artroze. Operacijsko liječenje hrskavičnih oštećenja u gležnju temelji se na artroskopskim, minimalno in-vazivnim zahvatima. Ako je hrskavica samo djelomično oštećena, tada se ona poštedno brusi i uklanja se samo njezin oštećeni sloj. Kod defekata hrskavice pune de-bljine, sve do razine kosti ispod hrskavice, kost se može brusiti (abrazija) i bušiti (mikrofrakture) tako da se potakne stvaranje reparata hrskavice. U tom slučaju nastaje „zakrpa“ na mjestu hrskavičnog oštećenja. Tako nastala hrskavica nema svojstva u cijelosti zglobne hr-skavice, ona je manje elastična i njezina svrha je zatvor-iti i premostiti defekt u zglobnoj hrskavici i spriječiti dal-jnje razdvajanje i oštećenje hrskavičnih slojeva. Ako je defekt veći od 15 mm najčešće će biti potrebno koristiti matrkis za indukciju reparacije hrskavice (eng. matrix associated chondrocite implantation, MACI). 11, 12

U ovom istraživanju evaluirano je 11 pacijenata s ozl-jedama hrsakvice talusa koji su artroskopski liječeni stimulacijom koštane srži postupkom mikrofraktura. Njihov subjektivni FADI prije zahvata iznosio je 66,6 a nakon zahvata 94,3, tj. značajno je bolji nakon završene rehabilitacije (P=0,00338) i po povratku punim dnevnim aktivnostima nakon 6 mjeseci od zahvata. To također potvrđuje i objektivni AOFAS u ovoj grupi pacijenata koji je značajno porastao sa 71,7 na 97,4 (P<0,05). Slične rezultate pokazuje i nedavno istraživanje Vanninija i suradnika. Oni su evaluirali pacijente nakon dvije go-dine od operacije i utvrdili porast AOFAS s 58,7 na 90,6, a nakon 4 godine od zahvata AOFAS nije značajno ras-tao – iznosio je 90,9. Svi pacijenti vratili su se sportu.13

U ovoj studiji respektirana je indikacija za mikrofrakture – veličina lezije do 15 mm u promjeru, što je arbitrarna preporučena vrijednost za izvođenje ovog postupka bez upotrebe matriksa ili scafolda za hrskavičnu strukturu.11

Uz defi niranje operacijskih kriterija za izvođenje mikrof-rakatura, u ovom istraživanju ograničeno je opterećenje pacijenata s mikrofrakturama na razdolje od najmanje 6 tjedana kao što većina drugih studija upućuje.11,14,15

Međutim Lundeen i suradnici pokazali su da se nep-osrednim opterećenjem prema pacijentovoj toleranciji

nakon artroskopskih zahvata čak i kod većih hrska-vičnih lezija može postići isti funkcijski rezultat.16

Prijelomi u području gležnja vrlo često zahvaćaju zglob-nu plohu. Rezultat liječenja takvih prijeloma biti će bolji ako je prijelom minuciozno reponiran, pod kontrolom artroskopa postavljenog u zglob. Tada je šansa pomaka i pojave „stepenice“ na oštećenoj zglobnoj plohi mini-malna, što je od osobitog značaja kako bi se smanjila mogućnost razvoja osteoartritisa. Artroskopskim pristu-pom i unutarzglobnom vizualizacijom prijeloma moguća je optimalna repozicija prijeloma, te postavljanje oste-osintetskog materijala otvorenim ili minimalno otvoren-im pristupom. Osim repozicije prijeloma, artroskopskim pregledom gležnja moguće je istovremeno utvrditi ozl-jede hrskavice, tibiofi bularne sindesmoze ili ozljede lig-amenata gležnja.17-23

U ovoj studiji prikazano je da je svih 7 pacijenata s pri-jelomom fi bularnog maleola statistički značajno pobol-jšalo svoje funkcijske nalaze. Subjektivno, FADI je nar-astao s 30,3 na 86,7, a objektivno AOFAS je porastao sa 43,7 na 93,6 (P<0,05, uz n=7, W=0, Wgranični=2).

Uganuće gležnja uvijek je praćeno određenim stupnjem ozljede ligamenata koji stabiliziraju gležanj. Najčešće započinje se s neoperacijskim liječenjem ozljede liga-menata. Ako se radi o sportašu, ili o jako izraženoj nest-abilnosti gležnja, ozlijedi tibiofi bularne zglobne vilice, tada je indicirano operacijsko liječenje. Zahvati stabi-lizacije gležnja mogu se napraviti u cijelosti otvoreno, u potpunosti artroskopski ili u kombinaciji artroskopske evaluacije i otvorene rekonstrukcije. Uz rekonstrukci-ju, danas se vrlo često koristi i dodatna augumentac-ija tkivom tetive ili periostealnog presatka. U ovom is-traživanju analizirano je 5 pacijenata koji su liječeni radi akutne nestabilnosti gležnja. Obzirom da premalen broj pacijenata ne dozvoljava zaključivanje na zadovoljava-jućoj razini značajnosti, ta grupa pacijenata evaluirana je zajedno s ostalim pacijentima s ozljedama gležnja. Općenito, artroskopski zahvati kod liječenja akutne ozljede gležnja sve se češće primijenjuju i osiguravaju dobar rezultat operacijskog liječenja, uz brzi oporavak i rehabilitaciju.5,24

Kontrolna evaluacija pacijenata u ovom istraživanju napravljena je nakon 6 mjeseci i pokazala je da se svi pacijenti uspješno mogu vratiti sportu. Van Dijk i surad-nici kazuju da takav povratak prolazi kroz četiri faze pov-ećanja intenziteta fi zičke aktivnosti; hodanje, trčanje, nekontaktni sport i kontaktni sport. Povratak sportu ne može se vremenski jednoznačno odrediti, nego ovisi o puno faktora kao što su dob, tjelesna težina, veličina os-teohondralnog defekta, mobilizacija i poticanje faktora rasta i sl.25,26



Ograničenja studije i preporuke za daljnje istraživanjeOvo istraživanje temeljilo se na relativno malenom uzor-ku, osobito akutno liječenih ozljeda ligamenata gležnja. Također, ograničenje studije leži u činjenici da nisu iskl-jučeni pacijenti koji su prije imali bilo kakvno oštećenje gležnja, što objektivno može utjecati na ishod liječen-ja i brzinu oporavka. Svi pacijenti nisu uspoređivani s identičnom grupom po dobi i spolu, te vrsti ozljede – a koji nisu liječeni uz artroskopsku asistenciju ili u cijelosti artroskopskim pristupom. To su napomene i mogućnos-ti proširenja studije u budućnosti. U budućnosti bi valja-lo istražiti i evaluirati ishod liječenja u nekoliko navrata u periodu kroz par godina nakon zahvata.

ZaključakPrijelomi u području gležnja i ozljede ligamenata zahtije-vaju što raniju sanaciju kako bi se prevenirala naknad-na hrskavična oštećenja zgloba. Oštećenja hrskavice i kosti ispod nje češće se javljaju u gležnju nego u bilo kojem drugom zglobu u tijelu. Pravovremeno liječenje hrskavičnih oštećenja smanjuje rizik razvoja artroze. Artroskopija gležnja minimalno je invazivni zahvat koji pacijentima omogućuje brz oporavak i rehabilitaciju, te povratak redovitim dnevnim aktivnostima i sportu.

Novčana potpora: NemaEtičko odobrenje: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju AkromionSukob interesa: Nema

Literatura

1. Kobayashi T, Gamada K. Lateral Ankle Sprain and Chron-ic Ankle Instability: A Critical Review. Foot Ankle Spec. 2014;7:298-326.

2. Ferran N, Oliva F, Maffulli N. Ankle Instability. Sports Med Arthrosc Rev. 2009;17:139-145.

3. Guillo S. i sur. Consensus in chronic ankle instability: Aetiology assessment surgical indications and place for arthroscopy. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;12:13-21.

4. Hepple S, Guha A. The role of ankle arthroscopy in acute ankle injuries of the athlete. Foot Ankle Clin. 2013;18:185-94.

5. Wood DA, Christensen JC, Schuberth JM. The use of ar-throscopy in acute foot and ankle trauma: a review. Foot Ankle Spec. 2014;7:495-506.

6. Martin RL. A survey of self-reported outcome instru-ments for the foot and ankle. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:72-84.

7. Hale SA, Hertel J. Reliability and Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With Chronic Ankle Instability. Journal of Athletic Training. 2005;40:35–40.

8. Carcia CR i sur. Validity of the Foot and Ankle Ability Measure in Athletes With Chronic Ankle Instability. Jour-nal of Athletic Training. 2008;43:179–183.

9. Hunt K J, Hurwit D. Use of patient-reported outcome measures in foot and ankle research. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: e118.

10. Cook JJ, Cook EA, Rosenblum BI, Landsman AS and Roukis TS. Validation of the American College of Foot and Ankle Surgeons scoring scales. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2011; 50: 420-429.

11. Looze CA, Capo J, Ryan MK, Begly JP, Chapman C, Swan-son D, Singh BC, Strauss EJ. Evaluation and Manage-ment of Osteochondral Lesions of the Talus. Cartilage. 2017;8:19-30.

12. Sullivan M, Fraser EJ, Linklater J, Harris C, Morgan K. Arthroscopic Surgical Technique for an Acute Talar Dome Osteochondral Lesion in a Professional Rugby League Player. Foot Ankle Spec. 2016. Personal communication, in print.

13. Vannini F, Cavallo M, Ramponi L, Castagnini F, Massimi S, Giannini S, Buda RE. Return to Sports After Bone Marrow-Derived Cell Transplantation for Osteochondral Lesions of the Talus. Cartilage. 2017;8:80-87.

14. Murawski CD, Kennedy JG. Operative treatment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:1045-54.

15. Pires Pradoa M,Kennedyb JG, Raduanc F, Neryd C. Diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle: current concepts. Rev Bras Ortop. 2016;5 1:489–500.

16. Lundeen GA, Dunaway LJ. Immediate Unrestricted Postoperative Weightbearing and Mobilization after Bone Marrow Stimulation of Large Osteochondral Lesions of the Talus. Cartilage. 2017;8:73-79.

17. Van Dijk NC, van Bergen CJA. Advancements in Ankle Arthroscopy. J Am Academy of Orthopaedic Surg. 2008; 16:635-646.

18. Chan KB, Lui TH. Role of Ankle Arthroscopy in Man-agement of Acute Ankle Fracture. Arthroscopy. 2016;32:2373-2380.

10


19. Grambart ST. Arthroscopic Management of Osteo-chondral Lesions of the Talus.Clin Podiatr Med Surg. 2016;33:521-30.

20. Schairer WW, Nwachukwu BU, Dare DM, Drakos MC. Ar-throscopically Assisted Open Reduction-Internal Fixation of Ankle Fractures: Signifi cance of the Arthroscopic Ankle Drive-through Sign. Arthrosc Tech. 2016;5:e407-12.

21. Braunstein M, Baumbach SF, Regauer M, Böcker W, Polzer H. The value of arthroscopy in the treatment of complex ankle fractures - a protocol of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:210-220.

22. Angthong C. Ankle fracture confi guration following treat-ment with and without arthroscopic-assisted reduction and fi xation. World J Orthop. 2016;7:258-64.

23. Hintermann B, Regazzoni P, Lampert C, Stutz G, Gächter A. Arthroscopic fi ndings in acute fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:345-51.

24. Lui TH. Tri-ligamentous reconstruction of the distal tibi-ofi bular syndesmosis: a minimally invasive approach. J Foot Ankle Surg. 2010;49:495-500.

25. Van Eekeren IC, Reilingh ML, van Dijk CN. Rehabilita-tion and return-to-sports activity after debridement and bone marrow stimulation of osteochondral talar defects. Sports Med. 2012;42:857-70.

26. Maffulli N, Longo UG, Gougoulias N, Caine D, Denaro V. Sport injuries: a review of outcomes. Br Med Bull. 2011;97:47-80.

Primljen rad: 13.01.2017.Prihvaćen rad: 28.01.2017.

Adresa za korespodenciju: [email protected]

11PHYSIOTHER. CROAT.2017;15:11-17.

Trutin I i sur. Karakteristike kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka

Karakteristike kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka u djece

i adolescenata s esencijalnom hipertenzijom ovisno o tjelesnoj masi

Characteristics of ambulatory blood Characteristics of ambulatory blood pressure monitoring in children and pressure monitoring in children and

adolescents with essential hypertension adolescents with essential hypertension depending on the body massdepending on the body mass

Ivana Trutin, dr.med., subspec.pedij.nefrol., Matea Crnković, dr.med.,

Tatjana Lesar, dr.med, subspec.pedij.gastroent. i hepat.,prim. Bernardica Valent-Morić, dr.med., subspec.pedij.nefrol.

Klinika za pedijatriju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, Hrvatska



12

Trutin I i sur. Karakteristike kontinuiranog mjerenja krvnog tlaka

SažetakUvod: Arterijska hipertenzija i debljina kod djece su u stalnom porastu i međusobno su povezane. Postoje studije koje pokazuju razlike u karakteristikama kon-tinuiranog mjerenja arterijskog tlaka (KMAT) u smislu nepovoljnih nalaza u normotenzivne djece ovisno o in-deksu tjelesne mase (ITM), što povećava kardiovasku-larni rizik.

Cilj: Analizirati postoje li razlike u karakteristikama KMAT-a ovisno o ITM kod djece i adolescenata sa dijag-nosticiranom esencijalnom hipertenzijom.

Materijali i metode: Retrospektivno su analizirani poda-ci 132-oje pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom u dobi od 10 do 18 godina; podijeljenih u tri grupe ovis-no o ITM u one sa normalnom tjelesnom masom (ITM <85.c. za dob i spol), prekomjernom tjelesnom masom (ITM 85-95.c. za dob i spol) i pretile (ITM≥95.c. za dob i spol). Svima je rađeno KMAT-a i analizirane su kliničke značajke ispitanika. Za statističku analizu korišteni su F-test jednolikosti varijanci te T-test dva uzorka nejed-nakih varijacija i za sve rezultate statistička značajnost je određena kao P<0,05.

Rezultati: Nije utvrđena statistički značajna razlika u prosječnim vrijednostima sistole i dijastole, prosječnim vrijednostima dijastole i sistole danju i noću, tlaku pul-sa, prosječnoj vrijednosti pulsa u 24 h, te postotku neo-padajućeg (eng. non diper) obrasca ovisno o ITM.

Zaključak: Rezultati ne pokazuju statistički značajne razlike u parametrima mjerenim KMAT-om kod djece i adolescenata sa esencijalnom hipertnezijom, što up-ućuje na mogući združeni utjecaj genetskih, okolišnih faktora i debljine na krvni tlak kod djece i adolesce-nata sa esencijalnom hipertenzijom. Preporuka su ne-farmakološke mjere kako u prevenciji, tako i liječenju hipertenzije kod djece i adolescenata, koje uključuju prehrambene navike i način života.

Ključne riječi: esencijalna hipertenzija, debljina, kon-tinuirano mjerenje arterijskog tlaka

AbstractIntroduction: Arterial hypertension and obesity in chil-dren are constantly increasing and are interrelated. There are studies that show differences in the character-istics of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in terms of adverse fi ndings in normotensive children depending on body mass index (BMI), which increases cardiovascular risk.

Aim: To analyze whether there are differences in the features of ABPM depending on the BMI in children and adolescents diagnosed with essential hypertension.

Materials and methods: We retrospectively analyzed 132 hypertensive patients aged 10 to 18; divided into

three groups according to BMI; in those with normal weight (BMI <85.c. for age and sex), overweight (BMI 85-95.c. for age and gender) and obese (ITM≥95.c . for age and gender). Everyone has gone through ABPM and the clinical characteristics of examinees has been ana-lysed. For statistical analysis the F-test of the equality of the variances and T-test of two samples of unequal variances are used. For all the results statistical signifi -cance was defi ned as p <0.05. All the data were analyz-ed using Excel 2010.

Results: It is not found statistically signifi cant difference in the average values of systole and diastole, in the av-erage values of diastole and systole during daytime and night, in the pressure of the pulse, in the average value of the pulse within 24 hours as well as in the percentage of non-dipping(eng. Non dipper) pattern depending on the BMI.

Conclusion: The results show no statistically signifi cant differences in the parameters measured by ABPM in children and adolescents with essential hypertension, suggesting a possible combined effect of genetic, en-vironmental factors and obesity on blood pressure in children and adolescents with essential hypertension. We recommend non-pharmacological treatments in the prevention as well as in the treatment of hypertension in children and adolescents, including eating habits and lifestyle.

Key words: essential hypertension, obesity, ambulatory blood pressure monitoring

UvodPrema najnovijim epidemiološkim studijama prevalenci-ja arterijske hipertenzije u djece i adolescenata je u po-rastu i iznosi 3-5%.1 Pretila djeca imaju otprilike tri puta veći rizik za razvoj hipertenzije od nepretilih.2,3 Hiperten-zija u djetinjstvu vodi i hipertenziji u odrasloj dobi, pa je time veliki rizični faktor za razvoj kardiovaskularnih bolesti4, kao i važan javnozdravstveni problem. Arterijski tlak raste proporcionalno sa porastom indeksa tjele-sne mase (ITM)5, pa je prevencija debljine u djetinjstvu presudan faktor za prevenciju razvoja povišenog arteri-jskog tlaka u odraslih.6 Problem hipertenzije u djece i adolescenata povezan je s pretilošću i smanjenom tjelesnom aktivnošću djece6,7, te većom učestalošću hiperkolesterolemije i hiperuricemije.7-9 Vrijednosti ar-terijskog krvnog tlaka kod djece su jedan od najvažni-jih mjerljivih markera potencijalnog kardiovaskularnog rizika u kasnijem životu.10

Kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT) je meto-da izbora za dijagnozu hipertenzije u odnosu na stand-ardno mjerenje krvnog tlaka živinim tlakomjerom, a parametri KMAT-a u korelaciji su s oštećenjem ciljnih organa.11-13



Patofi ziologija promjena u vrijednostima arterijskog krvnog tlaka ovisno o ITM kod djece nije dostatno is-tražena. Pretpostavljena su tri mehanizma koja bi mo-gla dovesti do porasta arterijskog krvnog tlaka ovisno o porastu tjelesne mase, kao i kod odraslih. To su inzu-linska rezistencija, hiperaktivnost simpatičkog živčanog sustava i promjene u strukturi i funkciji krvnog žilja.2,14-16

Studije rađene na pretiloj (ITM ≥ 95 c.) i nepretiloj dje-ci, kojoj nije prethodno ambulantno dijagnosticirana arterijska hipertenzija, pokazuju prema parametrima dobivenim KMAT-om statistički značajne razlike17-19, po-gotovo za vrijednosti sistoličkog tlaka noću i neopada-jućeg obrasca tlaka noću.20 Iz navedenih studija vidljivo je da pretilost povećava rizik za razvoj hipertenzije i pri-donosi većem kardiovaskularnom riziku kod nehiperten-zivne pretile djece.

Cilj rada je analizirati karakteristike nalaza KMAT-a kod djece i adolescenata sa esencijalnom hipertenzijom ovisno o indeksu tjelesne mase.

Materijali i metodeU radu su analizirani podaci bolesnika s dijagnozom arterijske hipertenzije, koji su bili hospitalizirani ili pre-gledavani ambulantno na Nefrološkom odsjeku Klinike za pedijatriju KBC Sestre milosrdnice, u razdoblju od si-ječnja 2006. godine do rujna 2016. godine.

Ispitanici su primljeni na bolničku obradu nakon izmje-renih povišenih vrijednosti tlaka auskultatornom ili os-cilometrijskom metodom u 3 uzastopna navrata i pre-thodno nisu imali uvedenu antihipertenzivnu terapiju.

Radom je obuhvaćeno 132 ispitanika dobi od 10 do 18 godina (prosječna dob 14,9 god), od toga 84 dječaka (63,63%) i djevojčica 48 (36,36%).Ispitanici su podijeljeni u tri skupine u odnosu na ITM (1. grupa normalne tjelesne mase ITM ≤85.c., 2. grupa prekomjerne tjelesne mase ITM>85.c. i ≤95.c. i 3. grupa pretili ITM>95.c.).

Svima je učinjeno ambulantno KMAT-a i prema vrijed-nostima sistoličkog i dijastoličkog arterijskog tlaka, te prekoračenjima vrijednosti sistole21 podijeljeni su u tri skupine: prehipertenzija (HT I), ambulatorna hipertenzi-ja (HT ll), te hipertenzija s rizikom za oštećenje ciljnih organa (HT lll).

KMAT-om su dobiveni podaci o prosječnim vrijednostima sistole, prosječnim vrijednostima dijastole, prosječnom sistoličkom tlaku danju, prosječnom dijastoličkom tlaku danju, prosječnom sistoličkom tlaku noću, prosječnom dijastoličkom tlaku noću, tlaku pulsa i prosječnoj vrijed-nosti pulsa u 24 h.

KMAT-om su dobiveni i obrasci noćnog arterijskog tla-ka (opadajući- eng. dipping, neopadajući- eng. non dip-ping).20,22

Opadajući (eng. dipping) i neopadajući (eng. non dip-

ping) obrasci noćnog arterijskog tlaka dobiveni su analizom prosječne vrijednosti tlaka danju i prosječne vrijednosti tlaka noću. Dogovorno je određeno da pad noćnog arterijskog tlaka manji od 10% odgovara ne-opadajućem obrascu.22,23 KMAT je rađen na uređaju Mobilgraf M01100120,I.E.M.GmbH. Orukvica je birana prema važećim preporukama.24 Uređaj je stavljen na nedominantnu ruku i roditelji i dijete su educirani o radu uređaja.

Uređaj je programiran da mjeri i bilježi vrijednosti arteri-jskog tlaka svakih 15 minuta po danu i svakih 30 minu-ta po noći. Ispitanici su vodili dnevnik i bilježili da li ih je aparat budio noću.

Analizirane su kliničke karakteristike ispitanika: ITM, li-pidogram, urati u serumu, obiteljska anamneza pozitiv-na na arterijsku hipertenziju.

Ispitanici su na osnovu obrade svi klasifi cirani kao paci-jenti sa esencijalnom hipertenzijom prema preporuka-ma Europskog društva za hipertenziju.25

Za tlak pulsa u djece dobiven KMAT-om nema u litera-turi referentnih vrijednosti, pa se povišenim smatra ra-zlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka danju veća od 50 mmHg.26

Za statističku analizu korišteni su F-test jednolikosti varijanci te T-test dva uzorka nejednakih varijacija i za sve rezultate statistička značajnost je određena kao P<0,05.

RezultatiOd 132 ispitanika, u istraživanju je sudjelovalo 84 dječaka (63,63%) i 48 djevojčica (36,36%). Prehiperten-ziju (HT I) imalo je 25 (18,94%), ambulatornu hiperten-ziju (HT-a II) 43 (32,57%), a hipertenziju s rizikom za oštećenje ciljnih organa (HT lll) 64 (48,48%) ispitanika. Pozitivna obiteljska anamneza bila je prisutna kod 75 (56,82%) ispitanika (Tablica 1.).

Tablica 1. Karakteristike ispitanika i zastupljenost ispitanika pojedinih hipertenzivnih skupina

Spolmuški: 84 (63,63%)

ženski: 48 (36,36%)

Obiteljska anamneza pozitivna: 75 (56,82%)

negativna: 57(43,18%)

Prosječni ITM (indeks tjelesne mase)

27,46+/-5,28

Prosječni ITM (c.) 88,85

HT I (prehipertenzija) 25 (18,94%)

HT II (ambulatorna hipertenzija)

43 (32,57%)

HT III (hipertenzija s rizikom za oštećenje ciljnih organa)

64 (48,48%)

14


Ispitanici su podijeljeni u skupine ovisno o vrijednos-ti centile ITM i o stupnju hipertenzije te je ispitivana zastupljenost tzv. opadajućeg (eng. dipper) odnosno neopadajućeg (eng. non dipper) obrasca u pojedinim skupinama (Tablica 2.).

Tablica 2. Nalazi kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka hipertenzivnih bolesnika - udio ispitanika sa neopadajućim (eng. non dipper) obrascem ovisno o indeksu tjelesne mase i o stupnju hipertenzije

„non dipper“N %

HT I* 12 48,00

HT II** 25 58,14

HT III*** 39 60,94

ITM<85.c**** 19 54,29

ITM: 85.-95.c**** 11 52,38

ITM>95.c**** 46 60,53

* HT l - prehipertenzija** HT ll - ambulatorna hipertenzija*** HT lll - hipertenzija s rizikom za oštećenje ciljnih organa**** ITM - indeks tjelesne mase

Neopadajući obrazac imalo je 54,29% ispitanika u gru-pi sa ITM ≤85.c. za dob i spol, 52,38% u grupi sa ITM 85-95.c za dob i spol i 60,53% u grupi sa ITM >95.c., što govori u prilog prevladavajućeg, nepovoljnijeg obrasca pada noćnog tlaka, ali i ne statistički značajne razlike između ITM grupa.

Ispitivane su prosječne vrijednosti parametara KMAT-a ovisno o ITM (c.) pri čemu nije utvrđena statistički znača-jna razlika među pojedinim skupinama (Tablica 3.).

Tablica 3. Parametri kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka

124h SBP

224h DBP

3SBP dan

4DBP dan

5SBP noć

<85.c 134,16 74,06 136,52 76,16 122,52

85.-95.c 133,80 75,57 136,95 78,52 121,81

>95.c 136,35 75,33 138,99 76,84 125,34

6DBP noć

7SBP dip%

8DBP dip%

9Tlak pulsa

10Puls 24 h

<85.c 65,32 11,43 15,40 59,80 81,10

85.-95.c 65,38 9,90 15,67 57,10 78,76

>95.c 65,99 10,84 14,69 61,03 78,331 24 h SBP - prosječan sistolički tlak 2 24 h DBP - prosječan dijastolički tlak 3 SBP dan - prosječan sistolički tlak danju4 DBP dan - prosječan dijastolički tlak danju5 SBP noć - sistolički tlak noću6 DBP noć - dijastolički tlak noću7 SBP dip - pad tlaka noću u sistoli8 DBP - pad tlaka noću u dijastoli9 tlak pulsa - razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka danju10puls 24 h - prosječan dnevni puls

U skupini ispitanika s HT-a I prosječna vrijednosti ITM bila je na 82,904.c za dob i spol, u skupini s HT-a II. bila je 86,04.c, a u skupini s HT-a III 92,97.c, te je utvrđen statistički značajni porast ITM između HT I, HT II i HT III stupnja hipertenzije (Tablica 4.).

Tablica 4. Prosječni ITM (c.) po stupnju hipertenzije

1 I. 2 II. 3 III.

*ITM (c.) 82,90 86,04 92,97

I. i II. P 0,274

II. i III. P 0,017

I. i III. P 0,023

*ITM-indeks tjelesne mase1 l-prehipertenzija2ll- ambulatorna hipertenzija3lll- hipertenzija s rizikom za oštećenje ciljnih organa

Hiperkolesterolemiju je imalo 24% ispitanika s HT-a I, 18,60% ispitanika s HT-a II, te 32,81% ispitanika s HT-a III. Hiperuricemija je zabilježena kod 16,67% ispitanika s HT I, 18,6% ispitanika s HT II, te 45,31% ispitanika s HT III (Tablica 5.).

Tablica 5. Vrijednosti lipidograma i urata u pojedinim skupinama ovisno o stupnju hipertenzije

Stupanj hipertenzije

1 I. 2 II. 3 III.

N % N % N %

Kolesterol >4,7 6 24,00 8 18,60 21 32,81

HDL: Dječaci <1Djevojčice <1,2

1 4,00 8 18,60 13 20,31

LDL>3 2 8,00 7 16,28 15 23,43

TG>1,7 1 4,00 4 9,30 10 15,62

Urati:Dječaci>383Djevojčice>300

4 16,67 8 18,60 29 45,31

1 l-prehipertenzija2 ll- ambulatorna hipertenzija3 lll- hipertenzija s rizikom za oštećenje ciljnih organa

U skupini ispitanika s ITM ≤85.c za dob i spol hiperko-lesterolemija je zabilježena kod 22,9%, kod ispitanika s ITM 85.-95.c za dob i spol kod 28,57%, a kod ispitan-ika s ITM >95.c kod 27,63 %. Hiperuricemiju je imalo 11,43% bolesnika s ITM ≤85.c, 19% ispitanika s ITM 85.-95.c te 39,47% ispitanika s ITM >95.c (Tablica 6.)



Tablica 6. Vrijednosti lipidograma i urata u pojedinim skupinama ovisno o centili indeksa tjelesne mase

ITM (centile) <85.c 85.-95. >95.c

N % N % N %

Kolesterol>4,7 8 22,90 6 28,57 21 27,63

HDL: Dječaci<1Djevojčice<1,2

2 5,71 4 19,00 16 21,05

LDL>3 6 17,14 3 14,29 15 19,74

TG>1,7 1 2,85 2 9,50 12 15,79

Urati:Dječaci>383Djevojčice>300

4 11,43 4 19,00 30 39,47

RaspravaArterijska hipertenzija kod djece ima važnu ulogu u pov-ećanom kardiovaskularnom riziku u odrasloj dobi10, a udružena sa stalnim porastom pretile djece u populaciji čini esencijalnu hipertenziju sve češćim javnozdravst-venim problemom.

U općoj populaciji pretila djeca imaju 3 puta veći rizik za razvoj hipertenzije od nepretilih.2 Patogeneza nastanka hipertenzije kod pretile djece je složena. Vanjski faktori (prehrana, fi zička aktivnost, izloženost stresu) , fi ziološki i genetski faktori povezani su sa utjecajem debljine na povišen arterijski tlak.8

Aktivnost simpatičkog živčanog sustava je povećana kod pretilih, pogotovo simpatička aktivnost u bubregu i mišićima. Uzroci mogu biti razni, a mogući su hiperinzu-linemija i/ili inzulinska rezistencija, leptin, renin-angio-tenzinski sustav, način života.14

Arterijska hipertenzija kod pretilih vezana je i uz retenci-ju natrija i poremećenu natriurezu, a uz to je i povećana tubularna reapsorpcija natrija povezana sa povećanom simpatičkom aktivnosti u bubregu.15

Aktivacija renin-angiotenzinskog sustava također pri-donosi razvoju hipertenziju kod pretilih, a nekoliko studija upućuje na to da je razina aktivnosti serumskog renina i angiotenzina ll povećana kod pretilih, vjerojat-no opet kao posljedica povećane simpatičke aktivnos-ti u bubregu.14,16 Adipokini, kao bitni čimbenici u meh-anizamu kontrole arterijskog tlaka, važan su produkt masnog tkiva koji aktiviraju simpatički živčani sustav centralno, preko hipotalamusa ili putem perifernog živčanog sustava.27

Inzulinska rezistencija također je uključena u patofi ziolog-iju nastanka hipertenzije u pretilih, vrlo vjerojatno preko antinatriuretskog učinka inzulina, povećane aktivnosti simpatičkog živčanog sustava, pojačane osjetljivosti na vanjske vazokonstriktore, te pojačane aktivnosti i rasta glatkog mišićja žiljnog tkiva kao endokrinog organa. Na prvom mjestu je tu leptin, koji vjerojatno utječe na vis-inu krvnog tlaka.2,8,29

Studije koje su rađene na normotenzivnoj pretiloj (ITM > 95 c.) i nepretiloj djeci, pokazuju razlike u paramet-rima dobivenim KMAT-om. Pokazano je da s porastom ITM raste postotak onih sa neopadajućim obrascem noćnog arterijskog tlaka17, a uz to je uočena statistički značajna razlika u vrijednostima prosječnog dnevnog sistoličkog i dijastoličkog tlaka18, kao i povišena vri-jednost prosječnog tlaka u sistoli noću.19 Navedeni parametri KMAT-a, pogotovo povišen sistolički tlak noću i neopadajući (eng. non dipping) obrazac doprinose pov-ećanom kardiovaskularnom riziku utječući na simpatički sustav.8,17,20 Iz navedenih studija vidljivo je da pretilost povećava rizik za razvoj hipertenzije i pridonosi većem kardiovaskularnom riziku kod normotenzivne djece.

Upravo neopadajući (eng. non dipping) obrazac i pov-išen sistolički tlak noću su karakteristični za nalaz KMAT-a u pretile normotenzivne djece i adolescenata, a vjeruje se da je aktivnost simpatičkog sustava presud-na u patomehanizmu nastajanja.17 Izostanak fi ziološkog obrasca pada tlaka noću je važan prediktor oštećenja ciljnih organa i povećanog kardiovaskularnog rizika kod odraslih30, a sve je više studija koje to potvrđuju i kod djece.17,20,22

Kod odraslih je dokazano pogoršanje vrijednosti sis-toličkog i dijastoličkog tlaka mjerenih ambulatorno sfi ngomanometrom, ovisno o porastu ITM kod normo-tenzivnih odraslih osoba, a kod onih sa već dijagnost-iciranom arterijskom hipertenzijom ITM nije bio faktor koji bi utjecao na statistički značajnu razliku u vrijednos-tima sistoličkog i dijastoličkog arterijskog tlaka.31

Iz do sada navedenih studija vidljivo je da različit efekt stupnja pretilosti na povišen krvni tlak kod djece na-glašava važnost preventivnih mjera koje bi dovele do smanjenja kardiovaskularnog rizika kod onih sa pre-komjernom tjelesnom masom i pretilih, a bez prethod-no dijagnosticirane arterijske hipertenzije, s obzirom na činjenicu da čak i malo smanjenje centile ITM može dovesti do značajnog benefi ta za zdravlje.32

Cilj rada bio je utvrditi da li povećanje centile ITM ima utjecaja na statistički značajno pogoršanje vrijednosti parametara dobivenih KMAT-om kod djece sa već dijag-nosticiranom esencijalnom hipertenzijom.

Pozitivna obiteljska anamneza bila je prisutna kod 75 ispitanika, što je dokazano kao faktor koji povećava rizik za razvoj hipertnezije u odrasloj dobi.32

Iako se, temeljem nekih istraživanja1,17,33,34, mogla očekivati statistički značajna razlika između grupa ra-zličitog ITM, prvenstveno za vrijednosti tlaka pulsa i ne-opadajućeg obrasca noćnog tlaka, u našem istraživanju te razlike nisu dokazane.

U rezultatima utvrđen je statistički porast ITM između HT l, HT ll, HT lll stupnja hipertenzije, što potvrđuje de-bljinu kao značajan rizika za razvoj i progresiju hiperten-zije.3,5,12

16


Analizirajući parametre KMAT-a između tri grupe ispitan-ika ovisno o ITM, nisu utvrđene statistički značajne raz-like u vrijednostima prosječnog sistoličkog i dijastoličkog, prosječnog dnevnog i noćnog sistoličkog i dijastoličkog tlaka, prosječnog pulsa u 24 h. Hiperkolesterolemiju je imalo 35 (26,51%) ispitanika, a hiperuricemiju 41 (31%),sa najvećim udjelom onih iz grupe ITM>95.c, što dodatno pridonosi povećanom kardiovaskularnom riziku.7-9 Najviše ispitanika sa hiperkolesterolemijom 21 (32,8%) i hiperuricemijom 29 (45,3%) bilo je iz skupine ispitanika sa HT lll (hipertenzija s rizikom za oštećenje ciljnih organa), što dodatno pridonosi ranim vaskularnim promjenama, razvoju ateroskleoze, te zahtijeva primjenu aktualnih preporuka za reguliranu i zdravu prehranu, koja uključuje ograničen unos soli i zasićenih masti.35

Iako je studija obuhvatila velik broj ispitanika sa esenci-jalnih hipertenzijom, u grupi ispitanika sa ITM 85-95.c. za dob i spol je mali broj ispitanika, pri čemu su otežane komparacije sa druge dvije grupe ispitanika ovisno o ITM za sve praćene parametre. Ova studija je retrospek-tivna, što otežava prikupljanje dodatnih podataka tije-kom analize, kao što je nalaz šećera u krvi, koji može biti relevantan u sklopu ove problematike. Otežanoj in-terpretaciji dobivenih rezultata doprinosi nedostatak ra-dova sa tom temom. Unatoč tome, može se smatrati da ova retrospektivna studija i rezultati doprinose boljem razumijevanju parametara KMAT-a u kontekstu kliničkih karakteristika djece i adolescenata s esencijalnom hi-pertenzijom.

ZaključakPovezanost stupnja debljine i hipertenzije je manje vidljiva kod onih sa dijagnozom esencijalne hipertenzi-je, nego kod nehipertenzivnih, što upućuje na to da su debljina i povišen arterijski tlak kod hipertenzivne djece regulirani vanjskim i genetskim faktorima, dok je kod nehipertenzivnih pretilost glavni faktor koji utječe na krvni tlak.

Interpretaciju dobivenih rezultata u određenoj mjeri otežava i činjenica da u literaturi ne postoje radovi koji su istraživali razlike u obrascu KMAT-a u odnosu na ITM kod djece s esencijalnom hipertenzijom. Stoga us-poredbe dobivene u ovom radu mogu se temeljiti samo na radovima u kojima su parametri KMAT-a analizirani kod pretile i nepretile normotenzivne djece. Ipak, može se smatrati da je, kako u prevenciji, tako i u liječenju djece i adolescenata s hipertenzijom važno provoditi higijensko-dijetetske, nefarmakološke mjere, a kojima se reducira tjelesna masa, smanjuje dnevni unos soli i potiče tjelesna aktivnost.

Novčana potpora: NemaEtičko odobrenje: Etičko povjerenstvo KBC Sestre milosrdnice ZagrebSukob interesa: Nema

Literatura

1. Ingelfi nger J. Clinical practice.The child or adoles-cent with elevated blood pressure. N Engl J Med. 2014;24:2316-2325.

2. Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children. A problem of epidemic proportion. Hypertension. 2002:441-447.

3. Tu W, Eckert GJ, DiMeglio LA, Yu Z, Jung J, Pratt JH. Inten-sifi ed Effect of Adiposity on Blood Pressure in Overweight and Obese Children. Hypertension. 2011;58:818–824.

4. Wilson PW. Established risk factors and coronary artery disease:the Framingham Study. AmJHypertens. 1994:7S-12S.

5. He Q, Ding Z, Fong D, Karlber J. Blood pressure is asso-ciated with body mass indeks in both normal and obese children. Hypertension. 2000;36:165-170.

6. Flynn J. The changing face od pediatric hypertension in the era of the childhood obesity epidemic. Pediatr Neph-rol. 2013;28:1059-1066.

7. Boyd G, Koenigsberg J, Falkner B i sur. Effect of obesity and high blood pressure on plasma lipid levels in chil-dren and adolescents. Pediatrics. 2005;116:442-446.

8. Manu R. Essential hypertension in adolescents and chil-dren: recent advances in causative mechanisms. Indian J Endocr Metab. 2011;15:367-373.

9. Feig DI. The Role of Uric Acid in the Pathogenesis of Hy-pertension in the Young. J Clin Hypertens. 2012;14:346–352.

10. Srinivasan S, Bao W, Wattigney W i sur. Adolescents over-weight is associated with adult overweight and related multiple cardiovascular risk factors: the Bogalusa Heart Study. Metabolism. 1996;45:235-240.

11. Stabouli S, Kotsis V, Zakopoulus N. Ambulatory blood pressure monitoring and target organ damage in pediat-rics. J Hypertens. 2007;25:1979-1986.

12. Kotsis V, Stabouli S, Bouldin M, Low A, Toumanidis S, Zakopoulus N. Impact of obesity on 24-hour ambula-tory blood pressure and hypertension. Hypertension. 2005;45:602-607.

13. Lurbe E, Sorof J, Daniels S. Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure monitoring in children. J Pediatr. 2004;144:7-16.

14. Lambert G, Straznicky N, Lambert E, Dixon J, Schlaich M. Sympathetic nervous activation in obesity and the meta-bolic syndrome–causes, consequences and therapeutic implications. Pharmacol Ther. 2010;126:159–172.

15. Hall J. The kidney, hypertension, and obesity. Hyperten-sion. 2003;41:625–633.

16. Sharma A. Is there a rationale for angiotensin blockade in the management of obesity hypertension? Hyperten-sion. 2004;44:12–19.

17. Macumber IE, Weiss NS, Halbach SM, Hanevold CD, Flynn JT. The association of pediatric obesity with noctur-nal non-dipping on 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens. 2016;29:647-652.

18. Babinska K, Kovacs L, Janko V i sur. Association between obesity and the severity of ambulatory hypertension in children and adolescents. J Am Soc Hypertens. 2012;6:356-363.

19. Tekin N, Ersoy B, Coskun S, Tekin G, Polat M. Ambula-tory Blood Pressure Parameters in offi ce normtensive obese and non-obese children: relationship with insulin resistance and atherosclerotic markers. Med Princ Pract. 2014;23:154-161.



20. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M i sur. Prognostic signifi cance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens. 2002;20:2183-2189.

21. Urbina E, Alpert B, Flynn J i sur. Ambulatory Blood Pres-sure Monitoring in Children and Adolescents: Recom-mendations for Standard Assessment. Hypertension. 2008;52:433-451.

22. O Brien E, Sheridan J, O Malley K. Dippers and non-dip-pers. Lancet. 1988;2:397.

23. Lurbea E, Agabiti-Roseic E, Kennedy Cruickshankd J i sur. European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and ado-lescents. Journal of Hypertension. 2016;34:1887-1920.

24. Adolescents NHBPEPWGoHCiCa. Update on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the Nation-al High Blood Pressure Education Program. J Pediatr. 2004;144:7-16.

25. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank J i sur. Managment of high blood pressure in children and adolescents: recom-mendations of the European Society of Hypertension. J Hypertension. 2009;27:1719-1742.

26. De Simone G, Roman M, Alderman M, Galderisi M, de Divitiis O, Devereux R. Is High Pulse Pressure a Marker of Preclinical Cardiovascular Disease? . Hypertension. 2005;45:575-579.

27. Mark A, Agassandian K, Morgan D, Liu X, Cassell M, Rahmouni K. Leptin signaling in the nucleus tractus sol-itarii increases sympathetic nerve activity to the kidney. Hypertension. 2009;53:375–380.

28. Jensen M. Role of body fat distribution and the meta-bolic complications of obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:S57–S63.

29. O’Shaughnessy I, Kotchen T. Epidemiologic, physiologic, and clinical implications of hypertension and insulin resistance. Curr Opin Cardio. 1993;8:757-764.

30. Timmio M, Venanzi S. “Non-dipper”hypertensive patients and progressive renal insuffi ciency: a 3 year longitudinal study. Clin Nephrol. 1995;46:382-387.

31. Kotchen T, Grim C, Kotchen J i sur.. Altered relationship of blood pressure to adiposity in hypertension. American journal of hypertension. 2008;21:284–289.

32. Addison C, Jenkins B, White M, Young L. Implementation of a cardiovascular disease prevention program among school-aged children:a pilot study. Int J Environ Res Pub-lic Health. 2006;3:274-277.

33. Framme J, Dangardt F, Marild S, Osika W, Wahrborg P, Friberg P. 24-h systolic blood pressure and heart rate recordings in lean and obese adolescents. Clin Physiol Funct Imaging. 2009;26:235-239.

34. de la Sierra A, Ruilope LM. Ambulatory blood pressure in obesity. Clinical Journal of the Internation Chair on Cardiometabolic Risk. 2012;2:33-36.

35. Cutler J, EJ R. Salt reduction for preventing hypertension and cardiovascular disease: a population approach should include children. Hypertension. 2006;48:818-819.



18


19PHYSIOTHER. CROAT.2017;15: 19-24.

Lukanović D. Liječenje urinarne inkontinencije

Liječenje urinarne inkontinencije s magnetnom terapijom

Treatment of urinary incontinence Treatment of urinary incontinence with magnetic therapywith magnetic therapy

David Lukanović, dr.med.Klinički bolnički centar Ljubljana, Slovenija



20


Sažetak

Uvod: Urinarna inkontinencija predstavlja nekontrolira-no istjecanje urina što utječe na kvalitetu života.

Cilj: Svrha ovog istraživanja bila je procijeniti uspješnost magnetske terapije (MT) i liječenje različitih vrsta uri-narne inkontinencije (UI).

Materijali i metode: U studiju je uključeno 84 nasum-ično odabranih pacijentica (N=84) s urinarnom inkon-tinencijom. Primijenjena je magnetna stimulacija deset puta u periodu od četiri tjedan. Za procjenu učinkovitosti magnetne stimulacije korišten je obrazac ICIQ SF i Gau-denz upitnik.

Rezultati: Dobiveni rezultati upućuju na statistički značajno smanjenje učestalosti istjecanja urina kod sve tri vrste urinarne inkontinencije (P = 0,001) dok je kod urgentne i miješane urinarne inkontinencije prisutno statistički značajno smanjenje dnevne frekvencije istje-canja urina (P = 0,001) te smanjenje učestalosti mikcija tijekom dana i noći (P = 0,001).

Zaključak: Magnetska stimulacija ima pozitivan učinak na smanjenje simptoma urinarne inkontinencije te dovodi do poboljšanja kvalitete života.

Ključne riječi: magnetna terapija, urinarna inkontinaci-ja, upitnik

AbstractIntroduction: Urinary incontinence presents uncon-trolled urinary leakage affecting the quality of life.

Aim: The purpose of this study was to assess the suc-cess rate of magnetic therapy (MT) in treating various types of urinary incontinence (UI).

Materials and methods: It included 84 randomly select-ed female patients, irrespective of their UI type. Applied magnetic stimulation ten times over a period of four weeks. To assess the effectiveness of magnetic stimula-tion was used form ICIQ SF and Gaudenz questionnaire.

Results: The results suggest statistically signifi cant re-duction in the frequency of urinary leakage in all three types of urinary incontinence (p = 0.001) while the urge and mixed urinary incontinence. Also, statistical signifi -cance was found in the daily frequency of urinary leak-age (p = 0.001), and reducing the frequency of voiding during day and night (p = 0.001).

Conclusions: Magnetic stimulation has a positive im-pact in reducing the symptoms of urinary incontinence and improvement quality of life.

Key words: magnetic therapy, urinary incontinence, questionnaire

UvodNekontrolirano prokapavanje urin ili urinarna inkonti-nencija (UI) je disfunkcija dna zdjelice, koja se susreće kod bolesnika u svim dobnim skupinama. Predstavlja nekontrolirano istjecanje urina što pacijentu predstavlja prepreku s društvenog, zdravstvenog i higijenskog sta-jališta te zahtijeva promjenu životnih navika i ograničen-ja u svakodnevnim aktivnostima.1

Etiologija inkontinencije je multifaktorijalna: dob, trud-noća i porođaj (višerotke), oštećenje zdjeličnog dna pri-likom vaginalnog porođaja, kirurški zahvati u području male zdjelice, menopauza (zbog smanjenog izlučivanja estrogena), histerektomija, pretilost, smanjena fi zička aktivnost, infekcija urinarnog trakta, kronični kašalj, dugotrajno podizanje teških tereta, prirođena slabost vezivnog tkiva i kronični zatvor.2,3

Prema anatomskim kriterijima urinarna inkontinencija se dijeli na uretralnu i izvanuretralnu, a klinički se dijeli na apsolutnu i relativnu urinarnu inkontinenciju. Posto-ji nekoliko vrsta relativne UI ovisno od patofi zioloških mehanizama nastanka. U tu skupinu spada stresna UI (inkontinencija prilikom napora), urgentna UI (nagon za uriniranjem), miješaovita UI (prisutne su značajke i stresne i urgentne UI) i prelijevajuća UI.4,5

Ipak, u praksi, granice između različitih vrsta UI često su otežane zbog multifaktorske etiologije.6

Urinarna inkontinencija može se liječiti konzervativno ili operativno. Izbor vrste liječenja UI ovisi o stupnju UI i popratnim bolestima. Ponajprije je potrebno vidjeti mogućnosti konzervativnog liječenja (elektromagnetne stimulacije, neuromodulacije, treninga mišića i dr.) zd-jeličnog dna dok se pri odluci o operativnom zahvatu, mora uzeti u obzir starost pacijenta, opće zdravstveno stanje, prethodni operativni zahvati, osobito ginekološki status i status donjeg urinarnog trakta.4,7 Elektromag-netna stimulacija (ES) primijenjuje se kod liječenja svih vrsta inkontinencije. Prednosti ES su da je bezbolna, ne zahtijeva sondu niti svlačenje pacijenta (jer magnetsko polje prolazi kroz odjeću).8 Kod stresne inkontinencije glavni cilj stimulacije su zdjelični i / ili pudendalni živaci, a posljedično i vanjski sfi nkteri i / ili mišići zdjeličnog dna. S druge strane, kod urgentne inkontinencije stim-uliraju se aferentni putevi pudendalnog živca, čime se postiže inhibicija detruzora putem središnjih refl eksa dok se istovremeno stimuliraju eferentni putevi živaca živca, a time se potiče jačanje mišića dna zdjelice i pov-ećanje tonusa sfi nktera uretre.13

Cilj ovog rada je utvrditi učinkovitost elektromagnetne stimulacije kod urinarne inkontinencije.

Materijali i metode Provedena je prospektivna klinička studija. U is-traživanje je bilo uključeno 84 pacijentica iz redovite uroginekološke ambulante na tercijarnoj razini. Kriteri-



ji uključenja su pacijentice sa stresnom, urgentnom i mješovitom urinarnom inkontinencijom, životne dobi veće od 21 godinu. Kriteriji isključenja su trudnoća, terapija Mirabegronom, krvarenja, karcinomi, upalne bolesti, endometrioza i pacemaker. Primjenjena je elek-tromagnetna stimulacija svaki drugi dan kroz četiri tjed-na po 20 minuta 10 puta. U radu je korišten ICIQ-UI SF upitnik (eng. International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form) za procjenu učinkovitosti elektromagnetne stimulacije in-icijalno i tri mjeseca poslije provedene elektromagnetne stimulacije. Prvi dio upitnika se sastoji od podataka o dobi, stupanju obrazovanja, menarhi, menopauzi, broja porođaja i vrste porođaja, porođajne težine djeteta, bro-ju abortusa, ginekološkim operacijama, prethodnom

liječenju urinarne inkontinencije dok se drugi dio odnosi na težinu simptoma urinarne inkontinencije bodovane prema Gaudenzu. Korišteni su s programi elektromag-netne stimulacije za urgentnu, stresnu i mješovitu inkontinenciju. Za pacijentice s urgentnom inkontinenci-jom primijenjen je program za urgentnu inkontinenciju u trajanju od 20 minuta s frekvencijom od 10 Hz, aktivnim intervalom od 6 sekundi i u intervalu od 6 sekundi. Kod pacijentica sa stresnom inkontinencijom korišten je program stresne inkontinencije u trajanju od 20 minuta s frekvencijom od 35 Hz, aktivnim intervalom od 6 se-kundi i u intervalu od 6 sekundi. Dok je kod pacijentica s miješovitom inkontinencijom primijenjen program za miješovitu inkontinenciju u trajanju od 20 minuta, 10 min pri frekvenciji od 10 Hz i aktivnim intervalom od 6

*SUI = stresna urinarna inkontinencija / **UUI = urgentna urinarna inkontinencija / ***MUI = mješovita urinarna inkontinencija

*SUI

(n = 17) **UUI

(n = 25) ***MUI (n = 36)

SUI Prije

SUI PoslijeUUI Prije

UUI Poslije MUI Prije

MUI

Poslije

Učestalost istjecanja urina

nikada 0 100 5,9 94,1 0 100 0 100 0 100 0

1. tjedno ili manje 17,6 82,4 29,4 70,6 12 88 24 76 2,8 97,2 22,2

dav ili tri puta tjedno 17,6 82,4 35,3 64,7 12 88 24 76 19,4 80,6 27,8

otprilike jednom jednom 29,4 70,6 17,6 82,4 20 80 24 76 13,9 86,1 25

nekoliko puta dnevno 35,3 64,7 11,8 88,2 52 48 28 72 61,1 38,9 25

sve vrijeme 0 100 0 100 4 96 0 100 2,8 97,2 0

Količina pobjeglog urina 100 100 100 100 100

ništa 0 100 5,9 94,1 0 100 0 100 0 100 0

malo 70,6 29,4 94,1 5,9 16 84 72 28 44,4 55,6 63,9

prilično 29,4 70,6 0 100 64 36 24 76 44,4 55,6 30,6

puno 0 100 0 100 20 80 4 96 11,1 88,9 5,6

Dnevna frekvencija istjecanja urina 100 100 100 100 100

nikada 76,5 23,5 82,4 17,6 16 84 32 68 19,4 80,6 50

povremeno 0 100 5,9 94,1 8 92 12 88 2,8 97,2 5,6

jednom dnevno 11,8 88,2 5,9 94,1 28 72 28 72 27,8 72,2 25

više puta dnevno 11,8 88,2 5,9 94,1 48 52 28 72 50 50 19,4

Učestalost uriniranja dnevno 100 100 100 100 100

svaka 2 sata 11,8 88,2 0 100 56 44 24 76 0 100 27,8

svaka 2-4 sata 70,6 29,4 76,5 23,5 40 60 68 32 36,1 63,9 66,7

svaka 4 sata ili više 17,6 82,4 23,5 76,5 4 96 8 92 63,9 36,1 5,6

Uriniranje po noći 100 100 100 100 100

ne 64,7 35,3 70,6 29,4 4 96 36 64 19,4 80,6 33,3

da 35,3 64,7 29,4 70,6 96 4 64 36 80,6 19,4 66,7

Učestalost uriniranja po noći 100 100 100 100 100

nijednom 64,7 35,3 70,6 29,4 4 96 36 64 20 80 36,1

jednom dnevno 29,4 70,6 23,5 76,5 28 72 32 68 20 80 27,8

2 - 3 puta 5,9 94,1 0 100 44 56 28 72 42,9 57,1 25

više od 3 puta 0 100 5,9 94,1 24 76 4 96 17,1 82,9 11,1

Tablica 1. Učestalost uriniranja i istjecanja urina prije i poslije primjene elektromagnetne stimulacije

22


sekundi i u intervalu od 6 sekundi, a zatim 10 minuta pri frekvenciji od 35 Hz i aktivnim intervalom od 6 sekundi i intervalom od 6 sekundi.

Istraživanje je odobrila Komisija za medicinsku etiku Ministarstva za zdravlje Republike Slovenije.

Podatci su statistički obrađeni pomoću programa IBM SPSS 23.0. Za testiranje razlike unutar skupina prije i nakon elektromagntne stimulacije korišten je Wilcoxon test. Za ispitivanje razlika između skupina korišten je hi kvadrat test. U tumačenju rezultata statistički značajne smatrane su vrijednosti P<0,05.

RezultatiProsječna dob pacijentica bila je 65,6 godina. 44% pacijentica imalo je indeks tjelesne mase između 18,5 i 24,9. Većina pacijentica umjereno fi zički aktivna (74,7%). Veći udio pacijentica (86,6%) je u postmen-opauzi. Gotovo polovica pacijentica (44,6%) imala je prethodno jednu od ginekoloških operacija. Gotovo sve pacijentice (97,6%), prije ulaska u istraživanje imale su problema sa simptomima urinarne inkontinencije i gotovo polovica (47%) je imala farmakološko liječenje. Također, gotovo polovica (48,8%) pacijentica ima prob-lema s urinarnom inkontinencijom u trajanju manje od

pet godina.

U Tablici 1. prikazana je učestalost mokrenja i istjecanje urina prije i poslije tretmana prema vrsti urinarne inkon-tinencije. Kod pacijentica sa stres urinarnom inkonti-nencijom poslije eketromagnetne stimulacije značajno je smanjena učestalost istjecanja (P = 0,012) i količina pobjeglog urina (P = 0,014).

Kod pacijentica s urgentnom urinarnom inkontinencijom poslije elektromagnetne stimulacije značajno je smanje-na učestalost istjecanja (P = 0,001), količina pobjeglog urina (P = 0,001), frekvencije dnevne mokraćne nezgo-de (P = 0,004), učestalost mokrenja tijekom dana (P = 0,003) i učestalosti mokrenja tijekom noći (P <0,001).

Kod pacijentica s miješanom urinarnom inkontinenci-jom poslije elektromagnetne stimulacije smanjila se in-cidencija istjecanja (P <0,001), količina izbjeglog urina (P = 0,003), frekvencije dnevne mokraćne nezgode (P <0,001) i učestalost mokrenja tijekom noći (P = 0,001).

U Tablici 2. prikazano je istjecanje urina, broj korištenih dnevnih uložaka i količina unesene tekućine dnevno prije i poslije elektromagnetne stimulacije prema vrsti urinarne inkontinencije.

Kod pacijentica sa stresnom urinarnom poslije elektro-magnetne stimulacije statistički značajno je smanjen

*SUI Prije SUI Poslije **UUI Prije UUI Poslije ***MUI Prije

MUI Poslije

Okolnosti istjecanja urina

neposredno pred WC-om 5,9 94,1 5,9 94,1 92 8 92 8 88,9 11,1 69,4

kašalj, kihanje 88,2 11,8 70,6 29,4 12 88 12 88 80,6 19,4 61,1

bez razloga 5,9 94,1 5,9 94,1 16 84 12 88 33,3 66,7 11,1

sve vrijeme 0 100 5,9 94,1 4 96 4 96 0 100 0

Utjecaj na život 100 100 100 100 100

0 0 100 5,9 94,1 0 100 0 100 0 100 2,8

1 - 4 11,8 88,2 47,1 52,9 8 92 20 80 8,3 91,7 16,7

5 23,5 76,5 17,6 82,4 4 96 20 80 2,8 97,2 19,4

6 - 9 41,2 58,8 17,6 82,4 64 36 52 48 52,8 47,2 44,4

10 23,5 76,5 11,8 88,2 24 76 8 92 36,1 63,9 16,7

Količina korištenih uložaka dnevno 100 100 100 100 100

nijedan 23,5 76,5 41,2 58,8 16 84 16 84 11,1 88,9 11,1

jedan 35,3 64,7 29,4 70,6 24 76 48 52 16,7 83,3 47,2

dva do četiri 35,3 64,7 29,4 70,6 52 48 32 68 61,1 38,9 27,8

pet ili više 5,9 94,1 0 100 8 92 4 96 11,1 88,9 13,9

Količina unesene tekućine dnevno 100 100 100 100 100

do 1 litre 11,8 88,2 23,5 76,5 16 84 12 88 27,8 72,2 13,9

1 - 2 litra 70,6 29,4 70,6 29,4 60 40 76 24 55,6 44,4 66,7

više od 2 litre 17,6 82,4 5,9 94,1 24 76 12 88 16,7 83,3 19,4

Tablica 2. Prikaz istjecanja urina, broja korištenih dnevnih uložaka, utjecaja na život i količine unesene tekućine dnevno prije i poslije elektromagnetne stimulacije prema vrsti urinarne inkontinencije

*SUI = stresna urinarna inkontinencija / **UUI = urgentna urinarna inkontinencija / ***MUI = mješovita urinarna inkontinencija



utjecaj istjecanja mokraće na svakodnevni život (P = 0,002) kao i kod pacijentica s urgentnom inkontinenci-jom elektromagnetna (P = 0,001). Također, smanjen je broj korištenih uložaka (P = 0,008). Kod pacijentica s mješovitom urinarnom inkontinencijom prisutno je poboljšanje u okolnostima istjecanja urina prije dolas-ka do WC-a (P = 0,016), prilikom kašlja ili kihanja (P = 0,039) ili propuštanja bez razloga (P = 0,008), sman-jenja utjecaja istjecanja urina na svakodnevni život (P <0,001) te je smanjen broj svakodnevno korištenih uložaka (P = 0,008).

DiskusijaU liječenju urinarne inkontinencije od iznimne je važnos-ti trajnost terapijski učinak odabrane metode liječenja. Kako bi se provjerio dugotrajni učinak elektromagnetne stimulacije, vršena je procjena stanje inkontinencije tri mjeseca poslije završetka terapije sa elektromagnet-nom stimulacijom. U radu se željelo usporediti rezultate liječenja i utjecaj urinarne inkontinencije na svakod-nevni život poslije elektromagnetne stimulacije kod sve tri skupine pacijentica i utvrditi koji faktori su povezani s poboljšanjima u liječenju urinarne inkontinencije.

Smanjenje korištenja dnevnih uložaka kod pacijentica sa stresnom urinarnom inkontinencijom poslije elektro-magnetne stimulacije dovodi do značajnog poboljšanja kvalitete života (P <0,001).

Slično tome, u svojoj studiji Galloway je zaključio da poboljšanje kvalitete života jedini cilj i pokazatelj usp-ješnosti terapije. 8

Ünsal i sur. su također dobili slične rezultate, ali nisu procjenjivali intenzitet magnetne stimulacije. 14

Rezultati ovog istraživanja su uputili na neočekivane i statistički mjerljive rezultate liječenja, čak i tri mjeseca nakon završetka elektromagnetne stimulacije.

Kod pacijentica s urinarnom inkontinencijom, nakon završetka liječenja s elektromagnetskom stimulacijom došlo je do statistički značajnog poboljšanja u simpto-mima urgentne urinarne inkontinencije, kao i istjecan-ju urina, količini pobjeglog urina, dnevne frekvencije istjecanja urina, frekvencije između dnevnih i noćnih mokrenja. Kod pacijentica s urgentom urinarnom inkon-tinencijom primijenjena je elektromagnetska stimulaci-ja s niskofrekventnim pulzacijama (10 Hz). Iste rezul-tate dobiveni su i u studiji Yokohama i sur. 15

Kod pacijentica s miješanom urinarnom inkontinenci-jom, nakon primjene elektromagnetske stimulacije doš-lo je do smanjenja istjecanja urina, količina pobjeglog urina, dnevne frekvencije istjecanja urina i učestalost istjecanja urina tijekom noći. Učinak se pripisuje ut-jecaju izmjenične elektromagnetne stimulacije, u 10 minutom intervalu stimulacije s nižom frekvencijom od 10 Hz pauzom od 6 sekundi, nakon čega slijedi interval elektromagnetskog stimulacije s frekvencijom od 35 Hz.

Navedena stimulacija je inovativna te je prisutna oskud-nost u literaturi o njezinim učincima. Quek u istraživanju ukazuje na važnost frekvencija stimulacije, ali ne i o ra-zličitim frekvencijama kod svakog tipa urinarne inkonti-nencije. 16

Na temelju navedenog, može se reći da je elektro-magnetska stimulacija učinkovita metoda liječenja urinarne inkontinencije u žena. U sva tri tipa urinarne inkontinencije prisutno je statistički značajno smanjen-je učestalosti istjecanja urina i smanjenje količine pob-jeglog urina. Dok je kod urgentne i miješane urinarne inkontinencije prisutno statistički značajno smanjen-je dnevne frekvencije istjecanja urina te smanjenje učestalosti mikcija tijekom dana i noći.

Može se reći da uspjeh liječenja urinarne inkontinenci-je pomoću elektromagnetske stimulacije varira ovisno o vrsti urinarne inkontinencije, da je kod svih vrsta uri-narne prisutno poboljšanje kvalitete života.

ZaključakMože se zaključiti da je elektromagnetna stimulaci-ja učinkovita metoda u liječenju svih vrsta urinarne inkontinencije kod žena. No, nužna su daljnja klinička ispitivanja na većem broju ispitanika kao i dulji period praćenja.

Novčana potpora: NemaEtičko odobrenje: Komisija za medicinsku etiku Ministarstva za zdravlje Republike SlovenijeSukob interesa: Nema

Literatura1. Abrams P, Blavas JG, Stanton SL i sur. The standardisa-

tion of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol. 1988; 114: 5–18.

2. Kralj B, Lazarevski M. Stresna inkontinencija mokraće u žene. U: Kurjak i sur. Ginekologija i perinatologija.Varaždinske toplice: Golden times. 1995.

3. Shamliyan T, Wyman J, Bliss DZ i sur. Prevention of uri-nary and fecal incontinence in adults. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007; 161:1-379.

4. Lukanovič A. Sodobni terapevtski pristopi pri zdravl-jenju urinske inkontinence. Zdravstveni vestnik. 2003; 72:171–175.

5. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM i sur. An Interna-tional Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic fl oor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29:4-20.

6. Abrams P. Incontinence: 4th International Consultation on Incontinence, Paris, July 5- 8, 2008. 4th ed. [Paris]: Health Publications Ltd. 2009.

7. Keanne PD, Seumas DE, Abrams P. Surgical treatment

24


and complications of urinary incontinence. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 1992; 4: 559–64.

8. Galloway NTM, El-Galley RES, Sand PK, Appell RA, Rus-sell HW, Carlan SJ. Extracorporeal magnetic innervation therapy for stress urinary incontinence. Urology. 1999; 53:1108-1111.

9. Voorham-van der Zalm PJ, Pelger RCM, Stiggelbout AM, Elzevier HW, Lycklama à Nijeholt GB. Effects of magnet-ic stimulation in the treatment of pelvic fl oor dysfunc-tion. BJU Int. 2006; 97:1035-1038.

10. Galloway NT, El-Galley RE, Sand PK, Appell RA, Russell HW, Carlin SJ. Update on extracorporeal magnetic inner-vation (EXMI) therapy for stress urinary incontinence. J Urol 2000; 56:82-86.

11. Yamanishi T, Yasuda K, Suda S i sur. Effect of functional continuous magnetic stimulation for urinary inconti-nence. J Urol. 2000; 163: 456–9.

12. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R i sur. Pelvic fl oor electrical stimulation in the treatment of stress inconti-nence: an investigational study and placebo controlled double-blind trial. J Urol. 1997; 158: 2127–31.

13. Fall M, Lindström S. Functional electrical stimulation: physiological basis and clinical principles. Review arti-cle. Int Urogynecol J. 1994; 5:296–304.

14. Unsal A, Saglam R, Cimentepe E. Extracorporeal magnetic stimulation for the treatment of stress and urge incontinence in women. Scand J Urol Nephrol. 2003;37:424–428.

15. Yokoyama T, Fujita O, Nishiguchi J i sur. Extracorporeal magnetic innervation treatment for urinary inconti-nence. Int J Urol. 2004;11: 602–606

16. Quek P. A critical review on magnetic stimulation: what is its roll in the management of pelvic fl oor disorders? Curr Opin Urol. 2005;15: 213-5.

Primljen rad: 3.03.2017.Prihvaćen rad: 6.04. 2017.



Jadanec M, Sučić M. Trening mišića zdjeličnog dna nakon radikalne prostatektomije

Trening mišića zdjeličnog dna nakon radikalne prostatektomije

Pelvic fl oor muscle training after Pelvic fl oor muscle training after radical prostatectomyradical prostatectomy

Marinela Jadanec, mag.physioth.,1 dr.sc.Mario Sučić, dr.med., spec.urologije2

1 Zavod za fi zikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinika za ginekologiju i porodništvo, Zagreb, HrvatskaKlinička bolnica „Sveti Duh“, Zagreb, Hrvatska

2 Zavod za urologiju, Klinička bolnica „Sveti Duh“, Zagreb, Hrvatska

Prikaz slučaja

Case report

26


SažetakUvod: Karcinom prostate najčešći je nekožni karcinom muškaraca starije životne dobi. Radikalna prostatek-tomija predstavlja zlatni standard, međutim oštećenje neurovaskularnih struktura može dovesti do funkcion-alnih defi cita ponajprije u vidu inkontinencije i impo-tencije. Fizioterapijska intervencija provodeći trening mišića zdjeličnog dna smanjuje trajanje i intenzitet urinarne inkontinencije te pozitivno utječe na kvalitetu spolnog života pacijenata. Cilj ovog rada bio je prikazati slučaj pacijenta sa urogenitalnom disfunkcijom nakon radikalne prostatektomije.

Razrada: Prikazan je slučaj pacijenta nakon radikalne prostatektomije s prisutnom statičkom urinarnom inkontinencijom i erektilnom disfunkcijom. Fizioterapijs-ka procjena kod prvog dolaska upućuje na gubitak funk-cije i snage muskulature zdjeličnog dna. Fizioterapijska intervencija sastojala se od provođenja treninga mišića zdjeličnog dna niskog, umjerenog i visokog intenziteta s izoliranom aktivacijom uretralnog i analnog izlaza kroz 6 tjedana. Pacijent je educiran o provođenju treninga mišića zdjeličnog dna kroz funkcionalne obrasce te za vrijeme spolnog odnosa. Nakon 6 tjedana kod pacijenta dolazi do povećanja snage i funkcije muskulature zd-jeličnog dna te do izostanka statičke urinarne inkonti-nencije i erektilne disfunkcije.

Zaključak: Urogenitalna disfunkcija u muškoj populaciji još uvijek je zanemarena kao i velik utjecaj na kvalitetu života u postoperativnom periodu. Rezultati ovog pri-kaza slučaja upućuju na visoku učinkovitost treninga mišića zdjeličnog dna s ciljem poboljšanja kvalitete živo-ta pacijenata.

Ključne riječi: trening mišića zdjeličnog dna, urogenital-na disfunkcija, muškarci

AbstractIntroduction: Prostate cancer is the most common non-cutaneous cancer in elderly men. Radical prosta-tectomy is the gold standard, however it damage neu-rovascular structures and can lead to functional defi cits primarily in the form of incontinence and impotence. Physiotherapy intervention performing pelvic fl oor mus-cle training reduces the duration and intensity of urinary incontinence and positively infl uence on quality of the sexual life of patients. The aim of this study was to pres-ent a case of a patient with urogenital dysfunction after radical prostatectomy.

Elaboration: Study presents a case of a patient with static urinary incontinence and erectile dysfunction. Physiotherapy assessment indicates a loss of function and strength of pelvic fl oor muscles. Physiotherapy in-tervention was consided of pelvic fl oor muscle training of low, moderate and high intensity with isolated activa-

tion of the urethral and anal opening for 6 weeks. The patient is educated to perform pelvic fl oor muscle train-ing through functional activities and during intercourse. After 6 weeks, there was an increase in strength and function of pelvic fl oor muscles and absence of static urinary incontinence and erectile dysfunction.

Conclusion: Urogenital dysfunction in men is still ne-glected and a major infl uence on the quality of life in the postoperative period. The results of this case indicate a high effi ciency of pelvic fl oor muscle training in order to improve the quality of life of patients.

Key words: pelvic fl oor muscle training, urogenital dys-function, men

UvodKarcinom prostate najčešći je nekožni karcinom muš-karaca starije životne dobi (>70 g) u Europi.1,2 Pravi uz-rok karcinoma prostate nije poznat. Rizični čimbenici su dob, rasa i obiteljska anamneza. Rizik za obolijevanje naglo raste nakon 50. godine života. Dvije trećine obol-jelih je starije od 65 godina. Najvišu stopu incidencije imaju Afroamerikanci dok Japanci imaju najnižu inci-denciju. Rizik za crnu rasu u odnosu na bijelu rasu viši je za 70 %, i to u svim dobno specifi čnim skupinama.

Hereditarni karcinom prostate je onaj kad su zahvaćeni tri ili više srodnika ili najmanje dva srodnika u dobi prije 55. godine života. Bolesnici sa hereditetom dobivaju kar-cinom 6 do 7 godina ranije od ostatka zahvaćene popu-lacije.3 Različiti egzogeni faktori mogu imati utjecaja na pojavnost i progresiju karcinoma prostate, no dokazi na osnovu kojih bi preporučivali promjenu životnog stila još su uvijek insufi cijentni. Radikalna prostatektomija jedan je od najučinkovitijih oblika liječenja lokaliziranog kar-cinoma prostate, te predstavlja takozvani zlatni stand-ard. Zahvat uključuje odstranjenje prostate, sjemenih mjehurića i regionalnih zdjeličnih limfnih čvorova. Kako se radi o prilično kompliciranom zahvatu na organu sm-ještenom duboko u zdjelici a u prisnom je kontaktu sa neurovaskularnim strukturama, oštećenje istih dovodi do funkcionalnih defi cita ponajprije u vidu inkontinenci-je i impotencije.4

Funkcioniranje donjeg urinarnog sustava kroz skladištenje i periodično izlučivanje urina regulirano je kompleksnim nervnim kontrolnim mehanizmom u mozgu, leđnom moždinom, te perifernim ganglijima koji koordiniraju aktivnost glatke i poprečno-prugaste muskulature mokraćnog mjehura i uretre. Kontrola mokrenja organizirana je kao hijerarhijski sustav i kon-trolirana moždanim deblom koji pokreće refl eks mokren-ja. Mokrenje je nesvjesno u ranom postnatalnom peri-odu, nakon čega je dobrovoljno regulirano. Bolesti ili ozljede živčanog sustava kod odraslih osoba mogu uz-rokovati ponovnu pojavu nekontroliranog mokrenja, što dovodi do urinarne inkontinencije.5

Najčešći tip postoperativne inkontinencije je statička



urinarna inkontinencija koja se pojavljuje u incidenciji od 86,67%.6,7 Kao najteži oblik inkontinencije nakon lošijih intraoperativnih nalaza može se javiti takozva-na gravitacijska inkontinencija, pri kojoj u uspravnom položaju urin kontinuirano spontano curi.

Studija upućuje na incidenciju urinarne inkontinenci-je kod 3-23% pacijenata i do godinu dana postopera-tivno.7,8 Problematikom postoperativne urinarne inkon-tinencije te utjecajem na kvalitetu života bave se brojne studije.7 Studija Al-Shukria upućuje na često prisutnu enurezu i urinarnu inkontinenciju nakon radikalne pros-tatektomije. Navedeno može perzistirati i do 6 mjeseci postoperativno.9

U terapiji inkontinencije nakon radikalne prostatektom-ije koriste se metode fi zioterapijske intervencije, inhib-itori ponovne pohrane serotonina (SNRI) i to samo u odabranim slučajevima, antimuskarinici te kirurška ter-apija kojoj se pristupa nakon 12 mjeseci, ako nije došlo do oporavka kontinentnog mehanizma.

Iako je radikalna prostatektomija najučinkovitija meto-da liječenja karcinoma prostate, često je združena s određenim posljedicama koje vode značajnom sman-jenju kvalitete spolnog života. Najčešći oblici seksualne disfunkcije nakon operativnog zahvata su erektilna dis-funkcija, relativno skraćenje penisa, suhi orgazam, te aspermija.10 Radikalna prostatektomija može razorno djelovati na erektilnu funkciju. Dovodi do neuropraksije i ishemije živčanog spleta te demijelinizacije i fi broze. Učestalost erektilne disfunkcije nakon radikalne pros-tatektomije je jako šarolika. Razlog tome je različito stanje pacijenta i proširenost bolesti, stav i vještina operatera, te instrumentarij, NSRP (eng. Nerve-sparing radical prostatectomy) je i dalje „ inovativna kirurgija“ te postoje čak 22 defi nicije povezanosti erektilne funkcije i disfunkcije nakon radikalne prostatektomije.

Od 1982. godine kada je Patrick Walsh opisao anatom-sku radikalnu prostatektomiju i neurovaskularni snop koji je važan za očuvanje seksualne funkcije nakon radikalne prostatektomije moguće je očuvati seksualnu aktivnost i nakon ovakvog zahvata.

Očuvanje neurovaskularnog snopa a time i seksualne funkcije ovisi od stadija bolesti, dobi pacijenta te znan-ja i vještine operatera. Također je za erektilnu disfunk-ciju odgovorna arterijska insufi cijencija koja nastaje u značajnom postotku nakon zahvata kao i defekt venske okluzije. Liječenje obuhvaća primjenu invazivnih i nein-vazivnih metoda.11

Montorsi i sur.12 utemeljili su pojam “penilne rehabil-itacije” ranim postoperativnim korištenjem inhibitora 5 fosfodiesteraze (IPDE-5). Bannowsky i sur.13 dokazali su učinkovitost koncepta eng. “sildenafi l 25 mg nightly”. Protokol „penilne rehabilitacije“ sastoji se od što ranijeg postoperacijskog uzimanja PDE-5 inhibitora, 3 - 4 puta tjedno tijekom jedne godine.

Prva linija izbora prema brojnim studijama jest fi zioter-

apijska intervencija provodeći trening mišića zdjeličnog dna (TMZD).9,14-20 TMZD smanjuje trajanje i intenzitet urinarne inkontinencije te pozitivno utječe na kvalitetu života pacijenata.21 U postoperativnom periodu nagla-sak je na ranoj intervenciji kako bi se prevenirala per-zistencija urinarne inkontinencije duže od 3 mjeseca postoperativno te utjecaj na kvalitetu života pacijenata.7

Cilj radaPrikazati slučaj pacijenta sa statičkom urinarnom inkon-tinencijom i erektilnom disfunkcijom nakon radikalne prostatektomije.

Prikaz slučajaU radu je prikazan slučaj pacijenta sa statičkom uri-narnom inkontinencijom i erektilnom disfunkcijom nakon radikalne prostatektomije (Tablica 1.). Fizioter-apijski proces uključuje specifi čnu fi zioterapijsku proc-jenu usmjerenu na detaljnu procjenu snage i funkcije muskulature zdjeličnog dna te kvalitete života pacijen-ta. Fizioterapijska intervencija usmjerena je na trening muskulature zdjeličnog dna.

Tablica 1. Prikaz slučaja

OPĆA ANAMNEZA

Ime i prezime I. H.

Godina rođenja 1966.

Zanimanje Ekonomist

UROLOŠKA ANAMNEZA

Dg Incontinencio urinae

AnamnezaSt post radical prostatectomy

SUBJEKTIVNA PROCJENA

Lokacija, vrsta, ponašanje, trajanje

Statička inkontinencijaEpizode inkontinencije ti-jekom kašljanja, usta-janja, hodanja

Osjetljivost, parestezije, mišićna slabost, zamor

Nema

FUNKCIJE

Mokraćni mjehur Urinarna inkontinencija- statički tip

Defekacija Uredna

Spolni život Erektilna disfunkcija

28


OBJEKTIVNA PROCJENA

Postura

Prisutan kifotičan obrazac posture,

unutarnja rotacija ramenog obruča s protrakcijom glave

Zdjelica u reklinaciji

Donji ekstremiteti u vanjskoj rotaciji

PERFECT shema MZD

Snaga muskulature

P E R F E C T 1 2 1 - - √

(1. dolazak)

4 6 5 4 √ √ √ (6. dolazak)

MMT: m rectus abdominis - 5m. obliques abdominis - 5m. erector spine (torakalni dio) - 4m. erector spine (lumbal-ni dio) - 4m. gluteus max. - 4m. gluteus medius - 4mm. aductores - 3m. iliopsoas - 4

Sposobnost relaksacije MZD

ICS- potpuna relaksacija

De Ridderova skala - 3

Refl eksi – duboki tetivni Uredni

KVALITETA ŽIVOTA

Upitnik samoprocjene utjecaja inkontinencije na kvalitetu života

1. dolazak - jak utjecaj

6. dolazak - bez utjecaja

RaspravaRadikalna prostatektomija vodi dvjema skupinama posljedica: urinarnoj inkontinenciji te seksualnoj dis-funkciji.22 Urinarna inkontinencija nije izolirani simptom u muškoj populaciji već čini sastavni dio multikomplek-sne problematike koja uključuje ostale simptome urinar-nog sustava. U ovom radu prikazan je slučaj pacijenta nakon radikalne prostatektomije s prisutnom statičkom urinarnom inkontinencijom i erektilnom disfunkcijom. Urogenitalna disfunkcija pojavila se nakon operativnog zahvata te perzistira 8 mjeseci postoperativno. Fizioter-apijska procjena kod prvog dolaska upućuje na gubitak funkcije i snage muskulature zdjeličnog dna (Tablica 1.). Seksualna disfunkcija prisutna je u obliku erektilne dis-funkcije od ulaska pacijenta u spolne odnose, 5 mjeseci

nakon operativnog zahvata. Fizioterapijska intervencija sastojala se od provođenja TMZD niskog, umjerenog i visokog intenziteta s izoliranom aktivacijom uretralnog i analnog izlaza kroz 6 tjedana. Niski intenzitet TMZD uključivao je provedbu treninga u supiniranom položaju, dva puta dnevno kroz 2 tjedna. Srednji intenzitet TMZD uključivao je provedbu treninga u bočnom položaju, 3 puta dnevno kroz dva tjedna dok je visoki intenzitet TMZD uključivao provedbu treninga u sjedećem i sto-jećem položaju, 4-5 puta dnevno kroz 2 tjedna. Paci-jent je educiran o važnosti svakodnevnog provođen-ja treninga te o provođenju TMZD kroz funkcionalne obrasce te za vrijeme spolnog odnosa. Provedena je edukacija pacijenta da za vrijeme spolnog odnosa pri-likom pokušaja penetracije aktivnom kontrakcijom MZD postigne erekciju. Fizioterapijska intervencija također je uključivala edukaciju partnerice u smislu izvođenja vaginalnih kontrakcija za vrijeme spolnog odnosa koje pozitivno djeluju na intenzitet erekcije. Nakon 6 tjeda-na kod pacijenta dolazi do povećanja snage i funkcije muskulature zdjeličnog dna te do izostanka statičke uri-narne inkontinencije i erektilne disfunkcije. Kod pacijen-ta dolazi do potpunog izostanka epizoda inkontinencije u aktivnostima povećanja intraabdominalnog tlaka kao i do potpune spolne funkcije. Fizioterapijska procjena uk-ljučivala je i Upitnik samoprocjene utjecaja inkontinenci-je na kvalitetu života. Utjecaj inkontinencije na kvalitetu života prilikom prvog dolaska bio je jak te je pacijent koristio pelene u aktivnostima izvan kuće. Nakon 6 tjedana dolazi do znatnog poboljšanja kvalitete života prema samoprocjeni pacijenta te do izostanka nošen-ja pelena. Učinkovitost TMZD potvrđuju brojne studi-je.17,23-31 Newman upućuje na problem provedbe TMZD kod vrlo malog broja pacijenata te stavlja naglasak na preoperativnu i ranu postoperativnu fi zioterapijsku in-tervenciju kako bi se visoka incidencija postoperativne urinarne inkontinencije značajno smanjila kao i ukupan utjecaj na kvalitetu života pacijenata.23 Brojne pozitivne učinke provođenja TMZD postoperativno potvrđuje niz studija, međutim studija autora upućuje na važnost provođenja TMZD i preoperativno. Rezultati navedene studije upućuju na statistički značajno smanjenje inten-ziteta inkontinencije postoperativno uslijed provođenja TMZD u preoperativnom periodu.24 Rezultati brojnih studija upućuju da TMZD dovodi do značajnog napret-ka kod problematike urogenitalne disfunkcije u muškoj populaciji.25-28 Urodinamska istraživanja upućuju na in-sufi cijenciju sfi nktera u više od 90% pacijenata nakon radikalne prostatektomije.29 Polovica spolno aktivnih muškaraca posjeduje neki oblik seksualne disfunkci-je. Seksualna disfunkcija uključuje brojne faktore kao što su partnerski odnosi, psihičko stanje, svakodnevni stres, pridružene komorbiditete i konzumaciju lijekova. Naglasak je na procjeni spolne funkcije kao prvom kora-ku prepoznavanja i intervencije seksualnoj disfunkciji.32

Studije autora upućuju na povezanost simptoma inkonti-nencije i seksualne funkcije, poglavito erektilne disfunk-cije.33-35 TMZD dokazano ima kratkoročne i dugoročne



pozitivne učinke na seksualnu funkciju u muškoj pop-ulaciji.25 Uslijed šestotjednog provođenja TMZD kod pacijenta je došlo do mogućnosti postizanja potpune erekcije te do urednih spolnih odnosa što utječe na poboljšanje kvalitete života.

Brojne studije upućuju na negativan utjecaj urogenital-nih simptoma na kvalitetu života pacijenata.18,36,37 Studi-ja Okade i sur. upućuje na značajan negativan utjecaj urinarne inkontinencije i nokturije na kvalitetu života.36 Promjene u kvaliteti spolnog života kod pacijenata s karcinomom prostate vode psihološkim promjenama te dugoročno uvelike utječu na kvalitetu života pacijenata. Naglasak je na uskoj timskoj suradnji, komunikaciji te procjeni i evaluaciji kvalitete spolnog života pacijenata s dijagnozom karcinoma.38 Komponenta edukacije paci-jenata od iznimne je važnosti te izravno utječe na rezul-tate te učinkovitost fi zioterapijske intervencije.39

ZaključakProblem urogenitalne disfunkcije u muškoj populaciji još uvijek je dijelom zanemaren kao i velik utjecaj na kval-itetu života u postoperativnom periodu. Rezultati ovog prikaza slučaja naglašavaju važnost rane intervencije i visoku učinkovitost TMZD s ciljem poboljšanja kvalitete života pacijenata.

Financiranje: NemaSukob interesa: Nema

Literatura:1. Arnold M, Karim-Kos HE, Coebergh JW, Byrnes G, Antilla

A, Ferlay J, Renehan AG, Forman D, Soerjomataram I. Recent trends in incidence of fi ve common cancers in 26 European countries since 1988: Analysis of the Europe-an Cancer Observatory. Eur J Cancer. 2015;51:1164-87.

2. McConkey R. Effect of erectile dysfunction following pros-tate cancer treatment. Nurs Stand. 2015;30:38-44.

3. Hemminki K. Familial risk and familial survival in pros-tate cancer. World J Urol. 2012;30:143-8.

4. Huang JL, Qiu M, Ma LL. Factors infl uencing urinary con-tinence after laparoscopic radical prostatectomy. Beijing Da Xue Xue Bao. 2013;18;45:499-503.

5. De Groat WC, Yoshimura N. Anatomy and physiology of the lower urinary tract. Handb Clin Neurol. 2015;130:61-108.

6. Fernández-Cuadros ME, Nieto-Blasco J, Geanini-Yagüez A, Ciprián-Nieto D, Padilla-Fernández B, Lorenzo-Gómez MF. Male Urinary Incontinence: Associated Risk Factors and Electromyography Biofeedback Results in Quality of Life. Am J Mens Health. 2015;13:27-30.

7. Galeri S, Sottini C. Physiotherapy of pelvic fl oor for incon-tinence. Arch Ital Urol Androl. 2001;73:143-6.

8. Nyarangi-Dix JN, Schultz-Lampel D, Hohenfellner U, Hu-ber J, Hatiboglu G, Djakovic N, Haferkamp A, Hohenfell-ner M. Conservative management of postoperative uri-nary incontinence in men. Urologe A. 2010;49:498-503.

9. Al’-Shukri SKh, Ananiĭ IA, Amdiĭ RE, Kuzmin IV. Urinary discomforts in patients after radical prostatectomy. Vestn Khir Im I I Grek. 2015;174:63-6.

10. Glybochko PV, Matjuhov IP, Aljaev JG, Ahvlediani ND, In-ojatov ZhSh. Sexual function of patients undergoing radical prostatectomy: a modern view of the problem. Urologiia. 2015;14:112-6.

11. Gross O, Sulser T, Eberli D. Erectile and Ejaculatory Dys-function. Praxis (Bern 1994). 2015;25;104:1337-41.

12. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF i sur. Recovery of spontaneous erectile function after nervesparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracav-ernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. Journal of Urology. 1997;158:1408–10.

13. Bannowsky A i sur. Recovery of Erectile Function After Nerve-Sparing Radical Prostatectomy: Improvement With Nightly Low-Dose Sildenafi l. BJU Int. 2008;12:1279-83.

14. Bauer RM, Oelke M, Hübner W, Grabbert M, Kirsch-ner-Hermanns R, Anding R. Urinary incontinence in men. Urologe A. 2015:54:887-99.

15. Demidko YL, Glybochko PV, Vinarov AZ, Rapoport LM, Chaly ME, Akhvlediani ND, Esilevsky YM, Demidko LS, Bayduvaliev AM, Myannik SA. Treatment of urinary incontinence after radical prostatectomy using training of pelvic muscles under the control of biofeedback. Urologi-ia. 2015;17:41-3.

16. Danuser H, Burkhard FC, John H. Conservative and surgical therapy of urinary incontinence and bladder complaints in the man. Ther Umsch. 2003;60:275-81.

17. Anderson CA, Omar MI, Campbell SE, Hunter KF, Cody JD, Glazener CM. Conservative management for post-prostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2015;20:11-15.

18. Wang W, Huang QM, Liu FP, Mao QQ. Effectiveness of preoperative pelvic fl oor muscle training for urinary in-continence after radical prostatectomy: a meta-analysis. BMC Urol. 2014;16:14-19.

19. Kirschner-Hermanns R, Anding R. Conservative treatment in male urinary incontinence. Urologe A. 2014;53:333-338.

20. Bauer RM, Gozzi C, Hübner W, Nitti VW, Novara G, Pe-terson A, Sandhu JS, Stief CG. Contemporary man-agement of postprostatectomy incontinence.Eur Urol. 2011;59:985-996.

21. Berghmans B. The role of the pelvic physical therapist. Actas Urol Esp. 2006;30:110-22.

22. Haab F, Beley S, Cornu JN, Culine S, Cussenot O, Hen-nequin C. Urinary and sexual disorders following localised prostate cancer management. Bull Can-cer. 2010;97:1537-1549.

23. Newman DK, Guzzo T, Lee D, Jayadevappa R. An evidence-based strategy for the conservative manage-ment of the male patient with incontinence. Curr Opin Urol. 2014;24:553-559.

24. Nahon I, Martin M, Adams R. Pre-Operative Pelvic Floor Muscle Training-A Review. Urol Nurs. 2014;34:230-237.

25. Tibaek S, Gard G, Dehlendorff C, Iversen HK, Biering-So-erensen F, Jensen R. Is Pelvic Floor Muscle Training Effective for Men With Poststroke Lower Urinary Tract Symptoms? A Single-Blinded Randomized, Controlled Trial. Am J Mens Health. 2015;18:25-33.

26. Chughtai B, Lee R, Sandhu J, Te A, Kaplan S. Conserva-tive treatment for postprostatectomy incontinence. Rev Urol. 2013;15:61-6.

30


27. Hirschhorn AD, Kolt GS, Brooks AJ. Barriers and enablers to the provision and receipt of preoperative pelvic fl oor muscle training for men having radical prostatectomy: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2013;13:305-311.

28. Nilssen SR, Mørkved S, Overgård M, Lydersen S, Angels-en A. Does physiotherapist-guided pelvic fl oor muscle training increase the quality of life in patients after radi-cal prostatectomy? A randomized clinical study. Scand J Urol Nephrol. 2012;46:397-404.

29. Buse S, Reitz A, Haferkamp A, Hohenfellner M. Conserv-ative treatment of male stress incontinence. Urologe A. 2007;46:240-3.

30. Mungovan SF, Huijbers BP, Hirschhorn AD, Patel MI. What makes men leak? An investigation of objective and self-report measures of urinary incontinence early after radical prostatectomy. Neurourol Urodyn. 2014;10:21-26.

31. Moore KN, Gray M. Urinary incontinence in men: current status and future directions. Nurs Res. 2004;53:S36-41.

32. Tannenbaum C. Associations Between Urinary Symp-toms and Sexual Health in Older Adults. Clin Geriatr Med. 2015;31:581-590.

33. Garrett D, Tomlin K. Incontinence and sexuality in later life. Nurs Older People. 2015;27:26-29.

34. Amano T, Earle C, Imao T, Takemae K. Are urge inconti-nence and aging risk factors of erectile dysfunction in patients with male lower urinary tract symptoms? Aging Male. 2015;9:1-4.

35. Alcántara Montero A, Brenes Bermúdez FJ, Pérez Feito D. Relationship between lower urinary tract symptoms in men and erectile dysfunction. Semergen. 2015;11:6-10.

36. Okada T, Kono Y, Matsumoto K, Sumiyoshi T, Masuda N, Shiraishi Y, Negoro H, Utsunomiya N, Tsunemori H, Okubo K, Segawa T, Moroi S, Muguruma K,Kawak-ita M. The impact of lower urinary tract symptoms on generic health-related quality of life in male pa-tients without co-morbidity. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2015;106:172-177.

37. Overgård M, Angelsen A, Lydersen S, Mørkved S. Does physiotherapist-guided pelvic fl oor muscle training reduce urinary incontinence after radical prostatectomy? A randomised controlled trial. Eur Urol. 2008;54:438-48.

38. Seidler ZE, Lawsin CR, Hoyt MA, Dobinson KA. Let’s talk about sex after cancer: exploring barriers and facilita-tors to sexual communication in male cancer survivors. Psychooncology. 2015;17:25-33.

39. Novick BJ, Angie M, Walker E, Kitay R, Monday K, Albert NM. The Effect of Intensive Education On Urinary Incon-tinence Following Radical Prostatectomy: A Randomized Control Trial. Urol Nurs. 2014;34:246-251.




Valent Morić B, Trutin I. Utjecaj tjelesne aktivnosti na arterijski tlak u djece i adolescenata

Utjecaj tjelesne aktivnosti na arterijski tlak u djece i adolescenata

The impact of physical activity on The impact of physical activity on blood pressure in children and blood pressure in children and

adolescentsadolescents

Prim. Bernardica Valent Morić, dr.med, subspec.pedij.nefrol. v.d. voditelja odjela za kardiologiju i nefrologiju

Ivana Trutin, dr.med., subspec.pedij.nefrol.

Klinika za pedijatriju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, Hrvatska

Sustavni pregled literature

Sistematic review

32

Valent Morić B. Utjecaj tjelesne aktivnosti na arterijski tlak u djece i adolescenata

SažetakUvod: Tjelesna aktivnost u dječjoj i ranoj adolescentnoj dobi ima brojne dobrobiti za kardiovaskularno zdravlje.

Cilj: Ustanoviti ima li tjelesna aktivnost utjecaj na arteri-jski tlak u djece i adolescenata.

Materijali i metode: Elektronsko pretraživanje literature i pregled lista referenci preuzetih članaka uz ključne riječi „tjelesna aktivnost, arterijski tlak, djeca i adoles-centi“.

Rezultati: U radu su prezentirana istraživanja kojima je dokazana jasna poveznica između tjelesne aktivnosti i smanjenja arterijskog tlaka u djece, kao i pregled studija u kojima ta veza nije potvrđena. U analizu je u konačni-ci uključeno 12 studija s ukupno 12512 ispitanika: 7 studija (8455 ispitanika) u kojima je potvrđena i 5 studi-ja (4057 ispitanika) u kojima nije potvrđena poveznica između tjelesne aktivnosti i razine arterijskog tlaka. Sedam studija bile su randomizirane, 3 randomizirane kontrolirane studije, te 2 meta-analize. U radu se na-glašava važnost tjelesne aktivnosti kao mjere prevenci-je kardiovaskularnih bolesti. Navedene su i aktualne preporuke Svjetske zdravstvene organizacije o poželjnoj razini tjelesne aktivnosti u djece od 5 do 17 godina.

Zaključak: U brojnim radovima dokazana je inverzna povezanost tjelesne aktivnosti i arterijskog tlaka kako u odraslih, tako i u djece i adolescenata. Najsnažniji dokazi postoje o utjecaju tjelesne aktivnosti visokog intenziteta na arterijski tlak u pedijatrijskoj populaciji, a taj učinak je najočitiji u djece prekomjerne tjelesne mase. Iako nije dokazana u svim studijama, i tjelesna aktivnost nižeg intenziteta također donosi određene po-voljne učinke na arterijski tlak, ali i za kardiovaskularno zdravlje općenito.

Ključne riječi: tjelesna aktivnost, arterijski tlak, djeca, adolescenti

AbstractIntroduction: Physical activity in children and adoles-cents has numerous benefi ts for cardiovascular health.

Aim: To determine does physical activity infl uence on blood pressure in children and adolescents.

Materials and methods: Electronic literature search and review of the list of references downloaded articles with keywords “physical activity, blood pressure, children and adolescents.”

Results: In this paper are presented the researches which has shown a clear link between physical activity and decrease blood pressure in children, as well as a review of studies in which the relationship has not been confi rmed. The analysis is ultimately included 12 stud-ies with a total of 12,512 respondents: seven studies (8455 patients) in which is confi rmed and fi ve studies (4057 patients) in which is not confi rmed link between

physical activity and blood pressure levels. Seven study was a randomized, 3 randomized, controlled studies and meta-analyzes 2. The paper emphasizes the impor-tance of physical activity as a measure of prevention of cardiovascular disease. These are the current recom-mendations of the World Health Organization on the preferred level of physical activity in children 5-17 years old.

Conclusion: In many works demonstrated the inverse relationship of physical activity and blood pressure in adults, and in children and adolescents. The strongest evidence exists on the impact of vigorous physical activ-ities in the blood pressure in the pediatric population, and this effect is most obvious in children overweight. Although not shown in all studies, and physical activi-ty lower intensity also brings certain benefi cial effects on blood pressure, but also for cardiovascular health in general.

Key words: physical activity, blood pressure, children, adolescents

UvodDesetljećima je već poznata činjenica da se određena razina arterijskog tlaka tijekom djetinjstva i adolescenci-je prati u odraslu dob.1 Nadalje, arterijski tlak izmjeren u kasnoj adolescenciji i ranoj odrasloj dobi predstavlja dobar prediktor kardiovaskularnog mortaliteta u starijoj životnoj dobi.2 Kako kardiovaskularne bolesti u razvijen-om zapadnjačkom svijetu predstavljaju danas vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta, ne čudi znanstveni in-teres i ulaganje u istraživanja kojima se pokušava doka-zati važnost nefarmakoloških mjera prevencije i liječen-ja ovih bolesti.

Povišen arterijski tlak jedan je od glavnih čimbenika rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Na pojavu hi-pertenzije utječu brojni čimbenici kao što su prehram-bene navike, debljina i pušenje. Veoma važnu ulogu ima i tjelesna aktivnost za koju je dokazana obrnuto propor-cionalna veza u odnosu na razinu krvnog tlaka. 3 Antihi-pertenzivni učinak aerobnog vježbanja u odraslih dobro je dokumentiran.4,5 Tako je u jednoj od prospektivnih kohortnih populacijskih studija kroz 11 godina praćenja incidencija hipertenzije smanjena za 28% u muškaraca i 35% u žena koji su bili uključeni u program intenzivne tjelesne aktivnosti.6

U brojnim istraživanjima pokazano je da većina djece i adolescenata nije dovoljno tjelesno aktivna.7-9. Ova po-java opisuje se i kao kriza tjelesne aktivnosti, jer, iako se radi o ranoj životnoj dobi, niska razina tjelesne ak-tivnosti povezana je s grupiranjem čimbenika kardio-vaskularnog rizika.8 Djeca s nedovoljnom razinom tjele-sne aktivnost imaju tri puta veću vjerojatnost za povišen arterijski tlak 9, dok redovita tjelovježba nosi brojne do-brobiti za kardiovaskularno zdravlje.



Materijali i metodeOdabir studija uključenih u analizu vršen je na dva nači-na: elektronskim pretraživanjem literature (Medline, Science Citation Index, Embase, Cochrane Library), te pregledom lista referenci preuzetih članaka. U ana-lizu su uključene randomizirane studije, randomizirane kontolirane studije i meta-analize objavljene u časopi-sima specijaliziranim za područje interesa. Kako bi se dobio uvid u što veći broj studija, nisu postavljeni drugi kriteriji isključivanja, a uključene su studije u kojima je istraživan utjecaj tjelesne aktivnosti visokog intenziteta, niskog intenziteta, kao i studije u kojima se procjena tje-lesne aktivnosti vršila pomoću akcelerometara ili temel-jem dnevnika tjelesne aktivnosti. Status uhranjenosti, tj. indeks tjelesne mase djece i adolescenata također nije bio kriterij isključivanja. Pretraživana je literatura isključivo na engleskom jeziku, a ključne riječi za pre-traživanje bile su tjelesna aktivnost, arterijski tlak, dje-ca i adolescenti (eng. physical activity, blood pressure, children and adolescents). Svaki od navedenih ključnih pojmova kombiniran je sa srodnim izrazom iz MeSH pretraživača korištenjem operatora „i“, te operatora “ili“.

RezultatiTjelesna aktivnost i arterijski tlak u djece: studije „pro“ Istraživanja utjecaja tjelesne aktivnosti na arterijski tlak u pedijatrijskoj populaciji pokazala su najveću dobrobit vježbanja u djece s prekomjernom tjelesnom masom i pretile djece. Studije o dobrobiti vježbanja u djece dati-raju još iz 80-ih godina prošlog stoljeća. Tako su Hag-berg i suradnici 10,11 u svojim ranim radovima bili fokus-irani na ulogu tjelesne aktivnosti u regulaciji arterijskog tlaka u hipertenzivnih adolescenata od kojih bi većina, prema današnjim standardima, bila svrstana u skupinu pretilih. Pokazali su da je aerobni trening pri intenzitetu od 70-80% od maksimalnog opterećenja, a uz trajanje 30-40 minuta dnevno 5 dana u tjednu, bio povezan sa značajnim 6-10 mmHg smanjenjem sistoličkog krvnog tlaka u hipertenzivnih adolescenata. Na žalost, vrijed-nost krvnog tlaka vratila se na razinu prije početka vježbanja unutar 9 mjeseci nakon prestanka aerobnog treninga sugerirajući da utjecaj tjelovježbe treba biti kontinuiran u svrhu postizanja dugoročnih učinaka na arterijski tlak. Sličan odgovor na aerobni trening uočen je kod pretilih adolescenata (13-16 godina) kod kojih je kroz 8 mjeseci provođena tjelesna aktivnost visokog in-tenziteta: 5 dana u tjednu uz intenzitet od 75-80% mak-simalnog opterećenja.12 Ovom intervencijom značajno je reduciran sistolički tlak za oko 6 mmHg i podignuta razina tjelesne kondicije. Zanimljivo je istaknuti kako je razina redukcije krvnog tlaka bila bitno manja (oko 2 mmHg) u skupini ispitanika koji su, u sklopu istog istraživanja, bili u programu tjelesne aktivnosti niskog intenziteta (55-60% maksimalnog opterećenja) kroz 8 mj. Povoljan učinak tjelesne aktivnosti nastavlja se pot-vrđivati i u recentnijim radovima, primjerice Andersena i

suradnika13 koji su dokazali negativnu korelaciju između tjelesne aktivnosti i arterijskog tlaka u skupini od 1732 danske, estonijske i portugalske djece dobi 9 – 12 godi-na uz prilagodbu za dob, spol i državu.

Čimbenik koji neovisno o tjelovježbi također bitno utječe na arterijski tlak je i redukcija tjelesne mase u pretile djece.14 Stoga je jedan od ograničavajućih čimbenika u prosudbi utjecaja tjelesne aktivnosti na razinu arteri-jskog tlaka činjenica da uvođenje režima tjelesne ak-tivnosti uglavnom dovodi do redukcije tjelesne mase u pretile djece, tako da je teško razlučiti je li do smanjenja arterijskog tlaka došlo zbog redukcije tjelesne mase ili zbog intenziviranja tjelesne aktivnosti. Međutim, Mc-Murray15 i suradnici su u svojoj randomiziranoj kontroli-ranoj studiji u skupini od 1140 djece u dobi od 11 do 14 godina dokazali kako program tjelovježbe ima povol-jan učinak na arterijski tlak neovisno o gubitku tjelesne mase.

Za razliku od ranije spomenutog istraživanja Hagbera i suradnika gdje je povoljan učinak tjelovježbe nestao 9 mjeseci po prestanku aerobnog treninga, studija Mag-gio-a i suradnika16 pokazala je kako se povoljan učinak tjelesne aktivnosti na kardiovaskularne čimbenike rizika u pretile djece održao 2 godine nakon intervencije. Ti-jekom perioda praćenja zapaženo je daljnje smanjenje z-scora dijastoličkog tlaka, te stabilizacija z-scora sis-toličkog tlaka, osobito u pretile djece. Temeljem ovih činjenica autori su zaključili kako je potrebno poticati redovitu tjelesnu aktivnost u djece i zbog kratkoročnih, ali i dugoročnih povoljnih učinaka na arterijski tlak.

Jedna od studija koja se svakako mora spomenuti kad je riječ o povezanosti tjelesne aktivnosti i arterijskog tlaka u djece jest populacijska studija Leary-ja i suradnika17 u kojoj je bilo uključeno 5505 djece u dobi 11-12 godina, a u kojoj su za procjenu tjelesne aktivnosti korišteni ak-celerometri. Dokazana je jasna poveznica između viših razina tjelesne aktivnosti i nižih vrijednosti arterijskog tlaka. Tako je povećanje tjelesne aktivnosti s 5. na 95. centilu ukupne tjelesne aktivnosti bilo udruženo s prib-ližno 4,8 mmHg nižim sistoličkim tlakom. Također, rezu-ltati studije su pokazali da je obim tjelesne aktivnosti, više nego njen intenzitet onaj presudan faktor koji u konačnici donosi povoljan učinak na zdravlje.

Tjelesna aktivnost i arterijski tlak u djece: studije „contra“Međutim, povoljan utjecaj tjelesne aktivnosti na arteri-jski tlak u djece nije dokazan u svim studijama. Tako se u meta-analizi Kelley-a i suradnika18 zaključuje da tjelesna aktivnost ima minoran učinak na smanjenje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka u mirovanju u djece i adolescenata, a ovaj neočekivani rezultat tumači se činjenicom da je većina sudionika uključenih u ove studije inicijalno imala normalan arterijski tlak. Kao mo-gući razlog ovakvog ishoda navodi se i relativno kratko

34


trajanje studija uvrštenih u meta-analizu među kojima je najduža trajala 36 tjedana. Autori zaključuju kako bi vjerojatno duže trajanje tjelesne aktivnosti ipak ima-lo učinka na arterijski tlak i u djece s normalnim, kao i u onih s povišenim tlakom. U radu Janssena i surad-nika19 koji su istraživali zdravstvene učinke tjelesne aktivnosti među djecom i adolescentima nije dokazan povoljan učinak tjelesne aktivnosti niskog intenziteta na zdravlje, međutim kad se analizirao učinak tjelesne aktivnosti umjerenog ili visokog intenziteta dokazano je povoljno djelovanje na više pokazatelja kardiovasku-larnog zdravlja. I nekoliko drugih studija u kojima je is-traživan odnos tjelesne aktivnosti niskog intenziteta sa zdravstvenim ishodom u adolescenata nije potvrđen povoljan ishod.7,20,21 Za razliku od navedenih, u recent-noj studiji Carsona i suradnika22 provedenoj u skupini adolescenta u dobi 12-19 godina proučavan je utjecaj tjelesne aktivnosti niskog intenziteta na kardiometabo-ličke biomarkere, uključujući i arterijski tlak, pri čemu je, za razliku od dotadašnjih studija dodatno razdvojena skupina sa statičkim (niža razina tjelesne aktivnosti ni-skog intenziteta) od one sa dinamičkim vježbama (viša razina tjelesne aktivnosti niskog intenziteta). Pritom je uočen povoljan učinak, prvenstveno na dijastolički krvni tlak, čak i u skupini u kojoj su provođene samo statičke vježbe.

RaspravaRedovita tjelesna aktivnost utječe na regulaciju arteri-jskog tlaka, te predstavlja važan čimbenik u prevenci-ji kardiovaskularnih bolesti, uključujući i hipertenziju. Također, na tragu činjenice kako svako liječenje hi-pertenzije u djece i adolescenata obavezno počinje s ili uključuje nefarmakološke mjere liječenja16 (promjena životnih navika i prehrane, tjelovježba), poticanje djece na redovitu tjelesnu aktivnost daje nam moćno sredstvo za unapređenje zdravlja u populaciji.

Pozitivan učinak tjelesne aktivnosti u prevenciji pov-išenog arterijskog tlaka u odraslih dobro je poznat i dokazan u više studija23,24, jednako kao i utjecaj krat-kotrajne i dugotrajne tjelesne aktivnosti na sniženje ar-terijskog tlaka u osoba s hipertenzijom.25 Još 80-ih godi-na prošlog stoljeća Blair i suradnici 25 su dokazali kako osobe koje su redovito tjelesno aktivne imaju niži rizik za razvoj hipertenzije u odnosu na osobe sedentarnog načina života. S druge strane, vrlo niska razina tjelesne aktivnosti udružena je s 2,6 puta povećanim rizikom za razvoj hipertenzije u mladih odraslih osoba normalne tjelesne mase, te 1,3 puta povećanim rizikom u mla-dih odraslih prekomjerne tjelesne mase.26 Uzimajući u obzir ove podatke nedvojbeno se nameće zaključak da pojačana tjelesna aktivnost donosi određen stupanj zaštite od razvoja povišenog arterijskog tlaka u odrasloj dobi. Na žalost, mnogo je manje dostupnih podataka o utjecaju tjelesne aktivnosti na vrijednost arterijskog tlaka u djece i adolescenata. Osnovni razlog tome jest činjenica da se posljednjih godina publiciralo dosta ra-

dova u kojima se opisuje utjecaj promjene životnog sti-la, uključujući i tjelesnu aktivnost, na različite čimbenike rizika, pa tako i na razvoj povišenog arterijskog tlaka.27,28

Međutim, u razmjerno malom broju studija analizirala se izolirano direktna povezanost tjelesne aktivnosti ra-zličitog intenziteta i arterijskog tlaka. Stoga su u ovom radu u analizu uključene one studije u kojima je pri-marni cilj istraživanja bio dokazati poveznicu između tje-lesne aktivnosti različitog intenziteta i razine arterijskog tlaka. Iz iznesenih rezultata, kao i dojma stečenog u pro-cesu pretraživanja literature, razvidno je da je značajno veći broj studija u kojima je egzaktno dokazana jasna poveznica između tjelesne aktivnosti, osobito one višeg intenziteta, na smanjenje arterijskog tlaka12,-15,17 , čak i u vrlo male djece.29 Osim toga, istraživanja u kojima nije dokazan povoljan utjecaj tjelesne aktivnosti na arteri-jski tlak imaju nekoliko ograničenja. Uglavnom se radi o studijama kraćeg trajanja ili o studijama u kojima se analizirao samo utjecaj tjelesne aktivnosti niskog inten-ziteta. S druge strane, neki istraživači dokazali su kako i tjelesna aktivnost niskog intenziteta, pa čak i ako se radi isključivo o statičkim vježbama nosi povoljne učinke na arterijski tlak.24

Stavka o kojoj nema konsenzusa jest koliko traje pov-oljno djelovanje tjelovježbe na arterijski tlak, a dostup-nih radova je vrlo malo. Dok prema ranije spomenutim istraživanjima Hagberga i suradnika12,13 taj učinak traje do 9 mjeseci , Maggio i suradnici18 pokazali su kako se povoljan učinak tjelesne aktivnosti na kardiovaskularne čimbenike rizika u pretile djece održao 2 godine nakon intervencije.

Ne treba zanemariti ni utjecaj obitelji. Naime, is-traživanja pokazuju da djeca roditelja s relativno vi-sokom razinom tjelesne aktivnosti imaju 5,8 puta veću vjerojatnost da budu tjelesno aktivni u odnosu na djecu inaktivnih roditelja.30

Na tragu spoznaje o neospornoj pozitivnoj vezi između tjelesne aktivnosti i općeg zdravlja Svjetska zdravstvena organizacija izdala je preporuke31 za poželjnu razinu tje-lesne aktivnosti u djece 5-17 godina, koja u ovoj dobnoj skupini uključuje igru, sportske aktivnosti, rekreaciju i planiranu tjelovježbu unutar obitelji, škole i aktivnosti u zajednici. Savjetuje se da djeca imaju barem 60 minu-ta umjerene do intenzivne tjelesne aktivnosti dnevno, naglašava se da tjelesna aktivnost preko preporučenih 60 minuta donosi dodatnu zdravstvenu korist, te da većina tjelesne aktivnosti treba biti aerobna. Tjelesna aktivnost visokog intenziteta, uključujući i onu kojom se jačaju mišići i kosti, treba se prakticirati najmanje 3 puta tjedno.



ZaključakNeosporna je činjenica kako redovita tjelesna aktivnost ima povoljan utjecaj na više kardiovaskularnih čimbeni-ka rizika u svakoj životnoj dobi, pa tako i u djece i ado-lescenata. Rezultati navedenih istraživanja upućuju na zaključak da tjelesna aktivnost, naročito ona aerobna i visokog intenziteta smanjuje vrijednost arterijskog tlaka, a taj učinak je posebno prisutan u djece prekomjerne tjelesne mase i pretile djece. Preporuke Svjetske zdra-vstvene organizacije o poželjnoj razini tjelesne aktivnos-ti u djece predstavljaju željeni cilj, no za pretpostaviti je da on nije realan za svu djecu i adolescente. Stoga ohrabruje činjenica da i tjelesna aktivnost nižeg inten-ziteta također donosi određene povoljne učinke na ar-terijski tlak, ali i za kardiovaskularno zdravlje općenito.

Novčana potpora: NemaSukob interesa: Nema

Literatura

1. Lauer RM, Clarke WR. Childhood risk factors for high adult blood pressure: the Muscatine study. Pediatrics. 1984;84:633-41.

2. McCarron P, Davey Smith G, Okasha M, McEwen J. Blood pressure in young adulthood and mortality from cardio-vascular disease. Lancet.2000;355:1430-1.

3. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American College of Sports Medicine position stand: Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc.2004;36:533-53.

4. Mancia G,Fagard R, Narkiewicz,Redon J, Zanchetti A, Bohm M et al.Guidelines for the management of arterial hypertension. The task Force for the management of atrerial hypertension of the European Society of Hyper-tension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens.2013;31:1281-357.

5. Saladini F, Mos L, Fania C, Garavelli G, Casiglia E, Palatini P. Regular pshysical activity prevents development of hypertension in young people with hyperuricemia. J Hypertens. 2017;4:24-28.

6. Barengo NC, Hu G, Kastarinen M, Lakka TA, Pekkarinen N, Nissinen A, et al. Low physical activity as a predictor for antihypertensive drug treatment in 25-64-year-old populations in eastern and south-western Finland. J Hypertens.2005;23:293-9.

7. Colley RC, Garriguet D, Janssen, Craig CL,Clarke J, Tremblay MS i sur. Physical activity levels of Canadian children and youth: Accelerometar results from the 2007 to 2009 Canadian Health Measures Survey. Health Rep.2011;22:15-23.

8. Ekelund U, Luan J, Sherar LB, Eslinger DW,Griew P, Cooper A i sur. Moderate to vigorous physical activity and sedentary time and cardiometabolic risk factors in children and adolescens. JAMA. 2012;307:704-12.

9. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ,Ferrei-ra I, Invitti C, i sur. European Society of Hypertension. Management of high blood pressure in children and

adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens.2009;27:1719-42.

10. Hagberg JM, Goldring D, Ehsani AA. Effect of exercise training on the blood pressure and hemodynamic features of hypertensive adolescense. Am J Cardiol. 1983;52:763-8.

11. Hagberg JM, Ehsani AA, Goldring D. Effect of weight train-ing on blood pressure and hemodynamics in hyperten-sive adolescents. J Pediatr.1984;104:147-51.

12 Rocchini AP, Katch V, Anderson J, Hinderliter J, Becque D, Martin M. Blood pressure in obese adolescents: effect of weight loss. Pediatrics. 1988;82:16-23.

13. Andersen LB,Harro M,Sardinha LB. Physical activity and clustered cardiovascular risk in children: a cross-sec-tional study (The European Youth Heart Study). Lancet. 2006;368;299-304.

14. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank K, Dominiczak A,Erdine S, Hirth A et al. European Society of Hy-pertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hyper-tens.2016;34:1887-920.

15. McMurray RG, Harrell JS, Bangdiwala SI, Bradley CB, Deng S, Levine A. A school-based intervention can re-duce body fat and blood pressure in young adolescents. J Adolesc Health. 2002;31:125-32.

16. Maggio ABR, Aggoun Y,Martin XE,Marchand LM,Beghetti M, Farpour-Lambert NJ. Lomg term follow-up of cardi-ovascular risk factors after exercise training in obese children. Int J Pediatr Obes.2011;6:603-10.

17. Leary SD,Ness AR,Smith GD, Mattock C. Physical activity and blood pressure in childhood: fi ndings from a popula-tion-based study.Hypertension.2008;51:92-8.

18. Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. The Effects of Exercise on Resting Blood pressure in Children and adolescents:A meta – analysis of randomised controlled trials. Prev Cadiol.2003;6:8-16.

19. Janssen I, Leblanc AG. Systematic review of the health benefi ts of physical activity and fi tness in school-aged children and youth.Int J Behav Nutr Phys Act.2010;7:40.

20. Martinez-Gomez D, Welk GJ, Calle ME,Marcos A,Veiga OL. Preliminary evidence of physical activity levels measured by accelerometar in spanish adolescence:the AFINOS study. Nutr Hosp .2009;24:226-32.

21. Aires L,Silva P, Silva G,Santos MP, Ribeiro JC. Intensity of physical activity, cardiorespiratory fi tness and body mass index in youth. J Phys Act Health.2010;7:54-59.

22. Carson V, Ridgers ND,Howard BJ,Winkler EAH,Healy GN,Owen N et al. Light-intensity physical activity and car-diometabolic biomarkers in US adolescents.PLoS ONE. 2013,8:e71417.

23. Hagberg JM, Park JJ, Brown MD. The role of exercise training in the treatment of hypertension: an update. Sports Med.2000;30:193-206.

24. Whelton PK, He J, Appel LJ, Culter JA,Havas S, Kotchen TA i sur. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from the National High Blood Pres-sure Education Program.JAMA.2000;288:1882-8.

25. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW. Physical fi tness and incidence of hypertensionin healthy normotensive men and women.JAMA.1984;252:487-90.

26. Carnethon MR, Gidding SS, Nehgme R.Cardiores-piratory fi tness in young adulthood and the devel-opment of the cardiovascular disease risk factors. JAMA.2003;290:3092-100.

27. Bautista-Castano I, Doreste J, Serra-Majem L. Effec-

36


tivness of interventionsin the prevention of childhood obesity. Eur J Epidemiol.2004;19:617-22.

28. Cai L, Wu Y, Wilson RF, Segal JB, Kim MT, Wang J. Effect of childhood obesity prevention programs on blood pres-sure: a systematic review and meta-analysis. Circulatin. 2014;129:1832-9.

29. Tan S, Cheng C, Sui M,Xue L, Wang J. Ecercise training improved body composition, cardiovascular function and physical fi tness of 5-year-old children with obesity or normal body mass.Pediat Exer Sci.2016;21:1-21.

30. Moore LL, Lombardi DA, White MJ, Campbell JL, Oliver-ia SA, Ellison RC. Infl uence of parents physical activity levels on activity levels of young children. J.Pediatr. 1991;118:215-9.

31. World Health Organization. Physical activity and young people. Recommended levels of physical activity for children aged 5-17 years.2010. Available at: http://www.who.int/dietphysicalactivity/fastsheet_young_people/en/ (last accessed 13th April 2016)




Ružman T et al. Chronic Critical Patient: A challenge for modern Critical Care Medicine

Chronic Critical Patient: A challenge Chronic Critical Patient: A challenge for modern Critical Care Medicinefor modern Critical Care Medicine

Kronično kritično bolestan pacijent: Izazov za modernu medicinu

1,2Tomislav Ružman, PhD, 1,3Nataša Ružman, PhD, 4Snježana Benko, PhD(s), 5Nikolina Marić, PhD(s), MD

1Department of Anaesthesia and Intensive Care Unit, Our Lady of Lourdes Hospital, Drogheda, Co Louth, Ireland2SSchool of Medicine, University of Osijek, Osijek, Croatia

3Department of Microbiology, Our Lady of Lourdes Hospital, Drogheda, Co Louth, Ireland4Department of physical medicine and rehabilitation, Clinical Hospital „Sveti Duh“, Zagreb, Croatia

5Intensive Care Unit, Clinical Hospital „Sveti Duh“, Zagreb, Croatia

Narrative review

Pregledni rad

38


AbstractIntroduction: Cronic critical patients need long term care and multidiscilinary approach.

Aim: To show clinical features of chronic critical illness and possible solutions for long term care.

Materials and methods: Electronic searches of litera-ture using words related to critical illness, chronic dis-ease, physiotherapy.

Results: Most of critically ill patients need prolonged mechanical ventilation and/or tracheostomy. Agressive intensive care treatment, advanced age and comorbid-ities are major risk factors for development of chronic critical illness. Chronic critical illness except prolonged mechanical ventilation and/or tracheostomy includes severe complications in almost all organs and organ systems (severe neuromyopathy, metabolic disorders, generalized oedema, pressure sores, reccurent infec-tions, hormonal changes, emotional changes, etc.). Pro-longed specialized care is associated with high costs for medical equipment and consumable medical supplies. Also, prolonged critical care is a burden for their families due to economic and emotional issues.

Conclusion: Chronic critical illness becomes a real prob-lem in the all developed world including Croatia. Multi-disciplinary approach is a cornerstone of the care for the chronic critical ill patient and respiratory physiotherapist should be a team leader in that team. Regular early physiotherapy can improve fi nal outcome and decrease the number of complications. National service for pro-longed critical care treatment out of acute hospitals and clear guidelines might improve the care for these patients. Long term home treatment is the best way of care, so it is very important to involve family members early at the beginning of intensive care treatment, ed-ucate and train them for the taking care of sick family member. Ensuring fi nancial, medical and technical sup-port to the family is important also.

Key words: critical illness, chronic disease, physiotherapy

SažetakUvod: Kronično kritičan pacijent zahtijeva dugotrajnu zdravstvenu skrb i multidisciplinaran pristup.

Cilj: Prikazati kliničke značajke kronične kritične bolesti i moguća rješenja za dugoročnu skrb.

Materijali i metode: Elektronsko pretraživanje literature koristeći ključne riječi „kritične bolesti, kronične bolesti, fi zioterapija“.

Rezultati: Većini kritično bolesnih pacijenata potrebna je dugotrajna mehanička ventilacija i/ili traheotomija. Agresivni tretman intenzivne njege, poodmakla dob i prateće bolesti glavni su faktori rizika za razvoj kro-nične kritične bolesti. Kronična kritična bolest osim

dulje mehaničke ventilacije i/ili traheotomije uključuje ozbiljne komplikacije u gotovo svim organima i organ-skim sustavima (poput teške neuromiopatije, metabo-ličkih poremećaja, generaliziranih edema, dekubitusa, rekurentnih infekcija, hormonalnih promjena, emocion-alnih promjena, itd). Dugotrajna specijalizirana skrb povezana je s visokim troškovima medicinske opreme i potrošnog sanitetskog materijala. Isto tako, produljena skrb kronično kritično bolesnih pacijenata teret je za nji-hove obitelji, zbog ekonomskih i emocionalnih problema.

Zaključak: Kronična kritična bolesti postaje pravi problem u svim razvijenim zemljama, uključujući Hrvatsku. Multidisciplinarni pristup je kamen temeljac skrbi za kronično kritične pacijente pri čemu bi respiratorni fi zioterapeut trebao biti vođa tima. Rani početak fi zioterapije može poboljšati konačni ishod i smanjiti broj komplikacija. Nacionalna služba za produljeno liječenje kronično kritično bolesnih pacijenata izvan bolnice i jasne smjernice mogu poboljšati skrb za ove pacijente. Dugoročno kućno liječenje najbolji je način zaštite, tako da je vrlo važno uključiti članove obitelji na početku liječenja u jedinicama intenzivne njege, educirati i osposobiti ih za brigu o bolesnom članu obitelji. Osiguranje fi nancijske, medicinske i tehničke potpore obitelji je također važna.

Ključne riječi: kritične bolesti, kronične bolesti, fi zioterapija

IntroductionMajority of patients who are admitted to Intensive care facility survive acute critical illness and are discharged from the hospital. Unfortunately, there are around 5-10% of critically ill patients who need long term inten-sive care treatment, and most of them need prolonged mechanical ventilation.1 The term „ chronically critically ill“ was fi rst time described 30 years ago by Girard and Raffi n who described a group of patients who survived acute critical illness, did not recover completely and remained dependent on long-term intensive care treat-ment.2 Advances in modern critical care medicine and agressive medical treatment lead to the increased num-ber of patients who survive acute critical illness and consequently lead to the increased number of chronic critical patiens. Increasing number of elderly people who have signifi cant comorbidities also infl uences on the percent of chronic critical patients. It is estimated that there are more than 100,000 such patients in the United States at any point in time and the costs exceed $20 billion each year.3 Prolonged specialized care is as-sociated with high costs for medical equipment (ventila-tor, oxygen concentrator, pulse oxymeter, special beds, mattresses) and consumable medical supplies (cathe-ters, tubes, wipes, fi lters). Chronic critical patient is not only an issue for the health care system, it is burden for their families (emotional changes, increased home expenses, family members have to be include in 24/7 care, etc.).



There are different defi nitions of chronic critical illness in the literature (Table 1.), but the main characteristics in majority of them are respiratory failure and depend-ence on long-term mechanical ventilation and/or tra-cheostomy.

For most of them prolonged ICU stay is also important. It is well known that the chronic critical illness now in-cludes changes in several organs and organ systems and it is described in the literature as the Chronic criti-cal illness syndrome.3 Due to it’s complexity, a long-term treatment, medical and nursing care for these patients are the real challenge for health care system.

The aim of this article is to show clinical features of chronic critical illness, possible solutions for long term care of these patients. The main focus in article is multi-disciplinary approach in order to improve medical care and quality of life.

Materials and methodsSearches were conducted of MEDLINE, CINAHL, EM-BASE, PEDro, the COCHRANE Library and the PubMed databases for relevant articles using words related to critical illness, chronic disease, weaning, physiotherapy.

RESULTS AND DISCUSSIONCLINICAL FEATURES OF CHRONIC CRITICAL ILLNESSA clinical course of each acute critical disease is de-scribed in Figure 1. Typical subject who become the chronic critical patient is elderly person with a few chronic comorbidities. During acute critical illness (med-ical, neurological, surgical, or trauma) this patient usual-ly suffers from septic episodes, infections or other acute disorders. All these severe acute comorbidities neg-atively infl uence on a recovery from acute illness and undoubtely contribute to developing of chronic critical ilness. As we mentioned earlier, most important clinical

Table 1. Most common used defi nitions of Chronic critical illness

AUTHORYEAR OF PUBLICTION

TYPE OF STUDY, NUMBER OF INCLUDED PATIENTS

DEFINITION

4Zilberberg 2008.Model study, no human sub-jects included

Prolonged acute mechanical ventilation of ≥ 96 h

5Scheinhorn 2007.Multientre, observational study, 1419 patients

Prolonged ventilator-dependent respiratory failure

6MacIntyre 2005. ReportProlonged mechanical ventilation is the need for mechanical ventilation for 21 consecutive d and 6 h/d

7Daly 2005.Randomized, controlled trial, 334 patients

Patients requiring mechanical ventilation for ≥72 h who sur-vive to discharge from the index hospitalization

8Nelson 2004. Prospective cohort study, 50 patients

A syndrome of signifi cant derangements of metabolism and of neuroendocrine, neuropsychiatric, and immunologic functions defi ned byperformance of tracheotomy for failure to wean from mechanical ventilation

9Nierman 2002.Prospective observational study, 274 patients

Patients who survive a critical illness but are left with signif-icant functional impairments and dependency on intense nursing care and advanced technology

10Carson 2001.Retrospective inception cohort study.182 patients

Patients who require continued care and prolonged mechani-cal ventilation in an *ICU for weeks to months

11Nasraway 2000.Retrospective cohort study, 97 patients

A small subset of the *ICU patients who because of underly-ing illness or complications suffer a prolonged and complicat-ed *ICU course; severely weakened survivors of acute illness often ventilator dependent or renal

dialysis dependent

12,13Douglas 2003.Prospective longitudinal de-scriptive study, 135 patients

Patients who require long-term ventilation and intensive nurs-ing care after receiving medical therapy for primary disease

*ICU-intensive care unit

40


feature of this illness is prologed dependency on me-chanical ventilation and/or tracheostomy, from a few days up to months and even years.10,12,13 Most of these patients need a long-term ICU treatment due to severity of primary disease and different comorbidities like heart failure, COPD, end stage respiratory disease, diabetes or advanced age.

Long-term immobility and malnutrition lead to severe myopathy and muscle weakness. Muscle atrophy and fa-tigue is an important clinical problem because acquired skeletal muscle weakness can increase the duration of hospitalization, result in exercise limitation, and contrib-ute to a poor quality of life.14 Critical myopathy is the main reason of diffi culties for weaning from mechanical ven-tilation.15 Poor, limited and irregular physiotherapy plays an important role as well. Artefi cial respiratory support through endotracheal tube or tracheostomy along with a poor cough, swallowing problems and a bed depend-ency lead to more often respiratory tract infections and septic episodes. It is well known that patients in the intensive care setting very often have impaired airway clearance what is a major risk factor for respiratory com-plications. Endotracheal intubation prevents the patient from closing the glottis, which is necessary for effective coughing and clearing secretions from airways and pre-dispose to development of ventilator-associated pneu-monia (VAP). Ventilator-associated pneumonia is a form of nosocomial pneumonia that occurs in patients receiv-ing mechanical ventilation for longer than 48 hours. VAP is associated with increases in morbidity and mortality, hospital length of stay, and costs.

Furthermore, prolonged mechanical ventilation results in weakness and atrophy of the diaphragm in critical-ly ill patients, an entity termed as ventilator-induced diaphragmatic dysfunction (VIDD).16 VIDD along with dysfunction of other respiratory muscles is one of the reasons for failed weaning from mechanical ventilation. Volume overloading, increased capillary leak, poor nu-tritional status and hypoalbuminaemia make this group of patients predisposed for development of generalized oedema. Loss of muscle tissue and hypoproteinaemia attributed to immobility, oedema, poor skin quality, poor peripheral blood circulation and urinary or/and stool incontinence make these patients especially sensitive to skin brakdown, pressure sores and ulcers which are often infected. Multiresistant microorganisms are most common cause of infections among chronically critical-ly ill (CCI) patients. Recurrent infections are signifi cant problem for CCI and main reason for repeated admis-sions in the hospital and often require the treatment with expensive intravenous antibiotics. Despite the good medical and nursing care, patients suffer from pain, thirst, dyspnoea, anxiety, depression and inability to speak. Changes of a quality and a level of conscious-ness may also be present.17 Furthermore, the complex endocrine changes are the components of chronican critical illness too. Changes of hormonal release and pulsatility from pituitary gland leads to decrease pro-duction of almost all hormones (thyroide hormones, corticosteroides, antidiuretic hormones). Hormonal dis-regulation along with nutrients deffi ciency infl uences on increased catabolism and decreased anabolism.3,18,19

Figure 1. Clinical course of acute critical disease



CHRONIC CRITICAL PATIENTS: ISSUES IN CROATIAThere are around 100 invasive mechanically ventilat-ed (IMV) patients and 50 noninvasive ventilated (NIV) patients at home ventilation in Croatia. Mostly IMV patients are children with spinal atrophy, adults with amyiotrophic lateral sclerosis and NIV patients with ky-phoscoliosis or severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Unfortunately, there is no home care provider for ventila-tory dependent patient in Croatia and if patient’s family is not able to take care for prolonged mechanically ven-tilated patient he/she stays in acute intensive care unit which is the most expensive option. The costs of home ventilated patient are around 400 euros per month, which include consumable medical supplies (catheters, tubes, wipes, fi lters) and around 8500 euros for med-ical equipment (ventilator, oxygen concentrator, pulse oxymeter). Those costs are covered by Croatian national health insurance.

As aforementioned number and capacity of chronic care institutions are insuffi cient and limited so major-ity of adult patients who require prologed mechanical ventilation are stationed in ICU. Rare families are able to take care of them at home or are able to pay acco-modation in private facilities. Accommodation of me-chanically ventilated patient in private institutions costs around 1000 euros per month. This costs are only for nursing care while all the medical equipment is provid-ed by Croatian national health insurance. By the rules of national health insurance company, in acute care hospitals prolonged mechanical ventilation is defi ned with ventilation duration of more than 96 hours. The insurance company does not recognize the category of chronic critical patient, and the insurer expects that ICU stay for patients on mechanical ventilation will not last more than 47 days. Nowdays, insurance company is paying 14,000 euros per patient from 96th hour of mechanical ventilation to day 47 regardless of number of days and real expenses. If the patient require to be hospitalized for more than 47 days insurance compa-ny will pay for 30 more days (prolonged treatment). Un-til recently, all time spend in ICU after day 77. was not payed to the hospital at all. Nowdays, from day 47. to the end of hospitalization, in case patient is all the time on ventilator, hospitals get payed 130 euros per day. Insur-ance company is calculating costs of hospital care us-ing DTS (diagnostic-therapeutic procedures) calculator, and not the real expenses. It is important to emphasize that medical staff work is nevere taken into account. The aforementioned amount of money payed for pro-longed mechanically ventilated patients is a result of a sole decision of insurance company manegament. So they are paying the same amount of money for patient being on mechanical ventilator for 97 hours as well as for patient being on mechanical ventilator for 47 days.

Overall, in majority of prolonged mechanically ventilated patients real expences of ICU stay exceeds the payment made by insurance company. The absurd fact is that a few minutes of noninvasive ventilation are better payed than less than 96 hours of invasive mechanical ventila-tion. For noninvasive ventilation, despite of its durance, hospitals get payed around 2200 euros overall. Chronic critical patient on prolonged mechanical ventilation is not an exception in Croatian ICU. Because it is almost impossible to transfer them to other facilities majority of this patients spent the rest of their life in ICU. This pro-duces a great psychological burden on already burned out ICU staff.

CORNERSTONES OF MEDICAL TREATMENT AND NURSING CAREPatients who are more likely to develope a chronic crit-ical illness should be recognized as early as possible during the treatment of acute critical event. ICU treat-ment has to be limited on a short, necessary period and patient who developes chronic critical condition should be in an acceptable health condition for discharge from the ICU. Presence of ongoing infection, hemodynamic instability, oxygenation and ventilation problems and un-solved surgical condition are contraindications for ICU discharge.

Multidisciplinary approach is a cornerstone of the care for the chronic critical ill patient. Critical care physicians, nurses, physiotherapists, psychologists, dietetitians, so-cial care workers have own role and responsibility be-fore and after discharging of patients from the critical care setting. Respiratory physiotherapist should be a team leader and coordinator among the members of this team. It is very important to involve family members early at the beginning, educate and train them for the taking care of sick family member. Medical and techni-cal support to the family should be available 24 hours 7 days a week. Ensuring a good palliative care and solv-ing of each technical issue before discharging of patient at home are essential too. As we mentioned earlier, chronic critical illness is characterized by several clinical changes requiring specifi c treatment18.T reatment aims and options are sumarized in Figure 2.

ROLE OF PHYSIOTHERAPY IN CRITICAL CARE SETTINGImplementation of physiotherapy in critically ill patients, even at very early stages of critical illnesses, has been demonstrated to be safe and feasible and to provide short-term physiological benefi ts. Early physiotherapy has been shown to be a potential strategy to prevent or minimize the neuromuscular complications related to critical illness.20 Although randomized-controlled trials are limited, several studies have reported an improve-

42


ment in muscle strength, functional status, weaning outcomes and reduced ICU and hospital length of stay. 21-23 Also, physiotherapy may have a signifi cant impact on the evolution of critical illness complications and im-prove pulmonary and functional outcomes. 21,24

As it was mentioned earlier, respiratory complications are major problem during treatment of critically ill pa-tient. Interventions to prevent VAP begin at the time of intubation and should be continued until extubation. Routine turning of patients a minimum of every 2 hours can increase pulmonary drainage and decrease the risk for VAP. Positioning patients in a semi-recumbent posi-tion with the head of the bed elevated 30° to 45° pre-vents refl ux and aspiration of bacteria from the stomach into the airways.25 Despite the many reports and reviews on VAP, little emphasis is placed on airway clearance. Chest physiotherapy such as vibration or perscussion in ventilated patients is associated with a reduction in VAP.24 Those techniques have no infl uence on vol-ume of collected secretion and on SpO2 but percussion performed by palm-cups is very effective in increasing dynamic lung compliance.26 Respiratory muscle dys-function is one of the reason for failed weaning from me-chanical ventilation so strength training and endurance training should be considered for patients with respira-tory muscle weakness.27

ConclusionThe growing population of chronic critically ill patients in Croatia and other developed countries represents a great burden for health care system. A few steps should be done with the aim of increasing of quality of care for chronic critical patients. Healthcare authorities have to create a quality planned service and guidelines for treat-ment and care for chronic critical ill patients on national level. Improvement of care in acute hospitals, hospital wards for prolonged care and improvement of commu-nity care are very important. ICU treatment should be as short as possible and patients should be discharged to the ward as soon as possible. Quality physiotherapy and rehabilitation during the ICU stay certainly helps in weaning from mechanical ventilation and reducing the number of complications, especially respiratory infec-tions. Organisation of specialized step-down wards for prolonged care and especially „home base“ treatment of chronic critical patients are the main challenges for health care system. A few specialized facilities for long term treatment of ventilatory dependent patients should be organized across the country. However, the best environment for long term treatment of this group of patients is their own home. All technical support should be ensured at all times. Considering a 24/7 care and consequently the heavy economic burden for pa-tients’ families it is necessary to give a regular fi nancial support to home caregivers. Organisation of palliative care centres which can give medical and psychological support to the chronic critical patients and their families is also important.

Figure 2. Treatment aims and options



Funding: None Confl ict of interest: None

References

1. Boniatti MM, Friedman G, Castilho RG, Vieira SRR, Fialkow L. Characteristics of chronically critically ill patients: comparing two defi nitions. Clinics. 2011; 66:701–704.

2. Girard K, Raffi n TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respir Care. 1985;30:339–347.

3. Nelson JE, Meier DE, Litke A, Natale DA, Siegel RE, Mor-rison RS. The symptom burden of chronic critical illness. Crit Care Med. 2004;32:1527–1534.

4. Zilberberg MD, Shorr AF. Prolonged acute mechanical ventilation and hospital bed utilization in 2020 in the United States: implications for budgets, plant and per-sonnel planning. BMC Health Serv Res. 2008;25:242.

5. Scheinhorn DJ, Hassenpfl ug MS, Votto JJ, Chao DC, Ep-stein SK, Doig GS et al. Post-ICU mechanical ventilation at 23 long-term care hospitals: a multicenter outcomes study. Chest. 2007;131:85–93.

6. MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S, Scheinhorn D, Chris-topher K, Muldoon S. Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference. Chest. 2005;128:3937–3954.

7. Daly BJ, Douglas SL, Kelley CG, O’Toole E, Montenegro H. Trial of a disease management program to reduce hos-pital readmissions of the chronically critically ill. Chest. 2005;128:507–517.

8. Nelson JE, Meier DE, Litke A, Natale DA, Siegel RE, Mor-rison RS. The symptom burden of chronic critical illness. Crit Care Med. 2004;32:1527–1534.

9. Nierman DM, Nelson JE. Chronic critical illness. Crit Care Clin. 2002; 18:461–715.

10. Carson SS, Bach PB. Predicting mortality in patients suf-fering from prolonged critical illness: an assessment of four severity-of-illness measures. Chest. 2001;120:928–933.

11. Nasraway SA, Button GJ, Rand WM, Hudson-Jinks T, Gustafson M. Survivors of catastrophic illness: outcome after direct transfer from intensive care to extended care facilities. Crit Care Med. 2000;28:19–25.

12. Douglas SL, Daly BJ, Brennan PF, Gordon NH, Uthis P. Hospital readmission among long-term ventilator pa-tients. Chest. 2001;120:1278–1286.

13. Douglas SL, Daly BJ. Caregivers of long-term ventilator patients: physical and psychological outcomes. Chest. 2003;123:1073–1081.

14. Powers SK, Lynch GS, Murphy KT, Reid MB, Zijdewind I. Disease-Induced Skeletal Muscle Atrophy and Fatigue. Med Sci Sports Exerc. 2016;48:2307-2319.

15. Berger D, Bloechlinger S, von Haehling S, Doehner W, Takala J, Werner J, et al. Dysfunction of respiratory muscles in critically ill patients on the intensive care unit. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7:403–412.

16. Petrof BJ, Jaber S, Matecki S. Ventilator-induced dia-phragmatic dysfunction. Curr Opin Crit Care. 2010;16:19-25.

17. Hopkins RO, Jackson JC. Neurocognitive impairment after critical illness. In: Webb A, ed. Oxford Textbook of Critical Care. Oxford: Oxford University Press. 2016.

18. Hough CL. Chronic critical illness. In: Webb A, ed. Oxford Textbook of Critical Care. Oxford: Oxford University Press 2016.

19. Herridge MS, Batt J. Physical consequence of critica illness. In: Webb A, ed. Oxford Textbook of Critical Care. Oxford: Oxford University Press 2016. Schmidt GA, Doer-schug K. Promoting physical recovery in critical illness. In: Webb A, ed. Oxford Textbook of Critical Care. Oxford: Oxford University Press. 2016.

20. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C. Early exercise in critically ill patinets enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009;37:2499-2505.

21. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS. Early phys-ical and occupational therapy in mechanically ventilat-ed, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:1874-1882.

22. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ. Early activityis fea-sibleand safe in respiratory failure patients. Crit Care Med. 2007;35:139-145.

23. Ntoumenopoulos G, Presneill J, McElholum M, Cade, J. Chest physiotherapy for the prevention of ventila-tor-associated pneumonia. Intensive care medicine. 2002;28:850-856.

24. Augustyn B. Ventilator-associated pneuminia. Risk fac-tors and prevention. Crit Care Nurse. 2007;27:32-37.

25. Suh M, Heitkemper M, Smi CK. Chest Physiotherapy on the Respiratory Mechanics and Elimination of Sputum in Paralyzed and Mechanically Ventilated Patients With Acute Lung Injury: A Pilot Study. Asian Nursing Researc. 2011;5:60-69.

26. Doorduin J, van Hees HWH, van der Hoeven JG, Heunks LMA. Monitoring of the respiratory muscles in the critical-ly ill. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:90–95.



44



Guidelines for authors / Upute za autore

CONTENT Original Research The Editorial Board is committed to publishing excellent research and will consider the following types of papers:

• Meta-analyses and Systematic reviews

Meta-analyses and systematic reviews are strongly preferred over narrative (non-systematic) reviews. High quality systematic reviews or meta-analyses with fi rm conclusions are a publication priority. However, me-ta-analyses and systematic reviews are unlikely to be published if they fi nd there is not enough good quality evidence to review or if the literature is inconclusive. Note that this journal gives priority to systematic reviews that are prospectively registered in a publicly available register (e.g., PROSPERO at http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO). Authors should submit evidence of regis-tration when submitting a manuscript for consideration.

• Clinical trials

All clinical trials submitted to JPC must have been reg-istered in a publicly-accessible trials register. We will accept any register that satisfi es the International Com-mittee of Medical Journal Editors requirements (such as The Australian New Zealand Clinical Trial Registry at (http://www.anzctr.org.au). Authors must provide the name and website address of the register and the trial registration number on submission. The journal will only accept trials that have been registered prospectively un-less data collection began before 2006, in which case retrospective registration is acceptable

• Economic analyses

• Experimental studies

• Qualitative studies

Qualitative research refers to research where the anal-ysis of data involves qualitative judgements. Commonly qualitative research explores aspects of the human, so-cial world. Qualitative research methodologies include narrative inquiry, case studies, naturalistic inquiry, eth-nography, hermeneutics, phenomenology, and survey research using open-ended questions:

• Epidemiological studies

• Observational studies

• Narrative reviews

Narrative reviews critically appraise and summarise lit-erature on a common topic area but do not set specifi c criteria for selecting literature to be included or a spe-cifi c review protocol. A narrative review draws together major arguments in a fi eld of discourse or provides a sig-nifi cant historical review of an important aspect of phys-iotherapy. Narrative reviews should be on topics that do not lend themselves to systematic reviews, e.g., exami-nation of the mechanisms underlying a clinical phenom-enon. Narrative reviews will almost always be invited and will be considered only if they are written by authors with extensive research experience in the fi eld, usually refl ect-ed in multiple signifi cant publications. Authors consider-ing submission of a narrative review should fi rst consult the Journal Editor regarding potential suitability of the review for publication. Narrative reviews of intervention, diagnosis, and prognosis will generally not be accepted.

Manuscript length (not including title page, abstract, references, tables or fi gure legends) depends on the type of study:

• Systematic reviews: up to 5000 words

• Clinical trials, experimental and qualitative studies: up to 3500 words

• Observational studies: up to 2500 words

Authors may be invited, or in some cases required, to place important supplementary material as electronic addenda (eAddenda).

MANUSCRIPT PRESENTATION Research manuscripts should consist of a title page, ab-stract, text, references, tables, and fi gures. Manuscripts should be prepared with 2.5 cm margins and a footer containing an abbreviated title, the fi rst author’s family name, page number and date. The abstract, introduc-tion, method, results, and discussion should be 1.5 line-spaced, but all other text should be single-spaced.

Journal Physiotherapia Croatica (JPC)Guidelines for authors

46


Title Page The title of the manuscript should not be more than 25 words. Concise and informative. Titles are often used in information-retrieval systems. Avoid abbreviations and for-mulae where possible.Then, list all authors and their de-grees, positions, institutions, country, and email address. Nominate a corresponding author for the review who is authorised to negotiate and approve editorial revisions, provide his/her title (Professor, Dr, etc.), and give contact details (email address). You may nominate a different corresponding author for publication; provide his/her ti-tle (Professor, Dr, etc.) and short contact details (depart-ment/institution, postal address and email address).

Provide a running head of up to six words. Next, for in-dexing purposes, select up to fi ve key words from the In-dex Medicus Medical Subject Headings (MeSH). MeSH Headings can be found on the PubMed MeSH brows-er at http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. List the word count for the abstract and the body of the text, as well as the number of references, tables, and fi gures.

Finally, please provide three statements:

• Ethical Approval: list the Ethics Committee(s) that ap-proved the study, ethics protocol reference number where appropriate and the procedures for gaining consent. The statements regarding ethics and con-sent do not need to be re-stated in the body of the manuscript.

• Funding: any sources of funding should be stated.

• Confl ict of Interest: Disclosed confl icts will be pub-lished if they are believed to be important to readers in judging the manuscript. If there are no confl icts of interest, authors should state that there are none.Acknowledgments should include statements of im-portant contributions that do not justify authorship. The nature of the contribution should be specifi ed. It is customary to seek permission of people named in the acknowledgments.

Abstract An abstract of no more than 250 words is required for all submissions using the headings: Aim, Design, Materials and Methods, Results, Conclusion, and Trial registration (if appropriate). The results should include estimates of effect sizes and their confi dence intervals rather than p values. Abstracts should not contain references.

Introduction The introduction should justify the aims of the research. Only references essential to understanding these aims should be included. Introductions rarely need to be longer than fi ve paragraphs.

Method Use the subheadings: Design; Participants; Interven-tion; Outcome measures; and Data analysis, as ap-propriate to the design of the study. Restrict headings to no more than two levels of importance (i.e., avoid sub-subheadings). Where aspects of the method have been described in other widely-available publications a reference to those publications may suffi ce, where-as newly-developed procedures should be described in more detail.

In the Design section, describe the overall design, espe-cially the timing of intervention and measurement, and any randomisation or blinding procedures.

In the Participants section, outline the recruitment procedures and the inclusion and exclusion criteria for eligibility of participants, therapists, and centres.

In the Intervention section, give as much detail as nec-essary so that the intervention could be faithfully rep-licated by a reader. If this requires extensive material, consider placing some in an Appendix, which can be an electronic-only addendum to the paper.

In the Outcome measures section, state the impair-ment/activity limitation/participation restriction being collected (e.g., walking) and its measurement with units (e.g., velocity during 10 m Walk Test in m/s). It can be useful to divide outcome measures into those examin-ing impairments vs activity limitations vs participation restrictions. It is only necessary to refer to manufactur-ers’ information for equipment when the precise spec-ifi cations could be important to interpretation of the study. Information should be placed in a footnote at the end of the text, coded using consecutive, superscripted lower case letters.

In the Data analysis section, outline any a priori power analysis carried out to determine the number of partic-ipants needed for the study. Outline any conversions or calculations made with the data. Explain how the research questions are answered by the interpretive tests but do not name the statistical package used if it is widely available.

Results The fi rst subheading should be Flow of participants, therapists, and centres through the study where the numbers at each point in the study are presented as well as baseline characteristics. The remainder of the results should report only the data that answer the research questions and should be organised under subheadings that refl ect those questions. Pertinent re-sults should be reported using text and/or tables and/or fi gures; tables are more useful than fi gures because exact values are given. Avoid repeating in the text data



presented in tables or fi gures. Do not duplicate data in tables and fi gures.

When reporting data, be conscious of the precision of the data and only report a meaningful number of deci-mal places. Usually, report numbers between 0 and 1 to 2 decimal places, between 1 and 10 to 1 decimal place, and above 10 with no decimal place.

All data reported as numbers should also be given as a percentage of the sample (in brackets) rounded off, e.g., 17 (34%) participants were men. All data reported as means should also be accompanied by the standard deviation (in brackets), e.g., the mean height of partici-pants was 1.53 m (SD 0.23).

When reporting the results of interpretive tests, report the size of the effect rather than its statistical signifi -cance, e.g., ‘People with arthritis were twice as likely to sprain their ankle (OR 0.50, 95% CI 0.25 to 0.75)’ or ‘People after stroke walked 0.65 m/s (95% CI 0.60 to 0.70) slower than their age-matched healthy counter-parts’, but not ‘People with asthma were signifi cantly more breathless after exercise (P = 0.02)’.

Discussion New and important fi ndings should be emphasised but, as a rule, data already presented in the Method and Results sections should not be repeated. Implications and limitations of the fi ndings and their clinical applica-tion should be discussed. The length of the Discussion should be commensurate with the number of important fi ndings; usually it will be less than 750 words. Do not include a separate conclusion at the end of the Discus-sion.

References Only essential references should be cited. Most re-search will require fewer than 30 references. If the re-search requires considerably more (e.g., systematic reviews of areas with many clinical trials), references may be provided as supplementary material or eAd-denda. The referencing style used by the journal is the JAMA style at http://guides.med.ucf.edu/ld.php?con-tent_id=5191991, or which can be found as a standard referencing style in EndNote, RefWorks, Mendeley, and Zotero. If you use reference management software such as these, please convert your paper to the JAMA style before submission. Journal titles should be abbreviated according to the journals list in PubMed. Please ensure that all references are complete and presented using numbered style.

Note shortened form for last page number. e.g., 51–9, and that for more than 6 authors the fi rst 6 should be listed followed by ‘et al.’

Tables Tables should appear after the references and each table should start on a separate page. They should be numbered consecutively in the order to which they are referred in the text. A short caption should be given above each table (e.g., ‘Table 1. Characteristics of par-ticipants.’). Within the table, give the units of outcome measures in brackets and italics, e.g., (m/s). When re-porting counts (frequencies), give percentages in brack-ets. Use abbreviations for time (i.e., s, min, hr, etc.) and amount (i.e., kg, deg, Nm, etc.) without a legend explain-ing them. Where abbreviations for physiotherapy-specif-ic terms are used (e.g., ROM, MCP, etc.), provide a leg-end below the table. Tables should be presented with a minimum of horizontal lines and no vertical lines.

Figures Figures should start on a separate page after the tables. They should be displayed at the proposed publication size and numbered consecutively in the order to which they are referred in the text. A short caption should be given below each fi gure, e.g., ‘Figure 1. Mean (SD) ef-fect of posture on forced expiratory volume for the ex-perimental group (closed circles) and the control group (open circles)’. Do not place boxes around fi gures. Do not put axes on the top and right sides of graphs. Use symbols and/or line types rather than colour to differen-tiate data. Where several graphs refer to closely-related material, present them as separate panels of a single fi gure labelled A, B, C, etc., and provide one caption explaining what is in each panel. Photographs should be in sharp focus, have simple backgrounds, and be in black and white unless colour is essential to illustrate the point (e.g., MRI).

For publication, photographs should be supplied as digi-tal images saved at a minimum of 300 dpi in .jpg format. Graphs and line drawings generated by commonly-used graphing programs (such as Microsoft Excel) are accept-able. Written permission should be obtained for use of previously published Figures and Tables, and for publi-cation of photographs of recognisable subjects. These documents should be uploaded with the fi nal manu-script once it has been accepted.

Boxes When information needs to be listed but is not a table (contains numbers) or a fi gure (photograph, graph, or fl ow diagram), then it should be called a Box. Boxes should be numbered consecutively in the order to which they are referred in the text. A short caption should be given above each box (e.g., ‘Box 1. Elements of a viable patient education program.’) .

48


Style Manuscripts should be written in simple, direct, and grammatically-correct English or Croatian. Use gender neutral and non-labelling language (e.g., ‘People with back pain’ rather than ‘back pain patients’). When peo-ple are enrolled in a trial, use ‘participant’ rather than ‘subjects’. Use capitals (upper case letters) sparingly but capitalise proper nouns. Divisions of the data set are also capitalised (e.g., ‘Group 1’ or ‘Stage 2’).

MANUSCRIPT SUBMISSION All manuscripts, correspondence and editorial material for publication should be submitted at e-mail: [email protected].

Submission of an article implies that the work described has not been published previously, that it is not under consideration for publication elsewhere, that its publi-cation is approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities where the work was car-ried out, and that, if accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in English or in any other language, without the written consent of the Publisher.

Compulsory Authorship Form / Contribution of the PaperPhysiotherapia Croatica policy on Authorship is based on the guidelines for authorship in the International Com-mittee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals 2004 (www.icmje.org) which states that ‘authorship should be based on 1) substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analysis and interpre-tation of data; 2) drafting the article or revising it criti-cally for important intellectual content; 3) fi nal approval of the version to be published and 4) agreement to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. Conditions 1, 2, 3 and 4 must all be met. Acquisition of funding, the collection of data, or general supervision of the research group, by themselves, do not justify au-thorship’. Manuscript submission, and Authorship form signifi es that all authors satisfy the ICMJE criteria for authorship.

PEER REVIEW Research manuscripts are subject to peer review. This journal operates a double blind review process. All con-tributions will be initially assessed by the editor for suit-ability for the journal. Papers deemed suitable are then sent to a minimum of two independent expert reviewers to assess the scientifi c quality of the paper. The Editor is

responsible for the fi nal decision regarding acceptance or rejection of articles. The Editor’s decision is fi nal. Reviewers will usually have specifi c expertise in the fi eld and a record of recent publication in peer-reviewed jour-nals. Reviewers are asked to advise the Journal Editor if the manuscript is credible and of importance to the physiotherapy profession; they are also asked to com-ment on the manuscript’s validity, relevance, clarity, and conciseness. They are asked to provide their reports within four weeks of receipt of the manuscript.

Reviewers are asked to consult checklists where appro-priate. Specifi cally, reviewers of randomised controlled trials are asked to consult the CONSORT e-checklist, re-viewers of systematic reviews are asked to consult the PRISMA statement, and reviewers of studies of the accu-racy of diagnostic tests are asked to consult the STARD checklist. These checklists can be found at http://www.consort-statement.org/resources/downloads.

The Journal Editor considers the reviewers’ comments and decides if the manuscript is to be accepted in its current form, accepted subject to minor revisions, po-tentially publishable but requiring signifi cant revision, or not suited to publication in Physiotherapia Croatica. Authors are provided with the reviewers’ comments, sometimes with additional comments made by the Sci-entifi c Editor, and are informed of the decision. Authors of manuscripts requiring revision are invited to consider and respond to the comments made by the reviewers and the Journal Editor, revise the manuscript accord-ingly, and re-submit. Usually the revised manuscript is returned to the original reviewers for further comment. Some manuscripts undergo several rounds of review be-fore a fi nal decision (accept or reject) is made.

RETRACTION POLICY The Journal may, under certain circumstances, publish a retraction or issue an expression of concern or issue a correction.

50


Klobučar H. Artroskopski pristup u liječenju ozljeda ... · Uganuće gležnja deﬁ nira se...

Documents

Transcript of Klobučar H. Artroskopski pristup u liječenju ozljeda ... · Uganuće gležnja deﬁ nira se...